赵玉英医生的科普号

小白只有32岁，上有老下有小，可是自从去年10月份，他已经出现了四次有症状的脑梗塞，头颅磁共振片子上千疮百孔，医生说是多发性脑梗塞。小小年纪走路一瘸一拐的，严重影响了他的生活质量和社会能力。他的爱人比

30岁的小李被偏头痛折磨近10年，不但白天会头痛，有时半夜会疼醒。有人问他，头痛厉害了有没有想撞墙或者抠眼珠子的想法。他说，岂止是想，是真的会撞墙，会抠眼珠子呀。随着医学对卵圆孔未闭的认识的深入，逐渐发现卵圆孔未闭可以引起脑栓塞，可以造成偏头痛。最早发现卵圆孔未闭与偏头痛有关还要讲一个故事。一名瑞士医生在1999年收到一封女患者的来信，感谢医生治好了自己30多年的偏头痛。原来，这名患者曾二次发生脑栓塞，经检查发现了卵圆孔未闭，为了减少她再次发生脑栓塞。医生为她做了卵圆孔封堵，从此该患者的偏头痛也消失了。后来的研究发现偏头痛患者30%~40％合并卵圆孔未闭，典型偏头痛患者更是高达48%-70％。30岁的小李也是幸运的，他遇到了对卵圆孔未闭研究颇多的医生。经过一系列检查的确发现小李存在卵圆孔未闭。右心声学造影显示3级右向左分流，经食道超声可见卵圆孔未闭。小李深受偏头痛折磨，听说卵圆孔未闭封堵后可以减轻偏头痛发作，他迫不及待的想赶紧治好他的偏头痛，一天都不想多等。就这样医生给他做了卵圆孔未闭封堵术。神奇的是封堵后当天小李的偏头痛就好了一大半，一是头痛没有那么剧烈了，而是持续时间也明显缩短了。第二天第三天就没有头痛发作了。魔性的是术后第二天复查右心声学造影，右向左分流还在3级。这说明即使术后早期仍然发泡试验阳性，患者的症状就可以得到明显的改善。后期随访，小李彻底摆脱了偏头痛的魔咒。类似偏头痛的病例还有很多。对于右心声学造影存在2-3级右向左分流的卵圆孔未闭，封堵术疗效确切。解救了很多年轻人，使得他们不再因为偏头痛而影响正常的工作和学习生活。

1. 什么是冠状动脉肌桥，有何临床意义？冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥(myocardialbridge)，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌收缩时壁冠状动脉受压变细，冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期，轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%，重者仅为25%以下，甚至完全闭塞， 以往的研究认为心肌桥是无害处的临床变异,支持此观点源于以下的观察结果：(1)心肌桥是从出生后即开始存在,产生临床症状往往于30～40岁以后；(2)心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，而此时由于外周血管阻力较高，生理性前向血流最小；(3)心肌桥血管造影的程度与临床症状、运动试验或心肌荧光显像时缺血征象不呈正相关。然而近期血管造影联合血管内超声的研究有能力证明心肌桥血管压迫不完全在收缩期，而是持续至舒张期，由此可减少冠脉血流储备，因此心肌桥可引起心肌缺血，尤其是有严重血流动力学障碍的病人。有关心肌桥引起临床心血管事件文献报道甚多，可引起心肌梗死、传导阻滞、心律失常、猝死、心肌顿抑等。2. 冠状动脉肌桥如何诊断？心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。冠脉造影显示，发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。3. 冠状动脉肌桥如何治疗？药物治疗：收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。 手术治疗：药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。(1)心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。(2)冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。支架植入术因长期心肌收缩对支架的挤压容易出现支架断裂及支架内再狭窄，目前不主张对冠状动脉肌桥行支架植入术。

主动脉瓣膜狭窄 主动脉瓣膜是心脏向全身泵血的主阀门，其作用是确保心脏泵出的血液通畅并防止其倒流。若主动脉瓣膜无法充分打开，就会造成心脏向全身的供血障碍，威胁患者的健康甚至生命。 主动脉瓣膜狭窄的临床表现：症状体现为呼吸困难，胸闷气短，胸痛，以及头晕，晕厥甚至猝死，这些症状都是在活动后加重，严重时休息时也会呼吸困难不能平卧。医生们在常规检查的心脏听诊中，也会听到特殊的心脏杂音。  主动脉瓣膜狭窄早期为疾病代偿期，患者可长期耐受，甚至不表现出临床症状；一旦出现严重症状，说明疾病进入失代偿期，病情进展会急速加快。无症状的重度主动脉瓣狭窄患者每年仍有1-2%的猝死风险。有症状的重度主动脉瓣狭窄患者每年的死亡风险高达25%。当主动脉瓣膜的狭窄程度发展为重度并出现严重症状后，如不接受主动脉瓣膜置换患者的两年存活率约50%。一旦出现临床症状主动脉瓣膜置换是唯一有效的治疗手段。经皮主动脉瓣置换手术（TAVR）的优势无需心脏停跳和体外循环；手术创伤小，术后恢复快；TAVR手术效果明确。TAVR手术通过穿刺股动脉置入导丝，利用输送系统将人工瓣膜推送至病变的主动脉瓣膜区域，在心脏正常跳动的情况下完成人工瓣膜的释放，手术无需开胸，避免了体外循环和心脏停跳所带来的风险。而且TAVR手术无需正中开胸，只需对股动脉进行微创穿刺，手术时间短，通常在1-2个小时即可完成，术中出血少，术后恢复快，一般3-5天即可康复出院。

在心脑血管疾病的所有发病因素中，60%以上都是由个人不合理的生活方式导致的。因此第一点就是每个人都要检查自己的生活方式是否健康；第二点就是定期去体检，早期发现，早期干预高血压，高脂血症，糖尿病等心血管血管疾病的危险因素。第三点如果出现了心脑血管疾病，一定到正规的医院接受专业的治疗方案。在这里呢我重点讲一下生活方式的改善。做个三好学生，什么意思呢吃好活动好心情好！首先做到合理饮食；适当运动；减轻体重保持良好的心态。要戒烟限酒；全球10%的早逝是由于缺少运动造成的，这和吸烟造成的死亡数量相同。每天看电视或者看手机或者静坐时间超过3小时心脏病发作死亡的风险增加64%，每增加一个小时，心脏病发作风险增加11%，如果每天静坐时间减少到3个小时以下，可以延迟寿命2年。因此运动是一种成本效益很高的方法措施 

我们说在急性心肌梗死的救治上时间就是心肌，时间就是生命。也就是我们要和时间抢生命抢救治。心肌细胞一旦因缺血死亡就没有再生性。挽救缺血的心肌是心肌梗死救治的意义，越早开通堵塞的冠状动脉就能越多的挽救心肌，病人的获益越大，远期预后就越好。因此有胸痛早就诊，争取黄金救治的120分钟。也就是在发生胸痛到开通血管在120分钟以内，心脏的损害就比较小，那怎样才能做到呢，第一及时呼叫120就诊，有很多人夜间犯病后不想麻烦家人，想着再挺一挺，等到天亮了再叫孩子们，这样很容易延误病情，错过最佳救治时间，甚至造成生命危险，还有的人觉得反正有私家车方便就医，其实在胸痛发生的前几个小时随时有发生心律失常室颤和心跳骤停的风险，一旦发生，自己开车或家人开车是没有办法进行抢救的，而且增加了交通事故的风险。还有自己下楼，下车后找停车位，再走到急诊室，会增加心脏的负担，造成病情加重。有不少这方面的教训，有的自行就医，没到医院就发生猝死的，有的到医院门口倒在地上被保安发现的，还有的刚到急诊室门口就发生室颤的。120急救团队有医生有护士还有担架，车上有心电图有急救药，有除颤仪等抢救设备，从家到医院绿色通道，是最快捷的选择。具体到哪家医院，一是就近原则，另外呢尽量到有国家认证的胸痛中心的医院。因为经过胸痛中心认证的医院，在急性胸痛也就是急性心肌梗死的救治上是成熟有经验的，而且有一套救治的流程，争分夺秒今早开通堵塞的冠状动脉血管。胸痛中心有一支36524随时待命的急性心肌梗死救治队伍，保证胸痛患者10分钟内完成心电图检查，从入医院大门到开通梗死的冠状动脉血管必须保证在90分钟以内。有的甚至20分钟就完成了救治。120医生接诊病人后如果初步诊断心肌梗死，就把相关信息提前传送到胸痛中心的微信群，做到了病人未到，信息先到，胸痛中心的值班医生接收后信息后一键启动救治团队，并且可以做到救治后收费，开通血管有两种方法，一种是药物溶栓，把急性形成的血管溶解，一种是急诊冠脉造影，用导丝球囊把堵塞的血管开通，之后根据情况是否植入支架。我建议在急性心肌梗死的救治上，请广泛患者家属把病人放心的交给医生，医生会根据病人的情况选择治疗方案。家属的犹豫不决会延误救治。

从肚脐到下颌之间的疼痛或反复发作的各种不适都应该警惕到心脏病的发作，如果持续不缓解超过15分钟就应该就医。而目前急性心肌梗死救治延迟的主要缓解就是从发病到就医的延迟。研究发现医疗接触时间每延迟1小时，急性心肌梗死患者的死亡风险将增加10%，而且急性心肌梗死在家中和就医过程中的死亡率远远高于医院内死亡。因此建议出现症状早就医，争取黄金救治时间。同时强烈建议呼叫120就医，如果突然感觉身体不舒服，并且疑似心梗症状，不要犹豫，赶紧拨打120，之后再给家人打电话，千万不要自己独自开车去医院，如果没有人陪在身边，一旦发生心跳呼吸骤停，很可能错失最好的抢救时机。在等待120的过程中，尽量不要活动，可以舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油，家人可以拿血压计测量血压，有条件的可以吸氧。如果出现呼吸困难，可以采用坐位。一旦患者出现意识不清，家人切不可将其抱起晃动呼叫，而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施。若无效，则立即进行胸外心脏按压直至医生到来

我们国家目前处于高速发展阶段，在这个高速发展的过程中生活节奏快，工作压力大，熬夜，运动少，饮食不健康等因素都会造成心血管疾病风险增加，研究数据45岁以下急性心肌梗死占全部急性心肌梗死患者的16%。也就是说6个急性心肌梗死的患者中就有一个是年轻人。为什么年轻人会出现急性心肌梗死，第一年轻男性居多，比例高达90%第二年轻患者最常见的危险因素是吸烟高血压肥胖糖尿病和高脂血症，有一些人发冠心病家族史。尤其是吸烟和肥胖的比例高于中老年人。而且年轻人和老年人相比对健康的重视不够，总觉得还不到得病的年龄，容易避重就轻，对出现的蛛丝马迹的心脏病症状自己进行合理化解释，造成疾病延误，而且年轻人往往得病后耐受性差，这些都会造成年轻人得病更严重，更容易出现死亡等后果。要预防心血管疾病，年轻人必须注重健康的生活方式做到远离吸烟，健康饮食，规律运动，积极控制三高，生命只有一次，不要再模式自己存在的危险因素如果突然感觉身体不舒服，并且疑似心梗症状，不要犹豫，赶紧拨打120就诊。 

 心肌梗死的典型症状是：胸前区疼痛，可以呈压迫性、紧缩感、烧灼样，一般位于胸骨后，持续时间较长，一般超过15分钟。心梗胸痛的典型伴随症状是：冒冷汗、濒死感，部分患者会出现恶心、呕吐、呼吸困难和晕厥。身体的其他部位疼痛也可能与心肌梗死有关系，部分患者可能出现下颌痛、背痛、上腹痛等症状，通俗地说，下颌到肚脐的任何持续性疼痛都需引起重视。这么一说，大家可能会感到困惑了，如果有以下几点即使不是典型症状也要高度警惕，第一有高血压糖尿病高脂血症，冠心病等基础疾病，出现疼痛时要高度注意。第二，可以在休息时发作，往往在爬楼梯、快走、搬运重物等体力活动时加剧，持续的时间一般为几分钟至十几分钟。缓解期一点症状也没有，好的干净利索，也应该警惕。第三如果同时伴有胸闷气短心慌出汗等症状，也应该考虑到急性心肌梗的可能性。当出现上述症状时，需高度警惕冠心病。如果上述部位的疼痛表现为剧烈痛感，且持续时间超过半小时、服用硝酸甘油不缓解，要及时到医院就诊，以防心梗发作胸痛有时候也男女有别，一般男性急性心梗发作：持续前胸剧痛、大汗更为常见；女性急性心梗发作：女性心肌梗死患者的胸痛、大汗等典型症状少于男性，而放射痛、恶心/呕吐、气短、乏力、持续后背痛、持续上腹痛及大/小便失禁更为常见。老年人急性心梗发作：随着年纪增加，典型心肌梗死症状比例逐渐下降，而气短、持续上腹痛等不典型症状比例增加。一般来说，胸痛超5分钟，甚至20分钟还没有缓解，就要当心是不是心梗！

肥厚梗阻性心肌病一直是临床上的棘手难题。近年来，介入方法为治疗此病提供了新的方向和手段。白求恩国际和平医院心内科在王冬梅主任带领下于2014年2月23日成功完成首例室间隔化学消融法治疗肥厚梗阻性心肌病，该法可减轻患者的临床症状，使室间隔变薄，减轻左室流出道梗阻，防止猝死缓解病痛。肥厚梗阻性心肌病临床上容易误诊，易伴发心绞痛、晕厥心源性猝死。以往肥厚型梗阻性心肌病主要通过一些药物治疗缓解症状，但不能阻止病情的继续进展，患者往往会因左室流出道严重的梗阻、心律失常、心衰而导致猝死。医生对此也束手无策。鉴于此病给患者生命带来的巨大威胁，白求恩国际和平医院心内科王冬梅主任在省内率先为一63岁男患者实施了化学消融术。该病人，因突发晕厥住院，术前超声检查，室间隔不对称性增厚，左室流出道减小，左室流出道压力阶差达130mmHg。不积极治疗随时有猝死的危险。在306医院王守力教授的指导以及超声科医师的积极配合下，实施了室间隔化学消融术。首先进行左室造影及左室流出道测压，确定有左室流出道变窄并经测压证实适合介入治疗后，行冠状动脉造影观察第一间隔支或第二间隔支的血管大小及走行，确定第一间隔支或第二间隔支血管清晰，供血区域为肥厚的心肌部分，解剖上适合行化学消融术。接下来经导管选择性注入95 ％乙醇，进入第一室间隔支血管，致使血管闭塞，阻断其血管的血液供应。术后患者杂音明显减轻，左室流出道压力阶差显著下降至30mmHg，经超声检查室间隔肥厚心肌处收缩减弱，左室流出道增宽。目前患者病情稳定，未发生大面积心肌梗死、三度房室传导阻滞和其他恶性心律失常等严重的并发症。将在1周内择期出院。 该技术在白求恩国际和平医院的成功应用将是华北地区广大肥厚梗阻型心肌病患者的福音。白求恩国际和平医院心内科愿为肥厚梗阻性心肌病患者的健康保驾护航。