2015年5月21日,《EuropeanHeartJournal》刊发了由欧洲心脏学会(ESC)心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。这项指南实用性强,针对急性心力衰竭(AHF)的定义、院前早期处理、入院评估、实验室检查、器械治疗、药物治疗、院内治疗等多方面进行了比较具体详尽的阐述,更加“接地气”。以下初步解读一下新的指南。1.急性心力衰竭(AHF)通常指初次发生的或慢性心力衰竭(CHF)的症状和体征迅速恶化,同时伴有脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)升高的临床情况。首次将BNP/NT-proBNP纳入了定义。2.急性冠脉综合征(ACS)导致的AHF,应突出“及时治疗”的理念。其他因素导致的AHF也应尽可能早的接受治疗。3.对处于院前阶段的AHF患者,下列措施能带来早期获益。如:早期(如急救车内)即无创监测,包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等;若氧饱和度<90%,应及时进行氧疗;无创通气也是呼吸窘迫患者的早期治疗措施;根据患者血压情况和/或充血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用;尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。早期行利钠肽检测也将带来益处(包括指尖测利钠肽)。一旦患者进入急诊/CCU/ICU,需立即同时开展确诊和治疗工作。4.完善入院临床评估及临床调查。对于疑似患者,要及时评估呼吸困难的程度、血流动力学状态及心律,记录:(1)呼吸困难严重度,包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度;(2)血压(舒张期及收缩期);(3)心律及心率;(4)体温情况,是否存在低灌注征象(如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠)。(5)对以上问题要反复评估,则有利于AHF的治疗和诊断。5.注重基本检查,如:心电图,实验室检查(cTn、BNP/NT-proBNP、Cr和BUN、D-二聚体、血糖、血常规等),床旁X胸片、超声心动图等。有助于了解患者病因。特别突出指出,患者应每1-2天复查Cr和BUN、电解质、BNP/NT-proBNP,重症患者要注重监测。6.对护理也提出了具体要求。提出了:(1)要有安全适宜的诊治环境;(2)客观记录患者的治疗反应和相关症状和体征;(3)合理制订出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。同时要注重对患者的心理辅导和与家属的恰当交流。严密监测患者的病情变化并及时与医生沟通。7.对氧疗及辅助呼吸要点做出了具体指导。(1)使用血氧饱监测SpO2。(2)入院后评估患者血液酸碱度,尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。(3)若SpO2<90%,应考虑氧疗。在中度的心衰的病人当中就可以检测到SpO2的下降,根据需要FiO2可以提高到100%;并根据SpO2调整。对于呼吸困难明显的患者,特别提出了应尽早使用无创通气治疗,甚至在转运途中,就应该尽早应用,并推荐了PS-PEEP模式。8.为了改善症状,指南提出要早期给予利尿剂和血管扩张剂。起始即静脉注射呋噻咪20mg至40mg,对急性失代偿的患者则起始剂量不小于既往最大的口服量。若患者收缩压正常或偏高(SBP≥110mmHg),可以予静脉注射血管扩张剂。此外需要说明的是,静脉利尿剂的最佳剂量及给药时间尚无明确足够的指导依据。指南建议在合并快心室率心房颤动的AHF患者中,可以静脉注射强心苷类药物,此时,β受体阻滞剂也是一线推荐用药。9.在AHF中应慎重使用的药物(不包括心源性休克)。(1)不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药;(2)指南指出,对于SBP>110mmHg的病人,没有指征使用缩血管药物;同时,当低心排血量改善以后,血压稳定,就应停用拟交感活性药物。10.当前标准口服药物的治疗。(1)对于心衰失代偿而出现的AHF患者,应尽力维持改善患者预后和症状的口服药物;(2)对于新发AHF患者,在血流动力学稳定后应尽力启动标准口服药物治疗。特别指出β受体阻滞剂可以在除心源性休克的其他AHF病人当中安全的使用。11.急诊室出院注意事项。对于病因明确,反复住院的急性失代偿部分的患者,经过急诊治疗,符合以下条件即可出院:(1)患者主诉病情改善;(2)静息心率<100bpm;(3)无站立低血压;(4)尿量正常;(5)室内血氧饱和度>95%;(6)无或中度肾功能恶化。突出强调急诊快速通道出院后,应立即启动慢性疾病管理计划。而新发生的AHF则不能从急诊直接出院回家,需中间病房进一步明确病因继续治疗,之后再进入管理计划之中。12.病房及ICU/CCU治疗要点。注重强调AHF的复杂性和严重性,指出(1)应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所;(2)需专科护士护理及医师治疗;(3)推荐高危患者入CCU专科治疗;(4)应设置AHF患者的绿色通道。13.院内监测注意事项。(1)患者需每天称重,并有准确的体液平衡记录表;(2)给予标准无创监测,指标包括脉搏、呼吸频率和血压;(3)每天检测肾功能及电解质情况;(4)出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。14.制定了出院标准及高危患者随访计划。(1)出院标准:①出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有标准口服药物治疗且肾功能正常;②已被告知自我护理相关内容。(2)随访计划:①入组疾病管理系统;②出院一周内主治医生随访;③慢性心衰患者纳入心衰随访队列。15.心源性休克诊疗要点。(1)定义为血容量充分,但仍存在低血压(SBP<90mmHg)及低灌注的疾病表现;(2)对于疑似心源性休克的患者,应立即进行心电图及心脏超声检查;(3)需动脉导管有创监测;(4)监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论,包括肺动脉导管;(5)如果患者无容量负荷过重的证据,推荐补充容量可作为一线疗法;(6)可使用多巴酚丁胺增加心输出量,可考虑左西孟坦,尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者;(7)在收缩压难以维持的情况下,可早期使用血管活性药,去甲肾上腺素优于多巴胺;(8)及时转诊至专科机构;(9)不推荐给予主动脉球囊扩张(10).难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持,但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况;且暂不确定何种机械循环更优。总之,这项指南主要通过以上内容详细的对AHF的识别、诊断、急性期治疗、护理、随访等做了充分的描述,是为一个新的有效的“流程图”,对于促进我国AHF的诊治,提供了更有效的指导,值得我们临床借鉴。
1.症状(1)典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发,突感心前区疼痛,多为发作性绞痛或压榨痛,也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和无名指,休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间,由冠脉痉挛所致,也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化,如新近出现的进行性胸痛,痛阈逐步下降,以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频,持续时间延长,祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解,此时往往怀疑不稳定心绞痛发生心肌梗死时胸痛剧烈,持续时间长(常常超过半小时),硝酸甘油不能缓解,并可有恶心、呕吐、出汗、发热,甚至发绀、血压下降、休克、心衰。(2)需要注意一部分患者的症状并不典型,仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力,或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛,如老年人和糖尿病患者。(3)猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。(4)其他可伴有全身症状,如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现2.体征心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱,心包摩擦音。并发室间隔穿孔者,可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。检查1.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段,还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低,变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现:①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3~6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上,则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置,则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。2.心电图负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者,可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血,通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用,结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。3.动态心电图是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化,如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便,患者容易接受。4.核素心肌显像根据病史、心电图检查不能排除心绞痛,以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验,则可提高检出率。5.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是,其准确性与超声检查者的经验关系密切。6.血液学检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标,评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。7.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法,已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于:①不典型胸痛症状的患者,心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病,但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。8.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”,可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像(OCT)是一种高分辨率断层成像技术,可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为:①对内科治疗下心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。