合肥市二院介入血管疼痛科科普号

单腿肿胀非长胖，当心血栓在生长； 血栓形成风险大，跑到肺内人完了； 求医问药找介入，抗凝取栓溶栓忙： 静脉受压球囊扩，血管塌方支架强； 去除血栓血管畅，消肿除险保健康。

胆道梗阻全身黄，浑身瘙痒会抓狂； 经皮穿刺引流好，祛除黄疸瘙痒消； 支架置入生活好，配合粒子更奇妙； 胆道通畅进食好，粒子来把肿瘤消。

肝脏肿瘤导致门静脉右支癌栓，碘粒子+支架置入，成功解决了门脉堵塞的同时又解决了癌栓导致短期再狭窄问题，是治疗门脉癌栓安全、有效的好方法。这项技术为门静脉及胆管恶性梗阻的患者提供了一种全新的有效的治疗方法。

《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于1989年始用于临床。经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。适应证与禁忌证1适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。2禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。术前准备一、病人准备1择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。(7)穿刺部位备皮。(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。(9)术前6ｈ禁食水。(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11)术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。2急诊病人术前准备:急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,尤应行急诊CT以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。二、器材及药品准备1门脉穿刺系统:如RUPS 100(Cook公司)和RTPS 100(Cook公司)肝穿装置。2球囊导管:如直径8～12ｍｍ。3管腔内支架:如目前主张选择直径8～10ｍｍ的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。4造影导管等:0 035ｉｎ(1ｉｎ=2 54ｃｍ)的超滑导丝,超硬导丝,穿刺针,导管鞘等常规器材。5术中用药:(1)局麻药,常用1%普鲁卡因或2%利多卡因。(2)抗凝剂,常用肝素钠。(3)对比剂,离子型或非离子型对比剂。(4)止痛镇静剂。主要操作步骤与方法一、颈内静脉穿刺术患者仰卧,头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口3ｍｍ后,充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针,行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈45°角进针,针尖指向同侧乳头方向,进针深度约3～5ｃｍ。穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10～12Ｆ扩张鞘扩张局部穿刺通道;引入静脉长鞘,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉,一般选择右肝静脉进行测压、造影,在少数情况下,选择左或中肝静脉具有优势。二、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后,根据造影确定门脉穿刺点,一般选择距肝静脉开口2ｃｍ左右的静脉点,此点向前距门脉右干约1 5ｃｍ,向下距门脉右干2～3ｃｍ;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者,应适时选择更高或更低的位置。根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉1级或2级分支后,将导丝引入门脉主干,将5Ｆ穿刺针外套管沿导丝送入门脉,置换超硬导丝,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后,保留带标记长鞘导管,经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。三、肝内分流道开通术门脉造影后,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。四、管腔内支架置入术分流道开通后,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道,精确定位后释放,一般推荐选用直径8～10ｍｍ,长度60～80ｍｍ的自扩式金属内支架。五、食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者,可同时行此项治疗。其步骤为:经ＴＩＰＳ入路送入单弯导管,根据门脉造影情况,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管,经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐5%鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。术中、术后注意事项一、术中注意事项1颈内静脉穿刺:应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2～5ｍｍ处作为穿刺点,并负压进针。注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低,以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。2肝内穿刺:入门脉后,试推对比剂“冒烟”,观察有无门脉显示及显示哪些结构,以判断入门脉的部位。一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1～2ｃｍ处,若门脉左右干均显影,可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉,应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别,密切注意有无对比剂外溢。3球囊:其有效长度以4～6ｃｍ为宜,推荐选用长度在4ｃｍ以下的超薄高压球囊;球囊的直径可根据门脉的自然分流量(侧支循环的多少)确定,一般选择8～12ｍｍ,必要时选用6ｍｍ直径的小球囊作预扩张。球囊扩张完成后,抽空球囊但勿急于撤出,密切观察患者血压和脉搏变化;如发生肝外门脉撕裂引起大出血,则可充盈球囊止血以争取手术时间。4管腔内支架:所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大1～2ｍｍ;支架应伸入门脉内1～2ｍｍ,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。5硬化栓塞剂:导管插入胃冠状静脉后,应先行造影观察,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。注入硬化剂的量一般为10～15ｍｌ,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射,以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。二、术后注意事项(1)注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。(2)常规应用广谱抗生素以预防感染。(3)注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。(4)抗凝治疗。(5)降氨、促代谢治疗。(6)分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。并发症的预防与处理一、心包填塞为TIPS操作时器械损伤右心房所致。术中应谨慎操作,避免动作粗暴。如发生应紧急做心包引流或心包修补术。二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系,减少盲穿次数。有条件者在超声指引下穿刺,推荐术中经肝静脉CO2造影显示门脉系统的方法。若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤,必要时应行肝动脉栓塞术止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。疗效判定一、技术成功标准肝内分流道成功建立,管腔内支架释放准确,展开程度达到目的要求,分流道通畅。二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。

病例一：女，38岁，经期延长、经量增多一年半入院，核磁共振提示子宫体增大，子宫肌瘤（上图），2012年8月份行双侧子宫动脉超选择插管栓塞，2012年11月份复查提示子宫体明显变小，肌瘤萎缩（下图），术后2个月经期及月经量恢复正常。术前MRI提示子宫体增大，多发子宫肌瘤3个月后复查子宫恢复正常，肌瘤萎缩，术后2个月月经完全正常病例二：女性，37岁，因月经量增多、痛经检查发现多发性子宫肌瘤入院，入院后核磁共振检查发现子宫多发肌瘤并肌瘤变性，肌瘤最大超过6cm，盆腔积液。经介入治疗后三个月患者来院复查子宫体正常，仅子宫后壁可见不均匀信号。

患者，女性，58岁，2005年1月因腰痛剧烈口服止痛药物导致消化道出血住入我院消化科，经内科治疗后消化道出血治愈，但腰痛剧烈难以忍受，遂转入我科就诊，经检查患者系腰5骶1椎间盘退变导致的腰腿痛，腰椎间盘退变导致的腰痛即腿痛是一种常见的比较难处理的顽疾，经我科讨论后决定为患者进行介入治疗，经过精心的治疗后疼痛完全消失，随访至今没有复发。术前检查见腰5骶1椎间盘退变明显，患者疼痛剧烈，难以忍受治疗过程治疗后疼痛症状消失，随访8年无复发。

患者，男性，2002年58岁时因原发性巨大肝癌伴两肺转移，发现时已没有太大的希望，至我科行介入治疗，经介入诊疗后肺部病灶完全消失，肝脏病灶萎缩、坏死，在医护人员的精心治疗下，希望从每一次治疗之中逐渐升起，在不断的战胜病魔中获得了成功的快乐，经过10年的历程，现在复查完全正常，健康状况良好。巨块型肝癌伴两肺多发转移性病灶肝脏介入栓塞肺部介入治疗是显示两肺广泛转移灶肝脏栓塞后复查病灶明显缩小，碘油沉积良好肺部介入治疗后病灶完全消失9年后复查原肿瘤已经完全坏死，无活性病灶，患者健康状况良好。 后记：原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，因其恶性度高、起病隐匿，进展快号称”癌中之王“，在我国肝癌发现时大都已经是中晚期，一旦发现则进展很快，如不做任何治疗，自然生存期一般在3～6个月。尤其是对发现时已经有远处转移的患者生存希望更加渺茫。但随着目前对肝癌疾病的介入治疗方法不断完善及技术日趋成熟，该类疾病的已经从不治之症到可治之病。 该例患者2002年因不明原因消瘦体检发现右肝巨大占位，发现时肝内病灶已经有15cm大，且两肺多发转移灶，当时都认为生存期不会超过一个月，但患者的坚强信念和求生的欲望、家属急切的心情打动了我们，让我们有了努一把力的希望和热情，我们告诉患者及家属，大家共同努力，打一场癌症的歼灭战。介入治疗是当时唯一的选择，于是我们为患者做了第一次介入治疗，一个月后又进行了第二次介入治疗，接下来我们告诉患者闯三个月这一关，坚持...闯六个月这一关，坚持.....闯一年这一关，再坚持......闯三年这一关，再坚持........闯五年这一关..............终于在患者、家属、医生的共同努力下，患者闯过了一关又一关，成功地与癌共舞。这是医学的进步、患者坚强的意志、家属深切的关心共同带来的结果。 通过以上的病例让我们明白癌症并不可怕，正确面对，相信科学，相信先进的医学技术，这一场战争一定能够打赢！

患者，女性，39岁，因不明原因腹部增大到医院检查诊断为巨大肝脏血管瘤，因血管瘤巨大（26*25cm）回到合肥找到我科行介入治疗，经术前明确检查后给患者进行了介入治疗，以下是患者术前及术后随访的资料。术前CT平扫+增强显示肝脏巨大血管瘤，肝脏体积明显增大，胃体受压左移，由于血管瘤巨大，随时有破裂的风险术前患者右腹部明显高于左腹部介入治疗术后复查肝脏体积恢复正常，血管瘤消失

男性，74岁，因突发胸背部剧烈疼痛不适入院，既往有高血压病史，入院时血压220/120mmHg，CTA及MR示胸主动脉动脉瘤。术前MRI及CT提示胸主动脉瘤术前造影提示胸主动脉部分增粗明显胸主动脉支架置入后瘤体封闭良好。

女性，78岁，右下肢疼痛不适1年余，MRA提示右髂动脉闭塞。经左侧桡动脉穿刺造影显示右髂动脉上段完全闭塞闭塞段血管成形术后行球囊扩张髂动脉支架置入后造影示右髂动脉血流通畅