刘广峰医生的科普号

本文由北京大学国际医院眼科刘广峰博士撰写，如需转载请联系本人。糖尿病黄斑水肿是最常见的眼底病，也是糖尿病患者最常见的视力下降原因。其实也是治疗效果非常好的眼底疾病，目前主要应用的药物也是抗VEGF药物:如康柏西普、雷珠单抗、和阿柏西普等。但是此类药物的对于患者最难以接受的是价格昂贵，每支价格在4000元作用，目前康柏西普、雷珠单抗、和阿柏西普治疗视网膜静脉阻塞已经可以由医保特病报销（具体报销比例和流程，各地有所差异），第一年5针，之后4针共报销9针，但此类疾病常常需要多次注射治疗。可能需要1到2年，甚至更久的注药治疗。而且每月注射也非常不方便。北京大学国际医院眼科刘广峰很多经济来源有限的患者因此放弃治疗，导致视力严重的损害，殊为可惜，在此我介绍一下目前相对廉价的治疗方案。目前有几种相对廉价的治疗方案，各有利弊，需要患者根据自己的情况来进行选择。1.曲安奈德（价格7元）：对于糖尿病黄斑水肿治疗效果与上述抗VEGF类药物相当，但不能抑制视网膜病变的进展，也就是说不能减少眼底出血的风险。建议联合全视网膜光凝治疗。且此类药物有加速白内障形成和部分患者会有眼压升高的问题，但是我们改良了治疗方案后，眼压升高的问题显著基本用药物后可以控制。此类药物还有一个优势是一般每3个月左右注射一次即可。但是此药物无眼科适应症，所以很多医院都不开展此药物的注射治疗。但是此药在国内外治疗眼底疾病已经10余年，安全性没有问题。2.激光治疗（每次600元）：激光治疗对于部分糖尿病黄斑水肿是有治疗作用的，但是弱于抗VEGF治疗！大部分糖尿病黄斑水肿还是要抗VEGF治疗或是眼内注射曲安奈德等。但是全视网膜光凝对于预防眼底出血非常重要，如果眼底病变到一定程度一定要做全视网膜光凝。3.贝伐珠单抗（价格2000元）：此药也是一种抗VEGF药物，也就是说和4000元的药物其实是类似的，治疗作用也大体相同。此药物不是眼内注射的剂型，眼内注射属于处方外应用，所以很多医院都不开展此药物的注射治疗。但是此药在国外治疗眼底疾病已经10余年，且效果与雷珠单抗相差不多。国内少数医院开展此药物的治疗，需要指出的是，此药目前主要的争议在曾经有医院将此药一只分给多位患者使用，导致眼内炎的出现。因为目前价格比较便宜，还是建议为安全起见不要分针或减少分针的人数以避免感染的风险。4.口服药物治疗（价格不定）：我指的是那些所谓治疗眼底水肿和改善微循环的药物，如某某钙、某某通、某某灵之类的药物。此类药物很多，但是都不建议使用！！！因为任何口服药物治疗糖尿病黄斑水肿都没有科学的证据证明有效！浪费有限的资金在这些药物上没有意义。其实最有效而廉价的是曲安奈德，可以其应用受限比较多，其次是激光治疗。糖尿病黄斑水肿的治疗是长期的过程，积极治疗一般病情都可以有效的控制，甚至恢复较好的视力，但是限于我国的国情等情况，选择相对廉价的治疗方案需要医生和患者共同的理解和努力。

视网膜母细胞瘤患儿常需要定期检查眼底，很多时候是必须要做眼底照相的，因为只有照片前后对照才能帮助判断疾病是不是有进展。很多时候眼底检查和照相对患儿和家长都是比较折磨的经历。1.婴幼儿常用的检查设备是retcam，一种手持式眼底相机。优点是孩子可以平卧检查，不需要孩子配合。有些医院是在麻醉下进行的，流程麻烦，耗时长，花费多；有的医院是不麻醉按着孩子检查，孩子体验差，哭闹不配合，检查照相也很困难。Reticam的缺点还有照相的范围相对较少，一般范围是35度到50度，检查完整的眼底，包括周边部有时需要照10余张照片，而且每一张都要调整亮度，焦点，等对检查者要求比较高，耗时也长。而且图像质量也相对较差。由于RB中钙化的组织是白色，在照片中会很亮，很多网上咨询的照片我们都看不清，也不敢下结论。Retcam 眼底检查（图片来自网络）Retcam 眼底检查（图片来自网络）2. 欧宝（optos）是近年来发展一种广角眼底照相设备，，范围广，有200度，欧宝照相称为广角照相，或造影。一般1张照片眼底图像显示就很完整了；时间快，因为是自动对焦，孩子配合好的话数秒钟就好；图像清楚，图像质量远好于retcom的照片。缺点是一般只能坐着拍照，需要孩子的一定配合能力。我们一般3岁以上的孩子可以试试。4岁以上一般都可以配合。太小的孩子不能配合。Opts 眼底相机（图片来自网络不同型号外观有差异）一组我们提供的对照图片：上图是Retcam拍摄患儿眼底图，下图是欧宝拍摄眼底图。大家可以清楚的看到图像的差异，像不同时代的照片。所以对于很多需要复查的年龄较大的患儿，如果能做广角照相个人意见还是做广角照相，孩子只要配合好很快做完，也不那么痛苦。眼底图像更清晰，利于医生判读。最后：本文章近做为原创科普文章，转载请与本人联系。

本文由北京大学国际医院眼科刘广峰博士撰写，如需转载请联系本人laugfong@163.com!视网膜静脉阻塞是最常见的眼底病，其实也是治疗效果非常好的眼底疾病，抗VEGF药物:如康柏西普、雷珠单抗的药物是治疗视网膜静脉阻塞的注药治疗药物。但是此类药物的对于患者最难以接受的是价格昂贵，每支价格在4000元作用，目前雷株单抗治疗视网膜静脉阻塞已经可以由医保特病报销（具体报销比例和流程，各地有所差异），第一年5针，之后4针共报销9针，且此类疾病常常需要多次注射治疗。尤其是视网膜中央静脉阻塞，可能需要1到2年，甚至更久的注药治疗。很多经济来源有限的患者因此放弃治疗，导致视力严重的损害，殊为可惜，在此我介绍一下目前相对廉价的治疗方案。目前有几种相对廉价的治疗方案，各有利弊，需要患者根据自己的情况来进行选择。1.贝伐珠单抗（价格2000元）：此药也是一种抗VEGF药物，也就是说和4000元的药物其实是类似的，治疗作用也大体相同。此药物不是眼内注射的剂型，眼内注射属于处方外应用，所以很多医院都不开展此药物的注射治疗。但是此药在国外治疗眼底疾病已经10余年，且效果与雷珠单抗相差不多。国内少数医院开展此药物的治疗，需要指出的是，此药目前主要的争议在曾经有医院将此药一只分给多位患者使用，导致眼内炎的出现。因为目前价格比较便宜，还是建议为安全起见不要分针或减少分针的人数以避免感染的风险。2.曲安奈德（价格10元）：对于视网膜静脉阻塞的治疗效果不如上述抗VEGF类药物，且不能控制病情的进展。仅建议在激光治疗前应用。且此类药物有加速白内障形成和部分患者会有眼压升高的问题，但是我们改良了治疗方案后，眼压升高的问题显著基本用药物后可以控制。但是缺乏好的临床研究，从经验上课不建议使用，尤其是缺血型病变，可能会加重病情的进展。3.激光治疗（每次500元）：激光治疗对于分支静脉阻塞是有治疗作用的，但是远弱于抗VEGF治疗，不过比不治疗要好很多！4.口服药物治疗（价格不定）：我指的是那些所谓治疗眼底水肿和改善微循环的药物，如某某通、某某灵之类的药物。此类药物很多，但是都不建议使用！！！因为任何口服药物治疗视网膜静脉阻塞都没有科学的证据证明有效！浪费有限的资金在这些药物上没有意义。其实最有效而廉价的是贝伐珠单抗，其次是激光治疗。个别患者可能需要曲安奈德的眼内注射治疗。视网膜静脉阻塞的治疗是长期的过程，积极治疗一般病情都可以有效的控制，甚至恢复较好的视力，但是限于我国的国情等情况，选择相对廉价的治疗方案需要医生和患者共同的理解和努力。本文系刘广峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

贰周前参加了一项视网膜母细胞瘤的公益活动，接触了一些患儿的家长，其中一位患儿家长代表讲述了她的求医之路，是现今国内视网膜母细胞瘤诊疗情况的一个缩影，我当时感受很多，写下来和大家主要是患者及家属分享。1.危险的“猫眼”患儿是小城镇居民，孩子几个月大的时候就发现孩子“不追物体”，到开始验光诊断“远视”，在家属坚持下查眼底发现“肿瘤”。这个患儿其实是“非典型”的病例，只表现为患者不追物体，病变还没有非常大，很多患儿都是家长发现“猫眼”现象，也就是瞳孔里有白色或黄色的反光——肿瘤比较靠近眼球的前部了，经瞳孔可以看见瘤体，往往是比较重病变了。这个患儿也是个“典型”病例，因为很多医院在给小儿验光时不是常规查眼底——这确实容易导致很多疾病的漏诊。我国更为普遍的是会看儿童眼底病的医师非常少，甚至一些省会城市都没有儿童眼底病专业医生，更不用说小的城镇。儿童眼底病表现和成人差别很大，没有丰富的经验和理论基础是无法准确诊断的，而且很多遗传性疾病的诊断需要专业的检查和基因检测等手段；而由于一些社会原因，像儿科医生一样，这些工作辛苦，收入又少，工作又危险，很少有人从事。我国仅在北京上海和广州等城市儿童眼底病才发展较好。2.一号难求的“顶级医院”患儿在当地诊断明确，当地医院告知不具备治疗能力，建议到北京。患儿赶到全国知名的一家医院发现“一号难求”。欲哭无泪，排了一个月的号才找到“专家”。视网膜母细胞瘤作为少见病，地方医院没有诊疗经验其实可以理解。因为发病率很低，在美国也不过只有5家诊疗中心。在北京具备诊治能力的医院也不多。但至少4家以上，而且并不都是“一号难求”，有的医院挂号转诊很方便。但是患儿家长只认准一家，认为是最好的医院一定是最好的医生，最先进的技术，最好的治疗效果——其实并不如此。这是中国在资讯落后事情的习惯，”看某病，找某医院“，常常结果是耽误治疗，后悔不已。其实所谓顶级医院的专家往往并非在国内最好，大型医疗中心其实医师实力差距不大，诊治水平相当。更多的疾病也往往并不需要找最“顶尖”的专家治疗，大型医疗中心专家们对普通疾病的治疗效果差距并不大。顶级医院的顶尖专家毕竟是稀缺资源，在争取这些稀缺资源的同事患儿家长往往耽误患儿的病情，如前面所说，患儿挂号就浪费了一个月时间。而结果只是收入院进行常规的化疗，这在很多医院都可以做。可能早一个月开始治疗，找到一家能诊治的医疗机构治疗——也许患儿就保住了眼球。所以，治疗时机更为重要！不得不说，国人一味的向这些“顶级医院”拥挤，尤其是一些常见病，其后果常常耽误自己疾病的诊治；我们就遇到过不少视网膜脱离的患者在“某医院”开了住院单迟迟不能住院，白白耽误了手术时机的例子。3.落后的治疗方案可悲的医疗市场化患儿全身化疗，很多不良反应，最后还是做了眼球摘除。这是一个悲伤的结局，患儿家长花了很多积蓄，给患者做了数个周期的全身化疗。这一部分我过段时间写一个单独的介绍文章。简单的说目前全身化疗还是我国治疗视网膜母细胞瘤的主要手段。但是这种手段相对眼动脉化疗而言，效果差，副作用大。在美国的一些中心仅作为补充治疗手段。也许，这个患者当时能做眼动脉化疗，可以保住眼球。毕竟，眼动脉化疗的保眼率远高于全身化疗。患儿家长文化层次不高，可能并不知道有这种治疗方案，也不清楚各个治疗方案之间的差别。但是，有相当多的专业医生是知道的，尤其是从事这项专业工作的。可是，很多时候并没有明确的告知患者利弊。在一些关于母细胞瘤的介绍文章中，有些人因为自己医院不开展，也没有介绍这一方案。我无法认同和评价这样的做法。作为一名医疗工作中，不管医疗如何市场化，最基本的素养和操守应该谨记。4.被遗忘的小众疾病患儿家长的几份账单显示患儿每次花费都在2万元左右。整个治疗费用十几万左右。其实介入治疗的费用并非想象中的那么昂贵，每次介入治疗费用也在2万至3万元，由于全身副作用较小，其实总体费用相差并不多。但是，对于小城市的普通居民，尤其是农村居民是个巨大的负担。尤其是很多地方医疗保障制度还不完善，肿瘤对于一个家庭是灾难性的。但是视网膜母细胞瘤始终未得到社会的认识与关注。这一肿瘤对儿童的身心摧残是巨大的，有事治愈率较高的肿瘤，理应受到更多的重视。作为医疗工作中，希望每个儿童都能得到救治，其实相对而言，视网膜母细胞瘤的花费并不高，确可以有效的保存患儿的眼球甚至视力，但是目前好像还没有专门的救助基金，希望各界能重视这个疾病，更多关注罹患视网膜母细胞瘤的儿童，让更多的患儿能享有保留眼球的权利。北京大学国际医院眼科部刘广峰本文系刘广峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1）糖尿病患者合并白内障的手术时机 一般视力低于0.5就可以考虑手术治疗，不建议等视力很差再做，手术难度大，时间长，更容易导致眼底病变的加重。2）术后视力下降的原因很多糖尿病患者白内障术后1-2周视力下降非常明显，主要的原因是手术相关的黄斑水肿。术前可能OCT检查黄斑结构正常，而手术对眼内组织是有影响的，术后部分患者会出现黄斑水肿。3) 术后黄斑水肿的治疗一般主要以眼内注射药物治疗为主。药物目前主要有2类。一类是抗VEGF药物，如雷株单抗和康柏西普，二者的治疗效果区别不大。此类药物治疗效果较好，副作用小，但是价格较为昂贵。一次注药1个月左右只能有效。另一类药物是曲安奈德注射液，这类药物目前由于副作用比较大，有10%-20%患者出现眼压升高的现象，并且会加速白内障的形成，临床应用比较少。但是治疗效果还是值得肯定的。4）术后黄斑水肿的治疗周期 一般而言糖尿病术后黄斑水肿眼内注药效果比较好，但是每个患者水肿的程度不同，需要治疗的次数也不同。一般来说术前黄斑水肿越重，治疗周期越长。5）关于手术的选择由于黄斑水肿一般发生于术后1-2周，所有建议糖尿病患者在一只眼手术后，恢复3-4周后，OCT检查黄斑区没有水肿时，再做另一只眼的手术。本文系刘广峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

☆糖尿病视网膜病变的激光治疗☆1、激光是如何治疗糖尿病视网膜病变的？有患者担心激光治疗属于破坏性治疗，是否因此存在副作用？激光主要的作用：1）改善视网膜的供养情况，延缓疾病的发展；2)避免将来眼内出血导致视网膜脱离。激光是目前治疗糖尿病视网膜病变的主要手段。激光的副作用：1）部分患者，尤其是伴有黄斑水肿的患者，可能导致视力下降；2）术中疼痛。3）术后有眼前黑影和畏光现象。目前我们采用矩阵激光可以减少和减轻上述并发症的发生。抗VEGF药物的引入也可以有效的治疗黄斑水肿导致的视力下降。激光的副作用并不可怕。☆2、非增生性糖尿病视网膜病变，视力未受影响时是否需要激光治疗？非增殖期的病变也要分型，处于极重度和重度分增生期的患者，如果血糖控制不稳定或难以定期复查的患者，还是考虑做激光治疗。☆3、实行激光手术的最好时机是何时？糖尿病视网膜病变V期以后的患者还适合激光治疗吗？激光治疗的时机一般是在极重度和重度分增生期或者是刚刚出现玻璃体的出血时，这时候屈光间质比较清晰，手术治疗效果较好。V期之后的病变如果眼内可以看清，而又不需要手术治疗时是要做激光治疗的。☆4、非增生性糖尿病视网膜病变只有在合并黄斑水肿的情况下才会引起的视力下降吗？是否可以激光治疗？视力可以提高吗糖尿病视网膜病变导致视力下降一半又2种情况：1）黄斑水肿，2）眼内出血，也就是玻璃体积血。目前黄斑水肿主要以抗VEGF药物眼内注射治疗为主，一般是可以提高视力的。激光治疗黄斑水肿比较有局限性，效果也不如注药好。 ☆5、增生性糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿是否也可以激光治疗？增殖性糖尿病视网膜病变也可以激光，黄斑水肿的治疗也是以注药为主。☆6、糖尿病视网膜病变合并白内障的患者，是先做白内障手术，还是先进行激光治疗视网膜病变？合并白内障一般是先行白内障手术，否则激光无法对视网膜进行充分的光凝治疗。☆7、激光治疗之前血糖和血压是否都要稳定才可以开始治疗？控制在什么范围内，控制多久？激光治疗对血压和血糖没有太严格的要求。只要患者可以难受就可以治疗，我们甚至治疗和一些合并严重心脏病的患者，避免这些患者的失明。☆8、有患者反映，每做一次激光视力反而会下降一些，请问是为什么？前面提到过，激光可以导致黄斑水肿的加重，这就需要做OCT检查来评价黄斑情况。☆9、做了激光治疗后，又反复发生眼底出血，这时应该如何治疗？激光后的出血，一般量不大，多数可以自己吸收。如果吸收不明显的可以眼内注药或者手术治疗。☆10、激光治疗前需要做哪些准备和检查？是否需要住院？激光不需要住院，门诊就可以治疗。☆11、激光治疗后是否要配合药物治疗？都包括哪些药物？依照眼底情况，主要是控制血糖和血压。☆12、一般激光治疗的费用如何？需要做几次？是否有疼痛感？一般单眼3至4次完成光凝，每周1次，每次400元左右。传统激光疼痛感比较明显，我们采用的矩阵激光疼痛感不明显。☆13、激光术后有哪些注意事项？激光治疗后20分钟左右视物不清，20分钟之后就可以恢复。术后有个别患者眼痛头痛，多数在第二天缓解。术后抗生素眼药水 4次/日，点3天。☆就诊指南☆1、第一次来就诊的患者就诊前需要做什么准备？到您科室就诊的流程是怎样的？携带既往诊治的病历和检查结果。可以在北京大学国际医院微信公众号挂我的专家号，如果专家号已经挂完，可以到眼科我的诊室找我加号，我根据检查的情况，对于需要治疗的患者都会给予加号。☆2、复诊或者在外院做过检查的患者需要带哪些资料？一般需要OCT的结果和彩色眼底照相的结果。本文系刘广峰 医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

2018年3月20日 麻省眼耳鼻喉科医院和洛杉矶儿童医院的视网膜外科医生按计划在2018年3月20日上午使用最近批准的基因治疗药物Luxturna分别治疗了各自医院的第一例患者。麻省眼耳鼻喉科医院首先开始的左眼手术是由遗传性视网膜疾病服务中心的副主任Jason Comander医生完成的，患者为来自新泽西州的一名13岁男孩Jack Hogan。LCA是一种影响视网膜功能并能造成儿童失明的先天性疾病。 由于一只眼睛的药费高达42.5万美元，保险公司，医生，患者家属这几天都经受了巨大的压力。更因此发生了很多现在看来有趣的插曲。 插曲1： 在进行Jack手术前的几天，本来应该是将药物从保存地运到治疗医院的日子。但那天早晨Comander医生突然接到了保险公司的电话：如果不能提供病人RPE65基因中的突变是造成患者视力障碍的病因的书面证据，医院将不会收到昂贵的治疗药物。Commander医生知道，Jack在8年前就加入了临床观察小组。在这之前因为担心临床试验的不确切性，他的家属决定等到药物正式上市后再接受治疗。为了不让患者已经等了8年的这次治疗出现意外，Comander医生想尽办法终于找到一个遗传分析专家及时出具了相关证明，这才顺利收到了治疗药物。 插曲2：在周二手术前平时常规准备手术用药物的配台护士主动向Jason医生提出，是否可以由她打开药物包装后由Comander医生自己拿出来？最后真是由Comander医生用镊子非常小心翼翼地将注射针剂拿出放到器械台上。随后他笑着说，‘毕竟是42.5万美元的东西，决不能让它不小心打碎了’。 插曲3：这种紧张的心情直接影响了Comander医生的手术操作。在临床试验阶段已经做了18例这种手术的Comander医生，虽然在玻璃体切割部分比较顺利，但在最关键的时刻因紧张竟然无法将药物注射进视网膜下腔。在第一例手术面临失败的险境下，Comander医生经过高度紧张的10分钟努力后，终于将另一管内的备用药物成功地注射进患者的视网膜下腔。Jason的另一只眼计划下周进行相同的注射治疗。 这项新的一次性治疗经过早前的临床试验已经证明其在儿童和成人身上安全有效，并于2017年12月获得美国食品和药物管理局的批准。在接受治疗前，患者必须接受特定的基因突变检测。麻省眼耳鼻喉科医院和洛杉矶儿童医院是全国范围内最早确定的能够在现场进行必要检测并都在获得治疗许可的六个区域性治疗中心名单上。 在Jack手术刚刚完成后，在美国西岸的洛杉矶儿童医院当天也对一个成人Leber先天性黑蒙症（LCA）患者进行了手术。手术是由洛杉矶儿童医院视觉中心的视网膜手术大夫Aaron Nagiel医生完成的，3月21日另一名9岁的患儿Creed Pettit 也在迈阿密进行同样的治疗。 Luxturna已被证明能改善由RPE65基因突变引起的遗传性视网膜疾病儿童和成人的视觉功能。这是FDA批准的治疗遗传性疾病的第一个也是目前唯一的一种真正意义上的基因疗法。

引起近视的原因非常复杂，近距离工作时间，户外活动的时间，父母遗传因素，读书用眼的姿势，生活习惯，以及儿童身材发育等，都在其中起着或多或少的作用。总体而言，现代生活习惯和方式，以及当今的社会条件，都造成儿童户外活动时间大大减少，自幼就宅在家里，赶都赶不出门。这恐怕是造成近视率高发的最为主要的原因。 户外活动大样本的研究已经阐释了，户外活动时间在近视发生中是一个至关重要的影响因素。在同样大量近距离阅读的条件下，每天有两小时以上的户外活动时间，能够延缓儿童近视的发生。作为家长，要想控制孩子近视进展，需要对此具有非常清晰的认知。 我跟很多孩子聊过天，他们不是不想出去玩儿，但经常是没有别的小伙伴一起玩儿，或者没有家长陪伴，或者是家长给安排了过多的课外作业。因此，摆在各位家长面前的难题是，如何在完成教育任务和控制孩子近视发生发展之间达到平衡。 电子产品的使用所有的家长都对手机，平板电脑和电视等电子产品看管的很严。的确，随着这些电子产品的广泛使用，近年全球范围的近视发生率都在增加。其实手机和iPad本身并不导致近视，而是往往拿起来就放不下，长时间集中注意力使用，造成调节不能放松，就容易发生近视了。同样的道理，喜欢看书，捧起书来就放不下的孩子，往往近视发生率也比较高，并且进展也快。 写字姿势所有的家长都注意到，自己的孩子写字姿势不好，写着写着头都会越来越低，恨不得趴在桌子上写。为什么会这样呢？ 当书本平放在桌面上时，我们无论写字看书，都会低头。此时颈椎承受的压力非常大，是27个脑袋的重量，非常容易疲劳。当你发现孩子写作业，头低的越来越厉害时，说明他应该休息了，此时应该让孩子起来走一走，活动活动肩部和颈部的肌肉。如果写字的桌面可以抬高，就能相当程度的缓解颈椎的压力。如果只需要阅读，而不需要写字的时候，则应当把书本立起，处于视线上下15度角的范围内，能够最大程度的减缓颈椎压力。 身体发育身材瘦小，发育不良，不喜欢体育活动的孩子也容易近视。青春期之前是儿童身体发育，骨骼生长的关键时期。在这个时期，多晒太阳，多进行户外活动，是促进儿童身心良好发育的最佳时期。而手眼配合的一些体育活动，如打羽毛球，打乒乓球，网球，高尔夫球等，更有助于锻炼眼睛的调节集合能力，有利于防止近视的发生和发展。 这里有必要提醒重视早期教育的家长，在进行智力开发的同时，千万不能忽视体育活动对儿童身心发育的有利影响。