肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位,每年全球新增病例120万人,平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明,癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常,在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前,一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”,让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型:小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌,包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等,约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中,传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗,即对癌变部位进行针对性的治疗;后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效,但同时,较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段,肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步,晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高,随着治疗有效率和生存率的提高,把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起,已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导,破坏癌细胞的代谢,阻止肿瘤新生血管的生成,断绝癌细胞的血液和养分供给,从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞,对正常细胞很少或不起作用,因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此,对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说,无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗,都是对患者进行全身治疗的手段,但是区别就在于,肺癌患者化疗时,药物进入体内,在杀伤肿瘤细胞的同时,由于选择性不高,正常细胞也有一定伤害;而靶向治疗则因为有特异性靶点,因此不会伤害正常细胞,可能引起的副作用就小。一般来说,有些患者会出现轻度腹泻和皮疹,个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快,平均7—10天就可见到症状改善,患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为,靶向治疗药物,易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好,但根据最新的研究发现,不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异,易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似,但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者,应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现,为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药,患者不用住院,甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说,肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物,它具有更高的选择性和更小的副作用,正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前,对癌症的研究已进入细胞和分子水平,所谓分子靶向治疗,就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标,从而研究出针对这个分子的药物,达到抗肿瘤的目的。 因此,分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点,分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中,已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有: 1.易瑞沙(吉非替尼)/Iressa:吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用,可显著改善病人的预后。 2.特罗凯(厄洛替尼)Tarceva:Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225:西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin:贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞(CRIZALK/XALKORI,克唑替尼,crizotinib) 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌(NSCLC) 以上介绍的几种药物可以单独应用,也可以联合传统的化疗药物应用,一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值,更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用,还需要进一步研究。就目前取得的成果来看,分子靶向药物有着广阔的发展前景,必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法,很多肺癌患者都在服用靶向药物,尤其是针对基因检测为阳性的患者(EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变),靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多,副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测(什么是基因检测,就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本,进行基因突变检测,检测有没有异常的突变基因,某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展,并促进其生长的内在因素),再用靶向药物,有了基因检测报告,才能有针对性的用药,除非没有机会取得病理标本(体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本,还可以考虑采用液体活检的方式,做基因检测,液体活检主要是采用血液标本做基因检测。)有基因突变的基础上,选择靶向药物,肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变,以及适用的药物1.EGFR突变 (最常见的突变是19,21外显子突变) 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼,克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。4. BRAF 600 突变,适用的药物:曲美替尼联合达拉非尼,达拉非尼,一般用法是每天2次,每次150mg,曲美替尼的一般用法是每天一次,每次2mg。5.KRAS G12C突变,适用的药物:Sorasasib(AMG510),Adagrasib(MRTX849)I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示,在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中,sotorasib客观缓解率(ORR)达到36%,疾病控制率(DCR)为81%,中位缓解持续时间为10个月,58% 的患者缓解持续时间(DOR)≥6个月。三、服药流程:1.用药前复查血常规、肝肾功能,胸部CT,排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能,防治靶向药物引起的血象异常,或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降,很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低,根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药,进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高,可以不停靶向药物,联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害,后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后,建议复查一次胸部CT,防止间质性肺炎的发生。在用药期间,如果出现胸闷气急,要考虑是不是间质性肺炎,或者病情进展,胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题:如果是晚期肺癌,一般建议一直用药至,出现药物耐药(什么是药物耐药,就是出现转移或复发,或者新病灶)。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢?1、口服,每日固定时间服用,饭前或者饭后服用均可;如漏服本品一次,可以补服,但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时;不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好,但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁,因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢,大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性,从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤,很多靶向药物会引起肝功能损伤,建议服用靶向药物1-2周后,检测肝肾功能,如果出现肝功能异常,需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药,轻度的肝功能异常,通过保肝药物治疗一般可以控制,严重的肝功能异常,可能需要停药,具体需要咨询医生。建议服药期间,至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小,但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧,可局部使用复方醋酸地塞米松软膏(皮炎平)、氢化可的松软膏(1%或2.5%)或氯林可霉素凝胶(10%)以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者,可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹,特别是面部皮疹,类似青春痘,不用过于紧张,有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状,常规处理方法:①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体;②避免进对胃肠道有刺激性食物;③多休息;④用止泻药物,严重者用洛哌丁胺(易蒙停)。6、 药物相互作用: CYP3A4 酶抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等)联用可能减少靶向药物的代谢,导致血药浓度的增加,此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用(如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等)可能增加靶向药物的代谢,导致血药浓度降低,此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间,如与上述药物联用,应予注意,药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时,尽量避免与靶向药物同时服用,推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应,比如克唑替尼服用后,有些患者会出现视物模糊,视力下降的情况,多数患者症状会有所改善,继续服用药物,不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化,如果患者在靶向治疗中,逐步出现胸闷气急、或气短等症状,要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后,建议复查一次CT,评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间,每2-3个月需做CT复查,监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药,但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担,请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要,服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管,部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药,具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样,报销政策不一样,特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域,有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市(下称4+7城市)五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问,一般如果正版药物价格差异不大的话,还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久?这个因人而异,EGFR突变,第一代药物如果有效,平均12-18个月左右,能够控制,如果复发,40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年,甚至终身有效。
目前,我们90%以上的患者是接受胸腔镜微创切口手术,比起常规大切口手术,术后康复明显加快,多数病人在拆线前就出院了。因此,患者与手术大夫交流的机会可能反而少了。有一些病人是带着各种各样问题出院的。术后声音嘶哑也是胸外科大夫术后查房以及患者门诊复查时时常会面对的问题之一。本文系吴明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。 如果手术前就有声音嘶哑(多数患者术前声音是正常的,可直接略过此段),原因大致如下:1、声带息肉,声带小结;2、急性、慢性喉炎、喉结核;3、年长的病人须警惕喉癌可能;4、返流性喉炎;5、如有过外伤,包括环杓关节脱位,及喉部的物理化学损伤均可以导致声音嘶哑。这些都是五官科可以处理的声音嘶哑,基本上不影响肺癌食管癌的手术治疗。还有一种情况,即肺癌、食管癌肿瘤进展,导致纵隔淋巴结肿大影响到喉返神经,从而导致该侧喉返神经支配的声带麻痹,引起声音嘶哑甚至饮水呛咳。如果是这样,就基本失去了根治手术的机会了(一些特殊情况例外)。术前声音正常的肺癌、食管癌患者,有少部分术后的确会出现声音嘶哑。我团队很重视这个问题,在病人清醒并拔除气管插管后都会第一时间和患者交流,要求患者大声讲话,如果这时患者就出现声音嘶哑,那主要有两种可能1.手术损伤喉返神经。左侧肺癌手术和食管癌手术双侧喉返神经旁淋巴结清扫后发生喉返神经损伤的可能性是存在的,为了癌症手术的彻底性也是患者必须承受的代价(术前谈话时都会强调)。医生都会小心避开喉返神经但都无法保证不发生损伤,发生明显的神经损伤(比如切断了),医生术中多数都会注意到,并且在手术后对症处理。2.麻醉插管导致环杓关节脱位。这种声音嘶哑比较严重,往往伴有饮水呛咳,待病情平稳后做动态喉镜检查可以确诊并治疗。还有一些患者拔除气管插管后讲话声音是正常的,在手术后几天开始出现声音嘶哑并可能有所加重,这主要是由于喉返神经脱髓鞘变化有关系,也就是说,在清扫淋巴结的过程中喉返神经是没有损伤的,但该区域的淋巴结被清扫掉以后,营养神经的微小血管也一起去除了,喉返神经的营养供应出现了障碍,神经功能受影响。于是,收到神经支配的声带运动出现问题,导致声音嘶哑。出现术后声音嘶哑怎么办呢?首先要查明病因。如果是气管插管引起的环杓关节脱位,待病情平稳后在动态喉镜下进行复位操作基本可以恢复正常。如果是喉返神经脱髓鞘变化或者神经损伤,一般使用神经营养药物,比如弥可保口服或者肌肉注射。加上发声锻炼(大声讲话、读报纸、唱歌等),一段时间以后大多数可以恢复正常或者由于对侧声带代偿而基本恢复。恢复的时间长短不一,与损伤的程度和锻炼的方法有一定关系。由于神经损伤恢复期在半年左右,一般超过半年发声的恢复就不会太明显了。声音恢复前,如果有喝水呛咳,就要只喝白开水,避免其他饮料进入气管引起感染。需要注意的是:如果是肺癌、食管癌手术后很长时间(比如几年以后)才出现的声音嘶哑,则较可能是肿瘤淋巴结转移的表现,须要及时就医检查。
肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗,早期肺癌是否要化疗?在日常工作中,最常被患者问道的是,“谢医生,您好,
情绪:食管癌根治术是创伤大,涉及多器官的手术,患者往往需要较长恢复时间,尤其是术前营养状况不佳的患者,所以很多患者会焦虑情绪,担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态,对及时康复以及依从后续的辅助治疗
结核性胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的表现, 结核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因, 在肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核。结核性胸腔积液可以分为炎症渗出期、分隔形成期、致密分隔期、脓胸期、脓胸后期。 结核性胸腔积液为什么容易形成分膈、包裹呢?这是由于结核性胸腔积液患者,胸水中含有大量纤维蛋白纤维蛋白原以及他们的降解产物,纤维蛋白原及其分解产物是凝血发生的主要物质之一,具有凝聚作用,这就使胸液黏稠并容易产生蛋白凝块,若治疗不及时或治疗不当,则使积液呈多房小腔分隔、包裹改变,从而影响胸腔积液的吸收。 结核性胸腔积液形成分膈后,对胸腔积液的引流造成一定的困难;形成结核性包裹后,药物难以直接到达,并容易反复出现积液。通俗一些的话来讲,形成了包裹后就像有了个小房子,而机体不会让小房子空着的,里面会反复产生胸水。 结核性胸膜炎长期控制不住,会进一步发展,甚至胸膜粘连肥厚导致临床胸膜腔穿刺引流失败,使患者病程延长,使治疗变得棘手,最终发展成为脓胸,形成大量致密分隔,包裹增厚,使局部药物浓度降低,最终发展成为脓胸,只能依靠纤维剥脱术治疗,手术出血多,创伤大。给病人带来痛苦。 所以一旦发现结核性胸腔积液,一定要尽快抽出胸水,并配合抗结核全身治疗,胸腔形成分膈、包裹、脓胸等,影响进一步的治疗。而无论病情发展到了哪一个时期,都要依据该时期的特点进行治疗,有效控制病情
摘要:具体外科手术方式的选择可根据病人及肿瘤的特点选用常规开胸或微创胸腔镜手术(VATS)。恶性纵隔肿瘤若已侵及邻近器官无法切除或已有远处转移,则为手术禁忌。纵隔肿瘤的临床表现:一般情况来说纵隔肿瘤的阳性体征不多,其症状与肿瘤大小、部位、生长方式、质地、性质等有关。良性肿瘤生长缓慢,可生长到相当大尚无症状或很轻微。相反,恶性肿瘤侵犯程度高,进展迅速,可在较小时已出现症状。常见症状有胸痛、胸闷、咳嗽、头面部水肿、一侧面部无汗、吞咽困难等。此外,还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状:如随吞咽上下运动为胸骨后甲状腺肿,咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤;伴重症肌无力者为胸腺瘤等。纵隔肿瘤的诊断:胸部X线检查:是诊断纵隔肿瘤重要手段;透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动,是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等;X线正侧位胸片可显示肿瘤部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等;CT或核磁共振能进一步显示肿瘤与邻近组织器官关系,更是必不可少的检查;必要时可作心血管、支气管造影;超声可鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤;放射性核素可协助诊断胸骨后甲状腺肿;颈部肿大淋巴结活检;气管镜、食管镜、纵隔镜检查;胸腔镜纵隔肿物活检;诊断性放射治疗,在短期内能否缩小,有助于鉴别对放射性敏感肿瘤,如恶性淋巴瘤。纵隔肿瘤的治疗:除恶性淋巴源性肿瘤适用放、化疗外,绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无禁忌症,均应外科治疗。即使良性肿瘤或囊肿毫无症状,由于其会逐淅长大,压迫邻近器官,甚至出现恶变或继发感染,因而均以采取手术为宜。上海远大心胸医院彭寿行医生表示说具体外科手术方式的选择可根据病人及肿瘤的特点选用常规开胸或微创胸腔镜手术(VATS)。恶性纵隔肿瘤若已侵及邻近器官无法切除或已有远处转移,则为手术禁忌,可根据病理给予放疗或化疗
胸腔积液,也就是所谓的“胸水”,在临床上是很常见的。在确定怎样处理胸腔积液之前,首先要了解到胸腔积液可由多种病因引起,不同的病因,处理方法完全不同。一、导致胸腔积液的原因有哪些?主要处理原则是什么?胸腔积液不是一个病,而是很多不同疾病的临床表现。医生遇到胸腔积液的病人,一般要抽取胸水进行化验,首先明确是“渗出液”还是“漏出液”。渗出液的原因在我们国家常见的前3种病因是结核性胸膜炎、胸膜转移癌、肺炎性积液。一看就知道它们的处理原则是完全不同的:结核性胸膜炎以抗结核药物治疗为主,胸膜转移癌以化疗和减轻症状为原则,肺炎性积液以抗菌药物(抗感染)治疗为主。漏出液的原因常见的包括心功能不全(心衰)、肾功能不全、低蛋白血症等。治疗原则以处理原发病为主,原发病控制好了,胸水自然吸收好转,一般不针对胸水本身进行特殊处理。二、常见问题解答1. 少量胸腔积液可以自己吸收吗?这个问题的关键还要看导致胸腔积液的病因是什么。结核和肺炎导致的少量积液在药物治疗后可自行吸收,不一定需要抽胸水。各种原因引起的漏出液,一般不需要抽胸水,治疗原发病后可自行吸收。2. 胸腔积液达到多少量的时候需要抽胸水?这要看情况而定。第一次抽胸水,目的是为了进行化验以明确病因,即使少量的,也要抽取。如果病因明确了,但胸水量比较大,引起胸闷和呼吸困难的症状,就需要抽胸水以缓解症状。3. 抽胸水后反复出现胸腔积液,这种情况还需要再抽吗?也要根据不同的病因而定。例如,结核性胸膜炎,在积极的药物治疗下,如果抽胸水后反复出现,就需要再抽。肿瘤引起的积液控制比较困难,往往需要多次抽胸水以缓解症状。各种原因(例如心衰)导致的漏出液,常常随病情变化而反复出现,这种情况下还是应该积极治疗原发病,一般不建议抽胸水。
自发性气胸是胸外科临床常见病,多发生于青少年, 对于多数自发性气胸,病因不甚明了,一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂,称为原发性自发性气胸(原发的意思就是具体病因尚不确定)。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6:1,典型的患者是身材削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成,不归于原发(称慢性阻塞性肺疾病),COPD)性自发性气胸范畴,处理上较原发性自发性气胸复杂,病情也更重一些。 自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短,可有咳嗽,症状的严重程度与气胸的多少(胸膜腔内气体的多少,即气体压迫肺组织的程度)及与有无伴发的疾病有关,例如患有严重肺气肿的患者,呼吸功能也很差,即使较小范围的气胸,也可有明显的症状,需要积极的处理。自发性气胸的最重要的检查手段是X线正、侧位胸片或者胸部CT检查,可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。 自发性气胸的处理原则依据气胸程度,伴发疾病和是否复发等而定。一般说来,对
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