作者:肿瘤外科二病区 李卫国 发布时间:2017-5-24 浏览:151 近日,我院肿瘤外科二病区杨斌主任医师、李卫国主治医师、中药房韩冬平副主任药师共同开发中药制剂,成功保守治疗多例浆液性乳腺炎患者,为我院乳腺疾病治疗添上一笔重彩,成为我市浆液性乳腺炎患者的福音。 浆细胞乳腺炎是是因乳腺导管上皮不规则增生,分泌功能紊乱,乳头和乳晕下大乳管内含脂质类分泌物积聚,引起乳管扩张,以后积聚物分解,产生的化学物质不断刺激周围组织,引起炎症。有时炎症会急性发作而成为脓肿,导管内的脂肪性物质堆积、外溢,引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应,导致大量浆细胞浸润,故称浆细胞性乳腺炎。 浆细胞乳腺炎传统治疗方法是切开引流,反复换药,经过反复换药如果经久不愈,乳房部分或全乳切除。手术治疗严重影响乳腺外形及术后哺乳功能,乳腺全切除或部分切除都会给女性患者的造成严重的心理障碍,这种伤害是终生的痛。 经过认真研究,共同努力,我院目前已成功治疗数例浆液性乳腺炎患者。医生通过B超定位,反复抽吸脓腔减压,患者口服中药治疗。经过近一周住院控制病情,门诊治疗半月后,多例患者得到有效治疗。经治疗后患者乳腺外形无明显改变,乳腺表面无手术疤痕切口,取得良好效果。 科普知识:浆细胞乳腺炎是乳腺的一种慢性非细菌性、比较复杂的乳腺炎症,如反复发作,破溃后形成瘘管,可以继发细菌感染,长久不愈。所以说是一种特殊的乳腺炎症。浆细胞乳腺炎病灶多在乳晕附近,局部红肿,疼痛,一般不发烧。过几天可以自行消退,当劳累、感冒等抵抗力低下时再次发作,但一次比一次重,肿块逐渐变大,发生红肿。一般医生认为是小脓肿,或用抗菌素打针、输液,最后切开引流,这样就形成了瘘管,难以愈合。有时红肿自行破溃,同样长久不愈。病灶还可多处发生,形成多个瘘管,甚至彼此相通,乳房千疮百孔。肿块如果离乳头较远,与皮肤发生粘连,就很像乳癌。所以应当了解浆乳,不要延误诊断,争取一次性治愈。 临床特点:浆细胞性乳腺炎发病突然,发展快。病人感乳房局部疼痛不适,并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展,肿块质硬、韧。表面呈结节样,有的乳房皮肤有水肿,桔皮样,一般无发热等全身症状。乳头常有水肿,桔皮样,有粉渣样物泌出,有臭味。少数病人伴乳头溢液,为血性或水样,还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化,形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁,并造成乳晕部瘘管,以致创口反复发作、渐成瘢痕,使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样,有的病人表现为长期乳头溢液,或仅乳头内陷,或局部肿块持续不消长达数年。 疾病治疗期间,浆细胞性乳腺炎饮食禁食辛辣刺激、油腻生冷的食物,严禁喝烈酒、浓茶、浓咖啡等。饮食以清淡、易消化食物为主,多食新鲜蔬菜水果。
前不久,国家癌症中心发布了中国最新癌症数据,汇总了全国 347 家癌症登记点的数据。显示癌症新发人数继续上升,从 358 万增加到 368 万,增幅 3%;同年,世界新发病例约 1409 万,中国新发癌症病例占世界的 1/4;全国每天约 1 万人确诊癌症,每分钟约 7 人确诊患癌;预期寿命 85 岁时,一个人患癌风险 36%。 可见,人从婴儿呱呱坠地直到年老死亡的一生中,在各个阶段都有受癌症侵袭的危险。因此,了解一生中儿童期、中青年时期、老年时期常见癌症的特点,做到有的放矢地科学预防,是抵御癌魔的关键。 一、儿童期 (抵御癌魔,茁壮成长) 前段时间,相信大家都听闻“罗一笑”事件,事件的主角就是 5 岁的罗一笑,原来健康活泼的小女孩却被查出患白血病,最终因病程进展离开我们,令人感到无比心痛!像这样的临床病例真不少。 儿童恶性肿瘤是儿童最主要的死亡原因之一,仅次于意外死亡。儿童肿瘤绝大多数来源于中胚层或间叶组织细胞,由不成熟的胚胎组织发展而来,常发生于造血、淋巴系统,中枢和周围神经系统及肌肉等组织器官。 儿童肿瘤虽然很凶险,但如果早期治疗,预后一般比成人肿瘤好,其总体治愈率可达到 70% 以上。 常见癌症 血液肿瘤(白血病、恶性淋巴瘤,最常见); 中枢性神经系统肿瘤(如脑瘤); 交感神经系统肿瘤(神经母细胞瘤为主); 小儿肉瘤(横纹肌肉瘤、骨肉瘤等); 肾母细胞瘤、骨瘤、视网膜母细胞瘤等。 常见的致病因素 怀孕时留下了“祸根”:母亲怀孕时期或患有某些疾病,或长期接触某些化学物质,或经常受到电离和非电离辐射,或应用某些激素、药品,这些因素均会“刺激”母体内的生殖细胞基因突变而发生恶性肿瘤。 遗传带来的“恶果”: 一些患儿染色体上往往携带了父母遗传的突变基因,在某些因素的作用下即可发生恶性肿瘤;或在某些因素刺激发生二次突变而发生恶性肿瘤。 后天危险因素:儿童出生后的环境污染、不良饮食习惯、免疫因素和病毒感染等危险因素,如二手烟、医疗性放疗、化学药品、长期高脂肪少纤维饮食、反复轻微损伤等。此外,某些父母从事高危职业,因此孩子通过直接或间接接触致癌因素而患癌。 对策 孕妇应尽量避免接触有害物质,如苯、酚类化工原料,慎用氯霉素等药物。对有肿瘤家族史的孕妇,要作染色体检查。 儿童要加强户外运动,增强体质,避免反复病毒感染;科学用药,减少使用苯环类的抗生素;减少家庭室内环境污染,保持儿童居家空气流通;远离微波辐射;注意食品安全,少食或禁食防腐剂、添加剂超标食品,清洗蔬菜水果中残存的农药。 高度警惕儿童肿瘤的早期信号:持续低烧、不明原因的脸色苍白、出血、可触及肿块(颈部、腋下、腹股沟、腹部、后腰部等)、长期的持续性或间歇性的疼痛(头痛、腹痛、关节痛)、腹胀、呕吐、眼球前凸、眼睛疼等。一旦发现有可疑,一定要去正规的专科医院排查。 二、中青年期 (抵御癌魔,奋斗人生) 随着年龄增长,癌症的发生率也相应增加,40 岁之后发病率快速提升。30 岁至 60 岁正是人生最有活力的时候,也是创造事业的时期,也是一生中压力最大的时候,上有老下有幼,但也是成人恶性肿瘤初露头角,时刻爆发的时候,令人防不胜防。 常见的癌症 肺癌:根据最新的统计,发病率、死亡率均是最高的,高发年龄为 45-65 岁。常见致病因素有吸烟、工业接触、大气污染等。常表现为胸痛、咳嗽、胸闷、痰血等,尤其长期吸烟者。 肠癌:在我国发病年龄明显提前,大肠癌的发病年龄在 50 岁以下的占大肠癌发病的 50%,30 岁以下的病例占 10%-20%。常见致病因素有高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食,遗传因素,大肠非癌性疾患等。常有便血、大便粘液、大便次数增加、腹痛贫血等症状。 胃癌:好发于 45 岁左右的中年人,现明显趋向年轻化。常见致病因素为幽门螺杆菌感染,饮食因素烟熏及煎炸可使食物产生多环芳烃类化合物,腌制食物中亚硝酸盐二级胺,吸烟,慢性萎缩性胃炎等癌前病变。早期可表现为上腹饱胀不适或隐痛(以饭后为重),食欲减退、嗳气、反酸等;进展期时表现为体重减轻、贫血、胃部疼痛、出血、黑便等,恶性程度高发展快、病程短,好发于胃窦部。 乳腺癌:好发于 40-60 岁的中年人,中位发病年龄为 47 岁。常见致病因素为家族史、月经、婚育因素(月经初潮年龄小、绝经晚和月经周期短,不育、晚育)、肥胖、饮酒、激素替代治疗等。常表现为乳房出现肿块及乳房皮肤、乳头改变。 肝癌:在我国平均患病年龄为 43.7 岁,30-44 岁年龄组肝癌死亡居全部恶性肿瘤死亡的第一位。常见致病因素有肝炎病毒、食物中黄曲霉素、饮水污染、饮酒因素等。常见症状:右上腹疼痛、不适、胀满,上腹部包块,食欲减退,乏力和消瘦等。 宫颈癌:在我国发病通常在 35 岁以后,高峰年龄在 45-49 岁,现呈年轻化的现象。常见致病因素是 HPV 病毒感染、性行为紊乱、多孕多产等。常表现为少量接触性阴道出血,反复阴道流液,下腹、臂部、下肢疼痛等。 对策 定期体检,高危人群要做防癌体检; 及早处理癌前病变,定期监测; 建立良好的饮食习惯和健康的生活方式,戒烟限酒,加强运动; 保持心理健康,及时减压。 三、老年期 (抵御癌魔,守护晚年) 随着社会进入老龄化,老年人的基数不断增多,同时,老年肿瘤患者也按一定比例增加。成人癌症发病率从 40 岁开始快速升高,肿瘤发病的危险性随年龄的增大而增加,80 岁达到峰值。致病因素很显然的,老年人的免疫力及身体机能明显降低,合并诸多慢性疾病,易受致癌物的影响,及致癌因素的累积,使得更容易恶性肿瘤。 常见癌症是肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、食管癌、淋巴瘤和前列腺癌等。 对策 戒烟限酒,提高老年人的健康意识; 养成均衡合理的饮食习惯,调配多样化及健康的饮食,多食用蔬菜及各类粗粮; 每天坚持进行适度运动锻炼,提高机体的新陈代谢能力、免疫力; 保持良好乐观的心理状态,结交三五知己,发展健康兴趣爱好; 定期体检,高危人群加强防癌体检,达到早发现、早诊断、早治疗。 最后,用 4 个“三分之一”总结:人的一生中超过三分之一(36%)的机会患癌,在所患的癌症中,三分之一的癌症是可以预防的,三分之一的癌症是可以治愈的,还有三分之一的癌症是可以延长生命的。
65岁及以上老年乳腺癌患者几乎占据确诊的全部乳腺癌患者的一半。事实上,据流行病学研究证实,老年乳腺癌患者有更多无痛的生物学特点,如有更多比率有利的luminal A型,但是老年患者对通常有效且耐受性好的内分泌治疗依从性不佳,导致更高的死亡率。这同时也与不积极的治疗相关,特别是辅助治疗。近期发表在J Clin Oncol 上的一篇文章综述了老年乳腺癌患者的内分泌治疗及化疗选择。辅助内分泌治疗HR阳性乳腺癌女性应考虑芳香酶抑制剂(AI)或他莫昔芬辅助内分泌治疗,因为辅助内分泌治疗具有预防和治疗作用。含有1种AI的5年辅助内分泌治疗用于老年女性可能会略微优于5年他莫昔芬治疗。与5年他莫昔芬治疗相比,60-69岁女性(12% v 14%,相对风险度为0.80)及70岁以上(14% v 17%,相对风险度为0.78)经5年AI治疗后的复发较少。70岁以上且完成5年他莫昔芬治疗的女性,再进行5年来曲唑治疗后的复发率较安慰剂低,与年轻患者相比,毒性和生活质量(QOL)类似。内分泌疗法的风险和收益,应根据功能状态和其他共存病进行衡量。要考虑的毒性反应包括包括血栓栓塞的风险,其中有中风(它莫西芬1%-3%),子宫内膜癌(5年他莫昔芬治疗约1%-2%),骨质缺失和/或骨质疏松症(骨折风险升高几个百分点,二膦酸盐或狄诺塞麦可降低这一风险),活动受限性关节痛和肌痛(每项研究变化均较大;约10%-40%),以及可能AIs心血管事件。老年患者存在内分泌治疗依从性不良风险。为了优化辅助内分泌治疗的使用及依从性,建议进行医学肿瘤学咨询和随访。辅助化疗在有可能增加治愈机会时,应建议符合治疗标准的老年患者使用辅助化疗。虽然毒性稍大,但使用与年轻女性患者类似的新型,密集化疗后,符合治疗的老年女性能够实现无病死亡率和乳腺癌相关死亡率下降。主要问题是如何选择合适的治疗方案,治疗决策取决于乳腺癌的表型,方案潜在的收益和毒副作用,患者的治疗目标。对于如何选择治疗,将乳腺肿瘤分为三个亚型有一定帮助:(1)HR-阳性/人表皮生长因子受体2(HER2)阴性,(2)HR阴性/ HER2阴性,和(3)HER2阳性。HR阳性/ HER2阴性肿瘤约3/4的老年乳腺癌女性患者表现为HR阳性/ HER2阴性肿瘤。大多数患者淋巴结阴性,化疗只对少数患者有益。此外,辅助内分泌治疗改变了此表型的进展速度,大多数复发均在5年之后。为了有助于化疗决策的制定,可使用基因检测法,如复发评分和其他指标,只有评分较高或复发高风险患者才给予治疗。那些广泛淋巴结转移和/或III期肿瘤患者可以考虑化疗。通过提供10年(PREDICT, 5年和10年)增加的化疗数据,在线计算如辅助在线(www.adjuvantonline.org)或PREDICT(http://www.predict.nhs.uk/predict.shtml)有助于治疗决策的制定,但应当指出的是,由于缺少随机数据,精确估计对70岁以上患者的作用有限,特别是使用包含蒽环类和紫杉烷类的强化治疗方案时。除非化疗有可能改善10年存活率至少3%以上(当加入到内分泌疗法时)(此值为阈值,当10年存活率改善3%时,收益明显超过风险),否则不应进行化疗。此外,当考虑化疗的类型时,非蒽环类一代方案(环磷酰胺,氨甲喋呤和氟尿嘧啶)和二线(多西他赛和环磷酰胺)治疗应予以考虑。只有三线(含蒽环类和紫杉类)方案的疗效超出二线方案3%以上时(根据PREDICT或AdjuvantOnline),才建议使用三线方案;蒽环类和紫杉烷类的毒性更强,并具有心脏毒性,骨髓增生异常和急性白血病风险,10年发生率有几个百分点。HR阴性/ HER2阴性(三阴性)肿瘤约15%老年患者表现为三阴性肿瘤,这些肿瘤的自然病程在老年和年轻患者类似。病变转移一般发生在确诊5年内,所以大多数预期寿命超过5年的老年女性应考虑治疗。积极的化疗方案疗效较优,但应避免使用三线方案,除非使用三线方案时患者的5年和10年存活期收益至少比二线治疗高几个百分点。HER2阳性的肿瘤HER2阳性肿瘤约占老年癌症的15%。化疗中添加抗HER2治疗可明显提高该组患者的生存期。各HER2阳性肿瘤之间,疾病进展速度的差异,取决于受体状态。HR阳性患者的无复发生存期较长,对病变较小的老年女性而言,单独内分泌治疗可就足够了。病变较小(0.5-1cm),淋巴结阴性,HR阴性/ HER2阳性的癌症患者治疗收益大于治疗风险。化疗和曲妥珠单抗收益中允许使用PREDICT模型,对决策的制定有所帮助。对于那些HR阴性患者而言,应考虑使用化疗和曲妥珠单抗,但预期寿命较短患者除外。尽管仅在II期试验中进行了研究,但紫杉醇和曲妥珠单抗联用的毒性反应仍比其他化疗加曲妥珠单抗方案小,较小的HER2阳性肿瘤女性应考虑使用。对病变风险较高的老年女性而言,非蒽环类方案如多西他赛,卡铂,和曲妥珠单抗是有利的,因为与蒽环类-紫杉类-曲妥珠单抗治疗方案相比,其心脏毒性及白血病毒性风险较低(虽然配套试验没有对70岁以上女性进行研究)。老年患者的曲妥珠单抗相关心脏毒性更大,需密切监测。此外,具有主要心血管危险因素,如冠心病,高血压或左室射血分数小于55%的老年患者,应考虑进行心脏方面的咨询并主动使用β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂(可以降低心脏事件发生率70%-90%)。转移性乳腺癌虽然迄今为止,转移性乳腺癌仍是不治之症,但治疗仍能取得较好的生活质量,生存期也有适度改善。应鼓励老年患者参与转移性乳腺癌新药物和新方法治疗研究。与早期乳腺癌一样,肿瘤类型可指导老年转移性乳腺癌患者的治疗。内分泌治疗是HR阳性转移性疾病的一种选择。当肿瘤为HER2阳性时,应当采用抗HER2治疗,或加入到内分泌或化疗中。对于HR阴性的转移性乳腺癌而言(已证明内分泌治疗对其不敏感,或可引起相关症状),化疗则较合适,且可改善生存期。虽然一些研究显示,联合方案的缓解率较高,进展时间更长,但其毒性反应也更大,目前还不清楚联合治疗是否比依次使用这些药物更有效。如果联合治疗方案较优的话,可以使用癌症和老龄化研究组工具(可根据年龄,肿瘤类型,化疗方案,实验室参数以及简单的老年评价要素估计毒性风险)用来帮助权衡治疗选择的风险和收益。一般情况下,建议依次使用单独药物化疗。化疗选择取决于疗效和不良反应的可接受性。紫杉烷每周用药高度有效,且耐受性良好,但神经毒性是一个令人担忧的问题。与多西他赛相比,老年或体弱的转移性乳癌患者使用每周使用紫杉醇治疗的应答率更高(48% v 38%);毒性反应包括:紫杉醇较多出现贫血和神经毒性,多西他赛较多出现浮肿和疲劳。另一项药代动力学试验表明,老年患者应用多西他赛更易出现3级或更严重的毒性反应,建议65岁老年女性起始剂量为26mg/ m2,耐受后再递增剂量。长春瑞滨的毒性反应稍好,较少出现脱发和神经病变,从而成为老年患者的另一种首选药物。聚乙二醇化脂质体阿霉素有效,可每月用药一次。卡培他滨因其口服给药以及毒性反应尚佳,也是转移性乳腺癌老年患者的不错治疗选择。起始剂量1000mg/m2,每天两次,治疗14天,21天为一疗程,大多数患者都能够维持治疗。
外科手术治疗是乳腺癌治疗的重要一环,却不是治疗的全部。癌症的治愈不仅需要专业医生的手术、化疗、放疗运用,更有赖于患者对疾病的重视和警惕。随访不是患得患失、担惊受怕,是出于监测疾病进展与否的目的,是抱着非常积极健康的心态去监测问题、发现问题、解决问题。通过科学合理的随访,及早发现同侧复发和对侧乳腺癌。乳腺癌患者不仅存在手术侧胸壁复发的危险,对侧乳腺癌的发生率也比健康妇女高很多。大部分胸壁和乳房肿块可以自己体检检查出来,但仍然需要医生的检查和仪器的诊断。随访过程是个巩固治疗过程,更是监测复发、远处转移和第二癌的过程(远处转移是指癌细胞转移到远处的骨、肝、肺、淋巴结等器官并恶性增殖。定期随访、全身检查就显得特别重要。第二癌是指其他新的癌症发生。这可能与病人本身有关,也可能与放化疗等因素有关。虽然出现机会不是很高,仍然要警惕,及早发现,必要的检查,及时的治疗)。随访时间:以手术当月为起始时间,术后第一年内每三个月随访一次,第二年和第三年内每半年随访一次,以后每年随访一次,直至终生。随访门诊:为了保证随访资料的完整性,要求患者(包括外地患者)在随访时间内到乳腺专科门诊随访。若无特殊情况,建议患者自行前来门诊随访,就诊时应有1名家属陪同。随访询问内容包括:手术伤口愈合、功能锻炼情况;术后化疗、放疗等辅助治疗的实施情况、不良反应;检查有无复发或转移病灶,并及时调整治疗思路;检查对侧乳房;新药、新方案的疗效评估等。通常随诊包括以下内容:1.查体 :医生进行查体,主要是检查患侧和对侧乳房,切除部位和周围皮肤,评估上臂淋巴水肿情况,检查脊柱,胸骨,胁骨,骨盆有无压痛,其他常规胸腹检查及神经系统检查。2.化验检查: 查血常规、肝肾功能、血肿瘤指标。3.影像学检查胸片(或CT),腹部B超(或CT),骨扫描,若出现骨痛或骨扫描发现负重骨异常,需拍骨X光片。经济条件好者也可考虑PET检查。4.钼靶检查 对于保乳手术,每六至十二个月行钼靶X线检查一次,非保乳手术,每年一次。另外,口服三苯氧胺的患者,每年进行妇科检查,应特别注意子宫内膜厚度,绝经或口服的芳香化酶抑制剂的患者,注意骨健康(如骨质疏松的检查)。
李卫国 姜西玲经过对进行乳腺检查的女性统计发现,女性乳腺增生率达96%。专家介绍,乳腺增生高发期在40-60岁,不少这一年龄段的女性认为自己已绝经,乳腺开始萎缩,不会再得乳腺癌。其实,该年龄段妇女不仅可能出现乳腺癌,而且会因长期忽视乳腺检查而贻误病情。如何进行乳腺检查? 民众健康专家称:乳腺肿瘤的诊断,首先应详细了解病史,包括既往史、月经婚育史及家族史,然后进行全身检查,最后检查乳腺,乳腺检查主要是视诊和触诊。(1)视诊①患者上衣应脱尽,面对光线。②观察乳腺是否对称及发育情况(如青春型、肥大型、发育不良型、老年萎缩型等),然后观察乳房各处有否隆起及下陷等异常情况。③乳房的皮肤是否正常,有无皮肤粘连、水肿、发红或破溃等。④乳头部位、大小是否正常,有无凹陷、裂口、糜烂、溃破、溢液及其他病变。乳晕的大小、着色深浅,有无发红、水肿、糜烂等。⑤乳腺肿物的部位、形态、是否破溃等。肿瘤深位者不易察看,表浅者容易看到。⑥腋窝、锁骨上下是否膨满,有无副乳腺。(2)触诊①先检查健侧,而后检查患侧。检查时注意用手掌和手指轻轻按揉,切勿用手指抓捏。②检查腋窝有无肿大淋巴结,若有肿大淋巴结,表明淋巴结有转移。③检查锁骨上下窝淋巴结,若有肿大淋巴结,说明可能已有远处淋巴结转移。④乳房检查,卧位或坐位均可,自锁骨下方开始,按顺序平行轻巧触摸,直达乳房下界。若发现肿物,应详细记录肿物部位、大小、形状边界、硬度、压痛及活动度等。除以上情况外,还需注意乳房和乳头的收缩现象。⑤乳头溢液的检查:由乳房周围向乳头轻轻按压,而后按压乳晕和乳头,注意有无液体流出,特别是血性液体流出。并注意是一个乳管口还是几个乳管口。
————成功救治28例心脏破裂患者渭南市中心医院肿瘤胸外科 杨斌、李卫国、李新选、朱盼盼、李少欣、黄征我院近15年来,多次收治心脏破裂患者,有患者来院时已死亡,有的很快死亡。我科成功在无体外循环情况下手术治疗28例心脏破裂患者,给我们有颇多体会,为基层医院成功急诊救治危重心脏损伤患者提供一点借鉴。我科收治患者基本以刀刺伤为主,胸骨旁,心前区,双侧胸腔均有。对心脏破裂适当分型,有助进一步名确病情。根据分型采取不同的措施对提高抢救成功率有一定意义。 (1)急性失血休克型, (2)急性心包填塞型, (3)亚急性心包填塞型。1. 急性失血休克性:多数因为伤口较大,心脏及心包裂口无法为血凝块堵塞,血液大量外流至胸腹腔或体外,引起失血性休克,该类患者多在受伤当时,多数在数分钟内死亡或转运途中死亡。经输、血输液无法纠正或来不及纠正患者即迅速死亡。该类患者基本无法纠正,入院就向家属讲明病情,来不及救治。2. 急性心包填塞型:心包受伤伤口不大,可为血凝块或心包疏松组织血肿压迫心包破口,心脏伤口较大,心包积血较多,致使患者出现急性心包填塞表现:有进行性血压下降、面色苍面、大汗、湿冷,心率增快,心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安。由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液,使心室舒张受阻,心排血量降低。经补液后收缩压不升,舒张升高。该类患者需迅速急诊开胸手术,解除心包填塞,可挽救生命。该类患者需要急诊医师、患者家属要积极,迅速开胸,急诊手术室开胸,可能挽救患者生命。但医师要冒很大风险,因为患者随时死亡,现在医疗环境不好,搞不好会引火烧身。3. 亚急性心包填塞型:心包、心脏受伤伤口不大,可为血凝块或心包疏松组织血肿压迫心包破口,出血暂停,心包积血不多,致使患者出现急性心包填塞不重,表现:有进行性血压下降可纠正,但有再次降低,心率增快,心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安。此类患者相对平稳,有B超、胸片、CT检查机会。我科救治患者均为此类患者。手术方式: 无论左右侧胸部伤口,要沿刀刺伤切口入胸,前外侧切口,“L型”耐克标志样切口。切开刀伤伤口上下缘2根肋软骨,有利于充分暴露损伤部位,不要着急打开心包,扩大开胸切口后,充分显露心包裂口,手指经心包破口深入心包内,找到心脏破口,因为心脏破口离心包破口不会太远,指尖堵塞心脏破口,这样有利于阻止心脏迅速出血和继续出血,避免长时间无法找到心脏破口,出血过多,引起循环血量迅速降低危机生命。此时助手再扩大心包伤口,吸净心包内积血,显露心脏伤口,及时缝扎和迅速止血。我们缝合心脏破口均为7号丝线。术后患者无短期明显特殊不适,长期随访也无特殊。清除心包内积血后,敞开心包伤口,充分引流。便于心包内积液排除,减少再次形成心包填塞发生。术后,患者无明显特殊不适,其中有一例患者表现为间断性心动过速,最快为126次,术后三天开始出现每天反复最多13次,持续约3-10分钟不等。未特殊处理。心动过速逐渐减少发作,和持续时间缩短。半月后基本恢复正常。该例患者伤口在右心室近左右心室交界处,缝合时,可能有部分传导束及血管缝扎,心电图提示下壁缺血改变。半月后逐渐恢复正常。总结:无体外循环条件下心脏修补手术特点是:“快、准、稳”。 快,迅速判断病情,明确诊断,迅速组织手术。术中迅速开胸,打开心包。两个目的,有利于心包减压;有利于减少出血。迅速找到出血部位,迅速控制出血,挽救生命。 准,准确判断伤情后,正确手术入路,是手术成功的一半,准确手术入路有利于心脏伤口的暴露,为手术及时、有效的止血提供了可靠的保证。 稳,作为术者,心脏大出血,随时有生命危险,临危不乱,积极有效组织工作,镇定自若的开展手术每一步,稳定家属,助手及其他医务工作者心理非常重要。可使家属情绪稳定,不至于影响抢救工作。为其他医务人员能以平静的心理认真工作,保证无差错,提高手术救治成功率。每分钟120次心跳下,心脏修补不是一件容易的事情,必须达到心稳、手稳,达到迅速缝合伤口,减少心脏副损伤发生。抢救病人迅速纠正休克时,不一定立即输血,但要积极备血,先晶体,后胶体,为手术中做好充分准备。必须符合休克患者的救治原则。但血压不要求一定升高到正常、也无法达到正常。这些例患者从受伤到手术均在3-5小时,说明心脏破裂患者不是必死的,我们应建立积极救治,挽救生命的心理准备和积极行动。
三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%,具有特殊的生物学行为和临床病理特征,预后较其他类型差,是近几年研究的热点之一。 流行病学 三阴性乳腺癌是基因芯片技术应用于临床,并根据细胞形态和细胞表面受体情况分出的一个乳腺癌亚型。多项研究表明,其多发生于绝经前年轻女性,尤其是非洲裔美国妇女。Carey等的研究表明,50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚至可达39%,白色人种则仅为16%,绝经后非洲裔美国妇女为14%。 临床及分子病理特征 三阴性乳腺癌临床表现为一种侵袭性病程。多项临床研究表明,该类型乳腺癌的远处转移风险较高,内脏转移几率较骨转移高,脑转移几率也较高。虽然Dent等的研究表明,三阴性乳腺癌的远处转移风险在3年时达到高峰,之后可能会有所下降,但其预后仍较差,死亡风险较高。 Kandel等的研究表明,三阴性乳腺癌的中位肿瘤大小为2 cm,50%有淋巴结转移。对病理特征分析发现,此类乳腺癌的组织学分级多为3级,细胞增殖比例较高,c-kit、p53、表皮生长因子受体(EGFR)表达多为阳性,基底细胞标志物细胞角蛋白(CK)5/6、17也多为阳性。 三阴性乳腺癌的一些临床特征直接或间接来源于基底样乳腺癌。但三阴性乳腺癌是基底样乳腺癌的一个亚型,二者不完全同义,不能完全互换。 BRCA1相关性乳腺癌也有上述一些表型和分子病理特征,多数学者认为其与三阴性乳腺癌之间可能存在一定的相关性。有研究表明,80%~90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌,但BRCA1基因突变为何会导致基底样表型肿瘤还不清楚,可能与基因功能缺失有关。BRCA1基因已经成为研究的靶点之一,目前已经开始了针对此靶点的相关研究。 治疗 目前还没有特有的针对三阴性乳腺癌的治疗指南,因此其治疗一般按乳腺癌常规标准治疗进行。根据其分子病理异常而进行的一些针对性前瞻性临床试验目前正在进行中,因此多数资料来自回顾性研究或试验亚组分析。 1. 化疗 与其他类型乳腺癌相比,化疗对三阴性乳腺癌的有效率较高,但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差。 辅助化疗 PACS 01试验是一项Ⅲ期随机临床试验,比较了6个周期FEC[氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺]方案与3个周期FEC方案序贯3个周期多西他赛对淋巴结阳性乳腺癌患者的疗效。在2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,研究者报告,该试验的序贯治疗组中,基底样乳腺癌患者的无转移生存率(P=0.05)和总生存(OS)率(P=0.005)较好。因此,虽然基底样乳腺癌的预后较差,但对FEC序贯多西他赛化疗有较好的反应。 在2007年ASCO年会上,研究者报告了一项针对可手术高危乳腺癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床试验结果。将患者术后分为两组,一组为AC方案(多柔比星+环磷酰胺)序贯紫杉醇(175 mg/m2,每3周重复1次,共4个周期),另一组为AP方案(多柔比星+紫杉醇)序贯紫杉醇(80 mg/m2,每周重复1次,共12个周期)。随访5年发现,与AC序贯紫杉醇组相比,虽然AP序贯紫杉醇组3年时的无病生存(DFS)优势在5年时已经消失(80%对81%,P=0.38),但3年时的OS优势在5年时依然存在(90%对87%,P=0.04)。进一步分析显示,对于三阴性乳腺癌,此优势更加明显(87%对79%,P=0.037)。 这些结果显示,紫杉类药物对三阴性乳腺癌有一定的疗效,但序贯给药方式也可能是其获得较好疗效的原因之一。由于研究结果均来自试验的亚组分析或回顾性分析,因此尚不能直接应用于临床,需前瞻性研究的证实。 新辅助化疗 含蒽环类药物 Carey等采用AC方案对107例局部晚期乳腺癌患者进行新辅助化疗,发现Her-2阳性/ER阴性乳腺癌患者的临床有效率达到70%,基底样乳腺癌达到85%,而luminal乳腺癌(ER阳性)则仅有47%(P<0.0001),三者的病理完全缓解(pCR)率分别为36%、27%和7%(P=0.01),但前二者的无远处转移生存率(P=0.04)和OS率(P=0.02)均较后者低,较差的生存与有残留病变者的高复发显著相关(P=0.003)。 研究认为,较差的OS可能与局部有残留病变即未达到pCR有关,因此新辅助化疗仍然要以达到pCR为目的,以最终改善生存。 铂类药物 由于BRCA1基因与DNA双链的断裂修复有关,而铂类药物可与DNA双链交联,导致DNA双链断裂,阻碍DNA复制、转录并最终导致细胞死亡,因此铂类药物在三阴性乳腺癌中可能更有效。 Garber等的一项非随机Ⅱ期临床试验入组28例三阴性乳腺癌患者,采用顺铂单药进行新辅助化疗。结果发现,总有效率为50%,完全缓解率为14%,部分缓解率为36%,疾病稳定率为18%,11%疾病进展,pCR率达到21%,其中2例BRCA1突变者均达pCR,并且年龄与pCR显著相关(P<0.04)。 研究认为,对三阴性乳腺癌,顺铂新辅助化疗有相当疗效,其pCR率与其他试验的联合化疗疗效相似,因而值得进一步深入研究。 大剂量化疗 大剂量化疗(HDC)在乳腺癌治疗中一直没有定论,但许多研究者仍在对一些特殊亚型乳腺癌进行HDC的研究。几项回顾性研究表明,以环磷酰胺和塞替派为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中显示了一定的效果。 Rodenhuis等回顾性分析了比较5个周期FEC方案与4个周期FEC方案序贯1个周期HDC(环磷酰胺6 g/m2,塞替派480 mg/m2,卡铂1600 mg/m2)治疗Her-2阴性乳腺癌疗效的研究,发现Her-2阴性患者可从HDC获益而阳性者则没有获益。2006年ASCO年会对此研究进一步分析发现,HDC对三阴性乳腺癌患者的疗效,与Her-2阴性、激素受体阳性接受内分泌治疗但未接受HDC治疗者的疗效相当。 WSG AM 01试验将有9个以上淋巴结的乳腺癌患者分为两组,一组接受2个周期密集EC(表柔比星+环磷酰胺)方案序贯2个周期HDC(表柔比星 90 mg/m2,环磷酰胺3 g/m2,塞替派400 mg/m2)治疗,另一组接受4个周期相同EC方案序贯3个周期密集CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案治疗。结果表明,从HDC中获益最多的是年轻的三阴性乳腺癌患者。 因此对于Her-2阴性乳腺癌,HDC仍然是临床研究的方向之一,根据目前研究结果及相关资料,以烷化剂类药物为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中是有效的,值得开展更多的研究。 2. 靶向治疗 三阴性乳腺癌缺乏ER和Her-2信号传导通路对细胞增殖增生的驱使作用,促进此类肿瘤细胞增殖增生的具体机制还不完全清楚。EGFR过度表达是三阴性乳腺癌的特征之一,比例可达54%。 人类乳腺癌动物模型研究发现西妥昔单抗与紫杉醇有一定的协同作用,Gholam等将二者联合用于接受过多种方案化疗的三阴性乳腺癌皮肤转移患者,疗效显著,患者耐受良好。由于铂类药物在三阴性乳腺癌中的特殊作用,目前使用西妥昔单抗单药与其联合卡铂或顺铂治疗晚期三阴性乳腺癌的临床试验正在进行中,而评价厄洛替尼联合化疗在乳腺癌新辅助治疗中疗效的临床试验也即将开始。 达沙替尼是一种口服的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂。部分临床前研究结果显示,三阴性乳腺癌细胞对达沙替尼敏感,目前已开展了将其用于晚期三阴性乳腺癌的临床试验。 3. 放疗 作为抑癌基因,BRCA1在DNA复制过程中与多种基因协作以维持基因组的稳定性。BRCA1功能缺失可导致DNA合成期(S期)检测点和DNA合成后期(G2期)-分裂期(M期)转变异常,BRCA1功能缺失细胞对放射线敏感。 Haffty等对442例乳腺癌患者及其中100例三阴性乳腺癌患者进行了分析,以观察局部区域复发和远处转移的差别。所有患者均接受了保乳手术和放疗。截至2005年9月,中位随访期为7年,442例患者中有50例乳腺复发,10例淋巴结复发,68例远处复发,62例死亡。与其他类型乳腺癌相比,三阴性乳腺癌的OS率(67%对75%,P=0.096)、无远处转移生存率(61%对75%,P=0.002)、特异性生存率(67%对78%,P=0.03)和无淋巴结转移生存率(93%对99%,P=0.021)均较差。但在局部控制率方面,三阴性乳腺癌和其他类型没有差异(均为83%)。 因此,经保乳手术和放疗,三阴性乳腺癌的局部复发率并没有显著升高,证明了其对放射线的敏感性,表明放疗对局部控制有一定的作用,应制订一些新的治疗策略来降低远处转移的几率。 预后指标 三阴性乳腺癌是一种高危乳腺癌,其总体预后较差,预后因素与其他类型乳腺癌有所不同。Rakha等对1944例浸润性乳腺癌患者进行回顾性分析发现,在16.3%的三阴性乳腺癌中,肿瘤大小、淋巴结及雄激素受体状况是最有用的预后标志。Nielsen等的研究表明,无论淋巴结状况和肿瘤大小,Her-1的过度表达与较差生存相关,c-kit表达虽也有增高,但未发现其与预后的相关性。 结语 三阴性乳腺癌具有特殊的生物学特性、病理特征及临床病程,其CK5/6、17等基底细胞标志物阳性,EGFR等表达多为阳性,具有高增殖比例、分化差等特点,与基底样乳腺癌和BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征。此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感,但常规标准治疗后其预后较差。由于此类肿瘤的BRCA1基因异常、EGFR高表达及其他信号传导通路异常,目前已开展了针对这些靶点的相关研究,我们期待着这些临床研究结果能改善三阴性乳腺癌的预后。