华西医院感染性疾病中心科普号

随着慢乙肝抗病毒治疗理念的深入人心，越来越多的医生和患者认识到抗病毒治疗对于慢乙肝病情的控制的作用，因此越来越多的患者开始加入到抗病毒治疗的队伍中来。但是对于目前临床上使用的两大类抗病毒药物，干扰素和核苷类似物药物究竟如何选择，往往让医生和患者陷入困惑之中。 经常在门诊遇到符合抗病毒条件需要抗病毒治疗的患者，在给患者将两大类药物的特点，费用讲了一大通后，患者还是一头雾水，有的患者甚至说，医生，还是你帮我选了就行了，你讲这么多我也不清楚。有的患者会认为干扰素副作用大，不愿意接受，因此目前大多数的患者还是选择核苷类似物进行长期治疗，在长期治疗过程中，我们知道核苷类似物的e抗原血清学转换率不够高，很多患者长期治疗，就是无法实现e抗原的血清学转换，因此无法停药，对于患者来讲，迟迟看不到e抗原血清学的转换往往会让患者对长期治疗缺乏耐心，患者常常抱怨，怎么吃了这么久的药，看不到好转，在患者看来，组织学的改善是看不到的，而每一次的化验单结果都差不多，依旧大三阳，依旧病毒检测不到，依旧肝功正常，于是有些患者采取了停药的方式，但是没有达到停药标准的停药的后果是几乎百分百的复发，所以在这种情况下，医生告诉患者需要长期治疗以及长期治疗的临床受益，但是除了这些，医生们还是在为提高治疗疗效，达到更高一级治疗目标做了大量工作。 这里我想关于这些工作中比较重要的就是如何提高e抗原的血清学转换率或者甚至S抗原的转换。目前国内关于这个问题，做了很多的临床研究。既然核苷酸药物在这个问题上无法有更进一步的作用，那么另外一大类的药物，干扰素就有了用武之地，尽管现在干扰素在乙肝抗病毒治疗中已经被很多人遗忘了。世间万物总有存在的理由，干扰素最早被应用于临床抗乙肝病毒治疗已经20多年过去了，应该说大家对于干扰素抗病毒治疗的认识也是在不断加深的过程，特别是长效干扰素的问世，应该说加强了干扰素在乙肝抗病毒治疗中的地位。患者不愿意使用长效干扰素，往往是因为其费用昂贵，使用不方便，副作用大。但是，最近的几个关于长效干扰素的临床研究让我们看到，长效干扰素还是在乙肝抗病毒中应该占有一席之地的。这些研究中给我印象深刻的是重庆医科大学附二院的任红教授领衔的团队的Mew Switch 研究，中文翻译过来就是新的转换。这个研究的出发点就是针对使用核苷酸类似物治疗的患者，在治疗一定时间后，如果患者的e抗原消失（无论其e抗体是否产生），并且HBV DNA<200 IU/ml，使用Peg-IFN-2a 180ug进行治疗，这部分使用干扰素治疗的患者在治疗48周后，有16.2%的患者HBsAg阴转，有12.5%的患者产生了表面抗体，这个研究应该说是令人振奋的，对于患者在转换使用Peg-IFN-2a以前，是使用拉米夫定也好，还是阿德福韦也好，或者是恩替卡韦也好，转换以后在表面抗原的消失，以及表面抗体的产生是没有差异的，这说明这些患者的理想治疗目标的达到是和其转换前使用哪一种核苷酸类似物是没有关系的。在这部分转换后的人群中，转换前的基线的HBsAg定量检测小于1500 IU/ml的患者48周的HBsAg清除率明显高于基线HBsAg定量检测>1500 IU/ml的患者。而且在转换使用长效干扰素以后24周的HBsAg定量检测<200 IU /ml的患者48周的HBsAg清除率高，提示我们这是一个很好的疗效预测指标。而且从安全性来讲，重度不良事件的发生率仅为3.2%。 当然，我们也在临床中开始有意识的应用这个NEW switch 研究，也观察到患者取得的良好效果，看到患者达到金牌治疗目标，我们也是非常高兴的。虽然目前能够达到这一治疗效果的患者还不够多，但是在现有的治疗药物以及还没有新的治疗药物上市以前，这样的治疗策略和理念还是让一部分患者从中受益。 所以，还是那句话，存在就是合理的，药物之所以存在，说明它有自己独特的异于其他药物的地方，干扰素也不例外，在调节机体免疫，增加e抗原血清学转换甚至S抗原血清学转换方面，长效干扰素占有非常重要的地位。 不管怎么讲，乙肝的抗病毒治疗对于患者的肝组织学的改善，对于乙肝患者病情的控制，减少肝硬化的发生，降低肝癌的发生是毋庸置疑的。开始抗病毒治疗的患者应该具有良好的依从性，在专科医生的指导下进行治疗和随访，医生也需要不断学习和探讨，寻找提高治疗疗效的临床策略，让更多的而乙肝患者从中受益，是我们的使命，也是我们必须承担的责任，只有医患理解，相互配合，治疗才能取得更好的结局。本文系白浪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

大多数人在知道自己是乙肝后，由于缺乏对疾病的正确认知，往往会陷入恐慌，乙肝抗病毒、保肝、抗纤维化等等一起上，盼望着尽快将乙肝治好，却往往是花费很大，效果却不尽如人意，有些甚至还加重了病情。其实，乙肝治疗一要选对时机，二要选对方法。时机方面，关键是找准“免疫清除期”。这是一个医学术语，意思是慢乙肝进入了一个机体免疫开始识别乙肝病毒，对其发动进攻的阶段，在这个阶恰当用药可以帮助机体成功的对抗病毒。在临床上，主要通过转氨酶的水平来判断是否进入了免疫清除期，通常在转氨酶超过正常的两倍时，表明人体免疫系统被激活，开始了与乙肝病毒的排除反应，这是乙肝抗病毒治疗的最佳时机。另外，在一些特殊情况下，例如年龄较大的患者等，除了看转氨酶外，医生还可能通过B超、肝活检等检查了解患者是否处于免疫清除期。方法方面，慢乙肝治疗的核心是抗病毒治疗。目前抗病毒药有口服的核苷类药物和长效干扰素两大类。口服抗病毒药物可以较快速的将乙肝病毒抑制在一定的水平之内，但是需要长期坚持服药，停药后容易复发，而使用长效干扰素，优点在于有限疗程治疗而不是长期治疗。长效干扰素如聚乙二醇干扰素α-2a一般具有双重作用机制，一方面可以降低病毒水平，另一方面具有免疫调节作用，激发机体的免疫能力，帮助患者实现停药不复发，甚至部分患者可以达到临床治愈。根据我国慢乙肝防治指南，对于干扰素的疗效预测因素，对于年轻、初治、病毒载量低、高转氨酶（高出正常值5-10倍）的慢性乙肝患者进行干扰素治疗效果更为明显，所以应该根据不同患者的实际情况个体化选择抗病毒药物，制定抗病毒方案。

分娩后，采取主动+被动的联合免疫措施对于阻断乙型肝炎母婴传播有效率达95％以上。乙肝母亲分娩后1个月、3个月应复查肝功能，可以及时发现是否出现产后肝炎活动。完成系列HBV疫苗注射后应应尽可能在晚些时间（9～18个月龄）监测抗-HBs和HBsAg，而不应在9个月龄前，避免在HBIG注射后的婴儿期检测抗-HBs。HBsAg阴性，抗-HBs 水平≥10 mIU/mL的婴儿，表明已经得到保护，不需要进一步疫苗注射。对于HBsAg阴性，抗-HBs 水平<10 mIU/mL的婴儿，应该再接种3针HBV疫苗，并于接种最后一次疫苗1～2个月后再行检测。对于HBsAg阳性的婴儿应该接受适当的随访和治疗。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 半年前我的转氨酶才160 多 吃了1个月药降到60多 有坚持吃了一个月转氨酶在25 过后停了2个月 现在检查在780多 当时看了差点晕了，我在中医学院区看了 大夫 给我开了一个星期的免煎药 一个星期后在检查， 谷草转氨酶313.1 谷丙转氨酶192.3 谷草/谷丙 0.40 谷氨酰转移酶 65.1 就这几样指标高 ，会引起肝硬化吗 谢谢！ 我现在很害怕华西医院感染病中心白浪：俗话说乙肝三部曲，肝炎-肝硬化-肝癌，但是并不是每一个患者都会经历这三部曲，然而这也告诉我们肝硬化的发生是在反复多次的肝脏炎症损害的基础上加重的，所以每一肝脏的损害都会导致部分肝细胞的损害，坏死。进一步新生的肝细胞会长起来，然而如果肝脏的支架结构有破坏，那么新生的干细胞就无法沿着原有支架结构生长，因此长时间肝脏结构逐渐改变，胶原纤维增生，最终形成肝硬化。而抗病毒的目的就是短时间内减少肝脏损害，长时间内延缓肝硬化或者肝癌的发生，所以建议你抗病毒。具体选用药物，你可以带着你所有化验单来我门诊，当然，你也可以选择保守治疗。你可以根据自己的实际情况，包括年龄，工作，经济情况，家庭等多方面因素综合考虑。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 白医生，您好？我患有大三最已经8年多了！以前肝功一直都正常，所以也没怎么在意，前些时间准备要小孩子，就去查了肝功，结果肝功就不正常了，谷丙现在是68。谷草现在是74。HBVDNA测定是3.85E+0.7。总体感觉没有什么不舒服的地方！ 最开始知道这个病时，打过一些针剂，吃过一些中药，但都忘了名字！最后有专家说，只要肝功能正常就可以不吃药，所以我就一直停药了，前些时间查出肝功不正常后，我就吃了几盒复方五仁醇胶囊，还吃过一些中药调理！ 我今年25了，我老公都30岁了，我们想要一个小孩子，请问医生，像我这种情况，现在能不能怀孕，最好采取什么措施？？另外，我听说现在成都有一种药是可以在怀孕期间都能吃的抗病毒药！请问，这种药是否真的有呢？？？？华西医院感染病中心白浪：您现在这种情况怀孕有一定风险，孕期过程当中可能出现肝功进一步损害。所以你可以有两种选择：一、使用干扰素，最好是长效干扰素抗病毒，疗程一年左右，停药半年以后就可以考虑怀孕，当然抗病毒也不是每个人都能获得最佳疗效，第二、保肝治疗后考虑怀孕，若在怀孕过程当中出现肝功损害，进行保肝治疗，要冒一定风险。从我个人的角度，建议你开始抗病毒，治疗结束后再考虑怀孕，毕竟你还年轻，男性30岁还是可以等等的。患者：白医生，您好！！非常感谢你耐心的解答，对于你的答案，我也进行了自我分析，您提到的长效干扰素我在网站上大体了解过，我现在有两种顾虑！第一，它的价格太昂贵了，对于我本人来说，我真的支付不起，第二，它的副作用有点大！我本身一直身体都很弱，而且肠胃不太好！！我害怕不能起到治疗效果反而引进其它毛病的发生！所以，我现在很矛盾!我在网上看到关于替比夫定此类的药，请问白医生，如果我采用这种药，效果会有多大？？DNA阴性是在5次方以内吗？？？华西医院感染病中心白浪：如果你觉得长效干扰素太贵，可以考虑短效干扰素。但是我还是不主张使用核苷类似物药物，因为服药时间长，一般２－３年，而且尽管替比夫定是目前美国FDA唯一分为妊娠B级的核苷类似物，可以考虑妊娠时使用，但是这只能说明在动物实验上没有发现致畸作用，因为在人体上的数据永远无法拿到，相信没有哪位孕妇愿意参加这样的临床试验，因此也无法证实在人体使用一定没有致畸作用，所以，我还是考虑原有方案。