吕奇华,许家梅,刘冬梅,张艳玲(哈尔滨市儿童医院遗传保健科,黑龙江 哈尔滨 150010 )哈尔滨市儿童医院2004~2008年对799例生长迟缓儿童进行详细询问病史和临床因素分析,现报道如下。研究对象:对来我院以生长迟缓为主诉就诊的儿童首先进行体格营养评价,选择身高低于2个标准差或P3百分位,T3、T4、TSH 和生长激素检测正常的患儿799例,其中男 349例, 女450例,年龄3~10岁。详细了解患儿的饮食、睡眠、运动、情绪状态和是否反复患有感染性疾病5个因素的情况。诊断标准: (1)厌食 表现为对食物毫无兴趣,厌恶吃饭。每餐吃几口就拒绝再吃,,勉强吃一口,含在口中不嚼也不咽。进餐的速度比同龄儿要慢几倍。(2)睡眠障碍 分两类①不易入睡,即一开始就无法躺在床上自然入睡,年龄较大的儿童可以拒绝去睡觉,习以为常。②在睡眠过程中时时醒来,睡不安宁或伴有梦魇,夜惊,梦游等,不时发生或经常发生,持续一段时时间。﹝1﹞ (3)运动量评价 30分钟以上的中等以上强度的运动。﹝2﹞中等运动强度是在运动时,脉搏频率每分钟保持在140-170次。(4)情绪问题 儿童可出现自卑,自私和焦虑,过分的担心和忧虑。易激惹,长发脾气,好哭闹,易感到疲倦。有些还有强迫行为和恐惧与害怕等心理问题。﹝3﹞ (5)反复患有感染性疾病 儿童经常患有上呼吸道感染,肺炎,支气管炎,哮喘,腹泻,流行性感冒等。每 2-3个月发病一次或更频繁。连续数年。结果:5个因素中厌食症患病率最高;其他依次为睡眠障碍,运动量少,情绪问题和反复患有感染性疾病。具体见表1。表1 799例生长迟缓儿童临床因素构成 [例,(%)] 年龄(岁) 例数 厌食 睡眠障碍 运动量少 情绪问题 反复患有感染性疾病 3-4 98 90(91.83) 35(35.71) 38(38.77) 23(23.87) 40(40.81) 4-5 87 85(97.70) 51(58.62) 40(45.97) 26(29.88) 30(34.48)5-6 125 121(96.80) 59(47.20) 36(28.80) 33(26.40) 29(23.20)6-7 142 135(95.07) 62(43.66) 44(30.98) 38(26.76) 35(24.67)7-8 113 108(95.57) 53(46.90) 42 (37.16) 36(31.85) 37(32.74)8-9 102 96(94.11) 47(46.07) 38(37.25) 30(29.41) 29(28.43)9-10 132 122(92.42) 62 (46.96) 49(37.12) 38(28.78) 32(24.24)讨论:本文结果标明大部分发育迟缓儿童有一个长期的厌食过程。儿童在生长过程中需要大量的蛋白质和多种维生素和热量,对厌食的儿童来说, 大多数时间是处于蛋白质和多种营养素及热量缺乏状态。因此,厌食的儿童身高低于饮食正常的儿童。睡眠障碍因素4岁儿童所占比例最高,为58.62%,其他年龄为35%~46%。儿童时期生长激素的分泌有昼夜的规律,在夜间熟睡后分泌最高。如果儿童深睡眠时间过短,将使生长激素的分泌减少,充足的睡眠是儿童体格生长的重要保障。在我们所采集的病例中发现,一些儿童经常处于失眠,浅睡和易醒状态。近年来的研究认为,睡眠是一种主动的生理过程,受管理睡眠和觉醒的中枢神经系统中某些特定的部位的控制.﹝5﹞但是,在日常的生活中我们发现许多外界因素影响睡眠。如噪音,过强的光照。睡眠环境温度过高或过低, 睡眠地点频繁改变和摄入液体过多使夜尿次数过多。不少学者通过大量的动物和人进行不同项目,不同强度,不同时间,不同年龄和性别的实验证明:30分钟以上的中等强度的运动,在数十分钟后,血浆生长激素水平上升,而后逐渐达到高峰 ,从安静时的8.1微克/L增加到12.6微克/L. 1小时后开始下降,但仍高于运动前水平,同时还发现生长激素在30 分钟内属于潜伏期。﹝3﹞.因此,运动量过少可影响儿童生长。本文结果中,运动量少在4岁儿童最为突出,为45.97%。一些生长迟缓的儿童存在情绪问题,这些儿童有懦弱,自卑和自私情绪,女孩多数爱哭泣,耍脾气和自私。男孩多数有强迫行为、恐惧感和过度紧张等心理问题。心理问题可以影响生长激素的分泌,如果心理压力过大,长期抑郁,生长发育会受到影响。本文4岁和8岁的儿童患病率较高,7岁儿童占比例最高,为31.85%。研究发现慢性感染性疾病产生的主要问题是慢性营养不良, 从而引起生长迟缓。虽然认为皮质醇的应用和生长迟缓有关,但事实上皮质醇应用之前已有生长迟缓。疾病是影响儿童生长发育的又一个重要因素﹝5﹞。本文中3岁儿童发生率最高,为40.81%。在我们的研究中没有发现因长期和大量应用维生素D而出现生长迟缓的儿童。希望我们的研究能够有助我国的儿童有个理想的身高。参考文献: 〔1〕宁寿葆主编.现代实用儿科学.上海复旦大学出版社,2004.12 943-947〔2〕杨佳根. 运动是提高生理应激能力的有效手段「A」泰州职业技术学院学报,2008,8﹝6﹞111-113〔3〕万国斌 儿童心理行为及其发育障碍.第13 讲 儿童情绪障碍(一)(二)「A」中国实用儿科杂志,2003,18(1)51-53;122-124 [4]沈晓明.应重视儿童睡眠和睡眠障碍的研究[J].中华医学杂志,2002,82(6): 723.-724 [5]杜敏联.儿童慢性炎性疾病所致生长迟缓及其治疗[J].临床儿科杂志,2007,25(12):961-964.
吕奇华(哈尔滨市儿童医院 遗传保健科,黑龙江哈尔滨150010) 摘要:目的:评价杞枣口服液对儿童铅中毒干预的临床效果。方法:对行健康检查的儿童进行血液微量元素检测,将血铅浓度>100μg/L的儿童随机分两组。干预组加用杞枣口服液,2个月后复查血铅值。结果:两组未干预前血铅值比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。干预组干预前后血铅值比较差异有显著统计学意义(P<0.001),对照组血铅值前后差异有显著统计学意义(P<0.05)。结论:杞枣口服液干预儿童铅中毒有明显效果。 铅是一种长期蓄积、不易降解、且有多脏器毒性的重金元素。研究表明儿童对铅敏感性高,因此,儿童高血铅发病率高,大多数无症状或症状不典型,儿童铅中毒并不表示临床意义上的中毒,而是表示儿童体内铅负荷已经处于有损于自身健康的危险水平。国外的研究还表明儿童血铅>73μg/L即可出现神经行为和认知缺陷,血铅与儿童的心理发育和认知能力呈负相关。由于铅在体内无任何生理功能,理想的血铅水平应为零。这就要求我们临床医生应用一种既可以清除血铅且对儿童无伤害的药物。 2006-2008年间我科应用杞枣口服液对儿童高铅血症行干预治疗。本研究以临床检测儿童血铅水平>100μg/L的儿童为观察研究对象,通过给予杞枣口服液对临床已确症患高铅血症的儿童进行临床干预。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科自2006年6月-2008年10月间,对行健康检查的儿童进行血液微量元素检测,将血铅浓度>100μg/L的儿童随机分两组,患儿年龄5月~15岁。干预组385例,男199例,女186例;对照组381例,男194例,女187例,两组儿童按年龄所占比例见表1。 两组儿童的人数基本相似,经统计学分析差异没有显著性(t=0.519,P>0.05)。 1.2血铅检测方法 我们应用北京博辉有限公司生产的BH2100原子吸收光谱仪。用原子吸收光度法测定。采用指尖血40μg。血铅测定质量控制标准按照卫生部《血铅临床检验技术规范》执行,使用由国家质检总局批准的GBW[E]09003-090036标准物质作为指控物进行质量控制。 2 诊断标准 CDC:将血铅质量浓度≥100μg/L定义为儿童铅中毒。目前国外仍以此为干预标准,2006年我国高铅血症标准:连续两次静脉血铅质量浓度≥100μg/L且≤200μg/L;铅中毒的标准:两次静脉血铅质量浓度≥200μg/L,并依据血铅水平分轻、中、重度铅中毒。我国的分级为≥100μg/L且≤200μg/L为高铅血症;≥200μg/L且≤250μg/L为轻度铅中毒;≥250μg/L且≤450μg/L为中度铅中毒;≥450μg/L为重度铅中毒。参照上述标准,我科于预的患儿血铅水平在100~450μg/L之间。 3 干预方式 首先对全部患儿杜绝一切铅的来源,包括空气污染和接触污染,同时予足够的蛋白质和维生素来纠正营养不良,改善不良的饮食习惯和行为。对于钙、铁、锌缺乏的儿童给予补充各种缺乏的元素。在此相同条件下,干预组给予浙江泰利森药业有限公司生产的杞枣口服液,3岁以下,5mL/次,2次/d;3岁以上,10mL/次,2次/d。30d为1个疗程,共连续服用2个疗程复查。我们发现,干预组的血铅值明显下降,而对照组的血铅值也有一定下降,但是少于干预组。 4 统计学方法 使用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,采用t检验。 5 结果 从表1中我们看到两组儿童的所占比例基本相似,经统计学分析差异没有显著性(P>0.05)。经杞枣口服液干预后其血铅浓度的结果有很大的不同。从表2中我们发现两组干预前血铅值差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组血铅值比较差异有显著统计学意义(P<0.001)。我们发现高血铅的患儿,干预组的血铅值下降50.20±21.16μg/L,而对照组的血铅值下降17.48±18.21μg/L;轻度中毒的儿童,干预组的血铅值下降126.70士14.12,而对照组的血铅值下降29.16±23;中度铅中毒的儿童,干预组的血铅值下降100.27±22.16,而对照组的血铅值下降28.99±24.23。从而说明杞枣口服液干预铅中毒儿童有很好的疗效。 6 讨论 近20多年来,国内外专家围绕儿童铅中毒的问题进行了大规模的流行病学调查和临床研究,证实了婴幼儿正处在大脑发育的关键时期,铅的过量接触导致的脑功能损伤往往是不可逆的,有害健康效应将是长期甚至是终身的。儿童血铅水平在100μg/L左右时已能对儿童的智能发育、体格生长、学习记忆能力和感觉功能产生不利影响。科学研究结果表明,儿童血铅的增高将会带来智商下降的恶果。美国疾病控制中心(CDC)和国际上30多个国家将儿童血铅水平100μg/L制订为社会干预水平。杞枣口服液由枸杞子、大枣、太子参、海参、珍珠、益智、焦山楂组成,具有补肾健脾、益气养血的功能。珍珠含有大量的碳酸钙和多种氨基酸及少量的矿物质和铜、锌、钠、锰、镁、锶等2价阳离子金属元素,很易于和体内的铅竞争与组织细胞结合,从而使铅从组织细胞内排除;海参含有高浓度的蛋白质,高浓度的蛋白质利于和铅金属鳌和,使铅易于排出;太子参是一种传统的中药材,含有大量的蛋白质、淀粉、精氨酸和有机元素,其中包括锌、铁、钙等2价阳离子金属元素,同时具有较强的抗氧化功能且可促使体内的有毒物质的排出,当机体中的铅(2价阳离子)含量超标时,太子参中的2价阳离子元素可置换出血液里的铅,从而加速铅的排出;益智具有排铅和降低血铅浓度的作用,可增强肾脏排铅功能;枸杞子对铅的毒性有明显的拮抗作用,可降低血铅,纠正免疫功能的损害;铅还会抑制儿童血红素的生成而引起儿童贫血,大枣含有高浓度的铁,对由于铅中毒造成贫血的儿童,可有补铁的功能;铅中毒可引起儿童消化功能紊乱,山楂是一种补益脾胃的有效药物,对儿童的消化不良有明显的疗效。 儿童铅中毒的处理,首先要找出铅污染源,及时给予环境和生活干预,去除铅暴露因素;纠正不良生活方式,保持良好习惯,减少铅的接触;增加营养膳食,要适当增加蛋白质食物和锌、铁、钙的补充。应用杞枣口服液干预儿童铅中毒,可获得满意效果。
脑瘫是当患儿已经出现肢体运动障碍时,我们在临床上给予诊断的疾病,现在医学的科技在飞速发展,在许多疾病方面我们可以早期预防和治疗, 同样,在脑瘫的患儿,也有一些临床表现告诉我们临床医生,可以早期发现和治疗.脑瘫的患儿运动发育落后出现得非常早.新生儿期表现为吸吮能力及觅食反应差。脑瘫的患儿3个月时俯卧位不能抬头,头颈软,不能竖直.仰卧位时很少踢腿或交替的蹬踢动作.不能翻身.到4~5个月时双手不能主动伸手触物,上肢活动很少。痉挛型偏瘫则表现为经常只用一侧手持物,另一侧活动少,且常是握拳状。脑瘫的患儿的肌张力高,是逐渐形成的,在新生儿期多数表现为肌张力低下。随月龄增长而肌张力逐渐增高,关节活动范围减少。手足徐动型脑性瘫痪患儿在1岁以内往往无肌张力增高,随年龄增长而表现出齿轮状或铅管状肌张力增高。痉挛型脑性瘫痪小儿腱反射活跃或亢进,有时可引出踝阵挛及巴氏征阳性。脑性瘫痪患儿还常表现为原始反射延缓消失、保护性反射减弱或延缓出现。拥抱反射在痉挛型脑瘫患儿活跃。若肌张力极度增高时,此反射也可能引不出。颈强直性反射正常生后1个月以内明显,4~5个月消失,脑瘫患儿此反射持续时间明显延长,因此,造成患儿翻身落后。当我们双手支撑玉患儿的腋下,将患儿提起是,患儿的双腿呈"剪刀"样交叉,双脚足尖点地,双腿屈曲不伸直或双腿不并拢.我们都应引起重视,在出外其他原因造成的情况下.有可能是脑瘫的早期表现.握持反射,正常2~3个月以后逐渐消失,脑瘫患儿时持续时间延长,手经常呈握拳状。综上所述, 当我们除外单纯的运动发育迟缓的婴幼儿,就应该提早注意脑瘫的问题.临床检查在脑瘫患儿的早期诊断非常重要的是头颅的核磁共振成像,是目前比较有效的手段.能够直观的了解患儿的大脑发育状态,是否存在,脑发育不全,脑外间隙宽,脑室扩大,大脑的灰白质发育不良和脑积水等等.
抽动症的表现非常复杂,从简单大复杂,简单的,突然出现的、短暂的、没有意义的运动。如:眨眼、侧视、耸鼻、噘嘴、张嘴、做鬼脸、点头、耸肩、上肢的突然抖动、腹肌的抽动、踢腿等。复杂一些的的动作稍慢.如:咬唇、拍手、刺戳动作(如戳眼)、冲动性地触摸人和物、打或闻自己或他人的身体某部位、投掷动作、弯腰、后仰、旋转、跳跃、单腿跳、下蹲、顿足、模仿他人动作、淫秽的姿势等。还有一些发声的动作如:吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、呕吐声、犬吠声等。任何形式的抽动都可能因为紧张,焦虑、厌烦、疲劳、兴奋、感冒发热而加重,都可因放松、全身心投入某事而减轻,睡眠时消失。发声与多种运动联合抽动儿童,症状频繁而严重,且交替出现。
脑积水可发生于任何年龄,多在出生后6个月以内出现,年龄小的患者颅骨缝尚未闭合,头颅容易扩大,颅内压增高的症状较少。最突出的症状是头颅很大而且增长的速度很快,相形之下,前囟扩大而且饱满头皮静脉扩张,叩诊头颅有存壶音。头部重量很大,颈肌不能支持。由于眼眶骨受到颅内的压力,眼球常向下转,而上部巩膜外露,称“落日征”。眼肌常发生麻痹,出现斜眼。常眼球震颤。在严重患者,可致视神经乳头水肿及萎缩。其他症状与是否能适应颅内压增高有密切关系。如适应较好,患者营养和发育都可正常,极少神经系统症状。如颅内压过高,患者多有烦躁不安、嗜睡、食欲不振、营养不良和发育迟缓。偶有呕吐和惊厥。腱反射亢进或减弱。四肢常呈痉挛状态。病的晚期,大脑皮层被压得很薄,智力明显减退。
多见于3月以上婴幼儿.常见多汗、易惊、夜啼,可见枕秃。骨骼的改变是佝偻病的主要表现 ,头颅可有卤门大且晚闭.,顶骨与额骨可隆起成方颅、臀形颅,多数有顶骨向上隆起呈”发夹头”.乳牙出的晚,且表面不光滑易患龋齿,严重的可影响恒牙钙化。肋骨变软肋下缘外翻;胸骨及相邻软骨向前突出成鸡胸畸形,或内陷成漏斗胸.幼儿开始行走后下肢骨不能支持体重而变弯,成“O”形腿或“X”形腿. 下肢畸形可致身高变矮.现在由于佝偻病的预防较普遍 ‘手镯’及“脚镯”少见。因骨质软部分活动佝偻病可有肢体疼痛.
很多身材矮小的患者,除了身高较矮外,没有其他任何不适症状。由于生长发育慢,平常生病都很少,多数智力发育也正常。其实,只要身高低于同地区、同种族、同年龄、同性别平均身高两个标准差或低于该人群身高曲线的第三百分位(通俗地讲就是一百个这样的孩子按大小个子排队的最后三个人)医学上称为矮小症。同时3岁至青春期前每年生长小于4~5厘米、青春期每年生长小于5-6 厘米属于生长迟缓. 这些儿童不存在遗传性疾病和其他各种影响生长的疾病,但是当他们到达成人是比一般人的身高要小,甚至大不到正常身高,这会影响孩子的许多问题,比如将来的升学,就业和婚姻问题,这是一种疾病,还有许多家长认为孩子可能晚长,不需要治疗,到时候会长高了,这也是个错误的想法,首先,你要知道孩子的骨龄到多大了,他究竟有没有晚长的空间,不要耽误了时间,把最佳治疗时间丢失了.如果你的孩子在班级比一般的孩子矮小,你一定要到医院检查一下他的骨龄,一定要确定他是否存在晚长的空间.
主要表现为厌食 ,因为缺锌时味蕾功能减退,味觉敏锐度降低、儿童可出现食欲不振,食量减少。含锌消化酶的活力降低,消化能力减弱。其次是生长发育落后, 缺锌妨碍核酸和蛋白质的合成可以饮食减少,影响儿童生长发育。缺锌患儿身高体重常低于正常同龄儿,严重者有侏儒症。缺锌患儿可有喜食泥土,墙皮、纸张、煤渣或其他异物等现象。缺锌患儿细胞免疫及体液免疫功能皆可能降低,易患各种感染,包括反复感冒、肺炎、腹泻等。缺锌严重时,可有皮肤干燥、各种皮疹,大疱性皮炎,复发性口腔溃疡,下肢溃疡长期不愈及程度不等的秃发等.
单纯性肥胖可发生在儿童的任何年龄阶段,一般在1岁以内、5 -6岁和青春前期好发。 患儿的体重往往超过体重标准的20%以上,食欲佳,一般都有过量进食、喜吃油膩荤食和淀粉类食物、甜食和零食的习惯。 单纯肥胖者皮下脂肪虽多,但分布均匀。面部脂肪堆积,形成双下颏,口、鼻相对变小,躯干及双乳、腹、肩部脂肪堆积为多。乳房脂肪堆积,无论男女常被误诊为乳房发育。男性往往因阴茎陷入阴阜组织被认为小阴茎,或睾丸陷人腹股沟处被误诊为隐睾。四肢脂肪以上臂和大腿堆积为多,使手足相对变小,指(趾)变细。重度肥胖儿的腹部、臀部和大腿皮肤往往出现粉红和紫红色裂纹。 患儿因肥胖行动不便易受同伴取笑,日久会造成心理障碍,自卑、孤独、不合群、胆怯,影响社交。自我形象和自我意识下降,减少与同伴和周围人群接触和交往,形成内向、孤独和缺乏竞争力,影响学习、自信和竞争能力。
多动症的儿童都很聪明,而且在许多方面很有天赋, 但是他们自我控制力很差,他们只喜欢做他们自己喜欢的事情,有些还没有长性,不能坚持把一种事情做完全,甚至做好。大多数情况下,他们是不考虑别人的想法和感受的