陈方敏医生的科普号

5月6日上午，受邀到湖北省武汉市三甲医院为一名36岁女性胡桃夹综合征患者作腹腔镜人工血管外支架支撑术，虽然术中遇到血管畸形，左肾静脉三支属支，但是还是顺利在两小时左右解决战斗。同时抽空在自己母校去了一趟，非常惬意！昨天电话随访管床医生，回复：恢复得很好，患者已经进食，要求下床活动，被我们拦住了，让她多躺“。只要患者恢复顺利就安心了，随后我还会定期随访。目前自己完成的腹腔镜下胡桃夹综合征血管矫形术均获得成功，随访有血管支架移位的1例，后期手术复位。其他患者未出现并发症，效果良好，血管压迫均能缓解。 继续不忘初心，继续”三个一工程”：治好一个患者，交一个朋友，树一个口碑！

2021年1月18日-1月23日，由中国中西医结合学会泌尿外科专委会、中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会、中国医师协会泌尿外科分会尿路修复与重建学组、《临床泌尿外科杂志》共同主办，天津市中西医结合学会泌尿外科专委会、天津市医学会泌尿外科分会、天津市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会、天津市医师协会泌尿外科分会、北京医学奖励基金会协办，天津市第三中心医院泌尿外科承办的《第二届天津市泌尿肿瘤与尿路修复重建国际网络论坛》如期举行。论坛会议共持续6天，内容充实新颖，每天一个主题，分别就肾癌、尿路上皮癌、前列腺癌、尿路修复重建与技术革新、基础与转化医学等五个方面，邀请国内（包括港、澳）和国际（美国罗切斯特、西奈山大学伊坎医学中心、日本冈山大学等）泌尿外科领域的顶级专家就相关主题的热点问题展开线上交流讨论，会议过程精彩纷呈，群贤毕至。参会专家们报告了本团队在临床、科研和基础转化等方面的体会、前沿最新资讯和下一步探索方向。会议最后一天，天津市第三中心医院泌尿外科精心准备了7台手术，以手术演示（现场转播+线上直播）的方式向大家做成果汇报，涵盖腹腔镜膀胱癌根治切除术、肾癌根治切除术、肾上腺肿瘤切除术、前列腺钬激光剜除术、PCNL和输尿管软镜碎石术，所有手术顺利完成，患者术后均恢复良好。本次会议在筹办及进行过程中，得到了中华医学会泌尿外科分会候任主任委员张旭教授和副主任委员郑军华教授、中国中西医结合学会泌尿外科分会名誉主任委员韩瑞发教授、现任主任委员王树声教授、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会主任委员叶定伟教授、中国医师协会泌尿外科医师分会名誉会长周利群教授以及天津市医学会泌尿外科分会主任委员徐勇教授、天津市中西医结合学会泌尿外科分会主任委员牛远杰教授、天津市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会主任委员姚欣教授、及CUA前任副主任委员孙光教授的与会指导。

1.18-1.23日圆满组织了大型国际性会议以后，第二天就是上周日（2021.1.24）受邀赴深圳为一名胡桃夹综合征患者手术。女性，46岁，腰痛和呕吐6年，不能平卧5年到深圳某三甲医院就诊。诊断胡桃夹综合征合并肠系膜上动脉压迫综合征。接到受邀手术的电话心中为患者忧心，为了尽早解除患者的病痛，在疫情期间冒着风险，也不顾自己组织一周大型的国际性线上会议和手术演示会议的劳累。早上7点航班去，下午1点到手术室，来不及吃饭直接洗手上台，经过熟练的2小时腹腔镜手术，外支架支撑和切除肾静脉狭窄纤维环，协助当地医生一道再行十二指肠和空肠松解术，手术顺利，术后草草吃饭后四点半出发，赶往返回天津的航班，晚上22：30 到家，十分疲惫。今天电话询问管床医生，已经能进食，下床，能直起腰杆。甚是欣慰，那天的疲惫一扫空。一切为了病人！

数据1 统计周期：天津市第三中心医院泌尿外科 2016年8月-2019年11月，总计39个月新确诊前列腺癌病例80例，年龄61-88岁，74.7±8岁2 术前PSA17.7±3.9ng/ml，确诊手段：76例为经直肠超声引导经会阴模板前列腺饱和穿刺活检术，4例为经会阴前列腺穿刺活检术，80 例患者术前均行前列腺多参数核磁检查，PI-RADS 均grade 3-5，68% Grade 4-5 21例患者既往尿潴留病史，7例患有急性前列腺炎 病史，IPSS评分12±2分，QoL评分3±1.4分3 48例行腹腔镜根治性前列腺切除术＋盆腔淋巴结清扫术，T1cN0M0-T2N0M0者24例，T3aN0M0-T3bN1M0者20例，T3bN1M1b者4例（寡转 移）入路选择：42例经腹膜外入路进行，其中8例为三孔法，34例为4孔法；6例经腹腔入路手术4 平均手术时间179.7 ±43.2min，估计失血量150ml-350ml5 尿控情况：1个月控尿恢复率42%(20/48)，3个月控尿恢复率57%(26/48)，随访发现6个月控尿恢复率100%。24h不超过一个尿垫。 切 缘阳性率25.8%（13/48)，随访6月无生化复发率65%(32/48)6 两连胜（无尿失禁，术后不用打针吃药）：28/48（58.3%）。本组手术病例晚期较多，有一定切缘阳性率，术后1年没有永久性尿失禁病例。7其他治疗选择28例行经直肠超声引导下放射性125I粒子前列腺组织间永久性植入术＋CAB，分期：T2aN0M0-T3N1M1b；7例行CAB治疗， T3aN0M0-T4N1M1a-1c，4例行CAB联合多西他赛化疗， T3aN0M0-T4N1M1a-1c，统计期间有4例前列腺癌粒子植入术后患者进入mCRPC阶段，均为术后5-8年，比卡鲁胺换用阿比特龙，PSA均明显下降〉50% 3例，1例 后期再次上升总结和思考： 我们腹腔镜前列腺癌根治术本研究统计时间2016年8月-2019年11月48例，如果统计到2020.3月 就是56例，也许病例量不大，没有1例发生永久性尿失禁的病例，术后60%病例两连胜（不用其他例如打针吃药、放疗等治疗，无尿失禁）总结经验如下。1 有效尿道长度的保留，膀胱保留内括约肌“樱桃小口”，重视膜部尿道的保留.膀胱尿道准确无张力的吻合，适当游离膀胱减少吻合的张力，滑线连续吻合膀胱尿道2 吻合口的后壁及前壁减张缝合（特别是前壁）进一步降低吻合口张力恢复稳固的膀胱周围结构，3 一短一长，DVC的处理变化。4 男性尿道：外括约肌（内纵，外环，尿道横纹肌，腹侧比背侧发达），肛提肌、盆腔诸肌肉尽量少破坏。

最近，受邀到上海第九人民医院院为两个胡桃夹综合征患者进行了腹腔镜下微创手术治疗，其中一台是46岁孤立左肾患者，另外一个是15岁患者，手术均较为顺利。为小孩手术的过程全程国内外微信直播，包括港澳台，该手术点击量达到7000余人次。我在手术中用中英文进行了讲解。手术方式是腹腔镜下切除左肾静脉进入下腔静脉纤维环，外置血管支撑架，不骚扰和移植肾动静脉本身。该手术特点是：避免肾静脉移植导致的吻合口狭窄，避免植入内支架导致长期口服抗凝剂和肾静脉腔内堵塞后期切除左肾的可能。文章已经发表在《Urology》专业杂志。欢迎广大胡桃夹综合征患者前来垂询。请链接1 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIyMTY1MTAwNQ==&mid=2247485103&idx=1&sn=f83b4c4608d8a996960df67ae7cc0afd&chksm=e838cffddf4f46ebbbf5b76f0d0cfc1514f8479efb5486474b083de9b0a18520f01a7bbdd63e&mpshare=1&scene=1&srcid=05295nMPD8fyzywLAcNn04Vq&from=singlemessage&ascene=1&devicetype=android-24&version=2700003c&nettype=WIFI&abtest_cookie=BgABAAgACgALABIAEwAVAAgAnoYeACOXHgBWmR4AzpkeANyZHgD6mR4AA5oeAAmaHgAAAA%3D%3D&lang=zh_CN&pass_ticket=XxL4GvhXcejQ47i23x7aMVWo6NeD3oxBzfb4S%2F3vYfjii%2FExOVaHF6V4JOxJBJ8T&wx_header=12 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIyMTY1MTAwNQ==&mid=2247485124&idx=1&sn=4b1760873522052b8ab6bc6a73d5f0d3&chksm=e838cf96df4f4680b8e80b278eae86509b92733eb8ba53a43df612bdfc28677851e6c38f5d48&mpshare=1&scene=1&srcid=&from=singlemessage&ascene=1&devicetype=android-24&version=2700003c&nettype=WIFI&abtest_cookie=BgABAAgACgALABIAEwAVAAgAnoYeACOXHgBWmR4AzpkeANyZHgD6mR4AA5oeAAmaHgAAAA%3D%3D&lang=zh_CN&pass_ticket=XxL4GvhXcejQ47i23x7aMVWo6NeD3oxBzfb4S%2F3vYfjii%2FExOVaHF6V4JOxJBJ8T&wx_header=1

2019年4月12日，天津市三中心医院泌尿外科完成首例全腹腔镜下肾癌根治术+腔静脉II级癌栓取出术，术中出血500ml，目前患者恢复顺利，已逐渐恢复饮食。病人张xx，男，73岁，因间断肉眼血尿半年，间断就诊于外院门诊，给予对症处理。入院3天前血尿症状突然加重，排出大量血块，就诊于我院急诊。李凯副主任医师接诊时发现患者B超示右肾占位，膀胱大量血块当即收入我科，并给予留置大气囊尿管，冲洗膀胱等急诊处理。病人情况稳定后进一步检查发现右肾巨大占位，肾癌可能性大，并且肿瘤已填塞肾静脉，进入下腔静脉长达2.5cm。下腔静脉为人体最大的静脉主干，收集下肢、盆腔、腹腔血液汇入右心房。肿瘤侵入下腔静脉，一方面肿瘤发现较晚，肿瘤体积较大，尿道内持续出血，患者的生命在痛苦中迅速消耗；另一方面手术难度极大，手术中容易造成大出血或者同时腔静脉内肿瘤可能脱落，进入血液循环系统，随时可能阻塞血管或脏器如肺，脑等，造成患者的突然死亡。这无疑是死神为外科医生出的一道几乎无解的难题。随后组织科室成员反复讨论评估患者病情及手术风险性、可行性，全力调整患者身体状况，积极准备手术，并多次预演了手术过程中可能出现的问题和备案措施。由于肿瘤发现较晚，在准备手术期间又出现过突然的出血，术前间断输血1200ml，血色素仍然维持在比较低的水平。多次与患者家属沟通后，为尽快手术争取时机，在患者血常规84g/L，间断发热的情况下冒风险为患者实施了手术。手术由我、李凯副主任医师、李菘主治医师等泌尿外科专科团队和手术室、麻醉科组成协作组，手术在完全腹腔镜下顺利完成。术中进展缓慢但相对顺利。为保证肿瘤的完整切除，必须小心谨慎地游离暴露下腔静脉所有分支血管，将其选择性地阻断或结扎，保证暂时没有血液汇入下腔静脉。完成这些后需将下腔静脉瘤栓的近心端、远心端同时阻断，然后迅速切开下腔静脉将瘤栓连带右肾静脉完整切除，最后严密缝合血管，开放主干血管及所有侧枝，恢复正常血流压力，并且滴血不漏。为了减少主干血管的阻断时间，这一切都必须争分夺秒一气呵成。然而，就在切除接近尾声的时候，由于肿瘤侵润范围较大，切除靠近下腔静脉远心端时，该处的阻断带部分滑脱了，小血流瞬间扩大变成泉涌，转眼清晰的视野被鲜血填满，在吸引器的持续工作下，根据血流方向判断出血点，迅速使用直角钳钳夹轻夹止血，并在助手不间断的压迫吸引保持视野相对清楚下完成剩余的切割和血管快速缝合。整个阻断过程长达50分钟，这50分钟惊心动魄，却又悄然无声，空气中只留下监护的滴滴声......整个手术过程，是医师腹腔镜技术的试金石，任何一个动作的迟疑，带来的后果可能都是致命的。术后在ICU徐磊主任团队精心处理后第二天就转回病房，现恢复良好。天津市三中心医院泌尿外科为独立完成腹腔镜下肾癌根治+腔静脉II级癌栓取出术，现有条件下顺利完成该手术充分体现了我们学科在该领域临床水平跻入天津乃至全国腹腔镜治疗肿瘤领域前列。术后我介绍给大家说：腹腔镜下腔静脉癌栓取出术手术难度大，风险高，一般是机器人辅助下完成。它是泌尿外科最能体现临床水平和医院综合实力、风险度极高的手术。需要的是外科医生精湛的手术技巧，手术、麻醉、器械护士、等团队完美的术中配合，医院各个科室强大的综合保障，更离不开的是患者对医生和护士的充分信任和支持。我们天津三中心医院泌尿外科医护团队日后一定会用饱满的热情、娴熟的技艺和勇于担当的精神，一心一意为河东区和天津乃至全国广大患者服务。

今天又一位患膀胱癌，间断血尿3年余，持续血尿4月余的男性患者平安出院。经仔细检查诊断为膀胱癌T3期（中晚期），合并有心梗（1年前植入支架），脑梗（4年前发作），肺部感染，糖尿病等合并症。辗转天津市多家医院，均拒收和进一步治疗。由于病情复杂，年龄72岁，长期血尿导致中度贫血。口服抗凝剂可能也与血尿有关，但是毕竟经过检查有广基的、三分之一的膀胱填有肿瘤。根治性膀胱切除是唯一有效的治疗方法，鉴于患者长期慢性内科性疾病，有投鼠忌器的感觉，患者这是积重难返？正所谓患者的信任和医生的职业操守在此患者的诊治过程中起到了关键性作用，我们也完全有理由放弃，但是我们也勇敢的承担和担当起来。经过2周的检查和调整，与患者家属基本人充分沟通，最后是他们给了我们勇气和支持，谢谢患者及家属。我们在经过充分讨论、准备和履行程序之后，采取腹腔镜膀胱癌根治术和淋巴清扫，同时考虑疾病的特殊性，采取双侧输尿管造瘘，历时210分钟，出血很少。术后患者恢复较顺利，淋巴清扫3/24阳性，T3期。膀胱出血止住了，一般状况好转了，可以自由下床活动了和自理了，前后住院治疗近一个月。昨天出院前要求和我们合影，我们团队很欣慰。同时告知相片可以有，但是不建议广传其他兄弟医疗单位的不是，他们的决策也是有道理的，家属亲笔写来就医体验和表达感谢之情，我们把其他单位的信息全部抹掉，对患者家属说，我们可以接受您对我们说“好”，但绝不接受对我们说别人的“不好”。后期告知还需到医院复查随访和进一步化疗。积重难返的患者平安出院！这是我们的初衷和最大的欣慰。

举办一个会的规模，主要取决于主办方的目的：我们在3.25举办的会议主要是为了把全国泌尿外科微创领域的顶级高手汇集一起，探讨该领域的新进展；给天津同行提供交流平台；同时为学习国内同行的技术优点，兼收并蓄，最终是为了学习和交流以后为了天津的广大患者服务，不忘初心，砥砺前行。此次办会的规模较大，来的全国专家知名度高，无论全国和天津专家参与者众多，充分体现了我们学科的天津市和国内的影响力，试想看，一个名不见经传，技术上没有任何技术优势的医院和泌尿外科，得不到全国和天津市同道认可的学科，全国顶尖专家怎么会来参会呢。所以，请广大患者相信我们的实力、热忱和服务，相信我们的“三个一工程”：治好一个病人，交一个朋友，树一个口碑！如果您有以下疑问，欢迎垂询。肿瘤类：前列腺癌，膀胱癌，肾癌，肾盂癌，输尿管癌，阴茎癌，睾丸肿瘤，精囊肿瘤，血精等。 损伤类：肾、输尿管、膀胱、尿道等损伤。 结石类：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，尿道结石等等。 梗阻类：肾积水，输尿管扩张，前列腺增生，尿潴留。 畸形类：肾盂输尿管交界性狭窄（UPJO），腔静脉后输尿管，尿道瓣膜，输尿管囊肿，尿道下裂，尿道上裂，隐睾等。 其他：胡桃夹综合症(左肾静脉压迫综合症），精索静脉曲张，膀胱阴道瘘等。 炎症类：泌尿系结核，炎症，感染，前列腺炎。 除了尿道下裂等以外，需要接受微创手术（腹腔镜，经皮肾镜碎石，输尿管软、硬镜，经尿道前列腺电切镜技术）治疗的患者http://www.tj3zx.cn/system/2018/03/27/012302970.shtml

随着生活水平提高和国家医保覆盖范围的扩大，广大民众的健康意识增强，体检发现肾脏肿瘤的几率增大，其中肾癌发病率达到5-6/10万人，占成人恶性肿瘤的的2%，所以需要高度重视。由于肾癌的话题很广泛，这里谈谈孤立肾的肾肿瘤治疗的初步体会。 所谓孤立肾，就是只有一个可以工作的的肾脏。有很多原因：先天性孤立肾；一侧肾脏由于种种原因切除了；或者一侧肾脏不能正常工作例如重度肾积水，肾萎缩等。存留的肾脏又生了肿瘤，影像提示肾癌可能，怎么办。这在临床工作中，泌尿外科医生和患者很不愿意看到，但是往往会遇到，特别是在一侧因肾癌根治手术以后，体检又发现另外一侧生长恶性肿瘤，特别是比较大，或者生长特殊的部位，例如肾门（肾血管很丰富的区域）。虽然手术治疗是首选，但是很棘手，常常有被迫切除患肾，加入血液透析和肾移植的行列中，带来较大困扰。是保留肾单位手术（就是既完整切除肿瘤，又保存肾脏）绝对适应症，也就是说首先选择保肾的手术方式，而不是根治性肾脏切除。 处理上一般的步骤包括： 1 先明确诊断，通过影像资料了解长肿瘤的唯一肾脏的功能，肿瘤生长的部位，有些病例通过影像资料例如CT平扫和增强甚至可以初步判断良恶性，如果是血管平滑肌脂肪瘤就相对好治疗。还需要通过影像等资料检查其他地方有无生长，甚至PET-CT。 2 如果考虑为局限性孤立肾的肾癌，如果CT资料显示生长在肾脏边缘，较小等信息，手术难度不大，甚至可以微创腹腔镜或机器人手术切除肿瘤，保存肾脏，医学上称为保留肾单位的手术。 3 如果考虑肾癌，生长在肾脏“内芯”，就是肾门血管丰富的地方，非常棘手，需要很有经验的医生做好很多准备，包括术前预估切除范围和术后可能哪些情况，做好与患者及家属的沟通，一起面对，需要从思想高度重视，考虑手术程序，术中尽量减少阻断血管的手术时间，减少唯一保存的肾脏的功能损害；术中采取一些保护肾脏的措施等等；手术过程尽可能彻底而迅速。 4 有些极其困难的手术，或手术中出现意外，需要完整切除肾脏后，在手术台上把离体的肾脏上面的肿瘤切除后，再移植到患者体内。 5 有些肾脏肿瘤术前就难以保证保留肾脏的时候，医生和患者及家属需要做好思想准备，因为，如果为了保存肾脏导致肿瘤切除不完整，或者大出血导致生命危险，因为肾脏每一分钟有1000毫升血流通过，换句话说，如果出血不止，又不采取措施，可能肾脏每一分钟流血1000毫升，危及生命，就难以抉择，固然我们都希望“保肾和保命”，但是需要在“保肾”和“保命”之间抉择的时候，就应该果断选择切除肾脏，先保命，后续还有透析或者肾移植手段，所谓“留住青山在，不怕没柴烧”。 6 保留肾脏的肾肿瘤（特别是肾癌）切除术以后，需要复查。一般术后4-6周第一次复查，以后术后第1年每3月复查一次，第3年以后每半年复查，5年以后每年复查一次。绝大多数5年以后没有问题，但也有极少数，也会有复发的病例。我们就遇到过。 目前，我们处理这种孤立肾的肾癌比较多，有些是外院转来的，其中长在内芯的肾癌遇到5例，均能很好的切除并保存肾脏。其中有一例患者是6年前做了左侧肾癌根治术，体检又发现左侧肾脏生长肿瘤，还在“内芯”，也顺利完成手术。在我们治疗的病例中目前还没有出现复发和需要全部切除和透析的病例，有些极其复杂，可能有些运气成分。 下面就链接一个最近我们处理的及其复杂的成功病例，给这些类似的患者鼓劲，不要放弃，欢迎前来咨询和就诊，我们会竭诚为大家服务。链接一http://www.tj3zx.cn/system/2017/12/15/012296726.shtml链接二http://epaper.tianjinwe.com/mrxb/mrxb/2017-12/25/content_7639108.htm

分享最近复杂疑难手术病例，鼓励此类疾病患者的信心。女性，51岁。4年前因左肾巨大肿块行左肾癌根治性切除术。当时病理报告：肾透明细胞癌，Furhman分级 3级。术后过继性免疫治疗2年，因故停止。1年前右侧盆腔3cm包块，腹腔镜探查切除，病理报告：透明细胞癌，Furhman分级 3级。诊断：转移性右盆腔透明细胞癌，左肾癌根治术后。体检发现右肾上区包块4月入院。无其他特殊症状。一般情况较好，轻度贫血。经CT、MRI检查提示右肾上内区5*6cm包块，界欠清，与腔静脉外侧和前壁粘连，右肾动脉、肾静脉明显受压推挤。包块与右肝下缘和右肾上级边界模糊。诊断：右肾上腺区转移性癌，孤立肾，转移性右盆腔透明细胞癌术后，左肾癌根治术后。经过与患者交流，包括术中可能自体肾移植及风险，家属和患者态度坚决，完成手术前程序，准备自体肾移植准备工作（包括灌洗液，平衡液冰块等）。直接采取开放手术，术中小心游离包块和腔静脉，肾动脉，肾静脉的“三角”间隙，“挖掘式”游离切除肾上腺区包块，留置金属夹。失血500毫升。病理报告：透明细胞癌，Furhman分级 3级。术后补充激素等治疗，7天出院。告知：靶向和细胞因子治疗，密切随访，结合放疗。总结：只要一般情况好，卡氏评分80以上，孤立肾转移性肾上腺癌也可以手术，结合综合治疗方案，延长患者生存期。