在消化内科门诊,经常看到这样的胃镜报告:“胃息肉”。一些患者看到这样的报告,以为自己得了胃癌,常为此焦虑不安。那么胃息肉究竟是怎么回事?有没有可能癌变?需要怎么治疗?特就相关问题进行汇总并解答,以飨读者。一、什么是胃息肉?“息肉”这一名称通常只表示肉眼所观察到的隆起物,胃息肉是指胃黏膜表面长出的乳头状突起,多是由胃黏膜异常增生而来的。较小时常无明显症状,一般都是在胃镜检查、胃肠钡餐造影或其他原因手术时偶然发现。二、胃息肉会癌变吗?为什么要做活检?不少人发现胃长有息肉,他们常产生这样的疑惑:胃息肉这种病危害大不大?会不会发生癌变? 事实上,胃息肉通常分两种,一种叫腺瘤性息肉,是由密集的、排列拥挤的、增生旺盛的胃腺体组成的,因有不同程度的不典型增生,癌变率可达30%~58.3%,被人们称“癌前病变”;另一种叫增生性息肉,也叫炎性息肉或再生性息肉,属于胃腺体增生延长,排列比较紊乱,腺体之间有较大空隙,有的中间夹有未成熟的细胞,绝大多数无不典型增生,癌变率只有0.4%左右。做活检的目的就是通过病理证实息肉是腺瘤性息肉或者是增生性息肉,如果是腺瘤性息肉,原则上需要切除治疗,以绝后患;如果是增生性息肉,依据病因,采取相应措施。三、胃息肉是如何形成的?目前,对胃息肉的病因及发病机制仍不完全清楚,初步研究提示:增生性息肉或炎性息肉通常是由于胃内感染和损伤引起的适应性反应,如幽门螺杆菌(H. Pylori, Hp)感染,在中国,感染率达57%~75%,Hp阳性的增生性息肉患者在成功根除Hp感染后,其中约40%的患者息肉完全消退;而腺瘤性息肉和Hp感染关系不明确,它的发生多与基因突变有关,可能是由于外界或环境因素改变而导致多个基因改变而产生。四、胃息肉需要治疗吗?如前所述,有Hp感染的增生性息肉,需要根除Hp;腺瘤性息肉原则上需要切除治疗(首选内镜治疗)。1、内镜治疗经内镜切除是治疗胃息肉的首选方法,主要包括高频电凝切除法、微波灼除法、尼龙丝结扎法、氩离子凝固法、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)等,其具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无脏器功能损害等特点。若同时联合无痛胃镜技术,治疗过程中患者无痛苦。高频电凝切除法是目前应用最广泛的方法之一,其原理是利用高频电流产生的热效应使组织凝固、坏死而达到切除息肉的目的。微波灼除法利用微波产生热效应的原理使组织凝固气化进行息肉灼除,同时具有止血作用,适用于直径<2 cm的无蒂息肉,对较小息肉可一次性灼除,较大者则需多次治疗。尼龙丝及橡皮圈结扎法通过结扎息肉根部,使其缺血坏死,达到治疗目的。结扎后约1周左右息肉脱落并形成浅溃疡,最终形成瘢痕而愈合。氩离子凝固术氩气可通过离子化传导高频电流,使组织发生凝固坏死,主要适用于广基无蒂、直径<1.5 cm的息肉。EMR是指于病灶(如无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉)的粘膜下层内注射药物形成液体垫后,切取大块粘膜组织的技术方法。其优点是不用开刀手术,在内镜下即可将病灶切除,EMR技术在对胃损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度,达到根治的目的,传统观点[7, 8]认为需要开腹手术(如息肉直径>2 cm,息肉并发出血)的患者,基本上被EMR方法替代。ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。ESD最初起源于日本,是目前最常用的大面积病变切除方法。ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除,不但实现了大面积病变的整块切除,并且提供了准确的病理分期以预防复发,即使息肉直径>3cm或息肉癌变但不浸润至黏膜下层者,同样可以切除,避免外科手术。2、抗Hp治疗研究表明,Hp感染与增生性息肉的发生密切相关,Hp阳性的增生性息肉患者成功根除Hp感染后,约40%患者息肉完全消退。请您讲解一下根除幽门螺杆菌的具体用药方法好吗?若根除幽门螺杆菌后息肉没有消退应该怎么办呢?3、手术治疗手术适应证为:息肉癌变,浸润至黏膜下层。
功能性胃肠病(FGIDs) 是生理、精神心理和社会因素相互作用而产生的消化系统疾病,在临床上十分常见!心理社会因素在FGIDs的发病中起重要作用,不仅影响患者的胃肠生理、症状表现和疾病行为,也影响患者的生活质量、就诊要求和医疗费用。心理治疗、抗焦虑抑郁治疗能明显改善FGIDs患者的症状和病理生理异常。心理社会因素与FGIDs的关系密切,为了减少患者辛酸的就诊历程!加强对精神心理社会因素在FGIDs中作用的认识已刻不容缓!功能性胃肠病(FGIDs)是指具有慢性和复发性的消化道症状,但缺乏解剖、生化和病理学变化证据的临床症候群。FGIDs在人群和就诊患者中均很常见,西方国家报道其在消化专科就诊患者中的患病率为40%~60%;我国虽未见大规模流行病学资料,但FGIDs在临床上亦十分常见!对医师而言,治疗这类疾病仍感棘手,原因在于FGIDs的病理生理尚不完全清楚。近年来,关于发病的医学模式由简化的生物模式向整合的生物一心理一社会模式(biopsychosocial mode1)转化,增加了我们对FGIDs的认识和理解,对心理异常和社会压力在疾病发病中的重要性有了更多的关注。一、心理社会因素是FGIDs发病的重要原因在长期研究中,人们已认识到心理社会因素与FGIDs密切相关。生活应激事件常常诱发或加重FGIDs,神经质、情绪化等人格特征明显影响患者就诊率和症状程度,躯体化症状更多见于FGIDs患者。FGIDs患者常具有胃肠道外症状,如呼吸困难、心慌、慢性头痛、肌痛等。精神方面的疾患也常见于FGIDs患者,尤其是症状严重或顽固的患者,其发生率为42%~61%。FGIDs中最常见的两个疾病为:功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)。FD 患者常见的精神异常为焦虑、抑郁和躯体化疾患,约80% FD 患者有精神方面异常,而器质性消化不良患者仅为25%。40%~50%的IBS患者亦有心理障碍的表现,80%的IBS患者病情发作和加重与精神心理因素以及对疾病的不正确认识有关,如认为大便必须成型,否则即为异常,IBS患者精神异常多表现为抑郁,其次为焦虑和躯体化疾患。二、心理社会因素可影响、加重FGIDs患者的胃肠道表现焦虑、抑郁和恐惧等情绪常可导致胃肠道动力低下,而愤怒、厌恶可导致高动力反应。如应激可明显加速腹泻型IBS的口一盲肠通过时间,从而加重腹泻;减缓便秘型IBS的口一盲肠通过时间,加重便秘。心理社会因素不仅影响FGIDs患者的胃肠道功能。且对消化道症状体验和生活质量有影响,对患者就诊需求和医疗费用亦有影响。FGIDs患者生活质量下降,其原因部分与FGIDs症状有关,但主要与心理因素有关。FGIDs患者反复求医,与心理社会因素,如过分焦虑和抑郁、对疾病过于担心等明显相关。在IBS就诊与不就诊人群中,心理障碍的发生率明显不同,这主要取决于患者对疾病的认识和自我评价,而前者与疾病适应不良行为有关。表现为IBS患者对胃肠道症状的认识不足,对疾病严重程度估计过重,甚至怀疑得了不治之症而产生更多的关注和焦虑症状,导致频繁的求医行为。反复求医将增加医疗费用,据报道经心理治疗后FGIDs患者医疗费用可降低至少25%。三、心理治疗、抗焦虑抑郁治疗可改善FGIDs患者的症状和病理生理异常。对于大多数症状较轻的患者,很少予心理干预。而少数与心理疾病共病或症状顽固的FGIDs,尤其是那些宁愿花费许多时间和精力反复作不必要检查的心理因素明显的患者,需制定复杂的心理治疗方案。心理治疗FGIDs的目标并不是治愈疾病,而是:1、消除患者对疾病的恐惧心理,树立战胜疾病的信心;2、减少患者心理情感应激的频率和强度;3、缓解临床症状、减少症状的发作频率和严重程度,提高生活质量;4、减少患者反复就诊次数。减轻社会和经济压力。对于有明显精神或情绪抑郁和焦虑的FGIDs患者,抗抑郁和抗焦虑药将有帮助。选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是常用最常用的抗抑郁剂,抗抑郁药能减轻FGIDs的症状,部分患者症状消失。心理治疗不但使FGIDs患者的精神症状明显减少、疑病心理减轻,且明显改善肠道和躯体症状,是内科常规治疗的补充,具有相当好的发展前景,尤其对于难治性FGIDs患者。实施精神心理治疗时应注意因人而异。根据每一位患者的具体情况制定相应的治疗计划。并根据反馈情况及时调整。通过心理医师、家庭医师、胃肠病学专家的密切合作,FGIDs的精神心理治疗会更有效。且精神心理治疗对于治疗者要求具备一定的精神心理学素质,并经过一定时间的实践训练再进入临床实践。综上所述,FGIDs作为生物一心理一社会医学模式的典型疾病,其发病率越来越高,严重影响患者生活质量,大大增加医疗费用。必须努力普及精神、心理因素,应激和生活事件与FGIDs发病的密切关系,从而减少患者辛酸的就诊历程!
在临床工作中,经常遇到患者抱怨,“大夫,慢性浅表性胃炎咋这么多,怎么这么难治呢”?所谓慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis,CSG),是消化系统的一种常见病,属慢性胃炎的一种。该病是指胃黏膜呈慢性浅表性炎症,其发病原因不一,可因胃酸、嗜酒、喝浓咖啡,或因胆汁反流,或因幽门螺杆菌感染等引起。患者可有不同程度的消化不良症状,进食后上腹部不适,隐隐作痛,可伴嗳气,恶心,泛酸,偶有呕吐,一般症状轻微,有的甚至无明显症状,可在胃镜检查时发现。每一个人,从出生那天起,就要使用胃,消化食物和一些有害物质,如酒、药物、烟等,因此,胃镜下发现慢性浅表性胃炎太常见啦!保守估计,90%以上行胃镜检查的患者“被诊断”为CSG。这就带来一个问题,为什么很多患者感觉胃部不适、消化不良、胃隐隐作痛、嗳气、反酸等表现,按照慢性浅表性胃炎治疗,效果不好,甚至无效,有的患者病史达十余年!针对这种情况,笔者认为,有以下一些问题没有考虑到:1、幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是由澳大利亚的两位学者Warren和Marshall于1983年发现的,二者因此获得2005年诺贝尔医学奖,Hp可以引起慢性胃炎,如果患者有Hp感染,医师又没意识到这个问题,不根除Hp,患者的症状不可能得到控制。2、功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)为常见的功能性胃肠病, 患病率高,有报道认为该病占消化科门诊病人的1/4。FD的特点有:1、病史长,从几个月到十几年不等!2、中、西药几乎用尽,效果不好或无效!3、患者思想压力极大,常导致失眠、情绪低落、烦躁和焦虑, 严重影响患者的生活与工作质量!其病因及发病机制迄今尚未完全阐明,目前认为其发病可能与胃肠动力障碍、内脏感知过度、精神心理障碍、胃酸分泌异常和幽门螺杆菌(Helicobacter py lori, Hp ) 感染等多种因素有关。随着人们生活、工作压力的增大,生活节奏的加快,FD的发病率呈明显增高的趋势,治疗方法通常是:小剂量抗抑郁药+对症治疗,如果按胃病治疗,效果不好就是意料之中的事情!3、肝、胆、胰腺疾病各种原因引起的急、慢性肝炎,胆囊炎,慢性胰腺炎等疾病同样可以引起:消化不良、食欲减退、嗳气、上腹部不适等所谓“慢性浅表性胃炎” 的表现,因此在临床工作中,要求脑子里面有这根弦!问病史时才会仔细、全面,不至于漏诊、误诊!4、全身性疾病的局部表现如:甲状腺疾病,多种原因引起的甲状腺功能减退;糖尿病引起的胃肠道植物神经病变,如糖尿病性胃轻瘫;结缔组织病,即通常所说的风湿、类风湿疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎累及到胃肠道!5、经常吃对胃有损伤的药物如去痛片,阿司匹林,非甾体类消炎药:消炎痛、布洛芬等。这些药物不仅能导致慢性浅表性胃炎,甚至可以导致胃出血。 当然,还有别的一些少见因素,不再一一涉及!
作者在临床工作中,经常遇到这种情况:病人刚坐在椅子上,就问,大夫,我的“结肠炎”有十几年啦(有的病人甚至有几十年),能给我治好吗?大夫按结肠炎治,总是不能除根!仔细问病史,患者大便不带脓血,无排便不尽感,没有明显体重减轻,睡眠不受大便影响(通俗些说,就是病人睡着后没有便意)!大部分病人做过结肠镜或者做过全消化道造影,均未发现异常!食欲也正常!这类病人在性格上常有一些相同点:1、胆小怕事,唯恐得罪别人,不想得罪任何人;2、最求完美 做任何事情要求自己做得尽善尽美,有一点没做好就将自己全盘否定;3、不愿和人多交流、倾述,有事情闷在自己心里;4、自卑感 虽然已经很优秀,但总拿自己的缺点和人家的长处比。像这些病人,我实在不理解医生诊断时“炎”字从何而来!!!是我的无知???炎症通常包括:1、感染因子引起的炎症(infective inflammation): 如细菌、病毒、真菌、螺旋体等引起的各种感染,此类炎症种类很多,病理性质各不相同,是最常见的炎症类型。2、免疫因子引起的炎症(immunological inflammation): 包括过敏反应及自身免疫性疾病,如炎症性肠病。3、物理因子引起的炎症(physical inflammation):如放射性炎症。 4、化学因子引起的炎症(chemical inflammation): 如尿素、胰酶、胆汁逸出引起化学性腹膜炎,食物或药物中毒等。如果真是炎症引起,第一段的每一句话就必须反着写! 那些动辑就诊断“结肠炎”的大仙们,您们该反思反思啦!!!
中草药(以下简称中药)作为祖国医学的重要组成部分,为人类的健康事业做出了巨大贡献,随着人们因保健原因和中西医结合治疗疾病的不断发展,中药及其制剂的临床应用日益增多。近年来中药及其制成品所引起不良反应的报道有增多之势,据报道,中药所致的”药物性肝炎”占临床药物性肝病总病例的21.0%-51.4%。盲目认为中药是天然药物,无不良反应的观点是片面的,因此应重视中药引起的肝损伤。中药引起”药物性肝炎”的原因1、中药因素:(1)对中医药的认识存在误区 “天然药物无毒性”是宣传误导,是药三分毒。中药不但有毒,少部分药物有大毒!历代本草、医书及现代教科书中均有明确的论述,如破瘀散结以及杀虫类的中药不宜久服,久服易伤正气。(2)中药的化学成分和药理活性非常复杂,许多植物能合成化学物如生物碱和周期性多肽,对动物产生毒性作用而获得自身保护。肝脏作为人体处理化学物质的生物工厂,在清除这些有毒物质的同时,有可能产生有毒性的中间代谢产物,导致”药物性肝炎”。 (3)中药中同名异物或异名同物的情况不少,可因误认、误用而致中毒。如防己有广防己、粉防己,广防己临床己报道有肝、肾毒性。(4)药物因产地、种植、采收季节、加工炮制、运输贮存等条件不同,也可影响其药效和不良反应,如服用大剂量未经炮制的生首乌会导致肝脏的损害。(5) 不按照中医药辨证论治的基本特征使用中药或中成药,违反禁忌原则,如表虚自汗、阴虚盗汗忌用发表药,妇女胎前产后忌用泻下药。2、患者因素(1)患者自服、误服或迷信某些有毒的中药、中成药或秘方、偏方,或由于患者缺乏对某些中药制剂具有肝毒性的认识,因而服用中药剂量过大,或用药时间过长而引起”药物性肝炎”。(2)因年龄或健康状况不同,如老人、小儿、体弱、孕产妇及肝肾功能障碍者,都较易引起中毒反应。(3)少数人因个体差异,在常规剂量也可发生毒性反应。另外,由于目前因技术原因对中药尤其是复方中药的研究甚少,我们不了解服用一种中药后对药物代谢酶的活性带来何种影响,这种影响可能会导致同服的其他药物在体内蓄积或发生代谢转化,从而对肝脏产生毒性作用。2.可致”药物性肝炎”的常用中药临床发现可致”药物性肝炎”的常用中药有:黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉,桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生,姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等。已知可引起”药物性肝炎”的中药复方制剂有:壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨九。消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等。此外,一些外用中药误服后也可致不同程度的”药物性肝炎”:如鱼胆、鱼藤、海兔、雄黄、薄荷油、生棉子油,桐子及桐油等。3.中药所致”药物性肝炎”的临床表现在过去的70多年里,人们发现全世界有350多种植物含有肝脏毒性的生物碱,临床上类似于急性和慢性肝脏疾病的所有形式,包括急性肝细胞损害,胆汁淤积,慢性肝炎伴纤维化,肝硬化,暴发性肝衰竭。 急性”药物性肝炎”的常见临床症状为乏力、纳差、厌食、腹胀、恶心和呕吐,少数患者可有皮疹、发热,黄疸等出现表明肝细胞损害明显或出现了肝内胆汁淤积,严重者可出现肝昏迷、消化道大出血、肾功能衰竭甚至死亡。如番泻叶、麻黄、金不换、婆婆纳、大白屈菜及小柴胡汤等。 胆汁淤积,其临床表现包括黄疸,瘙痒,恶心,不适和疲乏等。生物化学特征为碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、5'核苷酸酶和胆管损害的其他指标升高。有报道金不换引起急性胆汁淤积。还有报道甘草酸可以引起胆管消失综合征。 慢性肝炎其表现可能类似于慢性病毒性肝炎和慢性自身免疫性肝炎。长期服用中药如小柴胡汤及金不换都可产生慢性肝脏损害。 4. 中药所致”药物性肝炎”的预防(1)正确认识中药的肝毒性。提高对药物不良反应的认识,消除中药没有不良反应、使用安全的误区,是药三分毒。中药的不良反应目前尚有许多研究工作等待进行,但困难较多,因为中药常是多味药的复合制剂,且相同的药物,若产地、种植、生长期、采收季节、加工、炮制、运输、储存等环节有别,不但成分和药效不同,且不良反应也不一样。不论是单味药、多味中药汤剂、中成药、还是针剂,均可引起肝损害。 (2)对患者加强宣传教育和指导,建议患者在医生指导下服用药物,防止或纠正其乱服民间单偏方、中西药物或保健品,尤其是某些中药保健品上市之前常缺乏严格的动物实验与临床观察,不良反应往往难以预料。此举既可减轻肝脏的代谢负担,又可避免药物对肝脏潜在的毒性损伤。(3)要合理用药。医生在治疗过程中要尽量避免应用文献已有报道可引起”药物性肝炎”的药物,按照药典规定或推荐的剂量、服法和疗程合理处方用药;确实需要使用对肝脏有直接毒性的中药,要定期检验肝功能;尽量避免酒后或饥饿状态下服药;营养不良者及老年患者对药物的解毒能力下降,更易发生药物性肝损害,应适当减少用药剂量;避免用药过多,避免多种中药或与多种西药联合应用。(4)应用中药治疗期间,一旦发现患者出现乏力、纳差、黄疸等症状,或出现皮疹、发热等过敏表现,应检查肝功能,及时停药。中药具有药理作用和毒理作用的双重性,甚至其有效成分就是其毒性成分。在临床实践中,应鼓励医生和患者报告与中药相关的不良反应,以便研究中药制剂肝脏毒性的发生率,使我国的国粹发扬光大,更好更安全地服务于民。注:本文观点全部基于国内、外已发表文章!如有异议,作者愿提供相应文献!
现代医疗是以病人为中心,以满足病人需要为最终目标,但由于病人所处的地位、利益、文化程度的不同,对待医疗活动也有不同的理解,常发生矛盾。而建立良好的沟通能促进患者的理解和信任,对医院的发展和患者的健康有着积极的推动作用。1、树立良好的形象良好的形象可使患者产生尊敬、信任、友好的情感。要求医务工作人员做到衣着整洁、干净,满腔热情,微笑面对患者,给予得体的称谓;首次交谈要做自我介绍,使用礼貌性语言、态度和蔼,语言诚恳、温和;用良好的言行、举止感染患者。温暖患者的心,留下良好的印象,让病人感觉心情舒畅,缩短医患的距离,创造坚实可靠的信任感,给今后交流奠定了良好基础。2、认真倾听,感知他人情绪医务人员必须关注病人,以一种认真尊重和重视病人的态度去倾听,观察病人的一言一行。随时用探询、赞许、肯定的目光与患者交流。将自己放置到病人的位置上。以病人的角度去理解其所发生的各种信息,要设身处地地想象病人的处境并感受病人的悲伤、欢乐、愤怒。让病人切切实实感受到你对他是非常重视的。3、灵活运用语言和非语言交流与病人交流时应注意因人而异。由于病人年龄、职业、性格特点、文化程度的不同,切忌生硬和武断语气。与年轻人交流要注意避免沉默、避免教训性语言,对老年人接受能力差的特点,可采取直观形象的方式,应用关怀和安抚的语言简单明了,多使用安慰性和解释性语言。对不能用语言进行交流的,只有依靠表情、姿势和其他非语言交流行为了解和估计病人的需要并给予满足。4、尊重患者的医疗权利透明消费对于每一位患者,医务工作者不仅要详细了解病情,还要了解患者的经济情况,心理状态,诊治时需向患者介绍病情、主要治疗手段,重要检查目的,结果和预后,还有检查、治疗可能引起的严重后果,药物的不良反应,用药及其检查的费用,听取病人的意见和建议。回答患者想要了解的问题,以增加患者对医护人员的信任。同时也让患者了解目前医学技术的局限性、风险性,使病人客观地去面对问题,做到心中有数。另一方面,医院把各种检查收费标准和药房的药物规格、价格都公布明码标价,让患者明明白白消费,清清楚楚付账。当患者对医疗费用有疑问时,我们应积极主动地对照检查收费标准,查对耐心解释,解决了患者的后顾之忧。5、实事求是,有的放矢地进行交流患者有了解自己病情的权利,也有不想知道的权利。因此,在考虑是否告知患者实情时,首先要努力去了解患者到底想知道多少,并且建议不应该剥夺那些想了解实情患者的权利。所谓为了患者的利益而撒谎的“好心”的做法越来越受到现代医学伦理学的挑战,而且带来越来越多的法律问题。医患之间也可能失去了开诚布公的交流。消弱了患者对医务人员的信任。当然,什么时候在什么场合,如何向患者吐露真情,都需要反复斟酌,三思而后行,要尊重患者的权利,患者的隐私,清楚什么该说,什么不该说,说到什么程度,患者是具有不同个性独特的人。对同一种情况,反应会千差万别,医护人员要及时捕捉患者的心理变化,潜心研究,灵活应运。良好的沟通,体现了我们的情感意识与人文精神,搭建了医患信任的桥梁,减少了医患纠纷,提高了医疗质量。
和谐的医患关系是指医生、护士与患者之间相互信任,相互理解,真诚沟通,密切配合的情境与状态。医院暴力的存在不仅会威胁医护人员的人身安全和医疗机构的财产安全,而且会影响医院的医疗秩序。怎样认知、处理、缓和医患关系,减少和控制医院暴力,值得我们面对和思考。一、原因医患关系不和谐,表面上表现为医、患之间不和谐,但实质上有着经济、体制、医疗保障和社会变革等多方面原因,如医疗资源不足,“看病难”、“看病贵”;医疗质量不高、服务态度不好、群众不满意及诸多社会因素。既有体制、机制上的问题,也有思想观念、管理监督不力等原因,归纳起来主要有以下几个方面。1、医院与社会因素①医院管理不得力,制度不健全,没有一套完整的管理监督机构,管理混乱使医疗活动失去准绳,医院整体医护素质差。在医疗过程中医务人员缺少对病人的人文关怀,部分医务人员职业道德修养不够高,态度冷淡,回答病人的问题过于简单、不耐烦、言语生硬,对患者冷、硬、推、顶,使患者产生不满心理,冲突、纠纷发生不可避免。②不良的医德医风或是技术水平低下,造成误诊、差错,出现医疗事故,致使患者产生不信任心理。某些医生给患者作不必要的检查,开大处方以从中渔利,造成患者不再轻易相信医生所开列的检查项目和治疗方案,戒备心理较强;医患之间缺乏信任、理解,不能换位思考,部分医务人员不能设身处地替患者着想,而是较多地考虑医疗机构和自身的利益,有些患者对医务人员缺乏理解。③部分医院尤其是私立医院,经营思想偏差,医疗活动只强调依靠仪器设备,忽视医生与患者的交流。由于客观上存在激烈的医疗市场竞争,医院在两个效益上更重视经济效益。特别是科室经济独立核算后,科室自负盈亏,只能打经济算盘,在一定程度上存在片面追求经济效益的不良风气,给患者造成不良心理影响,认为医院变成了“交易所”。④有偿新闻或报道者的无知!导致媒体正面舆论宣传不够,某些报道对医疗事件进行失实的渲染,引起社会公众对医护人员的反感;作者曾见过这样一例报道,说一个重症胰腺炎的患者死亡,治疗方案中有5-氟尿嘧啶,这个药物可以抑制胰腺分泌消化酶,从而治疗胰腺炎!这是消化届的常识!该报道者认为这是一个抗肿瘤药物,怎么会用来治疗胰腺炎,这就成了医师的罪过,无知!!!⑤医疗保障体系及相关的法律制度不健全,我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐,全民医疗保险体制不健全,是医患矛盾突出的根本原因,医疗费用自付比例过高,一旦患者死亡或伤残,家属人财两空,很难接受这样的医疗结果,产生医疗纠纷。医疗纠纷在处理过程中由于各个方面的原因,给执法人员带来了一定的难度,对无理取闹者很难做到果断处理,没能有效地将事件扼杀在萌芽状态。现在有些医院不得不用花钱买平安的办法,这样做无形中也助长了医疗暴力事件的发展。⑥医患之间沟通不够,良好的沟通有利于问题的解决,在目前的医患关系中,医生与患者处于不对等地位。由于医生掌握了技术,医生处于主动地位,而病人处于被动地位,这种不对等的关系,使双方难以沟通,造成医患关系紧张。在已经发生的医疗纠纷中,大部分是由于医患沟通不够产生的。2、患者因素①患者对医疗的效果期望值过高。有些患者对医疗工作和医学知识缺乏了解,不了解医学的复杂性,当患者花了较多的钱而未能得到自己期盼的理想医疗效果时,患者心态不平衡,医患关系的冲突就会出现;有些病会产生不良心理影响,如癌症、慢性病、长期不愈,患者产生不满、绝望心理,将会迁怒于医务人员。②权利意识与法律意识增强。通过行政手段解决纠纷逐渐减少和寻求法律手段解决纠纷逐渐增多,其中并不乏超高额赔偿案例,起了相当的导向作用。③医患之间的诚信缺失。患者将就医行为简单理解为商品买卖行为,无视医疗工作是高技术、高风险和有诸多不确定因素的一门科学;有些患者希望老资格医生为其治病,一旦得不到满足,出现一些并发症,就认定是年轻医生造成的,发生纠纷;而一些患者在纠纷处理过程中,动辄高额索赔或对医生施以暴力,也使医生惧怕医疗事故缠身,纷纷有意识地规避医疗风险,进行防御式医疗。由此,本该一致抗击疾病的医患之间由信任、协作,逐渐演变为戒备、防范,严重的甚至走向对立。④对医疗费用上涨和医疗保险制度改革个人承担医疗费用压力加大不满意增多。
肝癌是一种十分常见的恶性肿瘤,在世界范围内为肿瘤死亡原因的第三位。发展中国家尤其是亚洲为高发区,我国肝癌的发病率很高,据卫生部、国家疾病预防控制中心报告,肝癌的死亡率在城市已居于第二位,农村为第一位。在所有原发性肝癌中,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)占80%。HCC的发病与多种病因有关,其中70%~80%的HCC中发现有肝硬化的存在。因此,肝硬化是肝细胞癌最常见的一种癌前疾病,对肝细胞癌的防治关键在于如何预防和治疗肝硬化及其相关疾病。肝细胞癌发生的相关因素及预防1、乙肝病毒B型肝炎病毒(HBV)是一种嗜肝DNA病毒。据统计,全球共有约3.5亿HBV携带者,其中我国就占1.2亿。在世界范围内,慢性HBV感染是最常见导致HCC的原因。HBV导致HCC的确切机制尚未完全阐明,目前推测主要有两条途径引起HCC。一是与肝细胞的微小炎症、细胞损伤,有丝分裂,肝细胞再生及肝硬化有关,再生结节具有独立的克隆能力,并且对致癌物质敏感;二是HBV与染色体整合后直接激活促癌基因。因此通过根除或抑制HBV复制,抑制肝细胞微小炎症可以减少HCC发生的风险。最有效地预防HBV相关HCC的方法是通过疫苗预防HBV的感染。在我国台湾地区的一项对6~14岁儿童的研究显示,应用HBV疫苗后HCC的年发生率可从初始的0.7/10万逐步下0.36/10万。目前常见用于抗HBV治疗的药物有干扰素、拉米夫定、恩替卡韦等。现有资料显示,应用干扰素对于预防HCC的效果非常有限。另外一项应用前瞻性随机安慰对照研究观察了拉米夫定对651例代偿期HBV相关性肝硬化的长期随访研究显示,拉米夫定与安慰剂比较可以降低HCC的发生率3.9% vs 7.4%。2、HCVC型肝炎病毒HCV是一种单正链RNA病毒。HCV的持续感染和复制可以造成肝细胞的损伤,且与肝细胞癌的发生有一定的关系,肝细胞受损后坏死,再生导致肝硬化可能使感染HCV的患者发生肝癌。另外,HBV和HCV双重慢性感染也是肝细胞癌发生的重要因素之一,其相对危险度远高于二者单独相对危险度的乘积。HCV感染与肝癌发生发展的机理目前尚未完全阐明。干扰素有助于预防HCV相关肝硬化患者HCC的发生,前瞻性随机对照研究显示,干扰素能够减少HCC的发生,但仅限于那些对干扰素治疗有反应的HCV感染患者。因此,如何有效抑制HCV复制是临床面临的重要问题。干扰素联合利巴韦林可以增强抗HCV效应,对于预防HCC的效果优于单一药物治疗。3、慢性肝炎及肝硬化不管是HBV或是HCV感染,肝硬化依然是HCC发生的最大风险的单一危险因素。慢性肝炎或肝硬化演变为肝细胞癌的风险与肝纤维化程度相关。对于C型肝炎4期纤维化F4患者,其每年发生HCC的风险约为5.8%,而F1~F3期患者仅为0.5%~2.6%。因此除了防治HBV和HCV外,治疗和延缓肝纤维化也是预防HCC的重要途径,但目前在针对肝纤维化方面,尚无很好的方法。钙离子拮抗剂具有一定作用,祖国中医中药也具有一定特色,但尚需深入研究及进一步开发。4、其他环境和饮食因素如黄曲霉素,饮酒和吸烟也与HCC的发生有关。因此,除了预防上述病因外,也应重视环境和饮食因素的预防。
打嗝,医学上称为“呃逆”。偶尔打几次嗝,不必管它,呃逆持续时间大于2月被认为是顽固性呃逆(intractable hiccup,IH)。发生顽固性呃逆常因严重影响正常生活,加之精神和身体的沉重压力,给患者带来了极大的痛苦,甚至可导致死亡。在我们的胸腔与腹腔之间,有一顶帽子似的厚厚肌肉膜,即是膈肌,它将胸腹腔分开。和所有脏器一样,膈肌也有神经支配,既可接受各种刺激,也可接受“上级神经”命令而收缩。膈肌突然收缩,继之喉头立即关闭,有时软腭及辅助呼吸肌也配合而收缩,这些都被延髓中枢所协调,于是打嗝就产生了。“打嗝”这个通俗称呼好。不但描述了症状,也告诉我们产生这种症状的直接脏器—膈。一、一般疗法1、深吸气后屏气法 采用深吸气后迅速用力屏气或以纸袋置于鼻口周围,造成局部二氧化碳增高的小环境,以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢,消除病理性兴奋的目的。2、指压耳轮脚法 患者取仰卧位,术者位于患者的头顶侧或面对患者,用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚,由轻到重,持续加压直到呃逆终止。3、按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。4、吞食烟雾法 用一较长的圆形硬纸空盒,一端开口(如装胶布用的硬纸盒),用火点燃纸屑,放入盒内,使其熄灭产生烟雾,立即将纸盒开口紧压患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口如吃食物动作,把烟雾吞咽下去,但忌用抽吸的方法,1~2 分钟呃逆即可停止。5、牵舌法 患者取仰卧位、半卧位或端坐位,全身放松,伸出舌头,操作者用湿毛巾或消毒湿纱布包住患者舌头,双手握住向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30 秒左右,松手使舌体复位,总有效率可达100% 。6、干扰法 干扰正常呼吸,如:嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气或用一吸痰管沿鼻腔刺激等。二、药物治疗(一)西药治疗1、乙酰唑胺乙酰唑胺又叫醋氮酰胺。该药具有抑制人的迷走神经和膈神经的作用,可用于治疗由肝硬化、腹部肿瘤、肺心病和脑梗塞等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:每日服5次,每次服0. 25~0. 5克。需要注意的是,个别人在服用该药后可出现轻度的头晕、困倦等症状,但停药后这些症状即可消失。2、氯丙嗪该药具有抑制膈神经兴奋的作用,可用于治疗由脑炎、脑梗塞等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:每日服1~2次,每次服25毫克。3、多虑平该药具有降低迷走神经张力,抑制膈肌痉挛的作用,可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗塞等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:每日服1~2次,每次服25毫克。另外,有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前半小时服用该药。4、利多卡因该药具有调节植物神经功能、降低膈神经兴奋性的作用,可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:将50~100毫克的利多卡因加入到40~1 00毫升5% 的葡萄糖溶液中静脉注射。5、磷酸可待因该药具有解除膈肌痉挛的作用,可用于治疗由尿毒症、肝硬化、胃癌、急性胃炎、脑梗塞等疾病引起的顽固性呃逆。顽固性呃逆患者在首次服用该药时可先服用0. 03克,然后观察半小时,半小时后若呃逆的症状没有减轻,可加服该药 0. 03克,然后再观察6个小时,6 个小时后若呃逆的症状已消失,可不必再服药;6个小时后若呃逆的症状仅为减轻或仍无好转的迹象,那么该患者就应连续服用此药2~3天,可每日服3次,每次服0. 0 3克。6、盐酸麻黄素该药具有抑制膈神经兴奋的作用,可用于治疗由腹部手术引起的顽固性呃逆。其用法是:每日服3次,每次服1 0~30毫克,两次服药的间隔时问应在6个小时以上。需要注意的是,高血压患者及8岁以下的儿童应慎用该药。7、氟哌啶醇该药具有镇静的作用,可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:每日服2次,每次服5毫克,可连服2~3天。8、利他林该药具有抑制膈神经兴奋的作用,可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗塞等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:每次肌肉注射利他林注射液20毫克,可反复注射,两次注射的间隔时问应在两个小时以上。需要注意的是,高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。9、华蟾素该药可调节人体的中枢神经系统,并有一定的抗肿瘤作用,可用于治疗由胃癌、肝癌、冠心病、脑梗塞、肺心病等疾病引起的顽周性呃逆。其用法是:每次肌肉注射华蟾素注射液2~4毫升,每日注射2~3次。普通患者可在呃逆症状停止后的3天内停药,癌症患者则应连续注射该药2~4个月。10、心痛定该药具有抑制膈神经兴奋的作用,可用于治疗由胃肠胀气、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是:将药物咬碎后舌下含服,每次含服1 0毫克,每日含服两次。(二)中药治疗中药治疗应辨证的分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂:1、 旋覆代赭汤加减;2、丁香柿蒂汤加减;3、血府逐瘀汤加减;等。顽固性呃逆仅用西药治疗有时疗效不佳,或无效,或当时有效后易复发,而中西医结合治疗,远期治疗效果满意。三、经穴疗法1、针灸疗法针灸疗法治疗顽固性呃逆,常能取得较好疗效。2、穴位注射疗法据报道,取双侧膈俞、内关、足三里穴,经提、插、捻转等手法,回抽无血后缓慢注入氯丙嗪,总有效率为96%;有作者治疗顽固性呃逆患者50例,经双后溪穴注射氟哌啶醇2. 5 mg,并静脉注射麻黄素15mg,加用东莨菪碱疗法(入睡前静脉注射东莨菪碱1. 2 mg),结果治疗1次呃逆消失20例,总有效率96%。还有一种方法是,取双侧内关、足三里穴,用柿蒂汤配合异丙嗪注射,结果总有效率96.42%。总之,顽固性呃逆的治疗首先是病因治疗,注意以下几点:1、积极治疗原发病,寻找致病原因。2、针对不同个体,选择适宜的治疗方法;③ 强调中西医结合治疗。有关“打嗝”的病因,下次再写!
胃息肉不是胃癌,但是胃息肉有恶变的可能。是胃癌的癌前状态。因此患有胃息肉的病人应提高警惕,定期随访,及时处理。息肉是指黏膜面凸起到腔内的任何可见的过度生长的组织,其大体表现、组织结构和生物学特性各不相同。胃息肉在无症状的人中的发生率低于1%。胃息肉可分成非肿瘤性息肉(包括增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、异位性息肉等)和肿瘤性息肉(包括扁平腺瘤即管状腺瘤和乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤)两大类,前者的恶变机会不高,而后者有很高的恶变倾向。炎性息肉无恶变倾向,错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。增生性(再生性)息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成,细胞分化良好,有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束,这种息肉一般可发生多个,但很少发生肠化,癌变率较低,仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生(腺瘤性变),也可发生恶变,而且在有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达7. 4%~13%,故在发现胃息肉时应仔细检查整个胃。腺瘤性息肉属真性肿瘤,占胃息肉的10%~25%,其发生率随年龄而增长,男性比女性多见(2:1),好发于胃窦部。多数为广基无蒂的扁平腺瘤,或蒂粗而短,较少为有蒂或呈乳头状(绒毛状)。组织学分类(按WHO分型)可分为管状、乳头状(绒毛状)及管状绒毛状混台型,常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高,达40%左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过2厘米时需警惕恶变。日本学者Nagayo把腺瘤性息肉列为交界性病变,认为单凭临床和病理组织学检查有时难以确定其良恶性,需做长期随访方能作出结论。同样,也应注意到与其共存的胃癌常见,因此,当发现有腺瘤性息肉病灶时,应仔细寻找其他部位有无胃癌并存现象,息肉摘除后的病例,仍应每年做胃镜检查随访。对大多数有蒂的息肉,最简单和最佳的处理方法是内镜下摘除:不能做内镜摘除的腺瘤,应做胃镜下粘膜下层剥离术(ESD),并从邻近处多取黏膜活检以观察有无异型增生或明显的癌变存在。 家族性大肠息肉病和加德纳综合征(Gardner Syndrome)病人的胃内也可有多发性胃底腺息肉、胃腺瘤和十二指肠腺瘤,这种腺瘤的癌变发生率与散发的胃腺瘤相仿。