马永贞医生的科普号

在我国，哮喘的控制现状虽然有进步，但仍不够理想。据调查数据显示，我国有55.1% 的哮喘患者未得到很好的控制[1]。尤其是在边远地区及基层医院，检查设备和诊疗条件有限，哮喘患者的控制率可能更低。 由于哮喘患者对自身病情的不重视，错过最佳就医时期，不仅导致病情发展加重，同时增加经济负担。目前国内外指南均要求哮喘患者要长期接受治疗，同时推荐吸入疗法给药。 实现哮喘的有效控制，进行长期规范化治疗是关键，以下三方面需要注意。 一、哮喘治疗的首要原则就是长期 哮喘的治疗目标以控制病情发展、减少和减轻急性发作为主。长期规范化治疗是哮喘控制的首要原则。因此，医生需告知患者，无论在心态或治疗上都应做好长期准备。尽管现有医学手段尚难做到哮喘根治，但通过长期规范的吸入药物治疗，已能够帮助哮喘达到长期良好控制，实现正常人同样的生活质量[2]。 哮喘急性发作时，患者由于胸闷、喘息、呼吸困难而痛苦不堪，一般治疗初期会积极配合，一旦病情缓解就不能坚持治疗，甚至停止治疗。需加强患者健康教育，提高长期用药意识，规范治疗[3] 。哮喘患者气道高反应经治疗后可缓解，进而改善症状以及生活质量，如未坚持用药，易造成复发，增加治疗难度[4] 。 二、长期吸入药物是哮喘的首选治疗 哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的呼吸疾病，无论是喘息、胸闷、气促或咳嗽等，其根源都在于气道持续的慢性炎症。这一特性决定了哮喘必须接受长期有效的抗炎治疗。 糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。与口服、静脉注射相比，吸入治疗方式使药物直接作用到肺部、起效迅速，疗效好。同时药物进入血液循环量少，不良反应更低，是目前国内外哮喘指南推荐的首选治疗方式[5] 。 三、长期吸入治疗多方面使患者获益 1.长期吸入治疗更经济 长期治疗的经济负担往往是哮喘患者更多关注的问题。我国哮喘研究协作组的一项研究结果显示：吸入治疗1年的费用约为3000元，未坚持长期吸入治疗的患者每次哮喘发作单次平均住院费用是11051元，机械通气平均费用为26740元[7]。因此，长期规范化吸入治疗可以降低哮喘患者的经济负担。 2.长期吸入治疗更有效 长期吸入治疗可以明显改善哮喘症状，使患者获益。研究显示，双药联合吸入治疗能够分别使急性发作、重度急性发作风险降低51%和60%[8]，明显改善哮喘控制以及长期治疗效果。 3.长期吸入治疗更安全 长期使用吸入激素的安全性是患者关注的重点。全身性激素一般通过口服或静脉注射给药，药物进入全身血液循环导致不良反应的发生。吸入激素不同于全身性激素，主要分布于肺部，发挥抗炎作用，全身暴露量极低，因此，不良反应的发生率较低[9]。 总结 哮喘作为一种慢性炎症性疾病，需要长期规范治疗，才能达到维持症状控制，预防哮喘急性发作的效果。 参考文献 （可上下滑动浏览） 1. Zhong N, et al. Ther Adv Respir Dis. 2016 Dec;10(6):507-517. 2. 林江涛.中华内科杂志, 2014, 53(008): 594-595. 3. 梓桢.康复, 2014, 000(006): 55-55. 4. Fraenkel DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2021[R/OL].https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.

专家简介：王红霞，上海市第一人民医院肿瘤中心中心主任，主任医师，教授，博导。从事肿瘤临床工作20多年，主要研究方向为乳腺癌和胰腺癌的研究与精准诊治。擅长乳腺癌、前列腺癌、胆胰肿瘤及神经内分泌肿瘤等综合性个体化诊治。乳腺癌患者究竟什么能吃，什么不能吃，困扰着广大乳腺癌患者，有些医生建议“百无禁忌”，而中医各门各派有关饮食宜忌也是众说纷纭，病友之间更是道听途说，以讹传讹。有些病人抱着“宁可多禁，不可放纵”的心态，最终哀叹没有可以吃的东西了。民以食为天，没有充分的营养，对手术后的康复，化放疗的恢复以及后续的长期治疗都是没有好处的。其实，很多食物都是可以食用的，需要控制的是“度”，也就是适量。秦悦农医生对乳腺癌病人禁忌的食物建议如下：吸烟酗酒对任何恶性肿瘤都是不利的，乳腺癌也不例外，但适量喝点红酒、啤酒则不在“酗酒”的范畴，所谓“小酌怡情”，建议每天摄入的酒精量不超过15克。腌制食物对恶性肿瘤不利，乳腺癌同样不例外。但有些病人纠结着上周聚餐时喝过一碗腌笃鲜汤（腌肉），某天早餐吃过一些酱菜（腌菜）……这就完全没有必要担忧了，需要控制的仍然是量。大多数乳腺癌病人患病是和体内雌激素水平绝对或者相对过高有关，所以引起雌激素升高的保健品和食品就属于禁忌了。保健品比如胎盘（紫河车）、蜂皇浆蜂胶、燕窝、蛤士膜油、西洋参、花粉等等被列为禁忌；食品中人工合成饲料养殖的鸡（快餐鸡）、饲料养殖的甲鱼等等也属禁忌；高脂肪高热量食物比如油炸类食品在人体代谢过程中可以产生雌激素，也在禁忌之列。而医生建议少吃羊肉、牛肉则是担心“红肉”中含有大量饱和脂肪酸或烹调过程产生杂环胺可能不利于乳腺癌，但目前的研究尚没有确切的依据证实。保健品同样需要注意适量，并非越多越好。比如野山参、高丽参、太子参、冬虫夏草、灵芝（孢子粉）、枫斗、枸杞都是可以服用的，根据病人的体质以及治疗阶段来选择更好。比如化疗期间白细胞低，可服用些海参。放疗期间伤阴耗液，服用些枫斗（石斛）就是最佳选择。而牛奶、酸奶、鸡蛋、豆类豆浆豆制品、海鲜海产品、菌菇木耳、菠菜，还有巧克力、咖啡等等食物皆可食用，并不作为禁忌。至于病人自行联想的鸡蛋是鸡生的所以不吃，蛋糕里有鸡蛋所以不吃，大多数猪牛羊、鸡鸭鹅、鱼虾蟹都可能是饲养的，所以不吃，那就真的没啥可以吃的了。

要记住了，糖尿病人是可以吃水果的哦！糖尿病人对水果的选择一般没有绝对禁忌的，但是注意最好吃热量低，即含糖低的，含糖量的高低不能单纯靠甜或不甜来判断。如西瓜，梨子、桃、猕猴桃，杏、柿子、木瓜、橙子、橘子等就很好；含糖量高的如成熟的香蕉，枣、荔枝等尽量不用或少用。需要注意的是山楂虽然不是很甜，但是它升高血糖的幅度很大。而水果类加工产品，如各种水果罐头或果脯就尽量不吃。再就是要注意吃水果最好是在血糖平稳的前提下吃，饭后两小时吃作为加餐，还要适当减少主食的摄入量，因为水果也是有热量的，要保持热量的总体平衡为原则！

慢性咳嗽是指成人持续8周以上，儿童持续4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不仅影响人的情绪。同样，会影响患者睡眠，使其感到疲惫。严重的慢性咳嗽会导致呕吐，头晕甚至肋骨骨折。上海德济医院内科马永贞慢性咳嗽的最常见的原因有以下几类：上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS），咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支气管炎、支气管扩张症、ACEI和其他药物诱发的咳嗽、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳嗽等。针对一个慢性咳嗽患者，在这么多病因中快速找到原因并不是那么容易，只有明确诊断，并针对性治疗后咳嗽才能治愈或缓解。对于全面检查、治疗之后，病因仍无法明确的慢性咳嗽，称之为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。下面介绍咳嗽的症状与合并症1.慢性咳嗽症状和体征（1）流鼻涕或鼻塞（2）鼻后滴流（3）经常清嗓子和嗓子疼（4）嘶哑（5）喘息和呼吸急促（6）胃灼热感或口中有酸味（7）极少数情况下，出现咳血2. 合并症：睡眠中断、头痛、头晕、呕吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、晕厥等。诊断1.X线片尽管常规的胸部X线检查无法检测慢性咳嗽最常见的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于检查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X线检查鼻窦，也可发现鼻窦感染2.计算机断层扫描（CT）CT扫描还可用于检查是否有感染3.肺功能检查可用于诊断哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）4.实验室检测对咳痰进行微生物检测5、如无法确认慢性咳嗽原因，可进行支气管镜检查和鼻镜检查。6. 对于慢性咳嗽患儿，通常要求至少进行胸部X线检查和肺活量测定，检查儿童慢性咳嗽的原因。治疗1.UACS/PNDSUACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。（1）非变应性鼻炎以及普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10 mg，1次/d）治疗。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）)治疗过敏性鼻炎亦有效。（3）慢性鼻窦炎 ①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②联合鼻吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d），疗程3个月以上。③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。也可局部应用减充血剂、祛痰剂及黏液溶解剂、生理盐水鼻腔冲洗等对症治疗。2.CVACVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。治疗方法与典型哮喘相关。（1）推荐使用ICS联合支气管舒张剂（2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗（160/4.5 g，2次/d；病情重者可用320/9 g，2次/d），氟替卡松/沙美特罗(50/250 g，2次/d)。治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）治疗CVA有效。少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。（3）如症状较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治疗无效，需考虑是否存在诊断错误或其他疾病或存在影响疗效的因素。3. EBEB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。EB对糖皮质激素治疗反应良好，首选ICS治疗（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂250 g，2次/d），持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20 mg，持续3~5 d。4. GERC因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。推荐采用质子泵抑制剂（PPI）试验：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑，诊断性治疗时间不少于2周）。如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。（1）制酸药为GERC的标准治疗方法。常选用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奥美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。（2）促胃动力药大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃动力药同样建议餐前服用。（3）难治性GERC可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善。5. AC临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人气雾剂250g，2次/d）治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5 d）。6.其他慢性咳嗽病因诊断与治疗（1）慢性支气管炎慢性支气管炎患者急性发作多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染引起，应根据当地细菌耐药情况指导抗菌药物选择。（2）支气管扩张症不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸人激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合ICS+长效2受体激动剂（LABA）或长效M受体阻断剂（LAMA）可改善其慢性咳嗽症状。对于重度支气管扩张症患者，静脉使用抗菌药物治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重情况，建议在病情较重和需要住院治疗时，或口服抗菌药物治疗失败时应用。（3）ACEI和其他药物诱发的咳嗽咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率为5％～25％，在慢性咳嗽中的比例为1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、-干扰素、奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。7.关于止咳药不明原因慢性咳嗽相当常见。咳嗽剧烈的患者，在排除严重的心肺疾病后，止咳治疗是合适的。最有效的麻醉性止咳药物如可待因或二氢可待因类，作用于脑干咳嗽中枢，但是麻醉性镇咳药物可以引起困倦、便秘和潜在成瘾性的副作用，限制其在临床上的长期使用。右美沙芬是一种非处方镇咳药，它的镇咳效应较麻醉性镇咳药物小，但副作用也小，目前认为右美沙芬的镇咳作用机制与麻醉性镇咳药不同，因而必要时两种药物可以联用以增强疗效。苯佐那酯通过抑制咳嗽反射中感觉神经的活动而发挥镇咳作用，无明显副作用，但其止咳效果因人而异且无法预期。除部分解热药和止痛药外，6岁以下儿童不适合使用止咳和治疗感冒的非处方药物。同时， 12岁以下的儿童应避免使用这些药物。总之：确定慢性咳嗽的病因对于有效治疗至关重要。

幽门螺杆菌（Hp）的危害，想必大家都很清楚，大部分胃病及消化道肿瘤，都与它脱不了干系，尤其是消化性溃疡和胃癌的罪魁祸首。所以越来越多得了胃病的人，要求根除掉它。然而，国家推荐四联疗法的根除率，却在逐年下降，以前的数据成功率为80%-96%，最新的数据却是50%-90%。Hp是一种极易产生耐药性的药物，一旦首次杀菌失败，很可能产生耐药，甚至细菌产生变异菌株，使再次杀菌，变得越来越困难。一、要吃够疗程国家共识建议的四联疗法，要求的疗程是10-14天，不能低于10天；少于10天则有可能不能完全根除细菌，但大于14天也没有必要，徒增费用及副作用。很多根除失败的朋友都有忘记服药或者只吃7天的原因，因此，建议尽量足疗程服药。二、分清用药时间这四种药物都是每天2次服，一般在早餐及晚餐时分别服用。还必须分饭前和饭后：拉唑类（如兰索拉唑）和铋剂（如枸橼酸铋钾）在饭前30分钟；两种抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在饭后即服或1小时后服用。服药期间，可能会大便色黑、舌苔、牙齿变黑、小便色深黄等现象，这是正常现象，不用害怕。需要注意的是：1.一旦出现皮疹等过敏反应，要立即暂停服药并找医生处理。2.抗生素使用要非常谨慎，不要自己买药治疗。肝肾功能不全、糖尿病、心脏病等慢性疾病患者、孕妇、哺乳期妇女、12岁以下小孩，尤其不要擅自用药！！！三、足够的剂量根除方案的几种药物，剂量可能比平时大，比如阿莫西林要服用1000mg，奥美拉唑要服用两次/天等。抑酸剂：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10~20mg，奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。铋剂：枸橼酸铋钾220mg，胶体果胶铋200mg。下图的处方就是不规范的：很多朋友会混淆剂量与几片的概念，因为在他们的印象里，吃药是论“几粒、几片”的；实际上不同药厂的规格不尽相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.5g的不同含量，那么医嘱要求你吃0.5g，0.25g的需要吃2粒，而0.125的就需要4粒。很简单：你认准每次剂量的g（或mg）数，然后再换算成片数，比如：阿莫西林每次1000mg（或1.0g），你买的药每粒含量是0.25g（250mg），那么：1000mg÷250mg=4粒，这就是一次用量。四、戒烟和禁酒治疗期间禁酒、戒烟！吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量；吸烟可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效；吸烟可能会降低患者的治疗依从性。饮酒与抗生素有很多未知的和已知的风险，无论吃什么药期间，都不允许饮酒。某些药物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能产生双硫仑样反应，重则危及生命。五、不要同时服用其他不必要的药物治疗期间，最好暂时停掉其他无关的药物，包括所谓的保健品和补药，确需服用的，要跟医生讲清楚，在医生的指导下服用。某些药物混用会产生不可知的副作用，或者影响四联药物的疗效。六、选择质量好的药有一个患者杀菌失败后，我追问原因，他服用的奥美拉唑1.5元一盒。药物对老百姓来说，当然越便宜越好；可是，一些小厂的药品的确质量不可靠。也不是说它们是假药，最起码均一性很差，这一片含量超标，那一片却不达标。所以建议，尽量在公立医院和比较规范的药房拿比较好的药。七、口腔问题口腔可能是Hp另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是其传播的重要途径。口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。所以，还要注意口腔卫生，每天两次刷牙、饭后漱口，这样可以减少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看看口腔科，然后才开始杀菌。此外，由于它是口口传播，家庭成员中一人感染Hp，全部成员均建议检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。八、治疗结束与复查疗程结束后需在服药结束后间隔4周以上时间复查，（推荐进行碳13或碳14呼气试验检查）否则可能会出现假阴性。如果治疗失败，需要再次治疗的患者，不宜立即进行，应间隔3个月（也有专家认为间隔6个月以上，再次根除的成功率会增加），以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。再次治疗的选药更加困难，必须在消化科医生指导下进行。

临床再也不怕低血钾患者~ 话说血钾低了怎么办？大家的回答很简单，那就是补呗！但是什么情况下应该补多少？该怎么补？很多时候大家都在凭感觉！今天我们就一起来了解下补钾的那些知识吧！上海德济医院呼吸科马永贞 一、低钾血症的定义 正常人血清钾的浓度为 3.3-5.5 mmol/L。血清钾心律紊乱、 二、补钾原则[2]1．不宜过早，见尿补钾。2．不宜过浓，浓度不超过0.3％为宜[ 指KCl（氯化钾）的浓度 ]。3．不宜过快，一般静脉补钾的速度以20-40 mmol/h为宜（小儿酌减）。4．不宜过多，成人每日不超过200 mmol（相当于氯化钾15 g）。三、低钾血症的治疗1、补钾量[2]在补钾界除了见尿补钾这一大原则，还有着3、6、9的秘诀。轻度缺钾：血清钾（3.0-3.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾：血清钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾：血清钾（＜2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。注意，这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g；特别注意补钾和补氯化钾不是一回事，注意换算！2. 补钾种类[3]药物补钾常用氯化钾、枸橼酸钾及门冬氨酸钾镁（对既缺钾又缺镁者尤为适用）。①氯化钾：含钾13-14 mmol/g，最常用；②枸橼酸钾：含钾约9 mmol/g，心力衰竭或严重心肌损害、消化性溃疡患者禁用；③醋酸钾：含钾约10 mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管酸中毒）的治疗；④谷氨酸钾：含钾约4.5 mmol/g，适用于肝衰竭伴低血钾症者，本品过量可致碱血症，碱血症者慎用或禁用；⑤L-门冬氨酸钾镁：含钾3.0 mmol/10 mL，镁3.5 mmol/10 mL，门冬氨酸和镁有助于钾进行细胞内。高钾血症、急性和慢性肾功能衰竭、Addison氏病、III度房室传导阻滞 、心源性休克（血压低于90 mmHg）禁用。温馨提示：不同药物之间记得换算成氯化钾或者钾的量！3.补钾方法口服补钾，以氯化钾为首选。为减少胃肠道不良反应，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾缓释片。血钾在 2.5-3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾，严重病例（血钾500 mL/d或30 mL/h，较安全，否则应警惕高血钾。（2）低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后血钾仍正常，可改为口服补钾（血钾3.5 mmol/L，仍缺钾约10%）。（3）钾进入细胞内较缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症。（4）难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症；（5）补钾后可加重原有的低钙血症出现手足抽搐，应及时补给钙剂；（6）不宜长期使用氯化钾肠溶片，以免小肠处于高钾状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。五、补钾误区低血钾治疗中易忽视：①低钾对呼吸抑制和加重肝性脑病的危险，所以必要时应及时给予呼吸支持；②治疗所引起的K+向细胞内转移而致低血钾的可能，必须警惕基础疾病以及药物引起的转移性低钾血症；③补钾速度一成不变，而危重低钾血症K+2 mmol/L时，应先给“冲击量”，尽快使K+达3 mmol/L；补钾过程中密切监测心电图；每5 min测血钾一次；未达到3 mmol/L可重复初次量；K+达到3 mmol/L后立即减量；④呼吸性酸碱失衡、钾代谢异常时，须考虑有引起低血钾的其他原因。参考文献：[1] 何启燕.继发性低钾血症致室性心律失常的心电图特点及治疗策略分析[J].重庆医学,2018,47(20):2742-2743,2746.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2018.20.027.[2]李淑琴,王聚付.浅谈低钾血症患者的补钾原则[J].求医问药（学术版）,2012,10(3):199-200.[3]钟南山.内科学第9版.钾代谢失常.P774.[4]王佩燕.内环境紊乱的认识与纠正中的误区[J].中国急救医学,2008,28(1):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2008.01.001.

遇结节，不纠结，已成为临床医师日益受挑战的问题。面对肺部结节做出正确的选择。使恶性病变得到及时恰当的治疗，良性病变避免过度治疗和不必要的损害，是医患共同关注的问题 肺部形成结节的原因非常 复杂，迄今发现已知的原因大致有以下几种： 1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着或微小异物沉着； 2.结核或其他炎症，或者无菌性炎症如胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象； 3.肺部良性肿瘤；如纤维瘤错构瘤炎性假瘤 4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌； 5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤； 6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等

随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT使用，发现肺部结节的机率明显提高，区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，目前流程是先影像学，后病理确诊。充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。据英国学者研究报告，1cm左右N0(无淋巴结转移)M0（无远处转移）的肺癌手术后，90%患者的生存期超过10年。绝大多数的良性病灶都不主张选择手术，常见的有肺结核，真菌（除了少数曲菌球）药物治疗，可以治愈。很多良性结节终身不变，虽然存在，但对生存并不构成影响。 肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。包括肺癌和肺良性结节。良性结节中常见的依次有结核、炎性假瘤、真菌感染、尘肺、错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿、结节病等。肺结节的诊断，一般依靠胸部CT，厚层在1毫米左右。结节的大小、部位、形态、分叶征、毛刺征、棘状突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支气管空气征、空泡征、磨砂玻璃影，基底宽度、密度（增强前后CT值或SUV值）等。增强后CT值如增加30到90HU左右，恶性不能排除。30＞CT值增强＞90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外，还能了解肿块的代谢状况，如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大，但炎性肿块的SUV值可能比肺癌更高。有资料显示，肺小结节中，直径在2厘米左右的病灶，30%左右为良性病变，70%左右为恶性的癌结节，小于1cm的结节70%为良性，但直径在5毫米以下的结节，85%左右可能为良性病变。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也不必惊慌。在胸部CT检查中，5毫米以下的结节也能被发现，但因太小，其良恶性的特征不明显，各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时，特征才逐渐出现，直径在2厘米左右时，良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT检查，仍有10%的病人不能正确诊断其良恶性；2cm＜结节＜3cm，PET-CT判断良恶性准确率不足70%；1cm＜结节＜2cm，PET-CT判断良恶性准确率仅仅50%。肺癌的倍增时间为1至16个月，如肿块在2至3个月内明显增大，则恶性可能性较大，如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小，则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的，过几年也可能会增大，因此，即使良性肿块，也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备，有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高，有的患者会有肺外症状，如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。在恶性的肺小结节中，以肺腺癌最为常见，因肺腺癌约占全部肺癌的50%左右，而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移，肿瘤直径在2.5厘米左右时，80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主，血供丰富，也常侵犯脏层胸膜，形成胸膜凹陷症，由于肿瘤生长在各个方向的速度不同，常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则空洞，这些都是肺癌的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的结论，“一颗忐忑的心”仍悬于半空中。当前所有结节确诊借助于有创检查取得病理后才能做出，是医学界公认的“金标准”。对于外周型病灶，CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断。纵隔淋巴结肿大的病灶，可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。痰找脱落细胞应列为常规检查。

胸部低剂量螺旋CT扫描体检常常会发现肺部结节。有些结节是良性的，有些结节是恶性的。下面是国外关于结节大小与良恶关系的研究报道。 小于5毫米的肺结节医学上称之为微结节。恶性肿瘤的概率是小于百分之一。换句话说，百分之九十九以上的概率是良性的。 大于5毫米小于10毫米的结节医学上称之为小结节。恶性肿瘤的概率是小于百分之十五。换句话说，百分之八十五以上的概率是良性的。 大于10毫米小于30毫米的肺结节医学上称之为结节。恶性肿瘤的概率是大于百分之五十。 总之，随着肺脏结节的体积增大，恶性可能变大。当然，还要看结节的形态，是否有血管长入等等。这里，最重要的是结节是否生长，如果不长大就是良性的，如果不断长大，就是恶性的。

随着物质生活条件的不断改善，人们普遍会重视自身的健康状况，越来越多的人们每年会选择到医院体检中心或者专门的体检机构去做健康查体，其中一部分人做胸片或者胸部CT时会发现肺部结节影，体检报告上“肺部结节阴影，或者肺部小结节影，建议随访”的字样，许多人看到这个报告单，担心自己患上了肺癌而过度紧张。其实“肺部结节影”并不意味着就是肺癌，大家不必过度紧张和担忧。表现为“肺部结节影”的疾病很多，除有肺癌外，还包括肺部各种肉芽肿、肺炎、肺结核、肺真菌病、良性肿瘤如错构瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支气管、血管的变异或者畸形等。如果肺部结节影考虑恶性的则可能是原发性肺癌或者肺内转转癌。当然部分良性病变，长时间之后也可以转化为恶性。一般而言直径大于1cm的肺内单发结节影，恶性的占到一半以上。因此，如果初次CT检查发现的肺部小结节影，80%～90%都是良性的，要注意动态随访2-3年观察结节影变化。 如何区别肺部结节的大小？肺结节为直径小于或者等于3cm的局灶性、类圆形密度增高，周围被含气肺包绕的软组织影。 可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 孤立性肺结节无典型症状，常为单个，边界清楚，密度增高，直径小于或等于3cm。 其中直径小于或等于0.8cm的可定义为小结节影，直径小于或等于0.4cm的可定义为微小结节影。 良性与恶性结节影的区别？鉴别要点:1.结节影的形态与钙化形式；2. 评估结节生长速度和影像随访频率；3. 评估结节恶性可能性等。 结节影的描述: 磨玻璃样结节影: 可见于非典型腺瘤样增生、肺腺癌；部分实性或实性结节影: 可见于腺癌、鳞癌和小细胞肺癌；单纯的磨玻璃样密度影开始增大或实变: 高度怀疑肺腺癌。 结节影的边界: 良性结节边界常为完整环状；恶性结节边界倾向于不规则形状，分叶状或毛刺状，有胸膜凹陷征或胸膜尾征，结节边缘出现切迹。 钙化灶:常提示孤立性肺结节为良性。感染性肉芽肿的钙化常出现于中心，呈弥散或点状分布；组织胞浆菌病肉芽肿钙化为层状或同心园状；错构瘤钙化则表现为爆米花状。 哪些人发现肺部结节影需要谨慎？虽然肺部结节影并非都是肺癌早期表现，但下列人群在体检时发现肺部小结节影时需要提高警惕。对于年龄在50～75岁，至少合并有以下一项危险因素者: 烟龄超过20年，每天抽烟20支以上，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；有被动吸烟者；从事某些职业者如石棉、铀、氡等接触者；有恶性肿瘤病史或者肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或者弥漫性肺纤维化等慢性支气管肺部疾病史者。 初次检查胸部CT发现的小于1cm以下的小结节影，呼吸科医生会通过影像学检查，结合患者病史、临床症状、体征、实验室检查以及以往的胸部影像学检查等资料进行综合分析判断，指导您的治疗方案或者胸部CT随访时间的长短。对于既往有结节影的患者医生要根据结节影的动态变化、结节的大小、结节的密度以及结节的生长速度和倍增时间给出患者诊治建议。 结节影的生长速度和倍增时间与良恶性肿瘤的关系？良性结节倍增时间可小于20天如急性感染和炎症过程,可大于400天如慢性肉芽肿性反应或错构瘤等。 肺部恶性肿瘤如鳞癌、大细胞癌倍增时间60-80天，腺癌为120天，小细胞癌小于30天，恶性支气管癌倍增时间约20-400天。所以说一个结节影在数周或者数月体积增大一倍，就很有可能是恶性的，应该尽早去除。 临床上通过胸部影像学检查根据小结节影的大小、密度、形态、边界等影像学改变来判断良性结节影与恶性结节影是相对的。体检一旦发现胸部CT提示肺部结节影，尤其是小结节影或者微小结节影不要担忧和过度紧张。医生会通过专业判断，进行必要的随诊观察，并决定随访间隔的时间，一般需要随访2-3年，个别可能需要随访更长时间，连续观察肺部小结节影的动态变化。如连续随访3年或以上，肺部小结节影无变化，可停止随访。此后可常规每年健康查体做胸部CT检查。若在随访过程中，肺部小结节影增大，必要时手术治疗。 临床上对于疑诊肺小结节影为早期肺癌者，通过微创胸外科手术是一种最佳的选择。胸腔镜应用广泛，手术创伤小，恢复快，痛苦少，并发症发生少，符合美容要求等，是目前治疗早期肺癌的主要方法，尤其是单孔胸腔镜手术，只要在胸壁上开一个3～5cm的切口，就可以完成肺癌根治术、肺部结节切除术等常规胸腔镜能完成手术。