胃轻瘫的治疗建议胃轻瘫定义为非机械性梗阻引起的胃排空延迟,以上消化道症状比如恶心,呕吐,早饱,餐后饱胀和腹痛为临床表现。胃轻瘫患者会频繁至急诊救治且需要住院治疗,可能表现营养不良和代谢障碍。大多数胃轻瘫患者都是特发性的,但是其中许多人合并糖尿病。另外一个胃轻瘫的重要病因是迷走神经切断术,通常认为是意外原因或医源性原因导致迷走神经损伤。胃排空诊断的金标准是,胃内潴留同位素标记的固体食物在4小时后仍超过10%即可明确诊断。胃轻瘫的治疗以缓解症状(主要是恶心和呕吐),加速胃排空,纠正营养障碍为基础,同时寻找原发病因。当患者出现胃轻瘫症状时,第一步是排除可逆病因,利用上消化道内镜和影像学检查包括全小肠影检查,以排除胃肠道结构性病变,小肠异常或肠系膜上动脉综合症。胃轻瘫可逆性原因包括:▲药物性作用,例如抗胆碱能类药物,钙通道阻滞剂,艾塞那肽,普兰林肽,锂制剂,奥曲肽,麻醉剂,以及医用或娱乐性大麻的副作用。▲解剖结构异常,例如正中弓状韧带综合征。代谢紊乱,例如视神经脊髓炎,神经性食欲缺乏,神经性贪食症。▲内分泌紊乱,例如甲状腺功能减退,肾上腺功能低下。▲中枢神经系统疾病,例如多发性硬化,帕金森病。▲肿瘤伴随综合征。当上述病因和迷走神经损伤被排除后,胃轻瘫患者根据糖尿病病史(1型和2型)和糖化血红蛋白数据分为特发性或者糖尿病性胃轻瘫。目前胃轻瘫的治疗方法依据胃轻瘫患者就诊时的严重程度可分为:◆轻度胃轻瘫,胃轻瘫症状并不非每天发作,不影响日常生活,胃内同位素标记的固体食物残留少于25%。◆中度胃轻瘫,胃轻瘫症状每天发作但不持续存在,日常生活能够自理,偶需急诊就诊,胃内同位素标记的固体食物残留25%~35%之间。◆重度胃轻瘫,胃轻瘫症状持续存在,日常生活不能自理,需频繁住院治疗,胃内同位素标记的固体食物残留大于35%。最初治疗主要是饮食调整,包括少量多餐,流质饮食,低膳食纤维和低脂饮食。补充能量和蛋白质(例如,安素)以保持体重,重点强调糖尿病患者的血糖控制。干预性药物治疗取决于胃轻瘫患者症状的严重程度。胃轻瘫的药物治疗从止吐药(例如异丙嗪,5HT3拮抗剂和东莨菪碱贴片)和促动力药(例如甲氧氯普胺,最大剂量10mg,每次每日4次)开始。多潘立酮(10~30mg,口服,每日4次),治疗胃轻瘫最有效的促动力剂和止吐药物,目前不适用于美国临床治疗,但是可以通过一种研究性新药(IND)申请向FDA提交获取使用权。红霉素(饭前口服50~250mg,或者住院患者每8小时静脉注射3mg/kg),有助于加速胃排空。对上述治疗没有响应的患者,可以考虑使用吡啶斯的明(Mestinon;每日60~240mg,分次给药)。中枢神经系统调节剂,例如三环类抗抑郁药(如阿米替林)和选择性5羟色胺再吸收抑制剂(如度洛西汀),在伴有腹痛症状的胃轻瘫患者中,也可用于恶心和呕吐的治疗。然而,高达25%的患者治疗效果不佳或者对这些药物治疗不能耐受,被称为“药物难治性”。在这些案例中,一种外科手术干预胃电神经刺激器插入(Enterra装置)伴随幽门成形术,对解决所有症状高度有效。对于症状严重的胃轻瘫患者,可以采取临时置入J-管提供营养支持治疗的方法。而那些对神经电刺激和幽门成形术没有应答的患者,和那些过去接受Billroth I式或II式手术治疗,以及对药物治疗不应答的患者,最终的治疗是全胃切除术。(本文来源于“医脉通”)
肠易激综合征(IBS)是最常诊断出的胃肠道疾病。该疾病的基础症状是腹部疼痛或不适,伴排便习惯改变,而这些症状不是由其他疾病引起。近期,《JAMA》杂志上的发表了一篇关于肠易激综合征的临床综述,内容包括IBS的流行病学,自然病程,病理生理学,诊断和管理。医脉通整理如下:汇总以人群为基础的IBS流行率全球范围内存在差异,部分与研究人员,诊断标准,以及研究方法的不同有关。北美IBS人群流行率约为12%。IBS在南美流行率最高(21%),东南亚地区最不流行(7.0%)。美国,加拿大,和以色列,IBS症状的女性流行率是男性的1.5~2倍,而亚洲男女患病比例较为同等。报告的症状表现中,女性多见腹痛和便秘,男性更常见腹泻。随着年龄增长,IBS患病率下降。在美国,腹泻型IBS(IBS-D),便秘型IBS(IBS-C),以及混合型IBS(IBS-M)均衡分布,而欧洲,IBS-C或IBS-M较为常见。本篇综述在Ovid(MEDLINE)和Cochrane数据库展开搜索,文献范围从2000年~2014年12月,搜索术语有病理生理学,病因,发病机制,诊断,肠易激综合征和IBS。IBS,肠易激综合征,饮食,治疗方案和治疗的搜索范围扩大到1964~2014年12月。疾病负担和自然病程多种并发症都与IBS有关,包括躯干疼痛综合征(纤维肌痛,慢性疲劳综合征,和慢性盆腔疼痛),其他胃肠道疾病(胃食管反流病和消化不良),和精神障碍(重度抑郁,焦虑,躯干化),会增加共同发病的可能性。在大多数患者中,IBS是一种慢性复发性疾病,随着时间推移症状会有所改变。一项系统性综述显示以门诊为基础的IBS患者长期随访过程中,2%~18%的患者会恶化,30%~50%保持不变,12%~38%的患者有所改善。早期接受手术,疾病病程延长,躯干评分较高,以及并发焦虑和抑郁会预测较差的IBS预后。随着时间推移,患者可能在不同IBS亚型之间迁移,最常见的是从IBS-C或者IBS-D变为IBS-M;IBS-C和IBS-D之间的转换发生较少。很多IBS“自然病程”的研究受患者或医生引入治疗的影响。因此,很难知道症状的改变是药物干预还是 IBS真实自然病程的结果。IBS会显著降低人们健康相关的生活质量和工作能力。IBS患者中,13%~88%会就医治疗。就医的个体比不治疗的患者会有更多的困扰,而且缺乏社会支持。在美国,IBS占据了每年310万门诊就诊次数,出具590万张处方,间接和直接支出超过200亿美元。病理生理学IBS发病,比如临床表型,是异质性的(表1)。在过去40年终,IBS可能包括大量的不同病理生理学疾病,而以相似的症状呈现,现在涌现出很多因素有助于识别IBS的病理生理机制。从传统上讲,IBS的发病机制侧重于蠕动,内脏感觉,脑-肠相互作用,和心理应激的异常。虽然在大多数IBS患者中,一种或多种异常是可证明的,但没有一种可解释所有患者的症状。最近,某些IBS患者中确定了肠道免疫活化作用,肠道通透性,小肠和结肠微生物的改变。诊断IBS诊断是以特征性症状出现为基础,排除选择的器官性疾病(表2)。根据目前的诊断标准,Rome III标准,IBS主要特征是包括腹部疼痛或不适,和排便习惯改变(表3)。虽然识别IBS-D或IBS-C患者是很简单的,IBS-M患者的确定仍然具有挑战性。详细的病史有助于确定是都为肠道混合模式,能表示出潜在疾病状态或者药物干预的结果。考虑所有可能影响IBS症状的处方药和OTC药物,以及补充剂是很重要的(表4)。很多IBS患者报告,排便日记有助于识别混乱肠道习惯的模式。伴随着一种以症状为基础标准的评估,应该对相关特征的存在开展调查,以确定哪些患者需要进行更为详细的检查,以排除器质性病变(表2,表5)。管理一般管理建议相互信任的医患关系是管理IBS患者的基石。积极倾听,不打断,同情的语气,设定切合实际的期望(“帮助”而非“治愈”),同时采用非语言技巧诸如眼神接触,点头,身体前倾,以及开放式的身体姿态,有助于建立良好的医患关系。临床医生必须理解患者就诊的目标,避免只关注于胃肠道症状。开展身体检查有助于建立联系,这使很多患者全面彻底了解他的医生。给与患者一个有信心的诊断,同时提供 IBS相关的病因,自然病史,和治疗对治疗至关重要。因为IBS是一种以症状为基础的疾病,治疗可以解决腹部症状,例如疼痛,痉挛,腹胀,或者肠道症状,包括腹泻和便秘(表2)。传统上,一线IBS治疗侧重于OTC药物,旨在改善腹泻(例如,洛哌丁胺,益生菌)或便秘(例如,纤维补充剂,通便剂)。这种治疗的优点是改善排便习惯,使用范围广,成本低,和良好的安全性记录。然而,OTC药物对整体IBS症状或者腹部症状(如疼痛和腹胀)的获益低。表对IBS治疗进行了总结,以及近期来自美国胃肠病学会功能性肠病工作小组发表的推荐和证据质量评估。在过去5年间,生活方式和饮食干预已经成为越来越重要的一线治疗选择。锻炼积极运动的个体比久坐不动的人排便更为频繁,结肠运转更为迅速。此外,一项随机临床试验发现一种结构化的锻炼干预比普通治疗对整体IBS症状会有更大改善。因此,应该鼓励IBS患者增加体育锻炼。一个简单的建议是每天步行20分钟(约1英里)。距离和步速可随着耐受性逐渐增加。饮食IBS患者的症状通常与饮食相关。高达90%的IBS患者要限制饮食以预防或改善症状。在IBS中真正的事物过敏是罕见的。另一方面,事物不耐受或者敏感经常有病例报道。目前,正在形成的证据表明支持IBS患者饮食不含麸质,同时含发酵低聚糖,双糖,单糖,和多元醇低(FODMAP)。药物治疗(如表所示)总结综上所述,IBS的诊断依赖于特征性症状的识别,和其他器官性病变的排除。IBS患者的管理可以通过一种个体化的,综合性方法优化,涵盖饮食,生活方式,药物治疗,和行为干预的多方面。
痛风是由体内嘌呤代谢异常导致血中的尿酸堆积,使关节滑膜受刺激发炎的一种代谢性疾病。可以表现为急性关节炎、慢性关节炎、甚至还能够发展为痛风性肾病,导致肾衰竭。嘌呤是细胞中核物质的组成元素,在正常情况下,从食物中摄入的嘌呤和人体自身代谢产生的嘌呤会以尿酸的形式通过肾从尿中排出。这是一个平衡,如果这个平衡打破,就会出现嘌呤在体内蓄积,造成人体器官损伤。而,痛风的治疗首先在预防,预防的重要途径就是在饮食上控制含嘌呤的食物摄入。那么什么食物里含嘌呤高呢?依据食物含嘌呤的多少,分成以下几类。一是含嘌呤最多的食物(标准是每100g含嘌呤150-1000mg)是:肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、胰脏、浓肉汤、肉精和浓肉汁。第二是含嘌呤较多的食物(标准是每100g含嘌呤75-150mg)是:扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼。贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鲮鱼、淡鸡汤,淡肉汤和淡肝汤。第三是含嘌呤较少的食物(每100g含嘌呤<75mg)是:菜花、芦笋、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鸡肉、火腿、羊肉淡牛肉汤、花生和麦麸面包。第四类是含量很少的食物(标准是每100g含嘌呤<30mg)是奶类、奶酪、鸡蛋、水果类、可可、咖啡、茶、海参、果汁、饮料、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米、蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜和果酱。痛风患者可根据你的情况结合医生的建议选择上述食物。但是如果你是急性痛风患者,最好就吃第四类食物。(摘自北京日报2012-3-23)
中科院上海生命科学研究院药物研究所耿美玉和丁健课题组与复旦大学附属中山医院樊嘉课题组合作,在肝炎-肝癌恶性转化与肝癌复发转移的生物标记物研究方面发现了多聚免疫球蛋白受体(pIgR)是肝癌早期复发转移的独立预测标记物。在HBV阳性的肝癌患者尤为显著。
反流性食管炎一般治疗应避免精神刺激性食物,少食多餐,清淡饮食、不宜吃的过饱,特别是晚餐,睡前不要吃东西。同时尽量少摄入脂肪含量高的食物。需忌烟,酒和咖啡,餐后不要立即躺平,睡眠时应把床头抬高,以减少胃酸反流的机会。 采用低脂肪饮食是反流性食管炎饮食治疗的关键.因为脂肪能够刺激胆囊收缩素的分泌引起食道下端括约肌张力降低,促使胃食管反流,同时使胃,十二指肠压力差颠倒,造成十二指肠内容物反流入胃,由于进过多的脂肪可延缓胃的排空,增加上腹部不适感,使胃膨胀。因此平时应注意饮食中少用肥肉,奶油及烹调油,应以煮、炖、氽、烩、蒸为主,少吃和不吃油炸食品。食物蛋白质可刺激胃酸分泌,刺激胃泌素的分泌,胃泌素可使食管下端括约肌张力增加。抑制胃食管反流,在饮食中可适当增加蛋白质,例如瘦肉,牛奶,豆制品,鸡蛋清等。 如果膳食中注意控制油脂的摄入,维持正常的体重,就有了一定的基础,肥胖可使腹内压力增加,有利于食物的反流,使病情及症状加重。饮食中应注意合理使用油脂和维持理想的体重。饮食中应吃些易消化,细软的食品。少用刺激性食品,少用或不用能够引起食管下端括约肌张力降低的食物,如浓茶,咖啡,可可,巧克力,鲜柠檬汁,鲜桔汁,番茄汁等酸味饮料及刺激性调料,如咖喱,胡椒粉,薄荷,辣椒等。烟酒可引起食管下端括约肌张力下降,尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降。食管清除酸性能力下降,对食管炎的治疗起不良的作用.晚餐不要吃得过多,另外睡前不要加餐,防止加重症状。
病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。 防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。 病毒性肝炎的预防 一、管理传染源 (一)报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法,对病毒性肝炎病例作传染病报告,急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例只登记一次,一年复发跨两个年度者不再重复登记。 (二)隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病日起3周。乙型肝炎可不定隔离期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎。戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离后,对其居住和活动场所(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行个案流行病学调查。 (三)有关行业人员肝炎患者的管理 对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检,发现肝炎病例立即隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后,半年内无明显临床症状和体征,肝功能持续正常,且肝炎病毒传染性标志阴性者,可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前,应暂时停止原工作。上述范围的新增人员在参加工作前,应进行健康体检,凡肝功能异常和/或肝炎病毒传染性标志阳性者,不得录用。 (四)托幼机构儿童肝炎患者的管理 托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后,除患者隔离治疗外,应对接触者进行医学观察。医学观察范围根据调查后确定,一般以患者所在班级为主。观察期间不办理入托手续。甲型和戊型肝炎的观察期限为45天,乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天,对符合出院标准的肝炎患者,尚需继续观察1个月,并需持医院出院证明方可回所(园)。 (五)献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶(ALT)、HBsAg和抗-HCV,凡ALT异常和/或HBsAg、抗-HCV阳性者不得献血。 (六)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者的管理 HBsAg携带者是指HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作和学习,但要加强随访;HBsAg携带者要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、盥洗用具应与健康人分开。 (七)抗-HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者。 二、切断传播途径 (一)提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展健康教育。各企业单位应创造条件,提供流动水洗手和洗餐具等,养成食前便后洗手的良好习惯。 (二)加强饮食、饮水、环境卫生管理 饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒,食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止被粪便和生活污水污染。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域污染情况,以及运输、销售过程中的卫生问题,一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝壳类水产品时,应留样以便查考。要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染,对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水,须用漂白粉消毒,余氯应保持在0.3mg/L以上。中小学校应供应开水,学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方可排入下水道,废弃物应及时焚毁。 (三)加强托幼机构卫生管理 托幼机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器的消毒制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检。对托儿所应注意尿布消毒。各班级使用的玩具应严格分开。发现肝炎患者,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察。 (四)各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。 (五)防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等),尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对血透析病房应加强卫生管理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时,应使用一次性注射器。 (六)各级综合医院应建立肝炎专科门诊。有关医务人员应相对固定。 (七)阻断母婴传播 妇产科医务人员向HBsAg和/或抗-HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目。对HBsAg和/或抗-HCV阳性孕妇,应设专床分娩,产房所有器械要严格消毒。对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿,用乙型肝炎疫苗预防;HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿,应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗联合免疫,方法及剂量参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。 (八)加强血液制品的管理 从事血液和血液制品以及生物制品的单位,应按卫生部(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求生产和供应血液制品和含人体成分的生物制品,尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作,阳性制品不得出售和使用。 (九)加强对娱乐服务场所的管理,坚决遏制卖淫嫖娼、吸毒贩毒等丑恶活动。 三、保护易感人群 (一)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。 (二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.02~0.05ml/kg,注射时间越早越好,不宜迟于接触后14天。 (三)乙型肝炎疫苗 应纳入计划免疫管理,主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区,可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。 (四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断,可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外,还可用于意外事故的被动免疫。 四、病毒性肝炎的消毒方法(见表1)表1 病毒性肝炎消毒方法消毒对象消毒方法备注房屋、门、窗、地、家具、玩具、运送工具0.5%优氯净喷雾3%氯亚明喷雾2%过氧乙酸喷雾取原药0.5 g,加水至100 ml 取原药3 g,加水至100 ml 取原药2 ml,加水至100 ml呕吐物、排泄物较稠的呕吐物和排泄物1份加10%~20%漂白粉乳剂2份;较稀的呕吐物和排泄物可加漂白粉干粉1/5搅拌,置2小时消毒液与粪便必须充分搅拌厕所、垃圾、便具2%次氯酸钠溶液喷雾3%漂白粉上清液喷雾便具用消毒液浸泡1小时取原药2 ml,加水至100 ml取漂白粉3 g(加少量水溶解),加水至100 ml,待澄清后,取上清液使用食具、护理用具0.5%优氯净、3%氯亚明、2%过氧乙酸、2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时,煮沸10~20分钟残余食物煮沸10~20分钟如为废弃物也应煮沸后倒掉手0.2%过氧乙酸溶液浸泡2分钟;0.2%优氯净洗手衣服、被褥、书籍、化验单、病历、人民币环氧乙烷0.4 kg/m3或福尔马林100 ml/m3熏蒸,密闭12~24小时医疗器械 耐热类 不耐热类高压蒸气15磅,15~30分钟干热160℃1小时,煮沸20分钟环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同上2%戊二醛浸泡1~2小时余氯保持在0.3~1 mg/L 取戊二醛8ml(原药含量为25%),加0.3%碳酸氢钠和水至100ml,使pH为7.7~8.3饮用水最好煮沸病毒性肝炎的诊断标准 病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊。 一、临床诊断 (一)临床分型 1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型。2. 慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3)重度。3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。4. 淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化。 (二)各型肝炎的临床诊断依据 1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型肝炎 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病。① 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。④化验 主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17.1μmol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。 2. 慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:(1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;(2)中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:(1)轻度 B超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。表2 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST(IU/L)≤正常3倍>正常3倍>正常3倍胆红素(μmol/L)≤正常2倍>正常2倍~正常5倍>正常5倍白蛋白(A)(g/L)≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0电泳γ球蛋白(γEP)(%)≤21>21~<26≥26凝血酶原活动度(PTA)(%)>7070~60<60~>40胆碱酯酶(CHE)(U/L)* >5400≤5400~>4500≤4500* 有条件开展CHE检测的单位,可参考本项指标 3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病基础有:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。 为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期:(1)早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~>30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%~>20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。 4. 淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。 5. 肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断。①代偿性肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:①活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。②静止性肝硬化 ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。 二、病原学诊断 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。 关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。 (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2~3周约8%~20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。 2. 乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗-HBc IgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。 (1)急性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:①HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;②急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。 (2)慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。 (3)慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。 3. 丙型肝炎:(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。 4.丁型肝炎:(1)急性丁型肝炎的诊断:①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RNA持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。 5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性>1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。 (三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。 确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。例如:(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)。(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2 S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)。(3)病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)。(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:①病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黄疸型;②HBsAg携带者。 对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。 三、组织病理学诊断 组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。 (一)急性肝炎 急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。 (二)慢性肝炎 1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。 (1)炎症坏死 常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN) 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区(P-P)BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区(P-C)BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央(C-C)BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。 (2)纤维化 指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。 2. 慢性肝炎病变的分级、分期(见表3):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。表3 慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度(G)纤维化程度(S)级汇管区及周围小叶内期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症(CPH) 变性及小数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN(轻型CAH)变性,点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留3中度PN(中型CAH)变性、融汇坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),无肝硬化4重型PN(重型CAH)BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)4早期肝硬化 3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度(G)划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。 (1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);③小叶结构完整。 (2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。 (3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。 4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。 (三)重型病毒性肝炎 1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。 2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。 3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。 (四)肝硬化 1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。 2. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。病毒性肝炎的治疗原则 病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。 一、一般处理 (一)休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。 (二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 二、药物治疗 各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。 (一)急性肝炎 1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。 2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。 3. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。 4. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。 5. 戊型肝炎:同甲型肝炎。 (二)慢性肝炎 应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。 (三)重型肝炎 以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。 (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。《附件》抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎 一、目的 抗病毒治疗的目的是:①抑制病毒复制,减少传染性;②改善肝功能;③减轻肝组织病变;④提高生活质量;⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。 二、α干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎 (一)α干扰素治疗慢性乙型肝炎 1. 治疗指征:符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合α干扰素治疗:(1)HBV复制 HBeAg阳性及HBV DNA阳性;(2)血清ALT异常。 2. 符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗:(1)血清胆红素升高>2倍正常值上限;(2)失代偿性肝硬化;(3)自身免疫性疾病;(4)有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)。 3. 剂量及疗程:(1)剂量 3MU~5MU/次,推荐剂量为5MU/次。(2)用法 每周3次,皮下或肌肉注射,疗程4~6个月,可根据病情延长疗程至1年。可进行诱导治疗,即在治疗开始时,每天用药一次,0.5~1个月后改为每周3次,至疗程结束。(3)疗效评价 疗程结束时评价近期疗效。停药后追踪观察,随访6~12个月,评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。 4. 慢性乙型肝炎的疗效评定标准:(1)完全应答(显效) ALT复常,HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转。(2)部分应答(有效) ALT复常,HBV DNA和HBeAg阴转,但HBsAg仍阳性。(3)无应答(无效) 未达到上述指标者。(4)持续应答 完全应答(显效)或部分应答(有效)者,停药6~12个月仍为显效或有效者。(5)复发 治疗结束时为显效和有效,停药6~12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。 5. α干扰素的不良反应及其处理:(1)治疗初期常见感冒样综合征:多在注射后2~4个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状,如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐。治疗2~3次后逐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后2小时,给扑热息痛等解热镇痛剂,对症处理,不必停药;或将注射时间安排在晚上。(2)骨髓抑制:出现粒细胞及血小板减少,一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降,要严密观察血象变化。当白细胞计数<3.0×109/L或中性粒细胞计数<1.5×109/L,或血小板计数<40×109/L时,需停药,并严密观察,对症治疗,注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。但需密切观察。(3)神经系统症状:如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗,可不停药,有时可出现脱发。(5)少见的副反应有:如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症状时,应停药观察。(6)诱发自身免疫性疾病:如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和Ⅰ型糖尿病等,停药可减轻。 (二)干扰素治疗丙型肝炎 1. 治疗指征:(1)血清HCV RNA(+)和/或抗-HCV(+);(2)血清ALT升高(除外其他原因),或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行α干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用α干扰素治疗,可减少慢性化。 2. 剂量及疗程:α干扰素3MU/次或组合干扰素9~15μg/次,3次/周。治疗4~6个月,无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要,可延长至18个月。治疗第1个月,1次/日。疗程结束后随访6~12个月。 3. 疗效判断标准:(1)治疗结束时应答 ①完全应答:ALT复常及HCV RNA转阴。②部分应答:ALT复常但HCV RNA未阴转,或HCV RNA转阴但ALT未复常。③无应答:ALT仍异常,HCV RNA仍阳性。(2)停药后6~12个月应答 ①持续应答:停药6~12个月内仍完全应答者。②复发:治疗结束时为完全应答,停药6~12个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。 三、核苷类似物临床应用 核苷类似物可抑制病毒复制。目前,治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长,否则容易复发,但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中,应注意发生神经肌肉疼痛。 治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷(利巴韦林)。但三氮唑核苷可发生溶血性贫血。当Hb≤100g/L时应减量,Hb≤80g/L时应停药。孕妇禁用。育龄期男女在用药期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗结束后,应继续有效地避孕至少6个月。 摘自中华肝病网
最近几年,随着生活水平的增高,脂肪肝的发病率也越来越多,笔者每次出门诊发现,前来就诊的患者有相当一部分都是脂肪肝引起的转氨酶增高(不管是酒精性还是非酒精性脂肪肝),得了脂肪肝一定需要及早的救治,否则长期脂肪肝就有可能发展成肝硬化甚至肝癌。已有报道长期脂肪肝有30%发展成肝硬化。现在我们在临床上能经常看到不明原因肝硬化的,仔细追问病史,有相当一部分就是脂肪肝发展而来。因此发现有脂肪肝就需要治疗。目前临床上推荐的治疗脂肪肝的药物如:多希磷脂酰胆碱、甘草酸类和水飞蓟素外(指南推荐),我们在临床上应用还有壳脂胶囊、还有胰岛素样增长因子的药物也有一定的疗效。如果合并有血脂异常,需要增加降血脂的药物,如烟酸、血脂康它丁类药物等。但是脂肪肝的药物治疗目前没有特效药物。治疗的原则还是针对原发病或者针对病因进行治疗,最后需要加强锻炼。在饮食治疗方面也显得很重要。俗话说管住嘴,迈开腿是有很深的哲理的。先推荐一些常用的饮食疗法见下: 茶可降低血脂和胆固醇水平,增强微血管壁的韧性,抑制动脉粥样硬化。牛奶含较多的钙质,能抑制人体内胆固醇合成酶的活性,也可减少人体对胆固醇的吸收。燕麦含极丰富的亚油酸和丰富的皂甙素,可降低血清总胆固醇、甘油三脂和b—脂蛋白,防止动脉粥样硬化。海带含有丰富的牛磺酸和纤维褐藻酸,可降低血液中的胆固醇和抑制肠道中脂肪酸的吸收,苹果含有丰富的果胶,可以促进肠道的排泄,玉米:含有丰富的钙、硒、卵磷脂、维生素E等,具有降低血清胆固醇的作用。
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty live disease NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化。随着肥胖及相关代谢综合症全球化的流行趋势,NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因。普通人群的NAFLD的患病率10%-30%,其中10%-20%为NASH,后者10年内肝硬化发生率高达25%NAFLD除可以直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和肝移植复发外,还可以影响其他慢性肝病的进展,并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病.。因此,此病将严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,文中以括号内斜体罗马数字表示[1]。 本《指南》只是帮助医生对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。一、临床诊断标准[2-5] 凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。 1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk(女性< 70 g/wk); 2 . 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病; 3. 除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象; 4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分; 5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸转氨酶(ALT)增高为主; 6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准; 7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准[4,6,7](一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1~3项; 2. 肝功能检查基本正常; 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准; 4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1~3项或第1和第4项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1~3项; 2. 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上; 3. 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准; 4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)NASH相关肝硬化 凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1. 具备临床诊断标准1~3项; 2. 有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史; 3. 影像学表现符合肝硬化诊断标准; 4. 肝组织学表现符 合肝硬化诊断标准,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。 三、影像学诊断[4,5,8,10,13] 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH,且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。(一) B超诊断 ⑴ 肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减; ⑵ 肝内管道结构显示不清; ⑶ 肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝; ⑷ 彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常; ⑸ 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 具备上述第1项及第2~4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2~4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及2~4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。 (二) CT诊断 弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。 四、组织病理学诊断[2,3,5,9] 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,NAFLD可分为:单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。 (一) 单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0-4):F0<5%肝细胞脂肪变;F15%~30%肝细胞脂肪变;F230%~50%肝细胞脂肪变性;F350%~75%肝细胞脂肪变;F475%以上肝细胞脂肪变。 (二)NASH NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度(F0-4);依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3):G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,门管区轻~中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,门管区轻~中度炎症伴/或门管区周围炎症。 依据纤维化的范围和形态,把NASH肝纤维化分为4期(S0-4):F0无纤维化;S1增腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。 NASH组织病理学诊断报告 NASH-FN(N=0-4)GN(N=0-4)SN(N=0-4) *儿童NASH组织学特点,小叶内炎症轻微,门管区炎症重于小叶内炎症,很少气球样变, 小叶内窦周纤维化不明显,门管区及其周围纤维化明显,可能为隐原性肝硬化的重要原因。 **肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。 (三) NASH相关肝硬化:肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活动性和静止性。 五、治疗 (一)最初评估[3,5,6,7,10,11] 1.相关危险因素的存在,并证实NAFLD的诊断; 2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度; 3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态; 4.其他,对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。 (二)治疗对策[3,5,7,11,12-17] 1. 防治原发病或相关危险因素(Ⅲ)。 2. 基础治疗:制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为(Ⅲ)。 3. 避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素; 4. 减肥:所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者,都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0.45 kg,或体重指数(BMI)> 27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物,每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童每周不超过0.5kg);BMI>40kg/m2 或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者,可考虑近端胃旁路手术减肥(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。 5. 胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。 6. 降血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3~6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。 7. 针对肝病的药物:NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3~6月仍无效,以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者,可采用针对肝病的药物辅助治疗,以抗氧化、抗炎、抗纤维化,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ),但不宜同时应用多种药物。 8. 肝移植:主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗,肝移植前应筛查代谢情况(Ⅲ)。BMI>40kg/m2 为肝移植的禁忌征(Ⅲ)。 (三)治疗的监测[6,11,13] 1. 自我验效及监测,设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标,例如作简单的图表化记录,以供医患之间进行评估(Ⅲ); 2. 原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估,需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ); 3. 代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察(Ⅲ); 4. 肝脏酶学和肝功能储备的评估,后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD评分系统; 5. 影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型(Ⅲ); 6. 肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察,包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标(Ⅲ); 7. 肝活检评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变,监测治疗的效果、安全性及评估预后(Ⅲ); 8. 基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查(Ⅲ)。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目的就是防止病变进展到肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌及死亡。提高生活质量,改善生存生存率,这一目标可以通过长期抑制病毒得以实现。但是发展到肝硬化的患者抗病毒治疗是否可以逆转呢?最
炎炎夏日,大多数人们都会来一瓶冰镇的啤酒,一杯下去,清凉舒爽。2016年6月,发表在《Nutr Metab Cardiovasc Dis.》的一份共识文件表明,中度饮用啤酒对主要慢性疾病无害,并且对心血管疾病具有一些获益。对现有文件达成完全共识的国际专家小组已经进行了一项针对中度饮用啤酒对人类健康造成的影响的大型基于证据的回顾。低中度(女性每天1杯,男性2杯)、非狂饮性啤酒消耗可降低心血管疾病风险。该效应与相似酒精量的白酒相似。流行病学研究表明,中度饮用啤酒或白酒比烈酒具有更大的心血管保护作用。虽然关于啤酒的具体数据是无结论的,但是观察性研究貌似表明,低中度饮酒与发生神经退行性疾病风险的降低相关。没有证据表明,在某些癌症的风险上,饮用啤酒不同于其他类型的酒精饮料。证据一致表明,酒精消耗(包括啤酒)和全因死亡率之间具有J型的关系,中度饮酒比戒酒者或重度饮酒者的风险低。除非处于较高的酒精相关的癌症或酒精依赖的风险,否则没有理由阻止已经定期低中度饮用啤酒的健康成人继续饮用啤酒。任何剂量的啤酒饮用不推荐于儿童、青春期、孕妇、处于发生酒精中毒风险者、具有心肌病、心律失常、抑郁、肝和胰腺疾病的患者及从事需要集中精力、技巧或协调性行动的人。总之,虽然重度和过度饮用啤酒对人体会产生有害的作用,并且许多器官的疾病风险会增加,并与严重的社会问题相关,如成瘾、车祸、暴力、犯罪,但是本文件报道的数据表明,中度饮用啤酒对主要慢性疾病无害,并且对心血管疾病具有一些获益(来自医纬达)。