夏建龙医生的科普号

腰椎管狭窄脊柱当中神经通过的管道叫椎管，它是近似圆形和三角形的孔道。支撑身体的脊柱，在经年累月之中出现退变，椎管就变得狭窄了。腰椎部位出现的椎管狭窄状态，被称为腰椎管狭窄。腰椎管狭窄症在50岁以后慢慢增多起来。椎管一出现狭窄，在其中通过的神经（马尾和神经根）就出现压迫，并伴有下肢神经痛和麻痹（乏力）。一般除两下肢麻木以外，还有臀部大腿沉重感，还有排尿后感到尿不能完全排出（残尿感）和便秘等膀胱、直肠的症状。这些症状主要是行走以后出现或加重，因此，患腰椎管狭窄症的病人，不能连续长距离行走，必须走走停停、走走歇歇，呈现间歇跛行的状态。一走路，下肢疼痛麻木就出现或加重，或下肢症状伴有排尿异常，就高度怀疑是腰椎管狭窄症，建议到脊柱专科医生处会诊。腰椎管狭窄症的治疗选择：主要看症状轻重和对工作生活的影响。轻的保守治疗，主要是休息，改变生活和行走习惯，不要挺胸行走，多骑自行车；可以短期佩戴腰围；可以配合理疗、按摩；另外，减肥和仰卧起坐练习腹肌张力也有一定帮助。药物主要是在明显疼痛时口服消炎镇痛药和改善循环药物。国外报告降钙素可以缓解椎管狭窄症状，国内该药还没有这方面的应用批文。腰椎管狭窄手术适应症：与腰间盘突出不同，多数病人会随着年龄的增加病情越来越重，行走距离逐渐变短。当疼痛造成了显著的生活质量下降及保守治疗不能减轻症状时，特别是有进展性症状及腿足无力的病人，应该选择减压手术，手术总体优良率为90%左右。除了传统椎管减压手术，我们还有6种具有鲜明特色的先进微创手术可以选择1、脊柱内镜下经椎间孔或椎板间入路椎管减压术（切口0.8厘米）2、椎间盘镜微创减压术（切口1.8厘米）；3、棘突间撑开系统植入术（切口1.5厘米）；4、经棘突入路保留肌肉完整椎管减压术（切口5厘米）；5、局麻下小切口椎管减压术（3-5厘米）6、经肌间隙入路单侧或双侧神经根管减压椎间盘切除椎间植骨融合内固定术。有关腰椎管狭窄症治疗的关心问题：手术指征当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。标准的广泛椎板切除减压方法在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。有限减压方法理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ°滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。植骨融合问题近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。同一平面复发性椎管狭窄当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。小关节去除过多由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微。脊柱内固定植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的。手术疗效腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。影响手术效果的因素糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状。其他因素 满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确；③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。危害腰椎管和神经根管因为骨性、纤维性增生或椎间盘突出导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生下肢运动、感觉和肛门膀胱的括约肌功能障碍等，称为腰椎管狭窄症。因为处理的是马尾神经和神经根，几乎没有下肢整体瘫痪的可能性。伴有退变性腰椎滑脱腰椎不稳的病人，在减压的同时需要同时做固定和融合手术。传统的椎板切除椎管减压手术，为了显露增生形成压迫的病理组织，需要剥离两侧椎旁肌肉，切除韧带和棘突、椎板，然后再部分切除增生的小关节和黄韧带——手术起治疗作用的关键部分，起到神经减压的目的。它的特点是减压充分、效果确切，但是必须剥离肌肉，破坏韧带后部结构，术后往往遗留肌肉萎缩、组织粘连，伸屈腰椎时常感到僵硬、牵拉、隐痛、沉重，部分影响了满意度。

脊柱微创技术是脊柱外科领域发展最为迅速、最为人们所关注的领域。脊柱内镜技术作为脊柱微创技术的核心领域，发展尤为迅速，在21初至今，取得了长足的进步，受到了所有脊柱外科学者的关注。腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为常见病、多发病。近几年来，随着微创脊柱外科的发展，显微内窥镜技术在治疗 LDH 的应用越来越多，手术的近期和远期疗效均得到了广泛的认可。经皮椎间孔镜技术属于脊柱微创外科中的内窥镜辅助技术，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点。目前临床最常采用的椎间孔镜技术是 YESS 技术和 TESSYS 技术［1］，最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出症 ( LDH) ，即经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术( percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)［2］。脊柱内镜手术可分以下几类：显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy,MED）,又称为“椎间盘镜”，1997年由Foley和Smith研发，工作通道由椎旁肌间隙进入，通过以空气为介质的内镜影像，进行脊柱后路的椎间盘切除术。经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discetomy,PELD）是经皮肤建立通道直接到腰椎间盘髓核位置，内镜下进行髓核摘除。目前PELD包含经椎间孔入路（tranforaminal）和经椎板间入路（interlaminal），其所用的内镜有别于MED者，是应用水为介质进行成像的，内镜需要持续的盐水灌洗。经椎间孔经皮内镜下腰椎间盘切除术（tranforaminal percutaneous endoscopic lumbal discectomy,TPELD）又称经椎间孔脊柱内镜（percutaneous endoscopic tranforaminal discectom,PETD）,简称为“侧路镜”，经椎板间经皮内镜下腰椎间盘切除术（PEID）与MED技术，统称为“后路镜”。经皮椎间孔镜技术始于 20 世纪末期，该手术皮肤切口只需有 8 mm，是目前创伤性最小的脊柱外科手术技术。1997 年，美国Anthony Yeung等［1-3］研究提出 YESS( Yeung endoscopic spine system)技术：其最大特点是由内向外技术，即经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，行间接椎间盘减压。临床研究表明，椎间孔镜 YESS 技术在治疗腰椎间盘突出症(LDH) 中有较满意的疗效，该技术对包容性和韧带下的椎间盘突出取出较简单，但对于椎管内的椎间盘取出较困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效实施。2002 年Hoogland 等 [4] 在 YESS 技术的基础上研制并推出THESSYS（Thomas Hoogland endoscopic spine system）技术，其发明了一套椎间孔脊柱内窥镜设备，以环钻为突出特点，操作中逐级切除关节突，扩大椎间孔，使工作套管经扩大的椎间孔插入椎管内，在硬膜外腔直接进行神经根松解和减压。适用于脱出型、游离型、巨大型以及复发的腰椎间盘突出，盘源性腰痛和部分腰椎管狭窄病例，扩大了椎间孔镜适应证范围。目前，临床最常用的椎间孔镜技术就是 YESS 技术和TESSYS 技术［5］有关经皮椎间孔镜的体位，Matsumoto 等［6］认为侧卧位垫枕，有利于开放患侧椎间孔，可以使硬膜囊偏向对侧，有利于术中操作，手术安全性相对较高。楚磊等［7］比较俯卧位和侧卧位下手术，发现两种体位疗效相当，但患者俯卧位术中极其不适发生率远高于侧卧位。临床工作者对其临床疗效等做了大量的研究和报道。张大伟等 [8] 将 MED治疗单纯椎间盘突出症和传统开放手术创伤大小和短期疗效相比，结果 MED 具有手术切口小、术中出血少、对神经根刺激小，术后全身炎症反应轻、腰部疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点。有研究结果表明，MED 手术的并发症发生率为 5.7%，比开放手术并发症发生率 4.4% 高出 1.3 个百分点 [9]，主要并发症有定位错误和置管偏差、硬脊膜损伤、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤及椎间隙感染等。目前此项技术基本上被后路孔镜所代替。赵伟等 [10] 分析采用椎间孔镜 THESSYS 技术与采用椎间盘镜系统（MED）治疗腰椎间盘突出症进行对比研究，从手术时间、术中出血量、手术切口长度、手术前后患者腰腿疼痛缓解的情况评估，椎间孔镜 THESSYS 技术具有手术切口更小、术后疼痛轻，可以早期下地活动、术后恢复更快等优点，认为经皮椎间孔镜下THESSYS技术经椎间孔镜入路行椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。临床主要根据病例的特点选择椎间孔镜 YESS 和 THESSYS 两种技术。李振宙等 [11] 根据椎间盘突出部位选择腋路或肩路经椎板间隙完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗椎管内非包含型椎间盘突出症共 72 例，术后第 2 天复查 MRI 显示致压突出物完全切除率为 100%，仅 1 例（1.4%）于术后 2 个月时椎间盘突出复发，术后 12 个月随访优良率达 97%，神经根功能也明显恢复，短期疗效较好。综上所述，脊柱内窥镜下椎间盘摘除术治疗LDH，均具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点，因其较少剥离椎旁肌肉，保持了脊柱的稳定，术后无明显瘢痕或粘连形成等优点，已成为微创治疗 LDH 发展趋势和主流，为越来越多的脊柱外科医师和广大腰椎间盘突出患者所接受。参考文献：［1］ YEUNG A． The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of theart［J］． Mt Sinai J Med，2000，67(4):327-332．［2］ DEEN H． Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］． Spine ( Phila Pa 1976 )，2002，27(18): 2081-2082．［3］ YEUNG A，YEUNG C． Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc herniation［J］． Orthop Clin North Am，2007，38(3):363-372．[4]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：E890-897.［5］周跃，李长青，王建，等． 椎间孔镜 YESS 与 TESSYS 技术治疗腰椎 间 盘 突 出 症［J］． 中 华 骨 科 杂 志，2010，30 (3):225-231．［6］ Matsumoto M，Haaegawa T. Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japa-nese Orthopaedic Association［J］. Orthop Sci，2010，1: 92 － 96.［7］ 楚磊，晏铮剑，陈亮，等 . 不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的较［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2011，2: 166 －167.[8]张大伟，罗卓荆，李明全，等 . 腰椎间盘镜微创手术治疗单纯腰椎间盘突出症与开放手术的比较 [J]. 第四军医大学学报，2009，30（18）：1784-1786.[9]张泽云，袁汝清，张谦 . 内镜下腰椎间盘切除并发症的初步分析 [J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（21）：1629-1631.[10]赵伟，李长青，周跃，等经皮椎间孔镜下 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（13）：1191-1194.[11]李振宙，侯树勋，宋科冉，等 . 经椎板间隙入路完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗 L5/S1 非包含型椎间盘 突 出 症 [J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志，2013，23（9）：771-779.

美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量。*I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；*II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；*II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；*II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；*III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：*A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；*B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；*C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；*D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；*I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。工作组专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）预后指标问题5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么？NASS对此问题有出版过一篇指南类图书，题为：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗问题6：药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题7：物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。工作组专家共识问题8：脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级：C目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级：I（证据不足）问题9：牵引术（人工或机械牵引）在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题10：增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要？推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A问题11：ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色？推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：A椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级：I（证据不足）问题12：ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗？目前无临床文献报道该问题。问题13：ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗？目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级：I（证据不足）问题14：各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压（Plasma disc decompression，基本等同射频消融）/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）问题15：辅助治疗措施，如支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题16：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时，短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性是多少？药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级：B经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级：I（证据不足）问题17：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素（如年龄，症状时间，症状严重程度等）预测短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性？患者年龄（小于40岁）和较短的临床症状持续时间（小于3月）和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级：II现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级：II/III现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级：I（证据不足）问题18：药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何？有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比[46.47]。手术治疗问题19：是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好？推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B问题20：ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用？目前并没有关于该问题的相关研究。问题21：手术介入治疗的最佳时机是何时？对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级：I（证据不足）问题22：椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗？有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级：B对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。推荐等级：I（证据不足）问题23：在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后？目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级：I（证据不足）问题24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症？当患者具有手术指征时，选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可，因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级：I（证据不足）对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级：I（证据不足）不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题25：手术治疗的短期（1-4年）及长期（大于4年）功能预后情况？对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级：B减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者（23-28%）术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级：IV问题26：不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异？目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值问题27：手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何？目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。问题28：不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益？目前并没有关于该问题的相关研究。问题29：不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益目前并没有关于该问题的相关研究。[译者注]注1：slump test,没有找到准确的翻译，个人理解可以翻译为弓形试验，即受检者在检查时保持全身脊柱向前弓形，最大限度的牵引脊髓，以获得阳性体征。（本文摘自于丁香园网站，仅供参考）

江苏省中医院骨科专家自创颈椎病歌谣颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软需开刀。卧床配合戴颈围，消炎镇痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少。去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消。保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳。 现代人的工作节奏很快，很多都需伏安工作，导致颈椎病患者日益增加，如何预防、治疗颈椎病成为很多人的困惑。江苏省中医院骨科的陈刚主任根据自己多年工作积累的经验，将专业、难懂的颈椎病预防治疗方法创作成一首歌谣，短短20句140个字，通俗易懂，将正确的救治方法配上简单的旋律唱给大家听，让大家都学会相关知识。 “颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软需开刀。卧床配合戴颈围，消炎镇痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。……”记者了解到，这短短20句歌词的歌谣名叫《江苏省中医院颈椎病歌谣》，是由江苏省中医院骨科主任陈刚创作，昨天上午刚刚新鲜出炉，在医生和患者中已经引起很大的共鸣。 陈主任告诉记者，这首歌谣的主要意思是，颈椎病发病时休息非常重要，严重时需要绝对卧床休息。大多数以颈肩臂痛为主的颈椎病患者，通过3周至3个月的保守治疗，症状是可以缓解的；但也有一部分患者需手术治疗，特别是以“手足麻木，行走不稳”为特征的脊髓型颈椎病患者，一旦确诊，80%以上需要手术，而且，越早进行越好。不过由于颈椎病是退变性的疾病，是随着年龄增长出现的生理病理过程，不论保守治疗还是手术治疗的患者都要加强颈椎保养。平时要做到调整不良工作生活习惯姿势，减少低头及繁重家务时间，戒烟，避免跑跳蹦等剧烈体育运动；在没有颈椎病症状时，要坚持做颈椎保健操或游泳运动，否则颈椎病症状可以再发。 “歌谣很简单，深入浅出，歌词也很好记,下面我们还要编成舞蹈。希望这首歌谣能够帮助到广大颈椎病患者，如果人人都能学会的话，以后颈椎病就难不倒患者了。”陈主任还表示，现在获得颈椎病相关知识的渠道很多，但很多对保守治疗的方法描述都不够完整科学，比如要强调疗程，3周至3个月；不能过分强调药物及偏方的作用，而忽视休养和保健；要强调虽然大多数人通过保守治疗，症状可以缓解，但仍有一部分病人必须手术，同时也不能过分夸大手术的风险，否则，很多时候都会延误最佳治疗时间甚至越治越重。治疗颈椎病是个系统性的工作，如果自己拿捏不准，还是要及时到正规医院脊柱专科就诊，听听医生的建议。 陈刚主任强调——得了颈椎病并不可怕，以下几点要注意： 1）治疗颈椎病，不是治疗骨刺 有骨刺不等于有颈椎病。在中老年人中，60％～90％的人颈椎都会有骨刺，因为人老，颈椎就会发生退行性变化。有的中老年人到医院做X线、CT或磁共振检查后，常会听到医生说“你的颈椎有骨质增生”、“椎间盘突出”，或说“椎管狭窄”等，便自认为患颈椎病了。其实不尽然，有这些变化并不等于就是有颈椎病了。只有当这些变化压迫到神经，且压迫的部位出现了损伤性炎症时，才会刺激神经产生症状，这才算是得了颈椎病。所以说，有骨刺不等于有颈椎病；有椎间盘突出、椎管狭窄，也不等于有颈椎病。而我们治疗颈椎病，也不是治疗骨刺、椎间盘突出或椎管狭窄，而是治疗“损伤”与“压迫”。 2）推拿按摩，要做足“功课” 推拿按摩在中国有悠久的传统，深受推崇。但是颈椎病做推拿按摩也有其适应证，我们应当在明确诊断之后，再考虑是否需要这种方法治疗，这才是安全的。当长时间伏案工作，造成颈部劳损、肌肉痉挛疼痛时，经过手法按摩，可使肌肉放松，病人常常感觉舒服。但是，颈椎病的症状，是神经结构受到压迫与损伤性炎症刺激而产生的。在不了解病情没有颈椎MRI等能反映脊髓受压状态的情况下，盲目对颈椎施加外力，这不仅不利于治疗，往往反而加重损伤，有碍治疗。对脊髓型颈椎病或者因为发育性颈椎管狭窄，脊髓已接近于受压状态的病人，尤其应绝对禁忌推拿与按摩。事实上，这类病例因推拿按摩而发生四肢瘫痪的临床报道已有不少。所以是否可以推拿按摩应该由颈椎病专家根据病情做出意见；推拿按摩必须到正规医院，请具有综合医疗知识的按摩师施理。 3）重要！保护颈椎，免受损伤 颈椎的主要作用是支持头颅，保护神经。生活中，头颅因感官的需要，常常发生不同方向的活动，并处于不同姿态。这要求颈椎既能动态的活动，又能在不同姿势给予稳定的支持。当椎间盘退变，节段之间不稳定，或肌肉不够发达时，颈椎的这些功能就减弱了。因此，长时间伏案操作，例如操作计算机、读书、写作、打牌等，或者长时间端坐于一种固定的姿势，例如开车、开会，或者头颈意外地做某种动作，例如坐车时睡觉、相互打斗、手法推拿、落枕等，这些情况都可能使颈椎发生某种程度的慢性劳损，或急性损伤，引起颈椎病发作，或者因软组织损伤而疼痛。总之，静止地、强迫地长时间处于某种负重姿势，对颈椎是不利的。维护颈椎的有利措施，应是锻炼项背肌肉，保持颈部适当的自主活动。保守治疗方面，主要是卧床休息或适当限制颈椎负重。卧床时，颈椎就不再支持头颅，相对静止利于损伤性炎症消退，然后附加一些消炎止痛药物和适宜的物理治疗，这对治疗也有一定益处。（以上内容转自陈刚主任好大夫网站）

【陈刚主任防治颈椎病20句歌谣解析】颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软须开刀。卧床配合戴颈围，消炎止痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少。去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消。保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳。【陈刚主任介绍】陈刚，博士，主任医师，江苏省中医院骨伤科主任，脊柱病专科主任。长期学习工作于白求恩医科大学附属医院，2006年省中医院引进人才。江苏省骨伤科中西医结合学会副主任委员；中华医学会南京骨科学会常务委员；AO国际脊柱外科学会会员；江苏省及南京市医疗事故鉴定专家，国家级继续教育评审专家。擅长：颈椎病、腰椎病手术，术后一般不需长期卧床，对各类脊柱微创手术有丰富经验。潜心研究颈椎手术十余年，形成突出特色。专攻颈椎病、腰间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱骨折脱位、脊柱侧弯、脊柱结核肿瘤、类风湿性颈椎病变等伤病手术和微创治疗。【颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软须开刀】一、颈椎病总体概括1、什么是颈椎病如果颈椎间盘会出现退变老化，退化的颈椎间盘会出现膨出或突出，严重的伴有椎体病理性不稳和松动，引起椎骨和小关节增生形成骨刺。不稳的椎间盘和骨刺会刺激损伤周围的脊髓、神经、血管，产生相应的一系列症状，这种病症就叫颈椎病。颈椎病起病和缓隐秘，多发于中老年人，是一种老年病。不过临床上年轻人（最小16岁）就发生颈椎病的并不罕见，这主要与不良的工作生活习惯如：过度低头学习、迷恋手机电脑、长期伏案工作又不注意颈椎保健卫生等有关。2、颈椎病分型分六种类型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型以及混合型。A、颈型颈椎病可以是独立的一种类型，也可以是其他类型颈椎病的早期阶段。多表现为头颈、项背疼痛僵硬，肩关节周围及/或肩胛骨内侧或上边钝痛。B、神经根型颈椎病——以颈肩背及上肢疼痛麻木为主，严重的手可以无力，80~90%保守治疗效果良好，但症状会有复发。C、脊髓型颈椎病——以四肢无力麻木、手部不灵活、行走不稳似踩棉花等症状为特点，这种类型最严重，并且常被误诊为脑梗塞和腰突症。D、交感神经型（多）和椎动脉型颈椎病（极少）——颈肩背痛、头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐、视力模糊等症状最为常见，这种类型的颈椎病无论诊断还是治疗都困难，因为以植物神经紊乱为特点，所以常常被误诊为：神经官能症、更年期综合征、抑郁症、心脏病等等，多奔走于神经科、消化科、耳鼻喉、心血管等科室而得不到合适的诊治。3、颈椎病保守治疗中最重要的两点：休息和疗程颈椎发病要全休，强调的是休息，休息是颈椎病治疗最重要的第一步，必要时需要绝对卧床休息。因任何头颈上肢的劳力、运动，都会使颈椎间盘内压增高，也就会使神经压迫、刺激、缺血、炎症加重。相反充分休息，特别是卧床，会有效降低颈椎间盘内压，使神经压迫、刺激、缺血、炎症减轻，减轻颈椎病症状。在颈椎病发病急性期，各种运动包括所谓颈椎操都是大忌。要静，不要动，越动病越重。如果不注意休息，将影响颈椎病其他治疗效果，甚至完全无效；如果注意休息，有些轻度颈椎病症状会明显缓解。三周治疗不能少！任何疾病的康复都不可能一蹴而就，都需要时间。人体一般炎症从发生、发展、高峰、消退的自然过程是三周左右，而轻中度颈椎病主要症状如果是颈肩背和上肢疼痛，那么神经损伤性炎症就是重要因素，而炎症消退就需要三周左右时间。如果充分休息，辅以抗炎药物，可能缩短恢复时间。如果致炎病理因素始终存在，或没有制动休息，就会延长恢复时间，甚至达到保守治疗观察时间的上限-----三个月也不会缓解症状。总之，保守治疗少于三周，一般很难起效。【卧床配合戴颈围，消炎止痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少】二、颈椎病保守治疗要点1、颈椎病保守治疗保守治疗方面，主要是卧床休息或适当限制颈椎负重。卧床是颈椎间盘最充分的休息体位，卧床时间一般以3~5天为宜，以度过症状最重的急性期。限制颈椎负重的方法，除了卧床，还包括佩戴软颈围和颈托。颈托可以限制颈椎负重和活动，还有保暖防寒作用，能比较有效地缓解疼痛。一般在卧床结束起身活动时候佩戴，时间掌握在2~3周，时间过长会出现颈部肌肉萎缩，反倒对颈椎不利。这是所有保守治疗中最基础、最关键也是最有效的方法。2、保守治疗药物选择药物是综合保守治疗颈椎病的一种辅助手段，但不是最重要的。迄今为止没有一种专门治疗颈椎病有奇效的“灵丹妙药”。临床上常使用的药物包括：消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、维生素B12、维生素E、镇静剂、前裂腺素制剂及类固醇激素等等。消炎镇痛药物主要在疼痛剧烈时使用；由于肌肉痉挛产生肩关节活动受限或手活动不灵活时使用肌肉松弛剂。维生素B12和维生素E能够改善血液循环，帮助提高神经功能，在手指麻痹时使用。为了抑制急性炎症有时需要使用一周左右类固醇激素；另外，为了改善血液循环也可使用有血管扩张作用的前裂腺素制剂，患者睡眠不良可以使用镇静剂。需要注意的是，高龄病人服用肌松剂和镇静剂容易跌倒，所以要慎用。3、理疗和牵引的原理和注意事项物理治疗简称理疗，由于其简便易行，经常做为颈椎病的辅助治疗。理疗有加速炎性水肿消退和松弛肌肉痉挛的作用。常用神灯、超声波、超短波等方法，一般由专门理疗师治疗。热疗（热水澡、蒸气浴）、蜡疗也是有帮助的。平素要注意房间和局部保暖。颈椎牵引是颈椎病保守治疗中最常用的方法之一，一般做颌枕吊带牵引，它适用于除脊髓型以外的各型颈椎病。它可解除肌肉痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿在小关节内的滑膜皱襞复位。坐卧位均可牵引，头前屈15°左右，牵引重量2~6公斤，牵引时间以项背部肌肉能耐受为限，每日数次，每次1小时。如无不适者，可持续牵引，每日6~8小时，2~3周为一疗程。有些病人牵引后症状加重或出现新的症状，这样的病人就应终止牵引。注意应该在佩戴颈围的情况下配合牵引。牵引的问题是取得疗效不能持久，这样就更需要用颈围维持。4、谈一谈正确的推拿按摩推拿按摩在中国有悠久的传统，深受推崇。但是颈椎病做推拿按摩也有其适应证和禁忌症，我们应当在明确诊断之后，再考虑是否需要这种方法治疗，这才是安全的。当长时间伏案工作，造成颈部劳损、肌肉痉挛疼痛时，经过手法按摩，可使肌肉放松，病人常常感觉舒服。但是在不了解病情，没有颈椎MRI等能反映脊髓受压状态的情况下，盲目对颈椎施加外力，这不仅不利于治疗，反而有可能加重病情。对脊髓型颈椎病或者因为发育性颈椎管狭窄，脊髓已接近于受压状态的病人，尤其应绝对禁忌推拿与按摩。事实上，这类病例因推拿按摩而发生四肢瘫痪的临床报道已有不少。所以是否可以推拿按摩应该由颈椎病专家根据病情做出意见；推拿按摩必须到正规医院，请具有综合医疗知识的推拿科医生操作。5、什么枕头对颈椎是好的一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。羽绒枕因对颈椎曲度有良好的适应性和保暖性，比较适合颈椎病患者。6、保守治疗颈椎病的原理是依据颈椎病的自然病程任何疾病的治疗都需要有良好的生活习惯和积极的生活态度。颈椎病也是如此，一定要在保守治疗过程中保持放松的心态和正确的生活工作习惯，避免保守治疗流于形式。基本上经过三个月左右的正规保守治疗，绝大部份患者都能得到明显的好转。【去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消】三、关于颈椎病的手术治疗1、严重的颈椎病为什么需要手术颈椎病是椎间盘突出、骨刺和椎骨松动压迫刺激了颈部神经或血管，这样神经就受到直接和间接损伤，如果没有得到确切治疗，这些致病因素长期存在，神经会相继出炎症水肿、缺血代谢紊乱、脱髓鞘改变及细胞坏死，患者自己能察觉的就是肢体疼痛、麻木、无力、抓握行走困难，甚至出现一个胳膊或四肢瘫痪。就像一块石头压住了一棵青苗，有的青苗能适应，有的青苗不行，就会逐渐变黄，最后死亡。搬开石头解救青苗与手术减压解放神经是一个道理，要把握时机，要及时果断。手术治疗主要的目的是消除突出的椎间盘组织或骨刺对神经造成的卡压，使松动的颈椎重新获得稳定，改善神经脊髓的血液循环。不管卡压的是神经根还是脊髓，切除这些致病的组织结构，让神经得到一个很好的松解、解放，这是最终的目的。方法很多，可以从颈椎前面进去，把突出的椎间盘去掉，也可以从颈椎后边把椎管打开。这些手术技术已经非常成熟。2、颈椎病的手术时机神经根型：第一就是颈部、肩部或臂部的疼痛麻木症状非常剧烈，有的甚至延伸到手指，夜里睡不着觉，严重影响生活。用镇痛药都不能缓解，这个时候就要手术。尤其颈椎磁共振显示神经卡压非常严重时，如不及时手术，可能会神经坏死。第二种情况是颈椎病很疼，影响生活，经一个月甚至两三个月的治疗观察没有缓解，这个时候也要做手术。脊髓型：需要手术治疗，保守治疗无效。如果不及时治疗，多数（60—80%）病人病情将越来越加重，最终结果是瘫痪。所以这种类型的颈椎病，一经确诊就应该尽快手术治疗，病情越轻手术越早，效果越好。如果神经已经坏死，即使手术也不能挽救。3、颈椎病手术并不可怕大多数神经根型、交感型、椎动脉型颈椎病，预后是良好的，经过药物、牵引。按摩、理疗及功能锻炼等系统的治疗，一般可以取得明显的效果。对于病情比较严重的患者，即使脊髓型颈椎病，采用手术方法去除突出的椎间盘或骨刺对神经根、脊髓和椎动脉的压迫，绝大多数治疗效果也很好，患者可痊愈或明显好转。本人从1997年至今主刀完成颈椎开放手术1000余例，手术优良率85%，并发症为6.67%(27/405，2013年统计)，无手术直接死亡与瘫痪纪录。颈椎等离子微创手术300余例，并发症2.1%（均治愈），术后随访有效率：术后当天95%，术后2个月81%，术后半年76%，术后三年73%。颈椎病病人如果患有一些其他方面的严重疾病，或者本身身体有一些其他方面的问题，这叫手术禁忌症。比如有很严重的心脏（例如急性心梗）问题，或者有很严重的肺气肿，或者是哮喘，这种病人一般不能够耐受全麻不能耐受手术。【保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳】四、颈椎保健1．避免长期低头姿势和颈部外伤颈椎的主要作用是支持头颅，保护神经。生活中，头颅常常发生不同方向的活动，并处于不同姿态。这要求颈椎既能动态的活动，又能在不同姿势给予稳定的支持。当椎间盘退变，节段之间不稳定，或肌肉不够发达时，颈椎的这些功能就减弱了。因此，长时间伏案操作，例如操作计算机、读书、写作、打牌等，或者长时间端坐于一种固定的姿势，例如开车、开会，或者头颈意外地做某种动作，例如坐车时睡觉、相互打斗、手法推拿、落枕等，这些情况都可能使颈椎发生某种程度的急慢性损伤，引发颈椎病。总之，静止地、强迫地长时间处于某种负重姿势，对颈椎是不利的。要避免长时间低头工作，改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。避免颈部外伤，乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免加重损伤。另外，夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，避免用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。2、颈椎保健操坚持做颈椎保健操，是很多治疗之中相对最“长治久安”的项目。需要指出的是，这需要在医生指导下缓慢进行；在颈椎病发作期不要做，对于高危颈椎病人来说也应慎重锻炼。如果锻炼后症状加重，应立即停止；有的可以减少动作幅度或强度。1）“头手较劲”运动这项体操能通过对颈肩肌肉的锻炼，增强肌肉力量，改善肌肉的顺应性，缓解肌肉的痉挛紧张症状，防止关节僵硬，改善血液循环。从而促进炎症消退、减轻疼痛、恢复肌肉功能，增强颈椎的稳定性。具体操作方法如下：①后伸较力：两手手指交叉置于头后，手臂用力向前，颈部用力向后，头手较劲。②侧方较力：一手掌置于头侧面，手臂与颈部用力较劲，作等长收缩。③前屈较力：双手置于额部，手臂与颈屈肌肉群用力较劲。2）肩胛带肌肉功能练习肩胛带肌肉“强劲”，也是保护颈椎的基础。因为，躯干和上肢肩胛由锁骨和肩胛带周围肌肉连接，肩胛带的肌力减弱，就不能支持上肢的重量和用力，会使颈椎间盘和椎间关节的应力增加。进一步还可以引起斜角肌的痉挛，出现继发性胸廓出口综合症。肩胛带肌肉功能练习，不单适合颈椎保健，也适合颈椎固定术后康复疗法，具体操作方法如下：①.“十点十分”姿势：站定或者坐定，双上肢上举向外上伸直，指向钟表十点十分方向，手掌朝向外，坚持10秒钟后放下，间隔10秒，反复10次。②.“耸双肩”保健：站定或者坐定，反复上耸双肩，保持颈部不动。3）“隔墙看戏”练习站定或者坐定，“昂首挺胸”，足跟不离地，头颈努力向上，好像“隔墙看戏”，要避开刚刚遮挡目光的“屏风”。以上四组运动每天坚持3次，早中晚各一次。每个动作坚持10秒钟，间隔10秒，每组反复10次。刚开始可以每次6秒，循序渐进；在适应之后逐渐增加运动强度至15秒，以运动后肌肉有轻微酸胀感为宜。除了些运动练习外，我们平常熟悉的颈部前屈、后伸、侧屈等颈部活动，也能减缓肩颈疼痛。如果你觉得颈部长期疼痛，最好去医院做一个详细检查，确定疼痛的原因。如果在没有弄清楚颈椎的骨骼、肌肉、血管和神经究竟受到了怎样的压迫之前，就跟着书或电视上做如俯卧撑、头上顶书练站姿、“摇头晃脑”、“撞大树”等运动，只能加重颈椎疼痛。3、戒烟和体育锻炼颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。专业治疗颈椎病，我们的追求从未改变！

颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、手机、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。一．颈型颈椎病：颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。二．神经根型颈椎病----最常见神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。三.脊髓型颈椎病----最严重脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四.交感型颈椎病----最繁杂由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。五.椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。目前国内很多学者认为没有椎动脉型颈椎病这一说。颈椎病的临床表现一.颈型颈椎病1．颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3．临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二.神经根型颈椎病1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4．临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。三.脊髓型颈椎病1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5．临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。四.交感型颈椎病----表现为多系统繁杂的症候群1．头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2．眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3．胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4．心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6．临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。五.椎动脉型颈椎病1．发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3．偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。颈椎病的诊断标准一．临床诊断标准1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2．神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。3．脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4．交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。（4）血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5．椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。二．影象学及其其它辅助检查X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament,OPLL）。颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2 mm；椎体间成角>11°；CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。江苏省中医院骨伤科脊柱外科陈刚主任对颈椎病的认识有深厚的造诣，其主张：颈椎病的发病机制——1、静态压迫刺激，包括：1）椎间盘退变膨出突出；关节增生骨赘；韧带增生肥厚、异位骨化。2）发育性颈椎管狭窄。2、动态压迫刺激，包括：1）颈椎不稳定；2）轻微外伤。3、生物力线改变。4、脊髓血液循环障碍。欧美及日本的分类——病理分类颈椎关节强直、颈脊髓病、颈神经根病颈椎间盘突出症、椎间盘源性颈痛颈椎管狭窄症Barre-Lieou综合征、椎基底动脉供血不足综合症弥慢性特发性骨肥厚症后纵韧带骨化症、黄韧带骨化（肥厚）症Klippel-Feil综合征过伸性颈脊髓损伤平山病类风湿性颈椎病变1、颈椎间盘突出症2、上肢肌萎缩型颈椎病——脊髓手与一般的颈椎病临床表现不符，表现为某一上肢肌肉萎缩、无力，从手内在肌到上臂三角肌等都可发生，无感觉异常，也无脊髓损害的体征。不同于神经根损害：无感觉障碍，麻木，感觉减退，过敏等；也不同于肌萎缩侧索硬化等疾病：无肌震颤，吞咽困难，舌肌及胸锁乳突肌萎缩等。影像资料：颈椎退行改变，颈脊髓某段受压。病理改变：脊髓前角运动细胞受压、缺血所致。早期诊断，早期手术可望获得较好的效果。延误治疗：肌肉萎缩（尤其手内在肌）恢复困难，影响治疗效果。3、脊髓源性间隙性跛行（MIC)——"颈椎管狭窄症"间隙性跛行的病因主要有以下几种情况。1、血管源性：动脉闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化性闭塞症。2、神经源性：马尾源性——腰椎椎管狭窄；脊髓源性——脊髓受压。下肢神经源性间隙性跛行（NIC)，不一定都是腰椎椎管狭窄的表现，还要考虑到由于脊髓受压所致的MIC，而MIC与CSM有着密切的关系。马尾源性间隙性跛行原因（Wilson观点）：腰椎椎管狭窄——常见。姿势性：主要由导致腰椎过伸的任何活动或体位引起。缺血性：主要由运动导致马尾神经缺血引起。脊髓源性间隙性跛行机理——脊髓血液循环障碍：脊髓动脉动脉循环血量下降，导致脊髓缺血；脊髓静脉障碍导致静脉淤血、充血所致脊髓缺血。上述两种因素共同作用的结果，加重缺血。MIC的典型临床表现：1、步行一定时间（一般0.5-16分钟，平均3.2分钟）或一定距离后出现下肢无力、发沉、束带感，麻木等导致下肢不能行步。2、伴有锥体束征。3.坐下，卧床一定时间（1-9.6分钟，平均3.5-3.41分钟）后症状得以缓解。4.影像学上都有不同程度的脊髓压迫。21例MIC，其中12例是由于脊髓型颈椎病所致，说明：MIC与CSM密切相关。4、发育性颈椎椎管狭窄（DSCC)定义：个体发育过程中椎管矢状径发育狭小，但其颈椎椎管及关节结构无异常。1912年Kinck首先提出。DSCC仅仅是个体间的差异，不同于先天性颈椎椎管狭窄。先天性颈椎椎管狭窄见于：软骨发育不全、神经纤维瘤病，颈椎先天性畸形等。DSCC——高危颈椎，是发生CSM的潜在因素，容易发生急性外伤性脊髓损害。DSCC容易引起CSM的原因：椎管诸备间隙减少，狭窄的椎管使脊髓缓冲余地下降，椎间关节退变，骨质增生、韧带肥厚、间盘突出、节段不稳，以上各因素共同作用，导致CSM。对121例CSM的椎管测量中有83例是DSCC（68%）；有学者认为可达40%。颈椎椎管狭窄诊断标准：颈椎管中矢径/椎体中矢径<0.75。DSCC治疗的选择：颈椎后路椎管扩大术——椎管成形术、椎板切除术。5、颈椎后纵韧带骨化（OPLL)和黄韧带骨化（OLF)OPLL的组织学改变：脊椎后纵韧带的异常增厚及骨组织形成。放射学改变：沿椎体及椎间隙后方条索状高密度区。多见于颈椎，其次是胸、腰椎。增厚、骨化的韧带占据椎管的位置，造成了椎管狭窄，减少脊髓、神经缓冲间隙。椎管狭窄率=OPLL（OLF）最大厚度/椎管矢状径。发生率差异：多见于黄种人；日本及东南亚发生率在世界上最高，为2-3%。日本资料：60-70岁人群中11%存在放射学上显示OPLL，但真正出现脊髓压迫者不多。颈4-6是OPLL好发部位，平均受累的椎体为3.1个节段。OPLL的分型：连续型骨化范围跨越几个椎体及椎间隙，呈一长索状影，占27.3%；节段型骨化位于每个椎体后方，而于椎间隙水平中断，占３９％；孤立型骨化位于椎间隙后方，呈斑块状，占７.５％；混合型占29.2%。黄韧带骨化（OLF）以胸椎为多见，也可发生在颈椎、腰椎，引起椎管狭窄。OPLL、OLF自然发展结果——神经或脊髓损害，严重可四肢瘫痪。治疗原则：由有经验的专科医师根据病人不同情况作出决定。避免外伤及重手法治疗；脊髓病JOA（十七分）评估法，＜12分时为手术指征。6、弥漫性特发性骨肥厚症（DISH)DISH是脊柱尤以下胸椎前缘及侧方韧带连续性骨化为特点的独立性疾病。DISH的病因不明，可能的原因：糖尿病；肥胖；维生素A过多；内分泌及代谢性疾病；遗传因素。DISH X线诊断标准：1、至少连续四个椎体前外侧有流水样钙化或骨化。伴有椎体和椎间盘结合部位的骨赘；2、受累椎间盘的厚度相对正常，无椎间盘退行性变的表现；3、椎间关节无僵直，骶髂关节也无侵蚀、硬化或融合。DISH造成颈脊髓损害的原因：后纵韧带骨化，黄韧带骨化。颈椎DISH——较胸椎少见。男：女=4.6:1；45-77岁之间，平均58岁；病程3-49.5个月，平均18.2个月。颈椎最常见于颈5和颈6椎体前，颈1和颈2少见。皮质肥厚最初沿椎体前表面发生，前缘特别是前下缘出现骨赘，向下延伸并越过椎间盘。骨化表现为平滑、盔甲状凹凸不平及不规则状，最厚可达11～12mm。椎间盘水平、椎体骨内常有椎间盘膨出形成的低密度缺损，但沉积骨与椎体之间的透亮带少见。随着病情进展，可见连续数个椎体受累，但较胸椎少见。DISH治疗：无症状者不必特殊治疗，但防止过重劳动，防止外伤；严禁推拿，按摩；治疗糖尿病、肥胖、内分泌失调等相关的疾病；对已有临床表现者应及时手术。7、先天性颈椎融合（CCF）——Klippel-Feil氏综合征CCF是由Klippel-Feil首先介绍。一至数个的颈椎先天性融合（或分隔不全），伴短颈畸形，低发际、颈蹼，斜颈和面部不对称；合并脊柱裂、颅底畸形、颈助、半椎体、脊柱侧凸及高肩胛等；也可存在肾畸形，心室间隔缺损、食道狭窄、耳道畸形、聋哑及其他脏器的先天性畸形。52.9%的CCF出现神经损害。CCF造成颈脊髓损害的机理：退变引起的颈椎增生、狭窄和节段不稳，颈部受外伤，外应力集中于少数未融合的节段所造成颈椎、脊髓和神经根损伤。容易发生神经损害的CCF畸形类型：多节段颈融合；颈2-3及寰枕同时融合，使颈1-2夹在其中，应力集中于此；多节段颈椎融合伴寰枕融合；有两个颈椎融合区；此类病人避免外伤及重手法治疗。8、Barre-Lieou综合征、椎基底动脉供血不足综合症在颈椎病的诊治过程中，注意到可能存在的上述情况，加深对颈椎病的认识，将有利于颈椎病的诊治。

（接第一部分）二、等离子几个技术和认识问题1、等离子对周围组织是否存在热损伤？等离子刀头工作温度相对较低，对周边组织损伤极小的情况下消除大量病变组织，不引起正常组织不可逆损伤(出血坏死等)，离针尖5mm的组织温度没有改变。Troussier等人尸体研究，PCN对髓核组织的消融和固缩作用局限于髓核内部，周围组织的温度变化不超过3~4℃。2、等离子做哪个节段？患者症状与受累节段的相关性尚无定论。我们主要根据颈椎磁共振结合症状、体征选择消融节段——单间隙或多个间隙。疗效与压迫情况、消融的节段数不完全成正比。相对比较明确的是：颈2~7都可能与头痛头晕相关。颈5/6，颈6/7与上肢麻痛，肩胛间区疼痛关系密切。颈4/5是颈肩臂痛和肩关节活动受限的常见原因。3、多间隙术后不稳定？术后椎间盘突出回缩？等离子治疗中刀头仅打断分子结构，改变椎间盘的生化状态及体积,减少盘内容积≤10%。穿刺过程中不破坏后纵韧带和纤维环,脊柱的稳定性不会产生影响。我们人均穿刺2.9个椎间隙，消融间隙数目，应结合颈椎MRI。目前尚无证据表明多间隙消融可导致颈椎不稳。我们部分病例术后复查颈椎动力位及颈椎MRI，未见不稳和椎间盘后缘回缩现象。4、椎间盘突出程度与疗效关系？等离子有何特殊意义？MRI证实椎间盘轻度突出但临床症状严重的患者效果较好，部分中度突出患者施行该手术,也能取得满意的效果。等离子有效可以提示病理。等离子术后一段时间内间盘仍处于相对不稳定状态，需休养一段时间，临床效果渐入佳境三、低温等离子髓核成形术微创治疗颈椎病不同类型疗效分析(另文发布)四、等离子让我们重新认识颈椎病一）、颈椎病患者常见的主诉症候群我们统计的颈椎病症状，分为非交感和交感神经症状两类，交感神经症状属于植物神经紊乱，一般认为原因不明或是心理精神因素所致，实际上第一大原因是颈源性的，颈椎病占相当一大部分。甚至只存在很轻微的颈椎间盘退变突出，也有症状，有些不易归到颈源性：髋关节活动受限；膝关节打软腿；肩关节及肩胛部活动响声；下肢疼痛；腰痛；面部麻木；顽固性头痛、偏头痛；咽炎、打嗝、吞咽困难；胸痛、心悸；不知食物滋味、说话慢、口齿不清。MRI没有显示出颈椎间盘突出和退变，个别情况下也会出现症状——等离子有效。颈椎病不只与严重的间盘退变和突出有关，经常的轻度突出、蛛网膜下腔完整时仍然可以出现明显甚至是锥体束症状；一般存在颈椎间盘退变和突出就会有轻重不等的症状表现。颈椎间盘退变是造成头、颈、肩、背及胸部、腋下各类症状的最常见和最重要原因；交感型颈椎病的发病率远超出以往的概念，甚至超过神经根型。由颈椎病引起的脑供血不足症状，绝大多数均是由于交感神经末梢受到刺激导致的椎动脉痉挛引起，我们尚未见到椎动脉受压这种情况。1、非交感神经症状：1）上肢及肩带骨周围：项背僵硬/酸胀/疼痛/麻木不适；上肢酸胀/疼痛/麻木/乏力等不适；2）下肢及肢带骨周围：下肢乏力/行走不稳/酸胀麻木等；腰臀部酸胀/疼痛不适；3）锥体束征：胸腹部束带感/行走踩棉花感2、交感神经症状：1）、神经内科：眩晕/头晕头昏/头痛/头面部麻木；颞顶部血管搏动胀痛、偏头痛；记忆力下降；失眠/多梦；2）、耳鼻喉科：耳鸣/听力下降；鼻腔堵塞感；咽部哽咽、异物感；3）、眼科：一过性黑矇；眼球干涩/胀痛/视力下降；4）、血管科症状：上肢/下肢发凉；头颈部汗多；5）、心血管科：心烦/心慌心悸/胸闷气短；胸骨（前胸）疼痛/压痛；难治性高血压及血压不稳定；6）、消化科：胃痛/腹胀，恶心欲吐/呕吐/饥饿；二）、产生交感神经症状的颈椎病常见病理改变颈椎不稳定在交感神经型颈椎病发病机制中的重要作用，早被认可和熟知，但其他病理因素很少被人提及。根据本组病例以及另外67例交感神经型型颈椎病手术治疗结果（优良率84%），看到几乎颈椎所有退变改变都可能是引起交感神经症状的原因。包括：颈椎不稳定；颈椎间盘突出；颈椎管狭窄；椎间盘退变；黄韧带增厚；间盘周围组织炎症；椎间盘高压；寰枢椎半脱位；头颈外伤综合征等等。椎动脉型可以归为交感神经型，椎动脉型不存在或极其罕见。1、我们1000余例颈椎开放手术，未遇到一例得到病理诊断的椎动脉型颈椎病。2、虽然存在椎动脉发育不良变细狭窄，或没有颅脑缺血症状，或症状大多呈波动性和间歇性。3、结扎一侧椎动脉，大多没有症状，只要对侧椎动脉发育供血正常。4、文献罕有通过直接椎动脉减压治疗该病的报告。5、我们治疗的具有眩晕猝倒症状的颈椎病，都是通过降低椎间盘压力、解除椎间盘及骨赘压迫、稳定颈椎、扩大椎管等原理手术，大多数获得满意疗效。（以上内容转自陈刚主任好大夫网站）

低温等离子技术微创治疗颈椎病，几个针眼20分钟，有效率较高。等离子1999年美国FDA正式批准应用于脊柱外科，2003年国内北京304医院引进，2010年11月我院开展，并进行多次的随访和临床研究。工作原理：超低频率-100KHz电能激发介质（Nacl）产生等离子体，高速带电粒子直接打断分子键，使靶组织裂解成低分子量气体。因为频率低，降低了分子间的摩擦产热，使切割、消融和止血等过程都在40℃－70℃内完成，从而实现微创效应。电刀、激光和射频是以热能工作方式产生上百度高温，对组织有烧灼破坏。体积弹性模量概念：某一特定腔隙内压力与体积间变化关系的函数。明显的体积弹性模量特性即为很小的体积改变便可导致较大的压力变化。一般资料2010年11月至今，我们开展经皮低温等离子髓核成形术（局部麻醉、经皮穿刺、C臂机定位）治疗颈椎病共301例（同期开放颈椎手术600余例），共进行了3次门诊和电话随访。2013年12月以前的185例病人一般资料统计：男85例，女100例；年龄18-74岁，平均46.3岁；平均住院4天，其中住院三天以下者148例，80%。随访一（17例，2011年随访）：术后即刻有效率97%（术前症状术后消失或部分缓解）；平均2个月随访，优良率81%（症状消失或缓解）。随访二（45例，2012年随访）：平均随访5.7个月（2-10月），优良率76.2%。非常满意7例（16.7%）；满意14例（33.3%）；一般11例（26.2%）；不满意10例（23.8%）。随访三（111例，2015.8随访）：平均随访38个月（24~58），有效率73%，优良率54%。安全性——并发症（6/301，1.99 %）并发症例数治疗及转归椎间隙化脓感染1三周抗感染治疗痊愈食道损伤1禁食、肠外营养、抗感染治疗1周症状消失局部血肿2对症处理，顺利出院刀头断留椎间隙2无症状，观察讨 论一、手术适应症与禁忌症适应症：1、诊断颈椎病：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、混合型（椎动脉型可以归为交感神经型）；2、二至三个月保守治疗无效，严重影响工作生活；3、未达到开放手术指征标准。交感神经型颈椎病九分法诊断标准——六分以上诊断（2015）头面五官及或其他多系统交感神经症状为主，排除相关疾病5伴有颈肩背或神经根或脊髓症状，同时颈椎影像学退变或不稳1颈椎不同体位影响症状2颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭能使症状减轻或消失1禁忌症：1、明显颈椎管狭窄；2、明显颈椎后突；3、OPLL，特别是成熟OPLL；4、明显颈椎不稳；5、明显黄韧带肥厚，可以同时黄韧带切除的除外；6、巨大破裂型间盘脱出；7、穿刺困难；8存在颈椎或周围组织感染。等离子治疗颈椎病有效率很高(81%，86.7%) ，传统适应症主要针对具有明显症状的包涵型轻中度颈椎间盘突出，这种认识有一定的局限性，不成熟OPLL、伴有骨赘的间盘突出、间盘巨大突 出、非包涵性间盘突出的病例，不少效果也优良。颈型、神经根型、脊髓型颈椎病均可有效 ，交感神经型颈椎病，其他治疗方法效果较差，等离子疗效最佳，仅次于开放手术。眼部症状及头痛、头晕、肩背疼痛、胸痛、心悸等症状容易缓解；但耳鸣效果不满意，30%左右有效。交感神经型颈椎病九分法诊断的可靠性达到95%，等离子有效证实诊断，而颈椎高位硬膜外封闭及星状神经节封闭做为筛选试验，由于有创和风险，其局限性大于必要性。（以上内容转自陈刚主任好大夫网站）

一、低温等离子简介 20世纪90年代射频汽化广泛应用于美容手术和关节外科，1999年美国FDA正式批准其可应用于脊柱微创外科。2000年7月美国首次成功地把射频技术应用于脊柱外科,并取得第1例经皮腰椎射频消融髓核成形术治疗椎间盘突出症的成功, 2002年9月美国实施了第1例颈椎射频消融髓核成形术并取得成功。等离子椎间盘髓核消融术是一种治疗颈、腰椎间盘突出症的安全的微创疗法。这一技术可用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的各种繁杂的症状，这是一种微创低温消融和精确热皱技术，精确而可控地进行髓核成形、间盘减压的有效方法之一。 低温等离子其原理是：应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。通过等离子体消融技术（Coblation）将射频能量作用在导电介质（通常是生理盐水）上，在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成，该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键，使其分解成低分子量的分子和原子，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时、高效和精确的切割和消融效果。 二、等离子体消融与皱缩的优点 1、刀头前端形成的低温等离子体薄层，能够精确地消融髓核组织，并具备其他技术不可比拟的优势，具有先进的科学性。2、等离子刀头均采用双极结构，电场不会深入病人体内，具有极高的安全系数，等离子体消融仅产生53℃的温度，刀头表面1mm以外温度低于43℃，等离子刀可以将温度精确控制在60-70℃，使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，达到成形作用而不影响细胞活性。在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤。 3、具有实时消融功能，术中即可显出减压效果，术后效果立竿见影，有效率达97%，满意度81%。三、颈椎低温等离子的适应症A 项背僵硬/酸胀/疼痛/麻木不适；B 头晕/头痛/头面部麻木；C 颞顶部血管搏动胀痛；D 一过性黑矇；E 眼球干涩/胀痛/视力下降；F 鼻腔堵塞感；G 耳鸣/伴听力下降；H 心烦/心慌心悸/胸闷气短；I 恶心欲吐/呕吐；J 胸骨（前胸）疼痛/压痛；K 上肢酸胀/疼痛/麻木/乏力等不适；L 上肢/下肢发凉；M 下肢乏力/行走不稳/酸胀麻木等；N 记忆力下降；O 难治性高血压；P 睡眠质量下降（梦多易醒等）；Q 胸腹部束带感/行走踩棉花感；R 腰臀部酸胀/疼痛不适；四、经皮微创低温等离子的围手术期处理 术前完善颈椎磁共振、颈椎正侧位，动力位片检查，以及心电图、全胸片、凝血象、血尿等常规检查即可。手术局麻下进行，术前无需禁食，术后可以饮食，自由活动。如无特殊情况，术后第二天即可出院休养，住院时间2-3天。五、术后预防与保健 术后佩带颈托2-3周。部分病人期间症状会有波动。建议术后充分休息，调整不良的工作生活习惯姿势，减少低头及繁重的家务时间，戒烟，避免剧烈体育运动，坚持颈椎保健，使用鸭绒枕头，可做肩颈部肌肉对抗训练，否则颈椎病症状可以再发。

AAOS 2014：手术贴膜前再次消毒可减少切口感染背景：全关节置换术后切口感染（SSI）对患者来说是毁灭性的，而因为内植物的存在，预防SSI仍存在一定困难。来自Pennsylvania, Philadelphia的Tiffany N. Morrison等认为SSI是由手术铺单造成的，在贴切口保护膜之前再次消毒术区皮肤可能减少SSI的发生。方法：该研究采用随机、双盲、前瞻的方法，2010年3月至2011年11月共600名全关节置换的患者参与。对照组采用标准的术区皮肤准备方法，即术前洗必泰清洗，术中酒精、碘伏消毒后再铺单，待术区皮肤干燥后再贴切口保护膜。试验组皮肤消毒处理基本相同，但在贴切口保护膜之前再用安尔碘消毒一次。组间其他的混杂因素无差异。结果：最终有581名患者纳入研究。切口贴膜之前再次消毒可明显减少全关节置换患者SSI的发生率。实验组未发生SSI(0/284)，而对照组SSI的发生率为2.06%（6/297）(p<0.0307)。试验组术后6周内出现皮肤刺激现象（skin blistering）的比例为3.52% (10/284)，亦低于对照组6.23% (18/289)，但组间比较无差异 (p=0.1745)。讨论和结论：铺单后手术贴膜前再次消毒确实可以明显降低SSI的发生率。作者认为再次消毒可以杀灭铺单过程中可能带来的污染病原体。再次消毒对于改进术区准备是非常有意义的。Prospective, Randomized, Blinded Study to Evaluate Two Surgical Skin Preparations in Reducing SSI after TJAINTRODUCTION: Surgical site infection (SSI) following total joint arthroplasty (TJA) is a devastating complication on patients and healthcare. Due to the presence of foreign material, prevention of SSI in this patient population is challenging. We hypothesized that a majority of contaminants of the surgical site are introduced during surgical draping and that repeat skin antisepsis prior to application of the incise drape is likely to reduce the incidence of SSI.METHODS: This randomized, single-blind, prospective study recruited 600 patients undergoing TJA between March 2010 and Nov 2011 at a single center. In the control group standard skin preparation with chlorhexidine (pre-op shower), alcohol and betadine (intra-op skin preparation) was performed, followed by surgical draping. The incise drape was applied once the skin was dry. In the experimental group identical prep of the skin was performed, but prior to application of the incise drape, additional skin preparation with iodine povacrylex (iodophor)/alcohol combination was applied. There were no differences shown in any confounding variables.RESULTS: A total of 581 patients were eligible for randomization. The repeat antisepsis prior to incise draping significantly reduced the incidence of SSI in patients undergoing TJA; there were no patients diagnosed with SSI in the experimental group (0/284) compared to a 2.06% incidence of SSI in the control group (6/297) (p<0.0307). Skin blistering within six weeks after surgery was also lower in the experimental group at 3.52% (10/284) versus 6.23% (18/289) in the control group (p=0.1745).DISCUSSION AND CONCLUSION: Repeat skin antisepsis after surgical draping and prior to incise draping does lead to a significant reduction in SSI; we believe this benefit is a result of removing contaminating organisms that gain access to the surgical site during surgical draping. Reduction in skin blistering may also be attributed to this effect. While the use of any skin prep which contains alcohol requires caution due to its flammable nature, we believe that with proper precautions; repeat skin antisepsis is a valuable addition to surgical preparation.