摘要:目的 探讨管状胃和膈肌缝合固定在预防经“颈、胸、腹”三切口食管癌切除术后胃排空障碍中的应用,总结经验。方法 回顾性分析我科从2009年6月到2013年7月980例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者,均行管状胃代食管手术,其中A组未作特殊处理,共530例,男387例,女143例,年龄59.2±10.5岁,其中食管上段癌63例,食管中段癌382例,食管下段癌85例;B组将胃缝合固定于膈肌,共450例,男328例,女122例,年龄58.9±11.3岁,其中食管上段癌43例,食管中段癌343例,食管下段癌64例。比较两组患者术后胃排空障碍的发生情况。结果 全组患者均顺利完成手术,无患者死亡。B组与A组相比较,其术后胃排空障碍的发生率显著减少(P<0.05< span="">)。结论 在经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌手术中,通过将管状胃与膈肌缝合固定可以降低经“颈、胸、腹”三切口食管癌切除术后胃排空障碍的发生率。关键词:食管肿瘤;胃排空障碍;胸外科手术The suture of diaphragm with tubular stomachin preventing delayed gastric emptying after esophagectomy[Abstract]: The objective of this study was to investigate the clinical application of the suture of diaphragm with tubular stomach in preventing delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach. A total of 980 patients with esophageal cancer undergoing esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal were retrospectively recruited and divided into two groups. All patients underwent the tubular stomach, in which no special treatment in group A(n=530) and the suture of diaphragm with tubular stomach in group B(n=450). The incidence of delayed gastric emptying was observed. All patients were recovered uneventfully with no operative death. The incidence of delayed gastric emptying in group A was significantly higher than that in group B (P<0.05). We concluded that the suture of diaphragm with tubular stomach can decrease the incidence of delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach.Key Words:esophageal cancer;delayed gastric emptying;thoracic surgery手术切除目前仍然是食管癌的首选治疗方式,经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌有利于“三野”淋巴结的清扫,系统性的淋巴结清扫能有效地保证手术的彻底性,并提高远期治疗效果。近年来国内外医师已逐渐采用管状胃代食管以减少食管癌切除术后并发症的发生,这种手术方式更符合人的生理状况,显著改善了患者术后的生活质量,但是其术后胃排空障碍的发生仍多于左胸径路手术。现对我科2009年6月到2013年7月980例采用管状胃代食管行“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者术后发生胃排空障碍的情况进行分析,旨在探讨术中将管状胃和膈肌固定缝合在预防食管癌切除术后胃排空障碍中临床应用价值。1 对象与方法1.1 研究对象扬州大学临床医学院苏北人民医院2009年6月至2013年7月收治的经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者共980例,术中均予管状胃代食管,其中2011年10月以前术中未作特殊处理,共530例(A组);2011年10月以后术中将管状胃与膈肌缝合固定,共450例(B组)。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。手术由同一组医生完成,两组患者术前均未行放疗或化疗,上消化道钡餐造影及胃镜检查明确诊断。1.2 手术方法所有患者均经右胸、左颈及腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合并行淋巴结清扫,术中均使用管状胃代食管,扩大膈肌裂孔至三横指以上。A组手术中未作其他特殊处理,共530例;B组在颈部吻合完成后将管状胃与膈肌固定缝合2针,共450例。1.3术后观察食管癌术后胃肠蠕动减慢或消失,一般在术后3-5天恢复。目前认为:食管癌术后5天后胸片检查示胃仍然扩张,胸腔胃内液体潴留,患者出现胸闷、呕吐棕色胃液等症状,胃肠减压后消失,夹闭胃管后再次出现,则应考虑胃排空障碍的可能。对于此类患者行X线碘油造影检查,示造影剂无法顺利通过幽门或仅有少量通过则可确诊为术后胃排空障碍。1.4统计学处理两组年龄比较用t检验,性别、疾病分期及肿瘤位置及术后胃排空障碍发生率采用χ2检验或列联χ2检验。检验水平α=0.05。2 结果B组术后发生胃排空障碍2例,A组术后发生胃排空障碍16例。B组与A组相比,术后胃排空障碍发生率明显减少,差异有统计学意义(P=0.003)。其中A组中14例及B组2例在明确发生胃排空障碍后均立即行DSA引导下球囊扩张幽门治疗并治愈,A组中有2例患者在扩张治疗无效后行手术治疗,术中发现两例患者幽门上提严重,经原腹部切口将幽门回纳腹腔并行幽门成形术,术后痊愈出院。3 讨论目前手术切除是中、早期食管癌治疗的首选治疗方式,胃是食管重建常用的替代器官。近年来提出的“三野”淋巴结清除,更使胸心外科医师在食管癌切除术中优先考虑采用“颈、胸、腹”三切口,其可切除足够长度的食管,最大限度的进行淋巴结的清扫,减少食管切缘癌细胞残留复发的发生率。目前食管癌病人术后生活质量评价越来越受到重视,健康相关生活质量状况成为评价一种手术治疗效果的重要因素,其中术后胸腔胃扩张、胃排空功能不良、反流性食管炎等现象严重影响患者术后生活质量。本手术组已全部采用管状胃代食管手术,并已有研究结果显示管状胃代食管组术后胃排空不良发生率显著低于全胃代食管组。传统全胃代食管术式,胃置于胸腔后蠕动功能下降,容易出现排空障碍,同时胃体扩张,压迫心肺易产生胸胃综合征。但在临床工作中我们发现仍有部分病人会发生术后胃排空障碍,并且多因术后幽门的变化引起,考虑解决了幽门的问题就解决了胃排空的问题,所以术后一旦发生胃排空障碍,我们就早期行DSA引导下球囊扩张术使大部分患者得以康复。同时在行术后食管造影时我们发现大部分出现术后胃排空障碍的患者胸腔胃扩张严重,因胸腔内负压存在,同时因术中行膈肌裂孔放大导致术后胃被吸入胸腔并在膈肌裂孔位置成角,扩张的胃悬垂于右侧胸腔下部,并因胃上提严重导致幽门成角畸形,所以我们认为这是导致术后胃排空障碍的最主要的原因。因此我们在手术过程中在颈部吻合完成后将管状胃和膈肌缝合固定从而大大减少了食管癌切除术后胃排空障碍的发生。我们认为“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者术后发生胃排空障碍的原因部分在于:(1)由于吻合位于颈部,故导致胃过度上提,幽门的正常生理位置发生变化影响胃排空,如果幽门被拉至胸腔内则导致食管裂孔下的十二指肠闭合。(2)由于胸腔内负压的存在,特别是术后早期患者的咳嗽排痰的需要胸腔内负压加大使原本位于腹腔内的胃拉入胸腔,幽门随之上提甚至进入胸腔。我们在术后食管造影透视过程中发现如果胸腔胃扩张及幽门上提越严重,术后在DSA下行幽门球囊扩张过程中导丝进入十二指肠的难度就越大,术后胃排空的恢复越难,可能需行多次扩张治疗甚至有患者需行开腹手术治疗。针对我们考虑的术后可能导致胃排空障碍的原因,目前我们主要采用以下措施并分析可行性如下:(1)术中将胃与膈肌缝合固定以防止术后腹腔胃上提及其导致的幽门上提变形。(2)已全部使用管状胃代食管取代全胃代食管,增加了胃的长度,能保证胃窦及幽门完全在腹腔正压的环境中。同时减少了胸腔胃的宽度,防止术后胸腔胃扩张,减少了幽门上提的高度。(3)术中膈肌裂孔应保证在三横指以上,尤其是两侧膈肌脚,尽量松解,以防止因膈肌收缩导致的术后机械性梗阻的发生。(4)术后早期予肠内营养,有助于患者术后肠道功能的恢复。通过临床实践,我们认为在“颈、胸、腹”三切口手术中将胃和膈肌固定缝合可以减少食管癌切除术后胃排空障碍的发生,有利于提高患者术后生活质量,值得临床开展及推广。
胸腔镜手术被视为20世纪末期胸外科界革命性的一大突破,具有创伤小、效果好、恢复快、痛苦小的特点,在胸腔镜下手术视野的放大使解剖结构更加清晰,有利于手术的精细操作,并可以保证与传统开放手术相当甚至优于传统开放手术的切除范围。同时有利于患者术后的康复,减少患者的痛苦,减少术后患者咳嗽排痰的难度,减少了潜在的并发症的发生。近年来苏北人命医院胸腔镜技术得到了迅猛的发展,目前已涵盖了胸外科的绝大部分手术项目,如食管癌、肺部肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、手汗症、漏斗胸等,占据年手术量的40-45%。2015年,“微创技术在食管癌、肺段切除及胸腺切除术中的应用”获得了医院重点扶持新技术项目的支持,并开展顺利,这大大有益于病患的治疗及康复。胸腔镜下的食管癌手术治疗:食管癌是我国常见且高发的恶性肿瘤,食管癌高发区多位于经济落后的地区,我国大多数地区长期以来一直沿用开胸的手术方式,并且常规开胸手术已经非常成熟。但随着微创外科技术的发展,胸腔镜下食管癌切除得到不断的推广,其安全性、彻底性及治疗效果已逐步得到胸外科医师的认同。目前,国外在食管癌的微创手术也仅是起步不久,国内仅有一些大型城市及食管癌高发地区开始开展食管癌的微创手术。省内江苏省人民医院、省肿瘤医院也刚开展该项技术。胸腔镜食管癌手术相较开胸手术虽然手术时间有所延长,但具有减少患者创伤、明显减轻术后疼痛、有利于术后恢复等优点,并可以减少术后肺部并发症的发生。现苏北人民医院胸外科年完成胸腔镜食管癌手术超过100例,患者术后的恢复远远好于常规开胸患者。胸腔镜下的肺癌手术治疗:随着肺部占位疾病早期诊断技术的进步,越来越多的肺部小结节被发现;同时,有心肺伴发疾病的老年患者在临床上越来越多。这些患者采用胸腔镜手术治疗大大有益于患者术后的康复。在胸腔镜下,血管、神经、淋巴结等重要解剖结构显露清晰,远远优于开放手术,这些精细的手术解剖大大减少了手术创伤,有益于患者术后的快速康复。2015,代表胸腔镜肺手术顶尖水平的精准肺段切除也在苏北人民医院顺利开展,又为早期肺癌、良性肺肿瘤、癌前病变及伴发心肺疾病的老年患者带来了福音。胸腔镜下的纵隔肿瘤切除术:我院常规开展胸骨正中切口、经颈小切口、胸腔镜等各种手术径路的纵隔肿瘤切除术。对于无明显外侵的纵隔肿瘤来说,胸腔镜手术已成为首选的治疗方案。对于合并重症肌无力的胸腺增生患者,苏北人民医院胸外科还开展了胸腔镜联合纵隔镜行胸腺切除术,这可以彻底清除前纵隔及颈根部异位肿瘤组织及脂肪组织,从而大幅度地提高治疗效果,改善患者预后。该项技术还获得了江苏省新技术引进二等奖。
【摘要】:目的:探讨低位胸导管结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。方法:采集扬州大学附属苏北人民医院2007年1月-2012年9月期间收治的共1300例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者,其中2007年1月至2009年3月术中不结扎胸导管,为B组,共512例;2009年4月至2012年9月期间术中常规预防性低位胸导管结扎,共788例。比较两组患者术后乳糜胸的发生情况。 结果:B组术后发生乳糜胸8例(1.56%);A组未发生,发生率显著低于B组(P<0.05)。结论:在食管癌切除术中,低位胸导管结扎可预防术后乳糜胸的发生。< span="">【关键词】:胸外科手术;副作用;食管肿瘤Low-level ligation of thoracic duct inthe prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer【Abstract】Objective: To investigate the value of low-level ligation of thoracic duct in the prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer. Method: A total of 1300 patients undergoing esophagectomy were retrospectively included in this study and divided into two groups. All patients underwent esophagectomy through right thorax, left cervical part, abdominal triple incisions. Group A underwent the low-level ligation of thoracic duct from April 2009 to September 2012 (n=788), while Group B didn’t from January 2007 to March 2009. The incidence of chylothorax was compared. Results: The incidence of chylothorax of group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). Conclusion: Low-level ligation of thoracic duct can prevent the occurrence of postoperative chylothorax in esophagectomy.[Key words] thoracic surgery; side effects; esophageal cancer乳糜胸是食管癌切除术后少见但十分严重的并发症之一,因近年来食管癌根治术指征的放宽及手术切除范围及淋巴结清扫的彻底性的增加,从而导致发生率有所增高。一旦发生乳糜胸,可导致严重的水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降及呼吸循环衰竭。常规的治疗方法是先采取保守治疗,无效后再开胸结扎胸导管,且保守治疗病死率高,所以其预防极其重要。现对我院1300例食管癌切除术(左颈、右胸、上腹部手术入路)患者分别采用术中结扎胸导管及不结扎胸导管术后发生乳糜胸的情况进行分析,旨在探讨低位胸导管结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料我科2007年1月至2012年9月收治的经“左颈、右胸、上腹”三切口手术治疗食管癌患者共1300例,其中2007年1月至2009年3月术中不结扎胸导管,为B组,共512例;2009年4月至2012年9月期间术中常规预防性低位胸导管结扎,共788例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P >0.05),见表1。术前均未行放疗或化疗,经上消化道钡餐及胃镜检查明确诊断。1.2 手术方法所有患者均经右胸、左颈及上腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合。B组在食管癌切除术中均不结扎胸导管。A组常规预防性低位结扎胸导管,术中常规在膈上约125px处(约T8水平),用钝头Mixter钳自胸椎和降主动脉之间组织成束分离出来,用双7号丝线将胸导管及其周围脂肪组织连同奇静脉一并结扎,结扎勿过紧过松,结扎后仔细检查结扎处及其下段有无乳糜渗液及奇静脉出血。1.3 统计学方法:两组年龄采用t检验,性别、肿瘤分期及部位、术后乳糜胸发生率比较采用χ2检验或列联χ2检验。2 结 果B组术后发生乳糜胸8例(1.56%),均发生于左侧,经保守治疗均无效,在5天内经原切口开胸切口入路进胸,行低位胸导管结扎后治愈,无死亡;A组术后未发生乳糜胸,发生率显著低于B组(P<0.05)。两组患者术后乳糜胸的发生情况见表2。3 讨 论食管癌在早期就容易侵犯淋巴系统,广泛切除食管引流淋巴结是改善预后的重要因素之一,包括清扫各段食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉窗淋巴结,双侧喉返神经旁淋巴结等纵隔淋巴结,以及腹腔淋巴结清扫的“二野清扫”和包括颈部淋巴结清扫的“三野清扫”方式成为现代食管癌切除的基本要求。本组病例均采取经右胸、左颈及上腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合,行“二野”或“三野”淋巴结清扫,因食管癌手术胸导管损伤一般都发生在胸导管主干,而且胸导管壁肌层薄弱,管内压比静脉压高,胸腔呈负压,破口处不易愈合,所以乳糜胸一旦发生,其保守治疗常难以治愈,同时因乳糜液外漏量大,术后易发生严重的水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降及呼吸循环衰竭,过长时间的保守治疗可能导致死亡,故患者在短期内需再次开胸手术,本组病例中术中未结扎胸导管组共发生8例乳糜胸,均在术后5天内二次开胸手术治行低位胸导管结扎术,未发生死亡。近年来国内外的各类报道亦强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性。 低位胸导管结扎的依据:1.解剖学特点 胸导管起自第12胸椎至第2腰椎间的胸腔内乳糜池,并沿腹主动脉右后方上行,经膈肌腹主动脉裂孔进入后纵隔,沿主动脉与奇静脉之间上升至第5、6胸椎水平左转上行至左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部,止于颈内静脉或左锁骨下静脉或颈内静脉与左锁骨下静脉交汇处。在第8至12胸椎之间的胸导管多为单根。因此在膈肌上方5-150px处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高。2.对机体的影响 胸导管之间以及在走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,有丰富的侧枝循环,这种解剖特点对结扎胸导管术后机体的恢复有重要的意义。有研究表明,胸导管结扎后其侧枝循环的建立,术后24小时即已达到完全性的代偿水平,不影响早期肠内营养的实施。王忠民等研究提示食管癌切除患者胸导管预防结扎后短期内并不影响T淋巴细胞及其亚群,即不影响机体免疫。低位胸导管结扎的操作要点:1.充分显露,选择合适的部位:在本组食管癌手术病例施行预防性结扎胸导管时,助手用“S”拉钩将右侧膈肌向腹侧下推,充分暴露下纵隔,在膈上约125px处(第8胸椎水平以下),远离肿瘤剥离面,低位结扎。2.为了保证结扎的可靠性以及防止结扎过紧导致胸导管断裂,将胸导管及其周围脂肪组织连同奇静脉一并结扎。有学者行低位结扎胸导管时是在奇静脉与主动脉之间分离整块组织结扎,我们在操作过程中发现在奇静脉外侧自胸椎和降主动脉之间组织成束分离出来将奇静脉一并结扎不易造成奇静脉出血及胸导管损伤,结扎更可靠完整。3.在胸椎表面奇静脉右侧剪开约5mm切口直至胸椎椎体,分离时使用大弯血管钳应紧贴胸椎表面缓缓自主动脉右侧胸膜穿出,使用双7号丝线结扎。用此方法可减少奇静脉的损伤出血。本组研究显示通过正确的采用低位胸导管结扎可降低食管癌切除术后乳糜胸的发生,减少此并发症带来的不良后果,并简单易行,具有较高的临床应用价值。
摘要:目的 探讨管状胃在食管癌切除术食管胃颈部吻合中的临床应用,总结经验。方法 将850例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者随机分成A、B两组,其中A组行管状胃代食管手术,共425例,男287例,女138例,年龄58.2±11.5岁,其中食管上段癌27例,食管中段癌346例,食管下段癌52例;B组行全胃代食管手术,共425例,男229例,女127例,年龄58.5±12.8岁,其中食管上段癌33例,食管中段癌338例,食管下段癌54例。观察两组患者手术时间、住院时间以及术后吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃综合症、反流性食管炎等术后并发症的发生情况。 结果 全组患者均顺利完成手术,无患者死亡,A、B组手术时间(175±12.8min vs 171±10.5min,t=1.702,P>0.05),术后住院时间(16.02±8.52d vs 16.34±8.85d,t=1.773,P>0.05)比较差异无统计学意义。术后随访半年,A组与B组相比较,其吻合口瘘(ⅹ2=5.55,P<0.05< span="">),反流性食管炎(ⅹ2=9.15,P<0.01< span="">),胸胃综合症(ⅹ2=10.5,P<0.01< span="">)等并发症发生率显著减少,吻合口狭窄发生率无明显统计学差异(ⅹ2=0.12,P>0.05)。结论 在经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌手术中,管状胃代食管更符合生理解剖要求,降低吻合口瘘、胸胃综合症及反流性食管炎等并发症发生率,改善患者术后生活质量。关键词:食管肿瘤,外科学;胃/外科学;食管癌切除手术切除目前仍然是食管癌的首选治疗方式,经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌有利于“三野”淋巴结的清扫,系统性的淋巴结清扫能有效地保证手术的彻底性,并提高远期治疗效果。食管癌切除术后吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃综合症及反流性食管炎等并发症是影响患者术后恢复及生活质量的重要因素,传统使用全胃代食管的手术方法对患者的生理结构干扰较大,严重影响患者术后的生活质量,近年来国内外胸外科医师已逐渐采用管状胃,这种手术方式更符合人的生理状况,显著改善了患者术后的生活质量。现将我院对850例分别采用管状胃及全胃代食管的经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者进行分析,旨在探讨管状胃的临床应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料纳入扬州大学附属苏北人民医院2007年1月至2009年1月收治的共850例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者作为研究对象,随机分成A、B两组(按患者手术先后分为单双号组,单号组为A组,双号组为B组),其中A组行管状胃代食管手术,共425例;B组行全胃代食管手术,共425例。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者术前均未行放疗或化疗,上消化道钡餐造影及胃镜检查明确诊断,术前行肺功能,心电图,腹部B超,血常规,血糖,肝、肾功能等常规检查。表1 A、B两组患者临床资料1.2 手术方法所有患者均经右胸、左颈及腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合,手术均遵循食管癌手术切除原则:食管切端距肿瘤边缘大于5 cm,同时行术野淋巴结清扫。A组均自幽门上2~75px处起始,只保留分布于幽门管的胃右动脉的分支,使用直线型切割缝合器沿小弯与大弯平行切除胃小弯直至距贲门约5 cm处胃底制成内径3~4 cm的管状胃,纳入食管床原位移至左颈部与食管残端手工两层吻合。B组使用全胃代食管经原食管床移至左颈部与食管残端手工两层吻合。1.3观察指标记录两组患者的早期临床结果,主要有手术时间、住院时间以及有无死亡。并随访观察患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、胸胃综合症的发生情况。1.4 随访手术后随访6月,无失访,术后6个月追踪复查两组患者的吻合口口径(吻合口口径<25px< span="">记录为吻合口狭窄),采取食管钡餐造影检查了解有无胃潴留现象,观察胃排空情况,卧位钡餐了解吻合口反流情况,了解患者有无反酸症状,有无进食后心悸及胸闷不适等胸胃综合症症状,定期行胃镜检查了解吻合口周围粘膜充血程度。1.5 统计学处理两组年龄,手术时间,住院时间比较用t检验,性别、疾病分期及肿瘤位置及术后吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃综合症、反流性食管炎发生率采用χ2检验或列联χ2检验。检验水平α=0.05。2 结 果2.1早期临床结果所有患者均顺利手术康复出院。A、B组手术时间(175±12.8min vs 171±10.5min,t=1.702,P>0.05),术后住院时间(16.02±8.52d vs 16.34±8.85d,t=1.773,P>0.05)比较差异无统计学意义见表2。表2 A、B两组早期临床结果情况2.2 随访结果术后6月随访结果显示A组与B组相比,吻合口瘘(ⅹ2=5.55,P<0.05< span="">),反流性食管炎(ⅹ2=9.15,P<0.01< span="">),胸胃综合症(ⅹ2=10.5,P<0.01< span="">),其发生率差异有统计学意义,吻合口狭窄无统计学意义(ⅹ2=0.12,P>0.05)。(表3)表3 A、B两组术后并发症情况观察项目A 组(n=425)B 组(n=425)统计值P 值吻合口瘘(例)2241c2=5.55P<0.05< span="">吻合口狭窄(例)3842c2=0.12P>0.05胸胃综合症(例)1539c2=10.5P<0.01< span="">反流性食管炎(例)2146c2=9.15P<0.01< span="">3 讨 论食管癌在我国是常见肿瘤,目前手术切除是中、早期食管癌治疗的首选治疗方式,胃是食管重建常用的替代器官。近年来提出的“三野”淋巴结清除,更使胸心外科医师在食管癌切除术中优先考虑采用“颈、胸、腹”三切口,其可切除足够长度的食管,最大限度的进行淋巴结的清扫,减少食管切缘癌细胞残留复发的发生率。食管癌切除术后吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃综合症及反流性食管炎等并发症是影响患者术后恢复及生活质量的重要因素,而对于食管胃颈部吻合而言,上述并发症的发生与术中胃的处理密切相关。我们采用自幽门上切除胃小弯侧直至胃底形成管状胃,纳入食管床原位移植至颈部食管重建疗效较好。本组病例显示管状胃代食管吻合口瘘的发生率较全胃代食管而言显著降低。颈部吻合口瘘的发生率要明显高于胸内吻合,文献报道,颈部吻合口瘘的发生率为11.9%~25%。其原因主要为(1)颈部吻合位置高,因而吻合口张力较大;(2)吻合口动脉血供及静脉回流均较胸内差。张灿斌等术中使用多普勒激光测量仪测定食管胃吻合口处胃组织的血流量,发现切除胃小弯的管状胃能使吻合口血流量增加41%。本组通过管状胃成形可将影响胃延伸的胃小弯切除,将胃延长5-250px,使管状胃在无张力的情况下提至颈部与食管吻合,而且由于胃壁张力的减低,尤其胃网膜右动静脉血管弓的张力的下降,胃的供血也相应增加。同时由于切除胃小弯侧及胃底最高位的血供较差的组织,使原本供应这一区域的血液进行重新分配,使大弯侧胃组织的血流明显增加,而与全胃代食管相比,其与颈部食管吻合的位置不在胃底最高位的血供较差的胃壁,而更接近于靠近胃网膜血管弓的位置,因而保证了吻合口充足的血供。引起吻合口狭窄的因素较多而复杂,由于受食管管径所限、吻合口包埋或套入过紧、黏膜对合不良、术后纤维瘢痕增生,局部感染等多种因素均可导致食管癌术后吻合口狭窄,其主要受食管本身管径及手术技术等因素影响。本组研究显示其发生与管状胃或全胃代食管无显著相关性。目前食管癌病人术后生活质量评价越来越受到重视,健康相关生活质量状况成为评价一种手术治疗效果的重要因素,其中反流性食管炎、胸胃综合症是影响患者术后生活质量的重要因素。本组结果显示管状胃代食管组术后反流性食管炎及胸胃综合症发生率显著低于全胃代食管组。传统全胃代食管术式,胃置于胸腔后蠕动功能下降,容易出现排空障碍,同时胃体扩张,压迫心肺易产生胸胃综合症。侯朋远等研究发现管状胃代食管病人术后反流性食管炎及胸胃综合症显著降低,同时管状胃在进食及消化功能方面与传统全胃代食管相当。我们分析原因如下:(1)切除了部分胃小弯胃壁,减少了胃酸的分泌量。(2)管状胃纳入食管床封闭于后纵隔,胃体没有扩张的空间,占据胸腔容积小,对心肺系统干扰轻。(3)管状胃直径与食管接近,容积减小,相当于正常生理通道,相对减少食物在胸胃中的潴留时间,使食物排空加快,不易引起胃潴留。(4)管状胃容积小,胃壁顺应性低,当胃内充满食物时,胃壁扩张受限,胃内压力增高,易于产生胃排空作用,可有效防止胃潴留、胆汁反流及反流性食管炎。(5)术后胸腔胃容积减少,患者在深吸气、咳嗽时肺对胃的挤压减轻,减少了反流量及每次反流持续的时间。通过临床实践,我们认为管状胃代食管颈部吻合在食管癌切除术中更接近生理解剖的要求,有效减少术后并发症,提高癌肿的根治水平,有利于提高患者术后生活质量等优点,值临床开展及推广。
今年7月,瑞典胸外科医生Paolo Macchiarini等团队完成世界上首例自体干细胞复合纳米生物人工气管移植手术,获得临床成功。11月24日《柳叶刀》(The Lancet)杂志在线发表该项研究成果。这是继2008年该团队完成世界首例组织工程气管移植临床成功后又一重大突破。Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept studySummaryBackgroundTracheal tumours can be surgically resected but most are an inoperable size at the time of diagnosis; therefore, new therapeutic options are needed. We report the clinical transplantation of the tracheobronchial airway with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite.MethodsA 36-year-old male patient, previously treated with debulking surgery and radiation therapy, presented with recurrent primary cancer of the distal trachea and main bronchi. After complete tumour resection, the airway was replaced with a tailored bioartificial nanocomposite previously seeded with autologous bone-marrow mononuclear cells via a bioreactor for 36 h. Postoperative granulocyte colony-stimulating factor filgrastim (10 μg/kg) and epoetin beta (40 000 UI) were given over 14 days. We undertook flow cytometry, scanning electron microscopy, confocal microscopy epigenetics, multiplex, miRNA, and gene expression analyses.FindingsWe noted an extracellular matrix-like coating and proliferating cells including a CD105+ subpopulation in the scaffold after the reseeding and bioreactor process. There were no major complications, and the patient was asymptomatic and tumour free 5 months after transplantation. The bioartificial nanocomposite has patent anastomoses, lined with a vascularised neomucosa, and was partly covered by nearly healthy epithelium. Postoperatively, we detected a mobilisation of peripheral cells displaying increased mesenchymal stromal cell phenotype, and upregulation of epoetin receptors, antiapoptotic genes, and miR-34 and miR-449 biomarkers. These findings, together with increased levels of regenerative-associated plasma factors, strongly suggest stem-cell homing and cell-mediated wound repair, extracellular matrix remodelling, and neovascularisation of the graft.InterpretationTailor-made bioartificial scaffolds can be used to replace complex airway defects. The bioreactor reseeding process and pharmacological-induced site-specific and graft-specific regeneration and tissue protection are key factors for successful clinical outcome.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61715-7/fulltext
扬州大学附属苏北人民医院束余声 石维平 史宏灿 陆世春 王康 孙超 缪乾兵 贺建胜摘要 目的 研究颈、胸、腹“三切口”食管癌根治术,对切除肿瘤的彻底性和防治主要并发症吻合口瘘的有利性。方法 回顾2000年1月至2011年1月11年中采用颈、胸、腹“三切口”行食管癌切除,全胃代食管术共2162例,介绍手术方法的改进,并发症的防治。结果 手术切除率97%,发生吻合口瘘207例,平均发生率为9.9%,围手术期死亡率为“0”。讨论 食管癌术后吻合口瘘是死亡的主要原因之一,颈、胸、腹“三切口”的吻合口不在胸腔内,一但发生瘘就不会像胸内瘘那样化学性和细菌性炎症对全身的影响大,治疗上不需禁食,保持颈部切口引流通畅,经换药1~2周左右多能自行愈合,采用胃管延期拔除 和术中安置十二指肠营养管术后早期给营养,处理起来更加得心应手。如果出现吻合口瘘以外的其它严重并发症,也有利于处理。一般认为该术式创伤大,并发症多,然而左胸“一切口”和左颈、胸“二切口”等其它术式采用了较大的后外侧切口,同时需切开膈肌,虽然少了切口,实际创伤更大。为了提高 “三切口”术式的安全性,降低手术死亡率必须注意以下几点:⑴颈部并发症的预防,手术操作应精细,尤其是防止喉返神经的损伤,采取左侧胸锁乳突肌斜切口,直视下解剖,经甲状腺外侧间隙进入食管后,在食管与脊柱之间钝性分离,胸内食管由此间隙拉出,尽可能避免拉钩牵引,疑是神经或血管组织应避免切断,基本上可以不损伤喉返神经;⑵颈部吻合口瘘破入胸腔也是较严重的并发症,采取游离胃上提至左颈的部分多一些,并用左颈部肌膜及右上纵隔胸膜与胃缝合固定使胸廓上口封闭,可杜绝这一并发症的发生;⑶替代器官胃保持“两头松中间紧”的方法,即胃在胸部紧,在颈、腹部松既可以预防吻合口瘘,又可以预防胃扩张和幽门功能不全;⑷既往有腹腔器官感染或有手术史的食管癌病人增多,其它手术迳路难以处理腹部器官的粘连,这种病人术后往往有肠功能不全,甚至发生肠梗阻,采用上腹正中切口处理腹部情况非常方便,必须充分游离胃周粘连,特别是幽门周围的粘连;(5)分组手术可以缩短手术时间,使用支气管插管麻醉,避免对肺部的挤压以减少肺挫伤、间质性肺水肿,这些都有利于防止肺部并发症。“三切口”术式的优点:⑴食管切除超过全长80%,食管组织再生癌的机会大大减少,复发病例主要为淋巴结转移;⑵切除率高,经右胸切除不受主动脉弓的影响,如果在左侧90度卧位的情况下操作则更为方便;⑶经右胸切口对于肿瘤外侵明显,需要行胸导管结扎的患者更加有利;⑷因为替代器官胃可纳入食管床,几乎不影响肺的扩张,同时减少了胃扩张等胸胃综合征的发生,胸腔积液量少,且发生率低;⑸不需切开膈肌,无膈疝发生,也使因为膈肌切开对呼吸功能的影响减少;⑹有利于颈、胸、腹三野淋巴结清除;⑺吻合口瘘发生率虽然高于胸内吻合,但死亡率低,本组无手术死亡。
【摘要】 目的 探讨大疱性肺气肿肺功能较差的食管癌病人,同期进行食管癌根治术和肺减容术的可行性和安全性。方法 我院1999年1月—2006年1月,共施行食管癌切除病人1082例,其中合并有大疱性肺气肿、肺功能较差的病人27例(占2.5%),有选择性手术入路进行了同期手术处理二种病变,右胸三切口食管癌切除19例,右胸一切口或二切口8例,颈部吻合22例,胸内吻合5例,同时行同侧肺楔形切除21例,单个或多个肺段切除4例,上肺叶切除2例。结果 无围手术期死亡,术后出现并发症18例,颈部吻合口瘘7例,肺部感染6例,肺创面漏气、气胸、皮下气肿10例,喉返神经损伤2例,咳痰无力,呼吸功能不全行气管切开呼吸机辅助呼吸6例,全部病人经积极处理无一例死亡,均恢复出院,平均住院18.6天。结论 术前精心设计手术方式,术中、后处理得当,对大疱性肺气肿肺功能差的食管癌患者一期行肿瘤切除和肺减容手术具有可行性和安全性。 关键词:食管癌,大疱性肺气肿,同期手术The simultaneous surgical treatment in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysemaThe clinical medical college of YangZhou university (225001) Shu yu-sheng Shi wei-ping Shi hong-can [ABSTRACT]:Objective To investigate the security and feasibility of the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysema.Methods There were 27 cases who suffered esophageal carcinoma company with bullous emphysema and all be treated with the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction. Results No death in this group. The main postoperative complications were anastomotic leak and respiratory complications.There were 7 cases suffered with anastomotic leak,6 cases suffered with pneumonia and 10 cases suffered with pneumothorax, subcutaneous emphysema and air leak of the wound of lung. Conclusions It is safe and feasible that the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysema. It is very important to enhance the management of respiratory treat in the patients’ perioperative period and the choice of different opperative methods. Key words:esophageal carcinoma,simultaneous surgical treatment, bullous emphysema 为探讨合并有大疱性肺气肿的食管癌病人,同期进行手术治疗的可行性。作者自1999年1月—2006年1月有选择性地施行了此类手术27例,占整个食管切除手术病人的2.5%,取得了满意效果,现报告如下:1、资料与方法1.1一般资料:本组27例,男21例,女6例,年龄52—71岁,平均63.5岁,均有不同程度的进食梗阻感,上消化道钡餐以及胃镜检查证实,食管上段癌7例,中段癌16例,下段癌4例,病理证实均为鳞状细胞癌。有慢性支气管炎,肺气肿病史3—10年不等,胸片以及胸部CT检查提示。大疱性肺气肿,右上肺为主19例,左上肺为主8例,肺功能检查:MVV占预计值百分比:50%—60%22例,50%以下5例,FEV1占预计值百分比:50%—60%24例,50%以下3例,FEV1:1.0—1.5L21例,1.0L以下6例,手指脉搏氧(SaO2)85%—90%5例,90%—95%22例。1.2手术处理:全组病人术前常规行物理治疗,抗生素应用控制肺部炎症,间断低流量吸氧,进行咳嗽、呼吸功能锻炼。均采用胸段硬膜外麻醉及双腔气管插管静脉复合麻醉,桡动脉测压。19例行右胸、左颈、上腹部三切口常规行食管中上段癌根治术,胸胃予以管状成形,行走于食管床颈部吻合22例,胸内吻合5例。根据手术前胸片以及CT检查并结合术中所见,确定切除进胸侧肺上叶的大小,其中行肺叶切除2例,肺上叶楔形切除21例,单个或多个肺段切除4例,约占上肺叶的1/3—1/2。使用胃残端关闭器,放置在预计切割线上,尽可能沿肺段进行切除病变肺组织,肺创面常规再用3—0Prolene线来回交锁关闭,针孔漏气处应用生物蛋白胶封闭。常规放置上下两根胸引管,进行闭式引流,不使用负压吸引。胃肠减压管5—6天拔除后进行流质饮食,根据胸片及胸腔引流情况决定拔除胸引管,一般在术后4—7天,可先后拔除,如果持续漏气可以延长拔管时间。术后强调应用胸段硬膜外麻醉镇痛,第3—5天,拔除硬膜外导管,加强术后呼吸道管理,呼吸困难或面罩吸氧不能改善,痰多,咳痰无力,则早期行气管切开,必要时机械通气支持。2、结果:全组无手术及围手术期死亡。7例发生颈部吻合口瘘,无胸内吻合口瘘,肺部感染6例,肺创面漏气、气胸、皮下气肿10例,其中1例持续漏气达4周,喉返神经损伤2例、2例发生室上性心动过速,6例呼吸功能不全行气管切开并机械通气支持,全组病人经积极对症治疗,均恢复出院,平均住院18.6天。3、讨论:食管癌在我国是常见肿瘤。目前手术切除仍被许多胸外科专家认为是中、早期食管癌治疗的首选治疗方式,并且外科治疗趋势之一是手术适应症的逐渐扩大。但是食管癌术后因胸部创伤、胸腔胃、呼吸道感染等,疼痛的刺激使呼吸功能下降,潮气量和肺泡有效通气减少而引起呼吸功能衰竭,常常是致命性并发症 [1] 。如果术前合并有大疱性肺气肿、肺功能检查提示:中一重度通气功能减退,通气储备功能低,这组病人常常被认为手术禁忌而失去最佳的手术治疗机会。有文献报告[2]:凡术前肺功能检查:FEV1占预计值百分比<50%,MVV占预计值百分比<50%,则作为进胸手术禁忌。FEV1<1.5L,FEV1占预计值百分比<60%,则手术需慎重考虑。本组病人有慢支,肺气肿病史3—10年不等,肺功能检查示中一重度通气功能障碍,早期我们对此类病人都习惯于选择放疗而不施行手术。近年来,随着静脉全麻复合硬膜外麻醉开展,围手术期管理水平的提高,特别是对肺减容手术认识的提高,我们对这类病人采取外科手术一期进行食管癌根治及同侧肺减容术,取得了较满意的效果。我们的体会是:1、充分的术前准备:Craig报道,食管癌术后第1天病人的肺活量和最大通气量分别较术前降低30%、27.5%,加之食管癌患者因进食困难常出现消瘦,营养不良,机体抵抗力下降,低蛋白血症出现引起肺间质水肿,肺内分流增多,再合并慢支、肺气肿、肺通气、换气功能减低而导致低氧血症。因此术前适合的病例选择,综合的肺功能评估,合理的术前治疗甚为重要。戒烟,呼吸道物理治疗,雾化吸入,呼吸功能锻炼,术前一周抗生素应用,补充营养,可间断少量输血浆、白蛋白治疗,使病人处于最佳状态下进行手术。作者自1999年1月—2006年1月有选择性地施行了食管癌合并有大疱性肺气肿病人27例,同期手术,取得满意效果,其理论基础[3]就是:肺减容术,切除了无功能的肺气肿组织靶区,减少了无效肺组织体积,使胸腔压力下降,负压恢复,肺弹性回缩力改善,小气道张力恢复,气道阻力下降,胸廓的弹性回缩力改善,膈肌、胸壁有效运动幅度增大,残余肺舒缩状态改善,FEV1明显增高。手术过程中我们强调尽量简化手术操作难度,缩短手术时间,可分成胸腹部二组同时进行探查,肿瘤可以切除、腹腔代食管的胃条件正常,就在膈上切断食管,结扎两断端牵引,向上游离食管肿瘤,清扫淋巴结,向下回送腹段食管及贲门,游离胃体。注意胃体做成管状,置入食管床,尽量减少对肺及气管的牵拉和机械挫伤,保护好喉返神经。作颈部吻合时就可以同时进行肺减容手术。具体做法是:结合手术前胸片及CT检查以及术中具体所见,行楔行切除或多段切除,要求达到上肺叶的20—30%左右,有2例由于先天性右上肺发育不良囊性纤维化改变而行肺叶切除。在作楔行切除或肺段切除时,我们应用残胃关闭器多次作上肺叶切线方向关闭切割,然后再用3—0Prolene线来回交锁缝合,既考虑了经济因素又能达到防止漏气的效果。手术结束,常规放置两根胸引管闭式引流,不主张负压吸引,关胸之前,观察肺膨胀完全,拔气管插管前彻底吸出呼吸道分泌物。除2例病人需带气管插管回ICU外,其余病人均在手术室清醒,恢复肌力,自主呼吸幅度好,血氧饱和度满意后拔管。重视胸引管的管理,少量漏气可以不作处理,要保证胸引管通畅,负压随呼吸波动。如较多漏气或出现皮下气肿根据胸片情况有局限性气胸可以考虑再放置一根胸引管引流,纵隔气肿行上纵隔切开引流。本组22例病人在一周内都能拔除上下胸引管,4例病人第2周拔除,1例病人持续漏气,延长至4周方才愈合。其中6例病人出现呼吸功能不全,缺氧,予以气管切开,机械辅助通气,经及时处理,并加强呼吸道的管理,全部病人均得以康复,无1例死亡病例。另一方面,我们也强调术后胸段硬膜外麻醉镇痛,鼓励病人自主咳嗽排痰,有效雾化吸入和拍背等物理治疗,良好的营养支持也甚为重要。总之,我们的感受是:食管癌合并有大疱性肺气肿可以通过外科手术一期进行食管癌切除及肺减容术,不增加手术的死亡率,具有可行性和安全性,但术后远期肺功能的改善及生活质量状况还有待于作进一步随访和深入研究。【参考文献】 1 姚玉春,胥永忠,赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志,2002,4(9):311-312.2 Gairssert,HA.Trulock,EP.cooper,JD.et,al Comparison of early functional resuolt after volume reduction or Lung trausplantation for chronic obstructive pulmonary disease.J thorac Careliovasc surg 1996;111∶2963 Demeester SR.Patterson GA.Sundaresan RS et al.Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung cancer and advanced emphysema[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1998;115:681-8.
【摘要】 目的:探讨减少颈胸腹三切口食管癌手术颈部吻合口瘘的方法。方法:回顾性分析2007年2月至2010年5月成功在我科行改良法经左颈、右胸、腹部三切口食管癌根治手术的675例患者的颈部吻合口瘘的情况。结果:675例患者均顺利完成手术,术后发生吻合口瘘42例,瘘发生率为6.22%,无1例瘘入胸腔,住院时间12.5±8天。结论:改良法经颈胸腹三切口食管癌根治术能减少颈部吻合口瘘的发生,且治疗方便,愈合周期短。【关键词】食管癌 三切口 颈部吻合口瘘食管癌是一种多中心性的肿瘤,有人认为有时呈多灶性及跳跃式转移【 1,2】。三切口手术术野显露清楚,能有效地清除沿食管纵轴呈区域、双向、连续或跳跃式的颈、胸、腹部淋巴结【3】,特别是术后发生吻合口瘘处理简单,病死率明显低于胸内吻合口瘘。我们回顾性研究2007年2月至2010年5月在我科行改良法行左颈、右胸、腹部三切口食管癌根治术的675例患者的吻合口瘘的情况,以探讨吻合口瘘的防治,取得了较好效果,现介绍体会如下。1.资料与方法 1.1一般资料本组病人共675例,其中男471例,女204例,平均年龄64.4±11岁,病变位于中段565例(83.7%),上段42例(6.2%),下段68例(10.1%),术前均未行放化疗,均经胃镜检查,病理学检查鳞癌672例,小细胞癌2例,肉瘤1例。1.2 手术过程 全麻成功后,手术分胸腹两组同时进行。患者取左侧卧位,右侧胸部抬高300。经右侧第4肋前外侧切口,进胸探查,探查显示肿瘤可以切除时,上腹部正中切口进入腹腔探查,无明显腹腔转移时,胸组沿肿瘤周围作锐性分离,逐一结扎切断食管的营养血管,清扫上纵隔淋巴结、双侧喉返神经淋巴结、气管隆突下淋巴结、食管旁淋巴结。胸段食管全部游离后,于膈上平面切断食管,并用碘伏消毒后双7号丝线分别结扎食管近远侧,食管上残端用胶皮套保护,食管下残端从裂孔推入腹腔。沿颈部左胸锁乳突肌前缘作斜切口,胸锁乳突肌向外牵开,显露甲状腺,在甲状腺后方显露并分离颈部食管,将胸部食管从颈部切口牵出。腹部手术组依次分离胃大弯及小弯,注意保护胃右及胃网膜右血管弓,常规清扫胃周及胃左淋巴结,沿胃小弯切除部分胃体及胃底形成“管形胃”。扩张食管裂孔,经裂孔将胃经纵隔食管床上提至颈部切口作吻合,行胃及食管双层手工吻合,缝合上纵隔胸膜,使“管形胃”置于纵隔食管床内,颈部肌层间断舒松缝合置入引流皮片保持引流通畅。2.结果 675例患者均完成食管次全切除、食管胃颈部吻合,术后发生吻合口瘘42例,瘘发生率为42/675(6.22%),均瘘到颈部外,无1例瘘入胸腔,均经换药、营养支持、对症处理痊愈,平均住院时间延长12.5±8天,无1例围手术期死亡。3.讨论 根治性手术是食管癌的主要治疗手段。因食管癌发生、发展具有病灶多点起源和淋巴结双向、跳跃性转移的特点,常规食管癌切除有较高的局部复发率及远处转移率,而颈部、上纵隔淋巴结转移常是食管癌术后首发转移部位【4】。因此为提高手术后5年生存率,彻底切除病灶,清扫淋巴结很有必要。颈段及胸上段和部分中段食管癌与气管、喉返神经、主动脉弓等重要器官毗邻,手术创伤大、术后并发症多、死亡率高、远期疗效差,对外科医生要求较高。但三切口食管癌根治术,具有不切开膈肌,分离肿瘤不受主动脉弓影响,可避免对周围器官的损伤,对上纵隔及气管旁淋巴结清扫彻底,手术切除率高等优点,特别是术后发生吻合口瘘处理简单,病死率明显低于胸内吻合口瘘。国内报道颈部吻合口瘘为10%-20.6%【5,7】,本组患者颈部吻合口瘘发生率42/675(6.22%)。吻合口瘘发生率明显较低。对于吻合口瘘发生的原因,文献【6】认为食管癌术后吻合口瘘的发生主要和胃及食管的血运及吻合口张力有关。提高手术技巧及加强围手术期管理可以减少吻合口瘘的发生。我们的体会是:①术中注意保护胃网膜右血管弓及胃右血管,不要损失血管弓并保证血管弓不扭曲,保证胃的血供;②胃做成管状,文献【8】认为管状胃不仅能减少术后呼吸系统并发症的发生,而且能增加胃的长度、减少吻合口的张力及增加残胃的血运;③进腹后尽量吸尽胃内容物,减少胃的捻挫伤及吻合时涌出的胃液污染颈部切口;④粘膜对合良好及吻合口无皱缩是吻合口愈合良好的重要因素,胃食管颈部吻合时,胃壁上的切口一定要在最高点以减少吻合口的张力,胃壁上切口和食管的直径等长,使吻合口对合良好,缝合胃浆肌层及食管后壁3至4针后,先缝合食管及胃两侧角并留作牵引,由助手轻轻向两侧提起牵引线,以确保食管后壁和胃后壁无皱折,等距离缝合4至6针,特别注意进针时少带粘膜层多带肌层及外膜层已确保粘膜对合良好,同时注意线结不宜结扎过紧,以免造成胃及食管壁的切伤及影响吻合口血运,同法缝合前层,浆肌层缝合加固;⑤减少吻合口张力及增加吻合口的活动度是减少吻合口瘘的主要原因,我们在缝合胸顶时通常固定胃浆肌层4至5针于纵隔胸膜上,一般不缝合吻合口的胃壁与颈前筋膜,因为胃纵隔胸膜缝合足以对抗胃的重力引起的下降影响,并不会增加吻合口的张力,而胃壁未和颈前筋膜缝合,胃底有较好的升展性,使吻合口有足够的活动空间,减少了吻合口的张力;⑥颈部半片乳胶管引流,有不易堵塞,清洗方面等特点,一般放置4-6天,并每日用清洁棉签伸入颈部切口去除颈部分泌物,保证了引流通畅,有利于减少炎性渗出物对吻合口的侵蚀,并减少感染的发生率,且能较早发现吻合口瘘从而及时拆除颈部切口下方缝线,敞开切口以充分引流。在吻合口瘘引流治疗过程中,可从胃管或置入的十二指肠管注入营养液以促进胃肠功能的恢复,从而增强了患者的体质,缩短了吻合口瘘愈合时间。作者:束余声,男,汉,主任医师、硕士生导师,主要从事胸部肿瘤的研究。E-mail:shuyusheng65@163.com.参 考 文 献【1】王永岗,汪良骏,张德超等. 胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及临床意义. 中华肿瘤杂志, 2000, 22 (3) : 241 - 243.【2】Stein HJ, Sendler A, Fink U, et al. Multidisciplinary approach to esophageal and gastric cancer. Surg Clin North Am, 2000, 80(2) : 659 - 682.【3 】万仁平,易云峰. 三切口食管癌切除术420例分析. 中国综合临床, 2006, 22 (4) : 372 - 373.【4】段红兵.63例食管癌三野根治术临床分析.福建医药杂志,2005,27(3):59.【5】王敬华,刘增坤,辛绍平.食管贲门癌切除吻合方式与吻合口并发症关系的研究.肿瘤防治杂志,2002,9(1):74-75.【6】 张文山,潘开云,戴益智.三切口食管癌切除术后颈部吻合口瘘16例分析.福建医药杂志,2006,28(5):78-79.【7】贲晓松,陈刚,唐继鸣,等.食管-胃颈部侧侧机械吻合法在三切口食管癌切除术中的应用.中国癌症杂志,2010,20(2):130-133【8】王家利,昂春臣,赵恒贻.胃管状成形术在三切口食管癌切除术中的应用.中国肿瘤临床与康复,2008,15(5):434-435.
国际肺癌研究学会(IASLC)公布的第7版肺癌TNM分期: 2009第七版的肺癌TNM分期标准和第六版的肺癌TNM分期标准(2002)主要有以下修改:⑴重新细分了T1、T2和T3,并将T1和T2分为T1a、T1b和T2a、T2b;⑵合并了N1a和N1b为N1;⑶将M1分为M1a和M1b。原发肿瘤(T)分期Tx 原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1 原发肿瘤≤3cm T1a 原发肿瘤≤2cm T1b原发肿瘤>2cm, ≤3cmT2 肿瘤累及主支气管,但距离隆突≥2cm;累及脏层胸膜;部分肺不张 T2a 肿瘤>3cm-5cm T2b 肿瘤>5cm-7cmT3 肿瘤>7cm,累及胸壁、横膈、心包、纵隔胸膜或主支气管(距隆突<2cm,但未及隆突);全肺不张;原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节。T4 侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体;原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节。 淋巴结转移(N)分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和、对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移(M)分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a 胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)、原发肿瘤对侧肺叶出现分离的癌结节。M1b 有远处转移(肺/胸膜外)肺癌TNM分期 (UICC 2009版)隐匿期TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0,T1N1M0, T2aN1M0IIb期T2bN1M0,T3N0M0IIIa期T1-2N2M0,T3N1-2M0,T4N0-1M0IIIb期T4N2M0,TanyN3M0IV期TanyNanyM1主要区别如下:T分期 本次国际肺癌分期的最大变化在于T分期。 ⒈将T1期进一步划分为T1a期(≤2cm)和T1b期(>2cm,≤3cm ⒉将T2期进一步划分为T2a(>3cm,≤5cm)和T2b(>5cm,≤7cm ⒊将以往分期中肿瘤>7 cm的T2期归为T3期; ⒋将以往T4分期中原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3期 ⒌将以往M1分期中原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4期 ⒍将以往分期中胸膜转移(恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移)的T4期患者归为M1期。 N分期 新版N分期与第6版相似,并无显著变化。 M分期 新版分期将M1期细分为 M1a和M1b:M1a指对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔(或心包)积液;M1b指胸腔外的远处转移。
永远的白求恩大夫——拜谒白求恩故居江苏省扬州大学附属苏北人民医院胸心外科 教授、博士史宏灿今年是毛泽东同志《纪念白求恩》发表七十周年和白求恩大夫逝世七十周年。诺尔曼·白求恩,一个在中国耳熟能详的名字。70年来,白求恩大夫的高尚情操和人格力量陶冶了一代又一代医疗卫生工作者,并始终被推崇为学习的榜样和行动的楷模。白求恩精神也随着时代的变迁愈发熠熠闪光,并赋予了新的内涵和价值取向。本人曾作为政府公派高访学者在加拿大多伦多大学学习工作一年。在初秋的一个周末,蓝天、白云、绿地,纯净得纤尘不染,一位加拿大同行驱车陪我踏上了造访胸外科前辈白求恩大夫的故居之行。白求恩大夫故居坐落在加拿大安大略省著名的旅游风景胜地Muskoka区的Gravenhurst镇,这里距多伦多市区大约200公里。Gravenhurst镇是一个带有乡村风味的小城,街道两旁建筑风格迥异的房屋掩映在浓郁的树荫中,优雅而从容,充满了秋天的韵味和情致。在镇中心广场上竖立着一尊白求恩大夫的铜像。他手执听诊器,脚穿草鞋,目光深邃而有神地注视着前方,身旁用英、法、中三种文字记录了他简要的生平:“胸外科及战地医生、发明家、社会化医疗制度的倡导者、艺术家、人道主义者。生于格雷文赫斯特,白求恩大夫以他在医疗和追求人类幸福事业中所作出的努力在加拿大、西班牙和中国赢得了公认。” 在Hughson街毗邻的John街上,有一处面积较大的庭院,碧绿的草坪,平坦而舒畅。在初秋寒气的催逼下,枫叶之国特有的枫树叶红绿交映,尽显华彩,环境煞是怡人。庭院中央可见一幢淡黄色的颇具维多利亚风格的两层木屋——那就是白求恩的故居。1890年3月3日,白求恩就出生在这里。据介绍,整个故居的陈设都尽量按照19世纪末白求恩生前在此居住时的原貌恢复和布置的,力求还原白求恩家庭的爱好和生活习惯。客厅、卧室、厨房、书房、家具、壁炉、甚至煤油灯等都历历在目,朴素而庄重,仿佛房屋的主人依然在这里生活和学习着。抬眼望去,一张白求恩巨幅照片非常醒目地矗立在纪念馆旁,画像下面用汉字写着:白求恩。一种亲切感、崇敬感便顿时油然而生。纪念馆内有白求恩大夫生平图片展和印有白求恩头像的各种纪念磁盘、木雕、纪念章和纪念邮票以及题词等。在一次可以容纳30人左右的放映厅内,15分钟的电视短片简要的介绍了白求恩从一个具有浪漫冒险性格的青年历练成为国际主义战士的人生历程。白求恩的祖父是多伦多大学医院的著名大夫,他的父亲是基督教长老会牧师。白求恩毕业于多伦多大学后成了一个胸外科医生。1924年,由于超负荷的工作,积劳成疾,他患了肺结核。当他得知“人工气胸” 的方法有可能会治好肺结核时,具有冒险精神的他立即要求对他实施治疗。在他获得病愈的同时,自己也因此掌握了运用“人工气胸”技术治疗肺结核的方法。1928年,他来到加拿大蒙特利尔,在皇家维多利亚医院从事临床工作。在此工作期间,他刻苦钻研,享誉欧美,两次当选为美洲胸外科医生协会的执委。他发表了10余篇关于胸外科技术的论著,改良或发明了至少12种医疗器械。他改良了肋骨剥离器,发明的“白求恩肋骨剪”,至今仍在全世界的胸外科手术领域中广泛使用。1930年,他发明了滑石粉胸膜粘连技术,至今仍然被用于治疗恶性胸腔积水或反复发作难治性气胸。1935年,他为失业者建立了第一个免费诊所。1936年,白求恩组建了加拿大蒙特利尔保障人民健康团体,极力主张由国家负起公共医疗的责任,应建立一个为民众服务的健康医疗保障体系。当时他的这个设想应该就是今天加拿大医疗体系模式的雏形。由于他最早倡导社会化的医疗制度,因此被公认为现代西方医疗保险制度的先驱。1936年,白求恩援助西班牙反法西斯斗争前线,在那里建立了世界上第一个流动输血站和输血技术。他将收集到的血液冷冻起来,放在一辆特制的小卡车上,然后运至前线的输血站。据记载,1936年第一次输血,就成功地挽救了12名伤员的生命。流动输血站的创建,被誉为西班牙军事医学史上最伟大的创举,也同时开创了现代胸外科和战伤救治之先河。1937年卢沟桥事变发生,中国抗日战争全面爆发。白求恩坚信,有一个使命在等待着他:“我要为人类做一些事情,一些了不起的事情。我要在生命结束前实现这个心愿。我要到中国去,因为那里的需要最迫切。” 1938年1月,白求恩携带了价值5000美元的医疗器械和药品,来到中国延安,之后辗转到了晋察冀边区,成了一名战地医生。他曾创下了在69个小时内为115名伤员动手术的纪录。有一次,他接诊一位失血过多的伤员,由于血源紧缺,他当即卷起袖子,抽取了自己的血,使伤员获得了第二次生命。他常常不顾自己生命的安危,甚至随身携带以备受伤后用于自己治疗的药品也全部慷慨地用在了中国伤员的身上。他在战地救治的同时,对中国医护人员的医疗理论与技术也进行培训,其间完成的《游击战争中师野战医院的组织和技术》重要著作,被称赞为“他一生最后心血的结晶”。 以身殉职前,他在给加拿大友人的一封信中这样写道:“我的确非常疲倦,但很久以来我从未像现在这样快乐过,因为人们需要我。”是啊,不仅中国人民需要他,世界上一切爱好和平、正义、人道的人民都需要他,需要他的这种愈发彰显活力的伟大的精神。中国人民对他的怀念和感恩也深深地影响了加拿大政府和人民。1972年,加拿大政府宣布白求恩为“加拿大历史名人”。加拿大约克大学以他命名了白求恩医学院。1976年,加拿大政府在这位“具有历史意义的加拿大人”的诞生地,建成了“国家历史名胜”—白求恩纪念馆。白求恩故居也随后被加拿大政府列入加拿大国家文化遗产。1998年他的名字被正式载入“加拿大医学名人册”,2004年被加拿大广播公司评选为“最伟大的加拿大人”之一。在他故居前面草坪上的花畦里,种植了美洲血根草和疗肺草,以永远铭记白求恩大夫在流动输血和肺结核治疗方面所作出的卓越贡献。 白求恩大夫是一面旗帜,他的精神闪耀着不泯的光辉。他的伟大形象和人格魅力已经超越了一切政治与文化的迥异,跨越了一切地域与时空的限制,成就了一座不朽的丰碑。简短的参观瞻仰,白求恩大夫极富传奇色彩的成长历程和精神内涵深深地感染着我,他的形象是立体多视角的,是清晰而真实的。他敢于冒险、锐意进取,他充满激情、才华横溢,他医术高超、医德高尚,他坚持人道、献身医学,将永远激励着我在医学领域中奋然而前行……。在这个宁静而美丽的小镇上,千里迢迢来故居参观拜谒他的人并不如潮,却也时常不断。其中也不乏白皮肤、黑皮肤的游人。离开白求恩故居前,我在留言簿上写下了这样的字句:“永远的白求恩大夫”。