谢涌泉医生的科普号

阜外医院使用沛嘉医疗GeminiOne系统顺利完成多例二尖瓣钳夹术

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本文节选自丁云生对谢涌泉医生的专访，发表于中国银行保险报的康养专栏。编者按：在重疾险中，急性心梗和冠状动脉搭桥术都属于保障范围。在心脏病的治疗中，新技术逐渐应用到临床。这些新技术是什么？费用多少？保险应不应该保障？我们听听阜外医院结构性心脏病中心副主任谢涌泉怎么说。主持人： 丁云生，《重疾不重》、《重疾革命》作者。本期特约嘉宾： 谢涌泉，现担任阜外医院结构性心脏病中心副主任，亚洲瓣膜病学会中国分会介入治疗技术学术委员会委员，中国医师协会结构性心脏病专业委员会委员。介入手术在心脏病治疗中异军突起心脏介入手术是一种新型诊断与治疗心血管疾病的技术。它是经过穿刺体表血管，在数字减影或者超声的引导下，，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。这是较为先进的心脏病诊治方法，进展也非常迅速，它介于内科治疗与外科手术治疗之间，是一种微创的诊治方法。包括冠状动脉造影术、 PTCA +支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术、瓣膜病的介入治疗如经导管主动脉瓣置换（TAVR）。话题1:阜外医院和结构性心脏病中心丁云生：阜外医院2019年大概做了多少台手术？谢涌泉：去年阜外医院仅心脏外科大概做了1.4万余台，其中介入手术比重在不断增长，光是我们病房（结构性心脏病中心三病区）去年就做了2800台手术，这个手术量可能比其他医院整个心脏外科手术量都多。这2800台里有400多例是外科手术，其余的2400例均是不开胸的心脏介入手术。1.4万余台台手术中，瓣膜手术大约4000多台，死亡率是千分之六。丁云生：你们科（结构性心脏病三病区）以什么病为主？患者是以儿童为主吗？谢涌泉：准确地说是以先天性心脏病介入治疗为主，但是很多先天性心脏病患者也是成人，瓣膜病介入比重还是小，但肯定会慢慢升高。目前趋势是：整个外科手术，外科介入的比重正在增加，外科介入里面成人的比重也在增加。原来的外科介入主要是先天性心脏病，但是先天性心脏病的比重会慢慢地下降，成人的瓣膜和血管的介入比重会增加。丁云生：内科和外科从病的角度讲有什么区别吗？谢涌泉：现在有一部分是交叉的，内科的介入像冠脉、电生理和肺血管，内科基本就这三个。外科的介入主要是先心病和血管，现在开始增加的是瓣膜介入。内外科交叉是在瓣膜方面，瓣膜有一部分是内、外科都在做。丁云生：为什么瓣膜介入会有交叉？谢涌泉：现在有一个新名词叫结构性心脏病。在我们这个结构性心脏病中心有三个病房：一个病房就是我在的结构三病区，80% 的手术是介入手术，这其中包括先心病和瓣膜介入；另外一个病区90%是传统外科手术，10%是介入；还有一个病房是纯内科病房，这个病房90%做冠状动脉导管手术，10%做经导管主动脉瓣置换（TAVR）。内外科的交叉区域在于经皮主动脉瓣置换，指的是经大腿根的股动脉途径，这种方法占经皮主动脉瓣置换90%，内外科医生都可以做；还有10%是经胸的主动脉瓣介入置换，和前者的区别在于是要经左前外侧切口（第五肋间），准确地说是开胸了，只是不用像常规手术那样锯骨头，这个就只能外科医生来做。和经皮主动脉瓣置换的相同之处在于都不需要心脏停跳和体外循环，属于导管介入，也是微创。话题2:开胸还是不开胸丁云生：瓣膜治疗以前是全部需要开胸的，现在100个病人做介入的大概是多少？谢涌泉：这个比例心脏很低，在中国大约不到5%。但是在德国，经导管主动脉瓣置换的数量已经超过了传统方法的数量，在全世界将来也会是这个趋势。这个手术的指征是有指南来指导的，最早期是外科高危病人才可以做介入治疗，例如八、九十岁的老人，无法承受开胸、体外循环和心脏停跳，也就是不能耐受传统手术方法，放在以前就没有好办法治疗了。现在介入创伤小，他们可以承受了。后来介入技术越来越进步就开始推广到中危病人，经导管主动脉瓣置换（TAVI）去年欧洲和美国开始批准用于低危病人了。虽然是批准了，但是现在介入放入的是生物瓣，寿命保守预估只有十年左右。将来瓣膜衰败了，可以不用再开一刀，而是经导管再放入一个生物瓣，像俄罗斯套娃一样套上去。因为放进去的口径一定会越来越小的，到一定程度肯定是不能再放了，所以现在的技术暂时还不知道能放几次，所以也不好说年轻病人是否适用。二尖瓣介入现在进展很慢，现在比较成熟的方法就是二尖瓣夹合术（Mitraclip），使用的器械是美国雅培公司的产品，阜外医院领导的Mitraclip中国上市前临床试验2020年会开始。但是这个技术是修复不是置换，二尖瓣置换还在初期临床试验阶段。现在比较成熟的主要是TAVR。主动脉瓣的修复目前还只能用传统的方法。丁云生：假如第一个是传统的心脏瓣膜手术；第二个是通过肋间隙的微创开胸；第三是不开胸通过股动脉做介入治疗，这三个手术的费用哪个最贵？谢涌泉：经股动脉最贵，整个手术下来40万左右。这是因为新技术、新器械成本很高，市场竞争不充分，未来肯定会慢慢下降。丁云生：选择通过股动脉手术的依据是什么？谢涌泉：经导管主动脉瓣置换90%是从大腿上的股动脉径路，还有10%是左侧开胸从心尖做导管介入。主动脉瓣的疾病有两种，一种是关闭不全，一种是狭窄。介入方法原来是只能做狭窄，后来发明了一种瓣膜，专门做这种关闭不全。丁云生：所以介入主要是做狭窄，关闭不全的比较少？谢涌泉：主动脉瓣关闭不全的病人也很多，只是介入这个技术首先是从治疗主动脉瓣狭窄发展起来的。丁云生：开胸的病人都是做关闭不全吗？谢涌泉：传统的开胸方法是不论主动脉瓣狭窄还是关闭不全都可以做的。现在的左侧开胸导管介入主要是做主动脉瓣关闭不全，这是因为研发的特殊器械（Jvalve）就是这么设计的。丁云生：那现在开胸和介入病人怎么选？谢涌泉：现在是外科高危的病人选择介入，100个病人里面高危的只有不到10个。而且这10个里面有些人一看将近40万元费用就选择什么都不做了。丁云生：如果按照手术本身的话，轻微的病人应该更愿意选择介入，因为痛苦少，为什么不让做呢？谢涌泉：这个是个学术上的争论。现在低危病人做介入的话，指南是可以的，但是会有很多其他的风险。首先年轻患者应该换机械瓣，因为机械瓣使用的时间比生物瓣长多了，可是导管介入只能换生物瓣。如果是年轻的30岁的病人给他换一个生物瓣，可能不到10年就衰败了，衰败以后怎么办？假设38岁再换一个，48再换一个，以后能换几个就不知道了，最终还是要开胸，所以现在在中国是要60岁以上而且是高危病人才能做。其次就是费用问题。介入手术现在降价了，也要35-40万元。传统换瓣使用的进口生物瓣很贵，一个高端的进口的生物瓣大概是5万多；进口的机械瓣最多是1.5万元。整体费用居高不下，而且医保对TAVI手术报销比例极低，病人的负担很重。另外就是对于低危的病人，传统的方法成功率已经很高了，相对来说TAVI并不具备明显的优势。丁云生：按这个逻辑的话在中国换瓣膜90%都是开胸手术，对吗？谢涌泉：在中国目前是这样，应该大于95%。当然未来的趋势肯定是瓣膜介入治疗会越来越多，这在欧美国家已经能够看出来了。话题3:心脏移植知多少丁云生：阜外医院心脏移植的有多少？全国多少？谢涌泉：去年阜外大概100多例，全国我估计4-500左右吧。丁云生：关于心脏移植，有报导阜外医院的十年生存率是75%，现在这个比例是更高了吗？谢涌泉：阜外医院心脏移植后患者1年生存率是94%，3年是91.8%，5年是88%，10年生存率达76.1%：明显高于国际心肺移植协和（ISHLT）统计的同期生存率。丁云生：心脏移植的那个供体是哪里来的？供体是医院找还是病人找？谢涌泉：供体现在是脑死亡病人，不再是犯人了。基本上是医院找供体。丁云生：比如患者100公斤，也要找一个体重一样的才可以吧？谢涌泉：不容易啊，体重身高血型等等都要匹配。所以才有人会等不到供体就死了。说到心脏移植，就是心衰的外科治疗，将来很大的一个发展方向就是人工心脏。国内有两家厂家，一个是苏州的，用的是阜外医院的技术，另外一个是重庆的，引进的日本技术。装上以后，病人出去跑步走路都可以，都正常出院了。丁云生：那个能用多少年？谢涌泉：现在国产的人工心脏，能用多少年还没有大组人群的数据。人工心脏它有两个用途，目前最主要的用途是心脏移植术前的过渡，让病人有机会等到做心脏移植手术。而要完全依靠人工心脏生活很长时间，现在的技术还很难。丁云生：现在阜外医院装这个人工心脏的多吗？费用多少？谢涌泉：现在也就二十例吧，因为刚刚通过国家的验证，临床实验刚做完，刚刚批准上市。人工心脏装一个大概要70万元吧，而普通的心脏移植在阜外医院，院内的费用是50万元，包括了供体的费用，出院以后还需要服用抗排异反应药，这个费用每年也有好几万元。

在“健康丝绸之路”提出近5年之际，为着力深化与“一带一路”沿线各国医疗卫生合作，加强在传染病疫情通报、疾病防控、医疗救援、传统医药领域互利合作，充分保障沿线国家保护人民健康和推进全民健康覆盖，让沿线国家的医疗合作在古老的丝绸之路上重新焕发出新的生机，阜外医院通过“走出去”、“迎进来”等多种途径、方式，持续深入开展国际交流与技术协作，进一步分享、传播“阜外经验”，积极推进“一带一路”医疗合作。受阜外医院委派，结构性心脏病中心谢涌泉主任于2020年1月7日至1月8日期间前往泰国曼谷诗丽吉王后国家儿童健康研究所执行手术演示（第九届越南先天性和结构性心脏病大会）直播任务。超声引导经皮介入技术是国家心血管病中心的原创心脏介入技术，只用普通超声机就能引导完成复杂的介入治疗，完全不需要昂贵复杂的手术室或者导管室，患者也不需要接受X线照射和造影剂，在门诊就可以完成心脏病治疗。不但保护患者及医护人员免受医源性损伤，而且具有创伤小、费用低的巨大优势，这项技术目前已经被推广到全球二十多个国家及地区，非常适合解决泰国在心血管领域面临的供需矛盾。本次接受手术的患者术前被诊断为先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。两国团队在术前深入讨论交流，为此例患者制订了详尽的治疗计划。承担此次手术演示任务的谢涌泉主任具有二十多年的手术经验，是阜外医院重点培养的第一代复合技术医生，此前曾多次承担国内和国际手术演示任务。在此次手术中，谢涌泉医生使用国产的新型介入导丝，在单纯超声引导下成功为患者植入了中国制造的Cera房间隔缺损封堵器，避免了射线和造影剂注入，实现了真正意义上的微创和无辐射手术治疗，过程顺利并取得了优异疗效，患者当日即可出院，大大节约医疗费用。在场的泰国多位心脏介入医生包括（Supaporn，Worakan等）和来自英国伦敦儿童医院的Shark Qureshi对这项阜外原创的介入技术的创新性和先进性表示由衷地赞叹，参与直播视频观摩的欧美及东南亚各国医生也对于此项技术的便捷性、安全性和有效性进行了热烈讨论。东南亚其他地区的同行们纷纷向谢医生表达了希望和国家心脏病中心开展技术合作的意向，谢医生同时也代表阜外医院欢迎各国同行来我院进行技术交流和学习。在随后越南胡志明市举行的第九届越南先天性和结构性心脏病大会上，结合此次手术演示，谢涌泉主任代表阜外潘湘斌团队做关于无放射线手术治疗结构性心脏病的专题报告，并现场解答与会各国学者的提问。此次出访圆满完成任务，中国智造和中国技术在异国他乡大放光彩。

谈到瓣膜性心脏病的微创治疗，首先必须向广大的病友澄清“微创”的概念。目前流行的观点认为，心脏瓣膜病的治疗从传统的体外循环下胸骨正中切口手术（1.0）时代以及近期的微创小切口（2.0）时代，目前已经进入了导管介入治疗暨心脏瓣膜病治疗的3.0时代。传统的胸骨正中切口（图一），是心脏瓣膜手术的标准径路，直至今日仍被广泛应用且仍然是治疗的金标准。但其必须使用体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。并不适用于很多外科高风险的患者。在2.0时代（图二），通过避免劈开胸骨或者部分劈开胸骨的手术径路，以达到减小创伤，切口美观、降低医疗费用的的目的，在中国大陆方兴未艾的机器人手术既是这方面的代表。与此同时，这种术式也有其明显的局限性，首先小切口导致手术术野和操作空间的限制，器械操作的难度加大，外科医生的学习曲线拉长，体外循环时间延长，很难做到像传统外科手术那样完全彻底地解除病变，如瓣膜修复转为瓣膜置换，或者修复只能使用简化的技术；放弃对合并的房颤进行消融治疗等等，这种治疗原则的“打 折扣”最终导致治疗的长期结果逊于传统的正中切口手术。其次其只是切口 路径的改变，切口的微创仍然不能避免体外循环和心脏停跳，即外面的切口小，里面的损伤减少得不多，对外科风险的降低程度有限，最新的荟萃分析研究揭示其并未体现出临床疗效的优势。由于其必然牺牲一定的安全性，对于手术风险较高的患者，所谓的小切口手术可能反而不合适，并不能解决临床棘手的高龄高风险患者的问题。到了3.0的时代（图三），经导管心脏病瓣膜治疗摒弃了外科手术无法避免的体外循环和心脏停跳带来的创伤，可视为真正的微创或者说极微创，其代表就是现在方兴未艾的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经股静脉路径使用MitraClip系统的经皮二尖瓣修复术。TAVR 既可以经心尖路径，也可以经股动脉路径，外科医生或者是介入科医生都可以是术者，强调不同学科医生组成的心脏团队的合作。进入导管治疗的时代，内外科医生的工作界限逐渐模糊，取而代之的是具有多重知识与技能的复合技术医生或者是团队，比如外科医生现在也更多地主刀导管治疗的手术，这种趋势在瓣膜病微创治疗领域尤为明显。1.二尖瓣狭窄的病因有哪些？二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。2.二尖瓣狭窄有哪些表现？二尖瓣狭窄的症状有：①呼吸困难，是由肺静脉高压、肺淤血引起。早期多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随着病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。②咯血是长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。③咳嗽、声嘶是由于左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。④体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。二尖瓣狭窄患者比较特异的临床体征是二尖瓣面容。3.二尖瓣狭窄的手术适应征？大部分血流动力学明显异常（瓣口面积1.0～1.5cm2），或左心房明显增大的二尖瓣狭窄患者，存在诱发房颤、心房血栓脱落及瓣环瓣叶钙化纤维化加重等潜在风险，即使没有症状也应考虑介入或外科手术治疗。4.二尖瓣狭窄如何治疗？二尖瓣狭窄一般采用介入或手术治疗，包括二尖瓣闭式扩张术、经皮二尖瓣球囊扩张术、直视下二尖瓣成形术、二尖瓣置换术等。其中，二尖瓣闭式扩张术是上世纪50年代开始采用，该方法近年来已很少采用。经皮二尖瓣球囊扩张术采用介入导管技术，无需开胸，其二尖瓣扩张机理和疗效与二尖瓣闭式扩张术相当。部分患者二尖瓣狭窄不严重，可在体外循环直视下准确且较为彻底地切开粘连的瓣膜及部分腱索、乳头肌组织，其中、远期手术效果良好。二尖瓣病变严重到一定程度，则只能采用瓣膜置换术，切除病变瓣膜组织，置入相应型号的机械瓣或生物瓣，目前该方法是治疗二尖瓣狭窄最为常用的方法。5.二尖瓣狭窄微创治疗有哪些新的方法？经典的经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）或称成形术已经有将近20年的历史，其引导方法一直没有改进，必须是在放射线引导下完成的。不管怎样，放射性照射对人体的损害难以避免。阜外医院潘湘斌教授团队使用中国原创的超声引导经皮介入治疗技术，率先在国际上完成了超声引导下的二尖瓣球囊扩张术，实现了不开刀、无放射线、不使用造影剂的二尖瓣微创治疗新方法。超声引导下的二尖瓣球囊扩张术，相比传统的放射引导下PBMV，除了无放射损伤的优点外，超声对心脏结构的实时显示的优势，使得房间隔穿刺这一关键步骤更为精确和安全。在超声下实时监控扩张的效果，可以有效地避免瓣膜的过度扩张导致明显的关闭不全这一并发症，对远期结果的改善有重要的意义。这种技术的推广，意味着无射线损伤的介入治疗时代的到来。除了PBMV，经导管二尖瓣置换（TMVR）也开始应用于二尖瓣狭窄的介入治疗。国外已经有将原用于经皮主动脉瓣置换术（TAVR）的介入瓣膜放置于二尖瓣位的成功案例，而且全世界包括中国正在积极研发专用于二尖瓣位植入的介入瓣膜系统。由于二尖瓣不同于主动脉瓣的解剖特点，瓣环为马鞍形，随心动周期而改变形状；其不仅有瓣叶组织，而且还有腱索、乳头肌等瓣下组织的存在，同时瓣膜植入还需要考虑潜在的左室流出道梗阻的风险，使得TMVR具有更高的技术难度。况且本身人工瓣膜在二尖瓣位承受左室收缩期的压力，远高于主动脉瓣位的舒张期压力，其寿命逊于主动脉瓣位的人工瓣膜。以上种种特点决定了TMVR并非简单的在二尖瓣位的TAVR。目前在研的TMVR系统有经股静脉和经心尖两种路径，均处于临床试验的前期阶段，前景不明。不管怎样，二尖瓣的介入治疗已经成为了瓣膜介入治疗的新热点，随着影像学和材料科学的进步，种种困难必将被人类的智慧所克服。图一传统外科手术：正中开胸，需体外循环支持，术中心脏停跳。图二腔镜下小切口或机器人（达芬奇）手术：胸壁打孔，但仍需体外循环支持和心脏停跳。图三微创介入治疗：经心尖小切口或股动脉穿刺，X线或超声引导，无需体外循环支持，术中心脏不停跳。本文是潘湘斌教授团队版权所有，未经授权请勿转载。

二尖瓣关闭不全是最常见的瓣膜疾病，在75岁以上人群中发病率超过10%，严重的二尖瓣关闭不全将引起左室扩大、心脏功能下降，危害健康。二尖瓣关闭不全的标准治疗是外科手术进行瓣膜修复或置换。但是传统外科手术创伤大，很多高龄或者身体状况差的患者无法耐受外科手术。近年来，多种二尖瓣微创治疗技术逐渐应用于临床，特别是为外科高危患者带来了治疗的希望，一些临床研究显示了其满意的治疗效果。很多二尖瓣关闭不全的患者都关心自己是否能够进行微创治疗，本文作者结合二尖瓣微创治疗的最新进展，就二尖瓣关闭不全及其微创治疗作简单介绍，希望对广大患者有所帮助。1.二尖瓣关闭不全是什么？二尖瓣是位于左心房和左心室之间的阀门，二尖瓣开放时血流从左心房流向左心室，二尖瓣关闭时防止血流从左心室返流回左心房。顾名思义，二尖瓣关闭不全就是指心脏收缩时，二尖瓣闭合不严，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣关闭不全导致一部分血流无法从主动脉射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心脏负荷，长久以来将引起心脏扩大和心脏功能下降。2.二尖瓣关闭不全的病因有哪些？常见的二尖瓣关闭不全的病因包括，缺血性心脏病引起的缺血性二尖瓣关闭不全、扩张型心肌病（通常被称为功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣关闭不全也被认为是功能性二尖瓣返流的特殊类型）、黏液性退行性变（通畅被称为退行性二尖瓣返流、常见的描述有二尖瓣脱垂、二尖瓣叶松软冗长）、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、心内膜纤维化、心肌炎。事实上，二尖瓣正常的关闭依赖于二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、左心房以及左心室之间的协同作用。因此，上述这些结构出现异常均可以引起二尖瓣关闭不全。3.二尖瓣关闭不全有哪些症状？轻中度二尖瓣关闭不全的患者由于左心室对负荷升高的适应而长期无明显的临床症状。但随着病程进展，患者可能逐渐出现体力下降、易疲劳、心悸、活动后呼吸困难等。4.什么是心脏瓣膜病的微创治疗？目前流行的观点认为，心脏瓣膜病的治疗从传统的体外循环下胸骨正中切口手术（1.0）时代以及近期的小切口（2.0）时代，目前已经进入了导管介入治疗暨心脏瓣膜病治疗的3.0时代。传统的胸骨正中切口（图一），是心脏瓣膜手术的标准径路，直至今日仍被广泛应用且仍然是治疗的金标准。但其必须使用体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。并不适用于很多外科高风险的患者。在2.0时代（图二），通过避免劈开胸骨或者部分劈开胸骨的手术径路，以达到减小创伤，切口美观、降低医疗费用的的目的，在中国大陆方兴未艾的机器人手术既是这方面的代表。与此同时，这种术式也有其明显的局限性，首先小切口或打孔导致手术术野和操作空间的限制，器械操作的难度加大，外科医生的学习曲线拉长，体外循环时间延长，很难做到像传统外科手术那样完全彻底地解除病变，如瓣膜修复转为瓣膜置换，或者修复只能使用简化的技术；放弃对合并的房颤进行消融或不能彻底消融治疗等等，这种治疗原则的“打折扣”最终导致治疗的长期结果逊于传统的正中切口手术。其次其只是切口路径的改变，切口的缩小仍然不能避免体外循环和心脏停跳，即外面的切口小，里面的损伤减少得不多，对外科风险的降低程度有限，最新的荟萃分析研究揭示其并未体现出临床疗效的优势。由于其必然牺牲一定的安全性，对于手术风险较高的患者，所谓的小切口手术可能反而不合适，并不能解决临床棘手的高龄高风险患者的问题。进入3.0的时代（图三），经导管心脏病瓣膜治疗在2.0时代的基础上，摒弃了体外循环和心脏停跳带来的创伤，可视为真正的微创或者说极微创，其代表就是现在方兴未艾的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经股静脉路径使用MitraClip系统的经皮二尖瓣夹合术。TAVR既可以经心尖路径，也可以经股动脉路径，外科医生或者是介入科医生都可以是术者，强调不同学科医生组成的心脏团队的合作。进入导管治疗的时代，内外科医生的工作界限逐渐模糊，取而代之的是具有多重知识与技能的复合技术医生或者是团队，比如外科医生现在也更多地主刀导管治疗的手术，这种趋势随着新器械的进步将更为明显。5.目前二尖瓣关闭不全的微创治疗主要有哪些？二尖瓣关闭不全的微创治疗主要分为微创修复和微创置换。微创修复技术主要有二尖瓣钳夹、人工腱索植入、瓣环成型等。二尖瓣钳夹的原理是将二尖瓣前后叶的中部钳夹在一起，模拟外科缘对缘修复技术完成二尖瓣的功能性修复，其主要代表产品是MitraClip系统，此系统是经股静脉路径完成修复，已在欧美国家完成了大量临床研究并上市，证实了其在外科高危退行性二尖瓣关闭不全的患者中良好的有效性和安全性。今年发表在新英格兰杂志的COAPT研究结果表明利用MitraClip系统治疗合并有心衰的功能性二尖瓣返流，与药物治疗相比可降低死亡率和住院率，其适应征也大大扩展，预计2019年将在中国开展上市前的临床研究。另外，我国研制的ValveClamp系统也已经完成了初步的临床研究，该系统采用经心尖路径，具有瓣膜捕获空间大，易于操作等优点。缘对缘技术的局限性在于其只能做到瓣膜功能的修复，而不是解剖修复，所以其长期结果逊于其他的主流外科修复技术，其适应征限于高龄高风险的患者。人工腱索植入是通过微创的方法（经心尖）人工腱索一端连于脱垂的二尖瓣上，一端连于左室心肌，将脱垂的瓣叶拉回到正常的位置上。主要代表产品有国外的NeoChord系统、Harpoon系统和我国自行研制的MitralStitch系统。NeoChord是目前临床使用最多的人工腱索植入系统，该产品已经在欧洲上市。我国自行研制的MitralStitch系统，其瓣膜锚定方式较Neochord、Harpoon系统更加牢固，并且设计有定位装置，术中夹持瓣叶更容易；另外MitralStitch系统是目前唯一一个可以一次性同时完成人工腱索植入、缘对缘修复两种修复方式的二尖瓣微创修复，可用于治疗退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步临床试验已完成，即将进行更大规模的临床试验。Mitralstitch模拟外科的解剖修复，未来较之MitraClip和ValveClamp可能具有更广的适应征。瓣环成型是通过微创的方法缩小二尖瓣瓣环。代表产品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系统等，这些器械经过股静脉或经心尖，使用不同方法缩小二尖瓣瓣环，以达到改善二尖瓣关闭不全的效果。这类方法目前用于治疗功能性二尖瓣返流的患者。6.哪种微创治疗技术更合适？很多患者都会问自己能不能做微创治疗，或者哪种治疗更合适。传统的外科修复或瓣膜置换手术疗效确切，微创技术创伤小，虽然缺乏长期的临床证据，但微创技术对于部分外科手术高危或禁忌患者而言可能是仅有的治疗方式。至于哪种治疗更加适合，不同的技术特点有其各自的适应征，需要进行全面的检查和评估，其原则是不能牺牲安全性和有效性。例如对于二尖瓣脱垂，脱垂瓣叶位置、脱垂瓣叶的范围大小，都将影响治疗方式的选择。微创技术需要的影像学评估要求更要高于外科手术的要求水准。7.微创治疗技术未来的发展趋势？完美的二尖瓣修复往往需要使用多种技术，目前的微创技术共有的局限性在于单个操作系统只能实施单一的技术，相对而言，传统的外科修复可以在每个病人使用多种技术来实现更好的近远期结果，这也是经典的外科修复治疗在很长一段时间内仍然会是金标准的原因；这种局限性同时也限制了微创治疗的适应征，所以微创治疗需要严格把握适应征方能取得理想的临床疗效。多种微创操作系统的组合使用（Combo）或者单个系统完成多种修复技术（如Mitralstitch）无疑是未来的发展趋势，这也有赖于技术本身的完善更多的临床证据。早在十年前，面对心血管介入治疗的挑战，阜外医院院长胡盛寿院士就高瞻远瞩地提出心血管外科未来的发展方向是多学科交叉的复合技术，按照这种发展思路，阜外医院在全国率先成立了结构性心脏病中心。我所在的阜外医院结构性心脏病三病房拥有国内最早成立的由胡盛寿院士精心打造的心脏复合技术团队，团队主要成员均为按照世界先进的复合技术理念培训的新生代复合技术医生，同时具备心脏外科和介入操作的技术能力。依托国家心血管病中心的雄厚实力，由潘湘斌教授领导的这支团队开创了中国原创的超声引导经皮介入技术（潘氏手术），在国际上最先提出并实现了不开刀、不用放射线治疗心脏病的理念。同时作为国家卫健委经外科途径心血管疾病介入治疗培训基地，培训了大批心血管复合技术医生，学员不但来自全国各地，而且包括世界二十多个国家和地区。凭借本团队在超声引导心脏介入治疗方面的先进经验，又率先在我国开展了二尖瓣微创治疗，并且在世界学术界第一个发表了介绍国产二尖瓣修复操作系统（Mitralstitch）技术经验的论文。团队已经使用MitralStitch、ValveClamp系统成功救治多位二尖瓣关闭不全患者，并将在国内首先开展更多的二尖瓣微创治疗，如MitraClip系统、二尖瓣微创瓣环成型手术。国家心血管病中心作为心血管疾病治疗领域的国家队，不仅仅支持自身的技术团队发展，同时也面向全国和全世界，为全球各种微创新兴技术提供实践和检验的平台。我们既可完成传统的外科瓣膜修复和置换，也可以进行各种二尖瓣微创治疗，根据每位患者的具体情况，提供个体化的一站式治疗方案，使患者能够得到最合适的治疗，真正实践“以患者为中心”的治疗理念。图一传统外科手术：正中开胸，需体外循环支持，术中心脏停跳。图二腔镜下小切口或机器人（达芬奇）手术：胸壁打孔，但仍需体外循环支持和心脏停跳。图三微创介入治疗：经心尖小切口或股动脉穿刺，X线或超声引导，无需体外循环支持，术中心脏不停跳。本文是潘湘斌教授团队版权所有，未经授权请勿转载。

常规开胸手术，手术技术成熟，术野相对清楚，手术操作空间大，操作确实，但手术创伤相对较大；微创手术顾名思义就是手术创伤相对较小，但是手术操作较前者相对困难。心脏手术创伤的大小除了切口外，更重要的是体外循环时间的长短和心脏病变修复的满意程度。微创手术的前提是不降低心脏修复的完美程度。在手术野显露不佳的情况下，微创手术对手术者的技术、体外循环管路设备和专用手术器械都有很高的要求，需要在技术成熟的大中心才能实施。

冠状动脉搭桥术他汀类药物要坚持长期服用，目前临床应用的他汀类药物使用时间已较长，与他汀类药物相关的不良反应发生率却是非常低。只要能合理地用药，并注意监控与药物的不良反应，他汀类确是一类非常安全的降脂药物。他汀类不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物, 而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的降脂药物。他汀类药物引起肌病在临床上很少见，他汀所引起的肌病常表现为非特异性的肌肉疼痛或关节痛。他汀类的应用与肝酶水平的升高存在相关性，并已明确这是他汀类药物的一种类效应，即目前所有上市的他汀都可能存在这一不良反应。他汀类药物引起转氨酶水平升高的发生率目前尚无确切数据，一般认为在所有接受他汀类治疗的患者中，只有不到1％-2％出现转氨酶水平升高至超过正常值上限的3倍，而且停药后转氨酶水平即可下降。

搭桥术后再次手术的发生率为10％，再次手术治疗的死亡率要高于第一次手术的2～3倍。因此CABG术后药物治疗是非常重要的。通过药物治疗阻止或缓解粥样硬化的发展进程，防止桥血管的狭窄或闭塞。他汀类药物可以降低低密度脂蛋白（LDL—C）水平、抗动脉粥样硬化、减少临床冠心病事件。除此之外，他汀类药物还有稳定甚至逆转粥样硬化斑块、抑制粥样硬化处炎症、调整内皮功能和抗血小板作用等等。研究显示，在已接受血运重建的心肌梗死患者中，应用他汀可以显著减少冠心病死亡，降低致死或非致死性心肌梗死的发生，且服用他汀类药物时间越长获益越多。因此，搭桥术后更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C水平至少＜70mg/dL，从而控制斑块进展。

当病人被告知需要行人工心脏瓣膜置换术时，马上要面临的一个问题就是该选择哪种瓣膜，具体来说就是选择机械瓣还是生物瓣？这取决于患者个体希望避免或者尽量减少哪些人工瓣膜的并发症。这里笔者参考国外的文献，简单地提供如下的原则，供医生和患者参考。选择合适的人工心脏瓣膜需要考虑的因素：1.患者年龄2.合并的疾病：心脏或非心脏的3.患者预期寿命4.所要选用的人工瓣膜 a)应该不需要行“根部替换”而只需要单纯的主动脉瓣置换治疗单纯主动脉瓣病变 b)具有良好的远期结果 c)符合医院和医生的技术水准5.患者对于所必须的抗凝治疗的依从性6.患者的个人意愿或者是期望值7.其他的特殊原因具体方法可以参考下面这幅图，一目了然。