上海市杨浦区中心医院疼痛科科普号

卧床时间对脊麻后头痛发生率的影响作者单位：200090 上海市杨浦区中心医院麻醉科 秦海庆[摘要] 目的 探讨减少脊麻后头痛的方法。 方法 挑选择期行下腹、会阴、下肢手术患者80例，随机分为两组。用同样的方法实施脊髓麻醉。术后甲组去枕平卧6 h，再垫枕卧床12 h；乙组去枕平卧6 h，此后可随意垫枕卧床、坐起或下床。观察两组术后头痛发生的情况。 结果 甲组头痛发生率明显低于乙组（P < 0.05）。 结论 适当延长术后卧床时间有可能减少脊麻后头痛的发生。[关键词] 脊髓麻醉；头痛；预防The prolonging time of lying in bed might reduce happenings of postspinal headache QIN Hai-qing. Department of Anesthesiology, Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090, China[Abstract] Objective To explore reducing methods of postspinal headache. Methods Eighty patients were divided into two groups randomly. They were selectively operated on lower abdomen, perineum and lower extremity. Their way of spinal anesthesia was same. The patients in group A lain on their back without pillows 6 hours then lain in bed for 12 hours and in group B lain on their back without pillows 6 hours then free after operations. It was observed that two groups conditions for postspinal headache. Results Incidence to postspinal headache in group A was obviously lower than in group B（P < 0.05）. Conclusion The proper prolonging time of lying in bed might reduce incidence of postspinal headache.[Key words] Spinal anesthesia；Headache；Prevention 蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称脊麻，俗称腰麻）后头痛（postspinal headache，PSH）是临床上经常遇到的情况，也是麻醉后医患双方经常担心的问题，直接影响到患者的预后和该技术的广泛应用。目前临床上普遍采用地是“脊麻后去枕平卧6 h” [1]，但头痛的发生率仍然较高。我们试图用适当延长麻醉后卧床时间的方法以减少PSH的发生，现将观察结果报告如下。1 资料与方法1.1 病例选择：成年患者，性别不限，普外科、骨科、泌尿科和妇产科择期下腹部、会阴和下肢中小手术，预计手术时间 < 2 h，共80例，分甲乙两组，每组各40例。麻醉前患有头痛及神经精神系统相关疾病及有脊麻禁忌证的患者排除在外。1.2 分组：按随机数字表分为两组。甲组，实验组，麻醉后卧床18 h；前6小时去枕平卧，后12小时垫枕，但必须卧床。乙组，对照组，麻醉后去枕平卧6 h；此后可随意垫枕卧床、坐起或下床。连续观察麻醉后72 h头痛发生的例数，按标准[2]评定疼痛程度。1.3 麻醉方法：患者取侧卧位，选腰3 - 4间隙穿刺，用7号（22G）Quincke 腰穿针，直入法，针尖斜面与脊柱长轴平行。见脑脊液流出后，注入轻比重局麻药8 ～ 10 ml。术中常规管理，术后常规补液及处理。1.4 局麻药配置：取0.89 % 甲磺酸罗哌卡因（海南斯达制药有限公司生产，批号0812040）1.6 ml，用注射用水稀释至10 ml。该溶液甲磺酸罗哌卡因浓度为0.14 %。1.5 统计方法：对两组性别和头痛发生率（计数资料）用χ2检验，对两组年龄（计量资料）用t检验。2 结 果2.1 甲组，男21例，女19例；年龄（51.5±18.5）岁。乙组，男18例，女22例；年龄（50.5±22.3）岁。两组患者在性别、年龄上无统计学差异（P > 0.05）。麻醉效果良好，术中无特殊情况。2.2 头痛：甲组，无。乙组，6例，占15 %，皆为低压性头痛；其中轻度5例，中度1例。甲组明显少于乙组，两组比较有显著性差异（χ2 = 4.5045，P < 0.05）。无其他特殊情况发现。3 讨 论3.1 据报道[3]，PSH的发生率为3 % ～ 30 %。而硬膜外穿刺误穿硬膜的头痛发生率可高达55%[4]。现代研究认为，PSH也称之为硬膜穿刺后头痛（postdural puncture headache，PDPH）或腰穿后头痛(post-lumbar puncture headache, PLPH)，与患者性别、年龄、穿刺针直径和进针时穿刺针针尖斜面方向与脊柱长轴（脊膜纤维）的关系等有关。本组性别、年龄无差异，采用相同型号的穿刺针，且穿刺时针尖斜面皆与脊柱长轴平行。排除了这四个影响因素后，剩下的区别主要就是麻醉后卧床时间了。3.2 目前公认，绝大多数PSH是由于腰穿后脑脊液流失，造成脑脊液压力降低而造成的。这种低压性头痛，直立时加重，卧床后好转。正常脑脊液压力，在卧位时为7 ～ 18 cmH2O，坐位时显著升高至20 ～ 30 cmH2O。而要期待脑脊液外漏停止，只有等待硬膜破孔的闭合。根据既往的观察，这种头痛大多是在麻醉后第一次起床时发生。一旦发生，马上卧床休息，头痛便会缓解。一般无需特别处理，以后逐渐消失。因此推断硬膜破孔的闭合是一个缓慢的过程。那么，在这一闭合过程中，时间和脑脊液压力就是两个主要的影响因素了。时间短，加之脑脊液压高，势必影响破孔的闭合。过多脑脊液的丢失，势必引起更多更严重的头痛。本实验显示，早坐起或下床可能会增加头痛的发生。3.3 既往的文献[5]要求脊麻后去枕平卧6 h是有一定道理的，但有两点值得商榷。一是要不要去枕平卧？因为还没有资料显示去不去枕对脑脊液压力有多大影响，但去枕平卧对大多数患者来说会带来不适，影响恢复质量。二是卧床的时间。因为破孔的闭合是一个缓慢的过程，本实验证明，6 h显然不够。我们在脊麻后去枕平卧6 h，以后给患者垫枕，要求他继续卧床12 h，将总卧床时间延长至18 h。目的是保证大多数患者能在床上睡一晚，直到第2天早上，这样能给破孔的闭合提供更充足的时间。该方法具有可行性，不至于影响患者第2天的日常活动和康复，也避免了过长时间的卧床可能带来的不适、不便以及一些并发症。该方法也具有很强的可操作性，只要麻醉科医生在麻醉结束时嘱咐患者，手术当天不要起床，一直睡到第2天早上就可以了。3.4 我们试用延长卧床时间的方法来减少PSH的发生，取得了较好的效果。因为一旦头痛发生，破孔被脑脊液冲开，要想再使其闭合，既费时费力，目前又缺少很理想简便的治疗方法。因此我们认为还是应该以预防为主，最好不要使其发生。该方法简便易行，不增加任何费用，建议临床试用。参 考 文 献1 仲剑平. 医疗护理技术操作常规[M]. 第4版. 北京：人民军医出版社，2000：131-133.2 黄绍农，曾邦雄. 临床麻醉新理论和新技术[M]. 长沙：湖南科技出版社，2003：461-463.3 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：1097-1099.4 何振洲，王珊娟，杭燕南. 硬膜外穿刺并发硬膜穿破的处理[J]. 临床麻醉学杂志,2000,16:419-420.5 孙大金. 蛛网膜下腔阻滞麻醉 // 吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社，2008：307-309.