糖尿病友除了每天要按时服药打针之外,平常的生活起居也要保持相对规律,这样才能保持血糖平稳。下面,我们就来简单谈谈糖尿病人应当如何安排一天当中的生活起居。起床老年糖尿病友翻身起床动作尽量慢一些,以免因动作过急引起“体位性低血压”,导致晕厥乃至摔伤骨折。晨练晨练的糖尿病人最好吃点东西再出门,以避免运动过程中发生低血糖;可选择健身操、快步走、慢跑等运动强度适中的有氧运动方式;另外,尽量不要在寒流、雾霾等极端气候条件下从事户外运动。外出运动时,应随身携带零食或甜饮料,以备发生低血糖时急用。早餐 糖尿病饮食要求定时定量、少吃多餐,因此,早餐一定要吃,但注意不要吃的太油腻,可以吃馒头或烧饼1~2两、一个鸡蛋、一袋牛奶(或豆浆)、少许青菜或水果。上班上班尽量不开车,特别是有糖尿病视网膜病变或血糖忽高忽低、特别不稳定的患者更不宜开车。如果工作单位离家较近,可选择步行上班;如果单位离家较远,可以提前几站下车,再步行去到单位。上午加餐加餐可以预防低血糖,减少血糖波动。上午加餐通常选在10点左右,量不宜多,可以选择苏打饼干、面包片、牛奶、水果等食物。午餐 中午尽量不要去餐馆聚餐,可以自带午餐或在单位食堂就餐。饭菜以荤素搭配、低糖清淡为佳,清炒豆角、番茄炒鸡蛋、素炒茄子等菜品都是不错的选择。少吃肥肉、动物内脏及煎炸食物,戒烟忌酒。饭后可以在办公室里走动走动、散散步。午休 如有条件,中午最好能睡上睡30~60分钟的午觉,以利于消除疲劳,恢复精力。下午加餐下午3~4点之间可以进行一次加餐,宜选择苏打饼干、面包片或含糖量较低的水果等。下班 尽量步行回家。上下楼的时候多爬楼梯,或爬一段楼梯再坐一段电梯,不要总乘电梯,晚餐 晚餐不要吃得太饱,饮食宜清淡,多吃蔬菜及高纤维的食物。晚练 运动可选在饭后0.5~1小时进行,如快走、慢跑或健身舞等等,每次活动时间20~40分钟,运动量以活动后身体微微出汗为宜。如若不便出门,也可选择在家里做做家务。尽量不要吃完饭就一直坐在家里看电视。另外注意外出活动时最好结伴而行,以便于相互照护。睡前加餐晚餐后的加餐比上午、下午加餐更重要,特别是对于注射胰岛素的患者更是如此,为了防止夜间低血糖,应当常规睡前加餐。例如可在睡前水煮鸡蛋。晚间足部护理 坚持每日用温水(40度左右)洗脚,然后用干毛巾擦干脚部,定期做做足部按摩。注意趾甲不要剪的太短,发现足部有水疱,擦伤、皲裂、鸡眼应及时就医处理,不要自行修脚。平常穿的鞋袜要透气、合脚、光整。夜间 按时上床休息、保持良好睡眠,尽量不要熬夜。焦虑或睡眠不好会活化应激系统,导致清晨血糖升高。床边最好备点糖果、饼干,以备夜间发生低血糖时急用。另外,夜间起夜时,可以喝杯温开水,以补充水分、稀释血液、降低血糖。
糖尿病友为何要重视“微量白蛋白尿”?山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华临床病例 王先生患糖尿病已20多年,长期口服优降糖及二甲双胍治疗,血糖控制在7.0~8.0mmol/L之间,并无自觉症状,他自己感到很满意。最近半年来,多次发现血压较高,在150/90~160/100mmHg间波动,口服降压药之后,血压控制仍不理想,化验尿常规正常。在一次义务咨询活动中,医生提醒他:患糖尿病多年且伴有高血压病,应警惕肾脏病变,建议他去医院作一次微量蛋白尿测定。次日他就去医院做了检查,检测结果:24小时尿白蛋白定量是60毫克,医生告诉他,出现微量蛋白尿是一个不良的信号,说明他的肾脏已存在早期损害。糖尿病肾病是糖尿病患者的主要慢性并发症之一,也是终末期肾病的主要原因。据报道,病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中,糖尿病肾病的累计发病率高达25%~40%。糖尿病肾病呈缓慢进展经过,最早表现为肾脏体积增大及肾小球滤过率增加;以后由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变,尿中开始出现微量白蛋白(MUA),但无球蛋白增加,属于“选择性蛋白尿”,病人肾小球滤过率尚在正常范围,也没有任何临床症状,此阶段即“早期糖尿病肾病”;随着病情的进展,肾小球基底膜滤孔增大,大分子物质可以通过而出现大量“非选择性蛋白尿(即临床蛋白尿)”,同时随着肾小球滤过率的下降,血尿素氮、肌酐开始升高,病人开始出现浮肿及血压升高,此阶段即为“临床糖尿病肾病期”;随着病情的进一步发展,患者逐渐出现肾功能不全及尿毒症,即“终末期糖尿病肾病”,此时治疗将会非常困难。糖尿病肾病早期主要表现为尿微量白蛋白的增加,因此,通过定量检测尿微量白蛋白可以早期发现糖尿病肾病。早期糖尿病肾病的诊断标准如下:如果糖尿病患者在3个月内连测2~3次,尿微量白蛋白排泄率均达20~200微克/分钟或者24小时尿白蛋白定量均达30~300毫克,同时排除导致蛋白尿的其他原因(如泌尿系感染、运动、原发性高血压、慢性肾小球肾炎等),即可诊断为“早期糖尿病肾病”。 需要强调的是,“微量蛋白尿”的检测是一项特殊的生化检测项目,普通的尿常规检查是测不出微量蛋白的,普通尿常规所测的蛋白尿是“临床蛋白尿”,而非“微量蛋白尿”。 一旦普通尿常规查出临床蛋白尿,说明病人肾功能损害已不是早期,病情往往已经不可逆转。由此可知,检测尿微量白蛋白对糖尿病肾病的早期诊断,早期治疗有重要的参考价值和临床意义。因此,美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查微量蛋白尿,以后每年筛查一次。据统计,如果不加控制,大约50%“早期糖尿病肾病”患者将在5~10年内进展到临床期糖尿病肾病,一旦进入到这个阶段,病人肾功能衰退将不可逆转,约25%的病人可在6年内、50%病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭,从出现“临床蛋白尿”到死于尿毒症的平均时间约为10年;每日尿蛋白>3.0克者多在6年内死亡。微量蛋白尿不仅是诊断早期糖尿病肾病的重要指标,同时也是一种独立的心血管病危险因素,提示病人存在早期血管通透性异常以及动脉粥样硬化,对于高血压和心血管疾病的进展、预测、治疗效果评价等同样具有重要参考价值。当然,还有许多危险因素可加重糖尿病肾脏损害,其中最重要当属高血压。糖尿病是冠心病的危险因素,若糖尿病患者同时合并高血压则会进一步增加其并发冠心病、肾病、脑卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病患者合并高血压的患病率约为50%,所以对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。在糖尿病肾病的早期,病人往往没有任何临床症状,唯一的改变就是尿微量白蛋白增加,如果抢在这个阶段积极治疗,肾脏病变多半是可以逆转的。而当普通尿常规查出蛋白尿时,说明病人蛋白流失已经非常严重,肾脏病变已不是早期,逆转的可能性几乎没有。因此,对糖尿病人来讲,在糖尿病诊断之初,就应检测尿微量白蛋白,以后每半年~1年检查一次,以便于糖尿病肾病的早期发现和早期治疗。作者微信号:wjh196465本文系王建华 医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“糖肾”与“糖网”,一颗藤上的两个苦瓜山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华当医生怀疑患者有糖尿病肾病时,常会建议患者去眼科检查眼底。也许有人会问,明明是肾脏出了问题,怎么还要检查眼底,莫非两者之间有什么联系?这还要从糖尿病肾病和眼病的共同发病机制说起。一、“糖肾”与“糖网”,一根藤上的两个苦果糖尿病微血管病变属于糖尿病的特异性并发症,一旦发生,通常会累及全身各个器官的血管,导致多个器官同时出现病变。这其中,“糖尿病肾病”与“糖尿病视网膜病变”就是两种最常见的糖尿病微血管并发症,两者有近乎相同的发病机制,包括高血糖的毒性作用、糖基化终产物的生成、多元醇通路的活化、蛋白激酶C的激活、细胞因子(如VEGF等)的作用、血液流变学异常及遗传因素等等,均起着非常重要的作用,“糖肾”与“糖网”区别只是病变部位不同而已。不过,新近有研究发现,与糖尿病肾病不同,糖尿病视网膜病变不只是微血管病变,同时也存在神经损害。神经节细胞及神经胶质细胞死亡在糖尿病视网膜病变的发生过程中起着重要作用。二、透过“糖网”,可以协助诊断或预测“糖肾”糖尿病肾病(简称“糖肾”)是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一,是终末期肾脏疾病(ESRD)接受肾脏替代治疗的主要病因,在我国,每年的新增透析患者中糖尿病肾病己占23.19%。由于“糖网”与“糖肾”往往同时或先后出现,利用这一“规律”,通过观察患者的眼底情况,就可以初步判断患者是否存在糖尿病肾病,或预测糖尿病肾病的发生风险。同时,眼底检查也是一种有效的鉴别手段。我们知道,糖尿病人的肾脏病变并非都是由长期高血糖所致,也可能是其它病因(如自身免疫因素、高血压、系统性红斑狼疮等等)所致,换句话说,糖尿病+蛋白尿≠糖尿病肾病。确诊肾脏病的金标准是肾活检,但这毕竟属于有创检查,大多数病人往往难以接受。而通过检查眼底,对于明确肾病原因有一定帮助。例如,高血压和糖尿病虽然均可引起眼底病变,但是两者在视网膜上的表现是不同的,所以,当一名既往同时有高血压和糖尿病的患者出现肾脏病变时,就可以通过观察眼底病变是属于“高血压眼病”还是“糖尿病眼病”,以此来判断患者的肾病是由高血压导致还是糖尿病所导致。三、通过“糖肾”,可以预估“糖网”糖尿病视网膜病变(简称“糖网”)是一种临床常见的糖尿病微血管并发症,有超过1/4的糖尿病患者存在不同程度的糖尿病视网膜病变,是导致患者视力下降及失明的主要原因,糖尿病人失明的风险是正常人的25倍。同样,由于“糖网”与“糖肾”密切相关,临床上也常常通过糖尿病肾病来预估糖尿病视网膜病变的发生。由于早期糖尿病视网膜病变患者往往没有视力障碍,而一旦出现视力改变,病变多已不是早期,病情往往难以逆转甚至控制进展都很困难。因此,早期筛查、早期干预,对于保护患者视力、降低失明风险非常重要。对于新发2型糖尿病患者,一定要常规检查眼底;对于发现有早期糖尿病肾病的患者,更不要忘了检查眼底,以排除糖尿病视网膜病变。四、“糖肾”与“糖网”,治疗有同有异“糖尿病肾病”与“糖尿病视网膜病变”都是由于长期高血糖所致的微血管病变,因此,严格控制血糖、血压、纠正脂代谢紊乱、改善微循环是两者治疗的共同基础。临床常用的改善微循环的药物,如羟苯磺酸钙(商品名:导生明)、胰激肽原酶片(商品名:怡开)以及某些具有活血化瘀作用的中药制剂,两者均可选用。由于糖尿病视网膜病变往往也同时存在神经损害,因此,某些“糖网病”患者往往还需要给予神经营养药物(如甲基维生素B12,即弥可保)治疗。由于受损的靶器官不同,因此,根据各自病情发展的不同阶段,两者还需给予相应的专科治疗,如视网膜光凝治疗、肾脏替代治疗(如血液透析)等等。总之,糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变有着非常密切的联系,正确认识和处理两者之间的关系,对于糖尿病微血管并发症的筛查、诊断、防治具有重要的临床意义。 作者微信号:wjh196465
内分泌疾病的发生大多与激素失衡有关。除了病因治疗之外,最重要的就是要重新恢复激素的正常水平。这个调整过程需要非常地精细,增之一分太多,减之一分太少,恰如其分刚刚好... 但要做到这一点并不容易,临床上经常会出现“矫枉过正”、“过犹不及”情况。下面,我们就来谈谈甲亢的过度治疗问题。一、甲亢过度治疗有哪些危害?1)甲亢过度治疗可导致甲减,而后者对人体的危害丝毫不逊于甲亢,可引起机体代谢减低(如乏力、畏寒、心跳减慢等)及交感神经兴奋性下降(如寡言少语、嗜睡、抑郁等),对孕妇的影响更为严重,可导致孕妇流产、早产以及胎儿神经智力发育障碍。2)甲亢过度治疗可导致TSH反馈性升高, 而TSH水平升高可引起或加重甲状腺肿大及突眼。3)甲亢过度治疗还会增加抗甲状腺药物(ATD)对机体的毒副作用,导致白细胞减少、肝损害、过敏性皮炎等等。 二、甲亢过度治疗常见于哪些情况?1)抗甲状腺药物(ATD)的适应症掌握不当甲状腺机能亢进(简称“甲亢”)是指由多种原因引起的血中甲状腺素水平升高所致的一组临床综合征。这其中,除了大家熟悉的Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲亢)以外,还有许多其它类型的甲亢,这里面就包括由亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病)引起的“一过性甲亢”。尽管从广义的角度讲,后者也属于甲亢,但此类甲亢并非是由于甲状腺激素合成及分泌亢进(如Graves病)所致,而是由于甲状腺滤胞毁损致使甲状腺素释放增加引起,一般仅见于病程的早期阶段,且程度往往较轻,只需对症处理即可(例如,患者若出现心慌,可以口服心得安),通常不需要抗甲状腺药物(ATD)治疗。即便对少数症状较重的患者,也只需小剂量、服用短期ATD,否则患者极易发生甲减。还有就是“hCG 相关性甲亢”。它主要发生于妊娠早期,与人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高有关。由于hCG与TSH化学结构相似,所以,hCG对甲状腺细胞表面TSH受体同样具有兴奋作用,可导致FT4或FT3轻度增高及TSH水平降低。“hCG 相关性甲亢”属于妊娠早期的一过性生理变化,甲亢症状较轻,通常不需要抗甲状腺药物治疗。随着的进展,体内hCG 水平逐渐回落,甲状腺激素水平可自行恢复正常。 最后需要指出的是,与“妊娠期亚临床甲减”不同,“妊娠期亚临床甲亢”不需要ATD干预, 因为目前尚无证据证实“亚临床甲亢”与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关。2)抗甲状腺药物(ATD)的剂量调整不当甲亢的药物治疗按照时间顺序分为“控制期”、“减量期”和“维持期”三个阶段。控制期的治疗目的是控制甲状腺激素的合成与分泌,迅速缓解症状。但要注意用药不宜过量,时间不宜过久(一般是4~6周)。否则,可能会导致甲状腺增大或原有突眼加剧。三、如何避免甲亢过度治疗不是所有的甲亢都需要抗甲状腺药物(ATD)治疗,在用药之前一定要做好鉴别诊断,严格掌握药物的适应症;其次,用药需要个体化,剂量不宜太大,以防矫枉过正;第三,用药过程中,要经常监测甲状腺功能(FT3、FT4、TSH),根据检测结果,适时调整药量。本文系王建华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华6、疗程不足,随意停半年多以前,李先生因能吃、消瘦、脖子粗,查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗,自觉症状完全消失,甲功化验恢复正常。两个月前开始,医生建议他改为小剂量,每天服用一片(5mg)他巴唑,继续维持治疗一年半以上。李先生坚持了几个月,自我感觉良好,于是擅自把药物停了。近日,李先生又出现心慌、出汗、体重下降,到医院一查,结果是“甲亢复发”。专家点评:有些甲亢病人经过药物治疗,症状完全消失或是“甲功”恢复正常以后就擅自停药,这样做非常不妥,极易复发。一般而言,药物治疗甲亢的疗程至少需要1.5~2年,如果有家族史、治疗复发者,服药时间还需进一步延长。切不可过早停药,也不能用用停停,否则极易导致甲亢复发。一般认为,只有同时满足下列几个条件方可停药:①甲亢症状完全消失,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善;②甲功(FT3、FT4、TSH)恢复正常,甲状腺刺激性抗体(TSAb)转阴;③药物维持剂量小(PTU25mg/天或MM2.5mg/天);④总的疗程达到两年以上。7、对药物不良反应重视不够,忽视定期复查半月前,李女士查出“甲亢”,并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段,每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按医生的要求去做。近两天,李女士出现咽痛、寒战、高热,去医院化验,白细胞仅1600/mm3,中性粒细胞低于800/mm3,原来是“药源性粒细胞缺乏并继发感染”。立即停用抗甲状腺药物,同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗,病人方转危为安。专家点评:抗甲状腺药物常见的不良反应有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹,严重者甚至有生命危险。由于上述不良反应多在用药后的头两个月内发生,因此,在治疗初期,一定要嘱咐病人每周去医院化验一次血常规和肝功,用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状,应立即到医院就诊。一般说来,当患者白细胞低于4×109/L,中性粒细胞低于2×109/L时,须加用升白细胞药物(如利血生、维生素B4等。注意:“鲨肝醇”尽管也可以升高白细胞,但不宜用于甲亢患者,原因在于其中含碘量较高,会导致病情反复或加重)或配以小剂量强的松,白细胞一般会很快恢复。如果经过上述治疗,白细胞数仍低于3×109/L,中性粒细胞低于1.5×109/L,同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时,患者须立即停用抗甲状腺药物,同时给予粒细胞集落刺激因子,加用有效广谱抗菌素对症治疗,有条件的患者应予消毒隔离,否则会导致严重感染甚而危及生命。对于药物性皮疹,可加用抗过敏药物(如扑尔敏)或更换其它硫脲类药物,一般不必停药。倘若皮疹严重,恶化成剥脱性皮炎,则须立即停药,并采用糖皮质激素治疗。如果患者在服用抗甲状腺药物(ATD)之前就有肝功异常,说明肝功异常是甲亢本身所致,与ATD无关,可以在服用保肝药物的同时,采用抗甲状腺药物治疗;如果患者在服用ATD之前肝功正常,服用ATD之后出现肝功异常,则往往需要停药,换用其他方法治疗。8、不分病因,盲目补碘老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲,乡亲们交谈中得知,当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”,通过多吃含碘盐及海产品(海带等),病情明显好转。老李听说后如获至宝,回家后顿顿吃海带、紫菜,不料病情却比以前明显加重了,老李纳闷了,同样都是“粗脖子病”,为何我吃了富含碘的食物病情不轻反重了呢?专家点评:Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”)和缺碘性甲状腺肿(又称“地方性甲状腺肿”)均可导致甲状腺肿大,而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关,后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料,为了减少甲状腺激素的合成,甲亢病人应当低碘饮食,最好用无碘盐炒菜,紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃,否则甲亢恢复慢且易复发。近年临床发现,抗心律失常药物胺碘酮也是导致老年甲亢发病率增高的一个重要因素,每100mg胺碘酮含37.2mg的碘,长期服用胺碘酮,会增加病人的碘负荷,进而增加甲亢的患病风险。9、单纯重视药物治疗,忽视身心调养而立之年的刘先生患甲亢有4、5年了,虽然经过正规系统的药物治疗,但其间病情老是好了不久又复发。原来,刘先生在某局级机关担任秘书,由于工作性质的关系,经常熬夜加班,精神长期高度紧张,由此导致病情老是反反复复。专家点评:甲亢使机体处于高代谢状态,身体消耗很大,因此,甲亢病人一定要注意休息,避免过劳,增加营养。此外,长期精神高度紧张,压力过大,严重感染,饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此,甲亢病人一定要注意保持情绪稳定,心态平和以及良好的睡眠,尤其是在疾病初期阶段,最好能卧床休息或住院治疗。10、认为得了甲亢就不能怀孕,一旦怀孕就得停药李丽和王刚婚后快两年了,一直没要孩子,因为李丽婚后不久就查出甲亢,此后一直服药治疗,目前病情控制良好。前不久,李丽每月如期而至的月经迟迟不来,到医院一检查,原来是“有喜了”。这孩子究竟能不能要?如果能要,怀孕期间需要注意哪些问题?小两口一时犯了难。专家点评:怀孕一般不会导致甲亢病情明显恶化,故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈,完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制,仅需小剂量药物维持,也允许怀孕,一般认为这样不会增加孕期母婴的并发症,母亲和新生儿预后良好。相反,如果甲亢病情没得到有效控制,则不宜怀孕。否则,容易引起孕妇流产、早产,不仅如此,由于孕妇处于高代谢状态,不能为胎儿提供足够的营养及氧气,还可导致胎儿生长迟缓及胎儿宫内窘迫。在用药方面,甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑,前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大,不容易通过胎盘,进入胎儿血的量较少,不会影响胎儿。此外,在妊娠期间,需密切监测甲状腺功能,及时调整丙基硫氧嘧啶的剂量,使血清FT3和FT4水平处于正常高限的1/3,切不可用药过量,导致甲减,这样会影响胎儿大脑发育。由于抗甲状腺药物(ATD)可从乳汁分泌,影响胎儿甲状腺功能,因此,甲亢患者服ATD治疗时,不宜哺乳。有些甲亢妇女在妊娠期间,出于对药物副作用的担心,干脆什么药都不用,致使甲亢病情失控,对自身和胎儿均造成严重不良影响,实不足取。另外,如果患者之前接受的是放射性碘治疗,则在治疗后的6个月以内应当禁止怀孕,以减少胎儿致畸的风险。原创作品,转载请注明出处
甲亢是仅次于糖尿病的第二大常见内分泌疾病,如果控制不利,可以导致全身多个系统(如神经、循环、消化等)的功能损害。本病治疗主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗,至于采取哪种方法主要根据患者的具体病情和国情而定。近年来,随着经济的高速发展和生活节奏的加快,人们精神压力越来越大,再加上环境辐射增多以及碘摄入不合理(缺碘或高碘)等因素,使得甲亢的发病率明显增加,根据最新的《中国十城市甲状腺病流行病学调查》结果显示,我国甲亢患病率为3.7%,女性相对多见,女性∶男性约为4~6∶1。尽管甲亢是一种常见病,但由于宣传力度不够,无论是基层医生还是甲亢患者对其了解远远不及糖尿病,误诊误治的现象十分普遍。为此,笔者将临床甲亢诊治的种种误区加以归纳和点评,希望能够对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。1、对甲亢症状的多样性认识不够 张大娘性格开朗,勤快利索,每天忙里忙外没有闲着的时候。可是,近一个多月以来,家人发现她像变了个人似的,整天无精打采,面无表情,少言寡语,食欲不振,体重明显下降。家人怀疑老人消化道长了肿瘤,于是带她去医院检查,排除了消化道病变,最终确诊是“甲亢”。张大娘一家人感到不解:甲亢病人一般都脖子粗、眼球突,而且能吃、怕热、脾气大、好出汗,这些症状老人统统没有,这究竟是咋回事呢?专家点评:甲亢的典型症状有多食、消瘦、怕热、多汗、心慌、失眠、易激动、腹泻等等,查体有突眼、甲状腺肿大、手颤等体征。然而,也有不少甲亢病人的症状不够典型,这在老年甲亢患者当中尤为多见。例如,许多老年甲亢患者主要表现为心慌、胸闷、早搏、房颤、心功能不全等心血管症状,而无明显突眼及甲状腺肿大,常常被误诊为冠心病;还有些老年甲亢病人的症状甚至与甲亢典型症状完全相反,突出表现为厌食纳差、萎靡不振、进行性消瘦,往往被误诊为消化道肿瘤。而一些中青年女性甲亢病人的精神症状比较突出,主要表现为失眠多梦、紧张焦虑、头晕目眩、月经紊乱,常常被误诊为“更年期综合症”或“抑郁症”。有些以腹泻为突出表现的甲亢患者则常被误诊为“慢性结肠炎”或“肠易激综合征”。此外,还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力,下肢症状较重,可同时伴有低血钾。因此,我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识,这样才能减少和避免误诊和漏诊。2、单凭甲功化验结果就贸然诊断“甲亢” 小李是位在校女大学生,半月前曾患过一次感冒,此后老是感觉“嗓子疼”、持续发烧、盗汗、心慌,在校医院抗生素治疗无效。后去一家区级医院检查,化验甲功,T3、T4均高,诊断为“甲亢”,并给予抗甲状腺药物治疗,不久,病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经上级医院进一步检查(摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等),最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物,并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗,病人很快康复。专家点评:甲状腺功能亢进症简称“甲亢”,通常是指自身甲状腺组织合成与分泌甲状腺激素(T3、T4)增加所导致的一组临床综合症,包括弥漫性甲状腺肿伴甲亢(即Graves病)、毒性多发结节性甲状腺肿(即Plummer病)、碘甲亢等等。然而,还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高,如“亚急性甲状腺炎”患者,其甲状腺组织被炎症破坏,从而导致甲状腺激素一过性释放增加;再比如,甲减替代治疗时,因外源性甲状腺激素补充过量,也可导致T3、T4升高等等。对于后面提到的两种情况,我们只能称之为“甲状腺毒症”,就不能称之为“甲亢”。因此,诊断“甲亢”,仅凭甲功化验结果还不够,同时还要结合患者的临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。切勿一看化验单上T3(或FT3)、T4(或FT4)升高,就轻易诊断为“甲亢”,这显然不妥。3、治疗甲亢的方法选择不当 小梅是一位大四学生,毕业在即,来自各方的压力令她不堪重负,经常彻夜难眠。今年春节假期回来以后,同宿舍的室友发现小梅眼球明显外突,看人目光炯炯,还动不动就冲人发脾气使性子,与原先腼腆文静的性格完全判若两人。到医院一检查,诊断是“甲亢”。医生建议小梅采取内科药物治疗,疗程至少需要一年半到两年。小梅毕业在即,一心想早点把病治好,以便好找工作。于是转而去了另一家医院,做了放射性碘131治疗。2~3月以后,甲功倒是完全恢复正常了,然而突眼却较前明显加重,眼睑不能完全闭合,就连睡觉都得睁着眼,真可谓“按下葫芦起了瓢”,如此现状令小梅苦不堪言。专家点评:甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种方法,每种方法都有其特定的适应症。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷,更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢患者(尤其是20岁以下的年轻患者)以及妊娠期甲亢,一般首选药物治疗;对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤(或结节)的甲亢患者可首选手术治疗;尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽,但并非每位甲亢患者都适合作此治疗,凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗,该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大,而且还可能导致患者突眼加重。4、抗甲状腺药物(ATD)的用量自始至终,一成不变 孙女士年近不惑,半年前,不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动,月经稀少且不规律,开始还以为是“更年期综合症”,后经医院检查,最终确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑,30mg,每日一次,并叮嘱她半月后复诊。从医院回来以后,孙女士照方服药,症状明显好转,再加上工作繁忙,早把医生让她复诊的事忘在脑后,因此,药物一吃就是半年多,期间药量没作任何调整。近一个月以来,孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢,说话嗓音嘶哑,随到医院就诊,医生告诉她,这一切都是“药物性甲减”惹的祸。专家点评:甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段,不同的阶段,抗甲状腺药物的用量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大,目的是在较短的时间内将病人过高的甲状腺激素水平降至正常,时间大约需要4~6周;待病人“甲功(FT3、FT4、TSH)”降至正常水平以后,就进入“减量阶段”,此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量,以防矫枉过正,出现“药物性甲减”,一般每两周减一次,每次减1~2片,这个过程大约需要2~3个月;当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右(他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天)而甲功依旧正常,此时不能停药,而应继续用小剂量长期维持,“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而,有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解,而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用,没有将药物适时减量,从而导致“药物性甲减”。5、不了解各种抗甲状腺药物的药理特性,药物用法不当 大约一个月前,孙小姐因腹泻伴心慌、出汗、消瘦,在某省级医院检查确诊为“甲亢”。医生出具的治疗方案是:丙基硫氧嘧啶10mg,每日三次。半个多月以后,患者自觉症状明显好转。不久前,在一次周末聚会上,与孙小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢,交谈中得知,这位女士吃的是他巴唑,每天一次顿服,效果很好。闻听此言之后,孙小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服,一个多星期以后,孙小姐的病情又出现了反复,不得已,只好又去医院复诊。专家点评:他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物,但两者的药代动力学特点有所不同,他巴唑的半衰期为4~6小时,作用可维持24小时,故可将一日药量于一次口服,其疗效与每日三次口服相当;而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时,因此一定要每日三次服药,否则起不到应有的疗效。 需要提醒的是:抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)只可抑制甲状腺激素的合成,但对体内已经合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻止甲状腺激素的释放,故服药后不能很快起效,需要等1~2周,待患者甲状腺滤泡内贮存的甲状腺激素被消耗至一定程度后才能临床见效,因此,切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好,随意更换药物或治疗方法。在抗甲状腺药物尚未充分显效的早期初治阶段,可以通过服用β-受体阻滞剂(心得安等)抑制交感神经兴奋,缓解病人心慌、胸闷等自觉症状。(待续)
——写在11月7日“糖尿病规范注射日”到来之际据统计,我国有接近1/3的糖尿病患者接受胰岛素治疗,注射胰岛素已经成为这些病人每日的“必修课”。然而,许多患者由于注射技术不规范,导致胰岛素的作用大打折扣,从而影响血糖的控制达标。为了规范胰岛素注射技术,中华医学会糖尿病分会于今年8月14日,正式颁布了首部《中国糖尿病胰岛素注射技术指南》(以下简称《指南》),并将每年的11月7日定为“糖尿病规范注射日”。下面,笔者结合《指南》的有关内容,对临床在胰岛素注射方面普遍存在的问题以及应当如何规范操作作一简述。问题一、忽视注射部位的选择与轮换有些患者打胰岛素很随意,觉得自己打哪个部位顺手,就老是打那一个地方,甚至局部皮肤已出现硬结依旧照打不误,这是非常错误的。胰岛素通常采用皮下注射法,以选取皮肤松的部位为宜。我们人体适合注射胰岛素的部位并不太多,主要是腹部、手臂前外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4等处。之所以如此,是由于这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织,而且没有较多的神经分布,注射时不舒适的感觉相对较少。不同部位胰岛素吸收由快到慢依次为:腹部、上臂、大腿、臀部。用来控制餐后血糖的短效(或速效)胰岛素或预混胰岛素及其类似物者,因为要求尽量快地起效,所以一般选择吸收较快的腹部进行注射,以利于胰岛素快速起效;而基础胰岛素(主要指中、长效胰岛素),由于要求吸收平稳、缓慢,所以一般选择吸收较慢的大腿前外侧或臀部进行注射,以减少或避免低血糖(尤其是夜间)的发生。反复在同一部位注射胰岛素会导致该部位皮下脂肪增生、产生硬结,使胰岛素吸收延迟或不稳定,进而影响血糖控制。因此,有规律地轮换注射部位是非常必要的。注射部位的轮换包括不同注射部位间的轮换和同一注射部位内的区域轮换。不同注射部位的轮换是指在腹部、手臂、大腿和臀部间的轮换注射,有两种方法:一种是按照左边一次,右边一次的方法;另一种是按照左边一周,右边一周的方法。而同一注射部位内的区域轮换则要求从上次的注射点移开约1手指宽度(大约2厘米)的距离进行下一次注射,应尽量避免在一个月内重复使用同一注射点。另外,在选择腹部注射时,应避开脐周3~5厘米以内的范围,因为该区域的血管比较丰富。注意:注射胰岛素应当选择未破损的皮肤,并尽量避免一个月内重复使用同一注射点。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现,就要停止在该部位注射,直到症状消失。否则,会影响胰岛素的吸收和利用。问题二、一次性针头重复使用许多打胰岛素的患者,出于经济上的考虑,往往一个针头用一周甚至更长时间才更换,这种做法不可取。因为注射笔用针头多次使用会造成针尖钝化、倒钩,不仅会使患者注射时痛感增加,而且容易产生皮肤硬结影响胰岛素吸收,并增加感染及断针的几率。因此,《中国糖尿病胰岛素注射技术指南》建议,糖尿病患者在胰岛素注射过程中应遵守针头“一针一换”的原则。问题三、对针头选择、注射角度等细节问题重视不够胰岛素应确保皮下注射。倘若进针太浅,只扎到皮层,则胰岛素吸收减慢,不利于血糖控制;倘若针进过深,药液很可能会打到肌肉甚至静脉里,这样不仅会增加疼痛感,而且会显著加快胰岛素的吸收速度,导致血糖波动,增加低血糖风险。为了确保将胰岛素注射至皮下层,必须根据患者身体胖瘦以及所用针头的长短,来决定进针的角度。当患者为儿童或体型偏瘦的成人最好选择短针头注射,如果使用较长的针头(8mm以上)注射胰岛素时,必须捏起皮肤,并以45度角进行注射,以增加皮下组织的厚度,降低将胰岛素注射至肌肉层的风险;当患者体型偏胖或者是用较短的针头注射胰岛素时,则不必捏起皮肤,垂直进针便可。目前,BD公司已推出长度仅5毫米的超细超短笔用针头,任何患者使用这种针头,均无需捏起皮肤,直接进针即可保证在皮下注射。而且几无痛感,尤其适合于儿童。需要提醒的是,在注射的过程中不能改变针头的注射角度。问题四、注射装置选择不合理目前临床上仍有不少糖尿病人用普通针管抽取、注射胰岛素,不仅不方便,而且很难保证注射剂量准确无误。《中国糖尿病药物注射技术指南》指出:胰岛素注射笔具有剂量调节准确、使用方便、便于携带等优点,患者容易掌握,建议患者尽可能使用胰岛素专用注射笔注射胰岛素。问题五、注射前忘记混匀胰岛素对于外观不透明、非单一组分的胰岛素,如各种预混胰岛素及其类似物、低精蛋白胰岛素(NPH)等,不管是瓶装还是预充笔型制剂,都需要在注射前通过翻转或滚动的方法进行充分混匀。总之,胰岛素的疗效如何不仅与治疗方案是否合理有关,胰岛素注射技术(包括注射器具和注射方法)正确与否也是一个重要因素,它直接影响胰岛素剂量的准确性和胰岛素作用的发挥,在某种程度上关乎血糖控制的成败。
与口服降糖药相比,胰岛素的优越性是显而易见的。首先,胰岛素的降糖效果肯定而持久,不存在口服降糖药经常出现的药物失效问题;其次,胰岛素对肝肾没有毒副作用,更重要的是早期应用胰岛素有利于保护和改善患者的胰岛功能。随着糖尿病防治知识的普及,越来越多的2型糖尿病患者摒弃了以往对胰岛素的种种偏见,主动接受胰岛素治疗。但是,胰岛素在选、用方面都很有讲究,只有掌握好胰岛素的选用学问,才能更好地利用它,正所谓“细节决定成败”,作为接受胰岛素治疗的糖尿病患者对这方面的知识必须有所了解。一、如何储存胰岛素没启封的胰岛素最好在摄氏2~8℃度条件下冷藏保存,胰岛素不能冷冻、曝晒及长时间震荡。胰岛素在常温(25℃左右)下可以保存1个月左右,胰岛素笔(内装有胰岛素笔芯)在每次注射完了以后不宜再放回冰箱冷藏室保存,因为注射笔反复从冰箱中放入取出,如果针头未取下,胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡,导致注射量不准。二、如何判断胰岛素是否失效患者在每次注射前应检查胰岛素液的外观,正常情况下,速效和短效胰岛素为无色、澄清溶液,一旦混浊或液体变黄就不能使用;中、长效胰岛素或预混胰岛素一般呈均匀的雾状,一旦出现团块状沉淀物,不能摇匀则不能使用。另外,过了保质期的胰岛素不得使用。三、人胰岛素与动物胰岛素有何不同根据种属来源不同,可分为基因合成的人胰岛素和动物胰岛素。由于动物胰岛素在化学结构上与人胰岛素不完全相同,因此,存在一定的免疫原性,部分患者注射后可能出现皮肤过敏,另外,动物胰岛素的效价比人胰岛素低,当由动物胰岛素换用人胰岛素时,剂量需相应减少15%~20%。四、胰岛素与胰岛素类似物有何区别胰岛素类似物是指化学结构与胰岛素略有不同,但能与胰岛素受体相结合而发挥降糖作用的人工合成的蛋白质激素。根据其药代动力学的特点不同,分为速效胰岛素类似物(如诺和锐、优泌乐)和长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素,商品名“来得时”)。与短效胰岛素相比,速效胰岛素类似物起效更快(15分钟起效),作用高峰出现在注射后1~3小时,作用维持4小时左右,能较好地模拟进餐后生理性胰岛素分泌,对餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射,而不像短效胰岛素那样需要提前半小时注射,因此患者治疗的依从性较好。长效胰岛素类似物主要用于补充基础胰岛素,与目前临床应用的中、长效胰岛素相比,药效更加平稳,无明显的作用高峰,低血糖风险更小,每日一次皮下注射即可提供24小时的基础胰岛素分泌。五、如何识别胰岛素瓶上的标识市售胰岛素有多种剂型和规格,使用前务必要分清楚,对号入座。常见的标识有:RI(简写R)代表短效胰岛素;NPH(简写N)代表中效胰岛素;PZI代表长效胰岛素;30R(或70/30)表示由30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的预混胰岛素,50R(或50/50)表示由50%短效胰岛素和50%中效胰岛素的预混胰岛素。U-40表示胰岛素的浓度是40U/ml;U-100表示胰岛素的浓度是100U/ml。六、不同剂型胰岛素的作用特点临床上根据药物起效的快慢、作用时间的长短不同,将胰岛素分为短效、中效、长效制剂。短效胰岛素皮下注射后半小时起效,作用高峰出现在注射后1~3小时,作用持续时间为5~7小时,主要用于控制当餐后的高血糖;中效胰岛素皮下注射后1.5小时起效,作用高峰出现在注射后6~10小时,作用持续时间为18~24小时,主要用于补充基础胰岛素,控制空腹状态下的基础血糖;长效胰岛素皮下注射后3~4小时起效,作用高峰出现在注射后10~16小时,作用持续时间为28~36小时,也是主要用来补充基础胰岛素,临床上通常是将长效胰岛素按一定比例与短效胰岛素混合后使用。预混胰岛素是由不同比例的短效胰岛素和中效胰岛素混合而成,皮下注射后半小时起效,作用高峰出现在2~8小时,作用维持达24小时,可用于控制基础及餐后血糖。新近面世的超短效人胰岛素类似物(如诺和锐、优泌乐)皮下注射后1刻钟左右起效、作用高峰出现在30~60分钟、药效持续时间3~4小时,可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射,既能有效控制餐后血糖,又很少发生低血糖。长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素,商品名“来得时”)其特点是药物吸收稳定,无明显的峰值出现,作用持久,能很好地模拟生理基础胰岛素的分泌,只需每日注射一次药效可维持24小时。注意:中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物均不能用于静脉注射,不能用于糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒昏迷)的抢救。七、如何自行配制与注射胰岛素在短效胰岛素与中长效胰岛素混合应用时,应先抽取短效制剂,而后抽取长效或中效制剂,切忌顺序颠倒。中、长效及预混胰岛素均须先摇匀后再进行注射,每次都要变换注射部位,两次注射位置间隔在2厘米以上。切记,每次注射前将笔上下颠倒10余次,充分摇匀笔芯,至产生均匀的白色混悬液为止,以防浓度误差致血糖控制不良。严格遵守专人专笔,以防交叉感染及疾病传播。八、如何确定胰岛素注射与进餐的时间间隔注射的时间安排取决于患者所用的胰岛素种类和餐前血糖水平,原则上,速效胰岛素类似物发挥作用的时间较快,可在餐前即刻注射;短效胰岛素注射后半小时才发挥降糖作用,应在餐前半小时注射。长效基础胰岛素——“来得时”,作用时间可维持24小时,只需每天注射一次,且没有峰值,可在每天的任何时间注射(只要每天的注射时间固定即可)。当血糖高出目标范围时可延长餐前注射间隔时间;餐前血糖低于目标范围时就要缩短餐前注射。例如,餐前低血糖,短效胰岛素就应改在餐前即刻注射。九、哪些人需要胰岛素治疗除了1型糖尿病以外,2型糖尿病患者出现下述情况时也应换用胰岛素治疗:①口服降糖药失效(包括原发性失效和继发性失效);②并发肝肾功能不全;③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠;④明显消瘦;⑤出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症;⑥处于应激状态(如严重创伤、大手术、重症感染等)。新近的研究证实,对于血糖较高的初诊糖尿病患者,一经诊断即可给予短期(2周左右)胰岛素强化治疗,可使患者的胰岛功能得到有效地恢复,不再需要口服降糖药,仅凭饮食治疗便可使血糖控制在正常范围。十、由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定,同时,还要考虑到患者对治疗的依从性。基本治疗方案有三种:第一种方案:三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期,此期的患者基础胰岛素分泌尚可,主要表现为餐后胰岛素分泌不足(即胰岛贮备功能不足),因此,空腹血糖大致正常,餐后血糖明显增高。第二种方案:口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案,即白天口服降糖药,睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿患者,其优点是能有效地克服“黎明现象”,使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制,由此使白天口服降糖药的作用得到加强,从而保证全天血糖的良好控制。第三种方案:胰岛素替代治疗方案,即停用一切胰岛素促泌剂,主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有:分别于早、晚餐前注射预混胰岛素;也可以在三餐前注射短效胰岛素,于睡前(或者是早、晚餐前)注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿患者。十一、如何确定胰岛素治疗的初始剂量确定胰岛素初始剂量的方法有多种,列举如下:1.采取联合治疗方案的患者,睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每公斤体重0.1~0.2单位来计算。2.采用替代治疗方案的患者,其胰岛素起始量的估算有多种方法:①按体重估算:2型糖尿患者可以按0.2~0.8单位/公斤体重(平均0.4单位)计算出全天胰岛素总量,再按早>晚>中的分配原则于三餐前皮下注射。②根据血糖值计算胰岛素用量:全天胰岛素总量=0.003×[血糖(毫克/分升)-100]×体重(公斤)。③按尿糖的“+”来决定胰岛素的使用剂量,一般尿糖一个“+”,一次注射3~4单位胰岛素。④根据口服降糖药的量来估算,一般以磺脲类降糖药(如优降糖)为标准,一片药相当于5个单位胰岛素,假如患者一天服用6片优降糖,则全天胰岛素用量大约在30单位左右。十二、如何调整胰岛素的治疗剂量一般说来,初用胰岛素,均应从小剂量开始,(初始量最多不超过30单位/天),然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平,每隔3~5天调整一次,每日调整幅度为2~8U,直至使血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大,以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。十三、如何选择胰岛素的剂型胰岛素按起效快慢及作用时间长短分为短效、中效、长效等多种剂型,在具体选用时很有讲究。短效胰岛素的特点是吸收快、持续时间短,能在较短时间内控制血糖,而且便于剂量调整,宜在下列情况下选择:①胰岛素最初的治疗阶段,便于摸清剂量;②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救;③严重感染、手术等应激状态;④消除餐后高血糖;⑤配合中、长效胰岛素实施强化治疗。中效胰岛素起效和药效持续时间介于短效和长效之间,主要用于补充基础胰岛素分泌不足。常采取:①联合治疗:白天口服降糖药,睡前注射中效胰岛素;②替代治疗:用中效胰岛素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。长效胰岛素起效缓慢,药效持续时间较长,主要用于补充基础胰岛素分泌不足,降低夜间或空腹血糖。它一般不单独使用,常与短效胰岛素联合使用,实施强化治疗。十四、重视饮食、运动与胰岛素治疗的相互配合饮食和运动对血糖变化的影响很大,因此,在胰岛素治疗期间,要求患者尽可能保持固定的餐次、进餐时间、饮食量及运动量。另外,还要学会利用饮食和运动对血糖的影响,来调节稳定血糖,而不一定要变更胰岛素的治疗剂量。例如:早餐前注射R型胰岛素,发现早餐后2小时血糖偏高,而午餐前血糖偏低时,不用改变早餐前胰岛素的注射剂量,把早餐分出1/3放在早餐后一个半小时加餐,这样,既降低了早餐后2小时的血糖,又避免了午餐前低血糖。当然,餐后高血糖还可以通过增加运动量来改善。十五、胰岛素治疗应当个体化胰岛素的治疗要遵循个体化用药原则,就是要根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况,制定不同的治疗方案及控制目标。十六、治疗期间应加强自我血糖监测患者及家属应当掌握血糖、尿糖的自我监测技术,经常进行自我血糖监测,以便于及时调整胰岛素的剂量。患者高血糖得以纠正时的胰岛素用量并不等于日后所需的维持量,因为糖尿病患者经过一段时间的胰岛素治疗,血糖恢复正常以后,其自身胰岛β细胞的功能会得到一定程度的改善,胰岛素的需要量相应减少,这就需要及时检测血糖,适时减少胰岛素用量,以避免低血糖的发生。另外,当糖尿病患者并发其他疾病(如感冒发热、腹泻等)、外出旅行和生活规律发生改变时,更应加强我血糖监测,适时调整胰岛素用量。十七、胰岛素治疗不能随意中断1型糖尿病患者除少数在蜜月期可暂停用胰岛素外,都应坚持胰岛素治疗,以保护残存的胰岛β细胞功能,延缓病情的进展。2型糖尿病在全天胰岛素用量不足20单位,仍能满意控制血糖的情况下,方可考虑换用口服降糖药。注意:不要等胰岛素用完了才去医院开新的胰岛素,平时家中需有少量的胰岛素储备,防止因缺药而中断治疗。十八、如何观察和处理不良反应使用胰岛素的主要不良反应是低血糖,它是常见的糖尿病急性并发症之一,严重时甚至可危及生命,因此,患者及家属要学会识别。低血糖的症状主要表现为饥饿感、头晕、心慌、手颤、出虚汗、瘫软无力,严重时出现神志不清甚至昏迷,此时,测血糖往往低于2.8mmol/L。低血糖的原因主要是因为注射剂量过大,注射后没及时进餐或进食量不足,活动量大而没有及时加餐或调整胰岛素用量。一旦发生低血糖,患者应立刻吃一些高糖饮食,如糖水、饼干。10~15分钟后,若症状还未消失可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有一个小时以上,则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍未好转,请家人或朋友帮助,并迅速去医院检查。当然,注射后除了观察有无低血糖外,长期使用者还应观察注射部位有无异常情况,如皮下硬结、脂肪组织萎缩等,但是现在的人胰岛素制剂,纯度非常高,很少出现此类过敏反应,所以病友大可不必担忧。
糖尿病乃“百病之源”,其危害无处不在、无所不及。一旦控制不好,病人轻者致残,重者致死,最终难逃人财两空的厄运。糖尿病是一种全球性的流行性疾病,随着经济生活的高速发展,其患病率急剧增高,现已成为威胁人类健康的第三大杀手在世界上,在全球范围内,每六秒钟就有一个人死于糖尿病。其实,高血糖本身并不可怕,真正可怕的是糖尿病所致的各种并发症。如果控制不好的话,病人从头到脚、由内到外、从肉体到精神几乎无一幸免,其对病人的危害是多方面的、严重的和终身性的,与之相伴的还有长期高额的医疗支出,但最终患者还是难逃致残和早亡的结局。说糖尿病是“百病之源”可谓实至名归。1、残害您的机体在糖尿病的早期阶段,病人除了血糖高点以外,可以没有任何症状,但如果因此而满不在乎、放松治疗,持续的高血糖可以在不知不觉中,侵蚀您全身的大、小血管及神经,引起体内各个组织器官的病变,导致各种急、慢性并发症,如心脏病、脑中风、神经病变、肾功能衰竭、失明、阳痿以及截肢等等。严重者可致残、致死。(1)急性并发症:以糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷最为常见,前者多见于1型糖尿病以及处于应激状态(如急性感染、急性心脑卒中、精神刺激、外伤、手术、暴饮暴食)的2型糖尿病,后者多见于老年病人。急性并发症往往来势汹汹,如果不能及时救治,死亡率很高。随着医疗水平的提高,尤其是胰岛素的广泛应用,急性并发症的发病率及病死率较以往显著下降。(2)慢性并发症:与急性并发症相比,如今慢性并发症越来越多,已成为导致糖尿病人致残、致死的首要因素。它包括:①心脏病变。糖尿病可引起冠状动脉硬化、狭窄和堵塞,导致冠心病(心绞痛、心肌梗死)、糖尿病性心肌病甚至猝死。糖尿病引起的心脏病尽管病情较重但症状却往往不典型,无痛性心肌梗死较为多见。糖尿病性心肌病最常见的症状是心脏扩大及心律失常,后期则出现心力衰竭。糖尿病人发生心梗的危险比非糖尿病人高3~4倍。②脑血管病变。主要是脑血栓,脑溢血则相对少见。轻者出现半身麻木或活动不灵,重则导致瘫痪、神志不清、深昏迷,危及生命。糖尿病人发生脑中风者的危险是非糖尿病人的2~4倍。③肾脏损害。是糖尿病最常见的微血管并发症之一。在早期阶段,病人症状常不明显,尿微量白蛋白排泄率增加是其唯一表现,很容易被忽略,以后随着肾小球滤过率下降,体内代谢废物不能排出,血肌酐及尿素氮开始升高,并出现临床症状,病情进一步发展可导致尿毒症。有资料显示,微量白蛋白尿的出现率在病程10年和20年后可分别达到10%~30%和40%,且20年后有5%~10%的患者进展为尿毒症,糖尿病患者发生尿毒症的危险性是非糖尿病人的17倍,在接受透析的终末期肾病患者中有一半是糖尿病人。④视网膜病变和白内障。视网膜病变最为多见,早期可无任何症状,随着病情进展,导致眼底反复出血、视力明显减退,严重时可导致失明。糖尿病致失明的危险性为非糖尿病人的25倍。我国资料报道,病程在十年的糖尿病患者有50%发生视网膜病变,十五年以上者有80%发生视网膜病变,而2%的患者将完全失明。⑤阳痿。主要是高血糖导致神经及外周血管病变所致。周围神经病变会影响患者阴茎对触觉的敏感性,降低勃起反应并导致射精功能障碍;自主神经受到影响时,则会失去对勃起组织血管的调控作用;周围动脉血管病变阻碍阴茎供血,导致阴茎勃起障碍。⑥神经损害。神经病变神经病变患病率在糖尿病病程为5年、10年、20年后分别可达到30%~40%、60%~70%和90%。感觉神经受损,病人可出现四肢麻木疼痛、感觉丧失、无痛性心肌梗死;植物神经受损可出现静息心率增快、体位性低血压、出汗异常、胃轻瘫、膀胱尿潴留、阳痿、便秘、腹泻等征象。⑦糖尿病足。由于长期高血糖造成下肢血管病变及神经损害,并在此基础上合并感染,导致下肢溃疡及坏疽,病情严重者需要截肢。据统计,因糖尿病足坏疽而截肢者为非糖尿病人的20倍。据美国相关资料统计,成年截肢病人当中,有40%是糖尿病足坏疽所致,危害性极大。⑧各种感染。糖尿病人由于抵抗力差,容易并发呼吸道及泌尿道感染、肺结核、皮肤粘膜感染及牙周炎。⑨对孕产妇及胎儿的损害。如果血糖控制不好,糖尿病孕妇易出现流产、胎儿发育畸形、死胎、新生儿低血糖等妊娠并发症,母亲及胎儿死亡率均较高。2、淘空您的钱袋糖尿病给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。每年全球与糖尿病相关的医疗支出占全部医疗支出的12%,大约为6700亿美元。中国每年用于糖尿病及其相关疾病的医疗支出高达500亿美元,占整个国民医疗总支出的13%,其中80%用于并发症的治疗。预计到2040年,中国在糖尿病相关疾病的卫生总费用将会达到720亿美元。自2015年3月至2015年12月,在全国13个大城市的16家三甲医院,对1382例2型糖尿病患者进行治疗费用随访调查。结果如下:城市中2型糖尿病患者人均半年门诊直接医疗费用5166元,人均均次住院直接医疗费用10544.8元。3、缩短您的寿命世界卫生组织报告称,2013年全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病,占所有死亡人数的8.39%。在大部分发展中国家,每10名35~64岁的成年人中至少有1人死于糖尿病,糖尿病已经成为大多数国家居民早逝的主要死因之一。我国每年因糖尿病死亡的人数超过100万人。据统计,糖尿病可使寿命平均缩短10年。4、降低您的生活质量糖尿病目前尚不能根治,一旦发生,将终身相伴;糖尿病注重细节管理,尤其是在饮食方面有严格要求,为此,病人将会失去很多生活乐趣和行动自由;糖尿病的慢性并发症具有高度致残性,严重者会对病人得生活和工作造成不利影响;来自于健康和经济的双重压力,给患者本人及其家属造成巨大的精神负担,据统计,糖尿病人群心理障碍(如抑郁症)发病率可高达30%~50%。上述种种情况,使病人的生活质量大大降低。总之,糖尿病对人类健康的巨大危害丝毫不亚于艾滋病。因此,一定要从思想上高度重视,积极倡导健康的生活方式,防字当头,让健康人不得糖尿病,让糖尿病患者尽量不出现并发症。作者微信号:wjh196465
一、何谓“黎明现象”和“黄昏现象”?如果把糖尿病人一天当中各个时间点的血糖值连成曲线,就会发现:糖尿病人的血糖一天有两个高峰:第一个高峰,从凌晨4点开始,血糖逐渐上升,到早晨7、8点钟升至高峰,我们把这种在黎明发生血糖增高现象,称为“黎明现象”;第二个血糖高峰,出现在下午4、5点钟,正值黄昏时辰,临床谓之“黄昏现象”。少数病人的“黄昏现象”出现较晚,主要表现为睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。二、发生“黎明现象”和“黄昏现象”的机理是什么?我们把体内能使血糖升高的各种内分泌激素统称为“升糖激素”,包括生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素等等。升糖激素的分泌从午夜0点开始增加,至凌晨4~6点达到高峰;下午5~7点又出现第二个高峰,与“黎明现象”和“黄昏现象”的生时间基本一致。在正常人,基础胰岛素的分泌伴随着升糖激素分泌的增加而增加,使血糖得以维持在正常范围。但糖尿病人由于胰岛素分泌不足,不能有效地对抗升糖激素的作用,从而导致血糖升高。这种胰岛素分泌与升糖激素分泌的不协调,是产生“黎明现象”和“黄昏现象”的主要病理基础。此外,头天晚上降糖药用量不足或药效维持时间过短,也是导致“黎明现象”的一个原因。三、如何区分“黎明现象”和“苏木杰反应”?清晨血糖升高,除了前面提到的“黎明现象”之外,还有可能是“苏木杰反应”,后者是由于夜间发生低血糖后所致的血糖反跳性升高,它往往是因用药过量所致。临床上可以通过检测凌晨2~4点的血糖来区分“黎明现象”和“苏木杰反应”,如果所测血糖值在6.0mmol/L左右,那就是“黎明现象”;如果血糖值低于3.9mmol/L,那就属于“苏木杰反应”。“黎明现象”和“苏木杰反应”的临床处理截然不同,前者需要增加药量,后者需要减少药量。四、如何应对“黎明现象”和“黄昏现象”?1、“黎明现象”的处理方法1)酌情增加晚餐前预混胰岛素或睡前中长效胰岛素的剂量,使其作用维持到黎明前后。2)睡前口服赛庚啶,它是一种抗组织胺药,同时也有抑制生长激素作用,可以对抗“黎明现象”。2、“黄昏现象”的处理方法1)调整饮食及运动:少吃多餐,将午餐分两次吃,以控制餐后高血糖。另外,在午餐后2小时做30~60分钟的有氧运动,也可协助降低午餐后血糖。2)早餐前注射1次中效胰岛素,或者午餐前注射一次短效胰岛素,有助于控制“黄昏现象”;3)如果病人“黄昏现象”出现的较晚,也可在午餐前注射诺和灵30R,晚饭前注射短效胰岛素(或口服降糖药)。4)1型糖尿病患者发生“黄昏现象”比较频繁且控制难度较大,最好使用胰岛素泵治疗。