恶性肿瘤已成为我国城乡居民的首要死因,其发病率和致死率仍呈上升趋势。由于恶性肿瘤的病因目前仍不十分清楚,且缺乏有效的治疗手段,因此肿瘤的三级预防成为降低癌症发病率和控制癌症的关键。其实,这不是一个新的认识,早在二千多年前,中国传统医学中的治未病就体现了的三级预防思想。《内经》谓:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”生动体现了“早防”“先防”的学术思想和强调“防患于未然”的预防观[1、2]。“治未病”思想在护理工作中应用广泛,可促进护理工作更好地适应社会发展,确保“促进健康,预防疾病,恢复健康,减轻痛苦”的护理工作目标的实施和推行[3、4]。因此,如何发展治未病的观念,如何将治未病与现代医学相结合,积极改善亚健康状态,是现代医学必须承担的任务和责任。目前,这种思想不仅在高血压、糖尿病等慢性病的防治中,而且在肿瘤的防治领域更是显示出了它的重要意义。治未病精神,囊括了如今一级预防、二级预防、三级预防的核心思想,值得充分重视。一、治未病与肿瘤一级预防医学不仅是关于疾病的科学,更应当是关于健康的科学,医学的目的也不仅是治好病,使人不得病才是上上策。肿瘤的一级预防是病因预防,是肿瘤发生的重要环节,我们应当重新认识“预防为主”,学会“预防为主”,真正做到“预防为主”。中学时期,我们就学过事物发展的质量互变规律—事物的量变达到了一定的度,就会出现质变,新质产生后,在新的基础上又出现新的量变,循环往复,不断发展。亚健康状态是指虽然没有明确的疾病,但却出现精神活动和适应能力的下降,如果这种状态不能得到及时的纠正,非常容易引起心身疾病,包括:心理障碍、心情烦躁、失眠、消化功能失调、腹胀、心慌、胸闷等,甚至有欲死的感觉,然而并无器质性问题。处于亚健康状态的人,一般不会有生命危险,但如果碰到高度刺激,如熬夜、发脾气等应激状态下,很容易出现猝死,就是目前经常提到的“过劳死”。高文焕、高秀敏、何勇、王均瑶等均与“过劳死”有关,例子比比皆是。有专家分析,我国目前正成为“过劳死”的高发国家。除了复杂的社会因素外,更重要的是他们对健康的认识不足。这部分人处于一种亚健康状态,是疾病过程中的量变。抽样调查显示我国处于亚健康状态的人口约占到总人口的60%,且随着生活压力的增加,这个比例不断上升,所以目前的预防医学的重点是对亚健康状态的救治。有人预测21世纪医学重心必然是“亚健康状态”的防治研究。任何的疾病,都是从未病到已病、从未成形到已成形。因此,医生不但要善于治病,更要善于识未病。张仲景所说“上工治未病”就是所有优秀医生思想境界的追求,也是对做好一名医生的最高要求。多年来的研究成果表明,降低肿瘤发病率的唯一办法是病因预防。确定影响恶性肿瘤发生的各种危险因素,寻找易感人群,是目前癌症预防的关键。如已经明确吸烟与肺癌发生呈正相关,戒烟可降低肺癌的发生率,这在美国已经成为现实。对于癌前期病变进行有效的治疗防止其癌变,与中医学“既病防变”的学术思想相一致。如通过激光烧灼、局部切除等去除癌前病变,可以防止癌症的发生。作为医生,应充分利用自已的知识,发挥主观能动性,尽可能地消除导致亚健康状态的各种因素,如纠正不良生活习惯;改善饮食营养结构;增强体质等等,使更多的人建立健康的生活方式,增强自我保健意识,树立“治未病”理念,将会在很大程度上降低癌症的发病率。二、治未病与肿瘤二级预防肿瘤的二级预防主要是早诊断、早发现、早治疗。它要求广泛进行肿瘤的筛检普查;对肿瘤高危人群实行监测;提高早期诊断能力;对癌前病患尽早根治;减轻放化疗不良反应等等。治未病中,“扶正培本”、“未病先防”、“既病防变”等思想充分体现了肿瘤的二级预防。对肿瘤高发地区和高危人群进行大规模的群体普查,及早发现病人,及时进行防治,这是预防恶性肿瘤行之有效的方法。甲胎蛋白(AFP)在原发性肝癌中高表过,检测结果的符合率亦很高,此可以作为肝癌早期诊断指征之一。目前癌症治疗还离不开手术,放疗化疗等治疗措施,但是手术的创伤、放化疗的毒副反应,往往给病人带来很大的痛苦,这时,中医治未病则发挥了优势。肿瘤治疗中常采用“扶正培本”等中药配合手术、放化疗等综合治疗手段,能明显减轻治疗的副反应,增加患者的抗病能力,延长患者的生存期甚至治愈。对于放疗、化疗副反应,可以“未病先防”,也就是要在出现各种放化疗副反应之前或之后采取积极措施,减少副反应发生几率,降低各种症状严重程度,提高患者生存质量以及对治疗的耐受程度。如高强度化疗后骨髓抑制的发生率极高,及时的应用细胞生长因子可有效地降低骨髓抑制的严重程度及其发生率。“既病防变”就是在治疗急性放疗副反应的同时,注意疾病的转变,尤其对于放射性脑病、放射性肺炎等迟发的放疗副反应,采取措施可降低这些副反应的发生率。如临床上采用养阴润燥、活血等治法,来防治迟发的放疗副反应。作为医生,亦应重视心理调治,与患者建立良好的沟通关系,针对与病情有关的心理、情感障碍,应用开导、鼓励、暗示、转移等多种心理疗法,树立患者战胜疾病的信心,促进机体痊愈,阻止疾病恶化,往往可起到事半功倍的疗效,亦为“治未病”。三、治未病与肿瘤三级预防目前肿瘤三级预防的目标是防止病情恶化,防止残疾。其任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT),正确选择合理甚至最佳诊疗方案,以尽早扑灭癌症,尽力恢复功能,促进康复,延年益寿,提高生活质量,甚至重返社会[5]。主要方法包括研究并制定合理的治疗方案; 进行全面的康复、护理指导; 加强功能和体力锻炼; 合理安排生活起居和饮食等。通过预防和截断转移,使患者在带癌生存过程中,获得全面康复,或通过中医药调整人体阴阳的偏盛偏衰,恢复其相对的平衡,一定程度上防止肿瘤的复发和转移,它不仅使得治疗模式发生了变化,而且也对传统肿瘤疗效的评价提出了质疑。特别是近年来靶向药物的发展,它不仅为肿瘤的治疗提供了一种新手段,更为重要的是,它可能改变了传统肿瘤治疗疗效的判断标准,结合对恶性肿瘤不只是一个单独的疾病,而是全身病变的局部表现的认识,让我们意识到肿瘤治疗不仅在于“寻找、破坏和根治”,更重要的在于“控制”,并且提出把恶性肿瘤当成“糖尿病”、“高血压”等慢性病来对待,通过最大限度地提高机体的抗病能力,尽可能地调理减少疾病负荷,控制和减少肿瘤对机体的危害,长期保持病人的良好生活质量与肿瘤“和平共处”、“带瘤生存”。“带瘤生存”也充分体现了中医治未病的思想。如中晚期癌症病人经过综合治疗或单纯中医疗法,病情得到控制,可以出现一批带癌生存者。这类病人尽管体内肿块没有全部消除,但经过中医药的长期治疗,配合心疗、气功、太极拳、食疗、药膳等养生康复手段,可以使患者带癌生存,或延长其生存期,或改善其生存质量,不仅有效防止癌症的转移,同时还为进一步根治争取了时间。此外在坚持辨证施治的前提下,应用食疗药膳等病人欢迎的寓医药于食饵的方法,以扶助正气,激发胃气,促进食欲,提高机体免疫机能,改善全身状况,也是“治未病”和预防转移的重要手段之一。实践证明,这种在“治未病”观念下的康复防治措施在晚期癌肿患者身上,比单纯应用抗癌治疗的疗效要优越得多。总之,目前医学研究在如何减轻患者痛苦、治愈疾病为目标的前提下,医学研究重点已经从“已病”人群逐渐向“未病”人群扩展,同时大部分人也意识到亚健康状态对自身健康的影响,导致医学干预的切入点逐渐提前,这符合现代医学的发展。肿瘤作为威协人类生命的第一大死因,已经成为观注的焦点,如何合理、有效地将中医治未病理论应用到肿瘤的三级预防中去中,这对于我们肿瘤专科医务工作者提出了严峻的要求和考验。中医治未病思想具有明显的时代超前性和顺应性,充分体现了中医学防患于未然和防微杜渐的预防思想。继承中医治未病理论思想,是一项能促进现代医学发展,普遍提高社会人群体质的神圣使命。“亡羊补牢,为时未晚”,从现在做起,从人人做起,只有“未雨绸缪”才是上上策。参考文献1、 王明如.用治未病的理念指导临床.浙江中西医结合杂志[J],2009,19(4):219-221.2、 常胜,祝炳军.中医治未病学术思想在肿瘤防治领域的应用与创新.中国中医药现代远程教育[J],2009,7(2):1-2.3、 方桂珍. “治未病”理论在护理实践中应用. 浙江中医药大学学报[J],2008,32(5):690-691.4、 姜惟.“治未病”的含义[J].南京中医药大学学报,2002,18(4):209.5、 菊峰,付菊芳,孙静,等.中医护理优势及前景[J].解放军护理杂志,2005,22(5):47.6、 郭秀君.“治未病”理论在整体护理实践的运用及思考. 时珍国医国药[J],2008,9卷(11):2815-2817.
1.高级别脑胶质瘤的放射治疗Kristiansen 等[i]和Walker等[ii]的两个多中心III期临床试验结果表明:放疗组对比支持治疗组生存时间分别为9个月vs.3.5 个月;10.5个月vs.5.2个月,其差异具有统计学意义(I级证据),为胶质瘤术后放疗奠定了基础。高级别恶性胶质瘤达99%切除后,可以使肿瘤细胞负荷由109降低至107,术后辅助放化疗,有助于延长患者生存期(I级证据:Stewart 2002)。1.1 放射治疗适应证:所有高级别胶质瘤术后均应辅以放疗。对于不能手术或拒绝手术的确诊患者,也可作单纯放疗。肿瘤评估:肿瘤的生长部位、侵犯范围、手术切除的完全程度及切除范围决定术后放疗的剂量及靶区范围,因此肿瘤手术前后的评估对于放疗计划的制定具有非常重要的意义。术前应采用MRI多序列成像,存在MRI检查禁忌时应采用CT平扫+增强扫描,尽可能多的获取肿瘤影像学信息。为准确评估手术切除程度,推荐于手术后72小时内复查MRI/CT,若以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”。1.2放疗时机术后放疗开始时间与疗效密切相关。Do等[iii]研究放疗开始时间对高级别胶质瘤总生存的影响,发现每延迟放疗1天,死亡风险增加2%。Irwin C等[iv]的一项回顾性研究发现,术后2周开始放疗,中位生存期为58周,术后4周开始放疗,中位生存期为54周,术后放疗延迟时间越长,患者生存期越短,因此推荐经手术切除后尽早开始放射治疗作为恶性胶质瘤综合治疗的标准方案。1.3放疗靶区 过去采用全脑放疗,然后局部瘤床加量的常规放疗技术,操作简单,没有定位问题,不存在确定CTV范围的困难,但全脑放疗无生存优势,且增加了放疗的毒性,生活质量显著下降。随着影像技术及放疗技术的迅猛发展,已过渡到采用三维适形放疗(3D-RT)或调强放疗(IMRT),以最大的可能复发区域为靶区,尽可能提高靶区的治疗剂量,同时可更好地保护正常脑组织,减少放疗的急性反应和远期反应,提高生活质量。Kita等[v]报道了RCT结果:WBRT40Gy+局部补量18Gy和局部放疗56Gy在生存时间上无差别(I级证据)。Phillips等[vi]的研究结果(RCT):36例局部照射60Gy/30次和32例全脑照射35Gy/10次,中位生存期分别为10.3 月、8.7月(P = 0.13)(I级证据)。因此,目前高级别胶质瘤的放疗推荐局部放疗。局部放疗最大的困难是最初临床靶区(CTV1)的确定。目前的影像技术仍无法准确定位肿瘤的真正边界,因此在确定CTV1时是否需要包括瘤周的水肿区成为争议的焦点。国外有学者通过针刺活检观察结果表明,病理学级别在Ⅱ级以上的胶质瘤瘤体周围水肿带内均有瘤细胞浸润,故认为胶质瘤的水肿范围是胶质瘤浸润的实际范围。随着MRI技术的发展,肿瘤边缘的定义可能会改变。Pirzkall等研究显示88%的病人中代谢活跃的肿瘤可扩展至MRI-T2相定义的区域外。因此,对于强化的高级别胶质瘤,最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm,而后缩野推量时,仅包括强化肿瘤外2cm。RTOG推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域,给予46Gy,缩野的CTV2需在GTV外扩2cm,剂量至60Gy[vii]。欧洲癌症研究和治疗组织EORTC推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。许多临床研究表明,恶性胶质瘤具有原位复发的特点。Hochberg等[viii]研究了35例死亡前2月内有CT扫描的患者,78% GBM 复发病灶在原发肿瘤床2cm 内,56% 在CT显示的肿瘤外1cm内,42例有连续 CT 扫描的GBM,90%的复发病灶在原发肿瘤外2cm内。最新的III期临床试验RTOG0525/EORTC26052-22053的结果经COX分析显示:总生存时间与所采用的两种放疗靶区设定方法(EORTC/RTOG)无关[ix]。Chang EL等[x]报道了美国MD Anderson医院靶区设定方法是CTV1为GTV外扩2cm,并不刻意去包全瘤周水肿区,照射剂量为50Gy;而缩野的CTV则仅包括GTV外0.5cm,给予10Gy,结果,局部失败方式与RTOG设定方法相似(野边缘及野外复发均为10%)。意大利Sant Andrea医院提出一套类似于MD Anderson医院的靶区设定方法,CTV1也是在GTV外扩2cm,若CTV1体积>250cm3,则CTV1照射至50Gy后缩野至GTV外1cm(CTV2)剂量至60Gy,其结果与MD Anderson医院一致。作为发展方向,靶区确定将从物理学勾画向生物学勾画转变。一项对39例术后患者进行放疗的研究表明,其中74%的患者使用蛋氨酸(MET)-PET发现的肿瘤体积比T1增强MRI发现的肿瘤体积要大。利用结构影像学和代谢影像学参数确定生物靶区,在恶性胶质瘤术后有活性的肿瘤残留和勾画靶区方面,MET-PET有指导放疗的意义(循证医学Ⅱ级证据)。1.4 放疗剂量 Walker MD等[xi]按脑瘤协作组(Brain Tumor Cooperative Group,BTCG)方案治疗的420例病人的数据,进行了剂量-效应的分析,总剂量从50Gy提高到60Gy时,治疗组病人的中位生存期从28周升至42周(I级证据)。Bleehen NM等[xii]分析了443例病人,总剂量60Gy/30次与45Gy/20次相比,1年生存率分别为39%和29%( P = 0.04),中位生存期分别为12个月与9个月,P = 0.007(I级证据),这两个研究说明在45Gy~60Gy的剂量区间,疗效与剂量呈正相关,给予60Gy是合适的。对于60Gy以上继续提高剂量能否继续提高疗效呢?RTOG 7401/ECOG 1374把超过600例的患者随机分成60Gy和70Gy组,总生存没有差异,中位生存期分别为9.3月和8.2月(I级证据),高剂量组反而降低。在一项随机前瞻性试验中,Souhami等[xiii](RTOG9305)分析了203例GBM患者,在常规放疗60Gy辅以BCNU化疗后,比较接受和未接受立体定向放射外科SRS的疗效,靶区为术后残留病灶,根据肿瘤大小照射剂量从15~24Gy不等,中位生存期未见显著差异(13.5和13.6个月,P=0.57)(I级证据)。采用3D-CRT或IMRT推高放疗剂量在临床也未显示疗效上的优势。Chan等采用IMRT推量至70-90Gy,未见获益( II级证据)。采用近距离放疗增加肿瘤照射剂量也无获益。Laperriere等[xiv]采用近距离放疗对常规放疗后的恶性胶质瘤病人推量,将病人随机分为两组,一组仅行外照射(50Gy,25次,n=69),另一组为外照射后行临时的立体定向植入125I,使肿瘤周围最低剂量达60Gy(n=71)。中位生存期在两组间无显著差异(13.8月,13.2月,P=0.49)(II级证据)。Selker等[xv]报告的另一项随机前瞻性试验(Brain Tumor Cooperative Group National Institutes of Health) BTCG8701的结果,也支持以上结论(I级证据)。也有少数研究显示高剂量的好处,如Tanaka等[xvi]采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组,GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%;AA的2年生存率分别为44.1%、78.1%,5年生存率分别为14.7%、51.3% (Ⅲ级证据)。在一定的剂量范围内,增加照射剂量可以获得生存优势,但在常规放疗总剂量大于60Gy后,未显现益处。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度,更好的保护正常组织,给予更高的放疗剂量,而且不增加周围组织的危险的优势,但这些推高剂量的方法,其疗效尚未得到证实,在应用时应慎重,仅限于临床研究。因此,目前推荐的放疗总剂量为54~60Gy,分割30-33次。立体定向放疗只可作为常规外照射后的局部推量或作为复发肿瘤治疗的选择。1.5 剂量分割 分割方式的改变对生存率无影响。Carsten 等[xvii]对1997年1月-2002年6月发表的超分割或加速超分割的21个临床研究进行了荟萃分析,结果未显示改变分割方式较常规分割放疗有提高生存的优势(I级证据)。许多研究也得出相似的结果(I级证据)。RTOG83-02研究是一项前瞻性随机的I/II期试验,对747例恶性胶质瘤病人采用超分割/加速超分割放疗,总剂量分别为64.8Gy,72Gy,76.8Gy和81.6Gy,均为每日2次,每次1.2Gy,而加速超分割放疗给予总剂量分别为48Gy,54.4Gy,每日2次,每次1.6Gy,最终结果中位生存期在治疗组间未见显著差异( I级证据),1998年RTOG8302的这一结果引出III期临床试验,比较常规放疗60Gy,每日1次,共30次和超分割放疗72Gy,每日2次,每次1.2Gy,共60次完成,同样未发现生存差异( II级证据)。基于以上研究,对于分次剂量,短程大分割及加速超分割均未较常规分割显著改善高级别胶质瘤的OS,因此,推荐对高级别胶质瘤行常规分割放疗。1.6 同步放化疗 欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)和加拿大国立癌症研究院(NCIC)的大规模Ⅲ期临床试验证实多形性胶质母细胞(GBM)患者在术后标准放疗联合替莫唑胺(TMZ)同步化疗后继以6周期TMZ辅助化疗,中位生存期从12个月增加到15个月, 2年生存率由10.4%提高到26.5%,一系列的研究也证实了这个结果。美国国家综合肿瘤网(NCCN)指南、欧洲恶性胶质瘤指南、加拿大GBM共识等均将恶性胶质瘤的术后放化疗作为恶性胶质瘤的标准治疗方案(Ⅰ级证据,强烈推荐)。该方案具体是:放疗的整个疗程应同步化疗,口服替莫唑胺75 mg/m2,疗程42天。应在放疗前约1小时给与;放疗过程中,在不接受照射日仍应按照相同时间用药。放疗结束后4周,辅助替莫唑胺治疗,用药方法:150mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程 ,同时检测血液系统并发症,若耐受良好,则增量至200mg/m2。一般在3个疗程的辅助化疗后应该进行临床和影像学的评估,若有假性进展,则推荐继续服药至6个疗程。对于治疗中有持续改善的患者可以考虑延长治疗周期。若3个疗程后有复发,则建议再手术或改用其他化疗方案。1.7 放疗疗效评估恶性胶质瘤经放疗或同步放化疗后,可出现多种影像学变化,如无进展,早期进展,假性进展,复发,放射性坏死等,其中假性进展常在治疗中或治疗后很快一段时间内出现,在临床诊疗过程中应予重视。(1)假性进展:在恶性胶质瘤放疗后,特别是联合TMZ治疗后,常常出现原有增强病灶体积变大,甚至出现新的增强病变的现象,但未经任何治疗即可逐渐消退,由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展,故称此现象为假性进展。2006年Chamberlain等定义HGG同步放化疗后的此现象为Pseudo-Progression (PsPr)。(2)假性进展的临床特征假性进展多见于治疗结束后2个月内,为治疗相关的反应,与肿瘤进展无关,发生率与放疗剂量、化疗有关,是否与年龄、照射体积有关尚不明确。多无临床症状和体征,和传统概念的放射性坏死相比,即使不予治疗也可缩小或保持稳定。(3)PsPr/ PD的鉴别临床症状和体征的变化不能预测和判断复发和假性进展。由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应常同时并存,但目前的影像学检查手段,如MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对其鉴别帮助不大,因此,特别强调医生临床经验的重要性。新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸,18F-乙基酪氨酸对其鉴别帮助较大。(4)假性进展的发生率单纯放疗后有9%的患者发生假性进展; 替莫唑胺联合放疗有21%~31%的患者出现假性进展,联合放化疗假性进展发生率高于单纯放疗, MGMT低表达者或MGMT甲基化者假性进展发生率也明显增高,提示假性进展的发生意味着生存时间的延长。(5)替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变,原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗。如患者有临床症状,或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术。如术中发现病变主要为坏死灶,则有理由继续替莫唑胺辅助化疗。高级别胶质瘤放射治疗技术小结1、建议术后尽早开始行同步放化疗,TMZ 75 mg/m2/d,持续整个放疗疗程;2、推荐适形或调强技术下的局部放疗,靶区GTV为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和(或)术腔,第一阶段临床靶体积(CTV1)为GTV三维外放2~3cm,不必包括整个水肿带,第二阶段临床靶体积(CTV2)为GTV三维外放1~1.5cm,PTV1/PTV2为CTV1/CTV2三维外放0.3cm~0.5cm(结合各单位摆位情况)。在重要部位,如脑干、视交叉,GTV适当外放,不能使高剂量区落在重要部位。3、照射剂量:选用6~8MV-X线照射,95%的等剂量线满足PTV1=45-50Gy/25-28次,PTV2 =60Gy/30-33次,每次1.8Gy-2Gy,每周5次。危及器官限量:脑干、视交叉、垂体最大量不超过54Gy。4、在不具备开展三维适形或调强放疗的单位,常规普放仍为必要的治疗选择。选择局部放疗,主张保护一侧正常结构,采用一侧野+顶野,使用楔形板技术改善剂量分布,对于位于中线部位的肿瘤,采用三野照射技术,照射剂量及分割模式同三维适形或调强放疗。立体定向放疗(FSRT/SRS)仅推荐作为治疗体积较小肿瘤的常规外照射后的推量或复发肿瘤治疗的选择。
镇江市第一人民医院伽玛刀治疗中心 陈群 刘启勇 姜红 杜志强伽玛刀现已被广泛应用于胶质瘤残留及复发的治疗,在颅内转移瘤的治疗方面也取得了满意的疗效。相对良性肿瘤小剂量即可达到满意的肿瘤控制率,在治疗恶性肿瘤时,单次大剂量的放射治疗有导致严重放射反应的可能,为了减轻放射反应,又有可能导致有效治疗剂量的不足而影响疗效。对瘤体偏大的肿瘤,首选开颅手术切除,对脑深部和功能区的肿瘤,手术又存在着高致残率和死亡率,为此,我们将常规放疗剂量分割的理论与伽玛刀大剂量单纯照射瘤体的特点相结合,采用伽玛刀剂量分割分次治疗的方法,于2005年5月~2006年3月,治疗脑深部及功能区的胶质瘤和转移瘤16例。一般资料和方法1、临床资料:2005年5月~2006年3月应用伽玛刀剂量分割分次治疗恶性肿瘤16例,男性9例,女性7例,年龄41~70岁,平均55岁。所有病例均由临床表现和影像学资料诊断,其中,胶质瘤10例,1例手术后复发,病理为胶质瘤Ⅱ~Ⅲ级,转移瘤6例,2例有肺癌手术史,1例为肺腺癌,1例为肺小细胞癌。胶质瘤复发1例伽玛刀治疗前有放疗史。胶质瘤影像学分级:低度恶性胶质瘤2例,高度恶性胶质瘤8例。转移瘤单发病灶3例,2处病灶2例,3处病灶1例。临床表现:头痛、头昏7例,肢体麻木无力12例,头晕,行走不稳1例,呛咳2例,抽搐1例。肿瘤部位,基底节区4例,侧脑室旁3例,丘脑3例,桥脑2例,延髓1例,顶叶3例,颞叶4例。肿瘤容积4.5~105cm3,平均48.97 cm3。2、方法:使用OUR—GDX旋转式伽玛刀,安装定位头架,MRI扫描定位后r-TRS进行治疗规划。根据肿瘤大小及部位,分割次数为2~5次,中位数为3次,每次分割剂量为2-8Gy,平均5.45Gy。等剂量曲线30%-50%,中位等剂量曲线45%。根据病情及患者的耐受程度,采取不同的分割方法,(3次/2天)5例,(2次/1-2天)7例,治疗期间不拆除定位头架,(2次/天)间隔一周重定位(2次/天)3例。1例延髓肿瘤,在一天内治疗两次,一周后重定位一天内再治疗2次,两周后再定位补充治疗1次。两次治疗间隔时间至少8小时以上,治疗期间甘露醇250ml加10mg地塞米松每日静滴2-3次,以减轻脑水肿反应。结 果本组16例患者通过来诊及电话随访15例,失访1例,随访率94.8%。随访时间3-10个月,平均6个月。1例于治疗后3个月因病情加重死亡。临床症状完全缓解6例,改善7例,加重2例,缓解率86.7%。14例在1-6月个获得影象学随访,病灶消失3例,缩小8例,无变化2例,增大1例。临床症状加重2例,其中1例为死亡病例,1例影像学复查见瘤体增大。影像学复查肿瘤消失2例为转移瘤。1例基底节区占位(胶质瘤,淋巴瘤可能),1个月后肿瘤基本消失,由疗效倾向于考虑淋巴瘤。4例症状缓解或改善的患者,于2-3个月后又加重,2例影像学复查提示为复发,2例虽然在治疗后第1个月,第2个月复查MRI均提示肿瘤缩小,但在2个月后因发生严重的脑水肿反应而导致症状再次加重。讨 论伽玛刀剂量分割治疗,首先是基于肿瘤细胞处于不同的增殖周期的理论。处于M期(有丝分裂期)和S期(DNA合成期)的肿瘤细胞对射线敏感,而G1和G2期相对不敏感,以及G0期(休眠期)细胞的存在。一次治疗后,细胞周期再分布,存活细胞进入敏感期而被再次治疗,提高了肿瘤细胞的灭活率。同时肿瘤中心及坏死区的乏氧细胞在照射间期的再氧合。也增加了肿瘤细胞的杀灭率。而晚反应的正常组织对放射损伤的修复能力高于肿瘤细胞[1],而伽玛刀的大剂量聚焦照射,一方面增加了对肿瘤的杀伤能力,同时又降低了周边正常脑组织的损伤。国内外学者的研究均表明伽玛刀剂量分割治疗显著提高了疗效[2~8]。不同学者采取的分割次数不尽相同。国内赵洪洋等[6]治疗28例平均直径4.3 cm的胶质瘤,采用分割2-3次,每次间隔1天。胡泽勇等[8]治疗64例平均肿瘤体积53.4cm3的胶质瘤,采用分割2-5次,每次间隔1天。闫平平等[7]治疗30例脑干胶质瘤,采用2次治疗,间隔7天。国外Simonova等[2]治疗70例低级别胶质瘤,中位大小4200mm3,中位照射次数5次,间隔1天。除闫平平组以外,其他各组在治疗期间均不拆除定位头架,或使用可重复定位头钉。我们初期均采用2天内完成3次治疗,由于长时间头部固定定位头架,病人夜间无法休息,头部胀痛,恶心呕吐频繁,需要给予镇静药物和胃复安处理。后期采用1天内治疗2次,一周后重新定位再在一天内治疗2次的方法,我们认为此方法有以下优点:①病人不必带头架过夜,减轻痛苦。②增加分割次数,每次分割剂量减少,有利于提高疗效,减轻副反应。③在间隔1周的时间内,持续甘露醇和地塞米松治疗,有利于明显减轻副反应和提高病人的耐受能力。本组临床缓解率86.7%,有效的控制了肿瘤生长,提高了病人的生存质量。2例转移瘤的复发及2例胶质瘤虽然影像见瘤体缩小,但因发生迟发性脑水肿而症状再次加重的病例,也要求我们进一步总结经验,优化治疗方案。同时,我们也在开展利用磁共振波谱成像活体检测细胞代谢的技术早期对不同治疗方案的疗效进行评估。参考文献:1、 唐启信主编:临床放射生物学[M]北京人民卫生出版社2002:2572、 Simonova G,Novotny JJr,Liscak R, et al. Low-grade gliomas treated by fractionated gamma knife surgery[J].J Neuro-surg,2005,102(Suppl):19-24.3、 Kondaiolka D,Somaza S,Comey C,et al.Radiousurgery and fractionated radiation therapy. Comparison of different techniques in an vivo rat glima model[J] .J Neurosurg. 1996,84:1033-10384、 Ledemna G,Arbit E, Odaimi M,et al. Recurrent glioblastoma multiforme: potential benefits using fractionated stereotactic radiotherapy and concurrent taxol[J].Stereotactic Funct Neurosurg 1997,69:162-1745、 Inoue HK,Hayash S,shhara J,et al.Fractionated gamma knife radiosurgery for malignant gliomas:neurobiological effects and FDG-PET studies[J]. Stertact Funct Neurosrug,1995,64(suppl 1):249-257.6、 赵洪洋,李美华,王骏业. 巨大脑胶质瘤伽玛刀分次治疗的理论与实践[J]。中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(4):218~220。7、 闫平平, 许建新, 郝占平. 伽玛刀短期剂量分割治疗脑干胶质瘤的临床研究[J]。临床医药实践杂志,2005 ,14 (7 ):489~4928、 胡泽勇,夏廷毅,周文静. 伽玛刀剂量分割治疗胶质瘤的初步研究[J].空军总医院学报,2005,21(1):7~10。
江苏大学附属人民医院(镇江市第一人民医院)伽玛刀治疗中心陈群 姜红 刘启勇 杜志强 王珊娜[摘要] 目的 从肿瘤控制率、并发症、剂量选择等几方面对伽玛刀治疗脑膜瘤进行探讨。方法 1997年10月至2001年12月141例脑膜瘤经伽玛刀治疗。其中46例有开颅手术史,95例为初发。治疗前肿瘤容积为0.8~49.7cm3,平均15.9cm3。采用35~50%的等剂量曲线,边缘剂量为10~20Gy,平均为13.3Gy,中心剂量为24~40Gy,平均为30.7Gy,等中心点为1~14Gy。结果 83例获得影象学随访资料,随访率为58.9%(83/141),随访时间为14~78个月,平均32.8个月,其中肿瘤消失25例(30.1%),缩小42例(50.6%),无变化6例(7.2%),增大10例(12.1%),肿瘤控制率为88%。结论 伽玛刀是一种安全有效的治疗脑膜瘤的手段。 [关键词] 伽玛刀;脑膜瘤脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的15%,仅次于神经胶质细胞瘤[1]。本中心在1997年10月至2001年12月期间共治疗脑膜瘤141例并进行了长期的随访,结合国内、外十余所治疗中心的文献报告,从肿瘤控制率(TGC)、并发症、剂量选择等几方面进行讨论。资料与方法1.一般资料 本组141例,男53例,女88例,年龄6-80岁,平均51.4岁,其中46例有开颅手术史,并获得病理证实,其中1例为恶性脑膜瘤三次手术后复发,95例为初发,根据头颅CT及MRI诊断为脑膜瘤。46例曾行开颅手术的患者中,5例经历过二次手术,1例曾行三次手术。多发性脑膜瘤为5例,其中2例合并双侧听神经瘤,诊断为纤维瘤病。伽玛刀治疗前,临床表现为头痛,头昏87例(61.7%),肢体麻木69例(48.9%),抽搐发作32例(22.7%),视力下降22例(15.6%),面部瘫痪,麻木9例(6.4%),走路不稳11例(7.8%),嗅觉丧失8例(5.7%),外伤及其他原因偶然发现无症状的8例(5.6%)。肿瘤部位分别为镰旁,矢状窦旁34例(24.1%),大脑凸面25例(17.7%),小脑天幕7例(4.9%),鞍区25例(17.7%)嗅沟7例(5.7%),CP角19例(13.5%),蝶骨嵴12例(8.5%),脑室内5例(3.5%),眶内3例(2.1%)小脑半球7例(4.9%)。治疗前肿瘤容积为0.8~49.7cm3,平均15.9cm3。2.治疗方法 本组患者局麻后固定Leksell-G型立体定向头架,通过适配器将患者头部固定于核磁共振机头线圈内,采用2-3mm的层间距进行快速的簿层扫描,获取定位图象,输入计算机工作站,利用r-tps规划软件制定治疗计划。根据肿瘤部位,邻近的敏感组织,采用35~50%的等剂量曲线,大多数为40%或50%的等剂量曲线,边缘剂量为10~20Gy,平均为13.3Gy,中心剂量为24~40Gy,平均为30.7Gy,等中心点为1~14个。治疗结束后,拆除定位头架,给予地塞米松及甘露醇脱水治疗。结 果本组治疗后6个月后建议头颅MRI定期复查,其中83例获得影象学随访资料,随访率为58.9%(83/141),随访时间为14~78个月,平均32.8个月,其中肿瘤消失25例(30.1%),缩小42例(50.6%),无变化6例(7.2%),增大10例(12.1%),肿瘤控制率为88%。1例恶性脑膜瘤第三次手术后海绵窦旁复发,边缘剂量12Gy治疗一年后复查海绵窦旁病灶消失,14个月后嗅沟新发病灶给予边缘剂量12Gy治疗,4个月后复查瘤体增大再行伽玛刀治疗,边缘剂量16Gy,17个月后瘤体消失,距首次伽玛刀治疗41个月后,因额叶广泛弥漫性病灶放疗后继续增大死亡。3例大脑凸面脑膜瘤,在6-12月后复查,虽然瘤体中心有明显坏死囊变,但因严重的脑水肿而行开颅手术治疗。一例小脑半球术后残留脑膜瘤,因肿瘤侵犯乙状窦造成肿瘤侧乙状窦闭塞,治疗后2月出现偏瘫,意识障碍,头颅MRI检查小脑半球严重脑水肿,经脱水、高压氧等治疗,逐步好转。表1 肿瘤容积与疗效的关系肿瘤容积消失缩小不变增大肿瘤控制率30cm081756.3%(9/16)合计254261088%(73/83)表2 边缘剂量与疗效的关系边缘剂量消失缩小不变增大肿瘤控制率≤15Gy20386888.9%(64/72)> 15Gy540281.8%(9/11)合计254261088%(73/83)讨 论 一、肿瘤控制率:由表3中各中心的随访结果可见,肿瘤控制率基本达到90%以上,疗效均十分满意。并且,有多个中心将肿瘤控制率与肿瘤的类型、部位、体积大小、边缘剂量等因素进行统计学分析。Stafford SL[5]在2001年报告伽玛刀治疗脑膜瘤190例。他们对本组数据统计发现肿瘤控制率与肿瘤类型相关(P〈0.0001),良性脑膜瘤5年肿瘤控制率为93%,而不典型性脑膜瘤控制率为68%,恶性脑膜瘤为6%,肿瘤控制率与放射剂量无关。Shin M[2]等在2001年报告40例海绵窦区脑膜瘤,分析发现组织学上被确认为恶性和采取部分治疗的方法与肿瘤的增大有显著相关性(P〈0.0001),病人的年龄、性别、中心剂量、边缘剂量、肿瘤容积、既往手术史对疗效没有影响。表3 近10年来,随访病例数较多中心的数据列表。Authors Year No.of Follow up Location Volume TMD TGCTumors (median)Nicolato A,[4] 1996 50 40mons skull 8.6 cm3 18.0 Gy 97%(1y) (Italy) (24-60) base (0.6 - 20) 100%,(2y)Shin M [2] 2001 40 42mons CS 4.3cm3 18Gy 97.5%(1y),86.4%(3y)(Japan) (12-123) (0.7-25.7) (12-22.5) 82.3%(10y)Stafford SL[5] 2001 190 40mons all 8.2cm3 16 Gy 94%(5y),92%(7y)(USA) (0.5-50.5) (12-36)Roche PH,[3] 2000 80 30.5mons CS 5.8cm3 15Gy 92.8%(5y)(France) (12-79) (0.9-18.6) (6-25)Kondziolka D[19] 1991 50 6-34mons skull / 16.98Gy 96%(2y)(USA) Base (10-25)Kondziolka D[21] 1999 99 5-10years all 4.7cm3 16Gy 93%(USA) (0.24-24)Kondziolka D[20] 2003 219 29mons all 5.0cm3 14Gy 93.2%±2.7% (USA) (2-164) (0.47-56.5) (8.9-20)Eustacchio S[22] 2002 121 5-9.8years skul 6.8cm3 13Gy 98.3%(Austria) Base (0.5-89.9) (7-25) ※TMD(Tumor Margin Dose) TGC(tumor growing control) CS (Cavernous Sinus)匹兹堡大学DongLas.Kondziolka[7]等在1998年报告全世界16个中心治疗矢状窦旁脑膜瘤203例,对所获数据进行回顾性分析。对于首次进行伽玛刀治疗的患者(66例),5年肿瘤控制率为93.4±3.7%,对于曾经有手术切除的患者(119例)控制率仅为60±10.4%。(P=0.08)其他因素包括:患者年龄在59岁以下和在60岁以上(P=0.17,无差异),性别(P=0.22,无差异),以前是否放疗(P=0.09,无差异),等剂量小于等于50%和大于51%(P=0.19,无差异),均与肿瘤控制率无显著相关。肿瘤边缘剂量在15Gy以上(108例)与15Gy以下(77例)对于肿瘤控制率而言,并无差异(P=0.06),另外,最大剂量在29Gy以下或30Gy以上对肿瘤控制率也无影响(P=0.83),多变量分析发现,肿瘤体积越大,肿瘤控制率越低(P=0.01)。De Salles AA[11]等2001年报告40例海绵窦区脑膜瘤。他们根据肿瘤侵犯海绵窦和延伸到邻近组织结构的程度,将肿瘤分位五级,一级为脑膜瘤限制在海绵窦内、二级为脑膜瘤延伸至斜坡和岩骨,没有压迫到脑干、三级为脑膜瘤向上向前延伸并压迫视交叉、四级为脑膜瘤压迫脑干、五级为侵犯双侧海绵窦。肿瘤控制率:一级为90%、二级为86%、三级为86%、四级为42%、五级为0%。由此得出结论:高级别的脑膜瘤往往导致治疗的失败。从本组资料88%的肿瘤控制率及一例恶性脑膜瘤的治疗经验,我们认为,肿瘤控制率主要与组织类型有关,良性脑膜瘤均能获得满意的疗效,对不典型性脑膜瘤和恶性脑膜瘤,疗效尚不理想,且有原处、他处复发的趋向。表1中肿瘤容积30cm的肿瘤控制率分别为96%、93%和56.3%,表2中边缘剂量≤15Gy和> 15Gy的肿瘤控制率分别为88.9%和81.8%,也说明不同的处方剂量均能获得较好的肿瘤控制率。肿瘤容积越大,相邻或侵犯周围敏感组织,疗效越差。二、并发症瘤周脑水肿:脑膜瘤伽玛刀治疗后瘤周水肿的发生率为8.5%~20%[7,10]。Singh VP[6]等2000年报告77例脑膜瘤,并对伽玛刀治疗后的早期并发症进行了分析。77例中有9例发生瘤周水肿,其中6例为非颅底脑膜瘤(均为矢状窦旁脑膜瘤),发生率为22%(6/27),3例为颅底脑膜瘤,发生率为6%(3/50)。在对治疗后发生瘤周水肿的统计分析中发现,唯一有显著相关性的因素是肿瘤部位,最好发于矢状窦旁脑膜瘤。其他如肿瘤容积、边缘剂量、中心剂量、等剂量曲线等因素无显著相关性。在分别给予边缘剂量为12Gy、10Gy,甚至8Gy的不同组间,瘤周水肿的发生也没有明显不同。Vermeulen S[8]等也有相似的报告,他们对107例脑膜瘤的治疗后副反应进行分析,颅底和非颅底脑膜瘤发生瘤周水肿的分别为2%(1/49)和10%(4/39)。Chang JH[9]等2003年报告伽玛刀治疗179例脑膜瘤后并发症的情况,瘤周水肿的发生率为23.6%,肿瘤大部分位于大脑凸面、矢状窦旁和镰旁。Ganz JC等[10]1996年对34例良性脑膜瘤伽玛刀治疗后发生脑水肿进行分析,脑水肿均发生在非颅底脑膜瘤,特别是中后三分之一的矢状窦,除一例外其余均发生于边缘剂量为18 Gy或以上。他们推测幕上中线附近的脑膜瘤邻近皮层静脉,引流区域的侧枝循环很少或没有,在伽玛刀治疗后可能影响深静脉的引流,造成或加剧瘤周水肿。 本组3例大脑凸面脑膜瘤,因严重的脑水肿反应,也提示大脑凸面、矢状窦旁和镰旁脑膜瘤有潜在的放射性脑水肿的高发生率,因此应严格选择此类病例,不应将伽玛刀作为首选治疗,且剂量应偏小,不应该超过18Gy。颅神经功能受损:既往文献报道颅神经功能损伤的发生率是13%[13,19]。Tishler[20]等1993年报道发现当视神经受照剂量超过8Gy时,24%(4/17)发生视神经损伤,而等于或小于8Gy的35例均没有出现。在他们采用的治疗方法中我们发现,绝大部分是CT定位。Leber KA[21]1998年对颅神经的剂量耐受进行了分析,第三、四、六对颅神经受到14.2Gy(5-30Gy),第五对颅神经受到12.9Gy(6-20Gy)的照射,没有新发神经功能受损。Morita A[22]1999年对伽玛刀治疗88例颅底脑膜瘤的颅神经功能损伤进行了分析,在视路受照剂量平均为10Gy(1-16Gy),无治疗引起的视力下降发生。在9例三叉神经受损中6例Meckel’s囊受照剂量超过19Gy。本组由于严格限制视路受照剂量不超过9 Gy,全部采用MRI定位,尽量准确判断视路的位置,无视束受损的情况发生。面瘫,面部感觉障碍,听力下降等症状,均由肿瘤压迫和既往的手术和放疗所致,没有出现治疗后新发或加重。三、剂量选择:从以上对脑膜瘤的肿瘤控制率和并发症的分析来看,较高的处方剂量并不能显著提高肿瘤控制率,相反易引起治疗后放射性脑水肿和颅神经损伤的高发生率。Kondziolka[7]等人1998年报道的203例矢状窦旁脑膜瘤的平均边缘剂量为15Gy。Pan等人[12]在1998年总结80例脑膜瘤伽玛刀放射外科治疗结果后指出,剂量的选择与肿瘤的治疗容积相关:小容积的脑膜瘤(≤5ml)应采用15~16Gy的边缘剂量,较大容积的脑膜瘤(≥10ml)应采用12~14Gy的边缘剂量。15Gy的边缘剂量已在脑膜瘤的伽玛马刀治疗中广泛应用,并在不同部位脑膜瘤中取得了很好的临床效果。Ganz[13]等1993年根据剂量分组对比的脑膜瘤伽玛刀治疗结果指出:12Gy以上的边缘剂量即可获得满意的临床效果。天津康春生[14]1999年应用Logistic综合方程分析了37例脑膜瘤伽玛刀治疗的风险概率与并发症的关系。3%的剂量——容积分析:在风险概率以3%为警戒时,剂量与容积成反变关系,容积越大,所允许的剂量越小,二者的散点图为曲线。根据容积与剂量的曲线变化趋势,可将它分为三部分:容积小于4.5cm3时,允许的剂量在17-20Gy以上;容积在4.6--10cm3之间时,允许的剂量在14-17Gy之间;容积超过10.cm3时,允许的剂量在14Gy以下;当容积42.48cm3时,允许剂量为12Gy。 Nakaya K[15]和Iwai Y[16]等人报告用低剂量治疗大容积脑膜瘤,边缘剂量不超过12Gy,两组均达到了100%的肿瘤控制率。两组随访期均不超过3年,相对较短。Shin M[2]等在2001年报告40例海绵窦区脑膜瘤,随访平均42个月(12-123个月),5例采用小于12Gy的3例在5-35个月后复发,22例采用大于14Gy或以上的无一例复发。 Iwai Y[17]2001年报告7例分次治疗较大的鞍旁和海绵窦区脑膜瘤,容积平均为53.5cm3(34.5-101cm3),边缘剂量平均为9Gy(8-12Gy),肿瘤控制率为86%。Pendl G[18]2000年报告12例分次治疗较大的复发和残留颅底脑膜瘤,此组病例全部经过一次以上、最多一例经过五次手术治疗,容积平均为47.6cm3(19-90cm3),边缘剂量平均为12Gy(10-25Gy),肿瘤控制率为100%。 在治疗剂量的选择上,我们认为12-15 Gy是值得推荐的剂量。在达到满意的肿瘤控制率的同时避免并发症的发生。同时必须考虑到肿瘤的部位和邻近的敏感组织,选择合适的剂量和采用分割包绕的方法。肿瘤容积越大,边缘剂量应越小。四、结论:由于脑膜瘤具有以下几个方面的特点:⑴肿瘤边界清楚,形态较规则,极少侵犯周围正常脑组织,从而使等剂量曲线完整包绕肿瘤。⑵肿瘤生长较慢,有充分的时间使瘤内滋养血管发生放射性反应,导致滋养血管的闭塞,达到肿瘤坏死的治疗目的。⑶与手术比较,伽玛刀较少引起颅神经的损伤,避免了开颅手术的高风险,与放疗比较,较少引起周围组织的坏死。因此,伽玛刀越来越多的被应用于治疗体积不大的脑膜瘤、术后残留和复发的脑膜瘤、手术风险较高部位的肿瘤,如鞍旁、海绵窦、桥小脑角、斜坡、矢状窦旁的脑膜瘤,以及年龄较大、有其他疾病不能耐受手术的。对于较大脑膜瘤也有采用小剂量治疗,分次治疗的成功经验。但尚需长期的随访报告,方能获得确切的结果。总之,伽玛刀是一种安全有效的治疗脑膜瘤的手段。参考文献1. 马廉亭主编.微侵袭神经外科学.北京:人民军医出版社,1999:3122. 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目前复发鼻咽癌诊治困难,本研究通过前瞻性研究应用调强适形放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)治疗复发性鼻咽癌,评价疗效及不良反应,并进行相关临床预后因素分析。方法:将2006年6月—2010年9月经复旦大学附属肿瘤医院放疗科收治的108例原放疗区域再次局部复发的鼻咽癌患者纳入研究。按照AJCC/UICC2002版分期划分为Ⅰ~Ⅳ期的患者人数分别占31.5%、8.3%、32.4%、27.8%。中位复发间期为51个月(8~276个月)。所有患者接受了IMRT的照射,运用6MV光子照射7~9个野。不良反应根据美国国立癌症研究所CTC 3.0评估标准(common toxicity criteria, version 3.0)进行评估。结果:至2012年9月,全组患者5年总生存率、无进展生存率、局部无复发生存率及无转移生存率分别为59%、56%、52.9%及55.8%。随访期间死亡44例,19例死于鼻咽大出血,其余死亡原因为器官衰竭及肿瘤转移。有24例患者出现不同部位3~4级的不良反应。在预后分析中,年龄、T分期及总分期为总生存及无复发生存的重要预后因素,其中T分期也是无进展生存及无转移生存的重要预后因素。在多因素分析中,年龄、总分期对总生存预后影响的差异有统计学意义(P<0.05)。< p="">结论:imrt为复发性鼻咽癌比较有效的治疗方式,能更好地增加局控并有效提高生存率,但高剂量的再次放疗易导致鼻咽黏膜坏死和大出血,多数患者因此突然死亡;且再次放疗后部分患者后遗症较严重,影响生活质量。年龄较小、T分期以及总分期较早是IMRT治疗的良好预后因素。
前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术 放射治疗内分泌治疗和化学治疗。主要根据肿瘤分期选用各种方法。放疗是局限期和局部晚期PC的根治性治疗手段。放疗和手术是局部早期的治疗手段,目前更多是放疗。目前根治性手术仅限于T1-2N0M0(>70岁和预期寿命<12< span="">年,或侵犯前列腺尖部,应根放),余为放疗和内分泌治疗为标准治疗手段。一、根治性前列腺切除术 主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存以前常用经会阴前列腺切除术近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术前列腺癌手术并发症有:阳萎完全尿失禁压力性尿失禁直扬损伤尿道膀胱吻合口狭窄另外有切口感染血栓栓塞淋巴水肿等并发症。二、放射治疗 外照射%~%AB期前列腺癌可得到控制失败常因为有转移。年无肿瘤生存率B期最高为%C期最高为%有统计肿瘤侵犯直肠膀胱盆壁输尿管无癌生存超过年者三、内分泌治疗 前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素。未经治疗的PCa细胞多为雄激素依赖性,双氢睾酮与其表面雄激素受体结合后,活化信号转导入胞核内调控细胞生长。外科去势(睾丸切除术)是去势治疗的金标准,手术操作简单,几乎没有并发症,可以在局麻下进行。由于外科去势的主要缺点在于对患者造成负面的心理影响,因此随着等效的药物去势药物的出现,其应用范围越来越小。但是,由于睾丸切除可以在最短的时间内(3小时~12小时)使睾酮达到去势水平,因此对骨转移病灶导致急性脊髓压迫的患者,可以作为应急治疗,从而尽快缓解症状。 雌激素 无论天然和合成的激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平常用已烯雌酚每月lmg~mg可使睾酮达到去睾水平但副反应较多,具有性欲减退、水肿及乳房发育等不良反应,并导致深静脉血栓形成、心肌梗死及暂时性缺血发作等并发症的发生。体外雄激素非依赖性PCa细胞实验中,雌激素可作用于突变的雄激素受体。因此在PCa的内分泌治疗失效时,可考虑将雌激素作为二线药物采用。促性腺激素释放激素类似物治疗 该类药物包括抑那通和诺雷德。GnRH类似物治疗是一种较睾丸切除术容易被患者接受的去势治疗方式。用药4周后睾酮可下降至去势水平,治疗初期可刺激体内储存的GnRH释放,使LH升高10倍、FSH升高5倍从而产生为期10~20天的潮热现象。由于在注射初期会出现一过性睾酮升高,因此初次用药的前两周需同时服用抗雄激素。这种一过性睾酮升高可能导致临床症状的加剧,如骨痛、急性尿潴留、梗阻性肾衰、脊髓压迫以及高凝状态导致的致命心血管疾患,这也是此类药物的主要副作用,用药初期加用抗雄激素并不能完全杜绝此类现象的发生。典型表现为开始于头面部的暖热发作并向下扩散到颈部和躯体,伴随出汗,每次持续30 s~5 min,一天可发作10余次。β内啡肽和去甲肾上腺素的减少而导致下丘脑体温调节中枢的紊乱可能是发生潮热的原因。雄激素拮抗剂(antiandrogens)治疗 雄激素拮抗剂直接作用于AR以阻断任何来源的雄激素作用。该类药物根据化学结构差异分为两类:①在体内具有激素活性的类固醇,如醋酸氯羟甲烯孕酮(,CPA)。CPA具有孕激素作用,不良反应类似于DES,但心血管不良反应较DES小。②在体内无活性的非类固醇,即单纯雄激素拮抗剂,包括氟他胺(flutamide,250 mg,tid)、尼鲁米特(nilutamide,国内尚未上市)和比卡鲁胺(bicalutamide /casodex ,50mg/d)。1993年Kelly等发现氟他胺治疗有效的患者长期应用该药后,症状复发并加重,PSA水平升高,撤除药物后症状迅速好转,PSA亦下降,该现象被称为抗雄激素撤除综合征,发生率约为44%~75%,多于用药后3年出现。抗雄激素撤除综合征的发生可能与AR突变相关,药物撤除后,病情可改善半年左右。所以在采用雄激素拮抗剂治疗的患者中,如果出现病情恶化,应考虑是否与药物有关。在抗雄激素撤除综合征出现后,可考虑采用以下方案进行下一步治疗:①改用其他雄激素拮抗剂,但长期用药后亦可出现类似综合征。因不同药物作用于AR[androgen receptor]的部位不同,药物交替使用可能延缓耐药的产生。②采用肾上腺雄激素抑制剂,如酮康唑及皮质醇制剂。③采用雌激素治疗。最大雄激素阻断(MAB)去势治疗和抗雄药物的联合构成了MAB,能够进一步阻断肾上腺来源的雄激素。有报道评价MAB在晚期前列腺癌中的应用,结果显示采用非甾体类抗雄药的MAB提供了3%~5%的生存益处,而甾体类抗雄药则增加了死亡危险。略有增加的生存率和昂贵的治疗费用限制了MAB的应用。局部晚期和高危患者经过长期(2~3年)的内分泌治疗后生存明显改善。对于中危患者,4~6个月的辅助内分泌治疗比较合适。对于初发晚期患者,早期的内分泌治疗明显减少了肿瘤特异的死亡率,特别是M0期患者,而且避免了疾病进展所引起的严重并发症。当然对于年龄较大、伴发病较多而且没有症状的患者,可以推迟内分泌治疗的时间,因为预期寿命较短而且治疗带来的副作用更明显。生化复发后的治疗比较棘手,首先明确复发位于局部还是远处,以考虑局部挽救性治疗能否提供治愈的机会。对于很有可能挽救失败的病例,早期内分泌治疗最能体现优势。二线内分泌治疗,包括抗雄激素药物撤停(血清PSA值明显下降者一般不超过20%,部分患者症状改善或肿瘤退缩,但通常有效期较短,仅4~6个月)、抗雄激素药物治疗、雌激素药物治疗、P450酶抑制剂治疗及皮质类固醇类药物治疗对初始内分泌治疗失效后的“激素非依赖性”前列腺癌仍具一定疗效,且因其毒副作用较少,应于全身化疗前优先采用。化学治疗 由于前列腺癌%~%左右依赖雄激素故优先考虑内分泌治疗化学治疗常用在内分泌,放射等治疗失败以后采用总之,前列腺癌的化学治疗是不理想的,客观肿瘤消退%~%,中间值约6个月生存时间约个月。骨转移 至少有65~75%发生骨转移,在死于PC的病人中,85~100%存在骨转移。初诊时高达85%,去势治疗可增加SREs。高危因素:骨痛或病骨折,PSA>20,AKP升高,高钙,G8~10,T3~4.ECT假阳性19.2%,假阴性12%治疗:饮食 激素敏感型 内分泌 抗拒型 化疗 双磷酸盐、放疗预后 总生存率:5、10和15年分别为73.1%、51.8%和35.3%,疾病特异生存率分别为85.1%、72.9%和72.9%。T1~T4各期的5年总生存率依次为100.0%、84.1%、77.1%和43.9%;疾病特异生存率则分别为100.0%、95.7%、87.9%和59.7%。Ⅰ~Ⅲ级患者的10年总生存率依次为77.4%、75.3%和26.5% (P= 0. 000),疾病特异生存率分别为88.9%、82.7%和56.0%预防 应从多方面来考虑居住环境饮食情志等诸因素尽可能达到和谐建立良好的生活方式习惯彻底停止吸烟减少饮酒量净化环境避免接触和吸入有害致癌物勿滥用雌激素抗癌药物免疫制剂经常进行体育锻炼或气功练习增强体质要强调的点是节制房事可以避免前列腺的经常长期充血有利于本病的预防
垂体瘤伽玛刀对垂体瘤的治疗目的:控制激素水平异常,改善临床症状;缩小或控制肿瘤生长。小型垂体瘤与视神经、视交叉、视束的距离大于3mm均可伽玛刀治疗。垂体大腺瘤在年龄较大或合并其他系统疾病,全身情况较差不能耐受手术的情况下,可采用分次或分块伽玛刀治疗。复发性垂体瘤或手术后残留垂体瘤,特别是位于海绵窦,也是伽玛刀治疗的良好适应证。 垂体腺瘤的控制率92%~97%;20%的患者在1年的时间内分泌恢复正常,2年为32%,4年为61%。根据我们的经验内分泌的改善需要长期的过程,所需剂量较控制肿瘤生长剂量要高。听神经瘤当听神经瘤的直径小于3厘米时,均适合伽玛刀治疗,特别是肿瘤直径小于2.5厘米时,伽玛刀治疗效果优于开颅手术。伽玛刀对听神经瘤的长期控制率为95%~97%。如果病人年龄大(60岁以上),肿瘤直径可以放宽到3.5厘米。与手术相比伽玛刀治疗的优点如下:安全、无创伤、无痛苦;病人及其家属无须经历脑外科手术的恐惧和担忧;伽玛刀治疗后的面瘫率极低,大约为2%.三叉神经鞘瘤小型和中等大小的三叉神经鞘瘤均适合伽玛刀治疗。伽玛刀治疗效果非常理想。伽玛刀对三叉神经鞘瘤的长期控制率为91%~98%。脑膜瘤伽玛刀治疗主要适用于小型脑膜瘤、手术后残留或复发脑膜瘤以及海绵窦、颅底等部位的中小型脑膜瘤。对中小型颅底脑膜瘤或颅底脑膜瘤术后残留,伽玛刀治疗被证明是安全有效的。通过长期随访,伽玛刀对这类脑膜瘤的控制率为93%~96%。血管母细胞瘤当肿瘤为小的实质性肿瘤,伽玛刀治疗效果非常好。肿瘤的长期控制率约80%-90%。但是如果肿瘤有囊变,伽玛刀可单纯治疗瘤结节。手术后残留的血管母细胞瘤伽玛刀治疗效果良好。转移瘤颅内单发或数个孤立多发转移瘤,肿瘤直径小于3.5cm,颅内压增高症状不严重时,均可行伽玛刀治疗。伽玛刀治疗的目的是局部控制肿瘤,解除症状,改善生存质量,延长病人生命。伽玛刀对转移瘤的局部控制率为93%左右。伽玛刀可多次及一次多个病灶治疗。对于脑内多发转移瘤是否联合全脑放疗,尚有争论。胶质瘤如果病人经过手术治疗,或放疗和化疗等治疗后,肿瘤仍有残留或复发时,可以将伽玛刀作为一种辅助治疗,杀死残存的肿瘤或复发肿瘤。如果肿瘤小位置深,手术治疗给病人带来的损伤大时,也可伽玛刀治疗脑动静脉畸形(AVM)颅内AVM是伽玛刀治疗的良好适应证。AVM病灶直径小于2.5cm,病灶为典型的蜂巢状,伽玛刀治疗效果最佳。小型或中等大小AVM(AVM直径小于20mm为小型,AVM直径20~30mm为中型),伽玛刀治疗后1年闭塞率为50%~62.5%,2年的完全闭塞率约80%~85%;3年闭塞率为94%。当AVM表现为较粗大的血管团,畸形血管巢较少时,或AVM病灶较大时,伽玛刀治疗效果并不十分理想。伽玛刀治疗AVM后,脑水肿发生率约20%。 中线位置及脑室内肿瘤伽玛刀对中线位置及脑室内肿瘤有独特的优势:创伤小、疗效显著、水肿反应发生率低。三叉神经痛伽玛刀治疗是用射线聚焦照射三叉神经根,对三叉神经根进行破坏,阻止疼痛传入导脑内,病人无法感受到疼痛。伽玛刀治疗后6月,三叉神经痛的完全缓解率为65%。伽玛刀术后一年的完全缓解率为70%,疼痛症状改善和疼痛完全缓解的比例为80%-90%。伽玛刀高剂量照射三叉神经根部常引起面部感觉异常。
伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的长期疗效观察 陈群 刘海涛 朱玉存 郝琴 杨芸[摘要] 目的 对伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的长期疗效进行探讨。方法 1998年2月至2005年11月治疗并且获取详细随访数据的三叉神经鞘瘤19例。其中6例有手术史,13例为初发。治疗前肿瘤平均体积为7.8cm3(0.3~24 cm3), 平均边缘剂量为14Gy(12~16Gy), 平均中心剂量为31.4Gy(26.7~40Gy)。结果 19例患者平均随访时间6年(2.5~10年)。临床症状好转13例(68.4%)、无改善4例(21.1%)和加重2例(10.5%)。影像随访肿瘤基本消失5例(26.3%)、缩小9例(47.4%)、无变化3例(15.8%)、增大2例(10.5%),肿瘤控制率为89.5%。一过性颅神经损伤发生率为2例 (10.5%)。结论 伽玛刀是一种治疗中小型三叉神经鞘瘤的有效[1]手段。[关键词] 伽玛刀治疗;神经鞘瘤;三叉神经[中图分类号] [文献标识码]Long-term results of gamma knife surgery for trigeminal schwannomas CHEN Qun,LIU Hai-tao,ZHU Yu-cun,et al.Gamma Knife Center,Zhen Jiang First Hospital,Jiangsu 212002,China.[Abstract] Object The authors evaluated the long-term efficacy of gamma knife surgery (GKS) in patients with trigeminal schwannomas.Methods Between February 1998 and November 2005,19 patients with trigeminal schwannoma treated with GK radiosurgery were fully followed up and reviewed.Six had previously undergone surgery, and GKS was the primary treatment in the remaining 13 patients. The mean target volume was 7.8cm3(range 0.3~24 cm3); the mean tumor margin dose was 14 Gy (range 12~16 Gy); the mean maximum dose was 31.4 Gy (range 26.7~40 Gy) .Results The mean follow-up period was 6 years (range 2.5~10 years). Improvement of presenting neurological symptoms was observed in 13 patients (68.4%), stabilization of presenting neurological symptoms was observed in four patients (21.1%), continued progression of presenting neurological symptoms was observed in two patients(10.5%).Radiological follow-up demonstrated near-complete disappearance of the tumors in five patients (26.3%), in nine patients (47.4%) a reduction was seen, in three patients (15.8%) no change was observed, and in two patients (10.5%) an enlargement was revealed. The overall tumor control rate was 89.5%. Transient cranial nerve dysfunction was observed in two patients (10.5%).Conclusions Radiosurgery proved to be an effective treatment for small- and medium-sized trigeminal schwannomas. [Key words] gamma knife surgery ; schwannoma ; trigeminal nerve 三叉神经鞘瘤是少见且生长缓慢的颅内良性肿瘤。由于手术入路的不断改进和显微外科技术的进步,三叉神经鞘瘤可以达到影像学上全切除或大部切除,同时,手术也会带来神经功能损伤等并发症[1-3]。因此,对一些病灶体积较小、手术风险较大、手术后残留和复发的三叉神经鞘瘤,伽玛刀的应用越来越普遍。本文对伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤长期的疗效进行了回顾性的分析。资料与方法1.一般资料:自1998年2月至2005年11月间治疗并且随访2.5年以上的三叉神经鞘瘤有19例。本组19例患者中,男性10例,女性9例。平均年龄49岁(30~65岁)。6例为开颅手术术后复发或残留患者,经病理证实为三叉神经鞘瘤,术后至伽玛刀治疗的间隔时间平均为8个月(2~12个月),13例根据典型的MRI影像学表现进行诊断。2.临床表现: 本组伽玛刀治疗前表现为患侧面部麻木12例(63.2%)、其中3例为手术后出现的麻木,患侧继发三叉神经痛6例(31.6%),头痛,头昏3例(15.7%),复视3例(15.7%),肢体麻木1例(5.3%),视力下降2例(10.5%),走路不稳3例(15.7%),患侧听力下降3例(15.7%)其中1例为手术后出现,患侧面瘫1例(5.3%),患侧咀嚼无力1例(5.3%)。3.影像学表现:本组19例中有1例为双侧三叉神经鞘瘤,20个病灶根据肿瘤位置采用Jefferson分型[4]: 9个为A型 (45%), 6个为B型 (30%), 5个为C型 (25%),没有D型生长的病灶。19例中以实质性为主16例(84.2%),囊性为主1(5.3%)例,囊实混合性2例(10.5%)。肿瘤平均最大直径为2.8cm(0.8~4.7cm),平均体积为7.8cm3(0.3~24 cm3)。4.治疗方法:本组患者使用OUR-GDX旋转式伽玛刀进行治疗。患者局麻后固定Leksell-G型立体定向头架, 采用2~3mm的层厚无间距进行快速扫描,获取轴位、冠位和矢状位的定位图象,利用r-tps规划软件制定治疗计划。根据肿瘤部位,邻近的敏感组织,采用40~50%的等剂量曲线, 平均边缘剂量为14Gy(12~16Gy), 平均中心剂量为31.4Gy(26.7~40Gy), 平均等中心点为6个(2~10个)。5.疗效评价方法:1)临床评价标准:以最后一次就诊的临床症状为评判依据。好转(原有临床症状减轻)、无改善(原有临床症状无明显变化)和加重(原有临床症状加重,或因迟发放射性损伤导致症状好转后又加重及出现新的症状)。2)影像学评价标准:影像学疗效的判定根据瘤体大小的变化为标准。在治疗前后图像尽可能相同层面上测量肿瘤最大径,最大径减小超过2mm判定为肿瘤缩小、最大径增大超过2mm判定为肿瘤增大、最大径变化在2mm以内的判定为肿瘤无变化。以瘤体基本消失、缩小和无变化为治疗有效。肿瘤局部控制率=消失、缩小和无变化的病例数/总例数*100%。结 果本组19例患者平均随访时间6年(2.5~10年)。1. 临床症状随访结果:19例患者临床症状好转13例(68.4%)、无改善4例(21.1%)和加重2例(10.5%)。无改善的4例中,有2例手术后出现的患侧面部麻木或听力下降的症状不见好转,头颅MRI复查1例瘤体基本消失,另一例明显缩小。另2例无改善的患者中,1例治疗前患侧继发三叉神经痛治疗2天后完全缓解,3年后疼痛再发,1例复视患者治疗1个月后缓解,6个月后恢复同前,2例头颅MRI复查均见缩小。增大2例中,1例为后颅凹较大肿瘤,治疗后1年因梗阻性脑积水行侧脑室腹腔分流术,分流手术后半年因脑干受压症状和后组颅神经症状进行性加重行手术切除,手术前头颅MRI显示瘤体虽增大但强化效应减弱中央坏死区扩大,残留病灶再次伽玛刀治疗后缩小;另1例同样位于后颅凹以囊性成分为主的病灶,治疗后囊性部分增大导致症状加重而手术。2. 影像学随访结果:伽玛刀治疗后2年内,每6个月头颅MRI复查一次,2年后每1年一次。19例中肿瘤基本消失5例(26.3%)、缩小9例(47.4%)、无变化3例(15.8%)、增大2例(10.5%),肿瘤控制率为89.5%。肿瘤控制率与肿瘤的体积大小、边缘剂量、肿瘤分型和有无手术史等因素的关系见表1-4。 表1 肿瘤体积与肿瘤控制率的关系肿瘤体积消失缩小不变增大合计肿瘤控制率≤5cm33107100%5~10 cm03205100%≥10cm2302771.4%合计59321989.5%表2 边缘剂量与肿瘤控制率的关系边缘剂量消失缩小不变增大合计肿瘤控制率≤14Gy16221171.4%>14Gy43108100%合计59321989.5%表3肿瘤分型与肿瘤控制率的关系分型消失缩小不变增大合计肿瘤控制率A24208100%B1212671.4%C23005100%合计59321989.5%表4 有无手术史与肿瘤控制率的关系手术史消失缩小不变增大合计肿瘤控制率有33006100%无26321371.4%合计59321989.5%3. 治疗后副反应:1) 颅神经损伤:19例患者中,1例中颅凹三叉神经鞘瘤治疗3个月后出现动眼及外展神经麻痹的症状,激素治疗2个月后恢复;另1例骑跨中后颅凹三叉神经鞘瘤治疗7个月后出现耳鸣,听力下降,半年后逐渐恢复,2例边缘剂量分别为14 Gy和15 Gy。一过性颅神经损伤发生率为10.5%。2) 放射性脑损伤:1例骑跨中后颅凹三叉神经鞘瘤给予边缘剂量为16Gy、中心剂量为40Gy的治疗,治疗后3个月复查头颅MRI见实质性瘤体坏死,增强效应减弱,病灶范围略增大。28个月后头颅MRI见病灶明显皱缩,占位效应消除,考虑为瘤体瘢痕残留。46个月头颅MRI复查未见复发。66个月后出现记忆力减退,情绪改变,头痛,头昏等症状,复查头颅MRI:原病灶未见复发,右颞叶弥漫性大片脑水肿,邻近Meckel囊的颞极处有一处1.5cm大小不均匀强化的病灶,初步诊断为放射性脑病,给予甘露醇脱水,激素及神经营养药物治疗。72个月后头疼加剧,癫痫大发作1次,头颅MRI复查见右颞极强化病灶上方见一处2.5cm大小囊变区,收入院加强脱水,激素治疗并配合高压氧治疗,住院治疗1个月后头痛缓解。出院后继续口服激素及神经营养药物治疗,逐步恢复驾驶员的工作,治疗后76个月,因一次车祸查头颅CT见脑水肿消退,右颞极囊变区扩大,除记忆力减退外无其他不适症状。讨 论 由于三叉神经鞘瘤的发病率较低,伽玛刀治疗的文献相对其他肿瘤来说比较少,缺乏大宗病例报道,表5为近几年来国内外伽玛刀中心报道情况。作者、时间 例数肿瘤体积(cm3)边缘剂量Gy中心剂量Gy随访时间肿瘤控制率(%)Huang,et al.1999165.315.3(12-20)30(24-40)44(8-116)100Nettel,et al.2004234.515(13-20)30(26-40)40(12-146)91Pan,et al.2005568.713.3(10-15)27(20-40)68(27-114)93Sun,et al.2006584.613(6-14)28(15-40)43(9-120)93.1Hasegawa,et al.20073710.314.2(11-16)27.9(20-35)54(12-140)84Sheehan,et al.2007253.9615(10.2-17)35(26-50)48.588Pin,et al.2007224.113.3±1.326.9±2.737(24-79)95表5 国内外伽玛刀中心报道疗效结果的比较1) 肿瘤控制率: 从既往文献报道来看,伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的肿瘤控制率均比较满意。Huang等[5]1999年报道了伽玛刀治疗16例三叉神经鞘瘤,随访44个月,5位患者症状得到改善,11位患者症状得到控制;9个肿瘤缩小,7个肿瘤未增大,肿瘤控制率为100%。Nettel等2004年报道[6]23例,随访40个月,肿瘤控制率为91%,15例缩小、5例无变化、2例增大。 2005年Pan等[7]和2006年Sun等[11]报道两组肿瘤控制率分别为93%和93.1%。2007年Pin[9]等报道肿瘤控制率为95% ,Sheehan[8]等为88%。本组89.5%的肿瘤控制率也表明伽玛刀对中小型三叉神经鞘瘤有良好的控制作用。 Hasegawa等[10]2007年报告37例随访54个月,肿瘤控制率为84%,有16%的患者治疗是失败的,从表5中发现这一组的肿瘤体积较大平均为10.3cm3,在增大的5例中,2例因为病灶太大治疗时高剂量区仅包绕了部分肿瘤,作者按肿瘤大小分组对比,小肿瘤(体积<15 cm3的肿瘤控制率为88%,大肿瘤(体积>15 cm3)的肿瘤控制率为69%,得出结论认为体积较大肿瘤更适合手术治疗。作者又根据肿瘤的Jefferson分型和肿瘤与脑干的位置分组比较,Jefferson A型(颅中窝) 的肿瘤控制率为93%,B型(颅后窝)为75%,C型(跨越中、后颅窝之间的哑铃型)为86%,第一组(脑干没有受压)的肿瘤控制率为100%,第二组(脑干受压,四脑室没有移位)为87%,第三组(四脑室移位)为50%,从而得出结论不仅是肿瘤体积还有肿瘤的类型和位置也对疗效起着重要的作用。本组表1~4中增大的2例均为未行手术且体积大于等于10 cm3,分型为B型的三叉神经鞘瘤,所给予边缘剂量均小于等于14Gy。从中看出当肿瘤体积较大或B型肿瘤使脑干受压,治疗时无法给予肿瘤足够的边缘剂量,导致肿瘤控制率的下降;手术后残留和复发的肿瘤相对较小可以给与较高的处方剂量,肿瘤控制率相应提高,由此认为边缘剂量不足是疗效不佳的最主要因素。多位作者[7-9]提到在伽玛刀治疗后半年到一年内,肿瘤有一个肿胀增大的过程,期间症状暂时会有所加重,给予激素和脱水治疗后大部分能够缓解,肿胀增大的肿瘤往往伴随着肿瘤中央失强化的表现。作者认为肿瘤中央失强化的表现和暂时的肿瘤增大是神经鞘瘤伽玛刀治疗后的典型反应,随后通常表现为肿瘤的缩小。对听神经瘤的研究[12,13]表明72~88%的患者出现肿瘤中央失强化表现,14~64%的患者有肿瘤暂时性增大。Regis等[13]解释这两种现象的出现是放射治疗有效的信号。Pollock等[12]观察到肿瘤短期增大的病例中有93%出现肿瘤中央失强化,肿瘤的短期增大并不表示治疗的失败,因为其中大部分(86%)最终会缩小或者停止生长。我们在治疗后随访中发现,部分治疗后肿瘤出现囊性变或囊变部分增大的病例,在进一步观察过程中,囊腔也会随着肿瘤的缩小而吸收,如出现症状的进行性加重则需要开颅手术或立体定向穿刺治疗。2) 神经功能的保护和剂量的选择Nettel等2004年报道[6]中有2例(8.6%)治疗后出现神经功能损伤的症状,一例为治疗后的面瘫,另一例为原有面部麻木的加重,这2例均为作者较早期治疗的病人且接受的边缘剂量相对较高,结合治疗听神经瘤的经验,逐步将剂量降低到13Gy仍能够获得满意的肿瘤控制率,神经损伤的发生明显减少。Pollock等[14]2002年报道伽玛刀治疗10例三叉神经鞘瘤,30%的病人出现神经功能损伤,其边缘剂量较高为18Gy。本组虽然处方剂量较低平均边缘剂量14Gy,仍然有2例(10.5%)发生一过性颅神经损伤。 2007年Pin[9]等报道采用较低处方剂量(13.3±1.3Gy)治疗22例中有6例(27%)出现或原有加重的神经功能受损表现,3例治疗后得到恢复,3例永久功能受损的病人中只有1例是因为肿瘤增大而导致治疗失败,另2例虽然影像复查提示肿瘤缩小或没有变化。作者分析后发现肿瘤位置、体积和处方剂量与神经功能的受损没有显著的联系,肿瘤侵犯海绵窦的情况以及影像上肿瘤中央失强化、瘤体增大的表现与神经功能受损的出现有显著的联系。作者推测神经功能受损的发生是海绵窦及Meckel’s腔的大小、神经对射线的敏感性、肿瘤体积和处方剂量综合因素作用的结果。 伽玛刀治疗颅底良性肿瘤发生放射性脑损伤,未见有文献报道。一般来说,放射性脑损伤多发生于照射高剂量区,或因多次照射剂量叠加效应所导致。本组1例三叉神经鞘瘤治疗后2年瘤体基本消失,治疗后5年出现放射性脑损伤的症状,影像学发现邻近瘤体的颞叶脑组织出现片状脑水肿及坏死、囊变区。单纯以放射线直接损伤周边组织来解释,损伤出现的时间和部位都比较特殊。我们认为血管损伤、自由基损伤和免疫反应也是可能的因素,所引起缓慢、持久、进行性的病理变化,可以解释所发生放射性脑病潜伏期长的特点。由于此例患者为我们较早时期治疗,处方剂量为边缘剂量16Gy、中心剂量40Gy,就目前的观点来看是偏高的,从而提示处方剂量越高发生放射性脑损伤的概率越大。复习文献,大多数作者[6-9]推荐的处方剂量是12~14 Gy,认为可以在保持满意的肿瘤控制率的同时减少并发症的发生。Pan[7]等建议按照肿瘤的大小实施照射剂量,肿瘤最大径<25 mm,周边剂量14 Gy,最大径25 ~35 mm,周边剂量13 Gy,最大径36 ~40 mm,周边剂量12Gy,最大径> 40 mm,周边剂量11Gy。参考文献1. 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