刘美华医生的科普号

孕前和孕期保健指南（第一版） 孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷较高的重要原因。台州市立医院产科陈仁 近年来，随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步，美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此，有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》，国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（2010年），国家卫生部《孕前保健服务工作工作规范（试行）》（2007年），国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件（2002年），国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》（1987年）和《农村孕产妇系统保健管理办法》（1989年），也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目），其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：⑴有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。⑵合理营养，控制体质量（体重）增加。⑶补充叶酸0.4~0.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。⑷有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予评估并指导。⑸合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑺改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。⑼合理选择运动方式。二、常规保健1、评估孕前高危因素：⑴询问准备妊娠夫妇的健康状况。⑵评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。⑶详细了解不良孕产史。⑷生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：⑴包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。⑵常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋体；⑼HIV筛查；⑽宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：⑴弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查。⑵宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）。⑶甲状腺功能检测。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。⑸75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）。⑹血脂检查。⑺妇科超声检查。⑻心电图检查。⑼胸部X线检查。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠<16周、24-28周、30-32周、36-38周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：⑴流产的认识和预防。⑵营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。⑶继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。⑷避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑸慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗。⑺改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋体；⑼HIV筛查。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查）4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。⑸甲状腺功能检测。⑹血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）。⑺结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。⑻宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。⑼宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。⑽细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）。⑾胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，妊娠10-13周]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。⑿超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11-13周超声检查胎儿颈后透明层厚度（NT）；核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行。⒀绒毛活检（妊娠10-12周，主要针对高危孕妇）。⒁心电图检查。（二）妊娠14-19周+6产前检查1、健康教育及指导：⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。⑸血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d。⑹开始补充钙剂，600mg/d。2、常规保健：⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定。3、必查项目：无。4、备查项目：⑴胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）。注意事项：同孕早期血清学筛查。⑵羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16-21周；针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群）。（三）妊娠20-24周产前检查1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目：⑴胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周），筛查胎儿的严重畸形。⑵血常规、尿常规。4、备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）。（四）妊娠24-28周产前检查1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。3、必查项目：⑴GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。⑵尿常规。4、备查项目：⑴抗D滴度检查（Rh阴性者）。⑵宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。（五）妊娠33-36周产前检查1、健康教育及指导：⑴分娩前生活方式的指导。⑵分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。⑶新生儿疾病筛查。⑷抑郁症的预防。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查。3、必查项目：尿常规。4、备查项目：⑴妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。⑵妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测（ICP高发病率地区的孕妇）。⑶妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）。⑷心电图复查（高危孕妇）。（六）妊娠37-41周产前检查1、健康教育及指导：⑴分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。⑵新生儿免疫接种指导。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周，住院并引产。2、常规保健：⑴询问胎动、宫缩、见红等。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。3、必查项目：⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等。⑵NST检查（每周一次）。4、备查项目：无。三、孕期不推荐常规检查的内容1、骨盆外测量：已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。3、BV筛查：妊娠期BV的发生率为10-20%，与早产发生相关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。6、甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入。7、结核病筛查：目前，尚没有足够证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。

治疗前 孕妇妊娠28周发现脐动脉由2根变成1根 孕32周胎动减少，胎心监护多次无反应，胎儿生长受限，保守治疗，延长孕周34+1终止妊娠 治疗后 治疗后即刻 脐带扭转严重是否是引起脐动脉血栓形成最终闭塞的原因呢？

剖宫产术后子宫腹壁瘘1例1 临床资料患者31岁，二次剖宫产术后3月余，腹壁切口反复裂开2月于2009年7月19日第一次入院。既往有剖宫产史6年，3月前因瘢痕子宫在当地行子宫下段剖宫产术，术后5天拆线切口甲级愈合出院，术后断续少量阴道流血40余天，伴下腹坠痛不适，小便时加重，无发热，未治疗，术后45天出现切口渗液，局部换药2周不愈合遂入我院，查体：腹壁横切口中央部分裂开，长3cm，深2cm达腹直肌前鞘，渗液淡黄色量较多，前鞘见丝线结，入院诊断：腹壁切口脂肪液化，应用抗生素局部换药拆除丝线结渗液减少后，局麻下行二次缝合术，8天拆线出院，1月后月经来潮，经期第3天腹壁切口裂开溢血再次入院，查体见切口中央全层裂开长2.5 cm，前鞘有1cmx 0.5 cm裂孔，行腹壁及盆腔彩超：腹壁至子宫见隧道样低回声，稀释美兰液注入瘘孔，阴道内纱布蓝染，诊断为：子宫腹壁瘘，行剖腹探查术，术中见腹直肌前鞘增厚，壁腹膜、大网膜、膀胱子宫前壁广泛致密粘连，窦道弯曲，直径0.5~1cm，窦道底部为子宫下段切口，呈“口状”裂开，3cmx2cm，边缘糙脆，子宫孕40天大小，修剪坏死组织后剩余子宫组织少不易成形，行保留子宫动脉上行支的次全子宫切除术+腹壁窦道切除术，腹壁各层缝合张力大间断缝合，全部使用可吸收缝合线，术后腹壁橡皮条引流48h，10天拆线出院，随访2月无异常。2 讨论剖宫产术后子宫腹壁瘘临床少见，子宫下段切口裂开是发病的基础，切口裂开与以下因素有关①子宫切口位置选择不当②二次手术瘢痕组织愈合差③缝合技术欠佳④产褥感染；临床主要表现为晚期产后出血，腹壁切口反复裂开、迁延不愈；可做B超、美兰试验[1]协助诊断；本病需与腹壁切口子宫内膜异位症、肠道腹壁瘘、盆腔结核腹壁瘘[2]等疾病鉴别；治疗原则为手术切除窦道和病灶，术前碘油或泛影葡胺造影明确窦道行径、深度、基底大小及与其他部位关系；术中对窦道美兰染色以防分枝处漏切[3]，子宫病灶处理[4]：坏死组织范围小、炎症反应轻，可做局部清创缝合、髂内动脉、子宫动脉结扎或髂内动脉栓塞术保留患者生育及内分泌功能；组织坏死范围大，可行次全子宫切除或全子宫切除术。Savitskii有对病灶行袋口缝合后再次妊娠分娩成功的报道，本例患者做了保留子宫动脉上行支的次全子宫切除术，保留了卵巢血供，对盆底功能及稳固性影响较小，效果良好。本病例不足处为对本病认识不够直到经血逆流才确诊。参考文献[1] 刘新民 妇产科手术学[M].3版 .北京：人民卫生出版社，2003：120[2] 李宏，姜继勇，陈坤，等.妊娠合并结核剖宫产术后子宫腹壁瘘1例[J].实用妇产科杂志，2007，25（5）：306[3] 李福年，张佃良等.再手术学. [M].北京：人民卫生出版社，2007：517[4] 刘元姣，洛若愚.实用妇产科手术与并发症治疗[M] .2版.北京：科学出版社，2007：321[5] Savitskii GO.Pregnancy and labor after a conservative plastic operation on the uterus for a uterus-abdominal wall fistula[J]. Pediatr Akus Ginekol,1977,5:56-8

患者28岁，因40+1周妊娠、脐带绕颈、胎儿窘迫腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，新生儿1分钟Apgar评分10分，手术顺利，历时30分钟，术中监测生命体征平稳，手术结束5分钟患者突然出现胸闷、憋气、呼吸困难，面色灰白，脉搏细弱，血压、SPO2进行性下降，按压宫底阴道流血不凝呈泼水状流出。处理：面罩高流量吸氧，保暖；静推地塞米松20mg，静滴20mg，阿托品1mg肌注，迅速开通第二条静脉通道，罂粟碱30mg iv，60mg ivdrip，补充晶体液，合血，输红细胞及血浆，急查血常规凝血四项，持续按摩子宫，应用宫缩剂，术后1小时阴道出血约800ml，抢救1小时病情好转，肉眼血尿持续6小时，现患者已治愈出院。 羊水栓塞是产科极其凶险、严重的分娩并发症，是造成孕产妇死亡的重要原因之一，发生在孕足月分娩者死亡率高达70~80%，本例患者保住了生命，保留了子宫，抢救成功的关键在于及早发现、及早有效治疗。 （剖宫产并不是安全的分娩方式，目前我国各级医院剖宫产率都愈来愈高，术中术后并发症状况甚忧）

2009年，妇科肿瘤领域有一些显著的进展。总的来说，关于分子靶向治疗有效性的研究一年比一年的增加。尽管如此，在诸如化疗及放疗这类传统的抗肿瘤治疗的最佳方案方面仍然有一些显著的进展。 这篇综述主要收集了2009年已发表或待发表的文献及摘要，我们还查阅了美国临床肿瘤协会年会会议及妇科肿瘤年会会议，国际妇产科联盟两年一度的年会会议及欧洲妇科肿瘤两年一度的年会会议的摘要。此外，我们还收集了medscape医学搜索引擎及临床护理网，并且回顾了2009年在核心杂志上已发表的文章题目。 这篇文章主要目的是概述一下2009年妇科肿瘤领域的主要临床研究进展，从而帮助读者更新下知识。 主要临床研究进展 1.HPV检测作为宫颈癌的筛选试验 宫颈细胞学检查（巴氏涂片法及流式细胞学检查）曾是宫颈癌的标准筛选检查。根据一些观察性实验表明，在许多国家细胞学检查降低了宫颈癌的发病率。尽管如此，细胞学检查有许多弊端诸如低灵敏度和低的判读重复性。 宫颈癌的主要病因是HPV病毒感染，持续的高危HPV病毒感染导致宫颈上皮内瘤变和宫颈癌病变的发生。因此，HPV病毒感染的检测可以发现那些具有潜在发展宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的高危因素患者。 一些临床随机对照实验比较HPV检测和细胞学检查在筛选宫颈癌的有效性。这些实验结果表明HPV检测较细胞学检查具有更高的敏感度但是特异度相对较差。与细胞学检查相比，HPV检测这种较低的特异度会导致一些不必要的检查及随访。HPV实验的低特异性的主要原因就是年轻妇女HPV感染有着更高的流行率及回归率。 2009年有两项值得注意的实验支持HPV检查作为宫颈癌筛选实验。其中一项研究，研究者假定HPV实验的低特异性可以通过HPV和细胞学实验结合的方法来克服。根据Swedescreen随机对照实验的数据，研究者检查了11 种HPV检查和细胞学实验结合的不同方法。结果最有效的策略就是HPV检测后进行细胞学检查分类。对于HPV阳性细胞学无异常的妇女重复检查下HPV。与单纯的细胞学检查相比，推荐的方法提高了CIN3或更严重宫颈疾病的敏感度大约30%，筛选试验中阳性预测值增加了12%。 另外一些试验是在印度地区开始对宫颈癌三种筛查方式的单轮筛查效果进行评估，并观察其发病率和相关死亡率。这三种筛查方式分别为人乳头瘤状病毒检测法，宫颈细胞学检查法，以及醋酸染色后肉眼观察宫颈的醋酸涂抹法 (VIA) 。实验收集了131,746名健康妇女进行宫颈癌筛查，所有入选对象年龄均在30-59岁。较对照组，HPV实验减低了53%的晚期癌症发生率及减少了48%相关死亡率. 宫颈细胞学检查法组及醋酸涂抹法组晚期癌症人数和死亡人数均无明显降低。在医疗资源缺乏的条件下，单轮人乳头瘤状病毒检测法在降低晚期宫颈癌发生率和宫颈癌死亡率方面起了重要作用。 最有效且可行的宫颈癌筛查方式应该是根据国家及个体年龄组差异而订的。我们相信不久的将来细胞学检查可能会被HPV检查所取代。 2.HPV疫苗对于中年妇女的作用 HPV疫苗是一种以HPV主要衣壳蛋白L1靶抗原，结果显示在预防6,11,16,18型HPV引起的宫颈、阴道、外阴上皮内瘤变有较高的有效性。因为随机对照试验结果仅仅验证了27岁以下HPV疫苗的有效性，并没有直接证据证明支持26岁以上妇女进行HPV疫苗接种。尽管如此，通过我们的经验，在临床上进行HPV疫苗接种的妇女绝大多数是26岁以上。因此，对于26岁以上妇女HPV疫苗是否接种，医生是进退两难。 2009年，随机对照实验结果证明了24-45岁妇女接种HPV疫苗的有效性。一个总数为3819既往没有生殖器疣和宫颈病变的妇女被随即的分为2组，四价疫苗组和安慰剂组。符合方案集分析中，四价HPV疫苗能显著降低HPV 6、11、16或18型的总体感染和疾病发生率，有效率90.5%,HPV16、18型的有效率为83.1%。尽管如此，意向性分析中HPV疫苗预防感染和疾病的有效性是相当低的。尤其是对于6，11，16，18型HPV有效性仅为30.9%,16和18型的HPV也仅为22.6%。因为这个随机对照试验的随访期仅为2年零两个月，我们还不知道HPV疫苗对于24岁到45岁之间的妇女的长期作用。这个随机试验将继续观察HPV疫苗对于宫颈癌的预防作用期限。 这个随机对照试验的结果是第一个直接证明HPV疫苗在中年妇女中有效性的证据，当诸如疫苗的保护年限及费用效益尚未解决时，我们相信我们应该在24-45岁年龄之间的妇女中推荐HPV疫苗。 3.吉西他滨加顺铂治疗宫颈癌的同步放化疗 对于晚期宫颈癌的标准治疗方式是同步放化疗，为了寻找最有效的方案，各种化疗方案都被评估。根据妇科肿瘤组协议，连续6周的40mg/m2顺铂静脉化疗更为合宜，比5-Fu，顺铂加羟基脲类的化疗方案毒性更小。随后，顺铂周疗加放疗治疗晚期宫颈癌的化疗方案被评价，随后的GOG的各种随机对照试验也推荐此方案为标准方案。 在2009年ASCO年度会议上，随机对照试验的结果验证了交替放疗、化疗治疗晚期宫颈癌的方案的有效性。未经治疗的515名巨块型IB2期至IV A期的宫颈癌病人被随机分为两组。试验组接受6个疗程的顺铂40mg/m2周疗加吉西他滨125mg/m2及28次剂量总共50.4Gy的盆腔外照和30-35Gy的腔内治疗，及再辅以两疗程2个周期的三周一次的吉西他滨加顺铂（吉西他滨1000 mg/m2的第1天和第8天;顺铂50 mg/m2第1天）化疗。对照组接受6疗程的顺铂40mg/m2周疗和盆腔外照，腔内放疗的同步放化疗。试验组和对照组的放疗剂量和日程是一致的。试验的实施计划是可接受的。超过90%的实验组病人完成了全部的盆腔外照和腔内放疗。此外，试验组超过75%的病人完成了2个疗程三周一次的吉西他滨和顺铂化疗。试验组3年无进展生存期是74%,对照组是65%（P=0.029）。试验组总生存率和疾病进展时间均有显著性提高。尽管如此，试验组的3/4级毒性(86.5%)要高于对照组（46.3%）。此外，试验组2例病人死亡可能跟治疗有关。 当新的方案被报道较之传统方案有更长生存期时，从新化疗方案中受益的生存益处到底是何种因素还不得而知。尤其是新的化疗方案中生存受益是归因于吉西他滨加顺铂周疗还是两疗程的辅助治疗还不明确。尽管如此，鉴于生存受益和可接受的毒性，我们相信吉西他滨加顺铂的化疗方案应该成为治疗晚期宫颈癌的标准治疗方案。 4.帕唑帕尼治疗转移和复发性宫颈癌 治疗转移和复发性宫颈癌的标准治疗方案是以铂类为基础的化疗加或不加放疗，尽管如此，对于复发性和转移性宫颈癌的早期诊断是困难的。尤其是对于转移性和复发性的宫颈癌的以铂类为基础的化疗方案，中位生存期只有12个月。因此，为了提高转移性和复发宫颈癌的预后许多新的药物被试验。 2009年ASCO会议上，第2阶段随机试验的结果评价两种新型酪氨酸疗效激酶抑制剂（帕唑帕尼和拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>）的转移或复发性子宫颈癌。帕唑帕尼是血管生成抑制剂，该药物还同时针对血小板衍化生长因子受体（PDGFR）和干细胞因子受体（c-kit）, 拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>则是针对人表皮生长因子受体,235名4B期或复发性宫颈癌病人随机口服800mg每天帕唑帕尼和拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>1500mg，或者400mg帕唑帕尼加1000mg每天拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>。结果为，帕唑帕尼单一疗法较拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>相比可以提高疾病无进展期(风险比0.66，90%可信区间0.48-0.91)和总生存期(风险比0.67，90%可信区间0.46-0.99)。最常见的三级或更高级别的副作用是腹泻,帕唑帕尼11%,拉帕替尼 <http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html>13%)。 因为这是个II期临床试验，并不包括标准治疗组(化疗)，因此很难判断帕唑帕尼是否比标准治疗方式更有效。尽管如此，凭借着抑制肿瘤形成、口服、较低的毒性作用发生率，帕唑帕尼会成为进步评估的候选者。 5 子宫内膜癌的系统清扫盆腔淋巴结的必要性 对于早期子宫内膜癌患者我们是否应该行淋巴结清扫术是个有争议的话题，直到现在没有任何证据显示全子宫双附件加淋巴结清扫组较全子宫双附件切除组相比可以受益。最近，关于这个话题的两项随机对照的结果均以发表。 第一个是医学研究委员会的一项关于子宫内膜癌的试验，经组织学证实为子宫内膜癌的患者且术前病变局限在子宫。入组的病人随机的分为标准手术组(全子宫双附件切除术，腹腔冲洗和主动脉旁淋巴结触诊)或者标准手术+盆腔淋巴结清扫。术前通过CT或者MRI检查发现淋巴结肿大的病人没有在试验中被排除，淋巴结可疑的病人在标准手术中被送活检。两组中接受辅助放疗的病人数量相似。标准手术组和淋巴结清扫组的总生存率是相似的(HR1.16;95%CI，0.87-1.54)，疾病无复发存活标准手术组要长于淋巴结清扫组(HR1.35;95%CI，1.06-1.73)，因此，研究者得出结论，早期子宫内膜癌患者无论是在总生存率还是疾病无复发时间方面，行淋巴结清扫并不能受益。 另一项随机对照试验中是由意大利实施也是关于早期子宫内膜癌行淋巴结清扫作用的。从1996年到2006年，514例术前诊断I期子宫内膜癌的患者随机的分为淋巴结清扫组和非清扫组，根据术中冰冻结果IA/IB和I期的患者被排除。非淋巴结清扫组中根据淋巴结触诊如果发现淋巴结大于1cm的，将被行淋巴结清扫术，淋巴结清扫组和非清扫组的总生存率和疾病无进展时间是相似的，(OS,HR1.20;95%CI，0.70-2.07,DFS HR1.10;95%CI，0.70-1.71)。 虽然两项随机对照试验都有些局限性，淋巴结清扫组并不包括主动脉旁淋巴结清扫，似乎对于早期子宫内膜癌的患者没有进行系统的盆腔淋巴结清扫没有作用。考虑到淋巴结清扫组并不能提高生存率反而增加了手术相关并发症，我们相信早期子宫内膜癌的患者系统的盆腔淋巴结清扫术不应该被推荐为常规治疗。 6.复发性卵巢癌的早期与延期治疗 连续监测CA125值的变化是发现卵巢癌复发病人的一个敏感的监测方法。根据一个包括255名卵巢癌患者的研究结果，CA125值超过上限值两倍增加时有一个86%的敏感度，91%的特异度，95%的阳性预测结果，75%的 阴性预测结果。基于以上这些结果，妇科肿瘤组推荐将CA125水平作为疾病监测的一个指标。 此外，据我们所知，CA125水平的升高要早于临床发现复发大约在中位时间3-5个月，虽然没有证据证明发现卵巢癌早期复发可以从中受益，许多临床指南仍然建议卵巢癌病人2-4个月复查CA125。此外，一些医生建议无临床症状的卵巢癌患者从CA125开始升高时即开始化疗。 2009年ASCO年度会议上，随机对照试验结果比较了根据其血清CA125水平升高即进行复发治疗与直到其出现症状才启动治疗两种方案的效果，所有患者经铂类一线方案初治后均达临床完全缓解（CR），此后每3个月接受CA125检测，但是结果对于患者和研究者是双盲的。当两次CA125水平超过正常上限时，患者被随机分为两组，当即接受标准治疗组和等到出现复发症状时才接受治疗组。当即接受标准治疗组化疗开始的时间要早于推迟治疗组平均5个月时间。尽管如此，随机分组后为期49个月的中位随访结果显示，即刻治疗组和延迟治疗组的总生存率（OS）无显著差异（HR=1.01，95%CI，0.82-1.25）。且即刻治疗较延迟治疗组生活质量更差。因此研究者得出结论卵巢癌患者例行的CA-125检查并没有意义。 当CA125的价值被随机对照试验结果证明是否定的时候，我们认为对于CA125值的完全否定的结论下的似乎太匆忙。举个例子来说，最佳的二次肿瘤细胞减灭术并没有被提及，复发之后所有病人并没有接受完全相同的治疗方案，因此，这项随机对照试验对于影响临床实践的影响还有待进步确定。 7. 剂量密集化疗作为术后辅助治疗 紫杉醇和卡铂3周1次疗法是晚期卵巢癌的标准治疗方法，术后辅助治疗方案的的变化一直为了试图改善生存率，但并未取得了令人满意的结果。2008年的肿瘤会议上，每周1次的紫杉醇加卡铂剂量密集疗法较传统的三周一次疗法的优越性的先期结果被报道。2009年，该随机对照试验结果已发表。 入组患者Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原?发性腹膜癌患者，被随机分为两组，一组接受6个疗程（每疗程21 d）的紫杉醇（180 mg/m2，3 h静脉滴注）与卡铂（每分钟曲线下面积6 g/L）联合治疗（每疗程的第1天用药，常规方案n = 320），另一组接受剂量密集的紫杉醇（80 mg/m2，1 h静脉滴注；每疗程的第1、8、15天用药）与卡铂（每疗程的第1天用药）联合治疗（剂量密集方案n = 317）。结果是，中位无进展存活时间在剂量密集方案组（28.0个月）长于常规方案组（17个月）。3年总体存活率在剂量密集方案组（72.1%）高于常规治疗组（65.1%；HR 0.75，95%CI 0.57～0.98；P = 0.03）。3级与4级贫血的发生率在剂量密集方案组高于常规方案组。其他毒性反应在两组间相似。 3年前，GOG完成一项GOG170的临床随机对照试验，试验涉及到卵巢癌的腹腔化疗，并且报道了腹腔化疗的生存优势。腹腔化疗方案采用紫杉醇135 mg/m2,第一天超过24小时，加用顺铂100mg/m2第二天腹腔化疗，继之第八天紫杉醇80 mg/m2腹腔化疗，21天为一疗程。因此，不论是GOG170腹腔化疗组，还是日本RCT周疗组都接受了紫杉醇周疗的方案。直到日本随机对照试验结果报道，我们一直认为GOG170试验中腹腔化疗组生存受益是因为两种给药方式的不同，即腹腔化疗对静脉化疗。尽管如此，考虑到日本随机对照试验中紫杉醇周疗的显著优势，我们认为GOG170中腹腔化疗组的生存优势可能归因于紫杉醇周疗方案而不是药物的腹腔化疗的方法。 验证性试验计划已经被GCI设计，此计划为每周紫杉醇联合三周一次的卡铂方案加或不加贝伐单抗联合化疗。验证的结果将决定每周紫杉醇加三周一次的卡铂方案能不能成为治疗晚期卵巢癌一个新的标准治疗方案。 8.铂类敏感的复发性卵巢癌的最佳化疗方案 目前已有4项随机对照试验比较联合化疗与单一用药化疗在治疗铂类敏感复发性卵巢癌患者的效果。4个随机对照试验中，两个试验是比较紫杉醇加顺铂和顺铂单药的疗效，结果证实了铂类联合紫杉醇优于铂类单药。另一项试验中比较聚乙二醇化脂质体阿霉素加卡铂和单用卡铂的疗效，但是试验结果在900妇女中仅61%获益。另一项试验比较了吉西他滨联合卡铂和单用卡铂的延长无进展生存率。然而，至今还没有随机对照试验比较联合化疗方案之间的疗效。 在2009年美国临床肿瘤学会年会上，聚乙二醇化脂质体阿霉素加卡铂联合化疗与紫杉醇加卡铂联合化疗疗效比较的结果被发表。这项试验中， 976例铂敏感患复发性卵巢癌患者随机分入PLD 30 mg/m2 IV d1加卡铂 AUC 5 d1，28天为1个疗程组或者紫杉醇 175 mg/m2 IV d1、卡铂AUC 5 d1，21天为1个疗程组， 78%的患者完成了6个周期治疗。PLD组的PFS期显著长于紫杉醇组（HR=0.82，95%CI：0.72~0.94）。此外，毒性反应方面，PLD组的神经病变和脱发的发生率比例显著低于紫杉醇组，但是血小板减少和手足综合征发生比例较高。 考虑到较高的无进展生存和不同的化疗毒性，聚乙二醇化脂质体阿霉素加卡铂联合化疗方案可能会成为较紫杉醇和卡铂联合化疗方案的另种选择。举个例子，对于担心脱发和有神经病变的患者，PLD可能会更好。 9.卵巢癌的分子靶向治疗 卵巢癌是妇科肿瘤中危害最大的癌。几乎70-80%的卵巢癌患者会复发，绝大多数的复发患者会病死。因此，为了提高卵巢癌患者的预后，大量新药被试验。 Olaparib是一种口服的PARP抑制剂，据报道可以杀死BRCA2突变的乳腺癌细胞。2009年ASCO年度会议上，Olaparib治疗BRCA1/BRCA2基因突变的复发性卵巢癌患者的II期临床试验结果被报道。57名病人，连续口服Olaparib400mg每天两次(33例)，或者100mg每天两次（24例）。虽然试验包括了已经处理的病人，400mg每天两次的缓解率是33%，毒性反应较轻。 aflibercept，一种特殊的抗血管生成物质，全人源可溶性VEGF溶合蛋白，2009年ASCO会议上关于aflibercept治疗复发性卵巢癌患者腹水有效性的临床随机对照试验被报道，55名晚期，化疗耐药的卵巢癌并伴有需每月一次的通过腹腔穿刺的腹水症状明显的患者被随机分为aflibercept组和安慰剂组。60天之后，患者是交叉的，并且是非盲的。其结果，aflibercept显示了控制腹水的显著效果。尤其是，aflibercept减少了穿刺的间隔时间和穿刺次数。尽管如此，aflibercept和安慰剂组的总生存率是相似的。在aflibercept发生了三例肠穿孔。 到目前为止，还没有任何的分子靶向药物被作为卵巢癌的标准治疗药物被接受。尽管如此，大量的关于分子靶向药物治疗卵巢癌还是迅速增加，这些试验的结果是可喜的。我们相信，在不久的将来，分子靶向治疗将会取代传统治疗，并且使肿瘤治疗个体化。 10. 生姜治疗化疗相关的恶心反应 恶心和呕吐是最常见的化疗毒性反应。对于妇科肿瘤患者常用的化疗药物如顺铂，卡铂及多柔比星很容易引起呕吐反应。因此，如何控制恶心呕吐化疗反应是妇科肿瘤医生关注的一个主要话题。 虽然5 - HT3受体拮抗剂止吐广泛使用，一些接受高致吐性化疗药物的病人经常在化疗后经历着恶心和呕吐。举个例子来说，一组来自罗切斯特癌症研究中心临床肿瘤组的报告显示77%接受高致吐性化疗的病人都有延迟的恶心反应，20-30%的病人有预料到的恶心及呕吐反应。因此，寻找到新的方法来控制化疗恶心呕吐反应的治疗方法是有必要的。 2009年ASCO年度会议上，随机对照试验结果表明生姜可以缓解术后的化疗恶心反应。试验挑选了在之前的治疗中都有呕吐副反应出现，并还需进行至少3个疗程的化疗的病人，664名癌症病人随机分为4组，分别接受安慰剂0.5g，1g和1.5g剂量的姜制剂。病人在每个治疗周期开始前3天开始服用姜制剂或安慰剂，连续服用3天以上，一共服用6天，另外，病人在治疗周期的第一天服用5 - HT3受体拮抗剂。每个疗程的第一到第四天采用7点评分法评估恶心反应的程度。这项随机对照试验包括了各种不同类型的癌症病人，以乳腺癌病人为主。结果是，不同剂量的姜制剂都可显著减少呕吐副反应，比例最高达40%。其中含有0.5和1克姜的效果最为明显。 虽然关于姜在人体中的药理学机制还没有广泛的研究，并且生姜如何减轻恶心和呕吐化疗反应的机制也还没有完全弄清楚。绝大多数韩国人对于生姜是熟悉的，因为生姜常被用来做成食物的调味剂。鉴于韩国的烹饪食物方式，我们认为食用包含将姜的食物或茶对于预防化疗后的呕吐反应是有意义的。 结论 2007年开始，每年我们都要回顾下妇科肿瘤研究方面的进展，并且概述下有关医疗及护理方面最有影响的话题。2009年，我们认为，最显著的变化是验证分子靶向有效性的试验数量越来越多。一些分子靶向药物如olaparib显示出了可喜的有效性。我们认为更多的分子靶向药物在随后几年里会越来越多被试验。不久的将来，分子靶向药物可能会取代传统的化疗或放疗。最后，分子靶向治疗会使我们为肿瘤患者做出个体化的治疗方案。 参考文献 1. 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子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等。特点如下：1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不孕；2、发病率有明显的上升趋势；3、症状与体征及疾病的严重性不成比例；4、病变广泛、形态多样；5、极具浸润性，可形成广泛的、严重的粘连；6、激素依赖性，易于复发。内异症的临床病理类型内异症的临床病理类型分为4型：1、腹膜型子宫内膜异位症PEM；2、卵巢型子宫内膜异位症OEM；3、深部浸润型子宫内膜异位症DIE，包括宫骶韧带、阴道直肠窝、直肠结肠壁、阴道穹隆等；4、其他部位的子宫内膜异位症OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。1、 腹膜型子宫内膜异位症 指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。2、 卵巢型子宫内膜异位症 形成囊肿者，成为子宫内膜异位囊肿。根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。I型，囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。II型，又分为A、B、C3种。IIA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。IIB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。3、 深部浸润型子宫内膜异位症 指病灶浸润深度≥5mm，常见与宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠膈等。其中侵及阴道直肠膈包括两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。4、 其他部位的内异症 包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少见的、远处内异症。内异症的发病机制1、 尚未完全明了 以Sampson经血逆流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。2、 内膜作用 子宫内膜在宫腔外需经黏附、侵袭、血管形成过程，得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质可能起决定作用。3、 免疫功能和激素等的作用 异位内膜完成上述过程中，集体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等起重要作用。4、 内异症有家族聚集性。5、 外界环境污染作用 如二恶英 dioxin 可能有一定影响。临床表现及辅助检查方法1、 疼痛 70％－80％患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。1）痛经：典型者为继发性，并渐进性加重；2）非经期腹痛：慢性盆腔痛；3）性交痛以及排便痛等；4）卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。2、 不孕 约50％的患者合并不孕。3、 月经异常。4、 盆腔包块。5、 特殊部位内异症 各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现：1）消化道内异症，大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。2）泌尿道内异症，尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。3）呼吸道内异症，经期咯血及气胸。4）疤痕内异症：腹壁剖宫产等手术后切口疤痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或伤口疤痕结节，经期增大，疼痛加重。6、 妇科检查 典型病例子宫常为后位、活动度差。宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有附件囊性不活动的包块。7、 血CA125检查 CA125水平多为轻中度升高。8、 影像学检查 超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵巢内异囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病变的诊断和评估有意义。9、 其他 必要时可行其他辅助检查，如IVP、膀胱镜、结肠镜等。三、内异症的诊断１、症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕。２、妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。３、腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理证实。四、内异症的临床分期目前，常用的内异症的分期方法是美国生育学会1985年修订的内异症分期（ｒ－AFS）法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠凹的封闭程度进行评分。具体分期表不写了，看书吧。五、内异症的治疗治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗时，主要因考虑的因素为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。（一） 手术治疗１、手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。２、术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：（１）保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要保留生育功能者。（２）半根治手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适用于无生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。（３）根治性手术：切除全子宫＋双附件以及所有肉眼可见病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。（４）辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。３、手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，并获得理解和知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能；对深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备；有明显宫旁浸润病灶者，术前应检查输尿管和生长是否有异常，必要时需要泌尿外科以及普通外科的协助。４、手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。（１）卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。（２）深部浸润型内异症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。（３）膀胱内异症：根据膀胱内异症病灶的大小，实施病灶切除或部分膀胱壁切除。（４）输尿管内异症：根据病变情况以及输尿管梗阻程度，实施粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。（５）疤痕内异症：以手术治疗为主，因药物治疗多不敏感。对手术难以切除干净的内异症病灶，或有损伤重要器官组织可能时，术前可用药物如GｎRH－ａ治疗３－６个月。分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管周围的解剖关系，必要时，术前放置输尿管导管作为指示。此外，术后患者可应用防粘连制剂。（二） 药物治疗药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择药物时应了解：（１）药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；（２）药物治疗尚无标准化方案；（３）各种方案疗效基本相同，但副作用不同；（４）应考虑患者的意愿以及经济能力。治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用如下。１、口服避孕药：连续或周期服用，共６个月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。２、高效孕激素：醋酸甲羟孕酮20-30ｍｇ/ｄ，分2-3次口服，连用6个月。醋酸甲羟孕酮可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要时突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。３、雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：（１）丹达唑：600-800ｍｇ/ｄ，分2-3次口服，共6个月。达那唑可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰，从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要时男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗；此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。（２）孕三烯酮：口服每次2.5ｍｇ，2-3次/周，共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用，基本同达那唑，但较轻微。４、GnRH-a：根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射，每月1次，共用3-6个月。GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。GnRH-a＋反向添加方案（Aｄｄ－ｂａｃｋ）的理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在110-146ｐｍｏｌ/ｌ）之间，既不影响治疗效果又可减轻副作用，以延长治疗时间。Aｄｄ－ｂａｃｋ方案包括（１）雌孕激素联合方案：结合雌激素0.3-0.625ｍｇ/ｄ（或补佳乐1－2mg）＋醋酸甲羟孕酮2-4ｍｇ/ｄ。（２）替勃龙：1.25ｍｇ/ｄ。应用GnRH-a３个月以上，多主张应用Aｄｄ－ｂａｃｋ方案，根据症状的严重程度，也可以用药第２个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。（三） 痛经与不孕的治疗１、痛经的治疗：对合并盆腔结节或附件包块者，首选手术治疗；无盆腔结节或附件包块者，首选药物治疗；对药物治疗无效者可考虑手术治疗。痛经的常用治疗药物包括：（１）一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药，有效者可继续应用，无效者改用二线用药。（２）二线用药：可选用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a＋Aｄｄ－ｂａｃｋ方案为首选，可有效控制其长期用药的不良反应。如二线用药无效，则考虑手术治疗。（３）术前药物：对病变较重，估计手术难以切除彻底或手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药３个月，以降低手术难度。（４）术后用药：根据具体情况，如果病变较轻或手术切除较彻底，可暂不用药；如果盆腔病变严重或不能彻底切除病灶，视有无疼痛症状用药3-6个月。２、不孕的治疗：对经全面检查，排除了其它不孕因素，单纯药物治疗无效的内异症不孕患者，可行腹腔镜检查，以评估内异症病变类型及分期；对年轻的轻、中度内异症患者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；对有高危因素者（年龄≥35岁、输卵管有粘连且功能评分低、不孕时间≥3年，尤其视原发不孕、中或重度内异症伴盆腔粘连，病灶切除不彻底），应积极采用辅助生殖技术助孕。治疗不孕的腹腔镜保守性手术要尽量彻底切除病灶，分离粘连、恢复解剖；剔除卵巢内异囊肿时要注意保护正常卵巢组织；术中同时行输卵管通液，了解输卵管的通畅情况，同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。治疗不孕的辅助生育技术主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、体外受精-胚胎移植等，应根据患者的具体情况进行选择。（１）控制性超促排卵和（或）人工受精主要用于轻或中度内异症患者、男性因素（轻度少、弱精等）、宫颈因素以及不明原因的不孕患者。人工受精的单周期妊娠率约为15％，如3-4个疗程仍未能成功妊娠，则应调整助孕方式。（２）IVF-ET主要用于重度内异症或其它治疗方法失败（包括自然受孕、诱导排卵、人工授精、手术治疗等）、病程长、高龄的不孕患者。建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2-3个月，有助于提高助孕成功率。用药时间依据患者内异症严重程度、卵巢储备情况进行调整。见图１。六、内异症患者的激素治疗问题内异症患者绝经后或根治性手术后，可以进行激素治疗，以改善患者生活质量。激素治疗时应根据患者症状，进行个体化治疗。即使子宫已被切除，如有残存内异症病灶，建议在雌激素治疗的同时应用孕激素，无残存病灶者也可只应用雌激素进行治疗，有条件时应监测雌二醇水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症症状和不复发，低到不引起骨质丢失。七、内异症的复发经手术和规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现内异症病灶均为内异症的复发。内异症复发的治疗原则基本遵循初治原则，但应个体化。对卵巢内异症囊肿可进行手术或超声引导下穿刺，术后给予药物治疗。如药物治疗痛经后复发，应手术治疗；术后复发，可先用药物治疗，若仍无效，应考虑手术；如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑根治性手术。不孕患者如合并卵巢内异症囊肿，可手术治疗或超声引导下穿刺，术后给予GnRH-a３个月，然后进行IVF-ET；未合并卵巢内异症囊肿者，给予GnRH-a３个月后进行IVF-ET。八、内异症的恶变内异症恶变的发生率为１％左右。有以下情况时应警惕恶变：（１）囊肿直径>１０ｃｍ或短期内明显增大；（２）绝经后复发；（３）疼痛节律改变，包块呈实性或乳头状结构，彩色多普勒超声示病灶血流丰富，阻力指数低；（５）血清CA１２５明显升高（>２００KU/L）。不典型内异症的诊断标准示：（１）癌组织与内异症组织并存于同一病变部位；（２）两者有组织学相关性，类似于子宫内膜间质及腺体，或有陈旧性出血；（３）排除其它原发肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶，而不是从其它部位转移而来；（４）有内异症病变向恶性病变移行的形态学证据，或良性内异症病变与恶性肿瘤组织相互浸润。不典型内异症是组织病理学已诊断的异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜；其组织病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中、重度异型性，核/质比例增大，细胞密集、呈复层或簇状突。不典型内异症视为癌前病变或交界性肿瘤状态。内异症恶变的部位主要在卵巢，其它部位如阴道直肠膈、腹部或会阴切口等，但较少。内异症恶变的治疗，遵循卵巢癌的治疗原则。九、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体的间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤。１、病因：目前，子宫腺肌病的病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其它包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。２、临床表现：（１）痛经：半数以上患者有继发性痛经，且渐进性加重；（２）月经异常：可表现为月经过多、经期延长及不规则出血；（３）不孕；（４）子宫增大：多为子宫均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。３、诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初步诊断：（１）超声扫描显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（２）MRI示子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T２加强影像可有信号强度高的病灶，内膜与肌层结合区变宽，>１２ｍｍ。（３）血清CA125水平多数可升高。（４）病理诊断是子宫腺肌病的金标准。４、治疗：（１）期待治疗：对无症状、无生育要求者可定期观察。（２）手术治疗：是主要的治疗方法，其中子宫切除是根治性手术。对年轻需要保留功能者，可以进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助行子宫神经去除术、骶前神经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。（３）药物治疗：同内异症。（４）介入治疗。（５）辅助生育治疗：对不孕患者可先用GnRH-a治疗3-6个月，再行助孕治疗，对病变局限或子宫腺肌病者，可先行手术＋GnRH-a治疗，再行助孕治疗。

（09手术病理分期；删除0期；累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期；腹水或腹腔冲洗液阳性不参与分期）Ⅰ 肿瘤局限于子宫体Ⅰa 肿瘤浸润深度<1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ 肿瘤局部和（或）区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件Ⅲb 阴道和（或）宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉胖淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性Ⅳ 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移

慢性宫颈炎是妇科最常见的疾病之一，是由于急性宫颈炎未治疗或治疗不当或非特异性化脓性细菌等病原体长期潜伏于宫颈黏膜所致。多见于分娩、流产或宫颈手术后，也可见于淋病奈瑟茵、沙眼衣原体等性传播疾病急性感染之后。但上述各种病原体，特别是沙眼衣原体、淋病奈瑟菌可能并不引起急性感染症状，而直接表现为慢性宫颈炎症状。一、重新认识慢性宫颈炎 长期以来，我国妇产科学界均将宫颈糜烂、宫颈内膜炎、宫颈息肉、宫颈肥大和宫颈腺囊肿统称为慢性宫颈炎，并将宫颈糜烂视为慢性官颈炎中最常见和最主要的临床表现。众所周知，宫颈糜烂是指官颈表皮被破坏，表皮下间质充血、水肿，大量多核白细胞浸润的一种急性炎症表现。在慢性宫颈炎时并无类似情况存在，为什么会发生这种张冠李戴，名不符实的命名呢?这首先还得从正常官颈上皮的组织结构及其生理变异谈起。宫颈上皮是由表面呈鲜红色的宫颈管内单层柱状上皮和宫颈阴道部表面呈桃红色的复合鳞状上皮、表面呈鲜红色的化生上皮共同组成。妇女成长期宫颈由柱状上皮向鳞状上皮过渡，最初的柱 状上皮与鳞状上皮交界为原始鳞柱交界。柱状上皮化生后，原始鳞柱交界变成了鳞化交界，此时化生上皮与其上方的柱状上皮交界为新鳞柱交界，原始鳞柱交界与新鳞柱交界之间的区域称为宫颈转化区或移行带。但原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有3种不同排列形式：(1)原始鳞柱交界位于宫颈外口或接近外口的宫颈管内，整个宫颈阴道部甚至小部分宫颈管下段均为鳞状上皮所覆盖，宫颈表面光滑，呈类似正常阴道黏膜的桃红色；(2)原始鳞柱交界位于宫颈阴道部，围绕宫颈外口形成1个椭圆形鲜红色区，但表面仍光滑，此种情况最为常见；(3)原始鳞柱交界位于远离宫颈外口的宫颈阴道部，几乎大部分甚至整个宫颈阴道部均为鲜红色的光滑柱状上皮所覆盖。虽然以上3种排列形式都是正常的，但初学者们却错误地认为后两种排列形式是宫颈糜烂的一种表现。其实早在1925年阴道镜应用于临床后，当发现此命名不当时，就已改称其为“假性糜烂”，以与急性炎症时的真性糜烂相区分，但以假乱真，有悖科学常识，故其后曾改称宫颈“外翻”(eversion)。但因宫颈外翻是指宫颈外口撕裂后，宫颈内膜增生向外隆起凸出，与糜烂有别，故也不妥。我国妇产科学界自最初将国外eversion译为宫颈糜烂以来，数十年仍沿用旧名，至今未改，其主要原因可能是认为国外改来改去，也找不到适当名称，倒不如约定俗成，将错就错，不变为好。近两年国外期刊及参考书又改用宫颈内膜异位(ectopia)替代宫颈糜烂。ectopia一词的内涵比较符合实际情况。但若将该名词译成中文，则又类似于宫颈内膜异位或异位妊娠的“异位”，给人以疾病之嫌，故我国学者认为采用该译名似也不妥。但如果将“异位”译成“移位”或“外移”，则既体现了正常宫颈内膜变异的实际情况，又不致误诊为宫颈慢性炎症。在此两种译名中，似乎“外移”比“移位”更接近正常宫颈的真实变异，特在此提出，并吁请妇科同道们共商之。近年国外研究发现，在正常情况下，妇女的原始宫颈鳞柱交界是随着妇女年龄增长而逐渐缓慢上移的。妇女绝经后，无论原先属于何种排列方式，原始鳞柱交界一般均退缩至宫颈管内，宫颈萎缩变小，宫颈阴道部完全被菲薄的数层鳞状上皮覆盖。正常宫颈阴道部可为柱状上皮或化生上皮所覆盖，但该处柱状上皮也可能是诱发感染的高危因素。但究竟是先有柱状上皮外移，促进感染，还是先有感染，诱发柱状上皮外移，目前尚无定论。尽管如此，临床上可以肯定的是，外移的单层柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内，阴道内各种菌群和可能存在的病原体易导致上皮下间质增生、水肿，从而使平坦的红色柱状上皮变为颗粒状，甚至乳头状鲜红色斑块，且多伴有分泌物增多或性交不适，腰、腹酸痛等症状。此时，原为正常的宫颈方可诊断为慢性宫颈炎或称宫颈内膜外移伴感染。临床还可根据内膜外移的范围分为I、Ⅱ、Ⅲ度，根据炎症的程度分为颗粒型和乳头型。故临床诊断时，可用下列形式表达：官颈炎I(Ⅱ、Ⅲ)度颗粒型或I(Ⅱ、Ⅲ)度乳头型。除上述宫颈内膜外移伴感染外，慢性宫颈炎的其他临床类型表现也各不相同。官颈管内膜炎主要表现为宫颈口黏膜红肿，有脓样分泌物附着，宫颈口黏膜长期被炎症刺激可形成带蒂息肉，出现分泌物中带血或接触性出血；宫颈腺囊肿是由于宫颈阴道部柱状上皮向鳞状上皮化生过程中，前者的腺体开口被后者阻塞，分泌的黏液不能排出所致，其存在表示该处曾经是宫颈阴道部转化区，现已完全鳞状上皮化愈合，腺囊肿一般不会再增大；官颈肥大则是长期慢性炎症导致黏膜下间质过度增生和可能有间质深部腺囊肿潴留的结果。正是由于慢性宫颈炎的临床类型表现各不相同，故临床上一般很少笼统地诊断慢性宫颈炎，而是直接确诊其临床类型。还应该特别指出的是，由于宫颈阴道部长期与阴道内多种细菌接触，间质中大多有淋巴细胞浸润，故从组织病理学角度认为，95% 以上的正常宫颈均可诊断为慢性宫颈炎。由于临床诊断的慢性宫颈炎与组织病理学诊断的慢性宫颈炎含义完全不同，故应加以区分。为了避免将两者混淆，今后也可考虑临床上不再使用慢性宫颈炎的名称而直接用其临床类型诊断。二、慢性官颈炎的治疗 有人认为宫颈内膜外移(以往称为宫颈糜烂)是宫颈癌的前期，因而导致不必要的药物，特别是物理治疗。实际上，内膜外移并未增加宫颈癌的发病率，而只是肉眼观察时，早期宫颈癌与宫颈内膜外移难以区分而已。另外，在医疗条件欠发达的地区，又常将官颈早期浸润癌误认为是慢性宫颈炎而进行物理治疗，从而导致癌组织经血流扩散，最终导致患者死亡。为了避免上述过度治疗和盲目诊治的两种错误倾向，定期以及在对宫颈进行物理治疗前常规行宫颈涂片检查是不可或缺的。临床上应根据慢性宫颈炎的不同表现，采取不同的治疗方法。有官颈管内膜炎者，应首先取宫颈管的分泌物作涂片检查和相关培养，淋病奈瑟菌阳性时，可口服头孢托仑匹脂或左氧氟沙星，静脉注射头孢菌素类药物也可。衣原体阳性时应口服阿奇霉素或多西环素，局部药物治疗是无效的，有宫颈管息肉者应将切除后的息肉送病理学检查，残端根部行电烧灼，可止血并可防止复发。宫颈腺囊肿和宫颈肥大多无临床症状，且绝经后随宫颈萎缩变小，囊肿消失，故除腺囊肿过大或出现下腹和腰骶部疼痛等不适外，一般不需治疗。宫颈管内膜外移是一种生理现象，且随着年龄的增长，外移的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内，故当患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。外移的柱状上皮或化生上皮合并感染是较常见的，此时宫颈阴道部黏膜呈颗粒状或乳头状，表面有大量乳白色黏稠分泌物甚至淡黄色脓性分泌物积聚，有些妇女还可能因分泌物阻碍精子进入官腔而导致不孕。在上述情况下，采取相应的治疗措施十分必要。以往我国曾长期采用腐蚀剂如重铬酸钾、硝酸银等局部涂擦进行治疗，因疗效不佳，现早已弃用。目前，全国各地宣传推广的各种局部消炎杀菌栓剂，其疗效也并不理想，很难达到促进宫颈单层柱状上皮转化为鳞状上皮的治疗目的。迄今为止，物理疗法仍是当前最有效的治疗宫颈炎的措施。其原理是采用物理方法破坏宫颈阴道部的单层柱状上皮和化生上皮，待其坏死脱落后，逐渐被新生的鳞状上皮所覆盖，治疗后被破坏的创面有大量血性分泌物溢出，甚至有活动性出血，约需4—8周方能愈合。目前，临床常用的物理治疗有电熨、激光、冷冻、微波、红外线治疗以及宫颈环形电切术等。在上述各种治疗方法中，我国多年采用的是电熨、激光和微波治疗，国外有关冷冻治疗的报道较多。上述各种疗法对慢性宫颈炎的治愈率均在90%左右。宫颈环形电切术是近年兴起的一种新技术。其操作简单，花费低廉，具有手术时间短，患者疼痛极轻，术后出血少等优点。除治疗慢性宫颈炎外，宫颈环形电切术还是治疗宫颈上皮内瘤样病变和宫颈早期浸润癌的主要手段，其切除标本可供病理学检查，因而受到医师和患者的欢迎。聚焦超声治疗慢性宫颈炎是继宫颈环形电切术后的又一新疗法，与传统的物理治疗方法不同，它是利用聚焦超声良好的组织穿透性和定位性，将声波聚焦在宫颈病变深部，而不是直接破坏表面黏膜层，通过超声波在焦点处产生的热效应、空化效应和机械效应，破坏深部病变组织后，由深及浅，促进健康组织的再生和表皮的重建。虽然，聚焦超声治疗慢性宫颈炎的疗效与其他物理疗法相同，但因其辐照部位无急性组织坏死和结痂、脱落现象，故具有术后排液和出血少、局部感染机会少、恢复较快的优点。但聚焦超声用于治疗宫颈不典型增生的疗效，需进一步研究的证实。

子宫肌瘤的治疗需要根据患者的年龄、肌瘤的大小、增长的速度、临床症状的轻重、是否有生育要求来决定。 目前子宫肌瘤的治疗有以下的几种方法：期待疗法：在大多数情况下，子宫肌瘤是没有症状的。对于肌瘤不大(<5cm)，没有症状或症状轻微，无需特殊处理，只需要定期(每3个月到1年不等，需要根据肌瘤的生长情况)行妇科检查和/或超声检查即可。需要提醒的是：在绝经前，由于有雌激素的持续作用，子宫肌瘤是不会自然萎缩的，因此定期的检查是必要的。对于未孕的患者，尤其需要作定期的检查，以免对妊娠产生不利的影响。药物治疗：目前治疗子宫肌瘤无特效的药物，现在所选用的药物有GnRH-a、Ru486等药物，这些药物主要是用于在患者手术前控制肌瘤的大小或是患者近绝经期，用药后肌瘤能略为缩小，减少手术的难度或是使得患者近入自然绝经期，避免手术。因为非根治性治疗，在停药后肌瘤会重新增大。超声治疗：高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound, HIFU)是一种近年来新开发的超声治疗方法，它通过聚焦将高能的超声聚焦于治疗区域，能在0.5秒内能迅速将目标区域组织温度骤升至70℃以上，从而使得治疗区域内细胞内的蛋白迅速出现凝固性坏死，产生治疗的作用。治疗的一个显著的特点是其无创性，治疗的副作用很少(仅有个别患者出现有皮肤的烫伤)。这种治疗方法由于其无创性，将是未来子宫肌瘤治疗的一个新方向，对于既往只能观察的肌瘤（譬如肌瘤1-5cm，尚不够手术条件），目前就可以考虑采取HIFU治疗，使得患者能够避免手术。HIFU治疗主要适合于肌瘤不太大的肌瘤。射频治疗：通过经阴道、经皮肤或经腹腔镜下将射频能量作用于子宫肌瘤，将肌瘤组织破坏。动脉栓塞疗法：是新近发展起来的一种治疗方法，它是通过在股部插入一根导管到子宫动脉内，将一些栓塞剂（譬如明胶海绵）等灌注到子宫动脉内，将肌瘤的血供阻断，使得肌瘤发生坏死。有关动脉栓塞疗法治疗子宫肌瘤的录像片断。手术治疗： 在以下的情况时采取手术治疗的方案： 子宫整体增大大于如孕十周大小。拟妊娠，子宫肌瘤直径大于4厘米。肌瘤短期内生长迅速，不能除外有恶变。宫颈部位的肌瘤。有不适症状，影响患者的生活，如反复大量阴道出血、贫血、尿频、腹胀等等。