封全灵医生的科普号

很多妇女，乃至不少临床医师，都认为服用复方口服避孕药（即含有雌激素和孕激素2种成份的避孕药）会使体重增加。这样的观念往往导致了相当一部分女性（尤其是年龄较轻者）不愿意采用这一高效的避孕方法，也使不少已经采用这一避孕方法的妇女在使用过程中停用、改换其他的方法。然而，复方口服避孕药的服用与体重增加之间是否确实有关呢？ 2014年，Gallo等专家对复方口服避孕药是否对体重有所影响进行了专题研究。他们检索了2013年11月以前在 CENTRAL、MEDLINE、POPLINE、EMBASE、 LILACS、Clinicaltrial.com 以及 ICTRP 等资料库中所有关于复方口服避孕药的研究，还与所知道的研究者和药厂联系，获取未检索到的已发表和未发表的临床试验的资料和数据。 把用英语撰写的、应用3个周期以上的复方口服避孕药与安慰剂或空白对照，或者是一种复方口服避孕药与另一种复方口服避孕药（配方、剂量、服用方法或研究期限上有所不同）所进行的随机对照试验纳入再进行深入分析。这些资料的数据用RevMan软件分析、处理；并由另外一位研究人员核实经筛选进入研究的资料和经处理的数据。对于连续的数据，用固定效应模型计算基线体重和服用避孕药（或安慰剂、空白对照）后体重发生变化的均差（MD）和95%可信区间（CI）。对于计数资料，如体重增加或减少达到某一特定值的人数的比例，计算其比值比（Peto OR，简称OR）和95% CI。 共有49项临床试验符合深入分析研究的要求。这些临床试验包括了52对不同的避孕药（或安慰剂）所进行的随机对照、比较；有4项避孕药与安慰剂（或空白对照）的随机对照比较的结果并不支持复方口服避孕药或复方避孕药皮肤贴膜（复方避孕贴膜）的使用与体重变化之间存在有因果关系。大多数不同的复方口服避孕药之间的比较并没有显示有实质性的体重变化。此外，组与组之间也未显示出因体重变化而在口服避孕药的停用方面有所差异，即并没有观察到妇女因体重变化而停用复方避孕药或复方避孕贴膜有所增加的现象。 基于上述研究结果，Gallo等认为：虽然已有的证据尚不足以确定复方口服避孕药对体重完全没有影响，但可以肯定的是复方口服避孕药对体重的影响不大的证据还是充分的。评价复方口服避孕药和体重变化之间关系的临床试验，需要设立安慰剂或非激素避孕方法的对照组，以控制其他影响体重的因素，如时间对体重的影响等。 资料来源： Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003987. DOI: 10.1002/14651858.CD003987.pub5. 网址： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003987.pub5/abstract

这是ACOG第620号委员会意见。该指南建议： ●在全子宫切除时，对于有卵巢癌风险、希望保留卵巢的患者，讨论切除输卵管的利弊。 ●对于希望腹腔镜绝育的女性，医师应该提出来双卵管切除是一种非常有效的绝育方法。 ●预防性卵管切除对于患者而言可能提供了一种预防卵巢癌的方法。 ●尚需随机对照研究证实输卵管切除对于预防卵巢癌的确实性。 卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌症，过去50年中总体生存进展不大。侵袭性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，导致90%的卵巢癌相关死亡。目前仍没有可靠有效的卵巢癌筛查方案。最近的理论提示浆液性、内膜样和透明细胞样卵巢癌起源于输卵管和内膜，而非直接起源于卵巢。对于有卵巢癌遗传倾向的女性，在其输卵管部位发现了极其类似卵巢高级别浆液性癌的病灶，或是浆液性卵管内上皮内癌。这些癌变被视为卵巢癌的来源。卵管病灶表达TP53的变异，类似高级别浆液性癌、高级别内膜样癌和未分化癌。另外，高级别浆液性癌的基因表达也和卵管形态高度相关，而非和卵巢上皮相关。高级别浆液性癌表达苗勒氏管标记（PAX8），但没有间皮标记物（calretinin）。既往的研究发现卵管结扎对于内膜样癌和透明细胞癌具有保护效应。 全子宫切除时切除输卵管或切除输卵管作为绝育方法，都是安全的，并不增加合并症的风险（与全子宫切除和卵管结扎相比）。卵巢功能也并不受其影响。双附件切除将导致手术绝经、骨质疏松和认知障碍。在Nurses’s Health Study研究中，接受双附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌症相关的死亡率均上升。全子宫切除并保留卵巢后的卵巢癌风险为0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例仅为0.03%。但是保留卵巢的保护效应随着年龄增加而降低，到了65岁以后就几乎没有了。显然双卵管切除较BSO切除是一种更好的选择。是否需要切除全部卵管，目前还没有明确证据。因此对于年轻女性，可以考虑行产后部分卵管切除或中间型（interval）部分卵管切除，在U.S. Collaborative Review of Sterilization研究中，这二者的累积妊娠率分别为7.5和20.1/1000次操作。另外，医师应该提醒患者，卵管切除是不可逆的绝育手段。 输卵管全部切除优于伞端切除。如果输卵管切除难以施行，则尽量切除卵管，包括间质部。对于BRCA突变的患者，术后发现1-5%存在早期卵管病变，绝大部分位于伞端。更早的良性病变（浆液性卵管上皮内病灶和移行区卵管上皮内病灶）以及所谓surrogate precursor（代理前体）的概念，被称为分泌性细胞外溢（secreory cell outgrowth），牵涉到卵管发育不良和卵管癌的发生。浆液性卵管上皮内瘤变和移行区卵管上皮内病变最常见于伞端，而分泌性细胞外溢则分布于整个卵管。 对于低危女性，切除卵管后应该检视整个卵管尤其是伞端有无可疑病变。卵管切除应该从子宫卵管结合部开始，间质部不一定需要切除。伞端粘连于卵巢的部分必须电灼或切除。另外术中必须小心避免破坏卵巢血供，应该保留卵巢-输卵管韧带。 实践表明，推广卵管切除是成功的。调查显示，54%的医师在全子宫切除时切除卵管，7.2%会将之作为绝育手段。而且输卵管切除并不增加手术时间或合并症。 但是，在得到确实证据之前，医师应该仍应遵循微创原则。并不因为预防性卵管切除就将阴式手术改为腹腔镜手术，也不能因为绝育而放弃宫腔镜绝育操作等。 文献来源：Committee opinion no. 620:salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125（1）：279-81.

摘要：对急性异常子宫出血患者的最初评估应当包括血容量不足及潜在血液动力学不稳定征象的评价。在最初的评估和病情稳定之后，急性子宫出血的病因应当按照PALM–COEIN系统进行分类。对临床上大多数患者来说，药物治疗是首选的治疗方法。药物选择包括：静脉输注结合雌激素、复方口服避孕药、口服孕激素以及氨甲环酸。治疗决策应当基于患者的病史以及治疗的禁忌症。对生命体征不稳定的患者、不适合药物治疗以及药物治疗效果不佳的患者应当考虑外科治疗。外科治疗的选择应当基于患者潜在的医疗条件，潜在的病理以及将来的生育愿望。一旦患者的急性出血控制住，推荐患者进行长期的维持治疗。 子宫异常出血可能是急性的或者慢性的，其定义为非妊娠期发生的子宫出血，子宫出血的规律性、出血量、周期以及持续时间发生改变(1,2)。按照临床专家的观念，急性子宫异常出血指出血量多达需要紧急干预以避免出血更多的程度(1)。急性子宫异常出血可突然发生或在慢性子宫异常出血（最近6个月发生）的基础上发生。评估急性子宫异常出血可分为三个阶段：快速评价患者的临床表现以判断患者病情的急性程度；分析出血最可能的原因；选择最适当的方法。 评估急性子宫异常出血的患者 对急性子宫异常出血患者的最初评估应当包括快速血容量不足及潜在血流动力学不稳定的征象。如果患者有血液动力学不稳定及血容量不足的征象，应当快速建立一条或两条静脉输液通道，用以输血或者凝血因子代替品。在最初的评估和患者的生命体征稳定之后，下一步就是分析急性子宫异常出血最可能的原因，以便选择最合适和有效的控制出血的方法。 急性子宫异常出血的病因 急性子宫异常出血和慢性子宫异常出血的病因一样，可能是多因素的。国际妇产科联盟（FIGO）月经失调学专业组推荐了该执行委员会批准以及美国妇产科医师协会（ACOG）支持的分类系统和描述子宫异常出血症状的标准术语(1,2)。应用该系统，子宫异常出血可分为与子宫结构异常相关或无关两大类。该系统按照下列单词的首位字母命名为PALM–COEIN：子宫内膜息肉（Polyp）、子宫腺肌病（Adenomyosis）、子宫肌瘤（Leiomyoma）、恶性肿瘤和异常增生（Malignancy and hyperplasia）、凝血功能异常（Coagulopathy）、卵巢功能失调（Ovulatory dysfunction）、子宫内膜病变（Endometrial）、医源性出血（Iatrogenic）以及其它未分类的（Not yet classified）（图1）。通过询问病史、体格检查、必要的实验室检查和影像学检查等以判断子宫异常出血最可能的病因，这对选择最合适和有效的个体化治疗至关重要。 图 1. 基础的 PALM–COEIN系统用于育龄妇女非妊娠异常子宫出血的病因分类。该系统被国际妇产科联盟（FIGO）批准。应用子宫异常出血描述相关的出血症状（月经过多、月经间期出血）应用代表性字母表示出血病因，或者两者同时标示缩写AUB表示子宫异常出血。资料来源：Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system [PALM-COEIN] for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13. [PubMed] [Full Text]） 病史 以PALM–COEIN系统为指南，采集完整的病史，主要集中在出血的情况，相关的症状、过去的月经史、妇科病以及其它病史。可能的话，结合适当的实验室检查和影像学检查。超过13%的月经过多的患者有血管性血友病史。超过20%的妇女可能有潜在的凝血功能障碍。其它的凝血因子缺乏、血友病、血小板功能异常可能与任何年龄组的急性异常出血相关。应用方框1的筛选工具有助于临床医生通过实验室检查判断患者的凝血异常。另外全身性疾病如白血病、肝功能衰竭及某些药物（如抗凝血药、化疗药）可损害凝血功能而导致急性异常出血。 体格检查 急性子宫异常出血的体格检查应当集中于急性失血征象（血容量减少或贫血）以及提示病因的检查。 应当评估确定急性出血来自子宫而非生殖道其他部位的出血。因此，应当进行包括窥器检查及双合诊在内的盆腔检查以排除生殖道创伤导致的出血以及能导致阴道出血的阴道及宫颈检查发现能导致阴道出血的阴道及宫颈检查发现。盆腔检查也能判断出出血量的多少及程度并且发现子宫增大及形态不规则。从而查出因子宫形态原因（如平滑肌瘤）导致的急性异常出血。 实验室及影像学检查 推荐急性异常子宫出血患者进行下列检查（表1）：所有青少年和妇女无论初始的实验室检查还是止血失常筛查阳性，均应进行关于血管性血友病或者其他凝血障碍疾病的特异检查，包括血管血友病瑞斯托菌素辅因子活性、血管假性血友病抗原以及凝血因子Ⅷ。基于临床表现，对甲状腺及肝功能异常、败血症及白血球过多症应当被标明。对45岁以上急性异常子宫出血患者，子宫内膜活检是首选检查。对45岁以下在无拮抗雌激素环境暴露的患者（肥胖症、多囊卵巢综合症），药物治疗失败及持续急性异常宫出血的患者亦应进行子宫内膜活检(2)，对于病情稳定的患者，是否需要盆腔超声检查有待于临床医师在体格检查之后再行决定。 表1.评价急性子宫异常出血的实验室检查 *接受出血性疾病风险筛查阳性或凝血障碍初筛结果异常的成年妇女需进一步检查以排除血管性血友病。自初潮以来月经量过多的青少年也需进一步检查以排除血管性血友病。 +请血液专科医师会诊有助于解释上述结果，如果任何一项标记物异常降低，应当请血液专科医师会诊。 治疗 有限的证据和专家的观点支持治疗指南。对于急性异常子宫出血患者的治疗选择基于：生命体征是否平稳，病情的危急程度，出血的可能病因、生育愿望以及潜在的医疗问题。管理急性子宫出血的两个主要目标：控制引起大出血的病因、减少继后月经周期中的月经量。药物治疗是首选的治疗（表2），然而某些情况下需要紧急的外科处置(6)，急性异常子宫出血患者的治疗相关研究有限，仅静脉注射结合雌激素治疗急性异常子宫出血获得了FDA的批准。 表2.药物治疗方法 缩略词：FDA表示美国食物与药品管理局，IV表示静注 *美国食物与药品管理局标签注明每一种疗法的禁忌症：在治疗急性子宫异常出血的患者时，医生必须权衡治疗的相关风险以及继续出血的风险，在考虑患者病史和风险因素的情况下，治疗的方案必须由临床专家根据具体情况决定。 +其它的复方口服避孕药，可能也是有效的 其它的孕激素（如醋酸炔诺酮），其它的剂量或用法可能也是有效的 §其它的剂量或用法可能也是有效的 药物治疗 激素治疗是急性异常子宫出血患者（无已知的或可疑出血障碍）的一线方案。治疗选择包括：静脉注射结合雌激素，口服复方避孕药及口服孕激素。在一项34人的随机对照研究中，静脉注射结合雌激素在8小时内使72%的受试者出血停止，而安慰剂仅仅使38%的受试者出血停止(7)。目前关于使用结合雌激素与心血管及血栓危险因子的数据很少。 摄入不同剂型的口服合成避孕药和口服黄体酮常用于治疗急性异常子宫出血，一项研究比较了口服避孕药及醋酸甲羟孕酮的疗效，二者均每日三次，连用一周，88%及76%的患者停止出血，中位时间是3天。对所有患者来说，使用口服避孕药及醋酸甲羟孕酮之前必须考虑药物禁忌症。咨询疾病预防与控制中心避孕药合格使用标准与FDA标签有助于判断患者使口服避孕药或单独使用孕激素的适应症。其他口服避孕药与黄体酮的组成和给药方案可能同样有效。 抗纤维蛋白溶解药如氨甲环酸，能阻止纤维蛋白降解，对慢性子宫异常出血有效，能减少这类患者30-55%的出血量(12,13)。氨甲环酸能有效减少外科手术病人的术中出血量，减少输血。可能对急性异常子宫出血有效，尽管没有相应的证据显示(14,15)。专家推荐可口服或者静脉注射氨甲环酸治疗急性异常子宫出血(15)。用充满30ml生理盐水的26F Foley导管压迫宫腔能有效控制出血(15,16)。 一旦急性出血被控制，可选择多种方法用于治疗慢性异常子宫出血，有效的药物包括：宫腔内左炔诺孕酮系统，口服避孕药（按月或者延长的周期），口服或者肌肉注射孕激素，氨甲环酸或非甾体抗炎药物(6)。一旦患者接受了结合雌激素治疗，医护人员应当补充孕激素或者转向口服避孕药。慢性异常子宫出血患者不能长期使用无拮抗的雌激素治疗。 对于已知或可疑出血障碍的患者可能对前面列出的激素或非激素治疗有效。推荐对这类患者请血液专科医师会诊，特别是出血难以控制或妇科医师对其它药物治疗不熟悉时。如果患者既往对去氨加压素有反应，应用此药可能对血管性血友病患者的急性异常子宫出血有效。可以经鼻吸入、静脉或者皮下注射(17)。由于此药有引起体液潴留及低钠血症的风险，所以要慎用，对大出血的患者或者需要限制液体量的患者则不应使用。重组Ⅷ因子和血管性血友病因子可用于治疗严重的出血(5)其他因子缺乏需要特异性因子替代治疗。 由于非类固醇抗炎药物的血小板集聚效应，药物的相互作用可能影响肝功能以及产生凝血因子，出血性疾病或血小板功能障碍患者应当避免使用非类固醇抗炎药物(17)。 外科治疗 外科治疗基于：患者的生命体征的稳定性，出血的严重程度，药物治疗的禁忌症，患者对药物治疗无反应以及潜在的治疗条件。外科治疗的选择包括：诊断性刮宫术，子宫内膜去除术，子宫动脉栓塞术以及子宫切除术。外科治疗方式的选择（如选诊断性刮宫术还是子宫切除术）除了上述的因素之外还要基于患者的生育愿望。怀疑子宫结构异常导致的急性异常子宫出血，可选择行宫腔镜下的诊断性刮宫术，子宫内膜息肉切除术及子宫肌瘤切除术等特殊的治疗。非宫腔镜下单独行诊断性刮宫术对评价子宫疾病是不合适的，仅仅临时性的减少出血量（术后周期没有改善）(18)，宫腔镜下的诊断性刮宫术对怀疑宫腔内有病变或者需要取样的患者有价值(18)。病例报告显示子宫动脉栓塞术及子宫内膜去除术可成功控制急性异常子宫出血(19，20)，尽管子宫内膜去除术在大多数中心可随时进行，但是仅在其它治疗无效时或有禁忌症时才考虑。并且在妇女没有生育要求，及子宫内膜癌或宫颈癌作为急性子宫出血的原因被除外后才能进行。当患者对药物治疗没有反应时子宫切除术是用于控制严重出血的确切治疗。 结论和推荐 基于可得到的证据和专家意见，美国妇产科协会专家委员会妇科实践的结论和推荐如下： 急性异常子宫出血应当基于PALM–COEIN系统做如下分类：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、恶性肿瘤和异常增生、子宫内膜增生、凝血功能异常、卵巢功能失调、子宫内膜异常、医源性出血以及其它未分类的。 对绝大多数患者来说如果具备临床适应症，药物治疗是首选的治疗。治疗选择包括：静脉注射结合雌激素，多剂型口服避孕药使用及口服孕激素，氨甲环酸。决策基于患者的病史以及治疗的禁忌症而定。 外科治疗基于：患者的生命体征的稳定性，出血的严重程度，药物治疗的禁忌症，患者对药物治疗无反应以及潜在的治疗条件。外科治疗方式的选择除了上述的因素之外还要基于患者的生育愿望。 一旦急性出血控制住，推荐患者进行长期的维持治疗。 参考文献：

——2013妇产科领域盘点系列文章作者：段华来源：中国妇产科在线2014-4-10 阅读116当前评论：0条我要评论收藏子宫肌瘤引起的月经量增多、异常子宫出血、不孕不育以及肌瘤压迫和变性腹痛等临床症状。长久以来，各类微创手术的选择应用与传统治疗方法的联合，大大提高了肌瘤治疗的临床结局。面对临床治疗“百花齐放”的今天，再论子宫肌瘤的规范化治疗，对于更好地把握各种治疗方法的适应证、提高临床治疗效果，实现以人为本的人性化和个体化治疗模式意义重大。 子宫肌瘤是发生在子宫体和子宫颈的实性肿瘤，其以较高的发病率和众多的罹患人群在妇科临床已经成为非常常见的疾病。子宫肌瘤引起的月经量增多、异常子宫出血、不孕不育以及肌瘤压迫和变性腹痛等临床症状，致使众多患者的身心健康和生活质量受到很大影响。长久以来，子宫肌瘤治疗的新术式、新方法不断推陈出新，治疗途径由传统的经腹部、经阴式发展为经宫腔镜、腹腔镜，各类微创伤介入治疗以及原有药物的新使用等，在临床呈现出“多元化”态势。各类微创手术的选择应用与传统治疗方法的联合，在改变以往单一治疗模式局限与不足的同时，大大提高了肌瘤治疗的临床结局。面对临床治疗“百花齐放”的今天，再论子宫肌瘤的规范化治疗，对于更好地把握各种治疗方法的适应证、提高临床治疗效果，实现以人为本的人性化和个体化治疗模式意义重大。1.着重强调手术治疗的规范化原则 与其他实性肿瘤一样，手术在子宫肌瘤治疗中起着举足轻重的作用。通过手术的实施能够剔除肌瘤或切除子宫，快速缓解由肌瘤产生的临床症状，是子宫肌瘤治疗的主要选择。近年来，随着微创手术的开展普及，经宫腔镜、经腹腔镜和经阴道途径的手术治疗，以其创伤小、恢复快等优势广泛应用于子宫肌瘤的手术治疗，特别是微创伤环境下的子宫切除手术。究竟子宫肌瘤治疗该如何选择手术方式，真正体现微创伤治疗理念，在治愈疾病同时，最大限度保护器官功能，减少对人体损伤，值得再议。1.1 “治瘤”不必摘除器官 20世纪50年代以来，子宫切除作为子宫肌瘤手术治疗的常规术式被临床广为应用。在美国，每年大约60万例的子宫切除手术中，40％是由于子宫肌瘤；我国的人口基数远大于美国，每年接受全子宫切除的病例大约有280万例之多，其中半数以上是由于子宫肌瘤。切除子宫等于从源头上阻止了肌瘤的生长，免除了日后复发与恶变之忧，即所谓子宫肌瘤的“根治性”治疗。但是，相对于肌瘤产生的危害而言，失去子宫这一女性特有器官，同样给患者带来生理和心理的创伤，特别是在人们对生活质量要求更高的今天。近年来，子宫对女性的作用已不仅仅是“孕育胎儿，繁衍后代”，与之并重的还有：（1）子宫在维持女性盆底器官解剖学功能、预防盆腔器官膨出中的作用。临床研究表明，切除子宫，阴道后壁膨出以及盆底过度下降会引起女性排便功能紊乱；子宫韧带的断离和宫旁组织的破坏可致膀胱和直肠的神经支配受损，并可能改变盆底的整体结构与生理状态。（2）子宫切除可能引起卵巢的血供减少，进而影响卵巢功能。（3）子宫具有内分泌作用，子宫内膜分泌前列腺素、泌乳素以及胰岛素样生长因子、上皮生长因子等多种物质；同时，子宫内膜富含雌孕激素受体，对于实现下丘脑垂体卵巢子宫系统的内分泌调节作用重大。（4）子宫神经的传递在维持女性性反射弧中的作用被关注；并且子宫切除对女性精神心理带来的影响以及手术对膀胱输尿管损伤的风险等也不容忽视。有鉴于此，对子宫肌瘤而切除子宫的选择应权衡器官存留之利弊，明确指征。适宜子宫切除的选择：（1）围绝经期肌瘤生长迅速、可疑恶变。（2）绝经后肌瘤继续生长。（3）肌瘤恶变。（4）无生育要求的多发肌瘤、体积较大并引起相关临床症状，要求切除的恐癌患者。1.2 “剔瘤”注意保护功能 与其他部位良性肿瘤一样，在进行肌瘤治疗的同时要求保留器官是合理的，特别是对于年轻、有生育要求的患者；即使年长、无生育要求的患者，不愿切除子宫也是应该理解的。可以说，子宫肌瘤剔除几乎没有禁忌证，除非肌瘤恶变；也可以说，没有不能被完成的肌瘤剔除手术，除非不是子宫肌瘤。由此归纳手术指征：（1）凡是有生育要求的肌瘤患者。（2）希望保留子宫的肌瘤患者。（3）排除肌瘤恶变等。 子宫肌瘤剔除在保全子宫的同时，主要注重的是对子宫功能的保护，包括解剖学形态和生理功能，特别对于年轻、尚未生育的患者。黏膜下肌瘤手术时要特别注重内膜的保护，０型肌瘤由于受重力作用，瘤蒂部肌层和内膜通常被牵拉到子宫腔内，手术时很容易损伤，切口设计宜适当远离肌瘤根蒂，待瘤体切除后，有利于该部位肌层和内膜恢复原位。Ⅱ型和肌壁间内突肌瘤，基底部宽大，剔除时可以针状电极划开肌瘤被覆黏膜、肌层，避免作用电极的破坏；手术中可以借助宫腔镜膨宫压力和灌流介质使肌瘤从包膜中“松动”，促使瘤体突向子宫腔后切除之。需要强调的是宫腔镜手术，对于埋入肌壁间肌瘤的切割深度以达到子宫肌壁水平为准，剩余瘤体待随子宫收缩突向宫腔再切除之，切忌通过作用电极向子宫肌壁间“掏挖”肌瘤，以免造成大出血与子宫穿孔发生。肌壁间肌瘤剔除时，瘤腔创面的缝合对位是降低妊娠子宫破裂风险的关键，无论何种手术方式，缝合必须强调创面对合准确；腹腔镜手术瘤腔出血应尽量减少电凝止血，以免局部组织坏死造成肌壁缺损。对于多发肌瘤剔除，瘤腔的对位与缝合止血对保证子宫的功能恢复极为重要，需要在施术中高度重视。1.3 术式选择注重权衡 无论是肌瘤剔除还是子宫切除，子宫肌瘤手术治疗的术式选择也是手术规范化的内容之一。对于符合指征的子宫切除，究竟是选择腹腔镜（包括腹腔镜辅助的阴式手术、腹腔镜全子宫切除等）、经阴式、或者经腹部实施手术，需要从患者和医者两个层面分析权衡：其一，患者病情适合何种术式选择，换言之，所选术式能否最大限度减少手术损伤；其二，施术者对所选术式的掌握程度与手术经验等。在手术治疗朝着微创化发展的今天，腹腔镜和经阴式途径的子宫切除固然符合微创伤原则，但受制于子宫体积、盆腔病变（严重粘连）程度等影响，需要施术者具备娴熟的手术技巧和丰富的临床经验，一味追求术式的“新颖”，有可能使微创手术出现“巨创”结局。与之相同，子宫肌瘤剔除的术式选择也不能“顾此失彼”。各类黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤和部分肌壁间内突肌瘤，选择宫腔镜经自然腔道实施手术，被誉为微创手术的典范；对于子宫肌壁间、浆膜下包括阔韧带内肌瘤等，经腹腔镜手术应是首选；而子宫峡部、颈部以及脱垂子宫的体部肌瘤，选择经阴式手术剔除也是其合理的途径；当然，仅仅考虑这些是不够的，对于施术者而言，如果病变复杂难以胜任，选择开腹手术也是正当的，特别是在手术中及时中转开腹或小切口辅助，则是明智的选择。2 客观评价介入指征和面临的问题 介入治疗（Interventional treatment）是通过血管或皮肤，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的微创伤治疗方法。子宫肌瘤是妇科领域介入治疗应用最多的疾病，通过介入对瘤体血管阻断或对瘤体消融破坏，达到缩小或消灭肌瘤，缓解临床症状的目的。子宫肌瘤介入治疗的方法包括：子宫动脉栓塞术（UAE）、高强聚焦超声消融（High Intensity Focused Ultrasound Ablation，HIFUA）以及射频消融等。介入治疗在一定程度上避免了有创手术，遏制了肌瘤的生长及其临床症状，也取得了一定的临床疗效。但是，目前仍然面临较多的问题：（1）对较大肌瘤能否达到满意的治疗效果？（2）对多发肌瘤如何减少残留与复发？（3）对卵巢功能远期影响？（4）再次妊娠子宫破裂的风险以及肌瘤恶变的风险等。2.1 子宫肌瘤的高强度聚焦超声消融（High Intensity Focused Ultrasound Ablation，HIFUA）治疗 又称超声消融治疗（Ultrasound Ablation），是在医学影像系统引导下，将体外超声波束汇聚形成高能量焦点聚焦于体内靶肌瘤组织，对肌瘤热消融“切除”，形成凝固性坏死，达到治疗目的。超声消融治疗后凝固性坏死瘤体持续缩小，月经量过多及下腹不适等相关症状缓解改善，一项两个中心的前瞻性临床研究报道子宫肌瘤超声消融治疗后症状评分改善率达91.7%，术后6月肌瘤平均缩小率59.0%，无严重不良反应发生。一项关于I型和II型粘膜下肌瘤的研究显示术后2年肌瘤缩小率为90.1%，治疗后肌瘤相关症状及生活质量明显改善。HIFUA治疗作为子宫肌瘤一种新兴的微无创治疗手段，已在开始在临床普及使用。尽管如此，HIFUA作为一种新兴技术，由于缺乏大样本、远期治疗转归的随访数据，目前临床比较认同的适应证主要针对已完成生育，由于某些原因不愿接受手术并希望保留子宫、瘤体直径＜１０ｃｍ的肌壁间肌瘤患者。以下情况不适宜HIFUA治疗：（1）有恶性肿瘤家族史。（2）短期内子宫肌瘤生长迅速者。（3）肌瘤直径＞１０ｃｍ且有压迫感或子宫体积大于妊娠２０周。（4）阴道出血严重。（5）超声聚焦预定的靶区与皮肤距离＜１ｃｍ者。（6）腹部有纵行瘢痕的患者（因瘢痕可大量吸收超声波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，影响治疗效果）。需要注意的是，HIFUA治疗引起的子宫肌壁局部的凝固性坏死可能使妊娠子宫肌壁弹性降低，子宫破裂风险增加，通常选择无生育要求的患者。近年来有学者对有生育要求的患者也尝试进行该项治疗，并有成功妊娠的报道，但是，对于尚未生育的患者，目前仍首选手术剔除。2.2 阻断血供UAE UAE治疗子宫肌瘤的原理是通过栓塞剂选择性对瘤体血管阻断，使肌瘤瘤体急性缺血发生坏死，瘤体缩小甚至消失。文献报道ＵＡＥ术后３个月、６个月、１年及２年的症状缓解率分别为９０％、９２％、８７％和１００％；术后３个月、２年的肌瘤体积缩小率分别为２９％和８６％，多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力无影响。相对手术而言，ＵＡＥ以其出血少、住院时间短等优势，更适宜巨大子宫肌瘤、不愿接受子宫切除和不适宜大型手术的患者。ＵＡＥ治疗主要禁忌同ＨＩＦＵ，其他还包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常等。此外，ＵＡＥ可能引起卵巢功能衰竭，治疗前后应测定基础卵泡刺激素（ＦＳＨ）及雌激素水平，密切关注卵巢功能。相关术后妊娠的资料显示，ＵＡＥ术后较肌瘤剔除术产科并发症增多，尤其是早产、自然流产、胎盘异常及产后出血。因此，对希望生育的患者仍然建议首选肌瘤剔除手术。3 进一步明确药物治疗的作用与意义 尽管子宫肌瘤确切的发病机制还不明了，但是，肌瘤在生育年龄高发、绝经后缩小甚或消失的临床例证已经表明女性激素对肌瘤生长所起的调控作用。多年来，临床治疗中一直试图通过性激素或其类似物抑制肌瘤生长，并且也已经显示了显著的治疗作用。归纳起来，临床用于治疗子宫肌瘤的性激素或其类似物主要包括以下几类：（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），常用制剂曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。(2)雄激素衍生物类，孕三烯酮（19去甲睾酮衍生物）、丹那唑（17A 乙炔睾酮衍生物）等。(3)孕激素受体拮抗剂，米非司酮。(4)选择性雌激素受体调节剂（SERM），三苯氧胺。(5) 雄激素类药物，甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等。尽管上述药物均有临床应用并且取得了一定的治疗效果，但是，除GnRHa类药物外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应证中。只有GnRHa是获得FDA批准可用于子宫肌瘤的治疗，纠正子宫肌瘤导致的出血及贫血症状。3.1缩瘤体、纠贫血，有益手术 GnRHa进入血循环后，能够竞争性与垂体GnRH受体结合，抑制垂体FSH和黄体生成激素（LH）的释放，造成体内较低的雌、孕激素环境，抑制子宫肌瘤的生长并使肌瘤体积缩小，子宫内膜变薄和子宫体积缩小；与此同时，由于GnRHa对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用以及所造成的闭经，可减少经期出血，提高血红蛋白浓度并纠正贫血相关症状。基础研究显示，GnRHa使用后，还可使肌瘤瘤体血管直径缩小，管壁厚度增加，官腔变细并发生退行性变，造成瘤体血供减少。已有大量文献报道了GnRHa在子宫肌瘤治疗中的有效性与安全性，总体来讲，GnRHa使用3～6个月可使肌瘤体积缩小20％ ～77％；合并重度贫血的巨大肌瘤，用药2～4个月后，不仅能纠正贫血，还使肌瘤体积缩小，并且术中出血量减少，手术难度降低。对于微创手术而言，手术入路是通过最小创伤或人体的天然孔道实施，缩小肌瘤体积无疑将降低手术操作的难度，减少手术时间和降低手术并发症的发生。宫腔镜子宫肌瘤剔除手术，肌瘤体积是决定手术成败的重要因素，缩小瘤体可减少对瘤体周围正常子宫内膜的破坏，使无蒂和肌壁间内突肌瘤经宫腔镜Ⅰ期手术成为可能；对于腹腔镜手术和经阴道手术而言，无论子宫肌瘤剔除和全子宫切除，肌瘤瘤体和子宫体积缩小更便于手术操作、瘤腔缝合止血和瘤体取出，为降低并发症、提高手术安全性提供了保障。3.2 低雌症、利与弊，时限掌控 尽管GnRHa类药物在治疗中实现了较好的疗效，但是，停药后60～120ｄ（平均75d）性腺轴的功能将恢复正常，子宫体积逐渐增大并“反弹”至用药前水平。不仅如此，GnRHa长期使用所造成的体内低“雌”症状和骨钙丢失，是治疗的严重“弊端”之一。因此，有学者主张GnRHa使用超过３个月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗，使雌激素水平维持在“窗口浓度”（血清雌二醇109.8～164.7pmol/L）。同时，反向添加时还应同时补充钙剂，以改善围绝经期症状和骨质流失。但是，对子宫肌瘤治疗而言，目前还缺乏可靠的研究证实。按照FDA推荐的GnRHa的治疗剂量为每月3.75mg，可同时补充铁剂，但持续使用最好不超过3个月。4 理解期待治疗的内涵与时机 毋容置疑，临床中并非所有的子宫肌瘤都对人体产生危害，也并非所有的肌瘤都能够被及早发现。既然如此，子宫肌瘤与子宫和人体共存是客观存在的，也是能够被现实接受的。既然因健康体检而意外发现的子宫肌瘤或者在盆腹腔手术中被证实的子宫肌瘤病例很多，也就不能期待对子宫肌瘤“斩尽杀绝”，当子宫肌瘤的位置、大小不构成临床危害时，期待也是一种选择。子宫肌瘤的期待疗法是指不进行任何医疗干预，通过定期随访监测肌瘤发展状态的一种手段。一般适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期的患者。围绝经期子宫肌瘤期待疗法的指征选择为年龄在４０～４５岁以上，并开始出现绝经迹象、较小的浆膜下或肌壁间肌瘤、无临床症状者。此外，较年轻的患者如肌瘤体积小于妊娠８周，不伴随明显的症状和并发症，也可采取期待疗法。接受期待疗法的患者需定期随访，每３～６个月在临床及影像学方面进行复查。一般情况下，绝经后肌瘤可逐渐萎缩，但对于有症状加重、肌瘤持续增大，或生长迅速怀疑恶变者，应积极进行干预。 妊娠对子宫肌瘤的生长具有一定的促进作用，子宫肌瘤合并妊娠的处理需根据妊娠月份和肿瘤种类、大小、部位以及并发症、临床表现及患者年龄等因素作决定。当子宫肌瘤特别是子宫体部的肌瘤，直径小于５～６ｃｍ，且无症状，产妇绝大多数可顺利进行阴道分娩，因而可施行期待疗法。妊娠期间，无论肌瘤大小或部位，只要对继续妊娠不造成影响，均不需进行手术干预。即使出现红色变性，也尽可能避免手术，一般采用姑息治疗。但如发生浆膜下肌瘤扭转、肌瘤压迫邻近器官产生严重症状、肌瘤过大或嵌顿影响继续妊娠时，应考虑手术治疗。 总之，子宫肌瘤和其他疾病治疗一样，多了一种选择，就多了一种手段，也多了一个问题。强调规范化原则，严格掌握各种治疗方法的适应证、禁忌证，明确其并发症及处理对策，才能在诸多治疗选择中锁定更安全、更合理的治疗。

转载于中国妇产科网 下丘脑-垂体-卵巢构成一个轴系（HPOA），下丘脑调节垂体功能，垂体调节卵巢功能，卵巢激素再作用于多种靶器官如子宫等，同时卵巢激素对下丘脑-垂体有正、负反馈调节作用。HPOA的功能正常，是维持女性生育功能的基本条件之一。月经的正常生理、卵子的发育成熟、受精、早期胚胎的着床发育，均是在内分泌系统和神经系统调控下进行的，有赖于体内正常的内分泌环境。 正常女性卵巢每月经历1次周期性变化。在卵泡早期，血清卵泡刺激素（FSH）水平逐渐升高，卵巢内一组窦状卵泡群被募集，FSH使颗粒细胞继续增殖，激活颗粒细胞的细胞色素P450芳香化酶，促进雌二醇（E2）的合成与释放。到月经周期第7天，被募集的发育卵泡群，FSH阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡，优势卵泡生成和分泌更多的E2，反馈抑制了垂体FSH的分泌，使其它卵泡逐渐退化。优势卵泡决定了该周期卵泡期的期限，血清及卵泡液E2水平与优势卵泡的体积呈正相关关系。月经周期第11～13天，优势卵泡迅速增大，分泌E2，达到300pg/ml（1100pmol/L）左右，由于E2高峰的正反馈作用，垂体大量释放黄体生成素（LH）及FSH，使卵母细胞最终成熟并发生排卵。排卵后的优势卵泡壁细胞结构重组，颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化，约在排卵后5天内先后形成血体及黄体，黄体可生成与分泌孕酮（P）及E2，为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育做准备，排卵后5～10天黄体功能最旺盛。若卵子未受精，黄体的寿命为142天，黄体退化使血E2、P水平下降，FSH水平又升高，新的卵巢周期开始；若卵子受精着床，则黄体在人绒毛膜促性腺激素（HCG）作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末才退化。 检测女性H-P-O-A各激素的水平，对不孕症的病因诊断、疗效观察、预后判断及生殖生理作用机制的研究具有重要意义。激素水平的测定一般抽取外周血检验，常用方法有放射免疫测定法和化学发光法。一、性激素6项测定要求 1．血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无＞10mm卵泡，子宫内膜（EM）厚度＜5mm，也可做为基础状态。 2．按临床需要检查 ⑴基础性激素：月经周期2～5天测定性激素称为基础性激素测定。基础LH、FSH、E2测定时间应选择月经周期2～5天进行，第3天最佳；周期短于28天者，检查时间不超过第3天，周期＞30天者，检查时间最晚不超过第5天。泌乳素（PRL）、睾酮（T）可在月经周期任一时间测定。 ⑵卵泡晚期（D12～16）：卵泡接近成熟时测定E2、LH、P，预测排卵及注射HCG的时机和用量；测定P值估计子宫内膜容受力。 ⑶PRL测定：可在月经周期任一时间测定，应在上午9～11时、空腹、安静状态下抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定，轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。 ⑷雄激素：常用的检测指标为血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮。单独检测睾酮意义较小，评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮。 ⑸P：选择黄体期测定（D21～26天），了解排卵与否及黄体功能。二、性激素6项测定的临床意义 ㈠雌激素 育龄期妇女体内雌激素（E）主要来源于卵巢，由卵泡分泌，分泌量多少取决于卵泡的发育和黄体功能。孕妇体内雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。妊娠早期E主要由黄体产生，于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期，E2为非妊娠妇女的100倍。 雌激素包括雌二醇（E2）、雌酮(E1)、雌三醇(E3)。E2是生物活性最强的雌激素，是卵巢产生的主要激素之一；E3是E2和E1的降解产物，活性最弱，其相对比为100:10:3。 雌二醇检验值系数换算：pg/ml3.67=pmol/L 1．雌激素基础值及月经周期变化 ⑴基础E2：卵泡早期E2处于低水平，约为91.75～165.15pmol/L（25～45pg/ml）。 ⑵E2排卵峰：随卵泡发育E2水平逐渐升高，理论上每个成熟卵泡分泌雌二醇918～1101pmol/L（250～300pg/ml）。卵泡开始发育时，E的分泌量很少，至月经第7日开始卵泡分泌的E2量逐渐增加，排卵前1～2天迅速上升达到第1次峰值，称为排卵峰；自然周期排卵前E2可达918～1835pmol/L（250～500pg/ml）。E2排卵前高峰大多发生在LH峰前1天，持续约48小时于排卵后迅速下降。排卵峰的出现预示在48小时左右可能排卵，可根据LH值、卵泡大小及宫颈粘液评分考虑HCG用量及注射时间。 ⑶E2黄体峰：排卵后E2水平下降，黄体成熟后（LH峰后的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，称为黄体峰，峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml），约为排卵峰之半数。如未妊娠E2峰维持一段时间后与P值高峰同时下降，黄体萎缩时E水平急剧下降至早卵泡期水平。 2．雌二醇测定的临床意义 ⑴诊断女性性早熟：E2是确定青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一。8岁以前出现第二性征发育，血E2升高＞275pmol/L（75pg/ml）可诊断为性早熟。 ⑵E1/E2＞1提示E1的外周转化增加，为睾酮（T）增加的间接证据，如绝经后和PCOS。 ⑶E2水平过高可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、肥胖、吸烟者、正常妊娠及糖尿病孕妇。 ⑷卵巢早衰隐匿期：基础E2升高、FSH正常，是界于卵巢功能衰竭和正常者之间的中间阶段，即卵巢早衰隐匿期。随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2状态。 ⑸卵巢功能衰竭：基础E2降低而FSH，LH升高，尤其FSH≥40IU/L时，提示卵巢功能衰竭。 ⑹基础E2、FSH、LH均呈低水平，为低促性腺激素（Gn）缺乏症，提示病变在下丘脑-垂体，如希恩综合征等。 ⑺多囊卵巢综合征：雌激素维持在较高水平，无周期性变化，是多囊卵巢综合征（PCOS）的一个内分泌特征，这包括了E2和E1水平的升高，T及LH分泌增多，FSH分泌减少，LH/FSH＞2～3。 ⑻妊娠早期E主要由黄体产生，于妊娠10周后主要有胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期，E2为非孕妇女的100倍。E2可作为流产患者保胎治疗的观察指标。 ⑼预测超促排卵（COH）效果及妊娠率 ①基础E2＜165.2pmol/L（45pg/ml）者，妊娠率明显高于E2≥165.2pmol/L者。 ②基础E2＞293.6pmol/L（80pg/ml），无论年龄与FSH如何，均提示卵泡发育过快和卵巢储备功能下降；在IVF周期中若基础E2＞367pmol/L（100pg/ml），COH疗效不良，因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率明显增加，临床妊娠率下降。 ⑽监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 ①促排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2≥1100pmol/L（300pg/ml），停用HMG，肌肉注射HCG10 000IU。 ②促排卵治疗卵泡成熟时E2＜3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。 ③促排卵治疗时，有较多卵泡发育，E2＞9175pmol/L(2500pg/ml)～11010pmol/L（3000pg/ml）时，为发生OHSS的高危因素； ④超促排卵时E2＞14 680pmol/L（4000pg/ml）～22 020pmol/L（6000pg/ml）时，OHSS发生率近100%，并可迅速发展为重度OHSS。㈡孕激素 P由卵巢、胎盘和肾上腺皮质分泌，在妊娠期主要来源于胎盘。月经周期中外周血中的P主要来自排卵后所形成的黄体，其含量随着黄体的发育而逐渐增加。卵泡期P一直在低水平，平均0.6～1.9nmol/L，一般＜3.18nmol/L（1ng/ml）；排卵前出现LH峰时，成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵高峰的作用下黄素化，分泌少量P，血P浓度可达6.36nmol/L（2ng/ml），P的初始上升为即将排卵的重要提示。排卵后黄体形成，产生P浓度迅速上升；黄体成熟时（LH峰后的6～8天），血P浓度达高峰，可达47.7～102.4nmol/L（15～32.2ng/ml）或更高。若未妊娠排卵后9～11天黄体开始萎缩，P分泌浓度骤减，于月经前4天降至卵泡期水平。整个黄体期血P含量变化呈抛物线状。 孕酮检验值系数换算：ng/ml3.18=nmol/L P测定的临床意义： 1.正常基础值 在整个卵泡期P值应维持在＜1ng/ml，0.9ng/ml是子宫内膜分泌期变化的最低限度。P值随LH峰出现开始上升，排卵后大量增加。 2.卵泡早期P＞1ng/ml预示促排卵疗效不良。 3.判断排卵 黄体中期P＞16nmol/L(5ng/ml)提示本周期有排卵（LUFS除外）；＜16nmol/L（5ng/ml）提示本周期无排卵。 4.诊断黄体功能不全（LPD） 黄体中期P＜32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第6、8、10天3次测P总和＜95.4nmol/L（30ng/ml）为LPD；反之，黄体功能正常。 5.黄体萎缩不全 月经4～5天P仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。 6.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后 ⑴肌注HCG日P≥3.18nmol/L（1.0ng/ml）应视为升高，可导致内膜容受下降，胚胎种植率及临床妊娠率均下降。P＞4.77nmol/L（1.5ng/ml）有可能过早黄素化。 ⑵在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使无LH浓度的升高，若P(ng/ml)1000/E2(pg/ml)＞1，提示可能卵泡过早黄素化，或卵巢功能不良，临床妊娠率明显降低。 7.妊娠监护 ⑴P在妊娠期的变化：妊娠早期P由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生P的主要来源。随妊娠进展，母血中P值逐渐升高，妊娠7～8周血P值约79.5～89.2nmol/L（25～28.6ng/ml），妊娠9～12周血P值约120nmol/L（38ng/ml），妊娠13～16周血P值约144.7nmol/L（45.5ng/ml），妊,21～24周血P值约346nmol/L（110.9ng/ml），至妊娠末期P可达312～624nmol/L（98～196ng/ml），分娩结束后24小时内P迅速减退至微量。P是用于流产患者保胎治疗的重要观察指标。 ⑵P在监护胚胎发育中的应用：早期妊娠测定血清P浓度，评价黄体功能和监测外源性P治疗作用，可明显改善妊娠预后。妊娠早期P水平在79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml）范围内，提示宫内妊娠存活，其敏感性为97.5%，而且随着孕周的增长，孕激素水平缓慢增长。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于79.25nmol/L。妊娠期P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。妊娠期P水平低于15.85nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，无论是宫内孕或宫外孕。 8.鉴别异位妊娠异位妊娠血P水平偏低，多数患者P＜47.7nmol/L（15ng/ml），仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L（25ng/ml）。正常宫内妊娠者的孕酮90%＞79.5nmol/L，10%＜47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。 ㈢FSH和LH的测定 FSH和LH均是由腺垂体嗜碱性Gn细胞所合成和分泌的糖蛋白激素，受下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）和雌孕激素共同调节。FSH作用于卵泡颗粒细胞上受体，刺激卵泡生长发育和成熟、并促进雌激素分泌。LH的生理作用主要是促进排卵和黄体生成，并促进黄体分泌P和E。在生育年龄，FSH和LH的分泌随月经周期而出现周期性变化，FSH在卵泡早期水平略升高，随卵泡发育至晚期，雌激素水平升高，FSH略下降，至排卵前24小时达最低，随即迅速升高，排卵后24小时又下降，黄体期维持低水平。LH在卵泡早期处于较低水平，以后逐渐上升，至排卵前24小时左右达高峰，24小时后迅速下降，黄体后期逐渐下降。 FSH和LH的基础值均为5～10IU/L，排卵前达到高峰，LH峰值可以达到40～200IU/L。随着晚卵泡期分泌的E2呈指数上升，在2～3天LH水平增高10倍，FSH水平增高2倍，排卵通常发生在LH峰值后的24～36小时。 测定卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。FSH测定的临床意义： 1.正常基础值 月经周期第1～3天检测FSH，了解卵巢的储备功能及基础状态。FSH在卵泡期保持平稳低值，达5～10IU/L。基础FSH与促排卵过程中卵子质量和数量有关，相同的促排卵方案，基础FSH越高，得到的卵子数目越少，IVF-ET的妊娠率越低。 2.排卵期FSH约为基础值的2倍，不超过30IU/L，排卵后迅速下降至卵泡期水平。 3.基础FSH和LH均＜5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助GnRH兴奋试验。也可见于高泌乳素血症、口服避孕药后、药物性垂体调节后等。 4.基础FSH值连续两个周期＞12～15IU/L，提示卵巢功能不良，促排卵疗效不佳。结合CC兴奋试验、GnRHa兴奋试验可以更准确地判断卵巢储备功能，预测在IVF-ET中COH效果和妊娠率。 5.基础FSH值连续两个周期＞20IU/L，提示卵巢早衰隐匿期，预示1年后可能闭经。 6.基础FSH值连续两个周期＞40IU/L、LH升高，为高Gn闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，为卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感综合征（ROS）。LH测定的临床意义： 1.正常基础值 5～10IU/L，略低于FSH，卵泡期保持平稳低值。 2.预测排卵 排卵前LH≥40IU/L时，提示LH峰出现。LH峰发生在E2峰之后突然迅速升高，可达基础值的3～10倍，持续16～24小时后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多发生在血LH峰后24～36h，由于LH峰上升及下降均极快，有时检测的所谓峰值并非LH的最高值，需4～6h检测1次。尿LH峰一般较血LH峰晚3～6h。LH结合B超、宫颈评分等预测排卵更准确。 3.E2峰后LH＜10IU/L，卵泡＞18mm，是注射HCG的最佳时机。 4.卵泡期如E2峰未达标而LH＞10IU/L，预示LUF、LUFS。 5.基础LH＜3IU/L提示下丘脑或垂体功能减退。 6.基础LH水平升高（＞10IU/L即为升高）或维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高，LH/FSH＞2～3，提示PCOS。 7.FSH/LH＞2～3.6提示卵巢储备功能不足，患者可能对COH反应不佳。 8.LH升高在临床上往往造成不孕和流产。这主要是由于卵泡期高LH水平（＞10IU/L）对卵子胚胎和着床前EM均有损害，特别是LH诱导卵母细胞过早成熟，造成受精能力下降和着床困难。㈣泌乳素 PRL是由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌的一种多肽蛋白激素，受下丘脑催乳激素抑制激素和催乳激素释放激素的双重调节。PRL在血循环中具有3种形式： 单节型：相对分子质量为22 000，称为小分子泌乳素，在血循环中占80%～90%。 双节型：由2个单节型构成，相对分子质量为50 000，占8～20%，称为大分子PRL。 多节型：有多个单节合成，相对分子量可大于100 000，占1%～5%，称为大大分子PRL。 小分子PRL具有较高生物活性，大分子PRL与PRL受体结合能力较低，但免疫活性不受影响，临床测定的PRL是各种形态的PRL的总和，因此，在临床上有些患者的血清PRL升高，但生殖功能未受影响，主要因为血循环中多节型PRL所占比例高所致。 垂体分泌PRL是呈脉冲式的，分泌不稳定，情绪、运动、乳头刺激、性交、手术、胸部创伤、带状疱疹、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动；具有与睡眠有关的节律性，入睡后PRL分泌增加，晨醒后分泌逐渐下降，上午9～11时最低。因此，根据这种节律分泌特点，测定PRL应在上午9～11时空腹、安静状态下抽血。 对闭经、不孕及月经失调者无论有无泌乳均应测PRL，以除外高泌乳素血症（HPRL）。PRL显著升高者，一次检查即可确定；首次检查PRL轻度升高者，应进行第2次检查。对已确诊的HPRL，应测定甲状腺功能，以排除甲状腺功能低下。 泌乳素检验值系数换算：ng/ml44.4=nmol/LPRL测定的临床意义： 1.非妊娠期PRL正常值 5～25ng/ml（222～1110nmol/ml）。 2.妊娠期PRL变化 妊娠后PRL开始升高，并随妊娠月份逐渐增加，孕早期PRL升高约为非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可达20倍，约200ng/ml以上。未哺乳者产后4～6周降到非孕期水平，哺乳者PRL的分泌将持续很长一段时间。 3.PRL升高与脑垂体瘤 PRL≥25ng/ml为HPRL。 PRL＞50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。 PRL＞100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或核磁共振。 PRL＞200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或核磁共振。 多数患者PRL水平与有无泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平虽然＞150～200ng/ml，但月经规则时要除外。 4.PRL升高与PCOS 约30%PCOS患者伴有PRL升高. 5.PRL升高与甲状腺功能 部分原发性甲状腺功能低下者TSH升高，导致PRL增加。 6.PRL升高与子宫内膜异位症 部分早期子宫内膜异位症患者PRL升高。 7.PRL升高与药物 某些药物如氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、利血平等可引起PRL水平升高，但多＜100ng/ml. 8.PRL升高与闭经 PRL101～300ng/ml时86.7%闭经。 PRL＞300ng/ml时95.6%闭经。 垂体腺瘤患者94%闭经。 某些患者PRL水平升高＞150～200ng/ml，而没有相关临床症状或者其症状不能解释升高程度，需要考虑是否存在大分子PRL和大大分子PRL。 9.PRL降低 希恩综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等，泌乳素有不同程度降低。 ㈤睾酮 女性的雄激素主要来自肾上腺，少量来自卵巢。卵巢的主要雄激素产物是雄烯二酮和睾酮。雄烯二酮主要由卵泡膜细胞合成和分泌；睾酮主要由卵巢间质细胞和门细胞合成与分泌。排卵前循环中的雄激素升高，一方面促进非优势卵泡闭锁，另一方面提高性欲。女性血循环中主要有4种雄激素，即睾酮(T)、雄烯二酮(A)、脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。T主要由A转化而来，A50%来自卵巢，50%来自肾上腺。女性的DHEA主要由肾上腺皮质产生。生物活性由强到弱依次为T、A和DHEA。T的雄激素活性约为A的5～10倍，为DHEA的20倍。在绝经前，直接和间接来自卵巢的T占总循环总量的2/3，间接来自肾上肾的T占总量的1/3，因此血T是卵巢雄激素来源的标志。绝经后的肾上腺是产生雄激素的主要部位。 在生育期，T无明显节律性变化，总T的98%～99%以结合体的形式存在，仅1%～2%游离而具有活性。因此，测定游离T比总T能更准确地反映体内雄激素活性。睾酮检验值系数换算：ng/ml3.47=nmol/L 睾酮测定的临床意义： 1.正常基础值 女性总T1.04～2.1nmol/L(0.3～0.6ng/ml)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游离T＜8.3nmol。T在35岁以后随着年龄增加逐渐降低，但在绝经期变化不明显，甚至轻微上升；绝经后T水平＜1.2nmol/L。 2.性早熟 阴毛和腋毛过早出现，伴DHEAS＞1.1umol/L(42.3ug/dl)，提示肾上腺功能初现。 3.PCOS T可能正常，也可能呈轻度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml）。A可有升高，部分患者有DHEAS升高。若治疗前雄激素升高，治疗后下降，可作为评价疗效的指标之一。 4.迟发型21-羟化酶缺陷 T升高并DHEAS升高，同时观察血17-羟孕酮（17-OHP）及ACTH激惹试验的DHEAS反应。 5.间质-卵泡膜细胞增殖症 T升高，但DHEAS正常。 6.产生雄激素的肿瘤 短期内进行性加重的雄激素过多症状，T水平＞5.2 nmol/L(1.5ng/ml)，DHEAS水平＞18.9umol/L(726.92ug/dl)，A＞21nmol/L(600ng/dl)时，提示卵巢或肾上腺可能有分泌雄激素的肿瘤。 7.多毛症 40%～50%总T升高，游离T几乎均升高。女性多毛症若T水平正常时，多考虑毛囊对雄激素敏感所致。 8.DHEAS是反映肾上腺雄激素分泌的最好指标，＞18.2umol/L（700ug/dl）为过多。 9.T＜0.02ng/ml，预示卵巢功能低下。

子宫肌瘤是发病率最高的女性良性肿瘤，发病率为20%~25%，有报道甚至可高达70%~80%，其恶变率较低，一般为0.4%~1%。子宫肌瘤的常见症状为子宫出血、贫血、压迫症状等，也是造成不孕的主要原因之一，尤其是粘膜下肌瘤，不孕的发生率为25%~40%。随着超声技术的提高，越来越多的子宫肌瘤在没有症状时被发现，给患者带来很多精神负担。子宫是女性的重要生殖器官，其功能主要为月经来潮和孕育胎儿，也参与少部分内分泌功能和性功能。子宫出血是子宫切除最常见的原因。鉴于子宫的重要生理功能和子宫肌瘤较高的发病率，子宫的手术不仅为社会带来了沉重的经济负担，也为广大女性患者的身心健康带来了严重的危害。发生肌瘤的原因主要与体内的雌激素水平有关，与孕激素、免疫、遗传、环境等也有一定的关系。选择子宫肌瘤的治疗方法时需要注意几个问题：1.是手术治疗还是保守治疗？2.如果选择保守，是等待观察还是用药物治疗？3.如果选择手术，是子宫切除还是肌瘤剔除？是开腹手术还是微创手术？是选择宫腔镜腹腔镜手术还是选择经阴道的阴式手术？4.对于年龄较大的妇女，是否切除子宫的同时也切除卵巢？医生在选择治疗方法时需要注意以下的依据：1.有无症状； 2.肌瘤的大小和部位； 3.患者的年龄和对生育的要求； 4.肌瘤生长的速度和有无合并其他疾病； 5.诊断是否明确。最重要的是要了解患者的意愿，做到个体化的知情选择。患者有以下情况时建议行手术治疗：1.有严重的贫血和压迫症状如：疼痛、尿潴留和大便困难等；2.肌瘤子宫超过妊娠2个半月大小；3.粘膜下肌瘤，尤其是已经脱出至阴道内者；4. 肌瘤有蒂扭转和感染；5.年轻不孕的肌瘤患者；6.和卵巢肿瘤鉴别不清时。有时肌瘤虽然没有症状，但经医生解释后患者仍有很重的精神负担，医生也可以考虑根据患者的意愿实行手术治疗。术前子宫肌瘤的定位很重要，建议采用三维的阴道彩超、直肠彩超或腹部彩超。子宫肌瘤的手术治疗有子宫切除术和肌瘤剔除术。目前多采用微创的手术方法。子宫切除术主要有全子宫切除术、筋膜内子宫切除术和部分子宫切除术。全子宫切除术可以全部切除子宫，但手术相对复杂，技术要求较高，术中出血和并发症相对较多，对盆底的完整性有一定的影响，阴道切除过多时可能会影响到性生活。部分子宫切除术手术相对简单，出血少，术中术后的并发症少，对性生活和盆底结构的影响较小；但宫颈的炎症仍然存在或有加重，残留的宫颈有发生癌变的可能，需要术后定期的宫颈检查。筋膜内子宫切除术可以保留子宫的骶韧带，保留部分盆底的支持结构，对膀胱和直肠的影响少，而且切除了好发宫颈癌变的移行带；但术后宫颈囊肿的发生率较高，宫骶韧带有内膜异位病变残留时容易造成术后症状复发或加重。切除子宫的途径有开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术、腹腔镜辅助经阴道手术。开腹手术是传统的手术方式，基层应用较为广泛，其视野暴露好，容易操作，但腹部创伤大，对腹腔的干扰较多，术后病人的恢复较慢；适合于子宫体积大于妊娠14周者、盆腔粘连严重或怀疑有肌瘤恶变的患者。腹腔镜手术是微创手术，其腹部切口小，手术视野放大、暴露清晰，止血效果好，对腹腔的干扰小，术后恢复快；但手术费用相对较高，对手术器械和手术技术的要求高，对合并有心血管疾病和呼吸系统疾病的老年患者容易出现并发症，增加了手术风险。经阴道手术腹部没有切口，腹腔干扰小，肠道并发症少，术后疼痛轻，恢复快，手术费用相对较低；但因阴道的操作空间有限，手术适于子宫肌瘤小、同时合并有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者；对子宫体积大于妊娠14周以上、有盆腔粘连、附件病变和怀疑肌瘤恶变的患者不宜采用经阴道手术。保留子宫的肌瘤剔除手术主要有以下途径：开腹手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴道手术。开腹手术适用于所有希望生育和保留子宫的患者，但腹部的切口相对较大。宫腔镜手术是粘膜下肌瘤的最佳手术方式，适合于粘膜下肌瘤直径小于3cm，肌瘤突出宫腔大于50%的患者；肌瘤超过3cm、突出程度小于50%的患者，手术有出血、残留和子宫穿孔的风险。腹腔镜手术对术者的经验和手术缝合技术的要求较高，手术时间相对较长，出血相对较多，适合于浆膜下和阔韧带肌瘤；多发的壁间肌瘤不宜超过3个、大小不宜超过6cm；单发的壁间肌瘤直径不宜超过10cm；术后并发症和妊娠结局与开腹手术相同，但术后肌瘤复发的几率和再次妊娠子宫破裂的几率相对较高。对于绝经后有卵巢癌高危因素的肌瘤患者，在切除子宫的同时建议同时切除卵巢。子宫肌瘤的保守治疗方法有期待观察、药物治疗、子宫动脉栓塞、超声聚焦等。保守治疗适合于肌瘤较小、无症状、要求生育、要求保留子宫、近绝经年龄、有合并症不能手术的患者。观察的时间一般为3~6个月。常用的药物有：米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、雄激素、中药制剂等，各种药物都有缓解症状、缩小肌瘤体积的作用，但有不同程度的副作用，停药后容易复发。子宫动脉栓塞和超声聚焦应严格掌握其适应症和术前术后的注意事项。微创是一种理念，不是某种手术方式。任何治疗方法只要能在最大程度的治疗疾病的同时减少对患者的创伤就达到了微创的效果。如果不掌握适应症，任何方法都可以由微创变成巨创。

正常情况下，精子经宫颈管进入子宫腔，然后从输卵管开口进入输卵管，在壶腹部与卵子相遇、结合形成受精卵，受精后30小时，借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，大约受精后第4天，早期胚泡进入宫腔，随后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖，进一步慢慢生长，孕育成早期妊娠囊。在受精卵迁移过程中，一旦不顺利，没有到达子宫，而停留在其他地方，这就会形成大家所说的宫外孕，也就是异位妊娠。极大多数异位妊娠发生在输卵管，也就是所说的输卵管妊娠，最常见的原因是输卵管炎症，输卵管炎症可以分为输卵管黏膜炎、输卵管周围炎，前者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于此处着床；后者病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱，影响受精卵运行。受精卵不能运行到子宫内，而在输卵管着床。少数是因为输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常。有很多学者认为，宫外孕的发生与人工流产关系密切，人工流产本身易引起上行感染，而且子宫内膜损伤后胚胎不易在子宫内着床，就会在另外的地方安家。有相关报道说人流次数越多，宫外孕的发生几率越大。自己如何判断宫外孕和正常妊娠？1、停经：大多有6~8周停经史，有的患者无停经史，将宫外孕时出现的不规则阴道出血误认为月经，但详细询问病史会发现，宫外孕的时候，出血常少于平素月经量。2、腹痛：多为某一侧下腹痛，有时伴有腰酸。在输卵管妊娠流产、破裂之前，常表现为一侧下腹隐痛、酸胀感，当输卵管妊娠流产、破裂时，常感觉一侧下腹针刺样或撕裂样疼痛，当内出血较多时，可能出现肛门坠胀不适。3、阴道不规则出血：有时出血或许不是鲜红色，而只是粉色或者灰褐色阴道分泌物，有的患者可出现类似月经量的出血。大部分出血为腹腔内出血，阴道出血量比实际出血少，内出血较多的情况下，可出现晕厥、休克，严重时危及生命。如何及时及早发现宫外孕？随着医疗水平的发展，人们自我意识的提高，很多宫外孕患者都能早发现，从而得到及时救治。如果平素月经规律，当月经延期且末次月经周期中有性生活史时，大部分女性都会使用早早孕试纸来判断，这远远是不够的。血HCG才是判断怀孕与否的金标准，月经延期超过一周时就应该自测早孕试纸，如果显示弱阳性或者阳性，就应该去正规医院查子宫及双附件彩超，以确定受精卵着床部位。有些女性月经不规律，或者受精卵形成较晚，在停经37天时，常规彩超可能看不到孕囊，如果此时伴有一侧下腹部不适，或者不规则阴道出血，就应该三天后复查（三维阴超最准确），三维阴超结果常显示：子宫内未见胚囊，可见增厚内膜；子宫旁一侧见边界不清、回声不均混合性包块；盆腔有积液；有些病例在宫旁包块内可见胚囊。如胚囊内见到胚芽及胎心搏动即为超声诊断宫外孕的直接证据（孕5周内B超很难见胚芽影像）。同时查血总HCG若低于正常停经天数，动态观察血HCG上升幅度明显小于正常宫内孕时，宫外孕可能性极大，这时候就应该住院治疗。只要是育龄期妇女，一旦有腹痛表现，必须首先排除宫外孕这种可能致命的危险。当附件区包块直径大于4cm，伴或不伴有明显内出血，血总HCG大于2000u时，建议手术探查。近年来微创的腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。腹腔镜探查同时一般有两种手术方式，即切除患侧输卵管的根治性手术和保留患侧输卵管的保守性手术。 保守性手术适用于有生育要求、包快较小、血HCG偏低的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多，保守性手术有何优缺点呢？优点： 1、在去除异位妊娠囊的同时，有效保护输卵管，保留生育能力，将损伤降到最低。2、同时对于明显异常的输卵管采取相应措施，防止术后再次异位妊娠，为正常孕育创造良好的条件。缺点：1、保管术后有再次宫外孕可能，相关文献报道腹腔镜下宫外孕保管术后发生再次宫外孕可能性为1.8%~14.6%，而切管术后输卵管的缺失就从源头上杜绝了这一情况的发生。 2、保管术后容易发生持续性宫外孕。所谓持续性宫外孕，是指由于输卵管妊娠时约40%的滋养细胞穿入输卵管壁，如果术中未能完全清除或取出组织时散落在腹腔继续生长，残留的滋养细胞将持续生长，在术后7~10天会出现腹痛、包块、再次腹腔内出血，HCG下降缓慢，与术前持平，甚至升高，这是宫外孕保管术后较常见的并发症，发生率约2%~20%，如果术后血β-HCG升高、术后3日血β-HCG下降<20%，术后2周血β-HCG下降<10%，可诊断为持续性宫外孕。有报道持续性宫外孕发生率为5%~10%。持续性宫外孕确诊后常需应用化疗药物治疗，必要时需行二次手术，增加了患者的经济负担及精神心理压力，对患者的身体造成再次伤害。所以在确定手术方案的时候，主管医生应严格掌握手术指征，向患者及家属说明两种手术方式的利弊，若在术中发现患侧输卵管破坏严重，保留的意义不大，应再与患者家属沟通行患侧输卵管切除术。当输卵管破坏严重或者无生育要求时，选择切除输卵管则相对比较安全，而且切管手术术后并发症较少，特别是对于将要做试管婴儿的患者是更为安全的手术方式。希望女性朋友们在遇见此类情况时，听取妇科医生根据专业知识及多年行医经验而建议的治疗方案以达到满意的治疗效果。

正确全面认识卵巢癌卵巢位于子宫底的后外侧，与盆腔侧壁相接，靠相关的韧带固定，卵巢作为女性的性腺，其主要功能：一为产生卵子并排卵，体现其生殖功能；另一为合成并分泌性激素，如雌激素、孕激素、雄激素等20多种激素和生长因子，控制着人体骨骼、免疫、生殖、神经等系统的多个部位，在女性的生命活动中占有重要地位。但卵巢发生病变，特别是恶性病变，将给女性带来沉重的灾难。卵巢癌是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的的死亡率为10%，卵巢恶性上皮性肿瘤的五年生存率徘徊在30％～40％，死亡率占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命健康造成严重威胁。为此我们需要了解卵巢癌的相关基础知识：一、 卵巢癌的病因及相关发病因素未产、不孕、初潮早、绝经迟是卵巢癌的危险因素。这可能是持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复，修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿的机会，从而诱发卵巢癌的发生。相关研究表明，有遗传性卵巢癌及乳腺癌家族史的女性，有遗传性非息肉性结肠癌家族史女性，是卵巢癌的易患人群。二、卵巢癌组织学病理类型卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，不同类型卵巢肿瘤的组织结构和生物学行为及好发年龄都存在较大差异，组织类型繁多。主要可见的组织病理学分型可有：1．卵巢上皮性肿瘤：好发于50-60岁妇女，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%-90%，恶性卵巢上皮性肿瘤主要包括浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、卵巢子宫内膜样癌。2．卵巢生殖细胞肿瘤：多见于30岁以下的年轻女性，好发于儿童及青少年。为来源于生殖细胞的一组卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的20％～40％。3.卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5％～8％，此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。4.转移性肿瘤：原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。三、临床表现及相关诊断由于卵巢位于盆腔深部，早期常无症状，可在妇科检查时发现，主要症状为腹胀、腹部肿块、腹水及胃肠道症状。卵巢恶性肿瘤生长迅速，容易扩散，往往在妇科检查时偶然发现，或待肿瘤生长到一定大小超出盆腔以外，腹部可扪及时，或出现并发症时才被发现，就医时往往已属晚期。卵巢癌的症状可因肿瘤的大小、组织学类型、发生时间、有无并发症而有所不同。由于肿瘤生长迅速，短期内可有腹胀，腹部肿块及腹水。肿瘤小的只有在盆腔检查时才能发现，肿块逐渐长大超出盆腔时，腹部可以触到肿块。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶液质征象。如果能及早诊断和治疗，90%的卵巢癌病人能活到5年以上。若有上述症状应及时就诊，定期行妇科超声及妇科检查。诊断困难时可以结合细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义，若有胸水应做细胞学检查确定有无胸腔转移。实验室相关肿瘤标志物检查：目前尚无任何一种肿瘤标志物为某一独特肿瘤专有，各种类型类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊标志物，可用于辅助诊断及病情监测。1.CA125:80%卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值（正常值：<35IU/ml）；90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测，敏感性高。2.AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义；3.HCG：对原发性卵巢绒癌，有特异性，4.性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳留有时也可分泌一定量的雌激素。影像学检查：1.B型超声检测肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性状囊性或实性，囊内有无乳头，以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹积液。首选三维立体的阴道超声或经直肠超声。B超检查的临床诊断符合率>90%，但直径＜1㎝的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断；2.CT或核磁检查：可清晰显示肿块，恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，对盆腔、腹腔及横隔部位进行窥视，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查。四、卵巢肿瘤的转移途径及分期卵巢恶性肿瘤的转移特点是外观局限的肿瘤，可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位有亚临床转移。主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于盆腹膜及大网膜、横隔、肝表面。淋巴道也是重要的转移途径，有三种形式：1.沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上到腹主动脉旁淋巴结；2.沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；3.偶有沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，故最易受侵犯。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝。卵巢癌的美国癌症联合会（AJCC）TNM 分期和妇科癌症联盟（FIGO）的分期如下：TNMFIGOTX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤T1Ⅰ肿瘤局限于卵巢（单侧或双侧）T1aⅠA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜无破溃，卵巢表面无肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞T1bⅠB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜无破溃，卵巢表面无肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞T1cⅠC肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，具备下列之一者：包膜破溃，卵巢表面有肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中有肿瘤细胞T2Ⅱ一侧或双侧卵巢癌伴有盆腔内扩展T2aⅡA肿瘤扩展或种植到子宫和／或输卵管，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞T2bⅡB肿瘤扩展到其他盆腔组织，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞T2cⅡC盆腔内扩展（T2b或T2c），腹水和腹腔灌洗液中有肿瘤细胞T3Ⅲ一侧或双侧卵巢癌伴有显微镜下证实的腹膜转移，或／和N1：盆腔外或／和区域淋巴结转移T3aⅢA盆腔外的腹膜微转移T3bⅢB盆腔外的腹膜转移≤2cmT3cⅢC盆腔外的腹膜转移>2cm，和／或N1：区域淋巴结转移M1Ⅳ远处转移（不包括腹膜转移）注：肝脏表面转移属于T3／Ⅲ；肝脏实质转移属于M1／Ⅳ。胸水必须有癌细胞阳性才能归属于M1／Ⅳ。五、正确全面认识卵巢癌的治疗卵巢癌的治疗应该以手术和化疗为主，结合其它的治疗手术治疗：术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查，进行确诊。手术可通过腹腔镜或剖腹进行。术后应根据卵巢肿瘤的性质，组织学类型，手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。可行剖腹探查及腹腔镜下探查两种手术方式，不同病理组织类型及分期的肿瘤可有不同的手术方及原则。卵巢上皮性癌手术是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。应根据术中探查及冰冻病理检查结果，决定手术范围。卵巢上皮性癌第一次手术彻底性与预后密切相关。早期 FIGO I 期，卵巢上皮性癌应行全面确定分期的手术，分期手术的内容包括：1.盆腹腔腹膜表面探查；2.横隔、左右腹腔及盆腔冲洗液进行细胞学检查；3.横结肠下大网膜切除；4.盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除；5.可疑病灶或肿瘤粘连处组织学检查；6.膀胱反折、左右结肠旁沟、直肠子宫陷凹及左右盆壁处腹膜的随机活检；全子宫和双附件切除（卵巢动脉高位结扎），8.粘液性肿瘤应行阑尾切除。一般认为，对于上皮性卵巢癌行保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术应是谨慎和严格选择的，必须具备以下条件：1.患者年轻，渴望生育；2.Ia期；3.细胞分化好；4.对侧卵巢外观异常，剖探阴性；若对侧卵巢外观正常，则不必剖视；5.有随诊条件。也有主张完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。晚期 FIGOⅡ-Ⅳ期 卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术，术式与全面确定分期的手术相同，尽最大可能切除卵巢癌的原发灶和转移灶，使残余肿瘤直径＜1cm，，但最好应达到无肉眼残留，必要时可切除部分肠管或脾脏等。对手术困难者可在病理学确诊后先行1-2个先期化疗后再行手术。化疗药物治疗：为主要的辅助治疗，卵巢上皮性癌对化疗较为敏感，常见的化疗方案：TC（紫杉醇+卡铂）、 TP（紫杉醇+顺铂）、 PC（顺铂+环磷酰胺）方案。术后可杀灭残留癌灶，控制复发。对于无法行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为手术创造条件。对于早期卵巢癌,经过全面分期手术，组织病理学证实的IA和IB期，高分化患者可以不必化疗；中分化者可以观察，也可以根据病人意愿进行化疗。除此之外，所有IC期、低分化，以及透明细胞癌、癌肉瘤等预后不良的组织病理类型的患者均应进行化疗，疗程3-6个。而对于晚期的卵巢癌，通常认为至少给予6个疗程，这是基本的疗程，如果合并有一些高危因素，常会再加上3个疗程，因此对于大多数晚期卵巢癌来讲，通常需要打9个疗程的化疗，初次手术不彻底的II-IV期患者，如果评估有无法切除的残存病灶，可以化疗3-6疗程后进行彻底的肿瘤细胞减灭术。化疗的效果目前来讲有两个标准，第一是第一疗程后CA125的水平下降一半，第二是2-3个疗程后CA125能够降至正常，如果能够达到以上的效果，通常患者可以获得较好的结果。恶性生殖细胞肿瘤由于绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者是希望生育的年轻女性，常为单侧卵巢病变，并且对化疗敏感，手术的基本原则是无论其别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，均应保留生育功能的手术，仅切除患侧附件。化疗：根据肿瘤分期、类型和肿瘤标记物的水平，术后可采用3-6个疗程的联合化疗。常见的化疗方案：BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)、 BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂） VAC（长春新碱+放线菌素+环磷酰胺）性索间质细胞肿瘤I期的卵巢性索间质肿瘤肿瘤希望生育的年轻患者，可考虑性患侧附件切除术，保留生育功能，但应进行全面细致的手术病理分期；不希望生育者应行全子宫双附件切除和确定分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术。以泊类为基础的多药联合化疗，常见的有PAC、 PEB、 PVB 方案，晚期易复发，应长期随诊。卵巢癌早期较难发现，易于复发，对于这些情况的正确理解有利于您的早期发现和治疗。通过对以上卵巢癌基本知识的认识： 广大女性应正确预防，防病于未然1. 多吃高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女可口服避孕药预防。2. 高危人群的筛查：对于未产、不孕、初潮早、绝经迟的女性；有遗传性卵巢癌及乳腺癌家族史的女性，有遗传性非息肉性结肠癌家族史女性，是卵巢癌的易患人群，都必须特别小心。3. 重视卵巢癌的诊断及处理：30岁以上妇女每年应行妇科检查；高危人群每半年检查一次，早期发现或排除卵巢肿瘤。必要时配合B超、CA125等检测。对卵巢实性肿瘤或囊肿直径＞5cm者，应及时手术切除。重视青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女发现卵巢肿大，应及时明确诊断。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查，早期诊治。4. 乳腺癌和胃肠癌的女性患者，治疗后应严密随访，定期做妇科检查，确定有无卵巢转移癌。卵巢癌患者应定期随访与检测，减少复发1． 随访时间：术后1年内每月1次；术后2年每3个月一次，术后3-5年视病情4-6个月1次，5年以上者每年1次。2． 检测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查（包括三合诊检查），B超检查。必要时行CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CA125 、AFP、 HCG 、雌激素和雄激素可根据病情选用。河南省妇幼保健院妇一科，潜心于研究卵巢癌多年，拥有特色完善的妇科诊疗中心，我们将以全心全意为妇女儿童服务为原则，您的细心加我们的专心，相信广大女性朋友及患者，再遇到相关问题时及时听取妇科专家的建议会有满意的治疗效果。 妇科一病区主任：封全灵 037166903972

孕育胎儿是女性的主要功能和社会责任，不孕不育严重得影响到女性的身心健康。输卵管疾病和子宫的异常是造成不孕不育的主要原因。夫妻双方结婚后有正常的性生活、未避孕一年没有怀孕者，或曾经怀孕后半年未避孕不孕者，就应该行不孕方面的检查和治疗。过早的干预、不规范的诊断和治疗常常会导致更加严重的后果。传统的检查女性输卵管和子宫的方法主要有：输卵管通液、输卵管造影、盆腔的超声检查（三维阴超最好）等。随着宫、腹腔镜在临床的广泛普及，其在不孕症的诊断和治疗中发挥了极大的作用。研究表明，宫、腹腔镜的诊断价值明显高于传统的子宫输卵管造影、阴超、输卵管通液术等，且检查过程中发现病变可同时治疗。宫腔镜检查和腹腔镜检查均具有不开腹、安全、出血少、术后恢复快、术后妊娠率高等优点，因此，二者成为女性不孕症检查和治疗的常用手段。宫腔镜可以直接清楚地观察不孕症患者宫腔内情况，了解有无导致不孕症的宫腔内因素，及对异常情况作必要的手术治疗，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤剔除、宫腔粘连分离，子宫纵膈的切除等；更重要是，可作宫腔镜下输卵管口插管疏通术，检查输卵管的通畅性，对输卵管通而不畅或阻塞，可应用导丝同时作疏通治疗，效果非常满意。腹腔镜可以对盆腔内引起不孕症的原因进行诊断，能清楚地观察到子宫、卵巢、输卵管的病变；并同时进行治疗，如：分离盆腔粘连（子宫、卵巢、输卵管、盆壁的粘连）、进行各种输卵管整形、去除子宫内膜异位病灶治疗等。对不孕症患者宫腹腔镜联合应用，比单独应用腹腔镜或宫腔镜更具有优势。宫腔镜下输卵管口插管疏通术对输卵管近端阻塞和输卵管管腔部分粘连的治疗效果好，而腹腔镜手术则主要针对盆腔粘连和输卵管远端阻塞的进行治疗，二者联合可以达到最佳的治疗效果。治疗的过程中医生始终应该贯彻一种微创的理念，减少对子宫、输卵管的损伤，减少并发症的发生，加强术前、术中和术后的综合管理。经过宫腹腔镜的联合诊断和治疗，医生和患者都能够非常直观的了解不孕的真实原因，避免了以后的过渡检查和治疗，减少了资金浪费，也为下一步指导受孕和辅助生育（如试管婴儿）提供了有力的依据和条件。郑州大学第三附属医院，即河南省妇幼保健院，为国内率先开展妇科内镜技术的医院之一，拥有一流的电子宫腔镜和腹腔镜设备，并拥有手术精湛的专家团队，她们用微创的理念、最精小的仪器、最高超的技术、最经济的价位为每一位不孕症患者提供最优质的服务。微创的技术加上微创的理念才能达到最佳的效果。 普通妇科一病区主任 封全灵服务电话：66903952

郑州大学三附院 妇一科 封全灵主任医师不孕的概念（infertility, subfertility,sterility)：婚后正常性生活、未避孕、同居1年不孕者。分原发与继发不孕，绝对与相对不孕。不孕病因和相关疾病不孕的因素：主要有输卵管 （占40% ）、子宫（占10% ）、内分泌、免疫等方面原因。 常见的造成不孕的妇科疾病：多囊卵巢综合征（无排卵）、子宫内膜异位症（40％）、子宫肌瘤（粘膜下）（25～40％）、盆腔炎症（输卵管炎）、卵巢肿瘤（>5cm )，等等。子宫因素：子宫畸形（纵膈）、宫腔占位病变（肌瘤）、子宫内膜病变（息肉）、宫腔粘连、宫颈病变等。输卵管因素：输卵管形态异常、通畅度异常、输卵管的扭曲和粘连、输卵管闭锁（真性闭锁：如重度粘性；假性闭锁：输卵管间质部被内膜碎片、粘液或血块阻塞） 宫腔镜和腹腔镜联合手术的优势具有微创手术的的优点：不需要开腹、脏器干扰小、出血少、创伤小、疼痛轻、恢复快等。同时处理宫腔病变和腹腔病变，一次麻醉，一期手术，互相弥补。 电手术宫腔镜和腹腔镜手术中常需要电手术。在设定电压下，高频电流（400,000 Hz and 2.5 MHz）通过作用电极进入生物组织产生电热效应，温度可达100到500度以上，使组织脱水、干燥、凝固、汽化。高频电流分：切割电流、凝固电流、混合电流。电极分单极和双极。单、双极电路系统的区别：单极电路系统电流循环回路中，经过人体全身，而双极只经过部分组织。动物实验表明相同电源输出功率下，单极系统对组织的热损伤深度大于双极，但对组织的病理损害相同。凝固电流、混合电流的损伤深度大于切割电流。对组织的损伤与电流的频率和组织电阻（易感性）有关，子宫内膜最敏感，其次是子宫、卵巢；能量应用的时间长，电阻大，组织穿透力则减弱；过度的热损伤可以影响伤口的愈合，伤口薄弱，易致感染。治疗不孕不育的电手术的宗旨在恢复生殖器官的解剖结构的同时最大限度的保护生殖功能、减少出血、减少组织创伤。宫腔镜在不孕不育中的应用宫腔镜检查宫腔镜是诊断治疗子宫腔病变的金标准。主要用于诊断宫腔占位病变（息肉、肌瘤）、子宫畸形（纵隔）、宫腔粘连等。要掌握其适应症和禁忌症，学会识别正常和异常图像，学会图像采集的技巧。宫腔镜检查与HSG的比较HSG受X光假阳性影像学的局限：如宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等；受操作因素的影响，造影剂的选择或者是读片解释差异均可导致误诊。文献统计HSG异常者仅43%～68%得到宫腔镜证实宫腔镜检查与B超的比较小于5mm的内膜病变普通B超不易诊断。三维超声优于二维，阴式优于腹部。三维超声不易诊断多发的粘膜下肌瘤，也不易鉴别息肉和内膜增殖、弓形子宫和纵膈子宫。宫腔镜联合B超可以弥补二者的不足。试管婴儿（IVF）前宫腔镜检查（OH）很多学者建议IVF前应该进行常规的OH以确定宫腔正常。英国一个多中心大样本随机对照研究显示，对2到4个周期失败的IVF患者行OH可以改善以后周期的妊娠率。常见宫腔镜手术方式肌瘤的切除（TCRM）粘连的分离（TCRA）息肉的切除（TCRP）纵隔切除（TCRS）经宫颈子宫肌瘤电切除术（TCRM）宫腔镜联合B超诊断子宫肌瘤分型：一般分1、2（>3/4）、3（1/2）、4（<1/4） 型肌瘤或0、1（≥50%）、2（<50%）型。多采用环切加旋拧法。手术一定是切到与子宫肌壁平, 非常忌讳在手术中掏瘤子，以免造成子宫穿孔。必要时需行二期手术。经宫颈宫腔粘连分离电切术（TCRA）粘连组织分膜性、纤维性、肌性；粘连程度分轻、中、重度。宫腔镜检查诊断时要注意同时对输卵管通畅程度的检查。宫腔粘连的手术当中特别强调手术监护的问题，一般采用B超和腹腔镜两种监护方法。术毕注意预防再次粘连。预防方法有：放置IUD（2－3个月）或子宫球囊（5ml 左右NS，3天）；置入生物胶；人工周期（雌孕激素）促使周围内膜的再生。经宫颈子宫内膜息肉电切除术（TCRP）直视下切除或摘除息肉，不损伤内膜。术后易复发，可去除根部减少复发。术前和术后诊断存在不一致问题，与标本不完整有关，需要行病理诊断与小肌瘤、内膜增殖、分泌期内膜等鉴别。经宫颈子宫纵隔电切除术（TCRS）宫腔镜是子宫纵隔的标准手术模式，切割纵隔的对称性很重要（电切或剪刀），术中使用腹腔镜或B超监护，术后预防分离的纵隔再次粘连，但术后应用IUD和人工周期治疗有争议。 任何宫腔镜手术都应该注意子宫内膜的保护，减少电热、刮宫等对内膜的损伤。宫腔镜是微创不是无创，任何宫腔的操作（包括宫腔镜检查和手术）都应注意防止粘连，要权衡其利弊。腹腔镜在不孕不育中的应用常见与不孕有关的腹腔疾病包括：子宫内膜异位、子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢肿瘤、盆腔粘连等。腹腔镜探查 输卵管的病变多为双侧。其预测输卵管自然妊娠的能力高于输卵管造影。腹腔镜治疗输卵管性不孕常见术式输卵管粘连分离输卵管造口输卵管整形宫腔镜和腹腔镜的联合输卵管插管腹腔镜治疗子宫内膜异位症 腹腔镜是最好的治疗（金标准）。明确诊断后术后可行卵巢抑制治疗。手术目的：巧克力囊肿剥除（避免囊液污染腹腔）；盆腔病灶的完整切除和电灼；恢复盆腔的解剖。有报道：术后症状改善总有效率为90.5％，合并不孕的术后妊娠率为58％, 优于开腹。术中可用CO2激光切割处理盆腔的微小病灶，但激光和电切术后粘连比较无确定的差异。可同时行宫腔镜检查及输卵管通液。腹腔镜子宫肌瘤剔除术术者经验和镜下缝合的技能很重要。适应症中肌瘤的标准不统一：一般直径小于8cm~10cm，个数小于5个~9个。妊娠结局同开腹手术，术后再次妊娠子宫破裂率（尽量避免电灼）和术后复发率较高。术前应用GnRH-a有争议，可缩小肌瘤体积但可使肌瘤的界限不清不易于剔除。腹腔镜治疗子宫畸形术式无子宫－腹腔镜阴道成形术（腹膜代和乙状结肠代）残角子宫－腹腔镜切除完全双角－楔形切除子宫隔后缝合两宫腔纵隔－腹腔镜监护下TCRS（前述）弓形子宫－治疗同纵隔多囊卵巢综合征（PCOS）的腹腔镜治疗不是治疗PCOS的首选方法。镜下特征：包膜增厚呈珍珠色，表面不平；卵巢增大；卵巢包膜下有多个卵泡，向卵巢表面稍突出；卵巢表面血管增多呈网状；卵巢表面平滑无切迹。打孔术要求：单极40w,1~2秒，4个（2～10）为宜，深5mm（2～6），目的是引流出卵泡液，有利于排卵。楔形切除：切1/3。存在术后粘连和卵巢早衰问题。腹腔镜卵巢囊肿剥除术囊肿>3cm时不孕的几率高于<3cm者。腹腔镜卵巢囊肿剥除手术优于开腹手术。要正确认识和利用电外科器械，减少电热对卵巢的损伤。剥离的层次要适当，注意卵巢门处的卵泡和血管。术中进行灌流冲洗，点状定位止血，必要时缝合止血。任何腹腔镜手术都应该注意卵巢功能和输卵管的保护，减少单极、双极、超声刀、ligesure、PK刀等电热对卵巢和输卵管的损伤。腹腔腔镜是微创不是无创，任何腹腔的操作也可能会造成腹腔的粘连，应注意预防。宫、腹腔镜手术前后的处理宫腔镜术前颈管的处理：海藻棒, 米索片术前3～4h。腹腔镜术前备皮等同开腹，注意脐部的准备。预防术后出血、感染、粘连。中西医结合治疗：腹部理疗、中药口服、中药灌肠等。注意术后卵巢、输卵管、子宫内膜功能的恢复和评价。适时、及时促进生育，必要时采取辅助生育技术。 郑州大学三附院妇一科已采用宫腹腔镜联合手术成功的治疗无数个不孕症患者，2007年文献报道的术后宫内妊娠率为53.13%。联系电话：0371-66903592、66903480