男性,85岁,腰痛,伴左腿疼痛2个月,经过多方保守治疗效果很差,已经无法下地行走,在床上翻身都已经很困难,下定决心来了我们医院做手术。经过严格的术前的准备,而且我们还做了封闭,做的封闭四腰45左侧的神经根管封闭,明确责任节段,经过3天的观察,症状再次出现,认为封闭疗效是暂时的,决定在局麻下行椎间孔扩大成形和腰45椎间盘摘除术,手术后病人的症状明显缓解第二天下地已经没有任何困难,所以认为封闭是一个好办法,明确了责任的节段,椎间孔镜手术对于这种高龄的人员还是比较适合的!
髋关节镜手术"10问10答"别找了,你想要的都全了 髋关节镜是什么手术? 髋关节镜技术是使用关节镜器械进行检查和手术的微创技术,关节镜既是一种微创检查手段,能够"眼见为实"的看到损伤,确定损伤部位和损伤程度,同时关节镜器械可以直达病损部位,实施微创手术修复。 髋关节镜手术切口多大,是否微创,是否影响美观?术后疼痛如何? 髋关节镜技术是一种微创手术技术,2-3个长约1cm(小指宽度)的微小切口,比传统大切口开放手术的创伤要小很多需要,术后疼痛更轻(仅需要口服少量止痛药即可),1-2周疼痛明显减轻,康复更快(2-3天拄拐下床活动)。 哪些情况需要做髋关节镜手术?患者年龄有无要求? 髋臼盂唇损伤,髋关节撞击综合症,髋关节游离体等,适合髋关节镜手术并且疗效确切。 反复出现的不明原因髋痛,关节反复积液,滑膜病变,关节感染等也可以通过髋关节镜解决。 年龄不是禁忌症,最多见的患者年龄为20-40岁,年轻的运动爱好者是主要的手术人群。 中重度髋关节发育不良、明显的骨性关节炎等,长期疗效不佳,一般不建议关节镜手术。 髋关节镜手术前需要做哪些检查? 根据病情不同,术前检查有所不同,力求明确诊断。如果考虑髋关节撞击综合症,要做相应的特殊体位X片(骨盆正位+Dunn位),以及单髋盂唇核磁。不建议在当地医院检查,特殊体位检查需要有经验的医生和放射科医生合作才能完成,并且磁共振和CT这些检查档次也是不同的,在当地医院的检查只能作为参考。 髋关节撞击,盂唇损伤是缝合修复还是切除? 髋臼盂唇和软骨损伤是髋关节撞击征的重要表现和疼痛原因,也是主要的手术部位。缝合修复可以最佳限度保留盂唇组织,减缓关节磨损和退变。盂唇清理切除尽管短期缓解疼痛,但从长远看,可能加速关节的磨损,出现关节炎。 髋关节镜手术缝合盂唇后,金属钉是否取出?对以后有何影响? 髋关节镜下缝合盂唇,目前采用最多的是钛合金带线锚钉,该钉可以永久埋入骨内,极少发生排异,不需要取出。除非由于外伤,关节磨损,锚钉松动和移位,需要将其取出。当然,目前也有PLLA-HA可吸收材料的带线锚钉。 髋关节镜手术的效果如何? 髋关节镜手术的疗效,取决于病情诊断,医师经验,康复训练等多个方面。术前需要充分和你的医师进行交流。诊断明确,适合髋关节镜的患者,有经验的关节镜微创医生的治疗,80-90%以上的病人对手术效果满意。 髋关节镜手术是否存在风险和并发症? 做坐火车、飞机,任何事情都有风险,但不会因为风险就不出门,手术也是如此。 髋关节镜是一种成熟的手术技术,但仍存在风险和并发症: (1)神经麻痹(医师尽量避免,但仍然少数病人出现,多数2周左右恢复或减轻) (2)软骨以及髋关节内结构损伤 (3)血管损伤 有经验的医生能基本杜绝此类并发症(<1%)。 (4)关节不稳 (3)异位骨化关节僵硬 少见,可以口服药物预防 (5)灌注液渗透至后腹腔、盆腔或大腿引起筋膜室综合症 罕见报道 属于天灾。 髋关节镜术后康复,多久拄拐下床? 髋关节镜术后需要进行系统的康复锻炼,病情不同和手术方式不同,时间也有所差别。 术后2-3天拄拐下床,术后1-2周脚尖用力
微型钛板固定的优势 通过微型钛板在掀起的椎板和同侧侧块之间形成稳固的桥接结构,可在开门侧形成真正的刚性支撑,维持术后脊柱结构固定在手术时的位置,实现了即刻稳定性,可有效防止止术后再关门或开门角度减小。微型钛板还可以提高门轴侧的稳定性,有利于门轴侧的骨质愈合,防止颈椎生理曲度进一步丢失。 除此之外,该技术还以可有效降低轴性症状的发生率,其原因如下: 1. 微型钛板固定技术避免了缝线缝合固定小关节囊时对颈神经后支的干扰和损伤、以及对关节囊的相对牵拉所致的无菌性炎症,将对小关节囊的干扰降低到了较低限度; 2. 微型钛板切迹低,可以防止刺激周围组织而产生炎性症状; 3. 该技术固定牢靠,患者可以早期进行功能锻炼,防止颈部肌肉萎缩及组织黏连,有效维持颈椎正常生理前凸,改善颈椎活动度,减少由于长期佩戴颈托引起的不适感。
跟骨负担了全身的重量,应急情况下容易发生骨折,跟骨骨折复位除了对长度,角度,宽度的要求,最困难,最大的问题是皮肤问题,这也是困扰医生的难题,尤其的对于抽烟的患者。 北京301张立海教授团队对跟骨创新性的研发了专用的复位器械,通过微创通道复位固定,避免了皮肤问题,提高了患者舒适度。 跟骨骨折,宽度增宽
男性,35岁,xujianhui,萍乡人,腰痛5年,右腿疼痛3月,坐轮椅1月,诊断为腰椎间盘突出并脱出,在九江市多家医院骨科 疼痛科 风湿科就诊,经过多方保守治疗,症状越来越严重,最后打听到我科开展了椎间孔镜手术,在微信里和我充分交流且考虑犹豫后,决定手术,于2016年11月25日在局麻下行椎间孔镜手术,立即发现效果不错。
1 概述骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。1.1 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点①患者多为老年人,常合并其他疾病,易发生并发症。②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。③骨形成与骨痂成熟迟缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。④卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。⑤致残率、致死率较高。⑥再骨折发生率高,髋部骨折患者1年内再次发生骨折达20%。1.2 骨质疏松性骨折的治疗原则骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。2 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断2.1 诊断2.1.1 病史、症状和体征有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。2.1.2 影像学检查普通X线检查:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包括双侧髋关节;②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现;③椎体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。CT检查:①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用CT 和(或)三维成像;②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。MRI检查:①可诊断隐匿性骨折;②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。骨扫描(SPECT/ECT):适于不能行MRI 检查的患者,有助于判断疼痛责任椎体。2.1.3 骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查,也可在术后进行。双能X线吸收法(DXA)测定:T 值≥-1.0 SD 属正常;-2.5 SD 少;T值≤-2.5 SD为骨质疏松症;伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。2.1.4 实验室检查常规术前检查,必要时检查血钙磷、24 h 尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标):①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C 端肽(P1CP)和N 端肽(P1NP)。②骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX),Ⅰ型胶原交联N-未端肽(NTX)等。③国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首选Ⅰ型原胶原N-端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两项指标。④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般治疗后3 个月即可见明显变化。2.2 诊断和鉴别诊断骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。3 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗3.1 脊柱骨折为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。3.1.1 临床症状、体征①持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。②查体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现)。③查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎[2]。3.1.2 临床分型椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折,Genant 影像分型为:①轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%~25%。②中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩25%~40%。③重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩>40%。3.1.3 治疗3.1.3.1 非手术治疗:①适应证:症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。②治疗方法:卧床休息:一般3~4 周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:疼痛明显者,可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。3.1.3.2 微创手术治疗:①适应证:非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折;骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。②绝对禁忌证:无法耐受麻醉、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染;椎体严重压缩骨折。③治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)[3],建议术中同时行活检术。3.1.3.3 开放手术治疗:有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。3.1.3.4 疗效评价:可采用VAS疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)、SF-36 等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。3.2 髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡[4],20%的患者将在1年内再次骨折[5]。3.2.1 股骨转子间骨折3.2.1.1 临床分型:股骨转子间骨折常采用Evans 分型和AO分型,骨折稳定性的判断十分重要,Evans Ⅰa、Ⅰb型属稳定型,Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型属不稳定型。3.2.1.2 手术治疗:若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。①髓内固定:对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。②髓外固定:主要适用于稳定型骨折。③人工髋关节置换:仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。3.2.2 股骨颈骨折3.2.2.1 临床分型:股骨颈骨折通常采用Garden 分型。Garden Ⅰ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折,Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折。3.2.2.2 手术治疗:①空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。②动力髋螺钉:适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。③髋关节置换:用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。3.3 桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。3.3.1 临床分型常用人名分型,如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年来AO分型应用更为广泛。3.3.2 非手术治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。3.3.3 手术治疗对复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。3.4 肱骨近端骨折3.4.1 临床分型目前临床应用最广泛的是Neer分型。3.4.2 非手术治疗无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。3.4.3 手术治疗对于有移位骨折的患者,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等;对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。4 骨质疏松性骨折的其他治疗4.1 系统性管理骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。4.2 抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗[6-13]。甲状旁腺素(PTH1-34)[14-16]和维生素K2[17-19]有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药[20,21]。绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂;部分老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。4.2.1 药物治疗[22]①基础治疗药物:维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500~600 mg[23-25]。每日补充普通维生素D 800~1000 IU。②活性维生素D:老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者,应补充活性维生素D,注意监测血钙与尿钙[26-29]。③抗骨吸收药:双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。④促骨形成药:PTH1-34片段。⑤双向作用机制药物:活性维生素D、维生素K2等。⑥中药:补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药(详见国家基本药物目录,2012版)[30]。4.2.2 用药原则4.2.2.1 骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用。4.2.2.2 骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择:①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情况稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。4.2.2.3 用药注意事项:①应选用基础药物。②依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。③用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更换不同药物。4.3 物理疗法物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声(LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。4.4 康复训练骨质疏松性骨折的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,增强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。4.5 运动疗法以负重运动和抗阻运动为主,如:快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练,增加肌力,改善布态和平衡,减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。参考文献[1] Wang G, Yang H, Chen K. Osteoporotic vertebral compression fractures with an intravertebral cleft treated by percutaneous balloon kyphoplasty. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(11): 1553-1557.[2] Mao H, Zou J, Geng D, et al. Osteoporotic vertebral fractures without compression: key factors of diagnosis and initial outcome of treatment with cement augmentation. Neuroradiology,2012, 54(10): 1137-1143.[3] 胡侦明, 杨惠林, 王根林, 等. 经皮椎体成形术治疗的相关建议. 中华骨与关节外科杂志, 2015, 8(5): 375-376.[4] Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ, 2006, 333(7557): 27-30.[5] Lnnroos E, Kautiainen H, Karppi P, et al. Incidence of second hip fractures. A population- based study. Osteoporos Int, 2007, 18(9): 1279-1285.[6] Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.N Engl J Med, 2007, 356(18): 1809-1822.[7] Black DM, Reid IR, Boonen S, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). 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一、概述椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤等多引起局部骨质破坏,造成患者出现不同程度的局部疼痛和神经功能缺失,严重影响患者生活质量及生存期。重庆西南医院CT介入学组何闯老年性骨质疏松症是引起胸腰背痛的一个主要原因,患者易发生骨折,椎体为其最易发生骨折的部位。传统的治疗手段是卧床休息3—6个月、口服止痛药和钙剂等保守治疗方法.部分患者疼痛症状可得到缓解,但长期卧床又容易导致骨质疏松程度加重及褥疮等并发症出现。1984年法国放射医师Galibert首先用经皮椎体穿刺注入骨水泥治疗椎体血管瘤获得显著的止痛效果,从而开创了经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty,PVP)。随后该技术逐渐被应用于椎体转移性肿瘤、椎体骨髓瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折患者中,由于其具有良好疗效和极低的并发症发生率很快地获得包括放射科、骨科及神经外科等各个相关学科医师的认可,已成为上述疾病的丰要治疗方法。应用椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折也具有和经皮椎体成形术(PVP)相当的止痛效果。PKP的基本操作方法同经皮椎体成形术(PVP),只是在穿刺成功后需扩张穿刺通道,最终置入8 G工作套管,然后将专用球囊置入病变椎体内扩张恢复其一定高度并于椎体内形成一腔隙,再注入骨水泥,故PKP操作多需在全身麻醉下经两侧椎弓根穿刺。PKP主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折,在椎体良恶性肿瘤方面则应用较少。目前介入放射学者多推崇创伤更小的经皮椎体成形术(PVP)。二、经皮椎体成形术(PVP)的适应证1.骨质疏松症椎体压缩骨折:(1)一旦明确诊断为骨质疏松性椎体新鲜压缩骨折,无需等待保守治疗,可尽早行经皮椎体成形术(PVP)术;(2)骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗6周以上腰背痛仍明显者,经MRI及CT证实椎体骨折仍未愈合;(3)Schmorl结节(椎体上下终板局限性塌陷导致椎间盘髓核脱入椎体内,边缘形成硬化,是慢性腰痛的常见原因),排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。2.椎体转移瘤:(1)椎体转移性肿瘤引起局部难以忍受的疼痛、需以止痛剂维持者,或并有椎体病理性压缩骨折者;(2)无症状溶骨型椎体转移肿瘤者,可行经皮椎体成形术(PVP)治疗。3.椎体骨髓瘤:适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。4.椎体血管瘤:适用于进展性椎体血管瘤,适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。三、经皮椎体成形术(PVP)的禁忌证1.绝对禁忌证:(1)椎体结核、细菌感染;(2)出凝血功能严重障碍,且无法纠正。2.相对禁忌证:(1)椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围不完整;(2)椎体压缩程度超过75%,预计无穿刺入路;(3)椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化,预计穿刺困难;(4)出凝血功能障碍,有出血倾向。四、术前准备1.骨水泥:经皮椎体成形术(PVP)通常选用低黏稠度骨水泥,由于骨水泥粉液调和后在较短时间内发生聚合、凝固,手术医师须熟悉骨水泥的理化特性。2.器械与设备:(1)影像导向设备:c形臂x线机为必备的影像设备,以保障术中双向定位;(2)穿刺针:为带芯骨穿针,胸、腰椎用11~13 G、颈椎用14~15 G,均为一次性使用;(3)注射器:目前常用的骨水泥注射器均为一次性使用;(4)外科不锈钢锤:外科锤敲击推进穿刺针容易控制进针方向、大小和进针深度,安全性好;(5)常用介入无菌手术包。3.术者准备:操作医师应通过培训获得相应资质;操作医师所在单位应具备外科及急诊科支持。医师根据CT片明确所治疗的椎体,以便判定进针侧。术前谈话应详细,必须获得患者本人及家属的理解,并签署知情同意书。谈话内容包括:(1)一般并发症:骨水泥过敏性反应;术中诱发心、脑血管病变死亡;麻醉意外;术中需俯卧位,由此导致胸腹部受压可引起致窒息死亡。(2)与经皮椎体成形术(PVP)手术相关的并发症:椎体穿刺损伤血管致大出血死亡;穿刺损伤神经,或骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚至瘫痪,需外科手术;骨水泥渗漏入椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留;肺动脉栓塞;疗效欠佳;其他椎体再发骨折;椎体及椎间盘感染;气胸;手术失败及其他难以预料的意外等。4.患者准备:完善各项实验室检查,包括术前血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率及超敏C反应蛋白等。拍摄脊椎MRI、CT及正侧位x线片、胸部x线片等。MRI可准确鉴别骨质疏松椎体新旧骨折,显示椎体骨折的部位和压缩程度,可全面、清晰地显示肿瘤转移椎体的数目、部位、压缩程度和硬膜囊是否受压。CT检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整,椎管内是否有游离骨碎片,可判断椎体转移肿瘤的类型(溶骨、成骨或混合),可判断椎弓根是否完整,椎体后缘骨皮质破坏程度,并可观察穿刺途径的解剖结构等。x线片可见骨质疏松椎体压缩塌陷形态,但难以鉴别新鲜和陈旧压缩,故难以准确确定骨质疏松多发椎体压缩的疼痛椎体和部位,易造成漏诊和漏治。对于椎体肿瘤,只有在椎体破坏、压缩塌陷很明显时x线片才能显示病变。因此,MRI和CT是经皮椎体成形术(PVP)前必须进行的影像检查方法,而脊柱正侧位X线片只能作定位参考。对患者建立静脉通路,术前半小时可用镇静剂。对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者,术前10一20 min可用镇痛治疗,或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成经皮椎体成形术(PVP)手术。五、手术操作过程胸腰椎穿刺常采用俯卧位经椎弓根进针,颈椎则采用仰卧位经前侧方进针。全程需行心电及指脉血氧监护。1.胸、腰椎经皮椎体成形术(PVP)操作:目前多数医师在c形臂x线机监视下操作,有2种定位及穿刺监视方法可供选择,目前采用较多的为方法一。方法一的操作具体步骤为:(1)患者取俯卧位,常规消毒铺巾;(2)在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示,选择椎弓根外缘的体表投影外侧1—2cm为穿刺点;(3)用2%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道软组织全层浸润麻醉;(4)穿刺针至椎弓根后缘骨皮质,然后做双向透视,在侧位透视下将穿刺针方向尽量调整至与病变椎体中线一致,侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入稚弓根,反复多次双向定位,当穿刺针头端抵达椎体后缘时,正位透视显示穿刺针正好越过椎弓根内缘,此为较理想的穿刺状态,在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1/3交界处,此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央;(5)调制骨水泥,并抽入骨水泥注射器内;(6)骨水泥呈黏稠状时在侧位透视下缓慢向椎体内注入,如发现明显渗漏则停止注射;(7)拔出穿刺针时,先置入针芯将残留在穿刺针套管内的骨水泥推入椎体内,旋转穿刺针向后退,穿刺点局部压迫3~5 min后包扎术毕。方法二的具体步骤为:1.将x线管向矢状面并向足侧成角10一15度,使靶侧椎弓根显示在椎体的中心,然后将穿刺针与椎弓根和x线管成一直线进针,即透视下使穿刺针成一点状影,使点状投影始终保持在椎弓根投影内,确保穿刺针未突破椎弓根。2.颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作:由于椎弓根短而细,横突起自椎体侧后方与椎弓根连接处,中央的横突孔有椎动脉与椎静脉通过,故颈部经皮椎体成形术(PVP)时一般不采用经椎弓侧后方入路。c3椎体以下经侧前路,c1和C2椎体经口等途径进行穿刺进针。具体操作过程为:(1)患者仰卧于手术台,颈肩部垫高,头颈后伸并向对侧偏转,头部放置悬空布架;(2)常规颈部消毒铺巾;(3)透视下确定所要穿刺的颈椎,触摸颈动脉,在其内侧与气管之间确定穿刺点平行于选定的椎体,用1%~2%利多卡因对准椎体做穿刺路径软组织全层浸润麻醉;(4)用穿刺针沿颈动脉与气管问隙对准靶椎体穿刺,穿入椎体,正侧位透视并摄片证实穿刺针头端位于椎体中央或前中1/3交界处,则穿刺成功;(5)骨水泥调配、注射和撤出穿刺针方法同上所述。3.操作注意事项:(1)颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作前应熟悉颈部的安全穿刺通道解剖,由于颈动脉和颈静脉容易移位,术中应触摸颈动脉并向外推压,穿刺成功前不能松开。(2)胸椎穿刺点应选择在椎弓根体表投影偏外侧1~2 cm,不宜太远,否则可能穿入胸膜腔造成气胸;如采用胸肋关节穿刺,则对于骨质疏松者的操作应轻缓,避免造成肋骨折断而出现新的疼痛。(3)经椎弓根穿刺应避免损伤椎弓根内侧骨皮质,以防损伤神经根。(4)椎体穿刺成功后是否需行椎体静脉造影尚存争议,不少医师认为椎体静脉造影无助于预防骨水泥渗漏,反而增加费用及辐射时间。(5)穿刺不当多在穿刺针进人椎弓根约中后1/3处时得出判断,此时可以拔出穿刺针再次穿刺,且注射时穿刺针头端多在椎体前中1/3处,骨水泥向后沿第1个皮质穿刺孔漏出的可能性极小。为防止渗漏须在骨水泥黏稠中期再注射。(6)骨水泥注入量:为获得确切疗效,一般用量颈椎1—2 ml、胸椎3~5 ml,腰椎4~6 ml。60%~65%压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈,一侧注射不满意者,可行双侧注射。六、术后处理:仰卧2—6 h,6 h内监测生命体征1次/h,平稳后可下床轻微活动。术后观察1~3 d可出院。如骨质疏松椎体压缩骨折经皮椎体成形术(PVP)后背部疼痛缓解1~3 d后,再发胸腰背部剧烈疼痛,活动时加剧,平卧后可减轻,应高度怀疑新发椎体骨折,首选MRI检查,如有其他新发椎体骨折,可即刻行经皮椎体成形术(PVP)治疗。术后还应针对原发疾病进行相应治疗。七、疗效评价经皮椎体成形术(PVP)的临床疗效评价重点是疼痛缓解和防止椎体塌陷。1.疼痛疗效评价:多采用WHO标准,将缓解程度分为4级:(1)完全缓解(CR):疼痛症状完全消失,生活完全自理;(2)部分缓解(PR):疼痛缓解明显,偶有症状,无需使用口服止痛剂,生活大部分能自理;(3)轻微缓解(MR):时有疼痛症状,使用口服止痛剂能止痛,生活部分能自理;(4)无效(NR):疼痛无缓解,口服止痛剂不能完全止痛,依赖强止痛剂。CR和PR为治疗有效。目前也常用疼痛分级法(visual analogue scale,VAS),即形象类比评分法进行疼痛疗效评价,以VAS分值0—10分表示疼痛程度,0分为无疼痛,10分为剧烈疼痛。治疗后VAS降低3分以上视为有效。显著缓解(CR):VAS分值为0~3分;部分缓解(PR):VAS分值为4~6分;无缓解(NR):VAS分值>7分或治疗前后VAS分值差值<3分。< p="">经皮椎体成形术(PVP)对肿瘤及骨质疏松性骨折的止痛效果较理想,多数患者在术后即刻至72 h(平均36 h)内起效,其中转移性肿瘤和骨髓瘤的疼痛缓解率为72%~85%、骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率达78%~96%。对椎体转移性肿瘤行经皮椎体成形术(PVP)治疗后3~4周后应辅助以化疗或放疗,从而进一步控制肿瘤而延长患者生存期。2.防止椎体塌陷:效果难以评价,据有限的文献报道以加固椎体为目的的患者近期结果均未出现椎体塌陷,但目前尚无前瞻性、随机的大宗研究能对这一作用做出肯定的结论。由于骨质疏松是全身性疾病,经皮椎体成形术(PVP)后邻近或远处椎体均有冉发新压缩骨折的风险。八、并发症及处理1.与穿刺相关的并发症:(1)穿刺损伤神经根:穿刺针穿通椎弓根内侧缘经过侧隐窝而损伤神经根导致神经根受损刺激症状,临床少见。(2)椎管内血肿:不常见,多由使用较粗穿刺针撕裂硬脊膜或硬脊膜内静脉丛导致椎管内血肿,甚至可引起急性进行性脊髓或硬膜囊受压,需急诊行外科手术减压。临床表现为术后出现神经根受压进行性加重,甚至脊髓受压平而以下感觉及肌力进行减退,行MRI检查可较早发现椎管内血肿。(3)椎弓根断裂:不常见。椎弓根断裂可增加椎管内血肿及骨水泥渗漏入椎管的危险。(4)肋骨骨折:严重骨质疏松者行胸椎经皮椎体成形术(PVP)治疗,可发生肋骨骨折,但这种并发症极少发生。理论上采用外科锤敲击推进穿刺针可预防这些骨折的发生。2.与骨水泥注射相关的并发症:常见的骨水泥渗漏部位有椎管内硬膜囊外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎问盘内及椎旁静脉丛.大多数无临床严重后果。渗漏发生率差异较大,早期经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体肿瘤的渗漏率较高,近年经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折的渗漏发生率明显降低为l%~6%。(1)骨水泥沿针道渗漏:骨水泥偶尔可沿针道倒流渗漏入椎体周围软组织内,多无临床症状。当针道渗漏至皮下引起疼痛较剧者,需切开取出渗漏的骨水泥。(2)骨水泥渗漏入椎旁组织:骨水泥通过椎体骨皮质骨折缝隙或肿瘤溶骨性破坏区外渗入椎体周围软组织内,多无症状,无需特殊处理。(3)骨水泥渗漏入椎管和椎间孔:椎体后缘骨皮质破坏范围较广者易发生.若骨水泥较多地渗漏入椎管内则有导致椎管急性受压阻塞的危险。发生椎管及椎间孔渗漏后常见的临床症状有:①神经根痛:由骨水泥渗漏入椎问孔静脉或椎间孔所致,主要发生在经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体恶性肿瘤,比在其他适应证发生率高得多。通常采用口服非类固醇类抗炎药等治疗后即可得到缓解,极少部分患者神经根疼痛十分顽固,用药物治疗难以缓解,而需要外科手术摘除漏入神经孔内的已聚合变硬的骨水泥才能治愈。②椎管受压:骨水泥渗漏入椎管可压迫脊髓或马尾神经导致瘫痪,发生率较低。当椎管内渗漏出现明显脊髓受压症状时,需尽早外科手术摘除椎管内已聚合变硬的骨水泥才能避免瘫痪的发生。(4)骨水泥渗漏入相邻椎间盘:在经皮椎体成形术(PVP)术中骨水泥扩散渗漏人椎问盘内的发生率高达5%~25%,绝大多数椎间盘渗漏者无临床症状,但有增加邻近椎体新发骨折的风险。(5)骨水泥渗漏入椎旁静脉:骨水泥渗漏入椎旁静脉发生率在5%一16.6%,少量渗漏多无临床严重后果,但较多渗漏,可造成肺栓塞或局部疼痛加剧。(6)肺栓塞:注入骨水泥稀薄且量较大,未能及时发现骨水泥大量渗漏入椎旁静脉而回流至肺动脉分支内,而造成肺栓塞。少量肺动脉栓塞无临床症状,多在术后行胸部cT检查时发现。大量肺动脉栓塞则可出现休克、血氧饱和度低和肺动脉高压等典型肺栓塞症状,甚至死亡,临床发生率极低。预防骨水泥渗漏并发症的主要措施为:(1)骨水泥必须在黏稠期注射;(2)透视实时监视下注射,一旦发现椎旁较多渗漏,应立即停止注射;(3)注射初期,注射速度应缓慢,随着骨水泥进一步变黏稠再加快注射速度。3.脊柱感染:经皮椎体成形术(PVP)后脊柱感染罕见。脊柱感染重在预防,主要包括:(1)身体健康状况差或免疫功能低下的患者,经皮椎体成形术(PVP)术前可预防性使用抗生素;(2)糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内后方可行经皮椎体成形术(PVP)治疗,且术后应坚持控制血糖;(3)免疫功能抑制者,可以在骨水泥中添加抗生素;(4)手术器械、手术室需做充分的消毒准备,术者必须严格无菌操作。经皮椎体成形术(PVP)极少造成患者死亡,死亡原因主要包括:腰椎旁侧穿刺损伤腰动脉导致大出血、1次手术中行8节以上椎体经皮椎体成形术(PVP)及骨水泥大量渗漏栓塞肺动脉等。工作组成员:东南大学附属中大医院介入与血管外科(滕皋军、何仕诚);济南军区总医院影像科(孙钢);苏州大学附属第一医院介入科(倪才方、朱晓黎);上海市第六人民医院放射科(吴春根);合肥市第二人民医院放射科(殷世武)。这位老人家,我们同事的爷爷,75岁,外伤导致胸6、胸8椎体压缩性骨折,保守治疗三个月不见好转,经过一番犹豫,还是选择了微创的椎体成形术,效果立竿见影,第三天就出院了。
(1) 五点支撑法: 病人仰卧, 用头、双肘和双足根为支点, 腰背部后伸,尽量使背部腾空。(2) 三点支撑法: 病人仰卧, 上肢放于胸前, 用头和双足根为支点, 腰背部后伸, 尽量使背部腾空。(3) 飞燕式: 病人俯卧位, 两上肢置躯干两侧, 开始时两上肢后伸、头颈后伸、胸部离开床面, 学会上述动作后指导双腿伸直、并拢、向后方抬起。最后将上肢、头颈和下肢动作协调起来, 仅腹部着地。次数由少至多、采取循序渐进的原则。
一、简介:椎间孔镜是脊柱内窥镜的一种,包括一个配备有灯光的管子,以及相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、双频射频机,共同组成的一个脊柱微创手术系统。它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔,在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。二、适合椎间孔镜手术的人群:椎间孔镜下微创椎间盘摘除术的原理也是对神经根的减压手术,可以通俗的理解为“搬除压迫神经的石头”来缓解症状。适合的人群包括:1.各种类型腰椎间盘突出2、椎间盘髓核脱出或者游离3、开放手术失败者4、椎间孔狭窄者5、钙化性病变者6、椎间盘源性腰痛者。三、椎间孔镜手术的优点:1、微创安全性高:手术视野清晰,不需要破坏椎旁肌、韧带、无需咬除椎板,脊柱稳定性不受影响。2、定位精确目的直接:镜下靶向定位穿刺技术,准确摘除突出髓核,手术效果确切。3、局部术后无疼:局麻下完成手术,能与病人互动,大大降低损伤神经的风险;术后立即缓解疼痛,患者满意度高。4、创伤很小不易出血:手术创口仅7毫米, 基本不出血,术后无瘢痕增生,造成神经的粘连。5、不易复发:手术成功率为93%左右,而复发率低于4%, 治疗复发椎间盘突出成功率超过85%。6、恢复快速:手术时间短;康复快,术后次日可下地活动,平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。
并趾手术不宜迟全网发布:2014-02-19 14:15发表者:田晓菲16884人已访问收藏并趾是一种很常见的畸形,多发于第4、5趾,3、4趾,1、2趾及2、3趾,严重者第1-5趾均连为一体。有的并趾还伴有多趾,常见4、5趾并趾伴小趾多趾。发病与遗传因素有关,可能是胚胎局部发育停滞,趾分化受阻引起。【临床表现】1. 软组织并趾:骨骼发育正常,关节完整,屈伸基本正常,仅皮肤软组织相连。轻者两趾间仅为趾璞过浅,重者两趾靠得很近,皮肤很紧张,甚至趾甲也连在一起,外观似一巨趾,但X线示骨骼完全分开。重庆医科大学附属儿童医院手外科田晓菲2.骨性并趾:两趾骨骼合并,轻者仅有部分趾骨粘连,一般近一、二节分开,末节趾骨连接,有的趾甲合拢。重者两趾骨完全融合,甚至关节亦不存在,治疗较为困难。3.并趾合并多趾:常见为4、5趾合并小趾多趾,或1、2趾并趾合并拇趾多趾,有的骨关节畸形较重。【治疗原则】1.分离并趾,修复正常外观及功能,以利穿鞋走路。2.手术方法及时间应根据畸形程度、种类、年龄、部位而定。软组织并趾最早可以半岁手术,骨性并趾一般在1岁左右手术,并趾伴多趾者如果骨关节畸形不重也可以半岁手术,骨关节畸形重者1-3岁手术。特别说明:如果大家查阅文献,可能您查到的最佳手术年龄会比我所说的大许多,甚至说要上学前才手术。我不敢说有很多医生一味照搬老前辈已经很过时的理论,我要说的是根据我工作18年的经验以及对我院近10年并趾病例的调查,得出这样的结论,穿鞋走路的大年龄儿童,由于足趾间摩擦,并趾手术后产生严重瘢痕增生几率较大,甚至有的患儿不得不再次手术切除瘢痕植皮,而再次手术后瘢痕仍可能复发。足趾瘢痕走路时因摩擦会疼痛,陷入还不如不做的结局。而1岁内尚未走路的小婴儿并趾手术后却很少发生明显瘢痕增生。因此,我主张,并趾手术最好在1岁内手术,最迟不超过3岁。3.手术方法(1)趾璞Z成形法:适用于较松弛的蹼状过浅的部分并趾,Z成形后一般不会引起皮肤缺损,不需植皮。(2)并趾分离全厚植皮法:适用于多数软组织及部分骨性并趾,在并趾基底部背侧,设计矩形皮瓣成形趾璞,锯齿状切口分离并趾,形成交错皮瓣部分可以对嵌缝合,剩余的皮肤缺损区全厚皮片移植修复。如为多趾并趾时,一般不宜于同一趾两侧同时进行,以防影响血运,造成患趾坏死。如有并趾伴多趾的,根据X片表现,决定需切除的多趾,可以利用切除多趾的皮肤来修复分离后趾间皮肤缺损。(3)皮瓣法:如为严重的完全性骨性并趾(很罕见),分趾后趾骨外露区较大,不能靠皮瓣覆盖,骨头上也不能植皮修复,应考虑行带蒂皮瓣转移修复。【典型病例】病例1,半岁,左足4、5趾并趾,伴小趾多趾及多余趾甲,第4趾卷曲趾畸形(屈曲旋转重叠于第3趾下方)。X片示第5趾多趾,为中节趾骨重复。患儿年龄小,手术在3倍放大镜下进行,行多趾切除、趾间关节成形、并趾分离,皮肤缺损全厚植皮,同时紧缩地4趾关节囊侧方韧带,矫正卷曲。植皮未打包,快吸线缝合。术后2周第一次换药,见植皮完全存活,足趾及趾璞形态好。暂时没有术后远期照片,已电话询问家长,情况很好。感谢家长,术后5个月还能回来随访,站立位拍的,小脚丫散开的,感觉小脚趾还稍微肥了点,不过小婴儿瘢痕真的不明显,1年以后应该看不出来的病例2,2岁半,右4、5趾多趾。X片见为软组织并趾。行并趾分离全厚植皮,同样植皮未打包,快吸线缝合,术后2周换药时见植皮完全成活。术后3个月,足趾及趾璞形态好,嘱患儿穿较宽松的鞋,瘢痕较轻,植皮颜色较深,以后会有所好转。趾璞,孩子穿的凉鞋,脚丫子有点脏,呵呵。病例3,9个月,左足4、5趾并趾伴小趾多趾,X片显示为4、5趾之间的多趾,没有对应跖骨,应切除。X片暂未找到,以后补上。切除内侧多趾,利用部分多趾皮肤修复并趾分离后创面,很小面积的皮肤缺损植全厚皮,快吸线缝合,不打包。对这种4、5趾间多趾,切除多趾后存在趾璞过宽,4、5趾分得过开的情况,如果在两趾间打包,会加重两趾分开,故更不宜打包。术后20多天,家长还不敢给孩子洗脚,伤口的痂皮就还没有掉完。其实,可以正常洗脚了。这个孩子在照这个图片后开始用一小条弹力绷带包扎4、5趾,以进一步缩小趾间距离。其实,穿鞋后应该能自行好转的,但家长矫正心切,就积极点。术后半年再发大儿童并趾术后瘢痕的图片吧,病例1,男孩,10岁时在我院做的并趾分离全厚植皮术,该患儿并趾还伴有轻度巨趾症,家长不要求处理巨趾,仅行并趾分离。术后未及时回来随访,半年后再来时见创缘严重瘢痕增生,家长述瘢痕仍在继续加重,孩子喜欢体育运动。病例2,男孩,13岁,并趾分离术后半年多,创缘同样严重瘢痕增生,药物注射治疗无明显疗效,又再次手术。再次手术后1个月,创缘又有点轻度瘢痕增生,积极药物治疗,这次没有加重。当然,不是每个穿鞋走路的大孩子都会发生严重的瘢痕增生,但因为已经走路,摩擦大些,瘢痕增生几率也就大些。最决定性的因素还是体质,也就是说是瘢痕体质的孩子无论年龄大小都可能产生瘢痕增生,最早有10个月的孩子并趾术后瘢痕疙瘩增生,而最大的13岁手术瘢痕却很轻,至于孩子是否是瘢痕体质术前没什么特殊方法明确,并且同一个孩子,身体不同部位的伤口反应是不一样的,脚趾因为容易摩擦,容易产生瘢痕增生甚至瘢痕疙瘩。因此,提醒有并趾宝宝的家长们,最好在一岁内给孩子手术,最迟不超过3岁。而小婴儿手术分离并趾有一定的难度,要求医生须有熟练的解剖以及显微外科技术,不具备条件的医院尚不适宜开展小婴儿并趾包括并指的手术。另外,很重要的是,小婴儿手术还需要医院有安全的婴幼儿麻醉技术。所以,最好到儿童医院治疗。采用高伟阳主任的五边形皮瓣成形趾蹼,并趾手术可以采用不植皮的方式,优点是不植皮,手术后恢复较快,缺点是趾背侧瘢痕明显些,我一般仅用于脚的并趾。病例1,女,7个月,并趾伴多趾。X片见多趾有跖骨的多余术后整体效果较好,没有植皮,足背纵形切口是为了切除多余跖骨,如果没有跖骨多余,就没有这个长纵形切口的五边形皮瓣成形的趾蹼孩子术后3个月,再次来院做双手的并指手术,有机会拍到上次脚的术后情况。因为才术后3个月,瘢痕增生期刚结束,所以还较明显,一般半年后会变白变软。注意,4、5趾指背侧根部有横形瘢痕,这是不植皮的并趾分离术都会有的指蹼情况很好,这种并趾术后最大的缺陷是小趾短,但这个不是医生造成的,而是本身发育短小。从2012年10月开始,把五边形皮瓣和V形尖端皮瓣结合起来,设计双翼皮瓣成形趾蹼,效果很好。患儿,男,1岁4月,右足4、5并趾伴多趾。分离并趾,切除多趾,利用双翼皮瓣成形趾蹼,没有植皮,术后即刻趾蹼做得稍宽大。术后1个月家长发来图片,趾蹼形态已经较好,伤口还有些红肿,瘢痕还没来得及生长(瘢痕生长在术后1-3个月)。3个月后,家长发来图片,轻度瘢痕,以后应该逐渐淡化(瘢痕一般在术后3个月后停止增生,半年后淡化)。即使并趾间没有多趾,利用双翼皮瓣成形趾蹼,大多数也不需要植皮,甚至可以3个脚趾头一起分离。在1、2趾并连时,设计得当,拇趾侧方也能不植皮。当然并联皮肤很紧的病例还是会有些小块植皮。患儿,女,8月。左足1、2、3不全性并趾,2、3之间趾蹼浅,家长也要求加深。右足1、2趾不全性并趾。术后即刻,趾蹼做得稍宽大,分离后皮瓣恰好完全对合封闭所有创面,在一个止血带时间内完成手术,所以拍照时还没有松止血带。术中完全不出血,术后加压包扎,内层纱布会有少许渗血,术后3天换药没问题就可以出院。老是有家长纠结手术年龄,虽然我主张早点做,但已经不是以前的观点,认为大孩子容易瘢痕增生,而是觉得走路后孩子喜欢下地走路,术后2、3周不让孩子走路孩子不高兴。而且,在现在并趾基本不植皮的情况下,还没有出现一例明显的瘢痕疙瘩增生现象,去年今年做的一些3岁以上大孩子,术后半年左右也都瘢痕基本软化。患儿,女,3岁术后即刻趾蹼做得较宽大术后半年,外形和功能正常,瘢痕基本软化,以后还会进一步变白变软。现在,4、5并趾伴多趾,运用双翼皮瓣成形趾蹼,完全不需植皮,已经做成了一个很精致的、程序化了的手术,时间很快,40来分钟。术后除了伤口痕迹。可惜,采用双翼皮瓣做了近30例,术后伤口长好后的照片却很少很少,外地病儿做了就做了,很少有家长发图片的。我只能估计是效果好,没问题,所以不肯理我了。这个是本地的,3岁4月术后2月术后3月下面这个病例是最让我感动的,来的很远,大洋彼岸,却能坚持按我的要求发图片,还答应以后每年都会发,并且图片还很清晰。只能说素质真的不一样,其实这个未必是效果最好的,现在的手术方式做得更精致,但只有这个有整个恢复过程图片,非常感谢家长的配合。患儿,女,3岁术后3天,出院前换药。其实也可以不换药,术后包扎3周后,家长在家拆开包扎即可,我的手术都是用的快吸收线,不用拆线的。术后3个月家长发来图片,稍有肿胀术后半年,家长发来图片,瘢痕大部分淡化指蹼正常相信还会有术后1年图片的!4、5并趾伴多趾,很多医生仍然会植皮,并且容易把小趾做得较粗大,这样外观不好看,对女孩子,将来穿尖头鞋,还会有点影响。现在的做法,不仅时间很短,已经做到程序化,术后外观更好,可以把小趾做得很苗条,真正和对侧一致了。苗条的小趾!上面的孩子还在等回访。2014年2月18日,感谢几个重庆本地家长在我电话通知后能回来复诊,选两个拍照配合得较好的发发图吧。要不怎么说明这个手术是我最拿手的呢。术前,左4、5并趾伴小趾多趾术后即刻,切除多趾分离并趾未植皮术后3周打开包扎,这个属于红肿较明显的,拿出来好让有的术后也如此的家长放心。术后8月,瘢痕几乎看不出来术前小趾的外翻完全矫正宛若天生的趾蹼小趾屈曲也和对侧一样正常另一个患儿,有4、5并趾伴小趾多趾,这个多趾趾甲和小趾连成一块术后即刻没有植皮术后半年,瘢痕大部分软化同样如天生的趾蹼小趾屈曲正常小趾外展正常我自己也做了一些类似病例,3岁4个月的男孩: