什么是颞下颌关节紊乱症颞下颌关节紊乱(取英文第一字母简称TMD)是指咀嚼肌系统和颞下颌关节的疼痛和功能障碍。TMD是最常见的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌关节运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。TMD对高达15%的成年人和7%的青少年造成影响。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况,会造成患者抑郁及其他心理疾病,严重影响患者的生活质量。颞下颌关节紊乱病的发病率还是相当高的,国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次,在人体全身所有的关节之中发病率能排第二,仅次于下背疼。年轻女性又是这个病的高发人群,在年轻人中从13-35岁是高发年龄段,最主要的表现为关节区或面部的疼痛、特别是咀嚼食物时疼痛厉害,张口度的减少,关节响声,关节绞索(卡住),关节功能受限,面部不对称大小脸,严重的影响人的形象。因为这个病有一定自限性,就是发展到一定程度会停止发展,很多人能慢慢自我恢复,或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度并且长时间不能自愈,就需要专业医疗人员治疗干预了。颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病,它是多种不同的病的统称。我国在2014年统一了最新的分类标准,分为以下4类(当然也还有其它的分类方法): 1.咀嚼肌紊乱疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病属于关节外疾病。此类往往疼痛比较厉害,但实际不重较容易治疗2.结构性紊乱疾病:关节正常结构关系发生异常改变,包括关节盘各种移位(可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等),关节囊扩张及关节盘各附着处松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中,常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中,常常存在中间状态,临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结,关节盘不能恢复正常位置关系,此时治疗时机较好,不会发展到关节盘不可复性移位。单纯此类疾病X线检查应无骨性关节结构的退行性改变,但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。3.关节炎症性疾病:包括滑膜炎和(或)关节囊炎,可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重,特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重;此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变;但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。4.骨关节病:根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。表现关节僵硬,较为严重张口受限。或检查时患者关节处有关节声响,下颌运动(开闭口、前伸或侧方运动)时有摩擦音(破碎音)。 在临床上我们见到最多的是前面两类病人,主要表现为头面部关节区的疼痛,关节弹响,关节绞索容易卡住,张口受限以及面部不对称大小脸以及头疼等症状。还有一个特点就是病程长,许多病人都是患病很多年,治疗过程也较为曲折,走了很多的弯路。TMD其实发病率很高,算不上疑难杂症,只是目前国内没有一个规范的指南,首诊都是去了口腔科或是疼痛科,病情较轻的时候,医生可能说你没有问题,回家热敷或者是吃的止疼药营养神经类药物,严重了有结构性的问题颌面外科医生又建议你手术。手术也是一种解决问题的方式,这里并不反对手术。只是绝大部分患者是不需要手术的,保守治疗就可以的。有临床试验研究论文支持,无论是选择手术还是手法保守治疗,最终愈后结果两者比较差异性并不大。即保守治疗也能取到很好的效果,手法治疗主要针对患者的症状如疼痛张口受限,针对性的去解决问题,提高患者的关节功能与生活质量。通常包括对颈椎关节以及胸椎关节的处理,面部与空腔内咀嚼肌的放松,颞下颌关节的松动,运动控制及关节稳定性训练等。特别强调一点对患者的健康教育与行为治疗通常是患者自我管理不可缺少的一部分,许多医学较为先进发达的欧洲国家,如瑞典将其列为一线治疗。生活中那些不良的行为习惯影响我们颞下颌关节呢1首先就是要注意自己的坐站姿势,避免头颈向前倾。人体的正常生物力线是耳垂,肩峰,股骨大转子,膝关节中心,外踝的连线应该是在一条直线上。脖子前伸会导致胸锁乳突肌的张力异常伸高,人为的破坏肌肉平衡。我们的下颌关节是自然的悬挂在颅骨两边的,头往前伸时,下颌骨是相对往后缩的。时间久了就会导致关节移位,下巴后缩形成深覆合;另外就是不要长时间的低头含胸,注意少做点头动作,这样会导致枕后肌群的过度紧张,时间一久容易下面牙齿内扣形成下颌关节的深覆盖,就是上面牙齿完全包住下面牙。2.单侧咀嚼:我们的关节的结构特点是左右对称,联动关节,是一个整体没有办法做到一边动一边不动,有的人一边疼了吃饭光用另外一边,时间久了会导致关节运动轨迹的异常以及关节位置的改变,从而出现功能性的问题;另外颞下颌关节是负重关节,每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次损耗,长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷,引起肌肉的失衡和关节软骨过早退变。3.喜欢托下巴,玩下巴:我们颞下颌关节,说话,吃饭,微笑咽口水甚至呼吸都会用到它,不使用的时候它是很放松自然悬挂的,托下巴玩下巴也会加重关节负荷,而且关节处,关节盘会持续受到很大的力刺激。4.喜欢吃零食,尤其是硬的、脆的,耐嚼的食物,通常关节如果是有问题,吃饭进食都是建议一口量要多,就是一口吃进去的食物要多,并且不要去细嚼慢咽,这样更损害关节。以前有同学说为什么年轻女性好发此病,是不是跟爱吃零食可能有关 5.过度张口:经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛,如伴随其他诱因,则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题,发生关节盘可复性移位,甚至慢慢转变为不可复移位6.习惯紧咬牙:其实也不一定要紧咬牙,80%以上的患者都有一个同样的问题,就是不说话的时候,上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系,其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的,人是直立动物,下颌受地球引力影响理论上是往下坠的,如果一直维持上下牙齿接触,就是做闭口动作的肌肉在收缩,而且是一直在收缩,虽然咀嚼肌的耐力非常好,但是耐力再好,也会疲劳,疲劳后会有酸胀的感觉,而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作,会发生关节运动紊乱,诱发此病。7.有牙齿不整齐和正畸史:不是说牙齿不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱,但在TMD的病人当中大概有三分之一的人有医源性的,通常比较有经验的正畸医生,如果是有关节的问题建议先治疗好关节病的问题然后再做牙齿正畸,因为人为的改变咬合也会继发此病。8.外伤:小的时候发生过外伤,或者出现过交通事故导致关节损伤,结构出现了问题,影响功能。9.精神压力大:精神紧张,或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和牙关紧闭,这样上胸段肩膀颈椎和咀嚼肌都会很紧张,相反人高兴的时候都是合不上嘴的。人的精神心理因素越来越被发现与TMD有直接关系,我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题,比如对自己的病情感到绝望,疼苦不被人理解,害怕恐惧手术,感觉遇到的都是庸医,病情无法医治等。其实绝大部分病人通过积极的治疗,愈后是很好的,反而正是这种不良的情绪让自己的症状痛苦加倍了。小关节大学问,这个关节在我们生活中吃饭说话都离不开它,如果吃饭关节疼痛说话多了关节就会难受,生活质量是很难得到保证的。人们常说治病“三分治疗,七分保养”,相同的疾病,一样的问题一样的治疗,为什么有的人很快症状能减轻,病能治好,有的人效果不好,这跟病人对疾病的认识,依从性,配合锻炼都是很有关系的。以上这些都是TMD常见的发病诱因,危险因素,大家赶紧看看自己有没有类似的问题。 以上为作者原创,为了传播健康知识,愿所有人远离病痛困扰!觉得有用可以收藏,如转载需经本人同意。谢谢!
1.关节处肌肉放松训练,患者双手食指和中指并拢,放分别在双侧耳屏正前方,轻轻的去张嘴,感觉到有骨头动的地方就是颞下颌关节的位置,然后用手指轻轻的按揉关节周围肌肉约3分钟;2.张口锻炼.患者选择坐位或者站立位,要求患者下颌稍微前伸至下面牙的前壁紧贴上面门牙的后壁,保持牙缝对齐正中咬合状态,右手半握拳用第二掌指关节顶住下颌骨的正下方,给予适当阻力缓慢匀速张嘴至自己三横指距离,注意整个过程中不要产生疼痛,并且在终末端维持5秒然后闭合,每十次一组,每次三组;3.闭口训练,患者准备好干净清洁的一次性纸巾,折叠成一公分左右厚度,保持平整,选择坐位或者站立位,保持上下牙缝对齐正中咬合状态下练习咬纸巾,要求尽可能将双侧咀嚼肌收缩,通过肌肉收缩,让面部双侧咀嚼肌形成隆起,再指导患者,通过触摸的方式,判断自己是否已经双侧嚼肌形成收缩性隆起,隆起后维持5秒为一次,每十次一组每次三组;4.加强颈椎姿势的控制训练。背靠着墙挺直站立,下颌稍微收紧,视线水平,保持耳垂,肩峰,股骨大转子,膝关节中点,外踝连线在一条直线上;双手向身体两侧平举,肩关节屈曲90度,肘关节与地面垂直,掌心朝外,手背紧贴墙,尽量保持此姿势站立约15分钟或者累积15分钟。5.加强颈背部肌肉力量训练,包括颈屈肌群、下斜方肌。患者俯卧位,收紧下颌,头后部与躯体背侧呈同一平面,双上肢外展至135°,与躯体中轴呈45°,双侧大拇指朝上,身体下半部分保持不动,上肢伸直往上抬高,终末端维持约15秒为一次,十次一组,每次三组 以上为作者原创,为了传播健康知识,愿所有人远离病痛困扰!觉得有用可以收藏,如转载需经本人同意。谢谢!
DC/TMD分类及诊断标准将TMD临床诊断分为两大类。第1类为疼痛性疾病,包括肌肉痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛)、关节痛和头痛。第Ⅱ类为关节疾病,包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁(简称关节盘绞锁)、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位无开口受限、退行性关节病和关节半脱位。1.疼痛性疾病:(1)肌肉痛:主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认咀嚼肌部位疼痛,肌肉触诊或最大开口时咀嚼肌部位有熟悉的疼痛。肌肉痛还可进一步细分为局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛:①局限性肌痛,疼痛局限于受压区域;②肌筋膜痛,疼痛表现为放散痛,即疼痛放散至受压区外,但不是牵涉痛(疼痛不超过该肌肉边界);③牵涉型肌筋膜痛,疼痛表现为牵涉痛,即疼痛扩展至该肌肉边界外的其他部位。(2)关节痛:病史或主诉为一侧或双侧面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认颞下颌关节区疼痛,关节区触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)时有熟悉的疼痛。(3)TMD头痛:病史或主诉有包括头部太阳穴部位的头痛,下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重。临床检查确认颞肌区头痛,颞肌触诊或下颌运动(大张口、前伸、侧方运动)可引发颞部熟悉的头痛。 2.颞下颌关节疾病:(1)可复性关节盘移位:病史或主诉有关节声响,或检查时患者有关节声响。临床检查显示开闭口运动时均有弹响,或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响。(2)可复陛关节盘移位伴绞锁:病史或主诉有关节声响,目前存在开口时一过性关节锁住。临床检查开闭口运动时均有弹响,或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响;若检查时出现关节绞锁,则在手法辅助下可以张开口。(3)不可复性关节盘移位伴开口受限:病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),目前有关节锁住伴开口受限,影响进食。临床检查被动开口度<35mm。(4)不可复性关节盘移位无开口受限:病史或主诉曾有过下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),之前有关节锁住开口受限及影响进食史。临床检查被动开口度≥40mm(包括切牙覆骀)。 (5)退行性关节病:病史或主诉有关节声响,或检查时患者报告有关节声响。临床检查下颌运动(开闭口、前伸或侧方运动)时有摩擦音(破碎音)。(6)关节半脱位:病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住(包括短暂的锁住或卡住),没有手法帮助无法闭口。若检查时出现关节半脱位,则需手法辅助复位。二、DC/TMD分类及诊断标准的临床适用性DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷和临床检查的临床诊断工具,仅依靠病史和临床检查(口颌功能)作出初步判断,不依赖影像学检查或其他辅助检查,因此,要准确全面诊断或最终诊断,有时必须结合影像学检查参考文献傅开元 中华口腔医学杂志2017年6月
摘要:背景:颞下颌关节紊乱(TMD)是指咀嚼肌和颞下颌关节的疼痛和功能障碍。TMD是最常见的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。TMD对高达15%的成年人和7%的青少年造成影响。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况,会造成患者抑郁及其他心理疾病,以及影响患者的生存质量。评估:目前TMD的诊断标准是可靠的。该诊断标准包括了TMD常见的类型,包括与疼痛相关的和颞下颌关节紊乱相关的。TMD的发生主要是周围机制,因此详尽的肌肉评估是被推荐的。疼痛持续的时间则更多的涉及到中枢机制,如上位的脊髓感觉神经元和脊髓后角感觉神经元和三叉神经元的敏感化,而镇痛药的不合理使用,患者本身的易感性,亦是导致TMD的原因。结论:TMD的病因是复杂的,尚未完全阐明,但是它的一些生物学和社会心理学危险因素目前是比较清除的。一些研究表明通过非侵入性治疗(包括行为治疗)、药物治疗、物理疗法、以及改善咬合的器械,可以帮助患者得到改善。但是,我们仍需要更严格的实验以帮助评估治疗效果以及患者的个性化治疗。绪论:TMD是咀嚼肌和颞下颌关节疼痛和功能障碍。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。最主要的类型包括与疼痛相关的TMD(如肌肉疼痛、TMD导致的头痛、关节痛)和颞下颌关节紊乱相关的(如关节盘置换和关节退行性变)。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况,会造成患者抑郁及其他心理疾病,以及影响患者的生存质量。TMD与其他慢性疼痛有一些共同点(如慢性紧张性头痛或偏头痛、背痛、肌痛),给患者造成了极大的痛苦。TMD的诊断和治疗给社会也带来了很大的经济负担。定义:口面部疼痛/TMD的诊断:DC/TMD的诊断包括两个方面:生理功能评价(第一方面)和心理社会功能评价(第二方面)。第一方面即临床检查包括病史问卷和临床检查。问卷可以提供常见的TMD类型的足够的信息。确认患者在临床检查中出现的疼痛与既往类似对于鉴别诊断非常重要。问卷中症状的时间限制为过去30天内。通过激发试验能够引起疼痛能够减少假阳性。临床检查包括疼痛部位,下颌运动受限(向侧方运动,向前运动和张口),下颌运动疼痛,下颌关节向东,咀嚼肌和下颌关节触诊疼痛。慢性疼痛影响认知、情感、感觉和行为。反过来,这些会使疼痛加剧和持续。因此,评估患者的精神社会状况是必要的,在治疗和预后评价中都应该进行。肌肉疼痛:肌肉疼痛是TMD最常见的症状,见于80%的患者。在激发实验中,出现的疼痛必须是患者既往出现的疼痛。肌筋膜周围疼痛:伴耳部、牙齿、眼部疼痛的咀嚼肌疼痛。关节疼痛:关节疼痛通常与肌肉疼痛同时出现。2%患者以关节疼痛作为诊断TMD的唯一症状。TMD所致头痛:继发于TMD的颞部疼痛,由关节运动引起,可由咀嚼肌运动激发出现。诊断应为排除性诊断。关节障碍:关节置换是关节障碍的机械性原因。对于只有关节响动而没有疼痛或功能受限的人是没有必要进行治疗的。该症状的敏感性和特异性在不伴有减少而伴有口张开障碍的患者中较好,而对不伴有减少也不伴有功能障碍的患者则较差。如需确诊,需行MR。 症状学:TMD的症状异质性较大,它的三个主要的症状是疼痛、运动受限、和关节声响。疼痛是最主要的症状,影响到颞区和颊部,也影响到耳部周边区域,疼痛会因咀嚼、打哈欠、说话等动作加重。疼痛可谓间歇性或持续性,通常为中等度疼痛,偶为剧烈疼痛。颅骨膜肌肉和TMJ激发痛最为常见,并且它们常常共存。其他症状包括:共患症状如紧张性头痛、颈部背部疼痛、心理疾病如抑郁和焦虑。流行病学:成人10%-15%、青少年4%-7%患有TMD。女性比男性更容易患TMD,尤其是处于妊娠期女性,随着年龄增加患病率减少。成年人中,女性患者与男性患者比例约为2:1。儿童中未见男女患者比例不同,但随着青少年逐渐成为成年早期,女性与男性比例逐渐变为2:1。危险因素:TMD的病因是多因素的。包括生物学因素(性激素),内源性阿片功能,基因型不同,外伤,咬合改变,功能异常,心理社会因素。下面讨论的是一些新发现的危险因素:基因:OPPERA研究对350位受试者进行检测,发现TMD与两个基因相关:HTR2A和COMT。Smith认为一些通路可以进行交互作用从而导致TMD的疼痛。有一个系统综述也支持TMD疼痛与基因相关。但是,基因的作用似乎不大,并且它们与其他基因和环境因素相互作用。基因的主要作用似乎是产生疼痛刺激需要的蛋白。激素:LeResche认为TMD疼痛与雌激素水平变化有关,另外有研究则认为TMD疼痛与雌激素水平低有关。然而,一个系统综述则认为激素与TMD的关系很弱。疼痛共患病:一项研究发现83%的TMD患者有一个共患的疼痛,59%的患者有两个。最常见的为头痛、颈痛、背痛。TMD疼痛的患者中大部分都共患有头痛。TMD疼痛患者头痛的概率增高了8.8倍,头痛是很多青少年TMD疼痛的前驱症状。研究表明,TMD疼痛患者的下背部疼痛是没有TMD疼痛的2.6-5倍。外伤:包括大的外伤和小的外伤。大的外伤如牙科治疗。OPPERA研究发现外伤后长时间的张口可导致TMD疼痛。小的外伤如磨牙症、舌头挤压、咬手指、咬笔。磨牙既可发生在夜间,也可发生在晚上。有研究表明,自述磨牙症与TMD疼痛相关,但是当磨牙症的诊断标准严格一些的时候这种相关性则降低了。目前,关于磨牙症与TMD疼痛的关系,研究结果不完全一致。咬合:一个系统综述仅发现了咬合与TMD的一些弱的相关性。牙齿矫正影响咬合,但是一个系统综述研究了牙齿矫正与TMD的关系,发现并没有证据支持牙齿矫正会导致TMD。社会心理:社会心理因素如焦虑、抑郁、躯体化等可造成患者TMD疼痛以及延长疼痛时间。病理生理学:TMD的确切病理生理学机制还不明确,但一些多因素模型已经建立。TMD与一些头痛尤其是紧张性头痛在临床特点上有一些重叠,因此他们可能有类似的病理生理学机制。周围和中枢的敏感化可能是TMD和TTH相关的重要机制。临床检查不能为TTH和TMD提供足够的鉴别诊断证据,因为它们主要的症状都是肌筋膜敏感和疼痛。因此,这两种疾病共病率高可能是因为鉴别诊断困难导致的。这两种疾病在现行的疾病分类和治疗方法上也存在重叠。既往认为TMD疼痛是由于咀嚼肌紧张和局部缺血所致。但是,很多的EMG研究发现肌肉活动正常或只有轻微增加,因此单独的缺血无法导致TMD疼痛,只是在长时间的肌肉收缩和反复肌肉运动下缺血会加重TMD疼痛。很多针对人的研究也发现TMD患者的颅骨膜的肌筋膜比正常人更敏感,颅骨膜肌筋膜的敏感化与TMD疼痛的程度和频率相关,这与TTH一致。此外,注入高渗盐水到咬肌,健康受试者引发的痛苦同TMD疼痛,一些研究表明TMD患者颅骨膜肌肉的触发点增加,支持TMD疼痛中肌肉疼痛是其重要的组成部分。既往研究认为是由于炎症介质介导导致感觉敏感化,然而目前的研究表明没有炎症介质,仅仅注射神经生长因子和高渗盐就能够引起TMD疼痛。并且,各种海藻酸混合物(如缓激素、血清素、谷氨酸、降钙素相关蛋白在引起疼痛中也是必要的。肌筋膜感觉传入敏感应该为敏感性增高负责。然而,临床相关的TMD模型还需要包括其他因素。性别的影响也应该考虑。来自法国的一项研究纳入了20位女性TMD患者,发现存在双侧和广泛的压力性疼痛,提示TMD也可能存在广泛的中枢性敏感化。一项来自德国的研究认为睡眠中断也会引起肌肉活动,并且在TMD患者中会引起71%的患者出现晨间疼痛。OPPERA研究也发现睡眠质量差会导致TMD发生。一些研究发现TMD患者中多巴胺显著增加。与TTH相似,TMD的发生也跟情绪冲突和心理社会压力相关,但其因果关系目前尚不清楚。TMD的心理异常与其他慢性疼痛一样,被认为是继发的而不是原发的,抑郁和应对策略不良(灾难化和逃避)也是继发于TMD疼痛。抑郁也许会加重已经存在的中枢敏感化。因此,抑郁与TMD的关系可能是双向的。总之,TMD患者颅骨肌筋膜敏感性增高。周围机制引起TMD发生,中枢机制导致疼痛持续化,这些中枢机制包括脊髓后角神经元/三叉神经核及上位脊髓神经元敏感化,失衡的抗疼痛机制,基因易感性等。中枢敏感化和TMD的关系需进一步研究证实。治疗:一、 行为治疗:包括咨询、教育、生物反馈、认知行为治疗、习惯改变、家庭自我治疗和放松技术。行为治疗通常是患者自我管理不可缺少的一部分,瑞典将其列为一线治疗。但是仍需要进一步研究证实其疗效。二、 下颌锻炼:被动拉伸能够提高肌肉稳定性,TMJ活动范围,克服患者活动下颌的恐惧心理。现有证据表明其疗效为低到中度,需进一步研究证实其效果。三、 感觉神经刺激术(电刺激及针灸刺激):其目的在于激活感觉神经系统,从而调节内源性疼痛控制系统。针灸能够有效缓解TMD疼痛,与其他疗法疗效相当。但目前研究结果不甚一致。目前没有研究支持电刺激或低水平激光疗法治疗TMD。四、 咬合矫正器械治疗:最常用,最经常被推荐。该疗法可逆、无创伤、能够放松下颌肌肉、复原下颌关节、保护牙齿避免磨牙。总体来讲,有重度的治疗效果。对头痛的频率及程度也能够有所缓解。五、 药物治疗:系统综述发现非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、安定、透明质酸盐、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、抗癫痫药治疗TMD有效。但是原始研究质量均不高。限于药物治疗TMD的限制,我们只能参考其他类似疼痛的药物治疗,在背痛或TTH中,一些急性期药物(镇痛药、阿片类药物)和预防性药物(抗抑郁药、抗癫痫药)是有效的,因此,其可能对TMD也是有效的。预防性药物在TMD治疗中比急性期药物更受青睐,因为急性期药物需要考虑其毒副作用和依赖性。镇痛药容易引起药物性头痛,因此对于各种类型的急性阵痛药都需要短期使用,每星期至多使用2-3天。六、 手术治疗:系统综述表明手术疗法包括关节镜治疗、关节穿刺、物理治疗均能缓解下颌疼痛程度,成功率也高,但是长时间的随访较少,并且该系统综述纳入的原始研究质量较低。大部分关节置换的患者出现TMD疼痛会选择保守治疗,因此手术治疗针对的患者是那些经过保守治疗6个月仍无好转且TMJ功能严重受损的患者。专家意见:对肌筋膜疼痛和TTH的临床和病理生理机制需要鉴别清晰建立统一的TMD诊断标准寻找敏感性和特异性均较高的诊断标志物如何避免TMD慢性化专家意见:未来方向发展和实施TMD与头痛均衡的诊断标准发展和实施TMD和头痛的第一方面和第二方面均衡的诊断寻找更加个性化和有疗效的治疗方案集结口面部疼痛专家和神经病学专家建立更详细的鉴别诊断和多模式的治疗方案建立与TMD更相近的动物与人类疼痛模型结论:慢性TMD是一种复杂的肌肉骨骼功能障碍,它有多种病因。生理、行为、情感因素在TMD中相互交错、互相作用。因此,对于TMD疼痛的诊断和治疗推荐采取生物、心理、社会多模式的方案。
在就诊的颞下颌关节紊乱病的患者中发现,大分患者存在头前伸的不良姿势,从侧面观,耳朵相对躯体靠前(图1)。而且有文献报道了颈椎姿势与颞下颌关节的相关性,特别是头前伸。图1如图2所见,这个姿势会使肌肉拉着下颌骨往后跑,下巴后缩,形成深覆合的直接原因;还有可能会压迫到关节盘后侧组织,造成关节炎与翼外肌痉挛,进一步有可能造成关节盘的向前移位,从而出现颞下颌关节紊乱病常见的临床症状,如疼痛、张口受限或者关节区弹响。故颈椎颈椎姿势控制训练对颞下颌关节紊乱病患者尤为重要,也是治疗该疾病的主要方法之一。 图2首先,对患者进行姿势教育,并纠正不良姿势(图3)。坐位时,下颌稍微收紧,目光平视,收腹挺胸,双肩撑开并稍向后展,双手身躯收拢并自然下垂,后腰收紧,骨盆上提,保持耳-肩-髋保持在同一条与水平面垂直的线上。可以称之为“收下巴”。背靠着墙挺直站立,下颌稍微收紧,视线水平,保持耳垂,肩峰,股骨大转子,膝关节中点,外踝连线在一条直线上;双手向身体两侧平举,肩关节屈曲90度,肘关节与地面垂直,掌心朝外,手背紧贴墙,保持此姿势站立约15分钟。 图3其次,加强颈部肌肉力量的训练,包括颈屈肌群、下斜方肌(图4)。患者俯卧位,收紧下颌,头后部与躯体背侧呈同一平面,双上肢外展至135°,与躯体中轴呈45°,双侧大拇指朝上,上肢伸直往上抬高。可以称之为“超人飞”or“Angel fly”。 图4 颞下颌关节紊乱病患者应加强颈椎姿势的控制训练,在此基础上,让良好的颈椎位置的维持形成一种生活习惯,不仅能改善患者的症状,降低该疾病的发生,而且可以帮助电脑、手机一族缓解颈部疲劳,减少颈椎病的出现。“小关节,大学问”“小动作,大健康”。Ref:1.NicolakisP,ErdogmusB,KopfA,etal.Effectivenessofexercisetherapyinpatientswithinternalderangementofthetemporomandibularjoint[J].JOralRehabil,2001,28(12):1158-1164.2.IoiH,MatsumotoR,NishiokaM,etal.RelationshipofTMJosteoarthritis/osteoarthrosistoheadpostureanddentofacialmorphology[J].OrthodCraniofacRes,2008,11(1):8-16.
颞下颌关节盘移位(discdisplacementoftemporo-mandibularjoint)为颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisordersTMD)的常见亚类,分为可复性盘移位、可复性盘移位伴关节锁结、不可复性盘移位伴开口受限、不可复性盘移位无开口受限。TMD关节盘移位的治疗多年来一直存在争议,是一个重要的研究热点问题。对关节盘正常位置的认识,经历了漫长的过程,对关节盘位置的判定有多种方法。传统的观点是,牙尖交错位时关节盘后带后缘应与髁突顶点相对应,现在多数学者认为盘分界线(关节盘双板区和本体部后带的分界线)与髁突12点位垂线形成的夹角(盘分界线角)在±10°之内时应视为正常。但多项采用关节盘位置不同判定方法的MRI研究均显示,正常人群中有大约有1/3左右受试者的关节盘位置偏离了这一正常位置。二、对“关节盘移位”的认识传统的关节盘移位是指关节盘位置偏离了上述正常位置,关节弹响和开口受限是这两个临床常见TMD症状的发生原因,并提供了重要的客观依据;关节盘移位患者,多数关节骨质情况及关节造影表现可在较长的时间内(数月至数年)保持相对稳定。但部分患者确实可由关节盘移位、关节骨质无改变发展为骨质有明显的退行性改变。关节盘移位,特别是不可复性盘前移位与骨关节病高度相关,诸多研究均已证实不可复性盘前移位可发展为骨关节病。但也有学者观察到,部分患者颞下颌关节存在退行性改变而无关节盘移位,从而认为关节盘移位似乎是颞下颌关节骨关节病的一种伴随改变,关节盘移位和关节退行性改变的高度相关关系不一定代表绝对的因果关系。即使关节盘穿孔后,诸多患者关节骨质亦可在数月甚至数年内保持较稳定的状态;但部分患者确可发生退行性病变加重,部分患者骨质病变可以改建、修复。关节盘移位最终是否发展为骨质的退行性改变及关节盘穿孔等,则可能与患者关节结构对关节内创伤性运动的耐受、适应能力不同,是否持续存在关节内微小创伤性运动,以及目前诸多尚未完全了解的因素相关。而且,即使发展为关节骨质退行性改变或骨关节病,多数患者预后依然良好,对生活质量无明显影响。因此,临床上诸多不可复性盘前移位患者的关节结构可发生“适应性改变”,而处于一种相对的关节内部稳定的状态。四、关节盘移位的治疗策略对TMD关节盘移位治疗策略的争论由来已久,国内外情况类似。临床上不同专业、不同医师,甚至不同地域对关节盘移位的治疗策略或治疗方法存在较大区别,其结果必然给患者带来困惑,甚至因不当治疗给患者造成不同程度的损失。结合国内外相关文献,TMD关节盘移位治疗策略建议如下:1可复性盘前移位可复性盘前移位的常见症状是关节弹响,可存在多年而并不被患者注意,常在进行口腔科其他检查或治疗时偶然发现。对于此类患者,无需进行特殊治疗,但应告知患者关节保护的相关知识,即进行医学健康教育,尽量避免其发展为不可复性盘前移位。当患者伴关节间断性锁结或开口障碍时,应予以积极治疗,以防止其进一步发展为不可复性盘前移位,进而出现疼痛,张口受限等症状。对于此类患者,可采用健康教育与手法治疗,物理治疗等相结合的康复治疗方法以及相应的𬌗垫治疗措施。颌垫是关节盘可复性移位的适应症,大量临床病例证据表明是有效的2不可复性盘前移位不可复性盘前移位有急性和慢性之分。一般以发生开口受限4个月以内为急性期,超过4个月者为慢性期。这是一种人为的划分,实际上在治疗中并无如此明确和严格的界限划分要求。(1)不可复性盘前移位伴开口受限急性期不可复性盘前移位患者多伴不同程度的开口受限,强烈建议手法治疗与物理治疗相结合、也可采用注射器进行简单的关节腔冲洗和相应药物的关节腔内注射(如透明质酸钠等)等措施;尽量使之转化为可复性盘前移位,之后则可按可复性盘前移位治疗原则进行治疗。对于手法复位后很快又掉了,又发生不可复性盘前移位的患者,可考虑手法复位后即刻戴可塑形定位颌垫。此外,患者同时存在关节疼痛时,应积极治疗关节疼痛,其中大部分患者经手法治疗后,随之关节疼痛症状缓解,关节运动幅度增大,而又回复到可复性盘前移位的状态。(2)不可复性盘前移位无开口受限对关节盘移位患者的追踪观察和相关研究结果显示,慢性不可复性盘前移位患者可能发展为关节盘穿孔;但也可发生适应性改变,即关节盘本体部由于长期受髁突向前运动的挤压而发生明显变形,同时前移的双板区发生关节盘样改变,而并未发生关节盘穿孔。此时,患者开口度可明显好转,甚至恢复正常。临床经验及其他相关研究均证明了这样的事实。基于这一认识,对于慢性不可复性盘前移位无开口受限、关节结构相对稳定的患者,无需特殊治疗,不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而形成的关节内稳定状态;但应告知患者关节保护的相关知识,尽量避免出现疼痛等相关症状。若患者同时存在关节疼痛以及由此导致的开口受限等临床症状,依然建议以可逆性的、非手术治疗为主的治疗策略,包括药物治疗、用注射器进行的简单关节冲洗、开口训练、物理治疗等康复治疗手段,以消除或减轻患者疼痛,增大关节活动度,改善、恢复关节功能,提高患者生活质量。五、关于关节盘移位的手术治疗关于手术治疗的选择成功的关节外科手术治疗,包括关节镜手术及开放性关节外科手术治疗,可直接恢复关节盘‑髁突解剖学上的所谓“正常位置关系”,但考虑到其远期效果的不确定性、手术可能发生的潜在并发症,以及绝大多数关节盘移位患者经正确、可逆性的非手术治疗可在缓解临床症状方面获得满意或较满意的疗效等多方面因素,多年来主张以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则。尽管关节外科手术治疗在TMD总体治疗策略中的作用很有限,但对于极少数经保守治疗无效且症状严重的患者,特别是伴关节内粘连及纤维化的开口受限患者,关节外科手术治疗仍不失其重要意义。但必须强调,拟进行手术治疗的患者必须有确切的关节内相关疾病诊断依据,必须除外患者可能存在的精神心理因素影响或经专科医师治疗后患者的精神心理问题已得到良好控制,必须经历了正确的可逆性非手术治疗无效,有严重的明显影响患者生活质量的临床症状,并在告知患者可能发生的潜在并发症及可选择的其他替代治疗方法后,患者仍同意手术时方可确定;即外科手术治疗必须严格选择适应证,仅适用于TMD中极少数患者,注意避免过度诊断、过度治疗。对TMD的治疗,包括对颞下颌关节盘移位的治疗,应坚持以患者付出代价最小而获益最大为原则,将提高患者生活质量、恢复关节功能作为最重要的治疗目的,而不是将“恢复关节盘正常位置”作为治疗追求的终极目标,不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而逐渐形成的关节内稳定状态;坚持以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则;坚持个体化、“程序化”或“逐步升级”的治疗原则;坚持在治疗中全面评估患者的躯体疾病和精神心理状况的原则;同时,治疗过程中应严格遵循医学伦理规范要求。以上为作者原创,为了传播健康知识,愿所有人远离病痛困扰!觉得有用可以收藏,如转载需经本人同意。谢谢!
颞下颌关节紊乱病(TMD)是指累及咀嚼肌系统和(或)颞下颌关节,具有相关临床问题(如疼痛 弹响 张口受限等)的一类疾病的总称。大量临床观察和实验研究表明,大多数类型的TMD具有自限性的特点,预后良好,治疗选择多倾向于保守治疗。几年前美国牙科研究协会(AADR)基于最有效的科学证据,明确指明TMD相关疾病的合理诊治方法。主要观点是:强烈建议,除非有明确合理的指征,对TMD的治疗首先应该是选择那些保守治疗,可逆的有循证医学证据的治疗方法。很多关于TMD自然病程的专题讲座,第九次全国颞下颌关节病学及𬌗学研讨会论文汇编的研究结果也表明,随着时间的推移,TMD症状会逐渐的改善或消失。尽管现在还没有一种治疗被证明始终有效,但是许多保守治疗至少在缓解症状方面与那些侵入性治疗效果相同,并且这些保守治疗方法不会导致关节不可逆的改变,大大降低新的伤害的几率。 专业化的治疗应该配合健康教育,这样可以让患者认识自身病情,并了解如何应对所出现的症状。临床医生往往是追求对疾病的临床和解剖的治愈,保守治疗重点是改善临床症状和提高生活质量。在我们保守治疗的大量临床病例中,无论是对于肌源性的疼痛还是有结构性的问题,如不可复性关节盘前移位、骨性关节炎以及关节习惯性脱位,只要诊断明确适应症掌握合适,治疗方式选择适当,保守治疗不仅能够改善症状,很大一部分人甚至还可以达到治愈的。 以上为作者原创,为了传播健康知识,愿所有人远离病痛困扰!觉得有用可以收藏,如转载需经本人同意。谢谢! 参考文献 傅开元北京大学口腔医学院 第九次全国颞下颌关节病及𬌗学研讨会
病因有哪些? 1.精神因素精神因素在颞下颌关节紊乱综合征的发生和加重过程中起到了非常重要的作用,往往今紧张焦虑的心情会使疼痛放大化。河南省人民医院康复医学科尹家林2.创伤因素很多患者有局部创伤史。如曾受外力撞击、突咬硬物、张口过大(如打呵欠)等急性创伤;还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损,咀嚼肌群功能失调。3.咬合因素咬合紊乱也可以导致颞下颌关节紊乱综合征的发生或者加重。如咬合干扰、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良修复体、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱,可破坏关节内部结构间功能的平衡,促使本症的发生。4.不良的行为习惯站姿、睡姿、以及平时爱拖着下巴、吃坚果类零食等都可能直接或者间接的增加颞下颌关节的压力。引发或者加重疾病的进程。尤其是年轻女性往往是这类疾病的主要困扰者。5.全身及其他因素系统性疾病,例如类风湿性关节炎,也可以引起颞下颌关节紊乱。此外,一些医源性因素,例如鼻咽癌的放射治疗,会导致咀嚼肌的结构和功能改变,也可以引起颞下颌关节紊乱综合征。得了颞下颌关节紊乱综合症有哪些临床表现呢?颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现常见的有疼痛肿胀和张口受限三类。疼痛部位可在关节区或关节周围,也可出现在一些相关的咀嚼肌上。并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口闭口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段,可为清脆的单响声或碎裂的连响声。早起出现的弹响往往为两声,张口一声闭口一声。此时为疾病发展的早期,通过适当的治疗往往能恢复如初。常见的运动阻碍为张口受限,张口时下颌偏斜,下颌左右侧运动受限等。正常的张嘴程度为三个手指宽,二严重的病患张口的程度往往只有两指甚至一指宽。严重影响了工作和生活,往往吃饭已成为一种煎熬。此外,还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。找哪些医生?颞下颌关节紊乱综合征有很多类型,出现问题之后我们很多人第一时间找到口腔科医生或者是疼痛科医生,接受药物或者手术治疗。当然还有很大一部分人选择默默承受。而这些患者忠有一部分人往往会错失治疗颞下颌关节的最佳时机。如今,你们多了一种选择。当止疼药没有解决你们的困扰,而又不想手术的时候,可以选择来康复科接受理疗和一些手法治疗。常见的治疗方法有:1.药物治疗:一些以肌源性疼痛为主的病人接受药物治疗往往会取得一些令病人满意的效果,但不疼了并不表示你的关节没有问题。而且很多患者吃了止痛药之后疼痛有所减轻,但弹响和张口受限的问题并未得到解决。久而久之,关节变得越来越糟。2.非药物治疗(1)首先要去除精神因素的影响,必要时需精神科医生协助制定治疗计划,进行心理-行为疗法;(2)矫正咬合关系,以及不良习惯,如过度张口、单侧咀嚼等;(3)纠正不良行为姿势,如坐姿、拖着下巴、休息时嘴巴紧咬。(4)物理治疗,如:激光,中频,超短波等起到消炎镇痛作用。关节松动术及运动疗法等,放松关节周围软组织,减轻关节的压力,改善不良的咬合轨迹等。(5)其他非药物治疗,如:神经刺激疗法、神经阻滞疗法、外科手术治疗、中医针灸疗法等。