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精选精选什么是肝癌的转化治疗？

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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医学科普医学科普肝脏还会长脓肿？

一位37岁的小伙子来到医院求助。他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。一查血糖，超过了正常值的三倍。医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。这个年轻人得的是个啥病啊？怎么肝上还会长脓肿呢？其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。肝脓肿常见症状有哪些？肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。肝脓肿严重吗？需要治疗吗？从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。肝脓肿怎么治疗？肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。肝脓肿听起来这么吓人如何预防呢？ 1 早期发现和处理诱发因素：现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。 2增加免疫力：首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。 3及时就医：肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。 4保护肝脏：饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。 5 预防感染。

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精选精选一人同时患肝胆两种癌

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济医院普外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月，通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态，腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常，肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常，而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL，明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变，考虑肝癌；腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节（如图1）。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显，先做了经动脉栓塞化疗术（TACE），4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后，实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实，患者肝脏为中分化肝细胞癌，胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤，好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间，可以分为同时性多原发癌（两癌间隔时间≤6个月）和异时性多原发癌（两癌间隔时间﹥6个月）。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一，胆囊癌发病率逐年增高，但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见，施宝民教授团队经过文献复习，在所查到的国内外中英文杂志里，总共报道15例肝胆双原发癌（国外6例，国内9例）。通过总结分析，将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》，题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review（一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习）”。在报道的所有病例中，该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的，而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低，尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要，因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案；癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差，生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤；根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况，仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者，肝功能无显著异常，检查亦未见周围器官浸润及远处转移，心肺功能没有不耐受手术的情况，虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高，但结合诊疗规范予以相应的治疗方案，患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢？在诊断一个原发恶性肿瘤时，需考虑合并其他原发癌的可能性，多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移，毕竟同时原发的几率比较低，如果将第二种癌诊断为转移癌，有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌，一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短，但属于早期效果就大不一样了，所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术，术后2年无瘤生存，效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗，而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗，或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议：多原发癌患者的种类较多、个体差异较大，针对此类患者，应早期及时进行多学科讨论，制定出相对最优的方案，经过积极治疗，以争取最好的疗效、使患者受益。

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精选精选什么是外科性黄疸

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。案例回顾：2021年6月的某天，62岁的李张大爷因全身皮肤黄染在家人陪伴下来我院急诊就诊，到急诊时病人已伴有高热，嗜睡等症状，生命体征已有不稳定倾向。急诊检查提示：阻塞性黄疸，胆总管结石。初步诊断为：1、感染性休克2、阻塞性黄疸3、胆总管结石接到通知的肝胆外科医师查看患者后决定急诊行腹腔镜下胆总管切开取石术，抢救患者生命。在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，立即在急诊下行腹腔镜下胆总管切开取石术。术后患者病情转归良好，痊愈出院。黄疸是临床上常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。在临床工作中，常有病人因为皮肤、巩膜黄染，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状就诊，在明确为黄疸后，积极治疗的同时，我们也要进一步完善检查，确定引起黄疸的原因。是外科性黄疸还是内科性黄疸？一般而言在临床上我们常把那些由于肝内外胆道梗阻造成胆汁流体动力学发生改变所继发的黄疸，称为外科性黄疸。简而言之，外科性黄疸一定是由于梗阻所导致的，多需要外科手术，而梗阻并不一定导致外科性黄疸。下面将临床常见的导致外科性黄疸的疾病做一简介。肝内外胆管结石胆石症是普外科常见的疾病，原发或继发于肝内外胆管的结石均可引起胆道梗阻，从而导致胆汁不能顺利通过胆管，逆行进入肝脏，引起黄疸。此类疾病是临床上的常见病，一旦明确诊断，多需要手术治疗解除梗阻，祛除病因方可。目前常根据病人的一般情况、结石的大小、数量、所在位置选择不同的术式，主要的术式有腹腔镜下胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)。良恶性肿瘤胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等恶性肿瘤、胆道的良性肿瘤等均可侵犯胆管，引起梗阻，继发黄疸。一旦明确此类疾病，发现胆道梗阻，梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸。一经确诊，如无无远处转移、血管侵犯时可以行手术治疗。术后辅助化疗、放疗、免疫治疗等方法，可延长患者生存期。其他常见的导致外科性黄疸的疾病有：胆总管囊肿、各种原因导致的胆道狭窄、寄生虫等。一般而言良性疾病的手术治疗效果较好，梗阻解除后黄疸也随之消退。总之，一旦出现黄疸的症状，应及时就诊。积极完善实验室检查（血常规、血清结合珠蛋白及凝血功能检查;肝功能检查:包括血清乳酸脱氢酶、谷草转氨酶（AST) 、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶（ALP) .y-谷氨酰转肽酶（y-GT)水平及比例，白蛋白水平;甲胎蛋白:肝癌肿瘤标志物;尿常规:检测尿血红蛋白、尿胆原水平;便常规:检测大便颜色、尿胆原水平等)、无创影像学检查（腹部超声、腹部CT、磁共振成像等）有助于明确导致梗阻的原因，在明确诊断后及时在相应的科室接受治疗。

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精选精选胆管扩张怎么办？

胆管扩张症或先天性胆管扩张症，又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿，是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义，因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张，不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%，在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000，显著高于欧美国家的1/150000～1/100000，其中女性的发病率为男性的3～4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期，只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢？胆管扩张症的病因非常复杂，目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖，以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现？胆管扩张症主要表现为：痛、腹上区包块和黄疸，但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸，而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外，胆管扩张症患者还有20.0%～60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断？除了相应临床表现外，胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中，彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段；多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症；磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外，胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段，有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗？胆管扩张症分为五型，国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症，要想根治，一般都需要手术治疗，以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者，建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是：切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高，胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术，进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外，对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况，且无法耐受复杂手术的患者，可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况，当患者全身情况改善后，仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管，还需要进行引流肝段或肝叶切除术；当合并病变胆总管下段癌变，或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等，可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见，常见一点的是胆漏，多由于胆肠吻合口漏导致，一般经过引流就好转，极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。

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医学科普医学科普往事不堪回首微笑依旧灿烂——一例重症坏死性胰腺炎救治的外科笔记

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。# 题记 #照片1 大病初愈后小夫妻俩幸福的微笑在此与大家分享1例年轻小伙子的重症胰腺炎的救治经过，虽然过去3年了，但期间瞬息万变的病情、死亡线上的数次挣扎、各学科医生团队的精诚合作、手术台上的全力以赴，家属哭不完的眼泪、说不完的请求，患者弥留之际渴望求生的眼神，时常在眼前浮现，挥之不去。对于患者及全家曾经受的钻心的煎熬和折磨、医生为之付出的艰辛和担忧，恍如一场噩梦，所以一直不愿意再旧事重提，回味不敢回味的曾经无法忍受的痛苦，揭开心念具毁、曾经绝望的伤疤。但梦醒时分终于回归了幸福，作为一件医患双方绝对信任、精诚合作共同对付病魔的成功案例，终究还是一件有意义的事情，拿出来分享也是一种医师的职责所在；对于其他患者朋友也许有些帮助。心理上对于过去的痛苦做到释然，才是真正的完整意义的康复。重温过去，是为了更好地珍惜现在，勇敢地去拥抱未来。2018年4月，一位30岁小伙子王小明（为化名）饭后突发严重的上腹疼痛，急在当地医院就诊，无明显好转，持续近40小时后紧急转到上海市同济医院急诊医学科就诊。急诊医生体检发现，患者急性病容，精神状态极差，被动强迫体位，呼吸浅快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明显压痛，肠鸣音消失。腹部CT提示两肺上叶及右肺中叶散在炎症，双侧胸腔积液伴两肺下叶不张，急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周、肾前、胰周、大网膜及肠系膜渗出，右肾小结石，盆腔积液（图1）。抽血结果也符合急性重症胰腺炎的表现，同时伴有转氨酶升高（谷丙转氨酶260U/L，谷草转氨酶140U/L），提示肝功能损伤。图1 王小明的急诊CT影像图1a中双侧胸腔积液伴两肺下叶不张（红色箭头），图1b中可见急性胰腺炎伴腹腔积液，两肾周，肾前，胰周，大网膜，肠系膜及盆腔大量渗出（红色箭头）。小伙子的病情十分严重，被诊断为”急性重症胰腺炎，急性肺损伤，多浆膜腔积液（胸腔，腹腔，盆腔），急性脓毒血症“，被急诊收治入院，抢救工作立刻展开，心电监测监护生命体征，监测24小时出入量及腹内压，面罩吸氧，禁食，胃肠减压，抑酸（奥美拉唑），抑酶（奥曲肽），保肝（还原性谷胱甘肽等），纠正水电解质酸碱失衡，抗感染（头孢他啶加奥硝唑），营养支持（急诊放置了鼻空肠营养管，同时进行肠内和肠外营养），控制血糖等多项措施齐头并进，勉强维持着这个小伙的生命，情况十分凶险，家属万分焦急，不停询问到底为什么一个这么年轻的小伙子突然病得这么严重。夫妻两个大学同学，毕业后分到一个国企工作，辛苦打拼几年下来，终于买了自己的房子和车子，刚刚有了起色，开始回报父母的时候，突然遭此不幸，对家属的打击不亚于五雷轰顶，即将崩溃。急诊医学科在吴先正主任的带领下，迅速组织普外科肝胆胰病区施宝民主任、影像科郑少强主任、超声科王秀艳主任、介入科徐霁充医生等专家，举行MDT大会诊。急性胰腺炎常见的原因包括胆囊结石、大量饮酒、高血脂以及其他一些少见的原因，如病毒感染，药物副作用，外伤或手术，寄生虫感染，高钙血症，胰腺先天发育异常，自身免疫疾病等[1]，结合患者的情况，患者抽血结果没有高脂血症，既往也没有大量饮酒的历史，罕见病因暂时也没有证据支持，结合患者存在肝损，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因还是胆源性的，虽然CT上没有看到明显的胆囊结石，因为有些结石在CT上不显影；少量的泥沙样结石由于磁共振扫描分辨率偏低、不能薄层扫描，有时候也不容易发现。经过床边B超检查还是证实了胆囊存在泥沙样结石并合并急性胆囊炎。但腹腔内游离积液并不多。胆囊结石之所以会引起胰腺炎，是因为解剖的关系（图2），肝脏分泌的胆汁通过毛细胆管汇入左右肝管后进入肝总管，胆囊通过胆囊管和肝总管汇合形成胆总管，胆总管向下走行，最终和胰腺的主胰管汇合形成共干，开口于十二指肠乳头，正是由于这个解剖关系，胆囊内一旦形成结石，就有可能通过胆囊管掉入胆总管，阻塞十二指肠乳头出口（图2），导致胰管压力增高，毛细胰管破裂，引起胰腺炎。既然胆囊结石是这次胰腺炎可能的病因，那是否应该立刻针对相关病因进行治疗呢？患者从当时CT影像上未发现明显胆总管结石，B超只发现胆囊内有泥沙样结石，MRCP检查也未发现胆总管明显扩张及胆总管结石，抽血结果只有肝损表现，胆红素没有升高，因此推测可能是胆囊里的泥沙样结石掉入胆总管后引起胰腺炎，后又通过十二指肠乳头排出，这就像一根火柴点燃了火药桶，引发了火灾，但是在火灾现场已经找不到那根火柴的踪迹了。根据中华医学会急性胰腺炎诊疗的专家共识，伴有胆道梗阻的急性胰腺炎应在入院24小时内行内镜逆行胆胰管造影（ERCP）术[2]，并用取石网篮取石或放入鼻胆管引流，而没有胆总管梗阻证据的急性胰腺炎可暂不行急诊ERCP术[3]，对于伴有胆囊结石的轻症胰腺炎患者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除以防止胰腺炎复发[4]，对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应尽量推迟胆囊切除术直至炎症缓解[3]。尽管给予了强有力的治疗方案，但是患者仍然出现了高热不退的症状，在图3a中，可见从4月12日至5月21日这一个多月的时间里，患者持续高热，体温大于38℃，最高可达39.5℃，患者仍然没有脱离危险，在4月18日（图3a，1号箭头处），复查CT发现患者胰腺周围坏死及渗出较前有所加重（图3b），于是紧急在床边超声引导下做了腹腔穿刺引流，当即引流出褐色脓性液体150毫升（图3c），同时，停用抗生素头孢他啶和奥硝唑，升级为美罗培南和万古霉素，并将腹腔脓液，痰，尿，血等标本送细菌培养及药敏检查，患者体温有所好转，但在4月22日（图3a，2号箭头处），患者体温再次达到39.2℃，痰培养结果回报显示患者痰液中有泛耐药的肺炎克雷伯菌，这是一种对多种抗生素耐药的细菌，目前已经成为威胁人类生命健康的全球问题，统计显示，一旦在重症患者中感染泛耐药肺炎克雷伯菌，30天死亡率高达54.9%[5]，好在药敏试验结果提示，该菌对米诺环素轻度敏感，因此将抗生素方案调整为静滴美罗培南+万古霉素+口服米诺环素，图3a可见，此后患者体温回落到38℃-38.5℃之间，但仍没有正常，5月5日，患者体温再次达到39.5℃（图3a，3号箭头处），我们立刻在B超引导下给患者做了双侧胸腔穿刺引流，使肺腹张，并用药辅助患者排痰，此后患者体温再次回落至38℃。图3 a.患者4月12日至5月21日体温随日期变化曲线图 b.4月18日CT提示胰周积液较前有所增多 c.4月18日在超声引导下行腹腔穿刺引流术，抽出褐色脓液200ml余 d.5月5日患者再次高热，CT提示双侧胸腔积液及肺不张情况较前有所加重，同日予双侧胸腔积液穿刺引流，一周后拔除胸引管继续药物治疗，引流冲洗，营养支持等治疗。虽然没高热，但却持续低热，大约一个月后，6月4日，患者体温再次升高到39℃，复查血示:白细胞13X109/l，肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析均正常，但患者氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺损伤的重症胰腺炎，复查腹部CT，如图4a，提示右侧肝肾隐窝及小网膜囊仍有大量坏死组织，此时腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液体流出，腹腔引流液培养仍是泛耐药的肺炎克雷伯菌，经多学科讨论，考虑首先需将抗生素升级为替加环素，停用美罗培南，因此抗生素方案变更为静滴替加环素+万古霉素+口服米诺环素，另外，目前单纯引流无法解决患者感染问题，必须剖腹探查，胰周脓肿清创引流，只有腹部炎症得到控制，腹腔压力下降，膈肌才能不被压迫，患者肺部损伤才能得到缓解，最终才能从根本上解决患者的问题。于是，在麻醉科，呼吸科，重症医学科等多科室协同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+广泛粘连松解+胰腺周围坏死病灶清创引流术+胆囊造瘘术，术中于右上腹胰头处放置双腔引流管一根，胰尾小网膜囊内放置双腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，胆囊放置造瘘管一根（图4b，c，d）。术后第一天，患者复查血，结果提示除了白细胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝肾功能，电解质，淀粉酶，动脉血气分析等指标均正常，氧合指数大于300，肺功能明显改善，引流管在位并引流通常，胰头和胰尾两根双腔引流管接墙式负压持续冲洗并吸引，每天都能引流出大量坏死组织和脓液，术后患者有一周的时间体温降至37-37.5℃之间，手术取得了明显的效果（图5a,b,c），在术后第三天时，为了避免肠道菌群移位至腹腔，继续予以肠内营养治疗。图4 a.6月4日患者腹部CT提示腹腔内肝肾隐窝及小网膜囊仍有大量坏死组织 b.6月7日决定行剖腹探查 c.术中见肝肾隐窝，小网膜囊中大量坏死组织，与CT表现相符，行坏死组织清创引流术 d.清除的坏死组织图5 a.胆囊造瘘管引流出黄褐色胆汁 b.胰头双腔引流管接墙式负压持续冲洗引流出絮状坏死组织 c.盆腔引流出淡血性清亮液体然而，事与愿违，又过了一周，患者体温再次突破39.5℃，血培养出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白细胞17.8X109/l，继续升高，血白蛋白26g/l，血气分析尽管正常，但氧合指数再次下降到300以下，其余指标虽已基本正常，但如果菌血症得不到控制，患者依然会有生命危险。6月21日，患者接受了CT扫描，结果提示患者腹腔内肝肾隐窝和小网膜囊的坏死组织较前已有所减少（如图6a），然而此时患者腹腔冲洗出浑浊的液体，与之前的清亮的腹腔引流液完全不同，无法确定是否合并有肠瘘，家属很紧张，反复询问可能是什么原因，施主任说道，患者是重症胰腺炎，腹腔内渗出液有很强的腐蚀性，加上耐药菌感染，更增强了这种腐蚀能力，很有可能在此基础上发生了肠瘘，需要行消化道造影明确，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影检查，如果存在肠瘘的情况，应该可以看到造影剂外渗，从检查结果来看（图6b），患者右上腹确实有一团造影剂浓聚，然而这是否是肠瘘还不能轻易下定论，因为患者体内有胆囊造瘘管，也可能是碘油从消化道反流入胆道导致的右上腹碘油浓聚，为进一步鉴别诊断，又让患者口服了美兰，这是一种无毒无害的蓝色液体，如果有肠瘘，腹腔冲洗液应该会变蓝，然而一天后也并没有发现腹腔冲洗液变蓝。图6 a.6月21日CT显示引流管在位通畅，肝肾隐窝和小网膜囊坏死组织较前片明显减少 b.消化道碘油造影可见右上腹碘油浓聚（红色箭头）由于患者病情凶险，当天再次召集各科室专家进行全院讨论，认为患者术后第一周在替加环素为主的抗生素方案和腹腔持续冲洗下，感染得到了控制，但是第二周白细胞进行性升高，且腹腔引流液变浑浊，尽管消化道碘油造影和口服美兰不能完全证实肠瘘的发生，但仍不能除外，而且患者氧合指数再次下降，建议再次剖腹探查，清除坏死组织，明确是否存在肠瘘，在与家属进行了充分沟通并下达了病危通知书后，6月21日，再次对患者做了急诊剖腹探查手术。手术从原切口进入，术中见原切口开裂，肠管疝入皮下，腹腔致密粘连，伴大量网膜坏死，胰腺尾部可见坏死组织，该坏死组织从小网膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝肾隐窝，并沿后腹膜向下直达右侧髂窝，同时见横结肠肝区系膜部分坏死，相应横结肠肠段对系膜缘可见直径2cm穿孔（图7），于是术中决定行大范围坏死组织清创+右半结肠切除+末端回肠造瘘，清除出约1000ml坏死组织，重新在肝肾隐窝，小网膜囊放置双腔引流管，右下腹放置负压引流管，清除坏死组织和胆汁继续送检细菌培养。图7 a，b 6月21日第二次手术可见腹腔广泛粘连 c,d 可见结肠肝区有2cm穿孔（绿色箭头） e.肝肾隐窝，后腹膜及小网膜囊共清理出约1000ml坏死组织术中培养发现除了原来的肺炎克雷伯菌外，胆汁中还培养出了泛耐药鲍曼不动杆菌，抗生素改成了超强力的多粘菌素、替加环素、万古霉素组合。同时也培养出了念状假丝酵母菌，于是在原有抗生素基础上，加上了氟康唑抗真菌治疗。此后患者的经历和上次类似，在经历一周好转后（包括体温，白细胞以及氧合指数好转），患者再次体温升高，6月30日体温再度达到39.5℃，复查血结果和上次也类似，除了白细胞18.3X109/l，氧合指数再次低于300以外，其他指标基本正常，复查腹部CT示（图8a）：右侧肝肾隐窝及小网膜囊坏死组织已明显减少，左侧后腹膜仍有较多坏死组织。在经历了又一周的治疗，病情逐渐加重，调整药物治疗后仍未见效。此时施宝民主任刚刚到达福州参加全国学术会议，早上了解到检查结果和病人的情况急转下降，无心再开会了。立即建议科内召集多学科讨论，并急请著名的胰腺炎治疗专家、瑞金医院急诊医学科毛恩强教授指导会诊，毛教授看过后建议要急诊再次手术。与家属沟通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高铁，中午两点赶到医院立即进行第三次行剖腹探查，由于前两次手术均为右侧经腹直肌切口，本次手术决定使用上腹部弧形切口，进腹后见腹腔广泛粘连，松解后见较多脓液聚集于右上腹，吸取脓液留取培养后，继续探查见回肠末端40cm见小肠肠管0.8cm穿孔，由穿孔处置入24F蕈状导尿管造瘘，本次手术还打开了左侧结肠旁沟腹膜，内有脓液和大量坏死组织，上至膈下，下至左侧髂窝，胰体周围及左肾前方均有大量坏死组织（图8b，c，d），最终行腹腔坏死组织清创+近端空肠造瘘+末端回肠蕈状导尿管造瘘术，术后左右四根双腔引流管接墙式负压持续冲洗及吸引，术中细菌培养和上次结果一致，因此术后抗生素方案调整为静滴多粘菌素+替加环素+万古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理盐水中持续腹腔冲洗。图8 a.第三次术前复查CT见左侧结肠旁沟及后腹膜仍有较多坏死组织（红色箭头） b.7月8日第三次手术前规划手术切口 c.术中发现距末端回肠40cm处可见小肠肠管0.8cm穿孔 d.手术结束关闭上腹部弧形切口这次术后，患者体温逐步下降，基本上在37-37.5℃维持了近一个月左右，白细胞也进行性下降至正常，氧合指数也终于恢复了正常，根据药敏结果，将抗生素调整为替加环素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和万古霉素，因切口血运较差，切口愈合不佳导致部分裂开，于8月24日行腹壁切口清创缝合术。此后患者进入康复期，饮食恢复，体温正常，精神明显好转。最终，患者顺利出院。从2018年4月发病，到10月出院，患者在鬼门关徘徊了197天（见患者发的感谢信），6次下达病危通知书，4次手术，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花费100余万元，小小的胆囊结石，差点夺走了这个年轻小伙的性命，离开医院时，家属特地向上海市同济医院肝胆胰腺外科的施宝民、陈泉宁，王晖，刘中砚，林锐医师在内的外科团队、吴先正主任为首的急诊团队、张磊主任带领的重症医学科团队，表示了由衷的感谢。这么多的日日夜夜，并肩作战，医患双方在对抗病魔的殊死搏斗中结下了深厚的友谊。正是在普外科以施宝民教授为核心的团队的协同作战下，多学科团队密切配合，依赖于家属对医生的绝对信任、小伙子顽强的求生和超高的机体修复能力，才创造了这个奇迹，患者出院后4个月，2018年12月，再次住院做了造口还纳手术，这一次属于灾后重建，与前一次的遭受风吹雨打不同，过程平稳，康复顺利。现在患者早就恢复了正常的工作和生活，真所谓“幸福来之不易，且行且珍惜”（图9）一个手术的成功或者疾病的治愈需要依靠天时、地利、人和，缺一不可。对医生的充分信任；医生的勇敢果断；家属的不离不弃，两个妈妈和一位夫人的爱的熔化；小伙子机体强大的自我修复能力；抗感染的合理和精准运用；营养支持的能量保障；每一个外科干预的时机和方法的准确运用；都是病患康复的基本保障。但无论多么强大的外因，总是通过患者自身这个内因而发挥作用。附：急性重症坏死性胰腺炎是一种十分凶险的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦发炎，就会导致消化酶异位激活，从而对腹腔里的正常组织产生破坏作用，导致腹腔内出现大量坏死组织，而随着正常组织的坏死，又会反过来加重胰腺炎，这也是为什么患者前后做了四次手术，坏死组织仍源源不断产生的原因，这也是重要的致死原因。而胰腺炎患者在治疗上往往面临两大难题，就是营养关和感染关，由于急性胰腺炎患者经口进食往往会刺激胰腺导致胰腺炎加重，因此其中一个重要措施，就是禁食，通过静脉营养来补充患者营养需求，但是长时间静脉营养，不仅成本高昂，副作用也不容忽视，特别是长时间没有肠内营养，会导致肠道粘膜萎缩，肠道内细菌会转位到腹腔引起感染，这就需要肠内营养和静脉营养同时进行，因此在患者发病的早期，就为患者留置了鼻空肠营养管，通过鼻空肠营养管，向患者肠道内注入营养液，可以有效维持肠道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。除了营养问题外，感染也是另一个重要问题，胰腺炎导致的腹腔内组织坏死为细菌繁殖提供了天然培养基，严重的病情以及长期禁食，患者处在负氮平衡状态，会削弱免疫力，同时也会导致肠道菌群转位，多重因素会导致并加重腹腔感染，而感染又会导致患者出现全身炎症反应综合征，继而出现全身多脏器损伤，比如这位患者就同时出现了双侧胸腔积液以及急性肺损伤，严重者甚至会引起多器官功能衰竭继而导致死亡，控制感染的主流方法是先经验性使用广谱抗生素，再通过血，痰，尿以及腹腔积液或坏死组织的反复送检，细菌培养加药敏试验调整针对性的抗生素，然而，抗生素的广泛应用带来了耐药菌的产生，泛耐药的细菌是人类健康的巨大威胁，也是全球面临的共同挑战，这个患者就很不幸同时感染了泛耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，从而导致反复高热，腹腔坏死进展，进而导致肠穿孔等一系列并发症。当药物控制不佳，及时有效的外科干预是成功的关键。超声和CT引导下腹腔穿刺引流、腹腔冲洗、腹腔镜下坏死组织清除加引流术、传统的开腹清创、充分置管引流术、空肠造瘘术等等方法，都需要及时、联合、准确的运用。幸运的是，这位患者通过多次穿刺及手术引流及清创，终于使感染得以控制。这次成功救治的过程离不开医疗团队的精湛技术和敢于担当的医者仁心，更离不开患者爱人及妈妈在心理和精神上的巨大支撑和对医生无条件地绝对信任。这个病例说明了一个问题，那就是要未雨绸缪，特别是胆囊结石，是导致胰腺炎的主要原因之一，很多人会问，什么样的胆囊结石需要手术呢？总体来看，胆囊结石的人群发病率在10%-20%[6]，其中70%的患者无任何临床症状，在这些无症状胆囊结石患者中，每年大约有1%-2%会出现胆绞痛的症状，存在下列情况的无症状胆囊结石患者，建议切除胆囊：胆囊充满型结石，胆囊萎缩，结石超过3cm，瓷化胆囊，胆囊结石合并胆囊息肉，镰状细胞贫血或其他溶血性疾病以及胆囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛症状的胆囊结石，统计显示，这类患者每年有10%的概率并发急性胆管炎或急性胰腺炎，对有症状的胆囊结石患者，我们建议积极行手术治疗[6]，一旦发生急性胰腺炎或急性胆管炎，其死亡率则高达10%-15%[1]，本例患者就是由胆囊泥沙样结石引发急性重症坏死性胰腺炎，差点夺去了这个年轻小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代价保住了生命，对家庭和个人而言，所承受的身体和经济上的压力都是难以言表的！

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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医学科普医学科普如何防治肝癌？

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。王晖，同济大学附属同济医院普通外科主治医师。擅长肝脏、胰腺肿瘤的外科综合治疗；胆道、肝内外胆管结石疾病微创治疗。参与国家自然科学基金项目1项、上海市卫计委科研课题1项，国家专利4项，参编论著3部，发表多篇中文及SCI论文。“优秀援滇志愿者”、“优秀扶贫专家”（援黔）。“达叔走了……”，2月27日，知名喜剧演员吴孟达病逝。令世人唏嘘的是吴孟达2020年年底确诊肝癌，因为癌细胞迅速扩散，从发现肝癌到去世，不到两个月的时间。与达叔恩怨情仇多年的星爷不免感慨道：“他是我那么多年的搭档和老友，现时我还无法接受。”其实，令很多粉丝还没放下的知名音乐人、演员赵英俊，也同样因晚期的肝癌病逝，《送你一朵小红花》的忧伤旋律、《世界上不存在的歌》似乎是他为自己提前书写的挽歌。牛年新春两位艺人皆因肝癌离世，加上演员傅彪、歌手臧天朔......肝癌不仅是艺人的高危病，我们更不能忘记肝癌这个恶魔带走的还有书写过一个时代的魏巍、路遥这般巨匠的生命。普通人往往产生一个疑问：为什么肝癌一发现就晚期？得了肝癌，什么能挽救他们的生命？肝癌，可以预防吗？今天，请小伙伴们放下焦虑，一起来听同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师施宝民教授、王晖主治医师来为大家说说肝癌的话题！为什么肝癌从发现到去世这么快？许多肿瘤为人们人熟悉，是因为许多癌症患者会出现疼痛或者其他比较典型的症状，但是肝脏不一样，肝脏具有强大代偿和再生能力，通常30-40%的肝脏组织就足以维持人体正常的生理功能，所以肝癌在早期也不会出现明显的疼痛或者典型的症状，一经发现，80％左右的患者属中晚期没有手术机会，即使得到手术治疗的机会，手术后5年生存率也较低，原发性肝癌位居我国恶性肿瘤发病率第三位、死亡原因第二位。每年全球新患肝癌人数为62.6万人，55％发生于中国，而且一旦发生生长迅速，对于合并肝炎肝硬化的患者，其恶性程度更高，预后更差。普通人应该在生活中多关心自己，出现以下症状时，应该及时到医院，早期筛查、诊断、排除1) 出现上腹部钝痛、胀痛，可能伴有右肩部疼痛；2) 摸到腹部有包块、皮肤、眼睛变黄；3）经常乏力、食欲下降、消瘦、腹泻、“啤酒肚”等；切记，肝癌发现越早，治疗效果越好！近年来，随着人们健康意识提升，对肝癌发病隐匿和恶性程度高的特性认识逐步深入，使很多病人获得了早诊断早手术的治疗机会。例如：我们通常检查的癌胚抗原（CEA）和CA19-9对肝癌的诊断具有一定价值。腹部超声是临床第一线的早期筛查手段；CT和MRI是临床上最常用的影像学检查。PET-CT除了肝癌的术前诊断以外还具有鉴别良恶性、诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移，以及隐匿性转移有重要价值。就是说有了新的武器，我们在诊断的战略上要早期执行。肝癌治疗效果能不能更好？肝癌虽然恶性程度很高，但不代表就没有治疗的希望。目前肝癌的治疗手段很多，包括肝移植、肝切除、消融、介入、靶向、免疫、放疗、化疗和生物治疗等多种治疗方式。现在多学科联合治疗（MDT）理念已经普及，多种治疗方式的科学合理联合可以有效提高肝癌患者的总体生存时间。通常意义上：1) 早期发现肝癌肿瘤＜2cm，术后5年生存率可达90%；2) 早期发现肝癌肿瘤在2~5cm之间，术后5年生存率可达75%；3) 而在所有早期发现的肝癌中，5年生存率整体可达30%~40%。肝癌已经成为医学概念上一种可治的癌，通过早预防、早筛查、早诊断，早治疗以达到更好的治疗效果。当然，治愈后的肝癌也可能会复发，切记只有医生才是患者在病魔面前的坚强战友，遵从医嘱定期随访呦！对于肝癌，都有什么常规的方式治疗？众所周知，主要治疗手段仍是手术切除。有专家言，“没有切不了的肝癌，只有耐受不了的肝脏功能”。位于中央部位肝段或体积过大的肿瘤往往需要扩大左、右半肝切除，甚至需要联合肝外胆管切除、胆肠吻合等。每位外科医生都穷尽医师生涯，追求手术切除的彻底性，因此，术前分析肝脏状态和术后残肝体积（future liver remnant，FLR）对于降低术后剩余肝衰竭和死亡的风险至关重要，近些年来，三维可视化技术不断革新，肝体积测算在肝脏手术中的应用越来越广泛，帮助临床医生可以准确计算出残肝体积（FLR）和肿瘤体积等，结合标准肝体积和的概念和精准肝切除理念，合理解决了“该切多少”、“能剩多少”的问题。随着腹腔镜手术技术的进步和腹腔镜器械的发展，越来越多的学者也将腹腔镜技术运用于肝脏切除，进一步减小了手术的综合创伤。此外，肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，也是治疗终末期肝癌最有效的手段之一。不过，如果到了晚期，再进行肝移植也很难挽救患者的生命。早期肝癌病人做肝移植效果更好，但是必须满足以下条件1) 如果是单个的肝癌病灶要小于5cm；2) 如果是多发肝癌个数不能大于3个，且最大病灶直径不超过3cm；3) 没有大血管侵犯和癌栓也许有人会问，“傅彪”做了肝移植为什么没有能彻底治愈，如果“达叔”接受肝移植，是否可以挽救他的生命？现实的情况是这项手术已经很成熟了，除了供体短缺之外，肝癌患者的愈后是否理想还取决于很多复杂单因素。一项研究显示对于肿瘤体积较小、单发的病人，肝移植可获得更长生存时间。多项研究证实对局部晚期肝癌患者，除了手术切除以外结合一些医疗新技术，如新辅助治疗完全可能获得二次切除并取得生存获益。在接受肝移植前新辅助治疗的肝癌病人中，新辅助治疗减少了疾病的复发。所以，肝癌的现代治疗提倡以手术为核心综合各种手段，以达到针对个体化的改善所有的患者愈后的目标！年轻人群面临哪些肝癌风险？赵英俊因肝癌去世引发人们的疑虑——肝癌，是不是也在年轻化？我们参考一下全球和中国肝癌不同年龄的发病情况：1、全球肝癌的发病平均年龄存在地区差异，亚洲和非洲国家发病年龄多为30~60岁；2、日本、欧洲和北美平均发病年龄分别为69、65和62岁；3、中国、韩国平均发病年龄为52和59岁。2016-2018年14891例肝癌患者的研究中，男女患病比例为76.01%和23.99%。我国男性肝癌的平均发病年龄由2000年的58.80岁增加至2014年的62.35岁，女性由2000年的64.02岁增加至2014年的68.99岁。可以认为，超过40岁的人群就进入了肝癌的高发年龄，60—69岁年龄段成为我国肝癌高发人群，我国的肝癌平均发病年龄在上升，并且男性发病率远高于女性。此外，乙肝（乙型肝炎）患者患肝癌的风险是健康人的100倍！生活在“肝病大国”的国人人群中，乙肝仍是肝癌的高危因素。幸运的是随着国内乙肝疫苗普及后，乙肝感染得到有效控制，乙肝背景的肝癌患者也得到了有效的治疗。2015年发布的《中国脂肪肝防治指南》提示，随着中国脂肪肝患病率不断攀升达到12.5％~35.4％，脂肪肝将逐步取代病毒性肝炎，成为我国居民第一大肝脏疾病。如果说下一个最值得警惕的高危因素就是脂肪肝，有知名的肝脏病学教授提出：“再过四、五十年，下一批肝癌患者将从脂肪肝和酒精肝患者中发展而来。”专家建议，健康和自律的生活方式，远离酒精和药物的生活才是当代年轻人最大的“健康密码”。

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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精选精选【病案现场】3D腹腔镜技术助力微创肝胆胰外科手术更上一层楼

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。近年来，由于影像传输系统的巨大发展、腹腔镜器械的不断更新和医生外科技术的不断进步，腹腔镜外科技术已经在普通外科等各个领域越来越受到欢迎。近年来除了机器人外科之外，腹腔镜技术也出现了3D技术、4K图像、裸眼3D等技术应用的突破。由于3D技术的引入，使得腹腔镜外科从单纯的二维平面的镜像操作进入到了近似于真实世界的3D影像。尤其是3D腹腔镜可以将图像进行高清晰度的放大，使得手术更精细、操作更精准、出血等创伤更少。近期，同济大学附属同济医院普通外科肝胆胰外科病区施宝民主任医师在与团队成员陈泉宁主任医师、刘中砚副主任医师、王晖主治医师、林锐主治医师的通力合作下，在麻醉科及手术室的大力支持下，采用3D腹腔镜辅助技术连续完成多例胆道、胰腺及肝脏的复杂手术。包括腹腔镜下解剖性半肝切除术、腹腔镜下胆囊癌扩大根治术、腹腔镜下胰腺癌扩大根治术、腹腔镜下胰十二指肠切除术等。积累的初步经验表明，3D腹腔镜技术对于腹部位置较深的胰腺疾病的手术，更能凸显出其优势。但腹腔镜胰腺手术的学习周期和手术操作技术的要求让大多数肝胆胰腺外科医师难以短时间掌握。虽然先进的腹腔镜技术已经被纳入国际标准的肝胆胰手术培训方案中，但真正能常规开展的单位还是仅局限于少数比较大的医疗中心。施宝民主任医师为1例32岁的女性胰体尾部肿瘤患者顺利实施了全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。该患者有10年糖尿病病史，近期血糖控制不佳，行腹部增强CT检查时发现胰腺体尾部一肿瘤约10cm*7cm*7cm大小，诊断胰腺巨大粘液性囊腺瘤。由于粘液性囊腺瘤具有恶变倾向，需要及早手术切除。术前充分准备的情况下，术中借助于3D腹腔镜，精准操作，既切除了肿瘤，又成功保留了脾脏，术后恢复顺利。避免了糖尿病患者常规开腹大切口发生感染的风险。CT所见胰腺体尾部巨大囊腺瘤（红线圈)借助于先进的设备和技术，丰富的疑难病例处理经验，同济大学附属同济医院普通外科将继续不忘初心、砥砺前行，竭诚为广大患者提供优质服务。

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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精选精选肝胆管细胞癌那些事儿

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。张女士，今年65岁了，体检发现左侧肝内胆管结石10余年，每隔1~2年发作一次，发热，腹痛，恶心呕吐。到医院诊断为肝内胆管结石并胆管炎，每次输液治疗3~5天就好转。医生建议她手术治疗，需要切除含有肝内胆管结石的左侧肝脏。她感觉每次药物都能好转，不想做手术，也一直未引起重视。前不久感觉胃口较差、体重减轻、乏力明显。到医院检查，CT提示肝左叶巨大肿瘤，侵犯到第二肝门，肝中静脉和肝左静脉，向前侵犯到门静脉左支。当地医院认为已经无法手术了，这可让张女士一家大吃一惊。长了肿瘤而且可能切不掉了。紧急通过朋友联系到上海市同济医肝胆外科施宝民主任。施主任说可以来医院再检查，评估是否可以手术。在充分的评估和准备后，施宝民主任医师团队成功得实施了左半肝切除术，术后恢复顺利，第8天出院。病理证实是左肝的胆管细胞肝癌。那么什么是“肝胆细胞癌”呢？一、什么是肝胆管细胞癌肝脏的恶性肿瘤根据细胞来源主要分为两类，一种是来源于肝细胞的肿瘤，即一般所说的肝细胞肝癌；还有一种源于肝脏内胆管细胞的恶性肿瘤，称之为肝胆管细胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝细胞肝癌的成分，也有肝胆管细胞肝癌的成分。肝内胆管细胞癌是指发生于二级胆管及以上胆管上皮的癌症，因为这一部分胆管位于肝脏里面，所以叫肝内胆管细胞癌，以此区分肝门部胆管癌以及肝外胆管癌。肝内胆管细胞癌发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。近20年来，全球范围内肝内胆管癌的发病率呈上升趋势。根治性手术切除是目前惟一可能治愈肝内胆管癌的治疗方式，因肝内胆管细胞癌发病隐匿,侵袭性强, 大部分病人确诊时多处晚期，失去了根治性切除的机会。由于缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差，凶险异常。二、肝内胆管癌的危险因素和筛查目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明。肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素。原发性硬化性胆管炎（PSC）：已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点。先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。肝吸虫病其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露等。《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。三、肝内胆管癌的病理学诊断和分型1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式。2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色。3.鉴别诊断：肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌、低分化肝细胞癌鉴别。2020版共识建议按照WHO 2010版分类标准进行肝内胆管癌的组织病理学诊断和分类。2010版分类标准中，混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。在肿瘤组织内采用中华医学会病理学分会 “7点”基线取材法进行组织病理样本取材，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以鉴别诊断肝内胆管癌与低分化干细胞癌。4.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌。病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径<15 μm），与细胆管癌相似。而近肝门区的肝内胆管癌多数起源于较大分支胆管，符合胆管型肝内胆管癌的组织病理学特征，其胆管浸润、淋巴结转移和神经侵犯的发生率远高于细胆管型肝内胆管癌，从而导致更差预后。5. 发病的分子机制：早期的研究结果显示慢性胆道炎症刺激，及胆汁淤积胆汁酸刺激引起炎症因子释放、生长因子激活，可导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路调控失衡，从而引起肿瘤性增殖及促血管生成，以及侵袭转移增强和失凋亡等病理学改变。四、肝内胆管癌的临床诊断1.临床表现肝内胆管癌的体征和症状包括黄疸、腹痛、发热、体重减轻、虚弱和瘙痒。但早期肝内胆管癌病人通常无症状。与肝外胆管癌不同，肝内胆管癌病人也较少出现梗阻性黄疸。肿瘤进展时，病人可出现右季肋区或背部疼痛、不明原因低热、体质量减轻等。目前，大多数病人是通过健康体检或其他疾病检查时依据影像学检查偶然发现肝内胆管癌。2.肿瘤标志物：CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物。上述血清学标志物的特异性尚不理想，但仍具有辅助诊断价值，并可提示病人预后。3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。增强CT和MRI检查是肝内胆管癌的主要临床诊断手段；PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移具有诊断作用；上述影像学检查结合MRCP检查有助于判断肝内胆管癌的可切除性。肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤。（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱。肝内胆管癌常见从动脉期、静脉期到延迟期肿瘤中心信号逐渐增强。此外，增强CT检查对肝门部淋巴结转移具有较好的提示作用。（3）MRI检查时，肝内胆管癌在T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号，T2加权像也可表现为与纤维化区域相对应的中心低强度。MRI检查增强扫描可表现为动脉期肿瘤周围增强，随后表现为增强信号同心向填充；延迟期信号中心性缓慢增强，提示肝内胆管癌及其纤维化表现。MRCP检查可显示肝内胆管癌肿瘤位置，既可与肝外胆管肿瘤相鉴别，也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系进行手术方案设计。（4）PET-CT检查对肝内胆管癌诊断的灵敏度可达80%～90%，尤其对于肿块型肝内胆管癌有较高检出率。但由于缺乏组织病理学证据，尚无法对该检查的特异度作出准确评价。4.肝穿刺活组织病理学检查：肝穿刺活组织病理学检查可确诊腺癌组织，结合其他临床资料通常有利于诊断肝内胆管癌。对可切除肝内胆管癌不建议术前行肝穿刺活组织病理学检查。四、肝内胆管癌的临床分期肝内胆管癌肿瘤体积是预后重要因素，建议术前和术后详细记录以利于临床分期。传统上将胆道系统的肝内肿瘤归为原发性肝癌。2010年，第7版美国癌症联合委员会（AJCC）将肝内胆管癌从肝癌中划分出来，归属于胆管癌，以便于临床决策，同时制作了独立的肝内胆管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未纳入肿瘤最大径这一因素。而随后第8版TNM分期则纳入了肿瘤最大径这一因素。第8版与第7版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌比较见表1此外，与第8版AJCC/TNM分期系统比较，列线图分期具有个体化预后评估作用，可作为个体化治疗的决策工具。总体来说，AJCC TNM分期系统可以有助于判断预后，但并不能完全准确评估肿瘤能否被切除，是否可切除仍需取决于术前影像学的评估以及术中的探查情况。五、肝内胆管细胞的治疗根治性手术切除目前是肝内胆管癌惟一可能的治愈手段。但肝内胆管癌病人预后较差，术后5年存活率较低，有报道可达20%～40%。肝内胆管癌术后复发治疗：肝内胆管癌术后复发和转移是影响肝内胆管癌病人预后的危险因素。由于肿瘤自身特性，肝内胆管癌术后复发率较高，约为70%，最常见的复发部位是肝脏。复发的主要危险因素包括组织学阳性切缘和淋巴结受累等。一般来说术后复发的治疗手段包括再切除、辅助放化疗、射频消融治疗及经肝动脉灌注化疗等。

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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精选精选长期肝内胆管结石须警惕胆管癌

专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。上海市同济医院肝胆外科施宝民何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石有哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！

施宝民主任医师上海新华医院普外科

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