年仅十九岁的外来务工人员,左上臂被机器绞伤,左肘有25X25厘米的软组织损伤,创面污染严重,病人伤势严重,当即给予清创术,并收入病房准备二期植皮。但返回手外科病房几小时后,护士发现病人患肢末梢肿胀程度超过一般手术后常见的肿胀,同时病人伤口的渗血多起来。医护人员发现任龙海的伤口渗出越来越多,血色素降至7.0/L。针对这一状况,立即给予输注红细胞1000ml,血浆400ml并记录24小时出入量,心电监护观测生命体征。虽然在大量输血后病人血色素短时间内恢复至102g/l,但却以每天2g的速度递减!医护人员隐约感到一丝不安,经过再三考虑,决定再探查一次手术区域血管,但术中并未发现有明显的出血点。血色素却一降再降,大夫高度怀疑病人有内源性凝血功能障碍,病人急需查凝血八因子!发现任龙海的凝血八因子活性仅为正常值的1/3,基本确定病人是血友病患者。然而血友病患者的生命源泉——凝血八因子告急!先用凝血酶原复合物和血浆替代部分治疗,终于购得了珍贵的20只凝血八因子。基本可以保证围手术期应用,植皮手术很快展开。麻醉决定用创伤性最小的静脉全麻,确保手术安全,就术中可能出现的不良情况准备出相应的应急措施,经过4小时的紧张奋战,手术成功!凝血因子水平83.8,伤口渗出少。患者安返病房,血压脉搏平稳,病情控制理想。血液内科继续协同配合,抗炎扩容治疗。停止心电监护、低流量吸氧,病人能下地活动,精神状态良好,病人植皮成活,伤口拆线出院,受伤的胳膊康复良好。直至任龙海出院,共计用血5600毫升,血浆7200毫升,凝血八因子30支,医务处、手外科、血液内科、药剂科、血库、检验科、麻醉室、手术室、急诊室等单位近百人参与了此次抢救。 总结:该患者为凝血八因子缺乏的血友病患者,围手术期麻醉尽量选择无创或较小创伤的麻醉方式,如全凭静脉麻醉,减少因麻醉和操作带来的出血或血肿机会,如臂丛、气管插管全麻可致血肿及出血。术前应补充凝血八因子、血浆、凝血酶原复合物等,术中及术后要检查凝血八因子水平,必要时及时补充 ,确保患者安全。
本文目的是探索超声引导逆行锁骨下臂丛神经阻滞适宜0.5%罗哌卡因最佳容量。选择上肢手术患者30例,超声引导下逆行锁骨下臂丛神经定位,定位神经后推注0.5%罗哌卡因,以up-and-down序贯分配实验法(阶梯法)计算罗哌卡因的最佳容量。初始容量为36ml,相邻容量之比为1:1.2。以感觉神经阻滞效果即VAS<3为有效。试验终止时不少于5个上下周期。用Dixon-Massey公式计算半数有效容量及95可信区间,用probit回归分析计算95%有效容量。结果95%有效容量为30ml。
本文意在探讨逆行锁骨下臂丛神经阻滞的效果。与肌间沟、锁骨上法比较,感觉神经阻滞效果优于这两组;与肌间沟法比较:正中、尺、臂内、前臂内感觉阻滞完善时间快,但颈浅(锁骨上神经)完善时间慢;不良反应与并发症较这两组少。
【摘要】 目的 探讨D-二聚体(D-dimer, D-D)与彩色多普勒超声对骨折病人下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)的诊断价值。方法 回顾性分析下肢新鲜骨折患者208例,其中40例在术前均行下肢血管造影术和彩色多普勒超声及D-D检测。D-D检测值>500ug/L为阳性,<500ug/L为阴性。根据造影结果将40例病人分为下肢血栓组(T组)和非血栓组(NT组)。记录两组病人彩色多普勒及D-D检测结果。 结果 T组D-D为2101±561ug/L,NT组D-D为1137±223ug/L,两组无显著性差异(P>0.05)。D-D检测敏感度为78.6%,特异度为19.2%,准确度为40%,阳性预测值为34.4%,阴性预测值为62.5%;彩色多普勒检测敏感度为57.1%,特异度为96.2%,准确度为82.5%,阳性预测值为89%,阴性预测值为81%。 结论 彩色多普勒超声是诊断骨折病人下肢DVT的首选方法, D-D既不能诊断也不能排除DVT。 【关键词】 D-二聚体,深静脉血栓,彩色多普勒超声,骨折The value of D-Dimer and color doppler ultrasonography on diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis in fractured patients ZhangDazhi, LiShizhong, HaoYin,HuangWei,LiuJianlong. Department of anesthesiology, Beijing JiShuitan hospital, Beijing 100035, China 【Abstract】 Objective To explore the value of D-dimer(D-D) and color doppler ultrasonography on diagnosis of inferior extremity deep venous thrombosis(DVT) in fractured patients. Methods 208 fractured patients with clinically suspected DVT of lower extremity were analyzed retrospectively. 40 of them were checked by contrast venography and color doppler ultrasonography for lower extremity venous and D-dimer assay. Those 40 patients were divided into two groups: group DVT (group T) and group non DVT (group NT) according to the outcome of contrast venography. The results of color doppler ultrasonography and D-D were recorded in each group. Results Patient’s characteristics were similar and there were no significant differences in D-D in the two groups(P>0.05). For detecting DVT, the sensitivity, specificity, accuracy rating, positive predictive value and negative predictive value of D-D were 78.6%, 19.2%, 40%, 34.4% and 62.5%, respectively.作者单位:100035 北京市,北京积水潭医院麻醉科 本院血管外科(刘建龙)The results of color doppler ultrasonography for detecting DVT were 57.1%, 96.2%, 82.5%, 89% and 81%, respectively. The specificity, accuracy rating and positive predictive value of color doppler ultrasonography for detecting DVT were different with that of D-D (P<0.05). Conclusion Color doppler ultrasonography is the better accurate noninvasive test for the diagnosis of lower extremity DVT in fractured patients; D-D could neither detect nor rule out DVT.【Key words】 D-dimer,deep venous thrombosis, Color doppler ultrasonography, fracture 下肢骨折病人术前因创伤、卧床和制动而多处于高凝状态,术中因下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)脱落引起肺栓塞而致病人死亡的报道屡见不鲜。近年来通过检测D-二聚体(D-dimer, D-D)预测血栓性疾病发生的报道日渐增多,为临床预防及治疗提供了依据[1-4]。彩色多普勒超声对诊断下肢DVT形成有较高的准确性,并具有无创、安全、可重复等优点而受到临床医生的欢迎[6-8]。本研究初步探讨D-D与彩色多普勒超声对下肢骨折病人下肢DVT的诊断价值。资料与方法一般资料 回顾性分析我院2004年5月至2006年10月收治的下肢新鲜骨折患者208例,其中40例在术前均行下肢造影术和彩色多普勒超声及D-D检测。根据造影结果将40例病人分为下肢血栓组(T组)和非血栓组(NT组)。T组14例,其中男8例,女6例,年龄21~76(平均45.4±15.6)岁。骨折种类:股骨干复合胫腓骨骨折4例,胫骨平台骨折3例,股骨干骨折、股骨颈骨折、髋臼骨折各2例,髌骨骨折1例。NT组26例,其中男16例,女10例,年龄20~85(平均56.2±18.0)岁。骨折种类:股骨粗隆及股骨干骨折10例,股骨颈骨折8例,踝关节骨折3例,髋臼骨折3例,胫骨平台骨折1例,骨盆骨折1例。检测方法 D-D检测运用乳胶增强浊度试验定量检测人血浆中的交联纤维蛋白降解产物(美国Dade Behring 公司提供的试剂盒),应用Sysmex CA-1500全自动凝血仪。采血检测D-D在造影术前或后24小时内完成。D-D检测值>500ug/L为阳性,<500ug/L为阴性。下肢彩色多普勒超声采用GE Logiq 9和Acuson 128 XP/10、Sequoia超声诊断仪对双下肢静脉进行探测。统计分析 所得计量资料用均数±标准差( ± s)表示。计数资料用卡方检验,计量资料均数比较用t检验,采用SPSS 11.5版统计学软件包处理,P<0.05认为差异有显著性。结果两组病人在年龄、性别上差异无统计学意义(P>0.05)。T组D-D为2101±561ug/L,NT组D-D为1137±223ug/L,经统计两组无显著性差异(P>0.05)。14例下肢DVT中,中央型血栓4例,周围型血栓9例,混合型血栓1例。40例病人中彩色多普勒检查9例有血栓,其中1例为假阳性;D-D检测阳性33例,其中21例为假阳性(表1)。D-D检测敏感度为78.6%(11/14),特异度为19.2%(5/26),准确度为40%(16/40),阳性预测值为34.4%(11/32),阴性预测值为62.5%(5/8);彩色多普勒超声检测敏感度为57.1%(8/14),特异度为96.2%(25/26),准确度为82.5%(33/40), 阳性预测值为89%(8/9), 阴性预测值为81%(25/31)(表2)。表1 彩色多普勒检测与D-D检测结果下肢血栓有无彩色多普勒检测D-D检测 有 无 8 6 1 25阳性 阴性 11 3 21 5表2 两种检测方法各种指标的比较 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确度D-D 78.6% 19.2% 34.4% 62.5% 40%彩色多普勒 57.1% 96.2%★ 89%# 81% 82.5%★与D-D组比 #P<0.05,★P<0.01讨论下肢骨折患者住院期间可形成DVT。术中手术操作、改变体外、松止血带等因素均易使静脉血栓脱落,造成致命的肺栓塞。下肢DVT一般无典型的临床表现,而静脉造影能清楚地显示整个深静脉系统,静脉造影至今仍然是DVT诊断的金标准[5]。由于静脉造影为创伤性检查、价格昂贵且存在造影剂过敏反应等不利因素,因此许多无创诊断下肢DVT的方法等到广泛应用。D-D是胶原纤维蛋白的特殊降解产物,可动态反映体内凝血和纤溶变化,能反映血栓形成、纤溶活性,可作为体内高凝状态和血栓形成的标志之一[2]。D-D在急性DVT者可升高,敏感度可达98.4%,但D-D在创伤、肿瘤、炎症、手术和怀孕等情况下均可增高,因此对诊断DVT特异性差,仅42.4%[3]。本研究表明,在下肢骨折病人中D-D检测DVT的敏感度仅为78.6%,特异度为19.2%,其敏感度和特异度与某些文献的报道低。这是可能与创伤后机体反应引起D-D升高及检测方法不同有关。D-D在T组和NT组结果看似相差较大,却无显著性差异;D-D诊断DVT的准确度仅40%,表明在创伤病人中D-D并不能作为明确诊断DVT的指标。有人认为尽管D-D假阳性率高但阴性结果可排除静脉血栓[1,4]。本研究发现,下肢静脉血栓病人有3例D-D结果阴性,D-D阴性预测值仅为62.5%。因此,D-D结果阴性并不能排除创伤病人静脉血栓形成的可能性。近年也有许多肺栓塞、心梗病人D-D结果为阴性的报道。彩色多普勒超声检查能清晰地显示静脉的解剖结构和血流动力学的特征, 对诊断下肢DVT的准确率已得到公认。许多研究发现,超声诊断下肢近端静脉血栓敏感度可达到97%,而对于肢体远端的敏感度不到50%[6-8]。本研究中,彩色多普勒的敏感度仅为57.1%,这可能与本研究中周围型血栓占的比重(9/14)较大有关。本研究证实有4例中央型及1例混合型血栓得到准确诊断而6例周围型血栓诊断为阴性,说明多普勒对于诊断下肢周围型血栓敏感度较差。彩色多普勒超声诊断骨折病人下肢DVT的特异度、阳性预测值和准确度均比D-D高(P<0.05),可作为诊断下肢DVT的首选方法。总之,彩色多普勒超声是诊断下肢骨折病人下肢DVT首选方法, D-D诊断价值不大。创伤病人患肢肿胀以及小腿静脉显示不良可降低彩色多普勒超声检测敏感度和准确度,因此当其检测结果与临床评估不相符时可以考虑静脉造影方法。1 Bounameaux S, Schneider, PA, Reber G, et al. Measurement of plasma D-dimer for diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol.1989, 91(1): 82-85.2 Lopez Y, Paloma MJ, Rifon J, et al. Measurement of prethrombotic markers in the assessment of acquired hypercoagulable states. Thromb Res. 1999, 93(2):71-783 Schutgens REG, Ackermark P, Haas F, et al. combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation, 2003, 107(4):593-597.4 Owings JT, Gosselin RC, Anderson JT, et al. Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients. J Trauma. 2001,51(3):425-9.5 Rdman Hc. Deep venous thrombosis: is contrast venography still the diagnostic “gold standard”?Radiology, 1988, 168:2776 Girard P, Sanchez O, Leroyer C, et al. Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest, 2005, 128(3):1593-1600.7 Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ, 2006, 175(9): 1087-1092.8 Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann intern med, 1998: 128(8): 663-677
患者,男,81 岁,62 kg。右股骨颈骨折2 d 入院,拟行右侧人工股骨头置换术(后外侧入路) 。曾于21 年前和15 年前两次患脑溢血,右侧肢体不全瘫,运动性失语;高血压病史20 余年,口服药物治疗。术前ECG、胸部X 线片及其他检查基本正常。入室后行桡动脉穿刺,监测动脉血压,开放静脉后,患者左侧卧位,健肢伸直,患肢稍屈曲。神经刺激器定位先后行腰丛阻滞和骶旁坐骨神经阻滞。腰丛阻滞定位方法(L4 法) :经髂后上棘画棘突连线的平行线,经L4 棘突画两平行线的垂直线,以两平行线之间段的中外1/ 3 交界点为穿刺点(即后路L4 横突进针点) ,其反应是股四头肌收缩。骶旁坐骨神经阻滞定位方法:髂后上棘与坐骨结节连线,髂后上棘尾侧6 cm 为穿刺点,其运动反应是足背屈或足跖屈。选用100 mm 神经刺激针,设置神经刺激器刺激频率2 Hz ,波宽011 ms ,初始刺激强度1 mA ,引出需要的运动反应后,减小刺激强度至013 mA 仍有运动反应,回抽无脑脊液和血液后给予014 %罗哌卡因(腰丛25 ml ,骶旁15 ml) 。给药后20 min 阻滞完全,开始手术,切皮前给予芬太尼25μg。术中患者循环、呼吸稳定,术毕回病房,手术用时90 min。术后随访无麻醉相关并发症,术后第13 天出院。讨论 (1) 髋关节由腰骶丛发出的神经支配。人工股骨头置换术后外侧入路切口起自髂后上棘外下方约6 cm 处,沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘,继转向股骨干方向向下延伸约5 cm ,全长10~15 cm。切口在腰骶丛支配的范围内。切口的股骨大粗隆以上节段一般由来自L1 的髂腹下神经的皮支支配,L4 法腰丛阻滞有时会出现L1 阻滞不全,可在切皮前皮下给予局部浸润,皮肤切开之后一般不会再有痛觉,也可在髂嵴部位单独阻滞髂腹下神经。L3 法腰丛阻滞虽然可以提高L1 神经纤维的阻滞概率,但因有损伤肾下极的风险,故一般不采用L3 法定位。骶旁坐骨神经阻滞的穿刺点较后路近端坐骨神经阻滞点更接近骶丛,臀上神经、臀下神经阻滞的概率更高,从而可能完全阻滞骶丛,且穿刺成功率高。(2) 全麻也是本例患者可以选择的麻醉方法之一。但是全麻往往引起高龄患者血流动力学较大波动。本例患者本身有过两次脑溢血病史,使用全麻再次中风的可能性会增加。有研究表明神经阻滞相对于全麻而言可以减少术后早期死亡率和深静脉血栓的发生率。神经阻滞也可减少术后心肌梗死、认知功能障碍、低氧血症的发生率。本例患者也可以使用椎管内麻醉。但相对于神经阻滞而言,椎管内麻醉对循环影响依然较大,术后尿潴留等并发症发生率较高。(3) 腰丛、骶旁坐骨神经阻滞也存在一些缺点,如需要两点注射、局麻药用量较大有潜在的局麻药中毒风险等。但对于伴有严重心、肺、脑等疾病需行人工股骨头置换术的高龄患者而言,腰丛、骶旁坐骨神经阻滞不失为一个可以选择的麻醉方法。