张宏医生的科普号

张宏教授成功完成骶尾部藏毛窦切除改良Limberg法皮瓣移植I期缝合术藏毛窦，是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道，内藏毛发是其特征。骶尾部藏毛窦是我科常见疾病，好发于肥胖及毛发重的人群。因此该病在欧美人群中发病率较高。近年来随着国人生活水平的不断提高，肥胖人数不断增长，使得该病的发病率呈现出逐年增长的趋势。该病临床表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此反复。该病很容易误诊，临床上很多医生把它当成是脓肿而行切开引流术，术后往往反复发作。骶尾部藏毛窦需要手术治疗才能治愈。将整个窦道完整切除是治愈的唯一办法，也是降低术后复发率的关键。之前我科多采用切除窦道后I期间断缝合切口。但因切除病变后组织缺损严重，导致直接缝合张力过大，术后切口I期愈合者甚少。多数患者需开放创面长期换药治疗直至切口愈合（一般至少需2个月），且愈合后瘢痕广泛。不但给患者带来极大的痛苦，同时增加了平均住院日及住院费用，大大增加了医务人员的劳动强度。若为了减小缝合张力而缩小切除范围又会大大增加术后复发率。大范围完整的切除病变，采用各种方法转移皮瓣重建组织缺损是近年来国际上较为流行的骶尾部藏毛窦治疗方法。国内外多中心的研究已证实，皮瓣移植I期缝合可有效降低切口感染率及术后复发率。在众多转移皮瓣的方法中，传统Limberg法最令人关注。但该方法的主要缺点是术后复发率高以及靠近肛门侧臀沟中线处皮肤因潮湿易发白变软，切口长期浸渍，最终导致切口裂开。我科对骶尾部藏毛窦的诊治已积累了大量临床经验。张宏教授查阅了国际上大量最新研究文献的基础上，独创骶尾部藏毛窦切除，改良Limberg法皮瓣移植I期缝合术。该方法是设计皮瓣时将传统菱形切口的长轴平行于中线并向侧方移动1-2cm，这样可以使臀沟变平，减少相互摩擦，阻止了骶尾部藏毛窦的后天形成机制，可显著降低术后复发率；同时采用Dufourmental皮瓣减少旋转角度及旋转张力，减小张力，防止缝合口裂开，使得术后切口I期愈合几率大大增加。目前我科已成功开展该术式6例。术后所有患者切口均I期愈合，无感染、裂开等并发症。显著降低了平均住院日。患者对切口的满意度较传统直接间断缝合术明显提高。随访至今无复发病例。相信该术式的开展会给更多的骶尾部藏毛窦患者带来福音。

由美国得州大学肿瘤外科专家GeorgeJ.Chang主编，中国医科大学附属盛京医院普通外科结直肠肿瘤外科主任张宏，哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科副主任孙凌宇，吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科副主任、科室负责人池诏丞主译的《直肠癌的现代治疗方法》一书定价248元，主要介绍了直肠的局部解剖及直肠癌的影像学检查，重点介绍了现代治疗直肠癌的多种方法，包括经肛门内镜显微手术和经肛门微创手术、放射治疗、全直肠系膜切除术、腹会阴联合切除术、腹腔镜直肠切除术、机器人直肠切除术、腹腔镜经肛全直肠系膜切除术以及括约肌间切除和直肠切除术后盆底重建等。详实记载了直肠癌的各种经典术式的适应证、手术方式、术后管理等内容，书中手绘图与手术照片相辅相成，术野清晰，解剖要点也有特殊标注。内容涵盖直肠癌治疗的多学科理念和综合治疗理念也是本书的一大特色，是一本比较少见的融汇直肠癌治疗新理念新技术的图书，对提高国内医生的直肠癌治疗水平会有很大的帮助。

由日本著名肛肠疾病专家稻次直树主编，中国医科大学附属盛京医院普通外科结直肠肿瘤外科主任张宏，中国中医科学院广安门医院肛肠科副主任王晓峰主译的《肛肠疾病图谱：不可忽视的直肠肛门外科疾病》一书定价198元，主要介绍了作者数十年日常工作中筛选的典型病例，全面地介绍了肛周、肛门、结直肠疾病，具有较高的临床参考价值。本书共分三篇，分别介绍了直肠肛门病的基本诊疗技术，药物治疗及手术方法。针对具体的直肠肛门疾病，包括常见病和罕见少见病，结合清晰直观的图谱非常全面的介绍了每一种疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方法。第三篇以问答的方式列举了患者、内科和内镜医生想要知道的肛肠疾病相关问题。本书是一本不可多得的结直肠肛门病外科临床诊疗基础书籍。

骶前静脉大出血大多是由于手术过程中局部解剖不清而撕脱了骶前静脉。因此分离直肠后壁时应始终在骶前筋膜前沿直肠系膜进行，分离均应在直视下操作逐步深入要确保骶前筋膜完整，方可避免骶前出血的发生。直肠癌侵犯全层且位置在骶前区甚至侵犯骶骨是造成不能进入正确解剖间隙发生骶前出血的另一主要原因。直肠癌手术中骶前静脉出血的发生率虽不是很高，但患者因大量快速失血危及生命。要避免这种危急情况发生的关键在于手术时正确进入解剖层次，轻柔的手术操作。大出血发生后切不可盲目而慌乱地止血，应尽快明确出血部位，紧急处理方法有如纱布压迫，缝扎，特制钢钉，骨蜡，髂内动脉结扎，电烧和医用胶等，同时快速输血抗休克治疗。近年国内外文献报道用自体腹直肌电凝焊接于骶前出血点，也起到了明确的止血效果。

自肠系膜下动脉根部1cm处开始向下清除脂肪及淋巴组织。在腹主动脉与肠系膜下动脉的夹角中游离出下腹神经，以吊带牵起，加以保护，再自上而下清除腹主动脉及下腔静脉周围的结缔组织。在左、右髂总动脉分叉处，下腹神经分为左、右两支，分别以吊带牵起保护后，清扫双髂总、髂外动脉旁及腹股沟深组淋巴结及脂肪组织。下腹神经左、右分支向下走行于髂内动脉的前内侧，游离并将其提起，加以保护，清除髂内、闭孔动脉旁的淋巴及脂肪组织。达S2高度时，一部分患者可以在髂内动脉的外侧看到发自S2的盆内脏神经，清扫该神经周围的淋巴及脂肪组织。因其位置过深，不易损伤。辨认出由盆内脏神经与下腹神经共同组成的盆神经丛，该神经丛位于髂内动脉的前内侧，呈平行四边形之筛网状结构。保护该神经丛，清除其与髂内动脉之间的结缔组织。彻底清除下腹神经周围的结缔组织。彻底清除骨盆神经丛表面的结缔组织，并向下直达肛提肌。靠近直肠，在Denonvilliers筋膜的前方游离直肠前壁。尽量保存由盆神经丛发出的支配直肠以外器官的诸分支，并在近盆侧壁外切断直肠两侧韧带，游离直肠的侧壁（保存神经分支相当困难，因其特别纤细，这可能是有时虽保留了神经，但功能改善不甚理想的原因）。

1982年英国学者Heald提出全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）。经过二十多年的临床验证，TME可以明显地降低直肠癌术后的局部复发率。现已经被大多数学者所接受。1997年Heald[15]再次报道了136例低位直肠癌行TME者，术后局部复发率仅为4%。TME的理论基础是，盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，65％～80％直肠癌有直肠周围局部病变，且通常局限于此范围，直肠系膜的残留与局部复发有关，而TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。TME手术适应证：直肠中下段癌，T3期以下的肿瘤，癌肿未侵出浆膜层，也即大多数适合低位前切除的直肠癌病人均可考虑TME。T M E 的原则：直视下操作，在骶前间隙中进行，锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，直肠系膜切除长度应比肠管长5 cm以上。TME的重要意义也就在于保证直肠系膜完整地切除,相当于清扫第1站淋巴结,保证了手术切除的彻底性,使以往报道的30% ～50%的局部复发率降至10%以下。此外, TME也带来了另一个效果,即明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。这是当前国外报道保肛手术取代腹会阴切除术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础。如果没有强调在骶前间隙中的锐性分离,且要求直肠系膜切除需达到肿瘤下5cm,在直视下断离直肠骶前筋膜,就不能充分游离直肠,无法完成低位和超低位吻合。同时也为保留自主神经提供了解剖学基础,为保全排尿生殖功能和术后的生活质量提供了必要的条件。因此TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果 : (1)降低局部复发率。(2)提高保肛手术成功率。(3)提高手术后的排尿生殖功能。(4)提高术后5年生存率。

低位直肠癌行侧方清扫的病理学基础：腹膜返折以下直肠的淋巴引流有上方向和侧方向,同样,侧方途径是中低位直肠癌及肛管癌的重要转移途径。侧方淋巴结转移与许多临床病理因素有关,其中组织学分型中的低分化腺癌及粘液腺癌,大体分型中有浸润倾向的浸润溃疡型及浸润型者和侵犯浆膜者更易发生侧方转移,对这些患者更应积极进行侧方淋巴结清扫。闭孔及髂内淋巴结是中下段直肠癌最易发生侧方转移的部位,因此在行侧方淋巴结清扫时,要特别注意髂内和闭孔周围的脂肪淋巴组织。将血管脉络化是保证彻底清除的关键操作。清除侧方淋巴结时,要注意保护闭孔神经及盆腔植物神经。如果低位直肠癌手术不清扫侧方淋巴结, 残留的病变将成为术后局部复发的重要来源。侧方清扫与远处转移及生存率研究资料显示,侧方淋巴结转移阳性者术后远处转移发生率及生存期均明显差于侧方淋巴结转移阴性者。因此,侧方淋巴结转移阳性者术后应加做化疗等综合治疗,才能降低远处转移率及提高生存率。总之,侧方淋巴结转移是直肠癌淋巴转移的重要途径,对病人的生存期产生重要影响,应重视清扫。侧方清扫可以降低局部复发率,提高生存率,对手术后治疗有指导意义。

随着直肠低位吻合技术的不断发展与成熟,以及肿瘤远侧2cm安全切缘原则的确定,肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上,未侵及肛门括约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保肛根治术。而对于粘液腺癌这类高度恶性的肿瘤，远端肠管切除长度应为5cm,肿瘤下缘距齿状线5cm或距肛缘7cm以上者才适合行保肛术。

10月30日，本人于德国明斯特圣·安东尼医院参观访问，该医院为欧洲前列腺机器人手术的治疗及培训中心，在此期间与德国的微创专家们进行了深入细致的讨论，并就机器人手术的技巧及经验进行了充分的交流。本次访问感受了世界领先的微创手术技术，拓展了视野，为进一步开展外科微创手术指明了新的方向。

入院常规检查：1 血常规+血型 2 尿常规 3 便常规+潜血 4 凝血五项 5 肝功能+肾功能+血糖 6 传染病系列 7 肿瘤系列（CEA+AFP+CA125+CA199）辅助检查： 1 放射线系列（胸部正侧位片+立位腹平片+结直肠气钡双重造影+盆腔CT） 2 心电图 3 肝胆脾彩超特殊检查： 1 直肠镜检：可直视下进一步了解病变的外观，性状，病理分型，并可直接取可疑组织做组织学检查。 2 直肠腔内超声：通过直肠腔内的超声探头的使用，可较为准确地判断直肠内肿瘤的大小、界限，以及直肠周围的淋巴结的判断，为直肠癌术前T N M分期提供重要的信息，并可做直肠外淋巴结的活检3 MRI：MRI能清楚地显示肠壁层次，提高直肠癌术前T分期的准确性，对术前肿瘤的层次，直肠系膜的界限，以及肿瘤是否穿透肠壁侵及直肠周围的系膜等进行较为准确的判断。术前准备：术前3天进全流食，无渣饮食。术前3天用药：庆大霉素8万单位 日3次口服替硝唑片 0.5克日3次口服 维生素K3 8毫克 日2次肌注术前口服泻药，清洁洗肠。术前留置胃管，尿管，备血。