合肥市二院介入血管疼痛科科普号

单腿肿胀非长胖，当心血栓在生长； 血栓形成风险大，跑到肺内人完了； 求医问药找介入，抗凝取栓溶栓忙： 静脉受压球囊扩，血管塌方支架强； 去除血栓血管畅，消肿除险保健康。

肝脏肿瘤导致门静脉右支癌栓，碘粒子+支架置入，成功解决了门脉堵塞的同时又解决了癌栓导致短期再狭窄问题，是治疗门脉癌栓安全、有效的好方法。这项技术为门静脉及胆管恶性梗阻的患者提供了一种全新的有效的治疗方法。

《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于1989年始用于临床。经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。适应证与禁忌证1适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。2禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。术前准备一、病人准备1择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。(7)穿刺部位备皮。(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。(9)术前6ｈ禁食水。(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11)术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。2急诊病人术前准备:急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,尤应行急诊CT以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。二、器材及药品准备1门脉穿刺系统:如RUPS 100(Cook公司)和RTPS 100(Cook公司)肝穿装置。2球囊导管:如直径8～12ｍｍ。3管腔内支架:如目前主张选择直径8～10ｍｍ的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。4造影导管等:0 035ｉｎ(1ｉｎ=2 54ｃｍ)的超滑导丝,超硬导丝,穿刺针,导管鞘等常规器材。5术中用药:(1)局麻药,常用1%普鲁卡因或2%利多卡因。(2)抗凝剂,常用肝素钠。(3)对比剂,离子型或非离子型对比剂。(4)止痛镇静剂。主要操作步骤与方法一、颈内静脉穿刺术患者仰卧,头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口3ｍｍ后,充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针,行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈45°角进针,针尖指向同侧乳头方向,进针深度约3～5ｃｍ。穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10～12Ｆ扩张鞘扩张局部穿刺通道;引入静脉长鞘,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉,一般选择右肝静脉进行测压、造影,在少数情况下,选择左或中肝静脉具有优势。二、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后,根据造影确定门脉穿刺点,一般选择距肝静脉开口2ｃｍ左右的静脉点,此点向前距门脉右干约1 5ｃｍ,向下距门脉右干2～3ｃｍ;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者,应适时选择更高或更低的位置。根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉1级或2级分支后,将导丝引入门脉主干,将5Ｆ穿刺针外套管沿导丝送入门脉,置换超硬导丝,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后,保留带标记长鞘导管,经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。三、肝内分流道开通术门脉造影后,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。四、管腔内支架置入术分流道开通后,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道,精确定位后释放,一般推荐选用直径8～10ｍｍ,长度60～80ｍｍ的自扩式金属内支架。五、食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者,可同时行此项治疗。其步骤为:经ＴＩＰＳ入路送入单弯导管,根据门脉造影情况,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管,经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐5%鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。术中、术后注意事项一、术中注意事项1颈内静脉穿刺:应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2～5ｍｍ处作为穿刺点,并负压进针。注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低,以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。2肝内穿刺:入门脉后,试推对比剂“冒烟”,观察有无门脉显示及显示哪些结构,以判断入门脉的部位。一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1～2ｃｍ处,若门脉左右干均显影,可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉,应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别,密切注意有无对比剂外溢。3球囊:其有效长度以4～6ｃｍ为宜,推荐选用长度在4ｃｍ以下的超薄高压球囊;球囊的直径可根据门脉的自然分流量(侧支循环的多少)确定,一般选择8～12ｍｍ,必要时选用6ｍｍ直径的小球囊作预扩张。球囊扩张完成后,抽空球囊但勿急于撤出,密切观察患者血压和脉搏变化;如发生肝外门脉撕裂引起大出血,则可充盈球囊止血以争取手术时间。4管腔内支架:所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大1～2ｍｍ;支架应伸入门脉内1～2ｍｍ,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。5硬化栓塞剂:导管插入胃冠状静脉后,应先行造影观察,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。注入硬化剂的量一般为10～15ｍｌ,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射,以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。二、术后注意事项(1)注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。(2)常规应用广谱抗生素以预防感染。(3)注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。(4)抗凝治疗。(5)降氨、促代谢治疗。(6)分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。并发症的预防与处理一、心包填塞为TIPS操作时器械损伤右心房所致。术中应谨慎操作,避免动作粗暴。如发生应紧急做心包引流或心包修补术。二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系,减少盲穿次数。有条件者在超声指引下穿刺,推荐术中经肝静脉CO2造影显示门脉系统的方法。若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤,必要时应行肝动脉栓塞术止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。疗效判定一、技术成功标准肝内分流道成功建立,管腔内支架释放准确,展开程度达到目的要求,分流道通畅。二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。

病例一：女，38岁，经期延长、经量增多一年半入院，核磁共振提示子宫体增大，子宫肌瘤（上图），2012年8月份行双侧子宫动脉超选择插管栓塞，2012年11月份复查提示子宫体明显变小，肌瘤萎缩（下图），术后2个月经期及月经量恢复正常。术前MRI提示子宫体增大，多发子宫肌瘤3个月后复查子宫恢复正常，肌瘤萎缩，术后2个月月经完全正常病例二：女性，37岁，因月经量增多、痛经检查发现多发性子宫肌瘤入院，入院后核磁共振检查发现子宫多发肌瘤并肌瘤变性，肌瘤最大超过6cm，盆腔积液。经介入治疗后三个月患者来院复查子宫体正常，仅子宫后壁可见不均匀信号。

患者，女性，58岁，2005年1月因腰痛剧烈口服止痛药物导致消化道出血住入我院消化科，经内科治疗后消化道出血治愈，但腰痛剧烈难以忍受，遂转入我科就诊，经检查患者系腰5骶1椎间盘退变导致的腰腿痛，腰椎间盘退变导致的腰痛即腿痛是一种常见的比较难处理的顽疾，经我科讨论后决定为患者进行介入治疗，经过精心的治疗后疼痛完全消失，随访至今没有复发。术前检查见腰5骶1椎间盘退变明显，患者疼痛剧烈，难以忍受治疗过程治疗后疼痛症状消失，随访8年无复发。

患者，男性，2002年58岁时因原发性巨大肝癌伴两肺转移，发现时已没有太大的希望，至我科行介入治疗，经介入诊疗后肺部病灶完全消失，肝脏病灶萎缩、坏死，在医护人员的精心治疗下，希望从每一次治疗之中逐渐升起，在不断的战胜病魔中获得了成功的快乐，经过10年的历程，现在复查完全正常，健康状况良好。巨块型肝癌伴两肺多发转移性病灶肝脏介入栓塞肺部介入治疗是显示两肺广泛转移灶肝脏栓塞后复查病灶明显缩小，碘油沉积良好肺部介入治疗后病灶完全消失9年后复查原肿瘤已经完全坏死，无活性病灶，患者健康状况良好。 后记：原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，因其恶性度高、起病隐匿，进展快号称”癌中之王“，在我国肝癌发现时大都已经是中晚期，一旦发现则进展很快，如不做任何治疗，自然生存期一般在3～6个月。尤其是对发现时已经有远处转移的患者生存希望更加渺茫。但随着目前对肝癌疾病的介入治疗方法不断完善及技术日趋成熟，该类疾病的已经从不治之症到可治之病。 该例患者2002年因不明原因消瘦体检发现右肝巨大占位，发现时肝内病灶已经有15cm大，且两肺多发转移灶，当时都认为生存期不会超过一个月，但患者的坚强信念和求生的欲望、家属急切的心情打动了我们，让我们有了努一把力的希望和热情，我们告诉患者及家属，大家共同努力，打一场癌症的歼灭战。介入治疗是当时唯一的选择，于是我们为患者做了第一次介入治疗，一个月后又进行了第二次介入治疗，接下来我们告诉患者闯三个月这一关，坚持...闯六个月这一关，坚持.....闯一年这一关，再坚持......闯三年这一关，再坚持........闯五年这一关..............终于在患者、家属、医生的共同努力下，患者闯过了一关又一关，成功地与癌共舞。这是医学的进步、患者坚强的意志、家属深切的关心共同带来的结果。 通过以上的病例让我们明白癌症并不可怕，正确面对，相信科学，相信先进的医学技术，这一场战争一定能够打赢！

患者，女性，39岁，因不明原因腹部增大到医院检查诊断为巨大肝脏血管瘤，因血管瘤巨大（26*25cm）回到合肥找到我科行介入治疗，经术前明确检查后给患者进行了介入治疗，以下是患者术前及术后随访的资料。术前CT平扫+增强显示肝脏巨大血管瘤，肝脏体积明显增大，胃体受压左移，由于血管瘤巨大，随时有破裂的风险术前患者右腹部明显高于左腹部介入治疗术后复查肝脏体积恢复正常，血管瘤消失

男性，74岁，因突发胸背部剧烈疼痛不适入院，既往有高血压病史，入院时血压220/120mmHg，CTA及MR示胸主动脉动脉瘤。术前MRI及CT提示胸主动脉瘤术前造影提示胸主动脉部分增粗明显胸主动脉支架置入后瘤体封闭良好。

女性，78岁，右下肢疼痛不适1年余，MRA提示右髂动脉闭塞。经左侧桡动脉穿刺造影显示右髂动脉上段完全闭塞闭塞段血管成形术后行球囊扩张髂动脉支架置入后造影示右髂动脉血流通畅

患者，男性，因食管中段癌放疗术后狭窄伴食管纵膈瘘在外院行全被膜食管支架置入术，术后恢复良好，后又因原支架下端梗阻出现进食困难行食管下段支架置入术（镍钛合金支架），术后半年复查发现两枚支架均整体下移到胃内，且支架之间有套接，在我科顺利行全被膜支架取出，镍钛合金支架复位术。两枚支架下移到胃内用支架提取器抓住支架上口整体拉动支架上移顺利取出上一枚支架，将下一枚支架留置在病变部位造影显示食管通畅

患者，男性，78岁，因十二指肠癌伴十二指肠降部及胆道梗阻严重出现进食后呕吐，同时出现梗阻性黄疸，患者体质越来越差，决定给予十二指肠支架置入的同时进行PTCD行胆道支架置入，一次解决患者进食及梗阻性黄疸问题。由于患者肠道梗阻时间较长胃腔扩张明显，导丝在胃内盘曲过长，十二指肠支架置入难度大，经过交换导丝技术，顺利将十二指肠支架置入，同时PTCD进展顺利，导丝经十二指肠支架的外侧进入肠道，顺利置入胆道支架。介入手术顺利，病人术后顺利进食。MRCP和消化道造影显示胆总管下端及十二指肠降部梗阻十二指肠插管显示梗阻段十二指肠支架放置后肠道通畅PTCD胆管穿刺顺利通过梗阻段进入肠道胆道支架放置后经皮暂时性胆道引流管置入

①经皮穿刺臭氧注射术臭氧治疗椎间盘突出症的原理：臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫，达到治疗的目的。由于臭氧是很活跃的化学物质，在注入椎间盘和椎旁间隙后很快(半衰期为20min)分解为O2和O－，残留的O－又可相互结合成O2，因而不用担心臭氧长期残留造成伤害。该方法采用局麻后在X线监视下定位穿刺，因此定位准确，损伤小，疗效确切，有良好的安全性和可操作性。②经皮穿刺胶原酶注射术胶原酶注射治疗主要是针对髓核突出较大的患者，胶原酶能针对性溶解突出髓核内的胶原蛋白，使突出的髓核变小、变软，减轻对神经根、硬膜囊的压迫，从而缓解疼痛、达到治疗的目的。③经皮穿刺髓核切吸术经皮穿刺椎间盘旋切减压术使用的DEKOMPRESSOR1.5mm高效旋切刀头，在影像学的帮助下，通过特殊设计的管道，可以完整地摘除髓核，大大减低椎间盘内及周围环绕神经的压力，从而达到治疗目的，同时避免外科手术所带来的术后并发症。主要适用于椎间突出较小及包含性突出。④射频热凝治疗利用射频仪的功能特点，设计一种靶点穿刺技术，以提高疗效，减少并发症。方法 根据临床表现、X线平片与CT片，找出压迫神经的靶点，射频热凝靶点治疗技术是直接使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫［6］，很少伤及正常的髓核组织，同时间接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，术后症状立即消失或减轻，适用颈腰椎间盘突出症患者。⑤双针椎间盘全环成形术在椎间盘纤维环成形术的基础上发展的一种双针椎间盘纤维环成形术。在X光机或DSA的引导下，双针椎间盘纤维环穿刺，通过针尖之间形成的射频电流对纤维环热凝、修复、重塑，达到椎间盘减压、修复稳固椎间盘的目的，从根本上解决包容型椎间盘突出。治疗的同时，利用独特的循环冷却技术降低针尖的温度，从而避免温度过高，损伤脊髓或脊神经。⑥椎间盘低温等离子消融术低温射频髓核成形术将组织消融与射频热凝相结合，通过在较低温下将细胞分子解离，在椎间盘内打孔进行组织消融，去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑。由于低温等离子射频髓核成形术不同于高温射频电刀手术，对邻近组织的损伤极小，无热损伤之顾虑。与传统的椎间盘突出症介入治疗方法(如经皮椎间盘髓核抽吸术、激光椎间盘髓核气化减压术、胶原酶髓核溶解术等) 比较，该技术更具有操作简便、损伤小、安全性高、疗效好等优点。⑦经皮穿刺行B-Twin可膨胀脊柱融合术 临床适应症：晚期腰椎间盘突出症，退行性椎间盘病变或腰椎Ⅰ。滑脱及椎间盘术后椎间隙明显变狭的患者，特点；在DSA介导下经皮穿刺植入融合器后杆骨，无需过多破坏脊柱骨结构及软组织，维持脊柱子结构的稳定性，椎间融合器开放式杆骨融合，确保提高椎间杆骨融合率，操作简便，减少手术时间及病人住院时间，养活术中神经损伤及术后椎间隙感染的风险，B-Wwin融合器可根据需要取出。

肝癌门静脉栓的形成是影响肝癌预后的重要因素，临床发生率高达60%-90%，迄今为止肝癌门静脉栓形成的原因尚不明确。但门静脉癌栓一旦形成后导致门静脉高压，脾肿大、食管下段静脉曲张、肠系膜上下静脉血流缓慢甚至血管内继发血栓形成，导致患者很快形成顽固性腹水等一系列严重并发症。介入方法治疗门静脉癌栓为门静脉阻塞患者带来了一种安全、微创、有效的治疗方法。以下是我科治疗的一个病例：患者：男性，67岁，右肝癌伴门静脉癌栓形成，门静脉左右分支及门静脉主干内均可见大量栓子形成。MRI显示门静脉癌栓形成且栓塞完全。经皮穿刺门静脉后行门静脉扩张+支架置入术，解决了门静脉梗阻

万圣云[1]，汪凯[2]，潘升权，丁洋，张同方【摘要】 目的 回顾分析13例颅外颈动脉狭窄的治疗，探讨颅外颈动脉狭窄的治疗方法的选择以及并发症的防治。方法 13例有症状的颅外颈动脉狭窄病例，手术治疗12例，介入治疗1例。结果 12例患者良好效果，均康复出院，1例于术后6小时死亡,随访6－20月未出现TIA发作，原病变血管再狭窄小于20％，人工血管通畅，患者认知能力较术前有显著地改善。结论：手术治疗颅外颈动脉狭窄疗效肯定,加强围手术期监护，是减少并发症的关键。【关键词】 颅外颈动脉狭窄；颈动脉内膜切除术；腔内支架成形术Treatment of Carotid Artery Stenosis: a retrospective study of 13 carotid artery stenosis case (WAN SHeng-yun, PAN SHeng-quan ,Ding Yang, Zhang Tong-Fang)【Abstract】Objective To retrospectively analyze the 13 carotid artery stenosis case. To study the selection of surgical procedures and the perioperative complications. Methods 12 patients underwent carotid artery surgery and 1 paitent underwent carotid stent angioplasty. Results 1 patient was dead after carotid artery surgery,12 patients have good effect. Followed up from 6 to 20 months, no major cerebral complications were noted .Conclusion: carotid artery surgery is an effective form of treatment in carotid stenosis in patients 【Key words】 carotid artery stenosis; carotid artery surgery; carotid stent angioplasty随着社会进入老龄化和人民生活习惯的改变，脑缺血性疾病已成为中老年人生命的主要威胁之一。颅外颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中的15% [1]，发生卒中的危险性还与颈动脉狭窄程度、斑块的形态和稳定性有关 [2]。颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的标准术式。另外腔内支架成形术（CAS）也已广泛应用于临床。现回顾分析我科收治的13例颅外颈动脉狭窄患者，12例患者实施手术,1例实施介入治疗，疗效较好。1 资料与方法1.1 一般资料 我科于2006年5月至2008年5月收治的13例颅外颈动脉狭窄患者中，男11例，女2例，年龄52～77岁，平均65岁。13例患者均以头晕、头痛为首发症状，术前经行简易精神状况量表（MMSE）测定,其中4例患者得分低于17分，有轻度认知功能障碍，其余得分均在20分以上。13例患者均以颈动脉彩超和头、颈部电子计算机断层血管造影(CTA)检查证实存在狭窄，且狭窄程度均大于70%。其中，单侧狭窄10例，双侧狭窄3例。颈总动脉闭塞、颈内动脉正常1例；颈总动脉扭曲伴狭窄2例；颈动脉分叉处斑块伴狭窄10例。有合并症2例：1例合并肾性高血压、右肾动脉闭塞及腹主动脉瘤；1例合并左锁骨下动脉起始部闭塞（窃血综合症）。1.2 治疗方法 13例患者中采用介入治疗1例：单纯单侧颈动脉球囊扩张＋支架。手术治疗12例：其中，单纯单侧颈动脉内膜剥脱7例；单侧颈内动脉与同侧锁骨下动脉搭桥1例；单侧颈动脉内膜剥脱＋左右锁骨下人工血管搭桥1例；颈总动脉扭曲狭窄部切除再吻合2例；单侧颈动脉内膜剥脱＋右肾切除＋腹主动脉瘤切除＋人工血管置换1例。术中测颈内动脉残压12例，其中8例大于50mmHg，4例小于50mmHg（应用动脉转流管）。术后8 h开始抗凝治疗，术后控制血压在术前水平±10%,并积极使用甘露醇、地塞米松预防或减轻脑水肿。2 结果此13例患者手术均顺利完成，进行介入治疗的1例患者痊愈出院，术后未出现并发症。手术治疗的12例患者中，围手术期死亡1例，该患者年龄高、合并症多且手术创伤大（单侧颈动脉内膜剥脱＋右肾切除＋腹主动脉瘤切除＋人工血管置换），死亡的原因为高血压未控制而导致颅内高灌注；1例术后发生喉头水肿，经气管切开后治愈出院；余10例痊愈出院，未出现新的脑缺血症状；总治愈率为92.3%(12/13)。随访6－20月，12例患者未出现TIA发作和头晕头痛等不适症状，经MMSE量表测定，12例患者得分均高于20分，有认知能力障碍的患者认知能力较术前有显著地改善。经颈动脉彩超检查，原病变血管再狭窄程度均小于20％，人工血管通畅。3 讨论3.1颈动脉内膜剥脱术（CEA）的适应证NASCET和ECST等多项大规模临床试验证实颈动脉内膜切除术是治疗严重颅外颈动脉狭窄的安全、有效的标准术式[3-4]。然而由于颅外颈动脉的狭窄程度与临床症状、脑梗死的发生率不成正比,因此,对手术适应证的讨论至今无统一认识。我国血管外科专家结合美国心脏协会（AHA）1999年制定的标准所确立的手术指征为[5]：对近期有非致死性颈动脉缺血性发作和同侧颈动脉狭窄70%-99%的病人有效，对男性、近期有卒中或大脑半球症状的患者手术有利。我们认为在狭窄率因素之外,还要结合血流动力学、动脉斑块的性质、稳定性以及患者对手术的耐受性和有无症状等进行综合考虑。本组13例患者术前影像学检查，其颈动脉狭窄程度均大于70%,有/无临床症状都是手术的适应证。另外，对于颈动脉严重扭曲并合并有症状的患者应行扭曲狭窄部切除再吻合；双侧颈动脉狭窄建议只做症状较重的一侧；颈总动脉完全闭塞或合并锁骨下动脉起始部闭塞（窃血综合症）应行颈内动脉旁路术，同时行CEA术。3.2颈动脉内膜剥脱术（CEA）要注意的问题在符合CEA适应征的患者行CEA术时还应注意以下两点：（1）转流管的应用：在CEA中适当的运动转流管可以防止大脑因缺血时间过久而引起的脑缺血症状，有学者主张常规使用转流管，而多数学者认为这一步骤可增加脑栓塞的危险而不主张采用。笔者认为，在行CEA术时应常规测量颈动脉的远端残端压水平以决定是否应用。若平均动脉压≤90mmHg，术中做升压试验后平均动脉压上升值在基础值的30%以内和颈动脉远端残端压≤50mmHg时，应该应用转流管，以防止脑缺氧。（2）注意围手术期的处理：在此13例患者中，其中一例术后出现喉头水肿，经气管切开后治愈出院；还有一例因高血压未控制引起颅内高灌注而导致围手术期死亡。从中得到的经验教训是：在行CEA时，术中应严密止血，防止术后再出血的发生。术后适当应用抗凝剂并对术后出血加强监测，严格控制患者围手术期的血压，对高颅压的患者应及时应用甘露醇、地塞米松预防脑水肿及脑出血的发生。3.3 腔内支架成形术（CSA）的适应征采用腔内支架成形术（CAS）治疗颈动脉狭窄是一项新技术，它具有无需阻断颈动脉血流等优点，尤其适合外科手术难以到达的接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。CAS主要适用于颈动脉狭窄位置较高，CEA手术难以接近；伴有对侧颈动脉狭窄；多个动脉病变或单个动脉串连病变非动脉粥样硬化性病变,如CEA术后再狭窄,颈部淋巴结廓清术或颈部放疗后狭窄；患有严重的心肺等功能障碍的高危患者[6]。CSA的主要并发症有术后栓子栓塞、急性血管闭塞、血管痉挛、颈动脉窦功能障碍和窦性心动过缓等[7, 8]，术中应用脑保护装置可以减少脑栓塞的发生。有研究表明，对于有症状的颈动脉狭窄患者，CAS的术后30d卒中发生率为7.1%；而CEA术后卒中发生率为2.2%。可见,在治疗有症状颈动脉狭窄方面,CAS的卒中发生率高于CEA组，故对于有症状颈动脉狭窄患者,CEA要优于CSA[9]。另外，对于颈动脉严重畸形或迂曲过重、狭窄斑块严重钙化等患者不宜应用CSA。而且CSA的并发症及远期疗效目前尚存争议。总之，CEA和CSA都是目前治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段。CSA具有其特有的优势,尤其适合于对手术高危的患者,但其并发症较多远期疗效尚存争议，故在选择上需要慎重[10]。CEA手术已开展了半个世纪,疗效肯定,技术成熟,是目前治疗颈动脉狭窄的金标准。我们认为，应加强术中的监测和围手术期的管理，合理运用转流管，控制并发症的发生率及死亡率。在预防脑缺血及脑梗塞发生发展，具有广阔的前景。参考文献1. Jander S，Sitzer M，Wendt A，et al. Expression of tissue factor in high-grade carotid artery stenosis. Association with plaque destabilization.Stroke,2001,32(4):850-854 2. Tsiskaridze A, Devuyst G, de Freitas GR, et al. Stroke with internal carotid artery stenosis. Arch Neurol,2001,58(4):605-6093. Ferguson GG, Eliasziw M, Hugh WK, et al. The North American symptomatic carotid endarterectomy trial surgical results in 1415 patients [J]. Stroke, 1999, 30(9): 1751-1758.4. MRC asymptomatic carotid surgery trial (ACST) collaborative group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial [J]. Lancet 2004 363: 1491-1502·5. 符伟国，董智慧 颅外颈动脉硬化性狭窄治疗方法的选择与评价〔J〕中华实用外科杂志，2005，25(4):197一200。6. Barr JD, Connors JJ, Sacks D,et al. Quality improvement guideline for the performance of carotid angioplasty and stent placement[J]. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(9): 1079-1093.7. Tan KT, Cleveland TJ, Berczi V, et al .Timing and frequency of complications after carotid artery stenting: what is the optimalperiod of observation? [J]. JVasc Surg, 2003, 38(2): 236-243.8. Lu CJ, Kao HL, Sun Y, et al .Postprocedural complications after angioplasty with stenting of the internal carotid artery [J]. Cerebrovasc Dis, 2003, 16(3): 308-310.9. Golledge J, Mitchell A, Greenhalgh RM, et al. Systematic comparison of the early outcome of angioplasty and endarterectomy for symptomatic carotid artery disease. Stroke, 2000, 31: 1439 -1443. 10. 刘伟国 曹飞, 颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗. 中华神经外科疾病研究杂志.2007; 6(2)通讯地址：安徽医科大学第二附属医院普外科。（合肥市芙蓉西路768号，邮编：230601） [1]通讯作者：万圣云，安徽医科大学第二附属医院普外科，主任医师，副教授，硕士生导师。 Email: wshy63@sina.com[2] 汪凯：安徽医科大学第一附属医院神经内科，主任医师，教授，硕士生导师。（合肥市绩溪路28号，邮编：230022）

老年性腰腿痛是临床常见病和多发病，很多人认为年龄大了，出现腰腿疼痛是正常现象，这是一个常识性错误，老年性腰腿痛很多都是由于椎间盘退变导致的椎间盘膨出或突出，合并椎管狭窄导致，病人往往出现腰痛、双下肢疼痛和双下肢麻木，有明显的间隙性跛行，患者行走约100到200米即出现单下肢或双下肢酸胀、疼痛、麻木，坐下休息一会又可以站起来走路了，走一段又坐下来了，所以很多老人干脆就带着个凳子出门。给老人生活带来很大的不便。 椎管狭窄是由于椎间盘及其周围组织结构退变，骨质增生、小关节增生、黄韧带肥厚等导致椎管狭窄。导致神经压迫出现的一系列症状。椎间孔镜治疗椎管狭窄是通过在X线引导下穿刺，经人体自然的空隙--椎间孔进入椎管内，在内窥镜监视下对椎管内退变的包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、增生的小关节、椎体边缘的骨质增生等进行取出、消除，同时对粘连的神经根和硬膜囊进行分离。达到扩大椎管空间，解除压迫，游离神经根和硬膜囊，增加神经根的活动度来达到治疗的目的，可取得良好的疗效。同时由于椎间孔镜是经过人体自然空隙穿刺进入，创伤小、恢复快、局麻操作，术中可以和病人自由交流，患者几无痛苦。椎间孔镜治疗椎管狭窄是针对椎管狭窄的有效、安全的方法 典型病例：女性，73岁，腰痛伴双下肢疼痛、麻木多年，右下肢明显，同时伴间隙性跛行，行走30~50米即出现下肢疼痛、麻木，椎间孔镜术后患者下肢疼痛、麻木症状消失，活动自如。 术前影像学明确椎管狭窄明显 术中及取出髓核组织

——记合肥市第二人民医院介入血管疼痛科主任殷世武的先进事迹他是介入领域的“青年岗位能手”、“十大创新能手”、连续多届的“专业技术拔尖人才”；他是合肥市“十佳医生”、“十大杰出青年”和“五一劳动奖章”获得者；他是同事眼中的“拼命三郎”，百姓心中的“送子童子”；十多年来，由他主持的科研课题获多项省、市科技进步奖项，所在的学科被评为“安徽省临床医学重点特色学科”、“合肥市医学重点学科”以及安徽省首届“工人先锋号”，他就是合肥市第二人民医院介入血管疼痛科主任殷世武。造福于患者，他是同事眼中的“拼命三郎” “一个上午从颈动脉到髂动脉，从肾脏支架、栓塞到TIPS，水都没顾上喝一口，下午接着忙”这是殷世武主任微信朋友圈的一句话，许多关注他的朋友都有一个共同的感受——殷主任太忙了！但又都有一种感觉——他乐在其中！ 1993年殷世武毕业于蚌埠医学院，毕业后一直在合肥市第二人民医院医学影像中心工作，主要致力于影像诊疗的研究和教学。1995年医院在全市率先组建介入诊疗科，殷世武第一个报名加入，但由于介入诊疗需要直接接触X线，对身体伤害很大，家人和朋友都劝他放弃，经过认真思考，他毅然走上介入诊疗的岗位，一干就是二十来个年头。一件30多斤的铅衣是介入手术时保护手术医生的标准配置，一般人穿上它，连走路都很吃力，但殷主任常常是在手术台前一站就是一天。科室的项廷淼医生清楚地记得，殷主任手术最多的一天做了21台，身边的助手换了一拨又一拨，但他始终坚持站在台上，等最后一台手术结束的时候，已经是晚上十点多，他连脱掉铅衣的力气都没有了。也就是这次同事们私下里给他取了一个“拼命三郎”的雅号。 在介入科工作这么多年，殷世武经常会听到有人这样问他“你都是科主任了还这么拼是为什么呢？”每当这时，他总是淡淡地说“我爱我的职业，我喜欢看着病人疼痛得到缓解后脸上露出的笑容”。前几天，一位来自吉林的患巨大椎间盘突出的病人慕名来到医院找殷主任，想不做手术消除疼痛，患者才30岁，来院时是家人用轮椅推来的，疼痛使得这个年轻人眉头紧锁，不断呻吟。殷主任看着心疼极了，经过仔细研究，发现椎间孔镜可以帮助该患者解除病痛，经过慎重而周密的准备，殷主任开始实施椎间孔镜的介入治疗了，这一次他做了近5个小时，手术结束时已经下午三点多，连午饭都省了。治疗非常成功，第二天患者便能下床走路，出院时，年轻人非常感动地对殷主任说：真不敢想象我还能继续走路，您是扶着我重新站起来贵人啊！醉心于事业，他是科室发展的“领头羊” 凭着对介入学科的满腔热爱，殷世武善于学习，勤于思考，在担任介入疼痛科主任以来，每年均开展一至二项新项目。如1997年在省内首家开展了输卵管阻塞不孕症介入治疗并获得成功，经过数年的摸索使得输卵管阻塞不孕症的受孕率显著提高，那时的殷世武只有二十来岁，被许多不孕的育龄妇女亲切地称为“送子童子”；1999年在省内率先开展子宫肌瘤的介入治疗；2001年在省内首家开展肝脏巨大血管瘤的介入治疗并获得成功；2003年在国内率先开展了上颌窦引流支架治疗慢性上颌窦炎的研究。2004年国内首次采用一次成形气管分叉支架进行气管分叉部位食管气管瘘的封堵术获得成功，并发表于《介入放射学杂志》；在省内首家开展了臭氧治疗椎间盘突出症；2005年提出了椎间盘突出症的微创综合介入治疗新方法，并陆续开展了胶原酶、射频消融、激光、椎间孔镜等椎间盘突出症各种介入治疗方法相关性的研究，经过不断探索使得椎间盘突出症的治疗有效率达到93.3%；2006年后开展血管性病变的介入治疗；2009年开展三叉神经痛的介入治疗，使号称“世界第一痛”的三叉神经痛达到了立竿见影的效果。2010年开展胸腹主动脉瘤介入治疗；2013年开展肝硬化门体静脉分流术（TIPS），同时开展了穴位注射治疗疼痛的临床应用，采用中西医结合方式，利用穴位注射疗法成功治疗偏头痛、颈源性头痛、头晕等多种疑难杂，在省内外已形成了一定的影响力并正在逐步扩大。2015年开展的椎间孔镜治疗椎间盘突出症技术将腰腿痛的介入治疗适应症范围明显扩大，对巨大型椎间盘突出、椎管狭窄、小关节增生等导致的腰腿痛均可采用介入方式进行治疗。在食管支架置入，以及移位支架复位及提取方面有他自己独到的方法，处于省内领先水平。 收集典型及疑难病例，不断总结积累经验是殷世武从医多年的一个习惯。他常说搞技术不能一个人精，要多人精，尤其是要让大家形成拳头力量，他科室的年轻医生经过他耐心细致的代教都能熟练操作并各有所长。在管理方面介入科有一整套的介入病房管理规范、操作常规和应急预案等，床位数也从当初的15张扩大到41张，学科成立了血管病、非血管和肿瘤三个亚专业组。近年来，他的团队科研项目硕果累累，安徽省科技进步三等奖一项、合肥市科技进步二等奖三项、合肥市科技进步三等奖二项，几乎年年都有科技成果奖。温暖于细节，他是患者心中的“合肥好人” “医生的时间是属于病人的”，这是他常挂在嘴边上的一句话，在实际工作中他也常常这样要求自己。一次他生病高烧不退，正在住院治疗，但科室有三个食管气管瘘的患者急需介入治疗，他不顾同事的劝阻，毅然决定先解决病人的痛苦，等他做完三台手术拖着疲倦的身躯偷偷返回自己的病床时，护士正在四处找他打点滴，着急的护士心疼地责备他说“你不要命了吗？”，他却很淡然地说：“我要命我的病人就要挨饿，现在他们可以吃饭了，我也能安心打点滴了”。当三位接受手术的患者知道殷主任抱病为他们手术时感动得热泪盈眶，连声说“遇到这样的好医生是我们的福分。” 他视病人为亲人，以自己的行为感动着接诊的每一位患者。一位名叫王勇的温州小伙带着患病的母亲来到合肥找殷主任看病，术后一星期，患者忍受了四个月的剧烈疼痛奇迹般地消失了。可就在小伙准备为母亲办理出院手续时，却不慎将装有一千多元现金、银行卡以及身份证、驾驶证等多种证件的钱包丢在了出租车里。身处异乡，举目无亲，此时的王勇感到特别无助，所有现金和卡都丢了，这剩下的医药费、生活费和回去的路费要到哪里去找呢？抱着一线希望，王勇拨通了殷主任的电话，殷主任在详细询问了事情经过后，让他来到办公室，拿出3000元现金塞到小王手中，“不要着急，这钱你拿着先用，我们一定想办法帮你。”随后，殷主任想尽一切办法帮着王勇找钱包，在医院调监控录像，联系出租车运管部门，通过报纸、电台等媒体帮忙寻找……两天过去了，钱包还是没有着落，王勇从心里也已经放弃了找钱包的打算，拿着殷主任订好的机票，准备带母亲回温州。令他惊喜的是，在上飞机前的几个小时，他接到了电话，钱包找到了！一时间，合肥医生感动温州小伙的事迹在合肥的街头巷尾流传开来。王勇在微博上发出了“合肥真是个好人扎堆的地方”的感慨，并表示冲着合肥人的这种精神，以后也一定要到合肥来投资。 面对家境穷困的病人，殷世武常会给予更多关爱——不但精心治疗，还经常为他们垫付医药费、交通费。一年腊月二十八，一位来自寿县的患者因食管癌滴水不进慕名找来做食管支架，做完手术后从病人家属谈话中，殷主任听到了病家仅剩下２０元钱，回家路费都不够了，他又主动掏钱承担了路费，让病人父子俩回家过年…… 在殷世武科室办公室里，“躺”着很多病人送来的锦旗和表扬信，之所以“躺”着是因为殷世武很少挂起来，因为他坚持认为，“自己做的只是一个医生的本职工作”。（王红梅） 转自：安徽省卫生厅致敬白衣天使---精彩故事

我科已成功开展50余例椎间盘突出症椎间孔镜技术，并取得了良好的效果。尤其是对于巨大型椎间盘突出、椎间盘脱垂、椎管狭窄、突出物钙化等椎间盘突出症患者，避免了手术，采用单纯椎间孔镜技术即可解决问题。减轻了患者的痛苦和经济负担。提高了该类疾病的治疗效果。1998年美国AnthonyYeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使第一代椎间孔镜技术走向成熟。1998年美国AnthonyYeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使第一代椎间孔镜技术走向成熟。 椎间孔镜技术是1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创的YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟。椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口不足仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。 椎间孔镜技术与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它是在局麻情况下，X线监视下采用穿刺方法，从病人身体侧后方进入椎间孔，在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除增生的骨质、射频电极修复破损纤维环。 手术创伤小：皮肤切口不足1cm，出血少，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。 适应证： 1、椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛，经保守治疗效果不佳者； 2、中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者； 3、腰椎椎间孔狭窄；侧隐窝狭窄 4、腰椎管狭窄； 椎间孔镜的优势： 1、手术全程在局麻下进行,患者全程清醒,既避免了全身麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率； 2、患者皮肤切口不到1cm，创伤极小； 3、不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能； 4、手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。 5、避免了开刀内固定后组织粘连导致的症状复发及术后腰背部综合症（FBSS）； 6、与开刀手术相比有效率相当甚至更高，而且开刀手术疗效差的患者再次手术的风险和并发症明显增高； 7、手术费用较开刀手术低，减轻了患者的经济负担。典型病例术前CT和核磁共振显示巨大型椎间盘突出 术中工作套管到位及椎间孔镜下见到突出髓核组织，取出大块突出髓核组织后镜下所见神经根压迫解除

下肢动脉长段闭塞后，远端如果血供较差，仅一根血管供应足部血流，往往处理起来比较棘手，容易在上段开通后，远端垃圾脚形成。我科成功采用血栓抽吸导管进行了下肢动脉闭塞症的血管成形术，为多位长段下肢动脉闭塞且远端血供较差的患者开通了闭塞血管，保住了远端肢体，防止了垃圾脚的发生。典型病例：男性，60岁，左下肢动脉自左髂外动脉开口处一直到小腿全段闭塞，且小腿仅一根血管供应足部，经血栓抽吸导管抽吸后下肢血供恢复，保住了一条腿，挽救了一个生命。

经皮椎体成形术（percutaneousverterbreplasty，简称PVP）是指在影像设备引导下，通过专用穿刺装置直接或在成形后向椎体病变中注入骨水泥，从而达到增加椎体强度或恢复椎体形状、缓解疼痛及灭活肿瘤等治疗为目的的一种介入治疗技术。 其作用机理主要是通过骨水泥的机械性加固作用来使椎体增加强度；及通过骨水泥聚合反应放热来灭活肿瘤细胞及杀伤神经细胞来缓解疼痛。适应症： 1、骨质疏松压缩性骨折 2、椎体血管瘤 3、骨髓瘤 4、椎体原发及转移性肿瘤 5、椎体良性肿瘤：如嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤导致椎体塌陷等禁忌症：1、未纠正的凝血障碍和出血体质 2、对所使用的药物过敏经皮椎体成形术在骨质疏松症中的应用意义 骨质疏松引起的常见症状为椎体压缩性骨折疼痛，多见于老年患者，以往多采用药物治疗和卧床休息，长期卧床可引发并发症，其中卧床后运动量减少，更加重骨质疏松，容易再发椎体压缩骨折，形成恶性循环。椎体成形术能迅速止痛并增加椎体强度，恢复日常活动，避免骨质疏松进一步加重，提高生活质量。经皮椎体成形术的特点 1、微创无痛苦，不需开刀。 2、疗效好、见效快。 3、并发症少、费用低。典型病例：骨质疏松导致椎体重度压缩性骨折，疼痛难忍经皮向压缩的椎体内穿刺入骨水泥专用穿刺针注入骨水泥后疼痛立即消失

患者，女性，56岁，两年前出现腰背部疼痛的症状，在当地一直当腰椎间盘突出症保守治疗，但收效甚微。腰背部疼痛症状逐渐加重，在当地医院做磁共振检查发现腰1椎体已经被血管瘤所侵占，由于瘤体已侵犯整个椎体，并且椎体后缘椎管内已有部分瘤体压迫脊髓和神经根，致使患者出现腰部疼痛，同时右下肢也出现麻木症状。可能引起患者瘫痪。患者几经周折找到我科，经科室讨论决定为患者实施经皮穿刺椎体成形术，术前制定了周密的计划，防止术中意外的发生。在C型臂定位下经过紧张的手术，顺利为患者实施了椎体成形术，术后患者症状立即消失。术前核磁共振及CT显示腰1椎体血管瘤，椎体破坏明显双入路穿刺经皮椎体成形术术后CT复查腰1椎体内骨水泥沉积良好，无明显渗漏