揭阳市人民医院胸心外科科普号

多年来外科手术治疗食管癌一直为首选手段，但长期疗效近年来未得到明显提高，目前医院所面对的治疗对象大部分为中、晚期患者，因此单一手术治疗难以达到满意的治疗效果。在长期临床实践过程中使大家进一步认识到对局部中晚期食管癌患者根据循证医学原则，把手术、放疗、化疗、生物治疗等有效方法合理运用，进行以手术为主的综合治疗，对局部中晚期患者提高疗效有其积极作用，并已成为旨在改善预后的有益策略。

传统手术 手术时间 2.5-3小时; 出血量 300ml-400ml; 皮肤切口 10cm; 胸廓完整性 切割并改造了肋骨，破坏了胸廓完整性; 术后恢复 慢; 复发率 高。NUSS手术 手术时间 30-40分钟; 出血量 5ml-10ml; 皮肤切口 2cm; 胸廓完整性 维持了胸廓弹性和完整性，不限制胸腔生长; 术后恢复 快; 复发率 低。NUSS手术比传统手术优势明显，由美国人Donald Nuss 博士开创。

概述：膈肌膨出是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的胸腹膜肌化不全、不肌化或萎缩导致的膈肌薄弱引起的膈肌位置异常升高。从病因上可分成两大类：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。先天性膈肌膨出还可根据程度分为完全性、部分性和双侧性3类。流行病学：膈肌膨出于各年龄组均可发现，但成人常规透视发现率约占1/万，可为膈肌局部膨出，也可为全膈膨出，左侧多见。病因：先天性膈肌膨出只是膈肌纤维发育不良，比较纤薄无力，严重者似半透膜，膈神经无病变。后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变引起的。在婴儿，产伤、先天性心脏病或纵隔肿瘤手术时的损伤是最多见的原因；在成人，恶性肿瘤(如肺癌、胸腺瘤、恶性生殖细胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影响、手术损伤(如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术，锁骨下静脉或颈静脉导管及电极置入术)及高位颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨出。成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。发病机制：膈肌的肌纤维先天性发育不全或出生时膈神经受损伤，造成膈肌麻痹，肌纤维萎缩，致膈肌的一叶呈薄膜状，膈顶位置显著升高。这种情况称为膈肌膨出。多数病例膈肌膨出仅发生在一侧。成年人多见于左叶，婴幼儿则多见于右叶。膈肌膨出产生的临床症状轻重不一。婴幼儿病例因膈肌位置升高，肺下叶受压萎陷和腹内脏器位置升高，可引起急性呼吸窘迫和饲食困难等症状。 临床表现：双侧膈肌膨出较罕见，多见于左侧，而部分性膈肌膨出则多见于右侧，多数膈肌膨出者无症状，仅在X线检查时才被发现，部分病人可出现呼吸道或消化道症状。而成人与儿童膈膨出症状则不尽相同。 成人膈肌膨出症状多为下咽困难，上腹牵拉感或上腹胀痛，上腹烧灼感和嗳气。且在平卧，或饱食后胃肠道症状加重，改侧卧位时可缓解。呼吸道症状则有活动时感呼吸困难、气短、咳嗽、喘鸣等。 儿童患完全性膈肌膨出时可引起呼吸困难，一般无发绀，平时易患支气管炎及肺部感染部分患儿可出现胸痛和肠道症状，如食欲不佳或间歇性肠梗阻等。 体征膈肌膨出时可发现患侧胸壁呼吸运动受限，叩诊为浊音，无肺泡呼吸音，但可能听到肠鸣音，重者纵隔可向对侧移位，当膈完全膨出高位时可有深吸气时患侧下胸过度伸展，被称为Horner征。腹扁平，肝脾常不易触及。并发症：并发支气管炎和肺部感染。 实验室检查：如肺部感染时血白细胞可增高。其他辅助检查：在标准胸部平片上，病变侧膈肌异常升高，有时还可看到基底段肺不张的表现。透视时，令病人做突然的吸气动作，可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动，尤其是后天性膈肌膨出较明显。 诊断：根据临床表现，辅助检查如X线检查可见患侧膈肌升高，可升到第三、四前肋间隙高度，膈下紧贴胃泡，膈肌厚度明显变薄，胸透可见患侧膈肌活动受限或消失，有时可见矛盾运动，尤其是后天性膈膨出者更为明显。鉴别诊断： 1.膈疝 为先天性或后天性原因导致腹腔内脏器通过膈肌缺损处进入胸腔形成。胸透时亦可见膈肌局部隆起，但于膈上隆起部分可见胃囊或肠腔的空腔影，运用气腹技术检查则可见患者直立位时气体升入胸腔内，即在膈上的疝囊内，而膈膨出则见气体在膈下，胃肠道造影或钡灌肠则更能清楚的看到升高的胃或结肠与膈肌的关系。2.肺底积液 肺底积液病人于X线检查时常可见患侧“膈肌抬高”影，一般在改变体位胸透或行B超检查后即可区分。 3.横膈肿瘤 极少见，多无特异症状。X线检查可见膈肌上面显示边缘光滑的圆形或卵圆形致密阴影，可随膈肌运动而上下移动，其形态和大小不随呼吸而改变，诊断性气腹有助于诊断。治疗：无症状者不需作何处理。对有症状者可对症治疗。如由于出现胃扭转而引起的严重消化道症状，可行手术治疗；老年患者反复合并呼吸道症状，损害肺功能者，可考虑手术将薄弱膈肌部分重叠联合，对于新生儿和婴儿如因膈膨出合并严重呼吸困难亦应急诊手术。 预后：手术治疗疗效满意预后良好。

1、胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重。这是因为食管本身随时都在蠕动，只有当蠕动到病变部位时才会出现症状。2、吞咽食物时有异物感。咽食过程中食物（特别是干、硬的食物）经过病变区可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈间歇性发生，也易为病人所疏忽。3、吞食停滞感。即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来。4、胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显。以上的早期症状一般会持续3个月以上，到了经常、持续性发生并加重时则已不是早期了。出现这些症状，要及早到医院就诊，最好做做胃镜检查。

1、部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，特别是绝经后的女性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。 2、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。 3、乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。 4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。 5、乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。6、区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。

1.外科治疗常采用胸骨正中切口行胸腺扩大切除术（胸腺摘除及纵膈脂肪清除术）, 其优点是视野较大, 易于完整摘除胸腺(包括异位胸腺)。完全切除效果优于不完全切除2.胸腺瘤的治疗必须选择合适时机采用胸腺扩大切除术、 抗胆碱酯酶药、 免疫抑制剂及其他辅助治疗等手段。胸腺扩大切除术可防止肿瘤扩散, 现多主张胸腺瘤合并重症肌无力的患者应尽早行胸腺扩大切除术,有利于症状缓解。

一、肺癌的基因检测主要是和肺癌的靶向治疗是相关的，因为肺癌除了传统的手术化疗放疗以外，还有一种效果非常好，也是非常便捷的治疗方式叫做肺癌的靶向治疗。它主要是针对肺癌的一个驱动基因，就是造成肺癌的基因突变，一些特殊的类型采取针对性的药物治疗。这些药物就像打靶一样，肿瘤必须有靶点，这个药物才能够产生作用。我们怎么去确定肿瘤细胞有没有这个药物作用靶点呢？就是要对肿瘤组织去进行基因检测。检测方法一般是通过手术切除获取的肿瘤组织标本或者是通过穿刺活检获取肿瘤组织标本。最新的办法也可以通过这种血液组织药品去进行一些肿瘤常见的基因的检测，通过这些检测结果来预测这个患者，对于靶向治疗会不会产生一个比较好的治疗效果。 二、基因检测项目及意义:肺腺癌中涉及靶向治疗相关的基因检测主要包括EGFR基因突变、ALK和ROS1基因易位、MET基因扩增等。目前，肺癌的治疗有效率仍然偏低，现在通过对肿瘤活检或手术切除术的肿瘤组织和病理标本进行肺癌相关基因检测，根据基因检测的结果再选择哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物，从而实现肺癌的个性化治疗。EGFR是肺癌中常见的一种突变基因，在这个基因上有很多片段，每个片段的异常对临床用药都可能有一定指导意义。目前中国的专家共识中，推荐免疫组织化学(IHC)、聚合酶链反应(PCR)以及荧光原位杂交(FISH)等方法检测ALK基因。只要推荐的方法中有任何一种方法检测出ALK为阳性，都表示患者需要进行靶向治疗。一般情况下，临床医师会根据指南推荐的基因检测，以及结合患者的病情做出决策，一般在几个到十几个不等。 三、靶向治疗药物:癌症从本质上来说是一种基因病，所有的癌症均来源于基因突变，基因突变会导致癌细胞的出现，且不断生长。可以通过药物使癌细胞的信号传导中断，从而阻止癌细胞的生长。这种治疗就被形象地称为靶向治疗，也就是说药物就像子弹一样，瞄准作用靶点，并精确地与靶点结合、从而锁住靶点。靶向治疗的出现使晚期肺癌患者的生命大大地延长了，并且副作用远远小于化疗，疗效也比化疗要好，起到了使患者能够活的长，活的好的效果。最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物；而以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“作恶”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛，这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别；而三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变（T790M），具有高度的特定基因突变选择性。

手足多汗症，医学上称做为“局限性多汗症”，手足多汗症是交感神经过度兴奋，但往往造成学习，工作或社交的困扰而就医治疗。患者手掌大多时候都是湿嗒嗒的，而长期潮湿的手部常会造成容易脱皮，更是有碍外观。学龄中的青少常因大量手汗将考卷弄湿而影响考试，经常是试卷未写就已经湿了。青少年不敢与人牵手，连握手都成问题。严重时手掌甚至会出 现湿疹皮肤炎的症状。成年后，也造成他们在工作上与社交活动上的不便。

食管的良性肿瘤有很多类型。平滑肌瘤是最常见的良性食管肿瘤，可为多发性，但大多数患者预后良好。最常见食管恶性肿瘤是鳞状上皮癌，其次是腺癌。其他的食管恶性肿瘤包括淋巴瘤、平滑肌肉瘤和转移性癌。 临床表现 早期食管癌可以无症状。当食管管腔狭窄

肺癌筛查的首选方法查看大图患者正在做64排128层螺旋CT肺部低剂量成像检查。邹仰光 摄■有长期吸烟史、职业与肺癌致病物质密切相关、长期接触厨房油烟、有肺癌家族史等人群，最好每年进行一次低剂量螺旋CT肺癌筛查■64排128层螺旋CT可实现低剂量成像筛查，检查出0.5厘米以内的微小肺部肿瘤，辐射剂量仅为常规CT的26%，是经济、有效的肺癌筛查方法□ 记者 陈星星 通讯员 黄晓纯据权威报道称，目前广东肺癌发病率接近50/10万，按国际公认标准，进入高发水平。记者在采访中获悉，近几年来我市肺癌发病现状“紧随”全省。以市人民医院接诊病例看，近5年来肺癌住院病人数明显增加，且呈现年轻化趋势，女性病人比例上升。该院心胸外科副主任吕文强主任医师建议，有长期吸烟史、职业与肺癌致病物质密切相关、长期接触厨房油烟、有肺癌家族史等人群，最好每年进行一次低剂量螺旋CT肺癌筛查，做到早发现早治疗。肺癌发病率高企 定期体检有必要据统计，2012年和2013年两年，市人民医院共收治了千余例肺癌患者，总体以鳞癌、腺癌为主。在肺癌的致病因素中，吸烟无疑是最重要的一点。吕文强说，以1天1包烟计算，如果连续抽烟超过20年者，则被列入肺癌高危人群，其患肺癌的潜在风险将比正常人高得多。2013年10月，世界卫生组织正式公布，大气污染对肺癌的危险程度等同于烟草。这一研究结果在市人民医院接诊的肺癌患者中也有所体现，因为近5年来，与大气污染密切相关的肺腺癌病例高企。此外，室内小环境污染，包括二手烟、厨房油烟、装修建材中的苯并芘等有害物质也是导致近年来女性肺癌发病率不断上升的“元凶”。“用煤气烹饪过程中，最高温度可达300℃，食用油中的有毒物质随高温释出，颗粒沉淀，会对人体健康尤其是肺部产生影响，使长期接触的群体罹患肺癌的几率大大增加。”吕文强表示，日常接触厨房油烟频率较高的家庭主妇、餐饮业厨师等均是受波及群体。64排128层螺旋CT 实现低剂量成像筛查从国际权威杂志公布的研究结果显示，肺癌I期阶段，手术治疗的治愈率可达到70%～90%，而到了III a阶段，手术治疗的治愈率仅为15%.“可见，决定肺癌患者手术治疗疗效的最重要因素取决于治疗时机。”吕文强表示，由于早期肺癌缺乏临床症状，出现症状再检查出来的肺癌85%以上都是中晚期。因此，要尽早检测出早期肺癌，理性选择正确的体检方式非常关键。据市人民医院CT室主任黄伟鹏主任医师介绍，目前筛查肺癌的方式有痰液检测、血清肿瘤标志物检测、X线拍片及低剂量螺旋CT等。其中痰液普查尚需进一步提高敏感性，而可靠的特异性高的血清肿瘤标记物还在摸索中。虽然X线拍片有方便、价廉、省时、放射剂量小等优点，但它对小于3厘米以下的小肺癌诊断缺乏敏感性。从价格、检查准确度、辐射剂量等诸多方面综合衡量，目前低剂量螺旋CT已成为众多市民筛查肺癌的首选方式。“我院引进的64排128层螺旋CT，可实现低剂量成像筛查，检查出0.5厘米以内的微小肺部肿瘤，全胸完整扫描只需2.5秒，胸部扫描辐射剂量仅为常规CT的26%，如果选择体检套餐，每次200多元的价格也为广大市民所接受。”黄伟鹏说。吕文强建议，广大市民应形成正确的肺癌防治观念，早发现早治疗，因此，50岁以上高危人群应每年进行一次低剂量螺旋CT肺癌筛查。有关肺癌治疗，“微创”和“靶向药物”是热门的关键词。2007年，市人民医院在我市率先开展电视胸腔镜手术治疗肺癌。吕文强介绍说，电视胸腔镜手术治疗肺癌只需在胸壁打开2-4个直径约1～2厘米的小孔，在腔镜视频设备下通过摄像头和器械进行手术。相比以往20多厘米的胸部切口，大大减轻患者疼痛，有利于患者术后轻松、有效地排痰及肢体功能快速康复。因为创伤小，安全性高，一些高龄或者心肺功能不全的高风险患者也得到了手术机会，某种意义上讲，扩大了肺癌的手术适应证。随着医学技术的进步，靶向药物治疗中晚期肺癌越来越成为一条新路。记者了解到，今年4月，市人民医院与中山大学附属肿瘤医院签订“分子诊断/分子病例联合检测中心”后已为近20例肺癌患者进行分子诊断。针对部分中晚期肺癌或丧失手术机会又不适合进行放化疗的患者，医生通过穿刺等方式取肿瘤活体组织送到病理科，后由专门的物流系统呈送中山大学附属肿瘤医院进行严格的分子诊断，医生再根据诊断结果看患者是否适合进行靶向药物治疗，大大增强了靶向治疗的针对性。“从临床治疗效果看，经严格的分子诊断后进行靶向治疗的肺癌患者，肿瘤可以得到明显地控制，有效延长患者生命。”吕文强说。更多内容