垂体腺瘤是一组源于垂体前叶和垂体后叶及颅咽管上皮残余的细胞的肿瘤,是常见的良性肿瘤,人口发病率一般为1/10万[1]。垂体腺瘤约占颅内原发性肿瘤的10%~20%[2],仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤。常引起机体内分泌紊乱及神经功能障碍,如头痛、视力下降、视野缺损、复视、停经、溢乳、不孕等。现代医学对垂体瘤的治疗手段主要有手术治疗、放射治疗和药物治疗,但术后各种并发症令人困扰[3],放射治疗可引起垂体功能减退、放射性脑坏死、损伤颅神经甚至诱发继发性恶性肿瘤,药物治疗起效慢,需终生服药,费用昂贵,加重患者经济负担[4],因此越来越多的人求助于中医中药治疗。研究表明,无论原发病治疗还是术后功能恢复治疗,中医药治疗垂体瘤均取得了良好疗效,本文综述如下。1. 祖国医学对本病病因病机的认识垂体瘤属中医学“脑瘤”范畴。中医古籍对脑瘤无明确记载,但根据其临床表现和发病特点,可归属于中医学“头痛”、“头风”、“青盲”[5]、“真头痛”、视瞻昏渺”、“风牵偏视”、“上胞下垂”、“睑废”[6] 、“癥积”[7]、“癫痫”、“中风”、“眩晕”、“虚劳”[8]、“闭经”、“乳泣”[9]等范畴。董星河[10]认为,本病病机为肝肾阴虚,肝风内动。张秋娟[11]认为,本病多因先天禀赋不足,肝肾亏虚,脑髓失养,后天脾胃失调,气血不足,痰浊内生,日久痰瘀互结,因果交错,虚实夹杂而变生。王沛[12]指出,脑瘤的主要病机为肾虚,肾虚则髓海失养,肝肾同源,肾虚亦肝虚,肝风内动;另外痰浊上扰清窍,闭阻脑络,致痰瘀结聚于脑。周仲瑛[13]认为,脑瘤病机以肝肾亏虚为主。周岱翰[14]认为癌肿发生,皆由痰作祟。而痰浊夹风邪循经入脑,风挟痰上,乘虚而入,阻塞清窍,终致脑瘤。张代钊[15]指出,痰湿凝结成块,蕴结于脑。颜乾麟[16]认为,本病属本虚标实之证,本虚多为气阴不足,标实多为痰瘀热交阻。综上所述,脑瘤病位在脑,乃髓海病变。脑瘤的形成包括内因、外因两种。外因主要是外感六淫邪毒,脏腑功能失调,气机郁滞,化痰成瘀,日久发为癥积;内因主要是先天禀赋不足或年老体虚,饮食失宜,七情失调,致脏腑虚弱,清阳不升,浊阴不降,痰湿内生,阻碍气机,气滞血瘀痰凝,终成脑瘤。病机主要由于痰湿、气滞、血瘀、风、火、毒相互作用,属本虚标实,本虚主要是肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血亏虚;标实是痰热瘀毒内阻和肝火肝阳偏盛。2. 辨证论治目前脑垂体瘤尚无统一的辨证分型标准。总结临床各医家报道如下:张树彪[7]认为垂体瘤并发头痛头晕为痰瘀互结型,宜活血祛瘀、散结消痰,采用血府逐瘀汤加减;认为脑催乳素瘤患者动眼神经麻痹及溢乳属气血两虚型,治宜益气养阴,健脾活血;认为垂体囊肿术后水肿为阳虚水泛型,宜温阳利水,方用真武汤加减。潘文奎[17]将垂体瘤分为三种证型:肾精壅盛型,治以《千金方》泻肾汤合大承气汤化裁,中病即止,并以扶正之剂辅之;肝肾阴虚型,主用月蓉生精汤,药用菟丝子、肉苁蓉、黄精、生地、肉桂或杞菊地黄汤加减;脾肾阳虚型,治宜温阳益气、补益脾肾,以金匮肾气与月蓉生精汤合参。张珩[18]等将泌乳素型垂体腺瘤分为痰湿内阻型、脾肾阳虚型、气血亏虚型、肝肾阴虚型,以天南星、姜半夏、三棱、莪术、海藻、昆布、生牡蛎、瓦楞子、石见穿、川芎为基本方,气虚者加用党参、白术、山药等,阳虚者加用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉等,阴虚者加用生地、沙参、麦冬等,月经量少者加用当归、红花、桃仁等,乳房溢乳者加用茺蔚子、炒麦芽等。冯光荣[19]将闭经泌乳综合征分为肝郁气滞型、肝肾不足型、痰湿壅盛型、气血虚弱型,其中痰湿壅盛型病人行头颅CT检查多可发现微垂体瘤,治当豁痰除湿,调气活血通经。方用涤痰汤加减:半夏、胆南星、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、白芥子、虎杖、生大黄、荷叶、益母草、桃仁、红花、王不留行、皂角刺等。沈敏鹤[20]从三焦辨治脑瘤,治疗脑垂体瘤所致头晕目朦1例,证属痰湿内蕴,治病求本,脾为生痰之源,故治从中焦,健脾祛湿,化痰熄风。处方:天麻、桃仁各 9g,白术、芦根、白鲜皮各 30g,竹沥半夏、苦参各 12g,陈皮、茯苓、杜仲、槲寄生、郁李仁各 15g,砂仁(后下)6g。许昕[21]将垂体微腺瘤分为:肝气郁结证,治宜疏肝解郁,柔肝缓急,常用柴胡、麦芽、夏枯草、郁金、绿萼梅、芍药、甘草等;肝郁化火证,治宜清肝泻火,潜镇降逆,常用栀子、牡丹皮、枳壳、钩藤、黄芩、龙骨、牡蛎等,配合心理疏导;肾精亏损证,宜补肾益精、培育下元、荣通脑络,常用桑寄生、续断、女贞子、菟丝子、杜仲、山萸肉、补骨脂等平补而不过滋腻之品;气血两虚兼瘀滞证,治宜补气养血,佐以活血化瘀,以防因虚而滞,常用黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、鸡血藤、三七粉、制鳖甲;脾虚痰湿证,常用生薏苡仁、冬瓜皮、半夏、莱菔子、天竺黄、夏枯草、鸡内金等健脾除湿,化痰散结。许菊秀[22]等运用消瘀化痰法,配合扶正补肾中药治疗脑垂体瘤致头昏头胀,视力减退,视野缩小,取得一定的近期效果。孟捷[23]治疗脑肿瘤93例,其中脑垂体瘤31例,主以熄风清热、化痰散结、祛瘀通络等为主,佐以滋补肝肾。主要用药:全蝎、蜈蚣、丹参、川芎、僵蚕、地龙、半夏、钩藤、白术、冰片、天麻、麻黄、天南星、天葵子、夏枯草、贝母、女贞子、枸杞子等。视力障碍者选加李仁、青葙子、密蒙花、石决明、石斛夜光丸等;头痛甚加藁本、蔓荆子、白芷、菊花等。结果证实中医治疗对垂体腺瘤有效率为100%。王文[24]等治疗垂体瘤1例,根据患者症状体征,早期病机为脾失健运,痰浊中阻,方用半夏白术天麻汤,健脾化痰,降逆止呕;后期患者气虚明显,故方用川芎茶调散加味,疏风散塞止痛,佐以补气抗邪。郭文灿[25] 将脑瘤分为:痰湿内阻型,治当祛痰除湿,利脑开窍,方用自拟化痰清脑汤(土茯苓、生石膏、钩藤、野菊花、佩兰、茯苓、瓦楞子等);气滞血瘀型,治以活血化瘀,理气通络,方用自拟活血清脑汤(土茯苓、生石膏、怀牛膝、丹参、焦山楂、郁金、桃仁、红花等);热毒蕴结型,治当清热解毒,凉血醒脑,方投自拟凉血清脑汤(土茯苓、白茅根、生石膏、寒水石、生地、金银花、板蓝根等);肝风内动型,以平肝熄风,通络清脑,方用自拟平肝清脑汤(土茯苓、生石膏、石决明、怀牛膝、天麻、钩藤等);肝肾阴虚型,宜滋养肝肾,软坚消瘤,方用杞菊地黄汤加减。3. 专药专方治疗在治疗垂体瘤的文献报道中,部分医者根据自己的经验,总结出一个固定方剂随证加减或制成成药,临床疗效满意。陈思兰[8]等采用金匮肾气丸合桃仁四物汤加减治疗垂体瘤术后患者一例,辨证属脾肾阳虚、痰瘀内阻,疗效确切。沈炎南[26]以拟清上蠲痛汤为基础,根据兼证灵活选用疏肝和胃汤、逍遥散、陈夏六君丸合乌贝散交替配合,随症加减治疗垂体微腺瘤,其视朦消失,视力好转,兼证亦好转。张秋娟[27] 以化痰逐瘀为治疗大法,研制了治疗垂体瘤的中药复方制剂-垂宁方,方选姜半夏、制南星、三棱、莪术、茯苓、川芎,在辨病的基础上随证加减,并配合心理疏导。李莹[28]认为垂体瘤多因气滞血瘀,情志不畅,肝气郁结,痰湿内生,采用自拟削坚化瘀汤(丹参、浙贝母、郁金、半枝莲、白花蛇草、元参、天冬、麦冬、五味子、败酱、双花藤、当归、杭芍、川芎、甘草、龙葵)治疗2例垂体瘤患者,垂体瘤明显缩小,效果显著。罗颂平[29]治疗垂体微腺瘤致月经不调,认为病机关键是肝郁为主,治疗当疏肝解郁,柔肝调经,主方在逍遥散基础上重用麦芽,并斟酌加入少量开窍豁痰镇静之药,如石菖蒲、蚕砂、远志、钩藤等。陈茂梧[30]经验方之脑瘤合剂,由牛尾菜、鹿茸草、阴地蕨、红花、僵蚕等组成,脑垂体瘤加花椒,视力障碍者加枸杞、菊花等。尚姗姗[31]认为本病病机主要是肝郁脾虚,故治则突出疏肝健脾,以柴胡、葛根、当归、白芍、炒白术、土茯苓、生炒麦芽、牡丹皮、山栀子、薄荷、生姜、炙甘草组成专方。李增战[32]应用加味菊明汤(野菊花、草决明、连翘、生牡蛎、生黄芪、茯苓、白茅根、木贼、瓦楞子、白芍、山豆根、蜂房、全蝎)加减治疗脑瘤患者46例,结果有效率为78%。侯正师[33]自制解毒消瘤丸(麝香0.1g,米酒少许研匀,三七、明矾、苦参、鹅翎炭各30g,炼蜜丸),每天服30g,黄花30g,配以真武汤加味。4. 针灸针灸治疗包括传统的针刺、头针、灸法、耳穴等。而针刺治疗视神经系统疾病具有其独特的优势,对于改善视力、视物模糊效果较好。胡钧[34]报道李平教授予针刺治疗垂体瘤术后失明1例:以风府捻转泻法,不留针;辅以印堂、上星、水沟泻法;风池、翳风、完骨捻转补法;局部取穴:精明、攒竹、承泣,平补平泻;内关、三阴交、太溪、足三里、光明平补平泻;太阳、合谷、中渚、太冲、头维、足临泣泻法。针刺40d后光感恢复;针刺半年后视力有所恢复,可见手动。刘一凡等[35]运用针刺结合足疗治疗脑垂体瘤视物模糊、头晕目胀1例,辨证选用神庭、攒竹、中脘、外关、悬钟、太阳、太冲为主穴,配合百会、风池等选配穴进行针刺,平补平泻;足疗选取基本反射区(肾、膀胱、输尿管)和其他反射区,一周2次,共6个疗程。1年后复査内分泌指标明显改善,患者眼睑肿胀等症状明显好转。冯宝兰[36]应用针刺与中药结合治疗脑垂体催乳素瘤1例,患者偏头痛、鼻时有臭味,针刺以神庭、百会、足三里、三阴交为主穴,以中脘、合谷、关元、子宫、血海为配穴,隔天针1次,交替使用。中药给服六味地黄汤加柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,香附10g,蔓荆子10g,隔天1剂,水煎服。针刺3次和服药3剂以后,精神状态明显好转,信心增强;再针7次和服药7剂后,头痛消失,鼻臭减轻。继续针刺9次,并配合内服中药,疗效巩固,未见复发。5. 中西医结合疗法董星河[10]在西医常规治疗脑垂体瘤的基础上,从放射治疗第1天起煎服中药杞菊地黄汤加钩藤、全蝎、蜈蚣,结果38例患者中完全缓解26例,占68.42%;部分缓解8例,占21.05%;无效4例(失访1例按无效计算)。凌聪[37]等以溴隐亭配合中药治疗垂体泌乳素微腺瘤,中药以补肾健脾,调理冲任为主,内服验方:菟丝子、桑寄生、山茱萸、怀山药、白术、云苓、白芍、麦芽、香附、炙甘草,结果证实中西医结合治疗组治愈率为72%,远高于单纯溴隐亭组的48%,在改善月经及促进怀孕方面较单纯溴隐亭组疗效更好。祝玉清[38]治疗垂体瘤放疗后腺垂体功能减退患者1例,因患者对激素类药物过敏,急给予静脉滴注复方甘草酸单胺液80 mg每日2次,并口服甘草煎剂,患者病情逐渐好转,1周后完全恢复正常。郁仁存[39]治疗垂体瘤采用手术后放疗配合中药,提出本病痰瘀凝聚,结成瘤块,阻碍脉络,引动肝风,伤阴损阳,治疗尤重视补益气阴,扶正固本,佐以化痰软坚,活血通络。方用太子参、黄精、南沙参、石斛、女贞子、枸杞子、密蒙花、山慈菇、土茯苓、莪术、丹参。彭法忠[40]用溴隐亭配合中药治疗垂体瘤并发尿崩症,以益气健脾、佐以滋肾养阴法,用潞党参、山药、生白术、茯苓、谷芽、麦芽、大枣、陈小麦、山萸肉、生鸡内金、陈皮、炙甘草、姜半夏。翟范[41]采用中药治疗手术加放疗后复发脑垂体瘤2例,辨证属气阴两虚,痰瘀阻络,治以补益气阴为主,佐以化痰软坚,活血通络,不但使患者的头痛等自觉症状消失,体质增强,还能明显缩小瘤体。目前垂体瘤的西医治疗主要有手术、放疗和药物治疗等,但手术对部分瘤体难以彻底切除,或易残留及复发,而常规放疗、药物治疗的毒副反应也一直是困扰医疗界的难题。中医药和针灸治疗本病具有独特的优势,早期应用中药可扩大手术适应范围,减少手术并发症,从而为手术创造积极有利的条件;而术后同样可应用中药和针灸调理全身,治以益气活血、解毒散结,如补阳还五汤、桃红四五汤[42]等,在一定程度上清除残余肿瘤细胞,控制肿瘤细胞生长速度,减轻放疗及药物治疗的毒副反应,提高患者生活质量,延长患者生命。对于多种原因不能手术者,中医药保守治疗在一定程度上可控制病情发展,缓解局部症状,提高生活质量,改善预后。相信在不久的将来,中西医结合治疗脑垂体瘤的研究将获得新的突破。[1] 赵继宗,周良辅,周定标,等.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:405.[2] 严正村,王清,鲁晓杰,等.内镜辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除术后生存质量的多因素临床研究[J].中国神经肿瘤杂志,2012,10: 103-106.[3] 阳永东,周晓坤,杜怡庆,等.垂体瘤手术及其并发症的防治[J].中国肿瘤临床与康复,2013,20(5):443-445.[4] 包明月,程宏伟.垂体瘤治疗现况及进展[J].中华临床医师杂志: 电子版,2013,7(6):2647-2649.[5] 张珩,张红智,张秋娟.中医药辨治脑垂体瘤验案2则[J].光明中医,2012,27(9):1865-1867.[6] 李菁,韦企平.脑瘤所致眼部病变的中医药研究进展[J]. 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缺血性脑血管病致残、病死及卒中复发率高,给家庭及社会造成极大的经济负担。越来越多的临床研究显示,血管内介入治疗能显著地降低缺血性脑血管病的致残、病死及卒中复发率。因此,作为缺血性脑血管病一种重要的治疗手段,血管内治疗备受瞩目。抗血小板药物治疗是保证缺血性脑血管病血管内介入治疗安全性和有效性的基石,但目前治疗上由于患者个体化差异大,治疗效果影响因素多,尚无统一用药方案。国家食品药品监督管理总局批准的抗血小板药物有:阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑、双嘧达莫、依替巴肽和替罗非班。这些药物阻断血小板激活的作用途径不同:阿司匹林抑制环加氧酶;氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受体 P2Y12;双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶;依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a 受体。鉴于国内众多临床中心已广泛开展针对颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄及缺血性卒中的急性期血管内介入治疗工作,有必要在总结相关研究的基础上对缺血性脑血管病血管内介入治疗抗血小板用药方案达成共识。为此中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组牵头组织国内神经内科、神经外科和神经介入科专家,在总结近年来发表的相关重要临床研究结果的基础上,结合我国临床现状和从业专家的临床经验,初步形成了《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》,该共识的形成是对当前我国在缺血性脑血管病血管内介入治疗领域的一个有益总结,促进我国临床医生将已经明确的治疗经验和策略积极转化为临床实践,为后续开展高质量临床研究获取循证医学证据夯实基础。一、颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄是指累及颅外颈、椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患,血管内介入治疗是其干预手段之一。对于颅外颈动脉狭窄,血管内治疗(脑保护装置 + 支架置入术)的疗效因与“金标准”的内膜剥脱术相似而被广泛应用,其抗血小板方案亦有较多临床证据支持。但对于椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患,血管内介入治疗及抗血小板方案的相关循证医学证据尚少。(一)颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗SAPPHIRE 试验是颈动脉狭窄高危患者行内膜剥脱术和脑保护装置 + 颈动脉支架置入术的疗效对比研究。入组 > 50% 症状性狭窄或者 >80% 无症状狭窄患者,且合并至少 1 项高危因素。截至试验终止时人组 334 例患者。1 年研究终点( 30 d 内心肌梗死、卒中和死亡及术后 30 d 至 1 年的脑血管性死亡和靶血管区域卒中)在支架组是 12.2%,内膜剥脱术组 20.1%。3 年卒中发生率支架组 7.1%,内膜剥脱术组 6. 7%;靶血管再干预率分别是 3% 和 7.1%。该研究显示颈动脉支架置入术的疗效不差于内膜剥脱术。其支架组的抗血小板干预方案:阿司匹林 81 mg 或者 325 mg 1 次 /d,至少术前 72 h 起服用,术后长期服用;氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前 24 h 至术后 2-4 周。CAVATAS 试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和血管内介入治疗(包括支架置人术或单纯球囊扩张)的疗效对比研究。一共人组 504 例患者,两组 30 d 内卒中和死亡复合发生率均为 10%。除再狭窄率外,血管内介入治疗组在 1 年的颅神经损伤、严重血肿、心肌梗死和肺栓塞的发生率低于内膜剥脱术组。再狭窄率高与血管内介入治疗组大量的球囊扩张病例有关(74%)。两组 3 年的卒中与病死率相近(14.2%)。CAVATAS 试验血管内介入治疗组抗血小板方案:阿司匹林最小剂量 150 mg 1 次 /d,术前 24 h 开始服用,延续整个随访期。如不能使用阿司匹林可选择其他抗血小板药物。SPACE试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置入术的疗效对比研究。入组患者为超声证实的 > 70% 症状性(180 d 内短暂性脑缺血发作和卒中)颈动脉狭窄患者,mRS<4 分,其中内膜剥脱术组 595 例,支架组 605 例。两组 30 d 内死亡与同侧卒中发生率分别为 6.34% 和 6.84%,差异无统计学意义。术后 2 年,支架组再狭窄率高于内膜剥脱术组。SPACE 试验支架组抗血小板方案:阿司匹林 100 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前 3 d 开始服用,双抗延续至术后 30 d,其后单用阿司匹林或选择其他抗血小板药物。EVA-3S 试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。入组患者为超声和造影证实的 >60% 症状性(120 d 内短暂性脑缺血发作和卒中)颈动脉狭窄患者。该试验截止时人组 520 例患者,30 d 内任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组 3.9%,支架组 9.6%。术后 5 年,任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组 6.3%,支架组 11.0% 术后 10 年,任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组 7.6%,支架组 11.5%。EVA-3S 支架组抗血小板方案:阿司匹林 100~300 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 或者噻氯匹定 500 mg 1 次 /d,术前 3 d 开始服用,双抗延续至术后 30 d。30 d 后单用阿司匹林或选择其他抗血小板药物。ICSS 试验是 > 50% 颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。共入组 1 713 例患者,支架组 120 d 卒中、病死和心肌梗死复合发生率 8.5%,内膜剥脱术组 5.2%。支架组抗血小板方案:术前至术后双抗阿司匹林 + 氯吡格雷至少 4 周。CREST 试验是症状性或者无症状性颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。入组 2 502 例患者,平均随访 2.5 年,卒中、病死及心肌梗死复合发生率支架组 7.2%,内膜剥脱术组 6.8%,二者差异无统汁学意义。支架组抗血小板方案:如 48 h 后行支架术,则术前阿司匹林 325 mg 2 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 2 次 /d;如 48 h 内行支架术,则术前 4 h 予以阿司匹林 650 mg+ 氯吡格雷 450 mg 负荷量顿服。术后予以阿司匹林 325 mg(如不能耐受可减至 81 mg)1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg1 次 /d 或者噻氯匹定 250 mg 2 次 /d 至少延续 4 周。基于上述研究,2011 年美国心脏协会颅外颈及椎动脉疾病患者处理指南有如下建议:颈动脉支架术前及至少术后 30 d 内予以阿司匹林 81~325 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d。对于氯吡格雷不耐受者,可换用噻氯匹定 250 mg 2 次 /d。(二)颅外椎动脉及其他弓上病变血管内介入治疗抗血小板药物目前尚缺乏血管内介入治疗是否为颅外椎动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的循证医学研究,亦缺乏相关抗血小板方案共识。有综述总结了 300 例颅外椎动脉狭窄患者行血管内介入治疗,围手术期病死率 0.3%,神经功能缺损事件发生率 5.5%,在平均随访 14.2 个月中,0.7% 患者出现后循环卒中。其抗血小板用药方案:术前 3 d 至术后 6 周予以阿司匹林 100 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,其后继续单用阿司匹林。关于锁骨下动脉及头臂干动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的研究不多,尚缺乏血管内介入治疗及相关的抗血小板治疗方案共识。有研究报道 121 例患者行血管内介入治疗,51 例患者行颈动脉.锁骨下动脉旁路搭桥术,其技术成功率分别是 98% 和 100%;围手术期并发症发生率分别是 15.1% 和 5.9%;血管内介入治疗 1 年和 5 年再通率分别是 93% 和 70%;旁路搭桥术 1 年和 5 年再通率分别是 100% 和 96%。支架置入术较单纯球囊扩张有更好的技术成功率和远期疗效。其血管内介入治疗组抗血小板方案:术后当日阿司匹林 325 mg 1 次 + 氯毗格雷 300 mg 1 次,其后阿司匹林 325 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 连续 6~8 周,后继续单用阿司匹林。(三)颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见1.术前用药方案:阿司匹林 100~300 mg 1 次 /d,联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前服用 3~5 d;如急诊或术前服用时间不够,可酌情在术前 6~24 h 内顿服阿司匹林 300 mg 和氯吡格雷 300 mg。2.术后用药方案:阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者 300 mg 1 次 /d,联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,服用至少 30 d。30 d 后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 继续服用 1 年后根据全身状况而决定是否继续服用。二、颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药方案颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因,其卒中复发率远高于其他原因所致的缺血性卒中。在高加索裔缺血性卒中患者中,8%~10% 是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致,在非洲裔人群中,这一比例为 15%- 29%。我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥样硬化性狭窄的检出率高达 30%-50% 。鉴于此,颅内动脉粥样硬化性狭窄已被公认为全球最重要的卒中负担。WASID 试验显示狭窄程度 70%-99% 的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者系卒中复发高危人群,其 1 年狭窄区域卒中发生率为 18%,远高于 50%-69% 症状性狭窄人群中的类似指标。如何降低这一高危人群的卒中复发是当前相关领域研究热点。众多临床研究表明血管内介入治疗(包括:单纯球囊成形术、Wingspan 或其他支架置入术)能降低症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄卒中复发,但未获足够的循证医学证据支持。最新美国心脏协会/美国卒中协会的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南建议:70%-99% 颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中或者短暂性脑缺血发作患者的血管内介入治疗疗效未知,尚需进一步研究。(一)颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中或短暂性脑缺血发作抗血小板用药CLAIR 试验入组新近(末次发病至人组时间<7 d)症状性颅内动脉狭窄患者 70 例,随机接受氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷 300 mg 1 次/首日,后续 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 75~160 mg 1 次 /d)或阿司匹林(75~160 mg 1 次 /d)治疗 1 周。治疗后第 1、2、7 天行颅多普勒超声检查,前者在第 2 与第 7 天被监测到的微栓子信号明显少于后者。一项包含 5 个临床试验的荟萃研究显示,1 774 例颅内大动脉狭窄所致缺血性卒中患者,采用阿司匹林联合双嘧达莫较单独使用阿司匹林,复合终点事件(包括血管性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)发生率有显著降低。ESPRIT 试验,平均随访 3.5 年。其亚组分析显示 2 739 例大动脉源性缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作患者,随机接受阿司匹林联合双嘧达莫(阿司匹林 25 mg 2 次 /d+ 双嘧达莫 200 mg 2 次 /d,或者阿司匹林 30~325 mg 1 次/d+ 双嘧达莫 200 mg 2 次 /d )较单用阿司匹林( 30~325 mg 1 次 /d),前者显著降低复合终点事件(包括血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死和严重出血)发生率。但该试验双抗方案依从性差,25% 停药患者有头痛症状。在 ProFESS 试验中,5 805 例颅内大动脉粥样硬化性狭窄患者随机接受阿司匹林联合双嘧达莫(阿司匹林 25 mg 2 次 /d+ 双嘧达莫 200 mg 2 次 /d)或氯吡格雷( 75 mg 1 次 /d)治疗,平均随访 2.5 年。两种治疗方案卒中复发率差异无统计学意义 (10.6% 比 9.4%),前者颅内叶出血发生率明显高于后者。此外该试验中的阿司匹林联合双嘧达莫方案也因头痛发生率高而致患者依从性差。TOSS-2 试验中,457 例症状性大脑中动脉或者基底动脉狭窄患者接受西洛他唑联合阿司匹林(西洛他唑 100 mg 2 次 /d+ 阿司匹林 75~150 mg 1 次 /d)或者氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 75~150 mg1 次 /d)治疗 7 个月,两组间在心血管事件( 6.4% 比 4.4% )、脑缺血事件(18.7% 比 12.0%)和严重出血并发症( 0.9% 比 2.6% )上均差异均无统计学意义。CHANCE 试验是来自中国人群的研究,针对急性轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者早期给予双联抗血小板药物治疗,24 h 内氯吡格雷首剂 300 mg,之后 75 mg/d,联合阿司司林 75-300 mg,共治疗 21 d 与对照组单独阿司匹林治疗相比较,随访 3 个月发现联合治疗组降低卒中事件 32%,出血并发症两组间无明显差异。鉴于阿司匹林联合氯吡格雷长期联用存在较高的出血风险,2014 年美国心脏协会/卒中协会的卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防指南建议,二者联合用药持续时间以 90 d 为宜。(二)颅内动脉狭窄血管内介入治疗相关抗血小板用药SAMMPRIS 试验是第一个比较症状性严重颅内大血管狭窄(狭窄程度 70%-99%)血管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照研究。该研究因血管内介入治疗组 30 d 围手术期终点事件发生率高达 14.7% 被提前终止。截至试验终止 451 例患者人组。两组均接受氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板(氯吡格雷 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 325 mg 1 次 /d)治疗 3 个月。血管内介入治疗组患者,如术前未能服满 Sd 氯吡格雷,需在术前 6~24 h 内顿服氯吡格雷 600 mg。血管内介入治疗组 30 d 终点事件发生率 14.7%,1 年为 19. 7%.远高于内科药物组 5. 8% 和 12. 6% 的类似指标。SAMMPRIS 试验双联抗血小板用药 3 个月,严重出血发生率为 2.2%。颅内动脉血管内介入治疗术中急性或术后亚急性血栓一般使用导管内直接注射重组组织型纤溶酶原激活物 (rtPA,10-20 mg/60 min),但亦可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,但缺乏临床研究评价其有效性与安全性。我国 2013 年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗专家共识对于抗血小板用药方案建议如下:术前氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,阿司匹林 100-300 mg 1 次 /d,术前使用 5-7 d。术后双抗持续使用 6-9 个月,其后改为单一药物抗血小板。如急诊血管内介入治疗,则术前予以氯吡格雷 300 mg+ 阿司匹林 100-300 mg 负荷量顿服。(三)颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见1.术前用药方案:同弓上颅外段支架术。2.术后用药方案:术后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或 300 mg 1 次 /d,联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d , 术后服用持续 3-6 个月。3-6 个月后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 继续服用。三、缺血性脑血管病药物涂层支架置入术抗血小板用药药物涂层支架已经广泛应用于治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄,但在缺血性脑血管病血管内介入治疗领域应用尚少,临床主要应用于治疗颅外椎动脉及颅内动脉狭窄。(一)颅外椎动脉狭窄药物涂层支架置人术相关抗血小板用药方案一单中心回顾性研究报道了症状性颅内和椎动脉狭窄患者药物涂层支架置人术的安全性和有效性。14 例患者行颅外椎动脉支架置人术,药物涂层为他克莫司和雷帕霉素。平均随访 9 个月,短暂性脑缺血发作及卒中复合发生率为 14%。其抗血小板方案:术前阿司匹林 325 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前服用至少 5 d。如未及 5 d,则术前 4 h 予以阿司匹林 325 mg+ 氯吡格雷 600 mg 负荷量顿服。术后予以阿司匹林 325 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 6 个月。6 个月后单用阿司匹林治疗。另一单中心回顾性研究报道了症状性颅外椎动脉狭窄药物涂层支架置人术的安全性和有效性。47 例颅外椎动脉支架置入术患者,支架药物涂层为雷帕霉素和紫杉醇。平均随访 28.3 个月,与支架置人血管相关的短暂性脑缺血发作事件发生率为 4.2%。其抗血小板方案为:阿司匹林 300mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前 3 d 开始服用,双抗延续至术后 9 个月。9 个月后单用阿司匹林 100 mg 1 次 /d。Vajda 等报道一单中心回顾性研究,48 例颅外椎动脉起始部狭窄患者行支架置人术,药物涂层为紫杉醇。平均随访 23 个月,无治疗血管相关的缺血症状发生。抗血小板方案:阿司匹林 100 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前 2 d 开始服用。如未及 2 d,则予以阿司匹林 500 mg+ 氯吡格雷 600 mg 负荷量顿服。双抗延续至术后 1 年。(二)颅内动脉狭窄药物涂层支架置人术抗血小板用药方案一单中心回顾性研究报道了症状性颅内动脉和椎动脉狭窄药物涂层支架置入术的安全性和有效性。12 例患者行颅内支架置入术,平均随访 14 个月,短暂性脑缺血发作及卒中复合发生率为 51%。其抗血小板方案为:术前阿司匹林 325 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术前服用至少 5 d。如未及 5 d,则术前 4 h 予以阿司匹林 325 mg 联合氯吡格雷 600 mg 负荷量顿服,术后予以阿司匹林 325 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 6 个月。6 个月后单用阿司匹林治疗。一多中心前瞻性研究中,>50% 颅内动脉狭窄患者 61 例行支架置入术,药物涂层为雷帕霉素和紫杉醇。平均随访 6 个月,短暂性脑缺血发作、卒中及死亡复合发生率 4.71%。其抗血小板方案:阿司匹林 325 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 并持续 90 d。在另一多中心前瞻性研究报道了 95 例颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者行药物涂层支架置入术,支架药物涂层均为紫杉醇。平均随访 16.1 个月,卒中发生率为 1.1%。抗血小板用药方案:术前 1 d 负荷剂阿司匹林 500 mg 联合氯吡格雷 600 mg 顿服。术后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,双抗治疗至少 1 年。1 年后单用阿司匹林 100 mg 1 次 /d 治疗。(三)缺血性脑血病药物涂层支架置入术抗血小板用药方案推荐意见1.术前用药方案:同弓上颅外段支架术。2.术后用药方案:术后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者 300 mg 1 次 /d,联合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,术后服用持续 9-12 个月。9-12 个月后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 继续服用。四、抗血小板药物的抵抗或者无反应少部分服用阿司匹林或者氯吡格雷患者的抗血小板功能检查提示存在药物抵抗现象。其原因受多个因素影响,包括糖尿病、基因因素或者存在用药冲突。冠心病患者中有阿司匹林和氯吡格雷抵抗是发生继发血管事件或者死亡的高危因素。一项针对冠状动脉支架术抗血小板用药的临床试验显示,根据抗血小板功能检测的结果调整术前抗血小板用药方案组(阿司匹林抵抗所致血小板活性增高静脉应用阿司匹林;氯吡格雷抵抗所致血小板活性增高使用糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a 受体拮抗剂 + 氯吡格雷 600 mg 或者普拉格雷 60 mg),其事件发生率高于未行监测和未调整用药的常规治疗组。最近一研究,人组缺血卒中患者 250 例和短暂性脑缺血发作患者 74 例,采用光学血小板聚集仪测定花生四烯酸血小板聚集率或二磷酸腺苷血小板聚集率。结果在阿司匹林组,43% 存在阿司匹林无反应,而氯吡格雷组,这一比例为 35%。总计 324 例患者中 73 例进行抗血小板用药方案的调整(以增加阿司匹林或者氯吡格雷剂量为主),该组患者继发死亡、出血及缺血事件明显高于常规抗血小板用药方案组(40% 比 21%)。2014 年美国心脏协会 / 卒巾协会的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血小板功能检查纳入常规,也不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。五、常用抗血小板药物的不良反应阿司匹林的常见不良反应系上消化道症状(包括腹痛、恶心和呕吐),其发生与剂量相关。阿司匹林的最严重不良反应是消化道出血,使用低剂量阿司匹林患者 (≤325 mg),严重消化道出血发生率为 0.4%/ 年,是未使用阿司匹林者 2.5 倍。氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹,但腹泻外的消化道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少性紫癜的报道。质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治疗,推荐 H2 受体阻断剂。如需同时使用质子泵抑制剂,泮托拉唑可能优于奥美拉唑。此外有研究表明 CYP2C19 功能减低等位基因携带者较非携带者的血清中氯吡格雷的活性代谢物减少 32%。六、血管内治疗抗血小板用药其他相关推荐意见(尚无充分循证医学证据)1.不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的临床事件,可考虑使用双嘧达莫(200 mg 2 次 /d )或者西洛他唑(100 mg 2 次 /d )替代。2.如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应,可使用双嘧达莫(200 mg 2 次 /d)或者西洛他唑 (100 mg 2 次 /d) 替代。3.如术中出现急性血栓形成,可使用替罗非班(起始推注剂量为 10 μg/kg,在 5 min 内经动脉导管推注完毕,后以 0.15 μg.kg-1.min-1 的速率静脉维持 16-24 h)。4.如术后出现无症状颅内出血且 CT 动态观察无进展,可继续单用氯吡格雷 75 mg 1 次 /d。5.如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅外出血,可继续单用氯吡格雷 75 mg 1 次 /d。补充说明:本共识内容用于指导临床医生实践,不具有法律约束性质;共识内容会根据新的临床证据随时更新;写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学及心脏内科学等相关领域专家。参加讨论专家名单(按姓氏首字拼音顺序):毕齐、陈康宁、董强、范一木、高连波、管生、韩巨、胡波、李宝民、刘丽萍、刘新峰、刘亚杰、缪中荣、秦超、帅杰、王伊龙、王拥军、吴伟、徐安定、许予明、张勇、赵刚、赵性泉、赵振伟、郑洪波、朱其义、周盛年、David Wang。执笔人:马宁本文摘自于《中华医学杂志》2015 年 3 月 24 日第 95 卷第 11 期
一、什么是三叉神经? 大家有这样的常识,人的感觉和运动主要是通过神经支配来完成的。其中,支配头面部的感觉,以及咀嚼运动的神经是三叉神经。顾名思义,“三叉神经”也就是说这条神经有三个“叉”。第一个“叉”叫眼神经,主要负责眼眶、眼球、上眼睑、鼻根部、额顶部皮肤的感觉;第二个“叉”叫上颌神经,主要负责上颌的牙齿、齿龈、眼睛与上唇之间的皮肤,口腔与鼻腔粘膜的感觉;第三个“叉”叫下颌神经,主要负责下颌的牙齿、舌、耳颞区、下唇下方的皮肤的感觉,另外,与其他两个叉不同的是,它还支配咀嚼肌的运动,让人们完成咀嚼动作。二、三叉神经痛的表现 各种各样的原因刺激到三叉神经,可以导致三叉神经支配区域的疼痛发作,我们就叫它为三叉神经痛。 此病的表现很有特点,医生多数情况下就是根据其特点做出诊断的。主要有: (一)常见于40岁以上的人群。 (二)女性发病多于男性。 (三)大多数都有典型的疼痛发作。 (四)疼痛的发作频率和严重程度有逐渐加重的倾向。 (五)药物治疗效果随病程进展而下降。 (六)临床上自愈者极为罕见。 下面把主要特点解释一下。三叉神经痛最主要的表现就是疼痛。这种疼痛,非常剧烈,常常让人难以忍受,曾经有人把它形容为“天下第一痛”,有人因无法忍受疼痛而轻生,其剧烈程度可见一斑。 疼痛发作绝大多数有明显的诱发因素,少数病例无诱发因素即可疼痛发作。常见的诱发因素包括咀嚼运动、刷牙、洗脸、剃须、说话、打呵欠,面部机械刺激,张嘴、笑、舌头活动、进食、饮水,风、声、光刺激等。还有些病人在刺激某一部位时可诱发疼痛,就像打枪时扣动扳机一样,医生把这些部位叫做“扳机点”。常见的扳机点部位有上、下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角、舌、眉、胡须等处。 三叉神经疼痛发作的部位,均发生在三叉神经分布区域内,疼痛绝大多数为一侧性,少数为双侧性,以一侧第二、三支分布区疼痛最常见,其次为第二或第三支分布区疼痛,单独第一支分布区疼痛少见。 绝大多数病人描述疼痛的性质为难以忍受的电击样、刀割样、撕裂样、火烧样疼痛,并伴有面部特有的极其痛苦的情感表情。 疼痛呈阵发性,绝大多数疼痛持续数秒至数分钟,一般为1~5分钟,很少超过半小时以上。发作间歇期,疼痛可消失,间歇期随病情的进展而缩短,一般为数十分钟至数小时不等。重者可每分钟内都有发作。白天发作多,晚上发作少,亦可日夜不停发作。 疼痛发作时常突然停止说话、吃饭等活动,皱眉咬牙、张口掩目,或用手掌用力揉擦颜面以致皮肤异常增厚、粗糙、眉毛脱落,表情极其痛苦,常伴有面肌和咀嚼肌阵发性痉挛,(即“痛性抽搐”),结合膜充血、流泪及流涎。三、三叉神经痛的诊断 通过上面的介绍,大家对于典型三叉神经痛应该是印象深刻的,因为其特点很突出。但对于三叉神经痛的诊断只做到这一点还远远不够。因为,引起三叉神经痛的病因有很多。根据病因的不同,医生一般将其分为两大类。一类是继发性三叉神经痛,它是由颅内、外各种器质性疾病引起的继发性三叉神经损害。常见原因有:①桥脑小脑角肿瘤,如胆脂瘤(表皮样囊肿)、脑膜瘤、听神经瘤、血管瘤等;②三叉神经肿瘤,如三叉神经鞘瘤、神经节细胞瘤等;③颅底部原发性或转移性肿瘤,如脑膜瘤、鼻咽癌等;④脑蛛网膜炎;⑤其他如牙齿、鼻窦等疾病。另一类叫做原发性三叉神经痛,是指三叉神经分布区域内短暂发作性剧烈性疼痛,而临床上没有器质性损害可寻的一种疾病。我们常见的三叉神经痛患者多属于这一类。 不同情况的病人治疗方法是有区别的,因此,当医生接诊患者的时候,往往会建议做颅脑CT或核磁共振检查,因为这是目前鉴别继发性三叉神经痛和原发性三叉神经痛首选的方法。因为这些检查费用较高,我们经常会遇到拒绝检查的患者,为安全起见,希望患者能予以配合。举个例子大家就好理解了。比如,桥小脑角的脑膜瘤,在其比较小的时候,仅仅表现为三叉神经痛的的症状,这时候,若不借助影像学检查根本就无法做出诊断。 另外,还有种情况在临床工作中经常遇到,三叉神经痛的病人中拔过牙的人很多,这是因为三叉神经痛有时跟牙痛很相似,很多病人甚至医生误以为是牙痛而行拔牙治疗,等到牙拔了疼痛仍不缓解时才意识到是三叉神经痛。为减少这种情况,给大家提两点建议:一是,牙痛往往是持续性疼痛,持续的时间较长,多合并有齿龈及颊部肿胀。因引起牙痛的疾病多为感染性,故炎症重时多有中毒表现:畏寒、发烧、精神及食欲差等。一是,如果大家遇到顽固的牙痛时,不妨到神经外科去看一看,让医生帮忙诊断一下。 四、三叉神经痛的治疗继发性三叉神经痛的治疗主要是原发病的治疗,如脑瘤要行脑瘤切除术,龋齿引起的要治疗龋齿,在这里就不一一介绍了。在临床上,我们更多见的是原发性三叉神经痛,对这一类患者的治疗要复杂得多。一般来说,常用的治疗方法有药物治疗,封闭治疗,射频治疗,手术治疗。一、药物治疗 当患者被确诊为三叉神经痛后,首先采用的往往是药物治疗。早期的三叉神经痛多可通过药物得到有效缓解,疗效尚可。但长期的疼痛剧烈的三叉神经痛患者单纯依靠药物难以获得有效的控制疼痛的效果,多需多种方法联合治疗。1、西药治疗:目前应用最广泛的、最有效的药物是卡马西平,往往作为首选治疗药物。如果其治疗效果不好,或疗效减退,或出现不能耐受的副作用,可改用苯妥英钠治疗。长期服用此类药物或剂量过大时,患者可出现头痛、头晕、嗜睡、感觉异常、排尿困难、注意力不集中、反应迟钝、意识模糊、抑郁、幻觉和睡眠障碍等不适。还可能出现造血系统、肝功能损害等,因此,患者用药期间要注意行血常规、肝功等检测,以便及时发现问题,调整治疗。此外,还可应用氯硝安定,山莨菪碱,维生素B1,激素等治疗。2、中医中药中医药治疗三叉神经痛有较好的疗效,目前,中医药疗法已经成为临床治疗三叉神经痛不可缺少的一种治疗方法。中医药治疗三叉神经痛不是通过抑制、阻滞破坏神经,使三叉神经失去正常的生理功能,以达到暂时止痛的作用,而是根据“瘀血阻络,通则不痛”等中医理论,用标本兼治的治疗法则,疏通面部经脉,使三叉神经恢复正常的生理功能,从而达到长期止痛。临床用于治疗三叉神经痛的中医药(方剂、中成药、外用药等)非常多。在治疗时必须根据不同病情,针对病情的寒热虚实和不同的病因,采取不同的治疗措施,辨证选方,辨证选药,才能取得好的治疗效果。所以,建议患者最好能到医院就诊,经医生诊断明确后,针对不同的情况,应用不同的治疗方法,如果,患者确实不方便就医,可以应用一些中成药进行治疗,较常采用的有七叶莲片,独一味胶囊等。二、封闭治疗 三叉神经痛封闭疗法是指用某种化学药物(如无水酒精或甘油)直接注射于受累的三叉神经周围支、神经干或半月神经节内,使注射部神经组织发生凝固性坏死,阻滞神经的传导功能,致使该神经分布区域内感觉丧失,从而达到止痛的目的。封闭治疗操作简单方便,短期效果较好。尽管,较容易复发,本项技术仍是治疗三叉神经痛的常用方法之一。三、三叉神经痛的射频治疗 射频热凝术为目前治疗三叉神经痛的主要手段之一。不同的神经对射频电流和热量的敏感性不同,根据这种特性,我们利用射频仪产生不同的射频电流,对三叉神经中传导痛觉的纤维进行破坏,而相对保留触觉传导纤维,达到即可以解除疼痛,又可部分或全部保留触觉的目的。四、手术治疗 三叉神经手术治疗疗效确切,但手术损伤大,并发症相对较多,危险性较大,故手术疗法可在药物或其他治疗无效时采用。 手术方式大致可分为三叉神经根部分切断术和三叉神经根微血管减压术。目前后者的应用渐趋广泛。我们在行三叉神经手术时发现,许多术前查不到病因的患者,在三叉神经根部有临近血管的压迫,将血管与神经分离后,患者疼痛缓解,微血管减压术治疗三叉神经痛的临床有效率为90%~98%。微血管减压术较神经根切断术最大的优点是不破坏神经结构,术后面部麻木等并发症要少。五、其他治疗方法 本病的治疗还有其他的一些方法,如针灸、埋线、理疗、针刀治疗,γ刀等,也有一定的疗效,在此就不一一介绍了。 总结一下,三叉神经痛无论采用哪种治疗方法,都有一定的复发率,一般来说,手术治疗复发率要较非手术治疗复发率低。对于非手术治疗方法,射频治疗是目前疗效最好的方法,微血管减压术是最好的手术治疗方法。当然,这还要根据病人的具体情况来定。 我们一般采用循序渐进,类似阶梯样的治疗方法。也就是说,对于轻症患者,或初发病人,多首先采用中西药物治疗;对于药物治疗效果差或不能耐受手术治疗的病人,选用封闭、射频等治疗;对于病情较重,采取以上治疗方法效果不明显的患者,采用手术治疗。
脑血管病主要有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤、脑血管畸形等,其中,脑中风在世界范围内已成为造成人类死亡的三大疾病之一。脑血管病的治疗主要以手术为主,多年来,我们不断改进手术方法,形成了一整套“微创”治疗方法。例如,对于脑出血患者,采用立体定向技术和硬通道穿刺技术,通过一个5毫米的微孔即可实现对血肿的清除。 近年来开展的血管内治疗(介入治疗),更是一种微创治疗方法,特点是不开刀、创伤小、术后恢复快。主要治疗的疾病有:1、脑梗塞的动脉溶栓治疗,可溶解血栓,恢复梗死区的供血,最大限度的改善患者的偏瘫等症状,降低其致残率和致死率。但治疗必须及时。2、脑动脉瘤的栓塞治疗,可应用弹簧圈栓塞动脉瘤,使不手术治疗脑动脉瘤成为可能。3、脑动静脉畸形的栓塞治疗,通过介入手段应用胶合剂闭合畸形血管,为许多不能手术的患者提供了一条治疗途径。4、颈动脉支架治疗,对于颈动脉狭窄患者,可以在狭窄处放置支架,扩张颈动脉,改善脑供血,大大减少脑梗塞等的发病率。5、脑肿瘤的栓塞治疗,尤其是对于血供丰富的肿瘤施行先栓塞再手术的方法,可以大大降低术中出血,使手术更安全。
三叉神经痛号称“天下第一痛”,严重影响病人生活质量。其治疗方法多种多样,效果也千差万别。我科经过多年的临床实践,摸索出了一套行之有效的系统治疗方法。 三叉神经痛最为有效的治疗方法就是手术。但是,手术方式也有很多种,不同的手术有不同的效果,我们采用的耳后小切口“三叉神经根显微血管减压术”,不仅创伤小,而且是目前被国际医学界承认的、唯一能够根治三叉神经痛的方法,可以彻底解除患者的病痛。此手术目前已被列入我院单病种限价项目,患者可以享受得到最为优惠的价格。 对于病情较重却不愿手术,或者因年老体弱等原因不能手术的患者,可以采用射频治疗,这是效果最好的一种非手术治疗方法。具有费用低、效果佳、安全可靠的特点。对于病情较轻的患者可以采用药物治疗、注射治疗等治疗方法。