天津第三中心医院泌尿外科科普号

日前，天津市第三中心医院泌尿外科实施机器人辅助腹腔镜下一期双侧输尿管成形术，成功救治了一名双侧输尿管狭窄患者，标志着我院在尿路修复与重建领域取得新突破。前不久，一位外地的中年男性患者因双侧输尿管狭窄、肾功能不全慕名来到我院泌尿外科就诊。该患者17年前于当地行脊柱手术，有脊柱畸形。六年来患者因为双侧输尿管狭窄于外院分别进行了右侧输尿管成形术、双侧输尿管支架管置入术、球囊扩张术、经皮肾造瘘术，但均未从根本上解决问题，术后不能拔除输尿管支架管，拔除支架管后出现少尿、腰痛、全身水肿等症状，于当地长期更换支架管。患者到我院泌尿外科就诊后，医生经过检查发现患者双侧输尿管狭窄（右侧狭窄段较长约3.0cm）。对于双侧输尿管狭窄的治疗，医生考虑手术和术后风险，一般情况下一次只为患者进行一侧的修复重建手术，换句话说患者至少需要两次手术完成，但这样无疑会增加患者痛苦和经济压力。我院泌尿外科陈方敏教授带领团队排除患者泌尿系结核，在与家属充分沟通后，由陈方敏教授主刀、张晓光主任医师及手术室团队配合下顺利为患者实施了“机器人辅助腹腔镜下一期双侧输尿管成形术”。其中针对患者右侧输尿管狭窄段较长，采取了口腔粘膜移植物输尿管修复重建；针对左侧输尿管狭窄段采取了狭窄段切除端端吻合术。术中选取左侧舌粘膜移植物，制作舌粘膜补片修补狭窄段输尿管，手术后患者恢复良好，顺利出院，出院那天患者及家属喜极而泣，表示从外地来天津是对的。我院泌尿外科主任陈方敏介绍说，输尿管狭窄是泌尿外科的常见病。良性输尿管狭窄通常由缺血和炎症造成，主要病因包括放疗、结石嵌顿、盆腔手术和输尿管镜检查等。目前，虽然各种腔内治疗包括输尿管支架置入扩张术、输尿管镜狭窄扩张术、输尿管球囊扩张术、输尿管狭窄内切开术等成为治疗该疾病常见手段，但其手术治疗效果不确切，且对于较长段的输尿管狭窄上述方式治疗效果不佳，需要采用上尿路重建手术才能从根本上解决问题。口腔粘膜（包括舌粘膜、颊粘膜、唇粘膜）容易取材、且易存活，具有上皮层厚、组织弹性好、无角化、抗感染能力强、适合在较湿的环境中存活等优点，是替代输尿管较好的自体组织，应用口腔粘膜成形之输尿管接近正常输尿管，粘膜成活率高，并发症少等优势适用于上段或中断输尿管狭窄无法行端端吻合术、输尿管-膀胱再植等常规术式。目前，我院泌尿外科在陈方敏主任带领下能够常规开展上尿路修复手术。包括输尿管狭窄段切除端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肾盂成形术、膀胱瓣输尿管成形术、口腔粘膜补片输尿管修复、阑尾补片输尿管修复等。由于上尿路修复手术涉及术式多且复杂、技术难度大、术后并发症发生率高，对泌尿外科医生的水平提出了极高的要求，天津市乃至国内只有极少数几家医院能常规开展此项术式。该手术的成功标志我院泌尿外科在“尿路修复与重建”领域的临床水平跻身于全国和天津市前列。陈方敏，博士，硕士生导师，教授，主任医师，天津市第三中心医院泌尿外科主任。《临床泌尿外科杂志》编委,中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会全国委员兼肾癌学组委员，中国医师协会泌尿外科分会全国委员兼修复与重建学组委员，中国中西医结合学会泌尿外科专委会全国委员兼肿瘤学组委员，天津市抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会副主任委员，天津市中西医结合学会泌尿外科专委会副主任委员，天津市健康委员会泌尿外科专委会副主任委员，天津市医师协会尿路修复与重建学组副组长。2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》编委。门诊时间：每周一上午；周四下午

由于前天下午接台机器人手术，15：00点开始，160mins结束，被迫放弃到青岛线下交流的机会（改明早线上学习交流）。图为微创腹腔镜治疗胡桃夹综合症机器人的升级版，女性，26岁，拉斯维加斯赌场的发牌荷官，美籍华人，蛋白尿，血尿，腰痛2年，她说是慕名来手术，“陈医生，不用谈多少钱，只管用最好的设备做！”，我不相信是慕名，我没有那么大的影响力，只是尽力做好。感谢手术室和泌尿外科团队李凯，李菘，张晓光和胃肠外科张自立兄弟的协助，机器人辅助下腹腔镜左肾静脉外支架支撑为手术带来了更为精准，更为便捷！目前国际上还没有报道机器人辅助腹腔镜的胡桃夹微创手术，我们会好好随访。欢迎垂询！

5月6日上午，受邀到湖北省武汉市三甲医院为一名36岁女性胡桃夹综合征患者作腹腔镜人工血管外支架支撑术，虽然术中遇到血管畸形，左肾静脉三支属支，但是还是顺利在两小时左右解决战斗。同时抽空在自己母校去了一趟，非常惬意！昨天电话随访管床医生，回复：恢复得很好，患者已经进食，要求下床活动，被我们拦住了，让她多躺“。只要患者恢复顺利就安心了，随后我还会定期随访。目前自己完成的腹腔镜下胡桃夹综合征血管矫形术均获得成功，随访有血管支架移位的1例，后期手术复位。其他患者未出现并发症，效果良好，血管压迫均能缓解。 继续不忘初心，继续”三个一工程”：治好一个患者，交一个朋友，树一个口碑！

1.18-1.23日圆满组织了大型国际性会议以后，第二天就是上周日（2021.1.24）受邀赴深圳为一名胡桃夹综合征患者手术。女性，46岁，腰痛和呕吐6年，不能平卧5年到深圳某三甲医院就诊。诊断胡桃夹综合征合并肠系膜上动脉压迫综合征。接到受邀手术的电话心中为患者忧心，为了尽早解除患者的病痛，在疫情期间冒着风险，也不顾自己组织一周大型的国际性线上会议和手术演示会议的劳累。早上7点航班去，下午1点到手术室，来不及吃饭直接洗手上台，经过熟练的2小时腹腔镜手术，外支架支撑和切除肾静脉狭窄纤维环，协助当地医生一道再行十二指肠和空肠松解术，手术顺利，术后草草吃饭后四点半出发，赶往返回天津的航班，晚上22：30 到家，十分疲惫。今天电话询问管床医生，已经能进食，下床，能直起腰杆。甚是欣慰，那天的疲惫一扫空。一切为了病人！

诊断明确的前列腺癌患者，若有手术机会，不要轻易放弃。下面我谈一谈最近1例较晚的临床分期的前列腺癌患者的诊治体会。1 52岁男性，因为排尿稍困难4月入院。经检查发现：前列腺III度，结节状，较硬，直肠前壁推动较困难。T PSA 54ng/ml,经直肠前列腺穿刺活检报告：前列腺腺癌，Gleason评分8（4+4）。2 活检前MRI提示：前列腺左右叶均有低信号团块，右后叶前列腺病灶侵犯直肠前壁，盆腔淋巴未见明显肿大。3 骨扫描结果：全身未见明显骨浓聚显像。临床诊断：前列腺癌（T4N0M0)极高危型4 因为患者年纪相对较轻，家属及患者强烈要求手术治疗，并对围手术期发生的结果表示理解。经过仔细复习患者资料及影像结果，充分准备，行腹腔镜前列腺癌根治术，术中如影像资料所示，前列腺病灶与右后叶直肠粘连较紧，常规切除前列腺，清扫淋巴9枚，右后叶病灶尽可能切除（在避免损伤直肠前提下），少部分残留，尿道与膀胱颈集束型吻合。术后病理报告:前列腺腺癌，Gleason评分9（4+5），淋巴结左4（阴性），右4（阴性）。5 术后三周拔出尿管，PSA 4.08ng/ml。术后半年复查，精神饮食均正常，状态极佳，查血TPSA 4.12ng/ml。排尿正常，尿控很好。建议患者继续行盆腔局部放疗和药物去势治疗，随访中。所以，我的意见是：前列腺癌诊断明确，只要没有骨转移或其他部位的转移。可行手术治疗改善症状，提高生活质量。

从事泌尿外科以来，每次坐诊竟然有那么多考虑有慢性前列腺炎症状的患者，也有很多朋友也对此深恶痛绝，经过很多次诊疗经过仍然被此困扰。我想说说我自己的一点体会和认识。 前列腺是男性的一个性器官，与睾丸，附睾，阴茎一样参与男性性活动。如果排除有明显的尿道感染，例如淋病性尿道炎，或非淋球菌感染性尿道炎，上行至前列腺区域，其他的前列腺炎都是类似于肩周炎或腰肌劳损之类的慢性非致病性疾病。因为我常常在门诊花时间给患者讲，根据我们的统计和权威资料统计，慢性前列腺炎中出现前面我说的细菌性感染的只占5%，其他的都是非细菌性前列腺炎。 如此来说，前列腺炎是怎么产生的呢。我来做个比喻，刚才说了，它是男性性器官的一个组成部分，男性一生都存在有性生活，不同的阶段性生活的频度不同，前列腺就随之工作，并在性生活中产生前列腺液，也就是不停的工作，一旦性生活过度，就像机器的轴承或滑轮，运用过余，经常摩擦，就会产生接触面，轮轴面的光滑度下降，毛糙，类似关节一样产生炎症，这种炎症不是由于细菌或者微生物感染造成的，而是一种无菌性炎症。所以，出现这种现象，就会出现与前列腺（与滑轮或关节类似相关的）临床症状，例如尿频，前列腺区域的酸痛，疼痛，隐痛，不适，夜晚起夜次数多，性生活状况有问题等等，所以出现这些问题的人群都是20-50岁左右的男性性生活活跃的人群。还有一个明显原因，就是久坐，可以算作一种职业性疾病（例如司机朋友患前列腺炎较多）由此可见，这种症状是与生活习惯，包括性生活不良习惯造成的。出现了，我们就需要冷静面对，找医生治疗时应当的，但是不应该把此疾病当做世界末日，不治之症，不应该听从小广告的过度宣传，弄什么导管治疗，那是很可能导致射精管开口损伤，输精管炎症而产生不育的。 既然我们知道了前列腺炎产生的基本原因，那我们就不需要过于焦虑和担心。全国有3万余名泌尿外科医生，没有一个因此而困扰，就说明此病是需要一定正确的认识并可以治疗的，是可以缓解的，也是可控制的。有人问我，能否根治，我说你知道了前列腺炎产生的大致原因，就应该把它当做一种类似于感冒一样，出现症状了，积极治疗，停止不良的生活习惯，3个月以后多半能缓解，一旦再出现，还是如此治疗，感冒我没听谁说能把它根治。根治就涉及到彻底的拿掉它，因为前列腺炎而完全切除前列腺目前没有这种治疗方法，只有前列腺癌才涉及到根治切除。 治疗方法其实很普通。出现尿频，会阴部不适，那么就采取以下措施： 1 暂停性生活，或者减少性生活频率，进行节制。起码3月。 2 少进食辛辣，咖啡，忌食烟酒，特别是烈性酒，减少前列腺受到刺激，减少前列腺液的产生。少熬夜，多运动，尽量少长时间坐姿。起码3月。 3 多饮水，增加尿量，稀释从尿道排除的前列腺液浓度。 4 适当用药，例如缓解症状的，高特灵（特拉咗嗪，2mg，每晚一次）或宁通（每天一次，0.2mg）等。 5 如果有细菌感染，配合抗菌素治疗，例如头孢类（头孢克肟等），喹诺酮类（氧氟沙星，左氧氟沙星等），S.M.Z等 6 配合一些清热解毒的中成药，例如热淋清，前列舒通，前列倍喜等一般治疗3周。 药物治疗不是根本，生活习惯的自我调节才是根本。还要洁身自好，如果不幸染上性病，甚至梅毒艾滋病，就无可救药了。所以，前列腺炎应该不那么可怕，无需受此困扰。

一研究背景胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间（I型），或者腹主动脉和脊柱之间（II型），常伴有左肾静脉受压处远心端静脉的扩张。继而出现表现腰痛，血尿和蛋白尿等肾淤血表现。对于胡桃夹综合征（I型）的治疗目前仍无一致的意见，外科治疗目的是解除肾静脉压迫，常见手术方式包括：肠系膜上动脉成形术、左肾静脉移位术、自体肾移植术、左肾静脉血管外支撑技术（左肾静脉外支架置入术）、左肾静脉血管内支架术、其他还包括开放手术（II型必须），肾内固定等。我们收集的数据显示左肾静脉外支架置入术是一种创伤相对较小，行之有效的一种治疗方式，避免了血管重建、血管内栓塞、肾脏热缺血损伤、左肾切除、需要长期口服抗凝剂等并发症和困扰。2013年我们当时团队（贵州医科大学附属医院）开始实施该术式，国内较早开展此项技术的团队之一，并于2014年WCE（世界微创泌尿外科大会）介绍该术式，总结经验文章发表于2017年（南开大学附属天津第三中心医院）《中华泌尿外科杂志》、2019年《Urology》，先后并于国内多家医院合作实施手术，取得较好疗效，并与多家医院建立了完善的信息交流体系。在我们团队手术手术治疗患者有来自美国及国内多的省份。2018年美国德州西南医疗中心在世界范围报道首例机器人辅助左肾静脉外支架置入术，我院于2019年开展首例机器人辅助下左肾静脉外支架置入术，我院为国内、国际较早开展该技术单位之一。目前该术式治疗胡桃夹综合症（I型）安全性及有效性研究较少，我们团队目前共有16例手术患者效果满意（包括美籍患者），其中主要的症状：持续或间断血尿（血色素最低达8.0g/dl)，腰痛，持续蛋白尿，复发精索静脉曲张等，并通过手术（机器人或单纯腹腔镜血管外支撑书）良好的效果，手术成功率100%(16/16)，目前没有血尿复发的，蛋白尿患者明显缓解，该手术有效率100%。通患者目前仍然继续随访中。过该项研究收集相关数据，为临床选择及推广应用提供理论依据。二是否诊断为胡桃夹综合征一定要手术治疗？否（一）来我们团队咨询该疾病患者66例，有来自国内多家医疗机构，国外包括法国、美国、北马其顿等，目前只有大约1/4患者需要手术，其他的可以不用手术治疗得到很好的效果。原因在于：1胡桃夹现象和胡桃夹综合征需要区别。胡桃夹现象是指左肾静脉穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的一种解剖现象，如果左肾静脉有受压，但是没有症状，例如没有腰痛，血尿，蛋白尿，女性盆腔疼痛等，那就只是一种现象，不需要治疗；2根据诊断标准即使诊断为胡桃夹综合征是否已一定要手术？也不是。下列情况可以不用立即手术或者不用手术：当患者年龄不到16岁；诊断后没有经过保守治疗或者保守治疗时间不到6-12个月；症状轻微，血尿以镜下血尿为主，轻度；超声检查狭窄段血流速度不到100cm/s等都可以保守治疗。（二）保守治疗手段有哪些？1我们团队经过经两年的研究发现，胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）I型最常见，因此本文只探讨I型NCS（II型NCS是指左肾静脉在腹主动脉和脊柱之间，需要手术治疗。有些NCS是完全可以通过保守治疗获得很好的效果。2一般来说这种患者体型很瘦，经过加强营养，增加体重，预防上呼吸道感染，避免高强度运动，多右侧卧位，中西医结合补气健脾，辨证施治可以获得一定的效果。3保守治疗人群和时间：一般采取这种治疗的患者都在18岁以下，轻度间断肉眼血尿或者镜下血尿；治疗周期一般1年。因为超过12月，有肾功能受损严重失去手术治疗几乎的风险或者手术治疗效果不佳的风险。4保守治疗现状：我们团队采取中西医结合治疗有2例患者，均在18岁以下，（其中一例症状到达手术，但是因为需要高考我们积极治疗跟踪随访1年）标准随访一年，现在症状和超声指标均较满意，达到治愈标准。所以，NCS还有很多需要我们去认识。

分享病例。患者女性，66岁。主因右侧腰腹部间断疼痛不适2年入院。无肉眼血尿病史。无肾绞痛病史。查体：右侧肾区有轻度叩痛。尿常规示WBC325/uL。尿培养示大肠癌细菌生长，ESBL（-）。CT扫描提示右输尿管上段结石，约2.0cm大小；右肾积水，右肾多发结石。入院后行抗感染治疗，拟行经皮肾镜碎石取石术。该患者右输尿管上段结石为慢性嵌顿性结石，右肾继发有多发的小结石分布在不同的肾盏，且位置随体位变动。手术难点在于如何建立合理的通道以及尽可能少的通道，把输尿管结石和肾内继发的结石尽可能取净。术中我为患者采取了左侧卧位，这样肾内的大部分继发结石就自行滑落聚集到肾盂及输尿管上段，首先经11肋间隙在右肾中上盏穿刺建立16F微通道，借助水流冲洗冲出小的结石，大点的结石用激光处理后冲出，并击碎输尿管上段的结石，打通输尿管，常规放置双J管。随后，在下盏建立另外一个16F微通道，将其内残留的结石清除。手术过程视野清楚，几乎无出血。清除的肾结石不下百粒。复查KUB平片提示未见明显残留结石。术后第三天拔除2根肾造瘘管，术后第五天拔尿管出院。患者术后腰腹痛及腰部坠胀感消失，手术效果满意。结石分析提示主要成分为无水尿酸、一水草酸钙。告知患者此类结石有较高的复发率，平时要注意多饮水，限食富含嘌呤的食物。定期复查泌尿系超声，尿酸。

近日，南开大学附属第三中心医院（天津市第三中心医院）团队成功采取机器人辅助腹腔镜治愈血尿4年贫血的胡桃夹综合征患者。31岁女性，警务工作，未婚，天津籍。持续性肉眼血尿4年余，多处求医未果。2年前在门诊诊断胡桃夹综合征，要求保守治疗。2年后血尿导致贫血体质，建议手术。患者家属毫不犹豫选择机器人辅助腹腔镜血管外支架手术。136mins顺利完成，7天后出院。3周后随访，血尿如上图消失,是“很深的黄色”。胡桃夹综合征的患者症状不完全一致，但是有几点是一致的：一般体质很瘦；血尿、蛋白尿长期；排除了其他诊断；膀胱镜确实能找到证据（少数能抓得到）；影像资料符合。术后注意：定期复诊。

日前，天津市第三中心医院泌尿外科实施机器人辅助腹腔镜下一期双侧输尿管成形术，成功救治了一名双侧输尿管狭窄患者，标志着我院在尿路修复与重建领域取得新突破。前不久，一位外地的中年男性患者因双侧输尿管狭窄、肾功能不全慕名来到我院泌尿外科就诊。该患者17年前于当地行脊柱手术，有脊柱畸形。六年来患者因为双侧输尿管狭窄于外院分别进行了右侧输尿管成形术、双侧输尿管支架管置入术、球囊扩张术、经皮肾造瘘术，但均未从根本上解决问题，术后不能拔除输尿管支架管，拔除支架管后出现少尿、腰痛、全身水肿等症状，于当地长期更换支架管。患者到我院泌尿外科就诊后，医生经过检查发现患者双侧输尿管狭窄（右侧狭窄段较长约3.0cm）。对于双侧输尿管狭窄的治疗，医生考虑手术和术后风险，一般情况下一次只为患者进行一侧的修复重建手术，换句话说患者至少需要两次手术完成，但这样无疑会增加患者痛苦和经济压力。我院泌尿外科陈方敏教授带领团队排除患者泌尿系结核，在与家属充分沟通后，由陈方敏教授主刀、张晓光主任医师及手术室团队配合下顺利为患者实施了“机器人辅助腹腔镜下一期双侧输尿管成形术”。其中针对患者右侧输尿管狭窄段较长，采取了口腔粘膜移植物输尿管修复重建；针对左侧输尿管狭窄段采取了狭窄段切除端端吻合术。术中选取左侧舌粘膜移植物，制作舌粘膜补片修补狭窄段输尿管，手术后患者恢复良好，顺利出院，出院那天患者及家属喜极而泣，表示从外地来天津是对的。我院泌尿外科主任陈方敏介绍说，输尿管狭窄是泌尿外科的常见病。良性输尿管狭窄通常由缺血和炎症造成，主要病因包括放疗、结石嵌顿、盆腔手术和输尿管镜检查等。目前，虽然各种腔内治疗包括输尿管支架置入扩张术、输尿管镜狭窄扩张术、输尿管球囊扩张术、输尿管狭窄内切开术等成为治疗该疾病常见手段，但其手术治疗效果不确切，且对于较长段的输尿管狭窄上述方式治疗效果不佳，需要采用上尿路重建手术才能从根本上解决问题。口腔粘膜（包括舌粘膜、颊粘膜、唇粘膜）容易取材、且易存活，具有上皮层厚、组织弹性好、无角化、抗感染能力强、适合在较湿的环境中存活等优点，是替代输尿管较好的自体组织，应用口腔粘膜成形之输尿管接近正常输尿管，粘膜成活率高，并发症少等优势适用于上段或中断输尿管狭窄无法行端端吻合术、输尿管-膀胱再植等常规术式。目前，我院泌尿外科在陈方敏主任带领下能够常规开展上尿路修复手术。包括输尿管狭窄段切除端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肾盂成形术、膀胱瓣输尿管成形术、口腔粘膜补片输尿管修复、阑尾补片输尿管修复等。由于上尿路修复手术涉及术式多且复杂、技术难度大、术后并发症发生率高，对泌尿外科医生的水平提出了极高的要求，天津市乃至国内只有极少数几家医院能常规开展此项术式。该手术的成功标志我院泌尿外科在“尿路修复与重建”领域的临床水平跻身于全国和天津市前列。陈方敏，博士，硕士生导师，教授，主任医师，天津市第三中心医院泌尿外科主任。《临床泌尿外科杂志》编委,中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会全国委员兼肾癌学组委员，中国医师协会泌尿外科分会全国委员兼修复与重建学组委员，中国中西医结合学会泌尿外科专委会全国委员兼肿瘤学组委员，天津市抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会副主任委员，天津市中西医结合学会泌尿外科专委会副主任委员，天津市健康委员会泌尿外科专委会副主任委员，天津市医师协会尿路修复与重建学组副组长。2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》编委。门诊时间：每周一上午；周四下午