江苏省中医院疼痛科科普号

膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，残废。在膝关节部位还常患有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病。 什么是膝骨性关节炎？ 膝骨性关节炎又叫膝关节退行性关节炎、老年性关节炎。本质上属关节老化，特别是关节软骨的老化。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。 膝骨性关节炎引发病因 膝关节炎的发生一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、膝关节的受凉受寒也是导致膝关节炎的原因，多数膝关节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。主要症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等症状。膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，以僵硬为主、劳累、受凉或轻微外伤而加剧，严重者会发生活动受限。 关于治疗 目的观察臭氧腔内注射治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 将 69 例89 膝膝骨关节炎患者随机分对照组与治疗组，对照组采用单纯膝关节镜清理术治疗；治疗组采用关节镜清理术并术后臭氧关节 内注射治疗 。根 据美 国膝关节 协会 A KSS 评分 标准进行功 能评分 。结果 两组差异有统计学意义 (P < 0.01) ，治疗组优 于对照组 。结论 臭 氧腔 内注射 治疗膝 骨关节炎 疗效显著，无不良反应。 膝关节骨关节炎 (osteoarthrif is of the knee)是以关节软骨逐渐破坏为特征的一种退行性疾病，关节周缘骨质增生、滑膜增生、滑膜炎和关节间隙变窄等是其发病的重要特征，严重影响中老年人的生活质量。随着关节镜技术的发展 ，镜下治疗膝骨性关节炎越来越受重视。自2009 年 3 月至20 10年6 月对 51 例(66 膝)膝关节骨关节炎患者采用关节镜清理术并术后臭氧关节内注射治疗，取得满意疗效 ，现报告如下 资料与方法： 一般资料 治疗组51 例66 膝，男 28 例 ，女23 例；年龄42 岁 ～64 岁，平均 54．7 岁 ；病程 6 个月 ～1O 年，平均 4．5年。对照组 18 例 23 膝，男 7 例，女 11 例；年龄 45 岁 一66岁，平均 55．1 岁；病程 1 年 ～9 年，平均 4．7 年。两组一般情况 比较差 异无 统计 学意义(P > 0．05 ) ，统计结 果如 附表 1、附表2 所示。所有患者均摄 X 线正侧位片，主要表现为膝关节间隙狭窄，内外侧间隙不等宽。内侧关节间隙变窄 58 膝 ，外侧者 8 膝 ，所有患者均见髌骨上下缘、股骨髁及胫骨髁周缘有骨赘形成 ，胫 骨 髁 问棘 变尖 者 22 膝 ，髌 骨 后关 节 面 多不平、硬化、软骨下骨囊性变6 例 ，伴有关节内游离体者 1 膝。 诊断标准： 参照 1986 年美国风湿病学会推荐的 O A 诊作者单位 ：471003 中信重型机械公司职工医院断标准：①膝关节疼痛在就诊前 1个月 ≥14 d；②膝关节活动时疼痛加重，并有摩擦感；③膝关节周围肿胀；④膝关节晨僵 < 30 m in ；⑤x 线摄片证实膝关节骨端边缘有骨赘形成；⑥年龄>1 40 岁。具备①⑤或①②③④⑥即可确诊。 治疗方法： 治疗组采用膝关节镜清理术并术后关节腔臭氧注射治疗。对照组采用单纯膝关节镜清理术。膝关节 镜清理术 ：患者仰 卧位 ，行连续硬膜 外麻醉 ，患肢上气囊止血带，膝关节屈曲90 。，取髌骨下外、内侧及髌骨上外入路分别置入关节镜、操作器械及灌注吸引系统 ，在关节镜下削除、磨削游离或剥脱的软骨面，切除增厚并侵入关节腔的滑膜 ，切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，根据半月板损伤程度，部分或大部分切除半月板，并用大量生理盐水冲洗 ，放出关节腔冲洗液，缝合内外侧进镜口，经髌上囊的进水管注入 1：20 万肾上腺素盐水配成 20 m l溶液，用棉垫和弹力绷带加压包扎。术后第 2 天将膝关节置于 CPR 机上做被动活动，并嘱患者行股四头肌等长收缩功能锻炼。 臭氧注射术 ：关节镜清理术后第 2 天开始行臭氧注 射治疗 ，选择 髌 骨外上 角 或 内外 膝 眼为 穿刺 点。选 用 1Om l一 次性 注射针头 ，进入 关节腔 时有 明显突破感 ，抽 出所有关节液，然后注入浓度为 35 ug/ml的臭氧 10 ml，注射过程一般无明显阻力 ，并能听到水泡声。注射完毕后 ，嘱患者放松关节 ，并牵拉及被动屈伸活动膝关节。此后，每隔 1 天注射低浓度臭氧 l0 m l，连续注射 2 周为 1 个疗程。 疗效评价标准：根 据美 国膝关节 协会 A KSS 评分 标准进 行功 能评分拉 。评分标准具体为：疼痛 5O 分；关节活动度 25 分 ；稳定性 25分，有屈曲、过伸或侧方畸形要减分；走路 5O 分；上下楼梯 50分 ，需要扶拐时要 减分 ；总分 为 200 分。所有 患 膝均 在治 疗前 、治疗 2 周后 、治疗 3 月后进行观察评价 。活动均 明显 改善 。经过 A K SS 评分标准 ，应用 SPSS10．0 统计学软件对数 据进 行 统计 分析 治疗结 果如 附表 3 所 示。治疗前两组评分 差异无 统计学意 义 (P > 0．05) ；治疗 2 周 及 3 月后 (P < 0．O1)，两组差异有统计学 意义 ，治疗组优 于对 照组 。 讨 论：一般认 为 ，膝关节 骨关 节炎 发病机 制 与年龄 增 长、反复刺激、创伤、代谢、内分泌等因素有关，特征性表现为骨与关节软骨的磨损及剥脱 、半月板损伤 ，在关节中出现碎屑，进而出现关节囊、滑膜的炎性反应，并刺激细胞释放炎性介质 ，如白细胞介素 一1、肿瘤坏死 因子等 5一羟色胺 、缓 激肽 、氢离 子等物质 ，引起 膝关节的疼痛 ，致 炎物质的存在 ，加 重膝关节 骨与周 围软骨 的损害 ，出现恶性循环 。有研究显示臭氧对组织细胞未见明显的损害 J，也促使臭氧注射治疗膝骨关节炎迅速在临床中开展 臭氧治疗膝关节骨关节炎的临床机制逐步明确 。主要概括为以下几种：第一，化学反应 ：直接作用于病变组织、周围神经末梢炎性致痛物质 ，与周围的炎性致痛物质如 5．羟色胺、缓激肽、氢离子等物质直接反应，起到分解、中和、破坏等作用；第二 ，改善局部缺氧状态，臭氧与与致痛物质中和后、分解后可以释放氧气，增加局部氧代谢，直接改善局部的缺氧状态 ；第三，抑制炎性介质的合成及表达 ，白细胞介素一1 及肿瘤坏死 因子对 骨关 节炎患者软骨的破坏 是主要 的 ，臭 氧的抑制其表 达及生物效应在治疗膝 骨关 节炎 的有效途径 之一 ；第四 ，抗炎及抑制免疫 反应 臭氧可以不 同程 度的减低 神经末梢及周围组织的非特异性炎症反应及免疫变态反应；第五，直接作用于神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质 ，达到阵痛作用 ；第六，改变关节腔内环境 ，从而促进关节软骨的修复再生，延缓关节退变速度。在膝关节镜清理术治疗后膝关节腔内大多数炎性物质及组织得到清除，术后进行臭氧注射，通过臭氧的多方面作用，能够进一步减轻膝关节腔内的炎症反应 ，保护膝关节，达到 良好 的治疗效果 。

老徐，一位普通的东北工人，退休后本是安享晚年的好时光，但三年前的了带状疱疹，在东北省城大医院治疗及时，皮肤水疱很快好了，但落下了后遗症，整天被带状疱疹很后遗神经痛折磨的疼痛难忍，吃不香、睡不着。为了看这病可是花了不少金钱和精力，收效甚微。两月前来门诊，将信将疑间接受了中西医结合治疗方法，穴位注射、神经阻滞共七次，完全好了，至此已不需服用任何药物，他相见恨晚地说：”本来以为终身难愈的疼痛，一朝消除，才重感人生的美好！“带状疱疹病毒是一种嗜神经疱疹病毒，通常是在患者儿童时期感染水痘时侵入感觉神经元。既往感染者免疫力降低后在感觉神经节中休眠的病毒如发生再活化，就会导致带状疱疹发作；通常表现为累及单个皮区的急性、痛性水疱疹，一般数周后可自愈。50 岁以上人群中带状疱疹患病比率显著上升。在我院数代名老中医对疑难杂症的经验基础上结合辩证分析，本研究认为该病主要为早期湿毒内蕴或兼感邪毒，以致湿热火毒蕴积肌肤；后期病情迁延，气虚伤阴为主，伴有血瘀，邪毒虽清，正气已伤, 治疗以疏肝益气养阴活血为主，疼痛日久者还应搜风剔络治疗。

从事中西医结合治疗疼痛工作以来，个人最大的体会是：对于顽固性疾病，在诊断明确的情况下，不愿接受规范化西医治疗的患者尝试使用纯中药治疗，或许收获意向不到的效果。老年男性，65岁，带状疱疹后遗神经痛1年余，反复就诊于各大医院，吃遍了各种镇痛药物，自觉疗效很差、心情很差、睡眠很差；抱着试试看的态度来我门诊就诊，查体可见初步交流后，患者希望接受纯中药治疗，左侧胸部第2-5肋部广泛性色素沉着伴痛觉过敏，VAS评分8分，夜间爆发痛3-4次，目前口服普瑞巴林75mg，每日2次。辨证诊治后，采用中药汤剂治疗，7天后患者面带笑容地说夜里基本不会疼醒了，但白天VAS评分3-4分，要求坚持纯中药治疗；一周后再复诊，主诉疼痛评分降为1分，基本不疼了，但病变处感觉麻木。仍嘱其定期门诊随访。这位患者病情非常复杂，疼痛伴麻木说明是有痛觉过敏和痛觉异常双重表现，既需止痛又需改善神经营养状态。路漫漫其修远兮。

患者男性，30多岁，平素热爱运动健身，前几日打羽毛球时兴致过高，激烈扣杀，扭体扣球过猛后，发生一侧颈肩部撕裂状疼痛。先就诊于骨科，X线摄片未见骨性异常，来我疼痛门诊，查体发现：一侧肩胛提肌、前中斜角肌以及菱形肌腱广泛压痛，伴转头轻度受限。予以相应部位手法治疗，数分钟后患者竟能扭转自如，嘱其患处热敷。所以，提醒各位，如果喜爱运动，一定量力而行，特别是上了岁数的，肌腱筋膜超出受力范围也会撕裂的，得了肌筋膜炎不妨试试手法治疗。

一位年轻女士，因颈肩部疼痛1月就诊于疼痛科，曾自行热敷治疗，不但未能治愈还留下了低温烫伤后的疤痕。体检后符合肩胛提肌、头下斜肌筋膜炎表现，超声引导下注射后疼痛即刻缓解，头部肩部活动自如，感叹这一个月的罪白受了，终于能安稳地睡觉了。 随着炎炎夏日的到来，空调逐渐进入了人们的夜生活，洗澡后吹一夜空调美美睡觉是不少人的最爱。尤其年轻人贪凉，不盖被子还要凉席。 最近接诊的不少颈肩部疼痛的年轻患者，大部分符合及肌筋膜炎表现，颈肩部疼痛，转身扭头受限，肩背部发凉僵硬。诱因正如开头所述，夏季毛孔扩张，空调寒气乘虚而入，引发了一系列临床表现。 怎么治疗呢？有人推拿按摩，不但没有缓解还可能加重；局部热敷，一定要防止低温烫伤；口服非甾体类药物，顾虑药物副作用。 这几年疼痛治疗领域，超声引导下注射治疗取得长足进展。在疼痛门诊，明确肌筋膜炎的诊断后，将止痛解痉和神经营养药物注射在相应的肌肉筋膜间隙，往往药到病除。

真实病例：小张，28岁，男，身高180cm，体格健壮，篮球爱好者。一侧腰痛活动受限2月。记不清如何得病了，只是觉得每天电脑前办公坐久了不自在，一侧腰痛，睡觉翻身也受限。疼痛科门诊体检发现一侧腰椎旁肌肉紧张，椎间小关节叩痛，支腿抬高试验阴性。治疗方法：手法复位+膏药外敷，患者当即感觉腰背轻松，随访一周未在复发。提醒大家：年轻男性苦活累活争着干，加上打篮球转身扭腰动作频繁，电脑办公久坐伤腰，均为可能诱因，长久不注意，易遗留隐患，腰椎稳定性下降。腰扭伤可防可治，年轻人更要护好腰，毕竟周围都是要依靠你的人。

真实的病例：王先生中年发福，提穜170斤，为了减去自己油腻腻的大肚腩，他开始了“魔鬼式健身”：俯卧撑200个，引体向上50个，周末山地车越野等等，总之忙个不歇。也换来了回报，提重短期就减轻了50斤，变回了“帅小伙”。可是郁闷的是，他的左手拇指不太听使唤了，怎么伸不起来了？疑惑的王先生来门诊就诊，专业的医生发现他的拇外展肌腱断了。火速住院，手术探查发现，王先生的拇外展肌腱已经磨成了哑铃状断端，近端肌腱缩回到手臂中了，无奈下医生采用了指固有肌腱代替缝合+石膏外固定。或许今后王先生不能再俯卧撑了，但如果早些发现呢，是不是可以避免？提醒爱好健身的年轻男性，力量训练要循序渐进，不可谈多图大，罗马不是一天建成的。

老祁，一位地道的老南京，家住老城南，退休后每天吃喝玩乐遛鸟，日子过得不亦乐乎。一日，突发腰痛，本以为歇歇就好了，结果数日下来还不断加重高，疼的无心顾及其它，家人速至附近三甲西医院就诊，CT显示“左侧腰5骶一椎间盘突出，侧隐窝狭窄”，骨科大夫建议手术；老先生犹豫再三，抱着试试看的心态走进我院疼痛科，尝试了选择性腰神经阻滞配合口服中药，当日疼痛感觉即为大减，次日下床活动，半个月过去了，自己已经在家活动自如了。不过想回到看花遛鸟的日子恐怕还是要在等些时候了。此文为真实病例，仅供参考。

一位老年男性换者，长年受腰椎疼痛困扰，吃了很多止痛药物，但因为家里还有老伴要照顾，迟迟下不了决心手术；一日来到诊室，抱着试试看的想法需求保守治疗。仔细沟通后，老先生先复查了腰椎CT，结果显示L5S1椎间盘向右侧方突出，与其右下肢放射状疼痛表现吻合。鉴于老先生的个人要求和实际查体结果，我们准备实施手法松解。先使用低浓度局麻药物进行选择性的神经根阻滞，患者顿觉腿部轻松，然后逐步手法放松患者腰部肌肉筋膜、髋膝部关节，使用我院传统中医松解手法；大约十余分钟后，老先生告诉我，此时已经感觉不出先前的腰酸腿疼了，并且连续做了好多以前难以完成的蹲起、翻身动作。观察1小时候，步行离开了医院。从这个病例中，我产生了思考：或许我们治疗腰椎间盘突出的理念应该中西医结合一下。西医指南推荐所有下肢放射性疼痛在脊柱融合术前均应做选择性神经根阻滞，并发现单纯阻滞就能治愈很大比例的病人；而我国传统中医手法治疗腰腿痛的优势，如果有机的结合2者，岂不是真正做到了1=1>2中西医结合了呢？

曾经以为年轻的女士，面带愁容地来到诊室，诉说自己痛苦的经历。她是瘢痕体质，前几年剖宫产后，间歇性出现脐周下腹部疼痛，天冷时更为显著，多次肠镜检查均未发现异常。结合病史和临床表现，排除妇科病变后，使用理气止痛活血化瘀的中药治疗一周后，她面带笑容的来到诊室，告诉我她几乎没症状了。其实只是剖宫产后肠粘连的表现，嘱她注意保暖劳逸结合，防治复发。大约1年后，她又来到诊室，这次她是怕天冷复发，主动要求中药巩固治疗的，看来这位患者真是把握住自己疾病的特点了。