临沂市人民医院心血管内科科普号

室性早搏是常见的一种心律失常。室性早搏是指由心室提前发出的激动。有的人有室性早搏，但无症状。而有的人症状明显。由于心性猝死中有相当一部分是室性心律失常所致。故一些有室性早搏的人心理压力较大，担心会发生意外。 如果你有室性早搏，不必紧张，你可以做动态心电图，这样可以了解室性早搏的数量及类型，评估一下早搏的级别。室性早搏究竟会有多大的风险？取决于两方面。一是你的心脏情况。即你有无器质性心脏病。你可以做心脏彩超，了解心脏结构有无异常，有无心功能减退。如心脏结构及心功能正常，对于年龄大或有冠心病危险因素的人，需评估一下有无冠心病。必要时需做冠脉CT或冠脉造影，以确定有无冠心病。二是室早的级别。如级别高，风险就相对大。如室性心动过速，RonT的室性早搏，对这种心律失常要认真随访。必要时可考虑做射频消融治疗。 室性早搏的处理。对于有器质性心脏病或冠心病人，首先要认真治疗原发病。同时根据室性早搏的级别给予相应的处理。而对于无心脏病的人，室性早搏绝大多数是功能性的（需排除离子通道疾病），如果室性早搏不多，症状不明显，可以不用药物，多参加一些文体活动即可。如症状明显可以服用美托洛尔（不适合血压低、心率慢或有房室传导阻滞及窦房结有问题的人）、中药，如参松养心胶囊、稳心颗粒等。室性早搏很多的人中，大约有5%的人可发生与室性早搏相关的心肌病，表现为心室扩大，心功能减退。因此对于24小时室性早搏数量大于1万次的，可以考虑射频消融治疗。如选择药物治疗，需每年做一次心脏彩超，如有心室扩大情况，应及时选择射频消融治疗。

关于“心脏支架”（更准确的说法是“冠状动脉支架”），很多人的认知趋向两个极端。一种观点认为，如果心脏有问题，无论轻重，早点装了支架，以后就不会突发心脏病。身为心内科医生，我曾经看到有患者追着医生苦苦要求放支架，尽管医生百般解释轻度狭窄并不需要支架治疗，但患者的理由是“防患于未然”。 而另一种观点则认为，心脏支架就是“医生为了利益而欺骗患者的阴谋”，尤其是对突发心脏病急诊入院的患者，医生如果急迫地催促患者家属尽快做好准备以便完成支架手术，就会被怀疑“居心叵测”。 最近有消息称，顶级医学杂志《柳叶刀》的一项研究认为“（心脏）支架没用”，又激起了一轮关于心脏支架的讨论。 《柳叶刀》是爱思唯尔（Elsevier）出版公司出版的杂志，在一些重大的医学议题上以直言敢说闻名。比如曾刊登瑞士科学家的有关调查报告，以证实巴勒斯坦已故领导人阿拉法特系放射性元素钋210中毒死亡的猜测。 那么，到底该如何看待冠状动脉支架呢，它到底有没有用？《柳叶刀》的研究是怎样的呢？ 这项研究在线发表于11月2日，名为ORBITA研究，在国际心脏病学界吸引了一定的关注。 这是一项随机双盲对照研究，纳入了英国200名稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示其一支冠状动脉存在超过70%的狭窄。这些受试者被随机分为两组，一组接受了冠状动脉支架置入的手术；另一组只是接受了类似手术的操作，但并没有置入支架，即假手术组。 手术的效果通过受试者在跑步机上可以跑动的时间长短来评估。如果经过支架治疗后，心脏的供血情况有所改善，心绞痛发生会减少，跑动的时间会更长。 但结果显示，两个组别的受试者在跑步机上跑动的时间并没有显著的差异；两组受试者在“手术”后对心绞痛症状的主观评分，也没有显著的统计学差异。 这是否说明，心脏支架只能带来安慰剂效应，实际并没有什么用呢？ 笔者认为，这样下结论言之过早，因为稳定性心绞痛只是支架应用的情况之一。 冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠状动脉是给心脏自身供血的血管，如果冠状动脉出现了狭窄，心肌的血供就会减少。由于心肌在一刻不停地收缩和舒张，血供减少就会出现氧气和能量供不应求的局面。 不过在这个过程中，有两种基本的不同情况，需要不同的处置。 急性胸痛：介入治疗不可替代 如果冠状动脉血管壁上的粥样硬化斑块突然发生破裂，会诱发血管内急性血栓形成。这时，冠状动脉的血流会急剧减少甚至完全中断，心肌细胞没有新鲜血液和氧气的供应，一段时间后就开始出现坏死（心肌细胞耐受缺血缺氧的时间可能只有几分钟）。这时，患者就会出现突发的、持续时间较长的胸痛（往往超过15分钟），到医院就诊会发现心电图的特定变化，抽血检查会发现标志着心肌坏死的指标（心肌酶或肌钙蛋白）有所升高。这时，我们诊断患者为“急性冠脉综合征”，这其中就包括我们熟悉的“心肌梗死”，和一些其他比较高危的情况。 对于急性冠脉综合征，包括支架置入在内的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），有着不可替代的作用。早在近20年前，就已经有明确的临床证据表明，与药物溶栓治疗相比，给急性心肌梗死的患者实施急诊冠脉介入治疗，能够使死亡率下降50%左右，再次心梗的发生率下降超过70%；接受了急诊冠脉介入治疗的患者，心梗后发生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明显下降。 因此，目前各国对于急性冠脉综合征的诊疗指南都非常明确地指出，直接PCI治疗是首选的治疗方案，并且要求能够尽快实施。对于急性心肌梗死的患者，PCI治疗的黄金时间段是在发病的12小时内，并且要求从医生接诊到打开阻塞的血管应该在90分钟内完成。 美国心脏协会（AHA）年会是全球心血管学界最顶尖的学术会议，AHA2017年会11月15日刚刚在美国结束。就在会议的第二天早晨，AHA的主席约翰·沃纳（John. J. Warner）先生突发胸痛，被送到当地一家医院后，诊断为急性冠脉综合征，然后置入了一枚心脏支架。在发病的前一天下午，沃纳先生还进行了大会主席的主旨演讲。演讲中他提到，他6岁时第一次听说心脏病发作，是因为他爷爷猝死了，他希望每个家庭都能够尽享天伦之乐，老了以后能够子孙绕膝。如果没有心脏支架，沃纳主席的愿望实现起来就将困难很多。 但前面提到的ORBITA研究，针对的是冠心病的另一类表现：稳定性心绞痛。 稳定性心绞痛：部分情况需要支架治疗 稳定性心绞痛的患者，主要表现是在一定强度的活动量时出现胸痛，如果及时停止活动并休息，几分钟后胸痛即可缓解。 活动量增加时，心脏需要的血流量增大，冠状动脉会主动扩张来增加血流供给，但存在粥样硬化斑块的狭窄血管没有办法有效扩张并增加血流量，相应供血区域的心肌细胞就处于缺血缺氧的状态，引起胸痛。当活动停止时，心肌细胞所需要的供血量减少，狭窄的血管又能够满足心肌血供的需要，胸痛就消失了。也有一些其他原因引起的稳定性心绞痛，所占比例较少。 当然，稳定性心绞痛也有可能突发粥样硬化斑块破裂形成血栓，引起急性冠脉综合征，因此这两种表现形式是可能的。 对于稳定性心绞痛的患者，医生会给予一套组合拳的药物治疗（这些药物急性冠脉综合征的患者也同样需要），包括：阿司匹林等抗血小板药用来预防急性血栓形成；他汀类降脂药用来使动脉硬化斑块更稳定，也延缓动脉硬化斑块进展；β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物控制血压、心率，来降低心肌细胞的耗氧量，或增加冠状动脉血供，以减少心绞痛发作。 因为心绞痛症状是由于狭窄的血管引起的，那么用支架撑开狭窄的血管，增加血流量，理论上似乎就应该可以改善心脏的供血情况，减少心绞痛发作。实际是否如此呢？ 置入冠状动脉支架的过程：带有支架的球囊通过导丝指引被放置在狭窄的血管段，球囊充气后扩张，撑开狭窄的血管并且释放支架，随后球囊放气并撤出，把支架留置在撑开的血管处作为支撑。 在之前的不少临床研究中，研究者已经比较了支架+药物的治疗方案和单纯药物治疗方案之间的效果和安全性方面的差别。比如，2008年的一项研究纳入了2287名稳定性心绞痛的患者。在术后6个月及2年时，接受支架（金属裸支架）治疗的患者在心绞痛的频率、活动量受限的程度、治疗的满意度和生活质量方面都显著优于只接受药物治疗的患者。但该研究也发现，这种优势在术后3年以后逐渐缩小，甚至不再有显著差异。 2012年的一项研究比较的是药物洗脱支架+药物治疗和单纯药物治疗的效果。该研究发现，尽管支架+药物治疗与单纯药物治疗相比，并没有显著降低因心脏病死亡的可能性，但是降低了患者发生急性冠脉综合征的可能性，也减少因为突发的急性心肌梗死进行急诊PCI治疗的可能性。 在不断的临床研究中，科学家们还发展出多种技术手段，比如用血管内超声更准确地判断血管的狭窄程度，用测定血管内血流流速的方法判断是否存在缺血，以指导临床医生决定是否需要置入支架。更多的手段帮助医生们从大量稳定性心绞痛患者中，挑出最适合支架治疗的那一部分，以期提高心脏支架手术的效果。 所以，在目前各国的冠心病诊疗指南中，对于稳定性心绞痛患者，在一些存在严重冠状动脉病变的情况下，还是推荐首选接受支架治疗。尽管支架治疗不一定能够降低患者的死亡率，但可以减少急性心肌梗死的发生，改善心绞痛症状和患者生活质量。 支架置入并非没有风险，一方面，手术过程存在一定的风险，比如出血、操作相关的血管损伤等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（虽然很低）在支架内形成血栓或内膜增生，造成支架狭窄堵塞，因此需要患者在口服抗血小板药物抑制血栓形成。但是，如果为不需要支架治疗的患者置入了支架，就意味着患者需要白白承担这些风险，是得不偿失的。这就是为什么医生不会给所有有血管狭窄的患者安装支架的原因。 支架到底要不要放？ 最后，让我们再回到《柳叶刀》的研究，这项研究在设计上采用了以前从未采用过的支架置入术和假手术对照的方案，进一步消除了手术对于受试者的安慰剂效应；在心绞痛症状评估和生活质量评估方面，可以说结果更趋向于客观。 但一方面，研究入选的人数较少，仅有200人，能够多大程度上代表所有的稳定性心绞痛患者尚有待商榷。另一方面，受试者的冠状动脉病变本身都比较“轻微”：按照文章中披露的情况，这些受试者中，大约有30%按照目前的临床指南，本身就是不需要支架治疗的。这种受试者选择上的偏倚，或多或少也影响了结果的真实性。 无论如何，这项研究还是给医学专家们敲响了一记警钟，让大家重新思考心脏支架是否能够达到期待的效果，或者说如何选择出最适合支架治疗的患者。 而对于普通的公众和冠心病患者而言，需要明确的是，支架的确不能解决所有的问题。对于稳定性心绞痛的患者来说，理性的选择是在规范足量的药物治疗基础上，根据自己的症状严重程度和血管狭窄的程度，充分评估权衡支架手术带来的获益和风险，与医生共同商议是否接受支架治疗。而当急性冠脉综合征这类严重的心血管事件发生时，急诊PCI是最推荐的首选治疗方案，不要因为犹豫不决而耽误了治疗的最佳时间。

冠心病支架术后的“四大法宝” 今天我们给大家介绍传说中的杏林“四大法宝”，手握法宝，方能避免误（走）入（进）歧（误）途（区），最终修成正果，赢得健康！ 第一大法宝：药物 传授秘籍：坚持服药，防治有效！ 在放置冠脉支架后的半年内，是最容易发生支架内再狭窄或是血栓的时间段。所以，必须坚持吃抗血小板药，也就是我们常说的“双抗治疗”；同时，还需联合他汀类药物在调脂的同时稳定斑块。其代表药物有： “双抗”药物：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛 调脂药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 第二大法宝：戒烟 传授秘籍：吸烟伤身，严格戒烟！ 吸烟不但能引起血液粘性增加，加速动脉粥样硬化进程，还能直接导致冠脉内皮机能紊乱，引起不稳定斑块破裂；还有文献指出吸烟与冠脉痉挛密切相关。所以，不论是否罹患冠心病或是安放冠脉支架，都应该严格戒烟，包括二手烟。 第三大法宝：健康生活方式 传授秘籍：少吃多动，练得神功！ 对于支架术后的冠心病患者而言，从饮食方面控制血脂异常的发生，是预防发生再次心肌梗死的重要措施之一。要少吃盐，少吃油，尽量避免动物内脏的摄入。 而运动可以增加脂肪的消耗，减轻体重，改善体质等。但是必须要循序渐进，避免骤然剧烈运动而增加不必要的风险，应该以自己不感到疲劳为度。 第四大法宝：定期检查 传授秘籍：合理检查，知彼知己！ 冠心病患者在进行支架手术后，医生会根据个人情况，复查相关生化检查、心电图、心脏彩超等，并根据检查结果，及时地调整药物的剂量。一定要注意，很多冠心病的用药剂量并非固定不变，如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等的剂量都需要及时调整。只有做到了定期检查，方能百战不殆。 冠心病支架术后的患者，行走于江湖，手握“药物”、“戒烟”、“健康生活方式”和“定期检查”这四大法宝，必能在与冠心病的漫长对决中，披荆斩棘，占得先机，并最终赢得健康！

很多急性心肌梗死的病人就诊时都会问，是溶栓好，还是支架好，其实做介入治疗是首选，无论发病时间与否。溶栓只有70-80%开通率，达到正常血流就更少了。介入开通率95%以上，三级血流达到90%以上。信任医生，给他一份鼓励，你的健康会更好。

生活中有不少人会经常有胸闷气短的感觉，去医院看过，各种检查都查了一遍，也没找到什么原因，药吃了不少，痛苦一点也没改善，这可怎么办？日常工作中我经常会遇到此类患者，多见于中青年女性，一般工作或生活压力比较大，除了感觉呼吸不畅，气不够用的，可能还会觉得心慌，浑身没劲，容易生气，情绪焦虑，睡觉也不怎么好，有的月经都受到了影响，时间长了，对身心健康和工作生活非常不利。中医中药对解决此类问题有很好的办法。黄帝内经上说了百病皆生于气也，人要健康，气不光要足，还要运行通畅。气虚了，气机阻滞了，身上各种毛病就出来了，趁着不太严重，调理好了，方能不至于对健康造成太大的危害。

动脉粥样硬化与胆固醇息息相关。全球众多的研究都显示冠心病基本危险因素是高胆固醇血症。而且随着胆固醇水平的升高，冠心病发病率升高。反之，随着胆固醇水平的降低，冠心病发病率也降低。因此，在冠心病的防治中，胆固醇的管理非常重要。一旦患了动脉粥样硬化，按照各国家的指南，都需将低密度胆固醇降至1.8mmol/L以下。 为什么要这样做？因为在动脉硬化的斑块内有大量的低密胆固醇。且有许多相关研究都显示，将低密度胆固醇降低了，可以稳定斑块，降低冠心病事件的发生率。如长期将低密度胆固醇控制在低水平，有相当一部分斑块可以被逆转，甚至消失。因此，就某种意义上讲，对动脉粥样硬化，应用他汀类药物进行调脂治疗是病因治疗。 有些人说，我可以在生活中少吃高胆固醇食物，也可以降低胆固醇，可以不吃药啊。保持健康的生活方式是非常重要的。但是，我们血液中的胆固醇，80%是体内合成的，通过食物摄入的仅占20%。也就是说，通过健康的饮食，降胆固醇的作用有限。要达到逆转斑块的效果，需将低密度胆固醇降低50%。饮食疗法显然是不够的。因此，我们应在饮食疗法的基础上，应用他汀类药物，才能达到控制斑块，甚至逆转斑块的作用，以降低心血管事件。

根据大量的研究证实，极积控制危险因素对降低心血管事件意义重大。那么，怎样控制危险因素呢？ 首先，需要做好保持一个健康的生活方式。具体就是戒烟限酒，低盐，低脂饮食，经常参加体育活动，控制体重，有一个好的心态。这是预防冠心病的基础。 如果有了冠心病的危险因素，尚需积极控制危险因素。今天我们首先探讨高脂血症的控制。有大型的流行病学研究发现，在诸多的冠心病危险因素中，高胆固醇血症是最为重要的。在胆固醇中，高密度胆固醇与冠心病呈负相关，也就是说高密度胆固醇高了冠心病发病率降低。而低密度胆固醇与冠心病呈正相关，即低密度胆固醇愈高，冠心病发病率就愈高。因此，积极控制低密度胆固醇对降低心血管事件非常重要。 让我们看一个相关研究。JUPITER研究，这个研究纳入了一万七千多例仅有冠心病危险因素的人，随机分为两组。一组服用降胆固醇的药物—瑞舒伐他汀，另一组服用安稳剂。经四年的观察，服用瑞舒伐他汀的一组低密度胆固醇大幅度降低，心血管事件比对照组降低了44%，效果非常显著。对于已有冠心病的人群研究，同样显示了积极应用他汀降低密度胆固醇显著获益。 因此，我们在心血管病的预防和治疗中一定要重视胆固醇的管理。就是降低低密度胆固醇，提高高密度胆固醇。

冠心病是指为心脏提供血液供应的血管，即冠状动脉因粥样硬化出现管腔狭窄、闭塞，而导致的临床综合征。临床最常见的表现为心绞痛及心肌梗死。 冠心病对人类健康危害是很大的。但却是可防可治的疾病。做好冠心病的一级预防，可大幅度降低冠心病事件发病率。所谓一级预防是指无冠心病的人群积极控制冠心病的危险因素。冠心病的危险因素很多，可以改变的危险因素主要有:高胆固醇血症，高血压，吸烟，糖尿病，体重超重，缺乏体育活动等。许多国际大型临床研究都显示，积极控制冠心病危险因素，可大幅度降低心血管事件。对于相当一部分人，可避免发生心肌梗塞。这是最经济及最有效的预防心血管事件的方法。不要等到发生了心脑血管病再无耐去治疗。因此，每个人都应当保持健康的生活方式，远离心血管病。当你有了冠心病的危险因素，一定不要掉以轻心。要及时到医院找专科医生指导，极积控制好危险因素，你就可以获益，大幅度降低心血管疾病发病几率。

高血压的危害高血压在我们中国的发病人数大约有2.7亿，它是冠心病的重要危险因素之一。如果不治疗，会造成靶器官的损伤。会导致心脏病，脑血管病，肾脏及外周血管发病率明显升高。 高血压的治疗积极控制血压，可大幅降低心脑血管疾病。降压要做到平稳，长期达标，才能使你最大获益。如何控制血压呢？首先要找医生判断一下，是原发还是继发的。原发性高血压的治疗，要做到低盐低脂饮食，控制体重，经常做有氧运动，戒烟限酒，保证足够的睡眠。如果血压控制不到正常，就需药物治疗。降压药有五大类，你需让医生根据你的具体情况选择药物。如血压出现明显波动，应及时就医。 高血压治疗的误区 社会上有很多人对高血压的治疗存在着不正确的认识，认为只要无身体不适，就不需要治疗。这是非常错误的。 高血压是人类健康的隐形杀手，虽然有很多高血压患者无明显的症状，但它却在悄悄损伤着你的靶器官。一旦靶器官受损，你的生活质量就会降低，预后就会变差。国外几十年前有流行病学调查发现:高血压患者如果不控制血压，将有40%的患冠心病，20%-40%的患脑血管病，15%患尿毒症。相反，如积极控制血压，就可以大幅度降低这些并发症的发病率。我在工作中就遇到一个患者，男，30多岁，患高血压多年。血压达180/100mmHg，服药血压控制在120/80mmHg左右。后来他听别人说，他这么年轻就吃药不好，就把降压药停了。停药大约1年多，出现了脑梗死，半身瘫痪，坐着轮椅前来就诊，为此他感到非常懊悔。 很多大型的研究都显示，对于高血压患者，积极控制血压，可以明显改善预后。因此，高血压患者一定要坚持长期，有效，平稳的控制血压。 控制高血压为什么推荐长效制剂控制高血压的药物有短效及长效制剂。如何选择呢？ 首先我们要了解一下相关的研究。通过动态血压检测，发现每天当中血压达标时间愈长，其预后就会更好。如服用短效降压药，就需一天多次服药，这样依从性差，血压波动大，对靶器官保护差。另外，大部分高血压患者在凌晨血压为一天中最高的时间段，这被称为晨峰血压。在这个时间段内发生心脑血管事件几率最高。控制好晨峰血压是降压治疗的重要环节。而短效降压药对晨峰血压控制的不理想。应用长效降压药对提高患者服药的依从性，控制晨峰血压，增加血压达标时间都是非常有益的。长期坚持可明显改善预后。

无论从新闻上还是日常生活中，我们都可以发现，有些人看起来本来好好的，可是哪一天突然就没了，有年龄大的，也有年轻人，其实很多都是“猝死”。随着社会环境的变迁，生活压力的加重，猝死的情况越来越普遍，那么究竟什么是猝死呢？ 猝死，仅从字面上理解，就是突然死亡的意思，是指貌似健康或病情尚稳定的患者，在发病6小时以内，发生突然、意外、自然的死亡，其中心源性猝死占80%以上。心源性猝死就是由于心脏病引起的猝死，一般可分为两大类，一类是冠心病，其中急性心肌梗死是冠心病最严重的一种，也是引起猝死第一位原因，占所有猝死的80-90%；另一类是除冠心病以外的其他心脏病，如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、主动脉夹层、Brugada综合征..... 猝死的发生，十分突然，病情最为凶险，导致的后果也是毁灭性的，是生命不堪承受之重！可谓急中之急，重中之重，险中之险，生命被挽救的时间就在几分钟之内，要求抢救人员与死神作极速赛跑，或许还能救人一命。 虽然猝死的发生让人猝不及防，其实如果仔细观察，可以发现猝死患者在发病前一段时间会有一些征兆，身体会发出预警信号，只不过没有引起足够的重视。如果遇到以下情况，患者身边的人应该给患者提供必要的救治，并同时拨打120。比如胸痛，呼吸困难，心慌不止，晕厥，肢体瘫痪，剧烈头痛等等。绝大多数猝死是发生在医院以外，患者根本来不及到医院或急救车不能在短时间内到达急救现场，那么猝死能不能被预测呢？其实是不能的。但是我们可以筛选出猝死的高危人群，从而做到防患于未然。 哪些人是猝死的高危人群呢？ 1.50-70岁的中老年人；2.父母有高血压，冠心病，糖尿病，脑血管疾病；3.A型性格人群；4.特殊职业，作息不规律，比如运动员，警察，医护人员，货车司机等等。猝死高危人群要特别注意控制高危因素，改善生活方式，做到未雨绸缪，远离猝死。 本文系唐宽裕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。