刘明华医生的科普号

关于儿童预防接种须知的问题关于儿童预防接种须知的原因,关于儿童预防接种须知的相关知识。1.为什么要给儿童打预防针?婴儿出生以后，随着一天天长大，原体内由母体传给的免疫力(即抵抗疾病的能力)就逐渐减弱或消失，因此，必须适时地给儿童进行预防接种，以增强儿童防病能力，维护儿童健康成长。2.常用的疫苗有哪几种?可预防什么传染病?目前使用的主要有十种疫苗，可预防十二种传染病：麻疹疫苗：麻疹疫苗是一种减毒活疫苗，接种反应较轻微，免疫持久性良好，婴儿出生后按期接种，可以预防麻疹。脊髓灰质炎疫苗(简称脊灰糖丸)：脊灰糖丸是一种口服疫苗制剂，白色颗粒状糖丸，接种安全。婴儿出生后按计划服用糖丸，可有效地预防脊髓灰质炎(小儿麻痹症)。百白破制剂：是将百日咳菌苗，精制白喉类毒素及精制破伤风类毒素混合制成，可同时预防百日咳、白喉和破伤风。卡介苗：采用无毒牛型结核杆菌制成，安全有效。婴儿出生后按计划接种，是预防结核病的一项可靠措施。乙脑疫苗：乙脑疫苗系将流行性乙型脑炎病毒感染地鼠肾细胞，培育后收获病毒液冻干制成减毒活疫苗，用于预防流行性乙型脑炎。流脑菌苗：系用A群脑膜炎双球菌，以化学方法提取多糖抗原冻干制成。专供预防A群脑膜炎球菌所引起的流行性脑脊髓膜炎之用。基因工程乙肝疫苗是一种乙型肝炎亚单位疫苗，系采用现代生物技术将乙肝病毒中表达表面抗原的基因克隆进入酵母菌中，通过培养这种重组酵母菌来获取HBsAg亚单位，经纯化加佐剂吸附后制成。这种新一代乙肝疫苗具有安全、高效等优点。甲肝疫苗：系将对人无害，具有良好免疫原性的甲型肝炎病毒减毒株接种于人二倍体细胞，培养后经抽提和纯化溶于含氨基酸的盐平衡溶液，用于预防甲型病毒性肝炎。流行性腮腺炎活疫苗：系将流行性腮腺炎病毒减毒株接种鸡胚细胞经培育，收获病毒液后冻干制成。用于预防流行性腮腺炎。风疹疫苗：系用风疹病毒减毒株BPDⅡ感染人二倍体细胞培养制成，冻干疫苗溶解后呈澄明桔色。用于预防风疹。3.孩子在什么时候需要接种疫苗?我国目前施行的计划免疫主要是对一周岁儿童进行卡介苗、脊灰糖丸、百白破混后制剂、麻疹疫苗和乙型肝炎疫苗的基础免疫及以后的加强免疫，按照规定的儿童免疫程序，孩子在一周岁以内必须依次打八次防疫针，口服三次糖丸疫苗，在一岁半至二周岁、四岁，七岁时仍需加强免疫，打五次防疫针，服二次糖丸疫苗。根据实际防病工作需要也有将乙脑疫苗和流脑菌苗纳入计划免疫程序管理，定时、定点接种。4.哪些孩子不能接种疫苗?各种疫苗生产出来都是经过严格检验“安全有效”的，但由于各人的体质不尽相同。接种疫苗后出现的反应轻重也有所不同。为减少或减轻接种反应，在接种前掌握儿童体质情况，如发现儿童有过敏史，有癫痫(羊角疯)等脑病史，或有免疫缺陷症(疫苗接种后体内不能产生免疫力)等“禁忌症”，就不能接种。如儿童患有湿疹，疥疮等皮肤病，正在发高烧，患有其它疾病尚未痊愈，营养不良，体弱等，暂时也不能接种，恢复健康以后再接种。5.孩子在接种前、后要注意什么?孩子在打防疫针前，家长要给孩子洗一次澡换件干净衣裳，向医生说清孩子健康状况，经医生检查认为没有接种“禁忌症”方可接种。孩子打过防疫针以后要避免剧烈活动，对孩子要细心照料，注意观察，如孩子有轻微发热反应，一般在1—2天就会好的，如反应加重，应立即请医生诊治。6.孩子打过预防针要注意什么?打过预防针要让孩子适当休息，不要做剧烈运动，不要吃辣椒等剌激性食物，暂时不要洗澡， 有时小孩会发生“接种反应”，如轻微发热，精神不振，不想吃东西，哭闹等，一般都不严重。只要好好照料，多喂些开水， 很快就会好的。极个别的孩子可能会发高烧，可请医生看，给予对症治疗。7.何谓儿童计划免疫保偿?保偿是带保险性质的有偿服务。计划免疫保偿就是承担保偿的卫生单位，向愿意加入的7岁以下儿童收取少量的保偿费，与儿童家长签订保偿合同，保证按计划免疫程序适时地为入保儿童接种有关疫苗，以控制相应疾病的发生。在儿童入保合同规定的有效期内，入保儿童万一发生相应疾病，不但可以及时得到优先诊治，而且由保偿者付给一定数量的赔偿费。8.儿童参加计划免疫保偿有什么好处?计划免疫保偿是一种承担健康安全为主，承担发病风险为辅的卫生经济管理形式。它的推行，可以保证儿童按计划有效地接种各种疫苗，杜绝漏种、重种的现象，保护儿童不受或少受传染病威胁。儿童一旦患病， 可以及时得到诊治，最大限度的减少致残或致死。参加计划免疫保尝还可以充分调动儿童家长和各级卫生防疫人员的工作积极性和责任心，使儿童的健康有了更好的保证。9.预防接种证有何用途？中华人民共和国《传染病防治法》第十二条中规定：“国家实行有计划的预防接种制度，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种。儿童家长或者监护人应当及时向医疗保健机构申请办理预防接种证，托幼机构、学校在办理入托、入学手续时应当查验预防接种证，未按规定接种的儿童应当及时安排补种。儿童家长或监护人要妥善保管好接种证并按规定的免疫程序、时间到指定的接种点接受疫苗接种。如儿童未完成规定的免疫接种，因故迁移、外出、寄居外地，可凭接种证在迁移后的新居或寄居所在地计划免疫接种门诊(点)继续完成规定的疫苗接种。当儿童的基础免疫与加强免疫全部完成后，家长应保管好接种证，以备孩子入托、入学、入伍或将来出入境的查验。

家长必须认识到:哮喘是一种慢性肺部疾病，不能被根治，但是经过正规医院的规范治疗，哮喘完全可以被控制。切不可盲目相信传单或者虚假广告所描速的治愈哮喘的承诺。那些错过治疗时机或者因为对吸入糖皮质激素（ICS）错误认识导致拒绝应用糖皮质激素而使得疾病控制不佳，后期无药可用的例子数不胜数。儿童哮喘的预防和治疗要做到以下两个方面：一，避免接触和远离哮喘触发因素。比较常见的哮喘触发因素有：狗、猫或其他动物；感冒或流感；树、草类和杂草的花粉；尘土；螨或霉菌；香水、油漆、喷雾剂或其他有浓烈气味的东西；香烟、燃烧木柴及纸等物质的烟雾；天气变化或非常冷的空气；空气污染；大哭大笑或大声叫喊；阿司匹林或其他药物；某些食物等，家长和患者应检查以上哪项会触发哮喘症状，查出后就应避免接触或远离或控制，达到预防目的。 二，使用药物使呼吸通畅，控制气道非感染性炎症。前者可使用的药物为支气管扩张剂类，如硫酸特布他林、舒喘灵、喘乐宁、喘康速，氨茶碱、长效茶碱等；后者为抗非感染性炎症药物，如辅舒酮气雾剂和干粉型辅舒酮，舒利迭等吸入糖皮质激素（ICS）。以及吸入和口服两种剂型的色甘酸钠等。三，此外，治疗时还常应用抗过敏药如酮替芬、氯雷他定等。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠的作用也得到重视并应用于临床。以及应用一些免疫调节剂如胸腺肽等。

支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见慢性肺部疾病，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。全球哮喘防治创议（GINA）委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。GINA方案1995年首次出版后，不断进行修订和更新，以反映此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。2014年5月，GINA委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、儿童哮喘的诊断、评估、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。本文将对GINA2014版与儿童哮喘相关的更新部分进行解读，以便读者深入理解新版指南的变化，从而有益于对儿童哮喘的防治。1 哮喘的定义GINA2014版对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义如下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。既往指南中强调“哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症”，而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特征的异质性疾病”。笔者理解将哮喘定义为“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。新版指南在定义中还尤其强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，并且用于以后哮喘的诊断、评估及管理。2 哮喘的分型哮喘在临床表现上和对治疗的反应上都具有一定的异质性，故人们一直致力于探讨哮喘的分型，目的在于更好地治疗和管理哮喘。GINA2012版根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以确定，从而难以起到指导治疗作用。而新版指南则提出，在一些重症哮喘中，表型也许可以指导治疗。推荐了以下几个常用的表型：（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，通常开始于儿童期，有个人或家族过敏疾病史，如湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏。这部分患者在治疗前做诱导痰液检查，往往提示嗜酸性气道炎症。这部分患者对吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应较好。（2）非过敏性哮喘：是指一些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。诱导痰液检查可能有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有一些炎症细胞，对ICS治疗反应差。（3）迟发型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘发作。这部分患者无过敏表现，并且需要高剂量ICS治疗或ICS相对难治。（4）伴有固定气流受限的哮喘：一些长期哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。3 哮喘的诊断哮喘的诊断仍是一个难点，GINA2014版将哮喘的诊断根据年龄，分为5岁及以下和6岁及以上两个部分。3.1 关于6岁及以上儿童哮喘的诊断对于6岁及以上儿童哮喘的诊断，给出了哮喘初始诊断流程图，笔者认为，该流程图对儿童哮喘的诊断很有帮助。在诊断方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，包括随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的确定，主要体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。同时提出了儿童日间PEF变异率＞13%，可作为诊断可变的气流受限的指标之一。支气管激发试验阳性不能确诊哮喘，因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、BPD等疾病。3.2 关于5岁及以下儿童哮喘的诊断5岁以下儿童哮喘的诊断仍然很困难，是儿童哮喘诊断中的难点。新版指南将5岁以下儿童哮喘的诊断与管理单独作为一个章节阐述，是对2009年版［2］首次提出的“5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断与管理”的首次更新，重点强调了儿童哮喘与病毒诱发性喘息的鉴别和诊断，从而制定长期管理方案。喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，所以鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。在2009版的基础上，新版指南提出了支持哮喘诊断的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。对于病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）小于10 d，1年发作2～3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊断。而症状大于10 d，1年发作大于3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且具有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊断。在此症状模式的基础上，根据对抗哮喘治疗的反应，可进一步明确诊断。以往的指南中对5岁以下儿童肺功能检查描述较少，新版指南特别说明了对于4～5岁儿童，在有经验技师的指导下可以完成肺功能检测，从而判断气流受限的情况，强调了肺功能检测在儿童哮喘诊断中的重要性。另外对于1～5岁儿童在可行潮气呼吸下的呼出气一氧化氮（FeNO）检测，并有研究表明有反复喘息和咳嗽症状的学龄前儿童，若上呼吸道感染后FeNO增高持续超过4周，可预测学龄期哮喘。3.3 关于鉴别诊断鉴别诊断上将年龄段再次细化，分为0～5岁、6～11岁、12岁及以上。对于0～5岁儿童哮喘的鉴别诊断，未再提及慢性鼻窦炎（将其归因于并存疾病中），而明确提出气管软化和血管环，主要因其发病率呈上升趋势，故临床中需要特殊注意，必要时可完善相关检查，加以鉴别。6～11岁儿童哮喘的鉴别诊断首次单独提出，包括慢性上气道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛不动障碍、先天性心脏病、支气管肺发育不良和囊性纤维化。4 哮喘评估4.1 关于哮喘控制评估与以往不同的是，GINA2014版将哮喘评估单独作为一章进行详细描述，认为哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面，重点阐释了哮喘控制的评估。首先对哮喘控制进行了重新定义，认为哮喘控制应包括症状控制和不良预后的未来风险两个主要方面（以前只强调前者）。新版指南强调全面评估哮喘，而不仅仅是关注症状控制，更加重视未来风险的评估，充分体现了不良预后风险评估在哮喘治疗中的重要性。GINA2014版仍从日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及活动受限四个方面评估哮喘症状控制。不同的是，以往肺功能（FEV1、PEF）是评估6岁及以上儿童哮喘控制水平的一项重要指标，而新版GINA指南不再以肺功能参数来评估哮喘症状控制水平，而是将其纳入到未来风险评估中，认为肺功能（FEV1）是评估未来风险的一个良好指标。笔者认为主要原因在于肺功能与哮喘的症状不完全相符，尤其是儿童，在两次急性发作期间，肺功能可能表现为正常。另外虽然部分患者肺功能下降，但是如果在日常生活中不运动，症状也可以得到良好控制。在未来风险评估中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药物副反应的风险三个方面进行了详细列表，以此有助于临床医生判读。对于5岁以下儿童哮喘评估，也分为症状控制评估和不良预后的未来风险评估两个方面。在症状控制评估方面，将日间哮喘症状和缓解药物使用两点由原来的2次/周，均调整为1次/周，更为严格地界定了症状控制。在未来风险评估方面，与6岁及以上儿童不同的是，强调了“恶化”季节来临的风险，主要原因是5岁以下儿童哮喘发作多与病毒感染有关。4.2 关于哮喘严重程度评估新版指南明确指出，哮喘严重程度评估是对已经规律控制治疗数月后的哮喘患者，根据能够有效控制哮喘症状和急性发作的控制治疗水平，进行评估。以往GINA指南提出的“间歇、轻度持续、中度持续和重度持续”评估方法，现已不再提及，主要是因为这种评估方法不能够有效地指导治疗。虽然GINA2012版已经提出了基于控制治疗水平的分类，但仅将其分为轻度哮喘和重度哮喘。新版GINA 指南对6岁及以上儿童哮喘，根据控制治疗水平，将哮喘严重程度分类如下：（１）轻度哮喘：第1或第2级治疗可以良好控制的哮喘；（２）中度哮喘：第3级治疗可以良好控制的哮喘；（3）重度哮喘：需要第4或第5级治疗的哮喘。目前关于哮喘严重程度的描述方式很多，包括哮喘症状的严重程度、气流受限的严重程度或急性发作的严重程度等，这些更接近于哮喘控制程度的概念，而非疾病本身的严重程度。哮喘患者可有频繁发作，如果只是因为没有规律使用药物，或者有持续过敏原暴露，通过ICS治疗可迅速达到缓解和控制，那么只能说是哮喘未达到控制，而非重度哮喘。所以在诊断重度哮喘前，一定要注意与未控制的哮喘进行鉴别，要排除以下几点：（1）吸入技术不当；（2）用药依从性差；（3）哮喘诊断不当，存在鉴别诊断的症状；（4）并存或伴随疾病，如鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停；（5）持续的过敏原暴露。难治性哮喘也是哮喘的一个亚型，新版指南将其归于重度哮喘，笔者认为其发生主要与环境过敏、依从性差、特殊体质、伴随疾病、诊断错误等有关。5 哮喘的管理方案哮喘的长期管理方案对哮喘治疗的效果和预后至关重要，在前版“评估哮喘控制→治疗达到控制→监测维持控制”的循环管理基础上，GINA2014版将其进一步细化成“基于哮喘控制的循环管理”，即“评估→调整治疗→监测治疗反应”，再次强调了长期管理的目标是控制症状和降低未来风险，并将其贯穿于哮喘循环管理的始终。5.1 关于哮喘控制治疗药物与之前指南相同的是，吸入治疗仍是儿童哮喘治疗的基础，吸入装置要根据年龄等情况进行个体化选择，同时注意吸入的技术方法，以减少不良反应并增加药物在肺部有效沉积。ICS是控制哮喘症状和降低未来风险的首选药物。不同ICS在不同年龄段儿童的低、中、高剂量也有调整，将5岁以上儿童又分为6～11岁和12岁以上两个部分；5岁以下儿童增加了环索奈德的低剂量（160 μg）。ICS副反应是临床医师关注的重点，新版指南首先强调了未控制或重度哮喘同样会影响患儿生长及成年身高，所以不能一味担心其副反应，而忽视了其治疗作用。一般认为每日100～200 μg ICS不会影响儿童生长。但是最近一项研究表明，每日400 μg布地奈德治疗所致的1.2 cm身高落后，在成年期仍不能恢复，尤其是10岁以内开始使用ICS者。吸入型长效β2受体激动剂（LABA）仍需联合ICS使用，主要用于中等剂量控制不佳的哮喘患者，并且ICS剂量需要根据病情选择，而非固定剂量的联合。白三烯受体拮抗剂的使用可以改善哮喘患者的临床症状，但是其效果不如低剂量ICS，而且联合使用的效果亦不如增高ICS剂量。新版指南对抗IgE治疗（奥马珠单抗）做了更详细的说明，如给出6岁及以上哮喘儿童应用的适应证。由于茶碱毒性较强，故新版指南不推荐其用于儿童哮喘的控制治疗，除非不能使用ICS者。5.2 关于6岁及以上儿童哮喘的阶梯式治疗方案在以往的阶梯式治疗方案中，均以症状控制为中心，进行初始治疗选择、升级和降级治疗。新版指南列表给出了青少年初始治疗选择的循证意见，同时指出治疗方案的升级和降级要以症状控制和降低未来风险为中心，更加注重了包括急性发作风险、固定气流受限风险和药物副反应风险的评估，从而指导治疗方案的选择。第1级治疗仍是按需使用吸入速效β2受体激动剂（SABA），但新版指南认为低剂量ICS可作为备选，尤其是存在急性发作风险时，原因是这部分患者也可能存在慢性气道炎症，但是目前缺乏相关研究。该指南首次明确指出对于青少年在第3和第4级治疗中，可直接使用低剂量ICS/福莫特罗作为控制和缓解药物，而且对于具有危险因素的哮喘患者要优于普通ICS/LABA或者高剂量ICS；但是对于6～11岁儿童，则首选增加ICS剂量同时按需使用SABA。新版指南根据升级治疗维持的时间将其为三种，即：（1）持续升级：升级治疗至少维持2～3个月，而后再评估，若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；（2）短期升级：一般1～2周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临；（3）每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德/福莫特罗或者二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓解后需恢复至维持剂量。降级治疗总体原则为：（1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上，则考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗。（2）选择适当时间（无呼吸道感染等）。（3）采用的各级治疗均为试验性治疗。（4）每3个月降低ICS剂量25～50%，对于大多数患者是安全可行的。对于停药，新版指南认为如果过去6～12个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。5.3 关于6岁及以上儿童哮喘急性发作的管理新版指南认为哮喘急性发作的治疗和管理应该是一个连续的过程，包括早期自我管理，基层医疗机构的处理，以及急救医疗机构的处理。新版指南强调，6岁及以上儿童哮喘重度发作者，在原有治疗基础上可静脉应用糖皮质激素，并可考虑静脉应用硫酸镁；而在第1h内未能及时使用全身性糖皮质激素者，高剂量ICS的应用可以减少住院率。另外新版指南明确指出静脉氨茶碱或茶碱不应该用于哮喘急性发作的治疗，主要是因为其副反应较大，并且其作用不如SABA。治疗后的再评估由原来的1～2 h缩短至1 h，强调了反复评价、及时处理的重要性。另外将食物过敏列为哮喘相关死亡的危险因素之一，故对明确诊断的食物过敏，有效的过敏物质回避，可减少急性发作及哮喘相关死亡。5.4 关于5岁及以下儿童哮喘管理新版指南基于症状模式、急性发作风险、副反应风险以及对治疗的反应，给出了阶梯式治疗方案，较2009年版更加细化地分为四级，并提出各级治疗的适应症。在GINA2012版基础上，新版指南明确给出了有关病毒诱发性喘息的治疗原则，即虽然病毒诱发性喘息不频繁发作，但是如果发作较严重，也需要规律控制治疗。对于疑似哮喘诊断，并且需要频繁使用SABA缓解［＞1次/（6～8周）］者，可作诊断性治疗。阶梯式治疗的总体目标是控制症状和降低未来风险。具体控制治疗药物的选择较前版指南变化不大。新版指南中，对哮喘急性发作严重程度评估较2009年版更为严格，将氧饱和度＞0.95定义为轻度、＜0.92定义为重度。另外对于2岁及以上儿童哮喘急性发作，尤其是症状持续＜6 h 者，硫酸镁吸入治疗可以作为常规吸入SABA和异丙托溴铵之外的一种备选方案；静脉应用硫酸镁也可尝试使用。

早在1993年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议(GINA)，旨在以科学的临床证据指导哮喘防治，并从2001年起逐年更新，为广大临床医生提供了权威性的哮喘防治指导，使世界范围内的哮喘患者得到获益。日前，2014年版GINA指南（GINA2014）发布，其中采用了大量总结性表格和流程图对各年龄段哮喘患者的管理给出了推荐意见。GINA2014将哮喘进行分阶段管理，患者可通过升、降阶梯的方式调整治疗方案。如患者经过至少2~3个月的治疗后，症状控制不佳，可考虑进行升阶梯治疗；而如果患者症状控制情况良好并保持3个月以上、肺功能达到稳定，可考虑进行降阶梯治疗。值得关注的是，GINA2014根据循证医学证据将每一阶段的治疗药物明确分为首选及可选，给临床实践提供了更为简洁明了的指导性意见。将中西方呼吸领域专家对GINA2014的解读与广大读者分享。GINA2014更新点解读成人、青少年及6~11岁儿童哮喘阶梯疗法（表1）在此部分哮喘患者第一阶段治疗中，按需使用短效β受体激动剂（SABA）为首选推荐。GINA2014同时指出，偶发或最近发生哮喘症状的患者也被发现伴有慢性气道炎症，但吸入性糖皮质激素（ICS）用于这部分人群的临床研究缺乏，因此，低剂量ICS在第一阶段治疗中被列为可选药物。此外，GINA2014指出，虽然长效β受体激动剂（LABA）能够缓解成人及儿童哮喘患者症状，但不规律性或经常性的单独使用LABA会增加患者病情恶化的风险（证据等级：A）。在第二阶段治疗中，规律性使用低剂量ICS联合按需使用SABA为首选推荐。同时，白三烯受体拮抗剂（LTRA）由于疗效弱于ICS（证据等级：A），被列为可选药物。低剂量茶碱对于6~11岁儿童不推荐使用，这是由于茶碱的治疗剂量与中毒剂量接近，临床使用需要非常谨慎。第三阶段治疗的首选推荐是低剂量ICS和LABA联合使用，同时按需使用SABA或能快速起效的LABA福莫特罗，但建议与ICS联合使用。然而，有荟萃分析结果显示，对于持续性哮喘儿童，低剂量ICS加用LABA并不能降低因病情恶化需要系统性激素治疗如口服激素治疗的患者比例，因此GINA2014着重强调，对于6~11岁儿童，中剂量ICS亦为首选治疗推荐。在第四阶段治疗中，用于成人及青少年哮喘患者维持及缓解治疗的首选推荐是中/高剂量ICS联合LABA，同时按需使用低剂量ICS联合福莫特罗或SABA。可选治疗方案为高剂量ICS联合LTRA。GINA2014还指出，当使用中或高剂量布地奈德时，每日4次的给药方案可能会改善疗效（证据等级：B）。在第五阶段治疗中，患者应进行一些特殊检查，并考虑接受附加治疗。5岁及以下儿童哮喘阶梯疗法（表2）按需使用SABA同样是5岁及以下儿童第一阶段治疗首选推荐。但对间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿，或吸入SABA效果欠佳的患儿，可考虑间歇使用ICS。第二阶段治疗首选低剂量ICS，同时按需使用SABA，如使用低剂量ICS初始治疗3个月时症状控制不佳或出现病情恶化，应从疾病、吸入技术及治疗依从性等多方面进行重新评估后再考虑进行升阶梯治疗。GINA2014引用的多项研究证实，与安慰剂或白三烯拮抗剂孟鲁斯特相比，吸入布地奈德在改善哮喘症状等方面具有治疗优势，这些临床研究结果夯实了ICS在5岁及以下哮喘儿童中的治疗地位，此外，鉴于充分的循证医学证据支持，GINA2014将布地奈德低剂量限定为500μg。在2012年版GINA指南中，ICS与LTRA均被列为可选药物，地位相当，GINA2014对此做出了重要修订，ICS被定义为首选治疗药物，而LTRA则被列为5岁及以下哮喘儿童第二阶段治疗的次选药物，支持这一修订的临床证据显示，对于由病毒诱导哮喘复发的幼儿，虽然LTRA能够在一定程度上减少持续性哮喘和复发型病毒性喘息的某些症状，但并不能降低住院率、减少口服泼尼松治疗疗程或无症状天数（证据等级：A）。因此，对于频繁发生病毒诱发喘息或间歇出现哮喘症状的学龄前儿童，GINA推荐：可考虑按需或间歇性使用ICS。在第三阶段治疗中，也就是低剂量ICS控制不良的患者，首选方案为双倍低剂量ICS治疗；其次考虑使用低剂量ICS联合LTRA。如双倍低剂量ICS仍然不能使患者的哮喘症状得到良好的控制，则应寻求专家意见并进行进一步的检查。儿童哮喘的分级治疗近期，利天主教大学卡斯特罗（Castro）教授到中国开展了学术交流，笔者将Castro教授的精彩演讲做一总结与摘选，以飧读者。第二阶段治疗ICS与安慰剂比较早年的研究证实，与安慰剂相比，吸入布地奈德混悬液（BIS）qd对持续性哮喘（包括吸入激素依赖型）婴幼儿具有较好的有效性和安全性。Castro教授在2009年发表的一项纳入29项临床研究的荟萃分析结果进一步显示，与安慰剂相比，BIS能够显著降低5岁以下儿童喘息或哮喘的发作风险（18.0%对32.1%，P＜0.00001）。LTRA与安慰剂比较Castro教授近期进行的一项荟萃分析（结果尚未发表）评估了LTRA对1~6岁病毒性喘息患者的疗效。主要评估指标包括：①需要口服激素治疗的患者人数；②因哮喘发作需要住院的患者人数；③因哮喘发作需要急诊的患者人数。该项分析结果显示，在上述指标上，LTRA维持治疗、间歇治疗与安慰剂之间没有显著性差异。ICS与LTRA比较Castro教授在2010年发表的一项荟萃共纳入18项临床研究、3757例中度哮喘儿童，分析结果显示，与孟鲁斯特相比，ICS能够显著降低患者需要系统激素治疗的风险（P=0.01），并且肺功能及哮喘控制情况更佳。第三阶段治疗ICS与ICS+孟鲁斯特的比较2006年发表的一项随机对照研究对比了吸入布地奈德400μg与吸入布地奈德200μg联合孟鲁斯特对中度持续性哮喘儿童的疗效。研究结果显示，布地奈德400μg组患者的哮喘发作比例显著低于布地奈德200μg联合孟鲁斯特组（P＜0.01）。高剂量ICS与ICS+LABA比较Castro教授在2012年发表的一项荟萃分析对比了更高剂量ICS与ICS+LABA对症状控制不佳哮喘儿童/青少年的疗效。该项分析共纳入9项临床研究、共1641例患者。研究结果显示，两组需要系统性激素治疗的患者数量没有显著性差异（P=0.25）。第四阶段治疗有研究数据显示，对于6~18岁的哮喘患者在原有治疗方案上增加奥马珠单抗可较安慰剂有效控制哮喘症状。随着哮喘相关临床研究的开展，在哮喘，尤其是儿童哮喘防治方面的循证医学证据不断累积，哮喘管理的目标和治疗手段日益清晰。在此背景下，GINA2014对不同年龄段的哮喘管理进行了详细描述，并给出了明确的治疗推荐意见，从中可以看出，ICS在哮喘防治上的地位得到了提升，在各年龄段哮喘患者的大部分治疗阶段中均为首选推荐，并且随着ICS相关临床研究的进展，未来ICS的适用范围可能会进一步扩大。GINA2014为我国哮喘规范化管理及广大呼吸科医生的临床实践提供了权威性的理论依据，期待其在临床的推广应用能够为我国哮喘患者带来获益。

自2002年起，GINA报告每年更新一次。与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。⑴哮喘定义的更新。提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素（ICS）治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。此外，新版文件中还包括以下两个新章节。⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）的诊断，为GINA和COPD全球创议（GOLD）共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。哮喘的定义、描述和诊断哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。治疗后再证实哮喘诊断通常很难。哮喘的评估包括症状控制、不良预后风险及治疗问题。症状控制的评估包括白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况。症状控制不良致患者难以忍受是未来病情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物不良反应的可能。可识别的未来发作危险因素包括：既往1年内≥1次的哮喘加重史，依从性差，吸入用药技术不正确，肺功能差，吸烟，外周血嗜酸性粒细胞增多。哮喘诊断一旦确定，肺功能测定是提示未来发作风险的最有用工具。哮喘确诊并开始治疗后3~6个月都应记录肺功能结果，以后也应定期检测。若症状与肺功能结果不一致应进一步研究。症状控制不良与哮喘加重控制不佳可能具不同影响因素，可能须采取不同治疗方法。哮喘严重性的评估常须回顾性地了解控制症状和哮喘加重所需的治疗水平。重要的是区别严重哮喘和因吸药技术不正确和（或）依从性不良造成的哮喘控制不佳。治疗哮喘达到症状控制和减少未来发作风险哮喘管理的长期目标是达到良好症状控制并将未来哮喘发作的风险、发生固定气流受限和治疗的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者个人（或父母/照料者）及保健护理人员共同参与。向保健护理人员提供教育沟通技巧可增加患者满意度，达到更好保健效果，减少保健资源消耗。还应考虑患者接受、处理和理解基本保健信息以做出适当健康决策的能力。在控制症状和减少未来发作风险过程中不断调整治疗。对于每例患者而言，治疗决策还应考虑到其特点和表型。这些可能预示患者对治疗的反应。同时还应考虑患者的选择偏好和实际应用问题以及患者的消费水平。治疗第一阶段可按需单独应用短效β2受体激动剂（SABA）。现已发现即使不常发作或近期有哮喘症状的患者仍存在慢性气道炎症。这样的人群是否需要ICS还缺少研究。每天规律应用低剂量ICS对于减少哮喘症状、相关哮喘发作风险、住院及死亡均高度有效。对于吸入低剂量ICS仍持续存在症状和（或）恶化者，应考虑升级治疗。但升级前应先核查一些常见问题，诸如吸药技术、依从性、是否持续接触过敏源及存在合并症等。对于成人和青春期患者，优选升级治疗为联用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）。对于已采用其他治疗措施仍有恶化的成人或青春期患者，与维持控制性治疗加上按需应用SABA相比，联用低剂量ICS/福莫特罗作为维持治疗和缓解用药，可减少未来发作风险。对于6~11岁儿童，增加ICS剂量优于联用ICS/LABA。一旦哮喘达到良好控制即可考虑降级治疗，并维持3个月左右。同时，找出使患者既能控制症状又能减少未来发作风险的最低治疗剂量。为患者提供一份哮喘活动书面计划，密切督导和安排随访工作。不要完全撤停激素，除非为了证实哮喘诊断而进行暂时性停药。对所有患者都应提供吸入技术训练，以保证用药有效性。鼓励患者提高应用控制药物的依从性，即使症状已不常发生也应如此。为患者提供哮喘管理的自我训练以控制症状，降低未来发作风险和减少卫生资源的利用。对于具有≥1次未来发作风险的患者，建议每天规律应用含ICS的药物，提供哮喘活动书面计划，安排更多复诊。尽可能确定并提出可变动的危险因素，考虑非药物性策略和干预措施，以帮助患者控制症状，减少发作风险。确定和管理合并症，诸如鼻炎、鼻窦炎、肥胖和胃食管反流病。各种合并症可加重呼吸症状，降低生命质量。某些合并症还会造成哮喘控制不良。对于呼吸困难或用力时喘息患者还应区分运动诱发的支气管收缩（EIB）和因肥胖或不适应引起的症状，或由其他情况，例如上气道功能障碍造成的后果。文件提出某些预防和管理EIB的建议。对于在室外运动时出现哮喘症状及具哮喘发作危险因素的患者给予规律的控制性治疗。对于难治性哮喘或重度哮喘选择专家或重症哮喘服务系统，提出各种最常见的问题，例如诊断是否有误、吸药技术有误、不断变化的环境因素及依从性不佳等。哮喘恶化加重期的管理应辨认出具哮喘死亡相关危险因素的患者，并安排更多复诊以减低危险。应为患者提供适宜的哮喘活动书面计划，包括何时和如何改变缓解用药和控制用药，使用口服激素，以及症状对治疗无反应时如何得到帮助。应建议迅速恶化的患者马上就诊。应据症状或呼气峰值流量（PEFR）的变化制订哮喘活动计划。初级医疗机构或急救机构应据呼吸困难程度、呼吸频率、脉率、血氧饱和度、肺功能水平评估急性加重的严重程度，同时予SABA和氧疗。若有严重恶化体征，应马上将患者转送急救机构。若患者处于昏睡、神志不清或出现“寂静肺”，应马上转到重症监护病房（ICU），在转运患者时及时予SABA，控制性给氧，全身应用糖皮质激素。治疗开始时可重复予SABA，早期应用口服激素，若可能，应控制氧流量。开始治疗1小时后重复观察治疗后症状变化、血液氧合状态及肺功能。抗胆碱能药物仅被推荐用于严重恶化病例。严重恶化患者对起始治疗无反应，可考虑静脉应用硫酸镁制剂。对这类患者不推荐常规行胸部X线检查。应据临床状况、肺功能、对治疗反应及最近和既往加重病史、居家管理能力决定是否收住院。患者回家前应继续治疗，包括开始控制性治疗或在2~4周内将已开始的控制性药物剂量升级，减少缓解性药物剂量乃至达到按需使用水平。哮喘恶化时不必常规使用抗生素。哮喘加重后应尽早安排随访。内容包括了解症状控制水平和未来恶化的危险因素。对多数患者应予规律性控制治疗以减少未来发作风险，可在2~4周内不断增加控制性用药剂量，复核吸入用药技术和依从性。慢性气流受限性疾病的诊断哮喘和COPD鉴别很困难，尤其在吸烟者和老年人中。哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）兼有哮喘和COPD的特点。建议采用分段式诊断：首先确认存在慢性气道疾病，将其分为哮喘、COPD或ACOS，通过肺功能测定证实，若必要再行特殊检查。虽然ACOS的辨认和治疗可在初级卫生机构进行，但因ACOS比哮喘、COPD更易加重，预后更差，应行必要检查以证实。初级治疗应保证具哮喘特征的患者能接受充分的控制性治疗，包括ICS，但不能单独使用吸入LABA；对具备COPD特征的患者给予适当的控制性治疗，包括应用支气管舒张剂或联合治疗，但不能长期单独用ICS。哮喘的初级预防哮喘的发生和持续存在缘于基因与外界环境的相互作用。干预策略包括避免过敏源。针对单一过敏源的干预策略多无效，针对多种过敏源的策略可能有效。基于高水平论据和共识推荐的策略包括：妊娠期和婴幼儿时期避免接触烟草烟雾，鼓励阴道分娩，建议母乳喂养，若可能，婴幼儿期避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素。