福建省第二人民医院呼吸科科普号

泄泻，现代医学称腹泻，指排便次数增多（每天＞3次），粪便量增加（每天＞200g），粪质稀薄（含水量＞85％）[1]。本证《内经》中称为泄，有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等称谓，汉唐时期称为“下利”，宋代以后统称“泄泻”[2]。祖国医学认为其病机在“湿”，病位在“脾”，几千年来治疗泄泻方法颇多，散见各种书籍，尤以李中梓治泻九法记载最为详尽，倍受后世推崇。所谓九法见于李中梓《医宗必读·泄泻》篇:“治泻有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”。九法之意，基本涵盖中医治疗泄泻的大法，审证变通使用可获良效，但观《伤寒论》之治泻方法，九法似乎已尽在其中，现试比较之。1、淡渗：泄泻病机首重于“湿”，水湿偏渗大肠，清浊不分而致，淡渗之法利其水湿，分清浊而实大便。《伤寒论》159条，赤石脂禹余粮汤证后提及淡渗治泻的治则“利复不止者，当利其小便。”虽未给出明确方药，临床可依法予以五苓散淡渗利湿以止泻。这也是后世“利小便以实大便。”之说的源头。2、升提：泄泻根本为清阳不升，故升提之法为治泄泻之重要原则。《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此条太阳、阳明合病，邪犯胃肠。葛根发汗解表，又可升提通阳而起阴气，升提之法寓于其中。《伤寒论》34条葛根黄芩黄连汤证，亦使用葛根解肌祛邪升提止泻，不选择其他辛凉解表药物作为止泻剂的君药，有其深意。3、清凉：湿热泄泻需用清凉之剂，上条所讲葛根芩连汤证即为清凉之代表剂，葛根辛凉解肌表之邪，黄连、黄芩苦寒，清里热以止利，甘草和胃。四药相合，共治表不解而邪内陷，表里俱热之“协热利”。另外，《伤寒论》提出“热结旁流”的下利证，此下利因为肠中糟屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，不夹渣滓，臭秽难闻，并指出此种下利需用承气汤苦寒泄热通滞，里实去，利始能止。如321条“少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”4、疏利：肝主疏泄，脾主运化，肝郁则气不畅，脾虚则运失健，肝郁易克脾土，致清阳被遏，脾运失职，故下利。《伤寒论》318条“少阴病，四逆，……或泄利下重者，四逆散主之。”此条肝气乘脾、阳郁致厥，治以疏肝理脾，透达郁阳以止利是疏利止泻在《伤寒论》中的具体表现。5、甘缓：甘以建中，缓以止泻，甘缓之法是中医治泻又一大法。《伤寒论》163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，……桂枝人参汤主之。”此条为误下之后，表邪不去，反伤脾阳，脾气虚寒而利，为表里皆寒的“协热利”。仲景使用桂枝、人参等甘缓温健之品散寒缓急止利。6、酸收：泄泻以健脾利湿为主要治疗大法，不主张滥用酸收、固涩之品，以防“闭门留寇”，但久泻滑脱不禁之人则须考虑使用，有标本兼治的意味。《伤寒论》338条乌梅丸证除治“呕吐、蛔厥”外，“有主久利”，乌梅酸收为君药，是酸收止泻法的代表。7、燥脾：泄泻之病，湿为主因，脾为主位，脾为湿困是主要病机，燥脾法当然是治疗泄泻的传统大法。《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，……当温之，宜服四逆辈。”此为太阴虚寒下利，“四逆辈”如理中汤、四逆汤之类，温之燥之以散寒止利，燥脾法彰显其中。8、温肾：肾主水液，为胃之关。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液。”其与水液代谢关系密切，与内湿产生有关；另外，肾主前后二阴、司二便。二便通利有度，是肾脏正常功能使然，若肾功能失调，必致二便通利无度。温肾法即为此证所设。《伤寒论》316条“少阴病，二三日不已，至四五日，……自下利者，此为有水气。……或下利，……真武汤主之。”少阴肾阳虚寒盛，水气不化，水寒下趋大肠，肾失其司而下利，采用真武汤温肾利水止泻，肾阳复、其职司而水气去，利止。另外325条“少阴病，下利，……必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”灸法多是温其虚寒的治疗方法，少阴病中出现，以温灸温肾止泻是温肾法在《伤寒论》中另一体现。9、固涩：常用于病久不愈，下利滑脱之证，为对症治标之法。《伤寒论》306条“少阴病，下利，……桃花汤主之。”所用赤石脂禹余粮汤即为固涩止泻之剂。可见《伤寒论》中后世所谓治泻九法已悉数齐备，并且灸药并用，寓于各种方证之间，而李中梓的见解其实可看作是结合自己经验对其的概括总结，由治法生化为治则。但九法在使用中并不可独立，往往需要多种方法相合使用，如清凉加以升提，有时可辅以固涩；甘缓加以疏利，又可辅以酸收方可收效。随病程不同、病情演变，治法又须及时调整，或早用清凉淡渗，中用温肾燥脾，后期则寒热备用加以酸收、固涩。总之，兵无常法，水无常形，临床诊治须变通以为权，总要观其脉证，知犯何逆，随证治之，方可得心应手、如桴应鼓。参考文献：[1] 叶任高，陆再英主编.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，425.[2] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1989，151.

●不少人将每天步行1万步作为维持自己健康的一个标准运动量。不过《美国医学会杂志内科学》报道称，与每天行走少于2700步的人相比，每天走路多于4400步者，4年内因患慢性病而早亡的风险降低了41%，步行约7500步的人降低大约58%。而走一万步者，患病风险反而没有进一步降低 ●健走能够预防心脏病、糖尿病等许多疾病，但过量运动，强度太大会导致慢性疲劳，而使免疫力下降，引发健康问题 ●健康的成年人每日建议步行量在7千至1万步之间。慢性病患者可适当减少。

进入秋季，由于早晚温差大、天气干燥，患咳嗽、感冒等呼吸道疾病的人数明显增加。不少人出现喉痒咳嗽、干咳少痰的症状，而且一旦咳起来就很难制止。尤其是紧张的都市生活节奏、过度劳累及不良生活习惯等，造成人体免疫力下降，在气候变化刺激下，机体调节易失去平衡，进而出现秋季咳嗽。 秋季咳嗽不可乱用药 专家提醒，这种秋季咳嗽被误认为感冒的几率很高。很多人自以为是感冒，自行服用感冒药来治疗。实际上，秋咳为秋天燥邪侵犯人体所致，盲目用不相干的感冒药、抗生素等，会逐渐损耗人体正气，加重病情。用止咳药如复方甘草片等来止咳，则是治标不治本，往往会掩盖病人的症状，以致耽误治疗。一旦出现较为严重的咳嗽，应到医院查出病因对症下药，切勿随便服用止咳药物。 秋季咳嗽因病因不同 一般分为温燥和凉燥两种，在防治上有着不同的特点。温燥一般发生在初秋，有咳嗽少痰、不易咳出、咽干鼻燥等特点，在治疗上主要是疏风清热、润肺止咳，常见的方剂为桑杏汤等。凉燥一般发生在中秋过后，往往容易与感冒混淆，如头痛、恶寒、发热，但无汗无痰，在治疗上主要是疏散风寒、润肺止咳，常用的方剂有杏苏散等。中医讲究辨证论治，用药更是因人而异，在秋咳严重时，最好还是接受汤药治疗。待病情稳定后，方可以使用中成药来稳定疗效。 秋季咳嗽饮食注意 对于容易秋咳的人来说，“多喝水”决不能当成是一句轻描淡写的提示，而是非常重要的。另外，多吃一些有润肺功效的瓜果和食品，如鸭梨、白萝卜、蜂蜜、鲜姜，或用之熬汤服用，也是一种缓解的方法。此外，吸烟、饮酒也是导致燥咳的重要因素，因此，少抽烟、少喝酒是秋天的养生原则之一。 由此可见，在秋季咳嗽来袭的时期，想知道怎么治最有效，就需要根据秋季咳嗽症状来进行秋季咳嗽用药，才能见效。

“整体观”是中医学的重要理论基础之一，关注脏腑之间、形神之间、乃至人体与自然界之间的关系，历来都是中医学的精髓和特色之一。现在西医学也越来越关注人体的整体性和统一性，关注各系统间相互的关系。本文主要在中医理论范畴内探讨肺、肾之间的关系，希望能对中医学中肺肾关系做一简单的归纳总结。一、生理基础1.中医学理论指出：在经脉连属上，肾脉连肺最为独特。心、肝、脾、肾四脏，惟有肾经主脉上入肺中。“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”《灵枢·经脉》。“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”《灵枢·本输》。“少阴脉贯肾络肺”《素问·病能》 。“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺”《素问·水热穴论》。2.在五行学说中：肺属金，肾属水，按照五行相生规律，肺金能够滋生肾水；而肾水作为五脏阴阳之本，对肺金也有滋养作用。明代赵献可：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归脏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”[2]3.“金水相生”小而言之，概括了肺肾阴阳相互滋生的关系；大而言之，则概括了肺肾间生理上的密切关系：肺为气之主，肾为气之根，肺主气，肾纳气，肺肾共主呼吸；肺通调水道为水之上源，肾主水，肺肾共主水液；金水相生，肺肾阴阳互资：金为水母，肺阴充足，下输于肾，肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，上滋于肺，肺阴充足。气为阳，肺气旺则可助生肾之阳气。肺气不足，宣则不能使阳守于外，降又不能下引肾阳，久可致肾阳消散，命火式徽，即有母不生子之意。肾阳为诸阳之根，可资助肺阳，共同温暖肺阴及肺津，推动津液输布，而使痰饮不生、咳喘不作。[1]二、病理影响1.肾不纳气1.1肾关乎喘咳，自《内经》即有记载：如《灵枢·经脉》中“肾足少阴之脉，是动则病，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘。”（十二经脉是动病中，除肺经之外，惟肾经有咳喘病状。）《素问·逆调论》中“肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”《素问·脉解》中“少阴者肾也，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”。宋杨士瀛《仁斋直指方论》首次提出：“肺出气也，肾内(内，古通纳，) 气也，肺为气之主，肾为气之本。凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元”。[3]其“肾内气”之说，为咳喘久病补肾疗法提供了一个新的理论。1.2不同的意见：如王锦荣《中医杂志》[4]提出：“肾主纳气”是一个《内经》未曾记述，缺乏临床基础，违背呼吸生理，带有历史性错误和逻辑性错误的非科学内容，应该予以清除。1.3事实证明这一理论是科学的，有其存在的价值[9]1.3.1肾不纳气本身就包含有肺气虚，但其证候关键在于身动即喘，呼长吸短，与重度肺气虚相比，确有部分质的差异。1.3.2肾不纳气虽然多为咳喘等肺病日久所致，也的确有部分无明显咳喘病史而肾虚及肺者。1.3.3补肾纳气不仅仅是补肺重于补肾一类，亦有大量补肾重于补肺而取效的临床事实。1.4现代研究1.4.1沈自尹院士[5]提出：中医“肾本质”主要包括下丘脑－垂体－肾上腺皮质、甲状腺、性腺轴系及人体免疫功能，而很多研究证明糖皮质激素等各种激素及免疫功能确实与人体呼吸功能息息相关，如：肺泡表面活性物质生成与糖皮质激素有关[6]；甲状腺激素影响人体机体抵抗力造成肺部感染容易发生[7]；而性激素水平影响人体营养状况，可造成肌营养不良，而肾不纳气证的主要症状表现与COPD 的膈肌功能不全及膈肌疲劳状态有着明显的相关性。1.4.2肾脏调控酸碱平衡影响呼吸功能，当动脉血CO2 分压在一定范围内升降或动脉血H+浓度增减时， 通过中枢或外周化学感受器反射性地使呼吸相应地加深加快或变浅变慢。1.4.3肺脏对循环中多种血管活性物质，如儿茶酚胺、血管紧张素、前列腺素、缓激肽、肾上腺髓质素等具有代谢作用。这些物质均可在肾脏中产生，并由肺肾两脏通过不同激活、灭活机制，有效地对体内血管、气管舒缩及水盐代谢进行调节。这种调节机制一旦发生紊乱，即出现水肿、心悸、气喘等症状。[8]2.通调水道2.1“通调水道”，语出《素问·经脉别论》。其文日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。历来又有“肺为水之上源”及“肺为贮痰之器”的说法。2.2反对意见：如张效霞《中医药学刊》中提出：“通调水道，下输膀胱”8字不能与上文连读， 其原因在于“饮”中的水绝不可能上归于肺。明代以后的注家之所以认为肺能通调水道，乃是将此8字连上句误读所致。建国后，北京中医学院主编的中医学院试用教材《中医学基础》(1974年上海人民出版社出版)首先将“肺主通调水道”写进了教科书，以致以讹传讹，至今似已成为“不刊之论”。“通调水道”即“水道通调”，其本意是说下焦功能正常，水液(包括津液)归于膀胱。所谓“肺主通调水道”，其实是由于对(素问·经脉别论>一段经文的误读所致。2.3事实证明此理论是正确的，临床中有其实际意义2.3.1《素问·水热穴论》也同样指出“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。并且在《素问·汤液论》中提出宣肺利水的“开鬼门”治疗水肿的方法。2.3.2“提壶揭盖”法利水消肿在临床中有其使用价值，证明了肺通调水道理论的正确性。2.3现代研究2.3.1早在四十年代国外医学专家实验发现：在肺通气过程中增加每次吸入气体的容量，不论人或动物，其排除尿量明显减少，若停止正压呼吸，则尿量逐渐恢复原有水平，反之则增加。因此认为正负压呼吸所引起的尿量改变可能与血浆中抗利尿激素浓度有关，肺脏呼吸运动的变化，影响“丘脑一垂体后叶”ADH(antidiuretic hormone)的分泌和释放，可能是肺主通调水道的原理之一。2.3.2肺通气与压力变化能间接调节植物神经中枢活动。当交感神经兴奋，可以促进肾素的释放，即促进肾小管对钠水的重吸收。2.3.3肺静脉一左心房连接处的压力上升时，可以特异性的引起肾交感神经传出冲动减少，反之增多，种神经反射过程称为心肺一肾反射。 肺肾在五行中分属金、水，肺为“华盖”、肾为“先天之本”，二者“金水相生”，在气、水、阴阳方面有密切联系，认识两脏之间的关系对临床治则及用药有指导意义，如治在补益肺气的同时，还需温阳化气，振奋肾中真阳，以助生肺气。凡治肾阴之虚，无论传肺与否，必兼养肺润燥，使金能生水，既可促进肾水的充盈，叉可在肺阴未损时防水克金，在肺阴已损时使肺阴得润。凡治肺阴之方，当重滋养肾阴，肾阴足则水能润(生）金，并使肾阴不受损。当然，中医对肺肾关系的认识多数为临床现象的观察总结，当它上升为理论，在临床指导方面也比较受限，刻板的运用难以取效，但在不能解释或解释不清的时候，不应该轻易的将其否定，对于其理论的研究仍应该立足于基础实验，力求揭开有关肺肾关系每种理论的神秘面纱，找到实验室的证据和原理，在此过程中，我们才能逐渐的更加深刻认识到千年相传的理论背后的真实内涵，更好的用之临床、造福人民。[1] 钱承辉.中医脏象学[M].上海：上海中医学院出版社，1987.153.[2]赵献可.医贯[M].北京：学苑出版社，1996.93.[3]季羡林.传世脏书.子库·医部[M].湖南：海南国际新闻出版中心，1995.7063.[4] 王锦荣，汤于嘉.肾主纳气辨析[J].中医杂志，1988，29（10）：16.[5]沈自尹，王文健.肾的中西医结合研究成就[J].中西医结合杂志，1988，8（特Ⅱ集）：8-10.[6]伍金林.肾上腺糖皮质激素对肺泡表面活性物质作用机制探讨[J].儿科药学杂志，2001，7（1）：4-6.[7]李强，罗勇等.T3水平对慢性阻塞性肺疾病营养状况的影响[J].河南诊断与治疗杂志，2002，16（1）：3-6.[8]霍光旭，黄俊臣.肾主纳气实质探析[J].中医药通报，2004，3（5）：44-45.[9]陈雪功.对肾主纳气与肾不纳气理论是非的再思考[J].2001,7(11)：12-14.

●医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合 ●体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因 ●医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任 医患之间相互依存 近年来，随着我国经济社会的快速发展，价值观日趋多元化，医患关系成为社会复杂矛盾的“寒暑表”。 医患关系一般是指病人与医务人员因疾病的诊疗而形成的关系。医患关系是否健康和谐，不仅直接影响医务人员的工作态度和工作效率，而且直接影响患者的健康与安全，并对医学技术进步产生间接影响，甚至影响社会的稳定与和谐。 著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。这段话精辟地说明，只要人类社会还存在医疗活动，必然存在医患关系。而且，随着现代医学的发展以及医疗服务的日趋复杂，医患关系的内涵也随之扩大，所谓“医”不仅指提供医疗服务的医务人员，还包括服务的载体医疗机构；所谓“患”也超出了患者本人，还要包括患者的社会关系比如家属。“一人得病全家忙”以及“院长最大的头疼是医疗纠纷”，就是目前医患关系复杂性的生动写照。 医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能。在疾病面前，医患双方是同盟军和统一战线，医患双方要相互鼓励，共同战胜疾病。 维护医患这对利益共同体的良好关系，需要医患双方的共同努力。一则有趣的民间传说可作为注脚。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点。 体制机制影响医患和谐 目前，我国的医患关系总体上是和谐的，这是我国医患关系的主流。但是，我们也要清醒地看到，在和谐的主流中也存在着局部的不和谐的现象。 医患关系如同其他社会人际关系一样，存在一定的不协调是正常的，但在一些地方出现严重的医患关系紧张，甚至发生医患冲突，则有着复杂的经济和社会根源。 医疗服务提供能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在矛盾。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。 医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。现代医学是集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科。其复杂性决定了医患信息不对称的必然性，这种情况在其他诸多行业亦存在。新中国成立初期，在医疗事业作为纯粹公益性事业的背景下，医生的工资待遇等得到了有效的保障，能够全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，医院的支出90%以上依靠收费获得，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。 医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在矛盾。随着医学的发展，其挽救生命的能力显著提高，同时，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济风险是绝大多数社会成员无法单独承担的，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可不同，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，覆盖面窄、保障水平低，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用的质疑，成为医疗保障制度不完善的“替罪羊”。 医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾。虽然现代医学发展突飞猛进，但未攻克的难题仍然很多，技术上的局限加上患者的个体差异，很多疾病的疗效难以预测。但患者对医疗服务仍然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知的差异，特别是患者及其家属对于治疗结果的过高期待，成为影响医患关系的“助燃剂”。 医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚而事故率。此种风险也是医务界必须承担的，惟此才能挽救生命，非此医药科技无以为进。但风险也是医务界无法承担的。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。 医疗纠纷处理机制的不完善与人民群众的诉求需求之间存在矛盾。由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规在这方面规定的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医疗纠纷呈下降趋势，取而代之的是“闹”的方式，甚至靠暴力解决医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，波及全国的“医闹”就是在这种背景下产生的。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。 还要指出的是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。 深化医改是治本之策 深化医药卫生体制改革，目的是建立中国特色的基本医疗卫生制度，保证城乡居民公平享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，这是解决当前医患矛盾的治本之策、久安之道。由于医疗服务信息的不对称，在化解不和谐因素上，医疗机构和医务人员是主导方面。卫生部门作为医疗卫生的主管部门，要以深化医药卫生体制改革为契机，大力加强行业作风建设，切实改善医疗服务，积极会同各有关部门，共同推进健康和谐医患关系的建设。 发挥政府主导作用，完善医药卫生体制机制。一是加强政府的公共服务和社会管理职能。这对于消除医患之间信息不对称的负面影响起关键作用。防止医患之间信息不对称演变为对患者的“不公平”，必须依靠政府监管、医保制约与行业自律。二是加大政府投入，转换运行机制，强化公立医院的公共服务职能，维护医院的公益性质，从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突。三是推进医疗卫生事业科学发展，调整医疗资源，优化服务结构，大力发展农村和城市社区卫生，扩大医疗服务有效供给，缓解医患双方的供需矛盾。四是完善医保制度，建立需方供方“双保险”。调整医疗损害赔偿标准，改变赔偿支付方式，由医院赔偿转变为保险公司理赔，构建医院安静、和谐的诊疗环境。五是适当提高医务人员，特别是基层医务人员的待遇。 加强医德医风建设，强化医疗服务管理。一是要加强医学人文教育，从源头上引导和培养医务人员符合现代医学要求的思想观念和价值取向。二是认真落实医德考评制度，研究体现患方意见和评价的考评办法，建立对医务人员有效的激励和约束机制，严肃查处严重损害群众利益的不正之风。三是要严格医疗服务监管。对疏于管理、医疗事故频发的医疗机构，要暂停执业活动直至吊销执业许可证。建立医疗质量、安全管理的长效机制，改善服务质量，促进医疗安全，杜绝医疗差错，从技术上减少医疗纠纷的发生。四是提高医疗服务信息透明度。医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。 完善医患纠纷处理机制，创造良好的执业环境和就医环境。一是医患双方自行协商解决。协商解决具有低成本、效率高等优点。通过协商解决达成的协议往往更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行。二是引入第三方调解机制，将医患纠纷纳入规范化解决渠道，使医疗机构从繁重的医患纠纷处置中解脱出来。三是通过法律途径解决纠纷，这是所有医疗纠纷的最终解决方式，对于不想通过调解解决或者对调解解决结果不满意的医疗纠纷，都可以通过医疗诉讼的方式解决。四是开辟医患纠纷处理的“绿色通道”，简化程序，提高效率。如探索建立医疗事故异地鉴定仲裁制度，对医疗事故争议较大的案例，建立异地鉴定制度，确保技术鉴定的科学公正性。同时，研究修订医疗事故赔偿项目和标准，制定统一的赔偿标准。 加强大众教育，努力营造良好的舆论氛围。构建和谐医患关系说到底是为了维护医患双方的利益。新闻媒体应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持新闻报道的全面、客观、公正、科学，杜绝渲染炒作和不实报道，营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围，促进医患间的相互理解。

万古霉素(vancomycin) 是来自东方链霉菌( streptomyceso-rientalis) 或土壤丝菌属Amycolatipsisorientalis 的糖肽类抗生素，具有独特的三重抗菌机制：抑制细菌细胞壁的蛋白质合成，改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA 的合成。本品被美国药品(FDA) 批准用于耐甲西林葡萄球菌(MRSA/MRCON) 、肠球菌引起的感染，是目前治疗MRSA/MRCON 和肠球菌重症感染的首选抗生素。20世纪90年代以来，医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率逐渐上升，在ICU中甚至高达42 %～50 % ，以葡萄球菌为主[1] 。其中绝大多数葡萄球菌感染的病人对头孢菌素、喹诺酮类等抗菌药耐药，仅对万古霉素敏感[ 2] 。尽管新型抗生素在不断问世，但到现在，万古霉素仍然是针对葡萄球菌感染最可靠的抗生素之一。但是，由于危重病人其肾功能往往已处于代偿状态或已发生障碍，同时对万古霉素的疗效和毒性认识不够，限制了临床上的广泛应用，由其造成的肾损害也成为增加病人死亡率的因素之一。有关万古霉素肾毒性的定义有3 种：⑴当基础肌酐水平<265. 2μmol/L 时，肌酐升高超过44. 2μmol/L [见：SM ITH SR, et al. Antimicrob Agents Chemother,1989, 33 (8) : 1193-1197. ]； ⑵肌酐升高超过基础水平的50 % [见：SORRELL TC, et al. J AntimicrobChemother , 1985, 16 (2) : 235-241. ]；⑶男性肌酐水平从正常范围升高至109. 6 μmol/L，女性则升高至90. 2 μmol/L[见：KURE ISH I A, et al.Antimicrob Agents Chemother, 1991, 35 ( 11 ) : 2246-2252. ]。只要符合以上一种定义，即认为产生肾毒性。目前认为万古霉素主要是损伤肾小管，其机制还不清楚。对于预防和避免万古霉素肾毒性的发生，有如下建议：⑴根据病人具体情况和实验室数据等评分，判断是否为发生肾毒性的高危人群,对高危人群一定要减小剂量或先选择其它肾毒性较小的抗生素。⑵密切监测血药浓度,谷浓度控制在5～10μg/ml，峰值浓度30～40μg/ml 。连续用药时间短于2 周。⑶合并使用氨基糖苷类抗生素、环孢霉素A、两性毒素B 等药时要慎重，尤其应小心使用速尿[3]-[4]。以上建议解决不了很多问题：⑴万古霉素作为耐药金葡菌的首选甚至是唯一抗生素，地位目前不能替代，无论减量或换药都意味着可能丧失对原发感染的控制，造成恶劣后果；⑵血药浓度检测现实意义不大，血药浓度超标时，肾毒性多早已显示。万古霉素肾毒性多出现于用药第4天，2周内停药对肾毒性预防起不到实质性作用；⑶肾功能一旦损害，即便冒险及时停药，肾损害不能完全恢复，常遗留长期蛋白尿现象，应激状态下肾功能异常每易重现，肾损害无疑加大治疗难度增加病死率，是万古霉素使用中的棘手问题。国内目前研究较少，国外动物实验较多，目前主要针对氧化损伤进行研究，利用tempol等多种抗氧化剂干预万古霉素肾损害动物模型，观察尿LDH等多种氧化损伤指标及肾小管病理改变，验证其疗效及机理发现万古霉素可引起急性肾小管损伤，机理部分来源于自由基的形成，羟基的形成可能起到了重要的作用，所以铁螯合剂可以阻止羟基的形成从而对肾损伤起到保护作用，其他如过氧化物等自由基也可能直接或通过产生羟基而造成肾损伤[5]。目前中医药治疗万古霉素肾损伤已得到广泛认同，其中冬虫夏草（3－5g/d）加活血药疗效较为肯定，但由于价格及产量原因，临床应运受到限制，而成方的应运研究颇少，疗效不保证。理论方面此内容也是空白状态，无辨证的内容提出，治疗也单纯遵循补肾活血的方法，基本是辨病论治的状态，所以在理论及治疗方面有相当大的研究空间。1、根据病理情况微观辨证，如肾脏病理存在肾小管坏死、肾脏水肿的现象，可辨证为痰湿血瘀，在结合病人腰痛、水肿等肾阳虚表现，可辨证为肾阳虚为本，痰湿血瘀为标，治疗上则可补肾温阳，化痰利湿散瘀，各有轻重缓急，这样则可有凭有据的辨证施治，而不是据病臆测，丢失中医学根本特色。2、治疗上采用益肾化痰利湿散瘀的方法，可使用经方或自拟方，行动物实验或临床实验，比较其与冬虫夏草的差别，只要能取得疗效相当的结果可作为虫草的替代品则取得成功；也可借鉴国外研究方法，使用单味中药或单方对动物模型进行干预，观察比较其对肾脏氧化损伤的保护或逆转能力，寻找中药方剂中较为理想的抗氧化剂。总之，万古霉素肾损害是常见的药源性损伤，无论中医、西医在此方面的研究都远远不够，对其的进一步研究在理论剂临床指导方面有深远意义。

现在中国公立医院医生的基本工资低于公务员和教师。目前北京大医院4年住院医基本工资1000多元，工作20余年的教授基本工资2000余元，乡村医生仅几百元。北京协和医院工作50年的顶级专家退休工资也仅有3000多元。部分在协和工作一辈子的老专家也可因患大病致贫需全院医生为其募捐。公立医院的医生一旦生病或退休，仅有1000-3000元基本工资，部分高龄老教授仍在坚持出门诊以获得挂号费提成收入贴补家用，年轻医生购买商品房的压力非常大。在这种执业现状下，中国医生的工作热情和效率降低，部分人离开医生队伍转做医药销售，部分基层和乡村医生转行。2001年至2006年，我国乡村医生人数减少了30万。北京一些远郊区县已出现“有室无医”的情况，约66.7%的村卫生室只有1名村医，人数多于3人的村卫生室仅有12.5%。上述情况使大量病人涌入城市大医院，加重了看病难；由于长期付出与收入不符，部分医生通过多开进口药大处方获得非法收入，加重了看病贵。 我们认为，能否依据科学发展观，改变我国目前中国医生的劳动价值与价格严重偏离，能否尊重医生们的劳动价值，调动医生们的积极性，应成为本次医改的重要内容。几十年来，中国医生面对的是世界最大的患者人群和保健对象，却拥有世界上最低的待遇。实际上，中国大多数医生是在超负荷工作、是在拿着远远低于其付出的低薪酬为人民为国家奉献自己的知识和劳动。真心希望国家关注几十年来中国医生为国家和人民做出的巨大奉献和牺牲。正视中国医生是全世界各国医生中平均收入最低的现状。 由于政府在对医疗总体投入不足的同时又严格限制医疗服务价格，及其低廉的挂号费和手术费多年未做调整；医生不能从自己付出的技术劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入，使部分医生去追求药品和医疗器械回扣等不正当的收入，影响和损坏了中国医生的声誉，加重了看病贵。少部分医生的行为使老百姓由此推断医生群体是吃药品回扣的高收入阶层，病人就诊时常对医生心怀警惕，担心医生所开处方和检查是否与医生的收入相关，这种普遍的担心和反感加重了医患矛盾和对立，严重影响了绝大部分被冤枉和委屈的医生们为病人服务的热情和效率，加重了看病难。 为改变这种现状我们建议： 1、提高挂号费、手术费等医疗服务费。提高部分由个人和医保按比例支付 这样不会增加病人的负担。在医保改革中，为病人报销挂号费、手术费等医疗服务费应是第一位的，首先使医生的劳动价值得以体现，医生才有动力去减少药费和检查费，才能进入良性循环。国家投入的这部分钱能起到四两拔千斤的作用，能调动数百万医生的积极性，医生如能够通过技术服务获得合法的阳光收入，就不会为回扣去开大处方和昂贵检查，最终能减少医疗支出。目前医疗服务收费极低（挂号费：5－14元；住院费：28元/床/天；手术费：阑尾切除术304元，肺癌全肺切除术983元、心脏搭桥术2200元）。在病人全部的医疗成本中，医疗服务费比例低于10%，90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。应依据实际劳务成本科学计算出合理的医疗服务费。如挂号费应分为初诊挂号和复诊挂号，初诊耗时费心，价格应高于复诊挂号费至少4-6倍。 2、应按医院不同级别调整医疗服务费和医保报销比例 乡村、社区医院的挂号费和手术费应低于大医院，医保报销的比例可大于大医院。这样才能分流大医院的拥挤状况，使大医院专注于疑难医疗服务和医疗人员培训、教学和科研。由于优质医疗资源的稀缺性，且所有收费与基层医院相同，使成千上万的人涌向大医院，协和医院14元的专家号被号贩子号炒到1400元，号贩子头目一天倒号收入达2万元，而真正需要找著名专家解决疑难病症的患者一号难求。 3、一线医生的收入与绩效挂钩才能提高效率 建议医生收入分工资和绩效两部分。按医院级别和医生级别提高医生的工资。一线医生的收入应部分与绩效挂钩。如果所有医生都拿固定工资而取消医疗服务收入，不利于调动医生的积极性，容易造成推诿病人，影响效率。目前已有部分社区医生拿固定工资以后看病的积极性反而下降的现象。新医改中提出的药事服务费不应等同于医生的技术服务费。因为并不是所有的诊疗活动都会产生药物处方，但医生的建议又非常重要。 4、严禁医生拿药品和器械回扣 发现拿回扣者立即吊销行医执照。医生如能从医疗服务中得到合理的收入，应不会为了回扣小利铤而走险断送职业生涯。 我们的初衷就是希望国家、病人、医生三方都能得到各自满意的平衡，我们认为合理支付医生劳动报酬已成为整个医改当中最最核心的问题。如果医改不能调动中国数百万医生的积极性将难以成功。世界任何地方的医生都是以技术服务挣取自己的收入，中国要做的就是尊重事物的客观规律，让医生通过为病人服务来挣钱，而不是靠卖药和卖器械赚钱。只要把医生挣钱的方式回归于本质天然的形态，一切就都理顺了。 我们认为，提高医生待遇是以人为本和科学发展观的具体体现，本次医改应把医院作为推行科学发展观的主要试验基地和推行高薪养医的试验场。医生待遇的提高，将能激励中国数百万医生参与医改的巨大热情，最终将提高国家医疗改革的整体效率。 北京协和医院变态（过敏）反应科 主任、教授、中华医学会变态（过敏）反应分会秘书长 尹 佳2009-02

烟草依赖是一种疾病已成为共识。在日前召开的第九届中华医学会呼吸病学年会上，2000多名参会呼吸医生在中华医学会会长钟南山和呼吸分会主任委员刘又宁的带领下，在《推动文明，预防疾病，率先垂范——中华医学会呼吸病学分会控烟倡议书 》上郑重签名。倡议书要求呼吸科医生不仅要带头控烟，还要掌握专业治疗办法，为烟草依赖者提供高质量、专业性、个体化的戒烟指导与治疗。我国首个专业控烟指南也在会上发布。 烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病。世界卫生组织已将其列入国际疾病分类（ICD-10，F17.2），确认烟草依赖是目前对人类健康威胁最大、但又是一个可以预防和治疗的主要死因。通常情况下，具有烟草依赖的吸烟者需要反复干预和多次努力才能实现有效戒断。 药物是有效的治疗手段 2008年5月，美国公共卫生署颁布的有关烟草使用和依赖治疗的新版临床实践指南，在8000余篇文献总结的基础上推荐7种能够可靠增加长期烟草戒断效果的一线临床戒烟用药。它们是：5种尼古丁替代疗法（NRT）的戒烟药，即尼古丁咀嚼胶、尼古丁吸入剂、尼古丁口含片、尼古丁鼻喷剂和尼古丁贴剂；两种非尼古丁类戒烟药，即盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。指南还推荐了两种二线戒烟药物——可乐定和去甲替林（目前在临床上很少应用）。 NRT疗程应持续8～12周 NRT药物通过向人体提供尼古丁以达到代替或部分代替从烟草中获得的尼古丁，从而减轻尼古丁戒断症状，如注意力不集中、焦虑、易怒、情绪低落等。NRT虽然并不能完全消除戒断症状，但减轻了戒烟过程中的不适。证据表明，NRT疗法主要对于每天吸烟≥10支的人群效果显著。NRT用于辅助戒烟安全有效，大约可使长期戒烟的可能性加倍。不同的NRT产品以不同方式提供尼古丁，目前尚无证据表明彼此疗效上存在差别，药物选择应遵从戒烟者意愿。吸烟者经常由于未能使用足量的NRT类药物，从而不能达到最佳治疗效果。NRT疗程应持续8～12周，而少数吸烟者可能需要治疗更长时间（5%可能需长达一年的疗程）。 长期NRT治疗无安全问题。心肌梗死后近期（两周内）、严重心律失常、不稳定心绞痛患者慎用。妊娠期吸烟者应鼓励其通过非药物方式戒烟。5种不同的NRT产品能否帮助怀孕期烟草依赖者戒烟尚无定论，对于哺乳期患者是否有效尚未评估。 非尼古丁类戒烟药前景广 盐酸安非他酮（缓释剂）是第一种可有效帮助戒烟的非尼古丁戒烟药物。盐酸安非他酮是口服药，剂量为150mg/片，至少在戒烟前1周开始服用，疗程为7～12周。副作用有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。癫痫患者，厌食症或不正常食欲旺盛者，现服用含有安非他酮成分药物者，或在近14天内服用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。 伐尼克兰是一种新型非尼古丁类戒烟药物，2006年被美国FDA批准用于烟草依赖治疗，推荐使用的证据等级为A。伐尼克兰对神经元α4β2尼古丁乙酰胆碱受体具有高度亲和力及选择性，是尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，同时具有激动及拮抗的双重调节作用。伐尼克兰与受体结合发挥激动剂的作用，刺激受体释放多巴胺，有助于缓解停止吸烟后对烟草的渴求和各种戒断症状；同时，它的拮抗特性可以阻止尼古丁与受体的结合，减少吸烟快感，降低对吸烟的期待，从而减少复吸。伐尼克兰有0.5mg和1mg 两种剂型，在戒烟日之前1～2周开始治疗，疗程12周，也可再治疗12周，同时考虑减量。FDA推荐的伐尼克兰使用剂量为2mg/d(1mg，2次/d)。然而有证据表明，1mg/d也是有效的。 在近期一项由中国、新加坡和泰国等15个中心参加的临床试验中，伐尼克兰戒烟疗效显著，主要疗效终点第9～12周（包括第12周）经CO测量证实，4周持续戒烟率伐尼克兰治疗组(50.3%)显著高于安慰剂组(31.6%)。伐尼克兰常见的不良反应为消化道症状和神经系统症状，最常见的为恶心，但大多数为轻、中度，且可随时间而减轻。由于伐尼克兰几乎以原形从尿液排泄出人体，因此严重肾功能不全的患者（肌酐清除率）·应慎重使用。伐尼克兰为处方药，由于它有部分尼古丁拮抗作用，因此不推荐与NRT药物联合使用。 联合疗法可提高成功率 联合使用一线药物已被证实是一种有效的烟草依赖治疗方法，可提高成功率。有效的联合药物治疗包括：1.长程尼古丁贴片（>14周）+其他NRT药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）。2.尼古丁贴片+尼古丁吸入剂。3.尼古丁贴片+盐酸安非他酮（证据等级为A）。 总之，在戒烟治疗的过程中，NRT、盐酸安非他酮和伐尼克兰是通常使用的药物。这些药物是能够挽救生命的有效治疗手段，配合行为干预疗法将提高戒烟成功率。烟草使用和依赖的治疗比其他常用的临床预防措施，如乳房X线照相、肠癌筛查、巴氏早期癌变探查试验、轻~中度高血压的治疗以及高血脂的治疗更符合成本效益原则，而且适用人群广泛，临床医生应当鼓励每一位有戒烟意愿的吸烟者接受戒烟咨询和药物治疗。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD) 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，是吸入有害颗粒和有害气体引起的异常炎症反应[1]。其发病机制十分复杂，尽管对感染一直有争议，但急性发作仍被认为有半数以上是由此引起，以致肺功能逐渐恶化。感染与免疫互为因果，这是近几年较易忽视的一个方面，有学者认为固有免疫(天然免疫) 功能异常可能在COPD 的发病及病情进展中起作用[2]。Toll蛋白是由昆虫向脊椎动物的长期物种进化过程中保留下来的I型跨膜蛋白，而TLRs最先见于Lemaitre等1996年在有关果蝇成虫抗真菌反应中的报道。目前在哺乳动物发现的13种Toll蛋白类似物组成Toll样受体(Toll-like recepto~，TLRs)家族。研究证实，TLRs是一类模式识别受体(pattern recognition receptors ,PRRs)，能够被微生物的特异性成分和某些宿主分子所激活，它们构成了防御很多病原体的第一道防线，在固有免疫系统中起着十分重要的作用，也是天然免疫和获得性免疫之间的桥梁[3]，所以它不可避免与COPD产生密切联系。但TLRs与COPD关系的研究似乎刚刚开始，国内外报道较少，但此必是日后COPD研究的主要方向之一，现就此作一综述。1 TLRs家族1.1 TLRs的特点、分布TLRs由胞内区、跨膜区及胞外区组成。胞内区是Toll同源结构域，因与白细胞介素一1(IL-1)受体胞内区的序列有同源性，又称Toll／IL-1R(TIR)区域[4]。胞外区是富含亮氨酸的重复序列(Leucine—rich repeats，LRR)。TLRs主要表达在具有免疫功能的细胞中，多达20余种，且其在细胞上的分布状态不是绝对的[5]。1.2 TLRs成员及其配体已知的13种TLRs中，11种表达于人类细胞[6]。TLRs作为一种模式识别受体(pattern-recogni-tion receptors，PRRs)能够识别广泛表达于病原体的高度保守的分子结构：病原相关分子模式(pathogen-associated molecularpatterns，PAMPs)。已知多数TLRs存在相应的天然配体，如TLR2识别革兰氏阳性菌的肽聚糖等，TLR3识别病毒的双股RNA(ssRNA)，TLR4主要识别革兰氏阴性菌脂多糖(LPS)，TLR9识别细菌的CpGDNA序列等。此外，不同TLRs之间还存在形成异源二聚体的组合识别形式，从而有助于扩大TLRs家族对PAMPs的识别范围[7]。1.3 TLRs的信号转导TLRs信号转导有多样性和特异性的特点。转导的基本过程如下，配体+TLRs一接头蛋白一激酶一其他连接分子一转录因子[8]。在配体作用下，相应TLRs发生同源或异源二聚化，选择性激活不同的信号传导途径，诱导特异基因的表达，使TLRs介导的免疫应答更具有针对性[9]。MyD88(骨髓样分化因子88，Myeloid differentiation factor 88)、MAL(髓样分化蛋白88样接受蛋白，MyD88 adapter-like)、TRIF(诱导白介素B的TIR相关区域接受蛋白，TIR domain-containing adapter inducing interferonIFN-B)、TRAM(TRIF相关接受分子，TRIF-related adapter molecule)是已知较为重要的含TIR域的接头蛋白[4]。TLRs信号转导通路可以分为MyD88依赖性通路和MyD88非依赖性通路。前者是大多数TLRs利用的通路。TLR2和TLR4尚需MAL协助募集下游分子。TLRs结合配体后，通过TIR域招募MyD88，MyD88再通过氨基端死亡区域的嗜同种反应募集下游IRAK家族成员，进而激活转录因子NF-KB和／或AP-1，引发促炎细胞因子基因的转录和表达，释放细胞因子，产生不同的生物学效应。后者是TLR3惟一能利用的信号通路，直接借助TRIF起作用。TLR4也可以利用这条通路，通过TRAM 同TRIF相连。虽然TRIF能够引起NF-KB的晚期低水平活化，但其主要生理学活性有赖于转录因子IRF(干扰素相关因子，IFN-regulated factor)-3[9]。2 国内外对COPD中TLRs的研究2.1 国内：Toll样受体是一类模式识别受体(pattern recognition receptors ,PRRs) ，能够被微生物的特异性成分和某些宿主分子所激活，它们构成了防御很多病原体的第一道防线，在固有免疫系统中起着十分重要的作用[10]。Toll样受体已发现十余种，表达于单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞等多种细胞，其识别的配基各不相同， TLR2不仅可对G+ 菌的胞壁成分肽聚糖( PGN) 、脂磷壁酸(LTA) 进行模式识别，还可识别完整的G+ 菌。TLR2活化后可激活巨噬细胞促进其杀伤胞内感染的病原微生物[10]。COPD 稳定期诱导痰巨噬细胞TLR2 表达明显低于正常人，急性发作期巨噬细胞TLR2表达水平较稳定期明显升高，但仍显著低于支气管肺炎诱导痰巨噬细胞TLR2表达水平，说明COPD 气道巨噬细胞TLR2表达能力低下[11]。COPD 急性发作期经有效治疗后诱导痰炎症细胞特别是中性粒细胞仍明显多于COPD 稳定期[12]，可能与COPD 气道免疫细胞功能降低(包含TLR2表达能力降低) ，病原微生物难以及时、彻底清除有关[11]。COPD患者外周血单个核细胞的TLR3和TLR9的 mRNA表达较正常健康人明显增高。TLR3和TLR9的升高可能是COPD患者对病毒敏感性增高的一个重要机制[13]。TLR3、TLR9上调可能与COPD病理过程中所释放的大量炎症因子有关。探讨肺泡巨噬细胞中TLR3、TLR7、TLR8及TLR9的表达与COPD发病机制的关系，对于COPD的防治具有重要意义[14]。2.2 国外：由于参与细菌和病毒感染的机体防御功能，而呼吸道感染将加重COPD患者的肺部病情，故TLRs在COPD中很可能是重要的。既往对TLRs的研究集中在细菌、病毒感染及炎症、免疫细胞方面[15-16]，而现在越来越多的研究倾向于其在非感染因素方面的内容[17-18]。Droemann等发现COPD和吸烟者的肺泡巨噬细胞上TLR2表达减少[19]。而Pons等发现COPD患者末梢血单核细胞TLR2表达增加[20]。最近TLR4在肺疾病中的重要性被进一步研究，它起初被认为是革兰阴性菌细胞壁成分——脂多糖逆流信号的主要接收器[21-22]。有人发现脂多糖可增加人类中性白细胞、单核细胞TLR4的基因表达[23]，而抑制小鼠巨噬细胞TLR4mRNA的表达[24]。这种差异可能反应了细胞型和分化阶段的不同。TLR4在保持肺组织构成完整性方面的作用最近被发现[25]，而且有人发现TLR4与活性氧之间有联系[26]。MacRedmond等发现吸烟者及严重COPD患者鼻上皮TLR4基因表达减少[27]。香烟浸膏剂减少人上皮细胞系的TLR4的mRNA及蛋白的表达，并存在剂量相关[28－29]。香烟的管制体外实验会诱导巨噬细胞产生IL-1，也可使小鼠呼吸道中性粒细胞得到补充，这些全依赖于TLR[30]。两项研究中香烟皆非由脂多糖起作用。有些研究揭示TLR4对高氧症病人有决定性意义。通过TLRs介导的上皮细胞、巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞间的靶向性调节可能会衍生出COPD新的治疗方法。总之，胶原分解产物和TLRs可能会阻止炎性细胞的募集和活化，我们必须知道，它们在宿主抵抗病毒和细菌的防御系统中起重要作用。综上所述，对天然免疫系统的研究在近年来逐渐受到重视，而TLR家族作为可能触发天然免疫反应的关键，成为天然免疫研究的热点。TLR作为连接天然免疫与特异性免疫的关键环节发挥着极为重要的作用，除早期识别病原产生的分子外，还能识别组织损伤产生的某种物质，并激活免疫系统进一步反应。TLR的发现及其介导的PAMP跨膜信号转导将有助于全身性感染分子病理的阐明并为治疗提示新的治疗策略。因此，重新把目光投向TLR及天然免疫，必然会对免疫学的认识与发展产生深远的影响，为疾病的诊断和治疗提供新的重要理论依据。COPD 存在气道巨噬细胞固有免疫功能受损，虽然受损形成机制尚不清楚，可能系COPD 患者气道的异质性所致，也有可能是长期气道反复感染的继发性改变，但气道巨噬细胞固有免疫功能受损可致抗感染能力降低，使COPD 频繁急性发作。反复气道感染可致气道损伤进行性加重，因此，寻找修复固有免疫功能的有效治疗方法将有利于扼制COPD 的病情进展，Toll样受体将成为COPD今后研究及取得突破的一个重要方向。

《伤寒论》成书于东汉末年，由医圣张机所著，是《伤寒杂病论》中论外感伤寒的一部分，因其开创辨证论治方法，历来被视为中医学的奠基之作，从古至今，中医界的大师级人物无一例外皆会深入研读《伤寒论》，可见其影响之大，除了其中经方临床疗效确切、治则治法颇具指导意义之外，其中蕴含的哲学思想也耐人寻味。从大体来讲，首先，《伤寒论》基于唯物思想而成，书中只字未提鬼神、巫术之事，而以“如见鬼状”等文字描述当时被认为撞鬼的病人，从哲学观上来说，这在那个“医巫一家”的时代是难能可贵的；其次，《伤寒论》秉承《内经》、《难经》等古医书思想，认为阴阳矛盾是普遍存在的，《伤寒论》97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏”一句就明确指出了正邪相争的结果决定了发病。若正气强，可自汗出愈，如“冒家自汗出愈”。若正虚邪盛，则邪气入里。在正邪斗争的过程中，主张抓住主要矛盾及矛盾的主要方面，故其方药绝大多数“单方重剂”可收意想不到的效果；第三，《伤寒论》中体现出仲景“医者易也”的变化观，认为疾病发展不是一成不变的，而是不断变化的，变化是有规律的，规律是可以在一定程度上被遵从的，不同阶段要使用不同的治疗方法方可收效，在六经传变中表现最为透彻。另外，也是《伤寒论》不同于前期其他医书的地方，仲景的认识论，建立在疾病可知可治基础上，完全立足于临床实践，所选方药皆由证而出，看上去凌乱不堪，无规律可循，但确又精准的反映出疾病的本质和辨证论治的精髓，无一主观臆测之私见，是现在所认为的一种科学的认识观。如爱因斯坦所说：经验事实给（科学家）规定的外部条件，不容许他在构造他的概念世界的时候过分拘泥于一种认识论体系。因而，从一个有体系的认识论者看来，他必定象一个肆无忌惮的无政府主义者。《伤寒论》是由《汤液经》论广而成，故直接吸收和借鉴了《汤液经》。在古代朴素的辨证法、二分法、阴阳观等哲学理论的指导下创立了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证方法。在八纲的基础上，发展为六经的辨证方法体系。如“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”是阴阳观、寒热观。“当先解其外，外解已，乃可攻里”是表里观。“脉浮紧者宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗”、“脉浮、热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血”是虚实观。阴阳、寒热、虚实是病性，表里是病位，《伤寒论》在八纲的表里病位观的基础上发展为表、里、半表半里的病位观，这样将八纲发展为六经以更好的指导临床实践。六经从何而来呢？三阴三阳首先是作为一个哲学概念导源于《易经》。《易经》根据“太极生两仪，两仪生四象”的原理，把宇宙间万事万物归纳为阴阳两大类，又根据阴阳的消长转化规律把阴阳分为老阴老阳、少阴少阳。少为物之初，老为物之极并将向相反方向转化之期。但又认识到阴阳双方从少至老必有一壮，总是经历着初生、壮盛、衰老的消长转化过程，单用老、少的概念不能说明事物的全部规律，于是在一分为二的前提下，又产生了一分为三，寓“道生一，一生二，二生三，三生万物”的思想。因此用三爻组成八卦，以推演事物运动的规律。八卦相互重迭，变为六十四重卦，用来解释宇宙万事万物的变化规律。《内经》是最早接受《易经》哲学思想指导的医学理论巨著。作者把《易经》中三阴三阳的哲学概念引人医学领域，结合五行学说加以发挥充实。首先是确定三阴三阳的名称，在沿袭《易经》少阴、少阳之名的同时，又将老阴、老阳改为太阴、太阳，以太、少分别表示阴阳多少的阶段，并补充了阳明、厥阴分别作为太阳至少阳之间阳气隆盛的阶段和两阴交尽向阳方转化的阶段。《素问·至真要大论》说：“阳明何谓？”，“两阳合明也。”；“厥阴何也？”，“两阴交尽也。”《伤寒论》三阴三阳六经之名导源于《易经》，完善于《内经》。《伤寒论》是在《内经》将《易经》三阴三阳哲学概念引人医学领域，用以精确地区分阴阳能量的多少盛衰，分析自然界的种种气象变化，说明人体的许多生理和病理变化以及人与自然的关系等成就的启发下，并继承和发展了《内经》的上述成就，首次把三阴三阳应用到临床医学的。有一个问题？不是两经，也不是四经，一分为二变成了一分为三，我想这是属于中国人哲学上的贡献，重视中间过程，不光有两个极端，也存在中间地带；不光有男有女，还有不男不女；不光存在福祸，也同时存在更多的平平淡淡；不光存在表里，半表半里更为重要。少阳不内不外是《伤寒论》中医传统一分为三理论在辨证论治中的使用，充分的发扬了这一理论，也是对哲学的补充和贡献。有一个普遍存在于中医世界的问题，真理标准问题，简单地说就是《伤寒论》几千年前的东西，凭什么相信它，这在一般人看来是不成问题的，你可以说，事实证明，也可以说大家都这么说，但事实你看到了吗？即便看到了经过科学的随机、双盲、对照了吗？可重复吗？大师、院士说的话就一定是真理吗？这样一问，问题就出来了，就牵扯到中医学的根基了。其实并不是《伤寒论》的问题、不是中医学的问题，几千年历史，没有西医，不也一样繁衍至今，能说没效果？关键在于研究、认识、发展的方法。西方科学反思传统分两大派。有人称之为科学传统和技术传统；有人称之为唯理论传统和经验论传统；有人叫哲人传统和匠人传统。简单说来，就是一派重视理性思考，一派重视经验验证。唯理论传统可以追溯至古希腊的柏拉图，近代以来的代表人物有笛卡尔、莱布尼兹、斯宾诺莎、黑格尔等。他们认为感官知觉常不可靠，为寻求知识的确定性（即科学性或真理性）必须从一些绝对可靠的最初原理出发，这些原理在他们看来是先验的或天启的，可以从澄明的心灵中发现。在他们看来，建立体系的标准逻辑方法是演绎法。这方面登峰造极的是黑格尔。他把逻辑看成基本科学，说：“逻辑是纯科学，即全面发展的纯粹知识”，必须以逻辑作为科学的开端。唯理论代表人物多属唯心主义哲学家，但这不等于他们对科学无贡献。如笛卡尔创立解析几何、莱布尼兹发现微积分（他们二人并提出与牛顿相竞争的物理体系）、康德提出天体形成的星云假说等，均为当代学界熟知。不过，总的来说，他们的成就在数学和逻辑学等抽象科学方面。经验论的出现是近代科学兴起的标志。经验主义者认为，经验所得和实证知识是唯一的真知，感性观察是知识的最初源泉和最后的评判者。他们不相信任何从假设出发演绎而来的真理。这方面的代表人物有培根、洛克、孔德、休谟、穆勒、马赫、罗素、维特根斯坦、石里克、卡尔纳普、来欣巴哈等。这个名单从16世纪一直到20世纪40年代。经验论者又可称为实证主义者，但并非都持唯物主义哲学观。崇尚经验的人并非都承认有一个不以经验为转移的外在世界。第一代实证主义者从培根始至穆勒止。他们的名著《新工具》和《逻辑》影响很大。在他们看来，发现科学原理的标准方法是归纳法。至于知识体系的构筑，即可以用归纳法，也可以用演绎法。一般认为，他们与近代自然科学密切相关，代表着科学的归纳时代。穆勒犹以全归纳主义者著称。第二代实证主义的代表人物是马赫。他认为世界仅仅由人的感觉组成，而感觉属于心理问题。他的这种主观唯心主义立场曾受到列宁的深刻批判。但他对实验、比较、类比、演绎、归纳、想像等各种方法的逻辑解剖，揭示了他们从经验到理论概括运动中的作用。东方习惯按唯心、唯物看认识论，而且暗示前者必然谬误，后者一般正确。实际上唯理论和经验论并非与唯心、唯物分别等价。也不能说他们分别绝对谬误或正确。这两类传统在中医发展史早期是有的。比如，《汉书.艺文志》将医书分为医经和经方，前者属于科学或唯理论传统的作品；后者属于技术和经验论传统作品。那么，仲景岂非技术专家或经验论者了？实则非然。古人已承认：“前乎仲景，有法无方；后乎仲景，有方无法。方法具备，唯仲景此书。”（《伤寒论条辨.跋）这一判断虽失之绝对，但仲景完成了第一个理法方药具备并且经得起实践检验的辨证论治体系并不过分。中医所谓“法”，即有系统的理论知识；所谓“方”，即医疗技术知识。仲景正是将当时的唯理论传统与经验传统所得的知识有机地结合为一体。然而，后世中医未能充分继承并发扬科学反思传统。特别是唐代之后，《内经》和《伤寒杂病论》一统医学理论的天下，医界不允许从根本上怀疑它们的正确性。直到近代西医传入中国，中医学的理论核心才受到震动。其实，真理是相对的，每个人认识问题的方法角度不同，甭管是中国人还是洋人，也甭管是中医还是西医看到的只是真理的构象、多数也都还是幻影。让我们想想张仲景是怎么写出《伤寒论》的，首先兵荒马乱、民不聊生、家族中死于伤寒者甚众，而医生相对须臾便处汤药，草菅人命屡屡发生，激发了仲景的斗志；其次以《汤液经》为蓝本，结合上古医经《内经》、《难经》等书及民间流传验方，结合自己临证经验，逐一验证，效及不效统统记录，联合六经内容整理成册，有唯理的方面，也有经验的部分，是两种的综合，我们现在使用《伤寒论》的方剂，治好了会说经方确实神效，难免三人成虎，治不好会认为自己掌握的不好，没有用对，因为毕竟据说有人擅用经方，屡起重症，我们相信仲景的原因到最后就剩下“因为张仲景是亚圣之才”，他不是一般人，是天才，天才是合乎逻辑的下意识，相信他绝对没错。听起来似乎荒谬，但存在的就是合理的，包括这种认识问题的方法也是合理的，生存在世上本来就要相信一些东西，先不说你看到的还不一定是真的，即便是真的，我们也无法看遍所有自己想要相信的东西然后再相信它。其实西医也是一样，凭什么相信它是真理，因为它有种类繁多的检查？检查得到的就是真理吗，那误诊为什么还频频出现？因为疗效好？你看到了？那为什么感冒还会看成咳嗽，急性气管炎会看成慢性？因为原来中医不能治的，现在西医能治了？那是你不知道，原来中医能治的，现在西医还治不了呢。因为西医基础厚实，三理一剖，分子生物学都是科学前沿？你怎么知道书上写的、学校里学的一定是真理呢，知不知道其中大部分是假说，再过几年说不定就会被全部推翻，药物更是试验性的对症措施，再过若干年现在的一线药品说不定全被定性为毒药。如果没有抗生素、激素西医恐怕做不了什么。因为有各种科学性强的实验佐证，证明了的嘛？样本多大算大，再大也不是全体；对照时间多长算长，这段时间有效，下段时间就可能致死；重复多少次算可重复，所有病人都能重复吗？恐怕最后你也只能回答，相信西医是因为它是西方来的，发达，大家都在看，不一样也罢是三人成虎、人云亦云。这有点像抬杠，但当我们这样考虑问题的时候，就会发现，中医和西医、《伤寒论》和《实用内科学》对问题的认识上处在同样的水平上，都是唯理和经验的综合，只不过后者更为流行，容易掌握而已。以《伤寒论》等为代表的中医学建立在古代哲学——朴素唯物主义的基础上，是结构医学、功能医学有机结合的医学，对医学认识的结构（有）给予功能的解释，从结构和功能两个方面认识生命和疾病的本质，用两种方法预防和治疗，精深而博大。西医是结构医学，只看到生命的结构（四维时空），看不见生命运动的万千现象（功能）。况切西医认识的结构只是人体结构的一个层面。不是人体结构的全部内容。哲学源于各门自然科学，又是指导、定位自然科学的科学。今天的中医定位、中西医结合不能完成，说明现代哲学没有全部吸收中医的营养，是一个不完整的哲学，阐明中医的哲学内涵，完善现代哲学，建立起现代中国哲学，是中医走出困境、与时俱进的关键。