初春的第一场春雨刚刚下过,但是清新的春风依然不能吹散这些日子萦绕不去的雾霾,同样日益增长的乳腺癌发病率也如同雾霾一样成为很多女性朋友心头挥之不去的阴影,上一期聊到了乳腺癌真的不可怕之不是所有的乳房都需要切除,其中聊到了个体化保乳手术的事,结果很多朋要求我再聊聊到底什么是个体化保乳手术,个体化保乳手术安全吗等等问题,所以今天在3月8日之际,再给大家聊聊我们已经广泛开展的个体化乳腺癌保乳手术到底是个什么样的鬼。谈到个体化保乳手术就不能离开传统保乳手术这个命题,个体化保乳手术是广义的保乳手术的统称。开展于上世纪70年代的保乳手术, 成为乳腺癌手术历史上里程碑式的手术方式,直接打破了之前得了乳腺癌就必须广泛切除乳房的传统标准,给一部分适合保乳的早期乳腺癌女性患者带来的不仅仅是保留了乳房这样一个解剖学的完整概念,更重要的是乳腺癌患者终于可以完全以一种完整的骄傲的完美心态重新进入社会,实现自己完美的人生价值,重塑自己的人生。患癌之后能够重塑人生的人生洗礼过程,犹如涅槃重生,会给一个女性带来全新的人生体验和新的人生价值感,所以保乳手术所带来的不仅仅是治疗的安全。当然传统保乳手术的安全性越来越得到临床研究的广泛、大量验证,保乳手术在经过过去50年的历程之后,大量的研究和临床实践证实,针对早期乳腺癌,保乳手术加放疗加精准的个体化全身治疗的治疗模式,不但可以取得和乳腺根治术一样的生存获益,而且多达3万多例病例的长达10年的随访研究证实:对于早期乳腺癌肿瘤甚至可以取的更好的总生存,尤其是对于更早期的肿瘤小于2厘米的乳腺癌患者,还可以取得更好的生存的效果,所以从安全性方面来说,即使传统的保乳手术加上标准的放疗治疗加上标准的规范化全身治疗,相比乳房全切的乳腺癌根治术,不仅仅可以取得同样的效果,而且可以取得更好的生存获益,所以保乳手术是早期乳腺癌的优先选择。所以保乳手术在国外获得了极大发展,在美国可以达到50%的保乳率,而在和我们乳房大小同样的亚洲国家日本、新加坡同样达到50-70%不等的比率,但是在我们国家保乳率即使在上海北京这样的大城市依然比较低,广泛切除乳房乳腺根治术比例依然在达到88.8%的比率,而只有在一部分乳腺中心保乳率能达到30%的比率,而在我们河南省最大的乳腺治疗中心,保乳率在不同治疗组也只是保持在15-38%的不等比率,所以在我们国家尤其在在河南保乳手术仍然任重路远,具有巨大的提高空间。即使传统保乳手术都能获得这样好的生存效果,但是为什么保乳手术的比率在我们国家依然比较低,我们业内的专家本普遍观点认为对于病人影响最大的因素是我们医生的陈旧固化思维。由于乳腺外科在我们国家还属于一个新生的专业学科,很多省级医院也是最近5年真正建立起乳腺外科,县市级医院也才刚刚起步,而且很多乳腺外科都是隶属于普外科或者胸外科的范围之内,但是乳腺癌的研究飞速发展,真的可谓是日新月异,但是我们的很多非乳腺专业的医生还沉浸在在陈旧的切除越多越安全的理论之中,而且对于保乳手术的认识完全是一种偏见,所当你或者你的家属或者你的朋友要手术的时候,他一般都会说:“”留乳房干啥,切除更彻底”这样的话。当然进行保乳手术还需要良好的软硬件条件保障,需要医院具备完备的彩超钼靶核磁检查,需要精准的病理科,需要精准的放疗科,需要规范化的全身治疗,当你这些条件都不具备的话,我同样会建议你不如乳房全切手术,因为保乳手术是一个系统工程,而不是简单的一个手术,保乳手术需要完备的前期准备和后期的规范和精准治疗。既然规范化的保乳手术的安全心更不容置疑,那么在此基础上发展起来的个体化保乳手的安全性更不容置疑。那么,到底什么是个体化保乳手术?个体户保乳手术是依据乳腺肿瘤的特性,运用肿瘤整形技术达到彻底切除肿瘤,保留乳房外形的乳腺癌根治手术。传统的保乳手术一般认为肿瘤不大于3厘米,距离乳头乳晕大于2厘米这样的保乳条件,但是个体化保乳手术是运用肿瘤整形技术,极大的扩大了保乳手术的适应范围,个体化保乳可以切除的范围更大,保留乳房修复的更为完美。传统的保乳手术就像一座房子的窗户坏了,我们就把会坏的部分拆除下来,直接进行修补,但是个体化保乳手术就可以把整个窗户甚至窗户框甚至整个房子进行处理,把整个坏的窗户都拿下来,完整的拆除后再进行重新的修复整形,换一套新的窗户,或者说再原基础上建一套新的房子,而不是创传统意义上的修修补补。但是进行个体化的保乳手术需要更好的技术和设备。一切技术的进步都离不开新材料的发现,就像第一次工业革命离不开蒸汽机的发明,信息技术革命离不开互联网技术一样,个体化的保乳手术的开展同样离不开新技术新材料的进步。个体化保乳手术分三个层次,第一个层面,肿瘤小于乳房整体容积的20%,我们依据乳房自身的特性,运用整形技术的缩乳整形技术,完整的切除肿瘤,将乳房重新整形修复,达到保留乳房的完美效果,尤其是对传统保乳手术最为禁忌的乳房下方的肿瘤最为适宜,当然对于不同部位的肿瘤,我们都可以运用改良的缩乳技术达到完美的保乳效果。那么对于可能切除范围大于20%容积的保乳手术,我们就需要邻近组织的替代填充,就是利用乳房周围的组织进行移位或替代填充这个缺损,以达到保乳的效果。临近的组织最常用的就是背部的背阔肌组织,对于乳房外侧的肿瘤,运用背阔肌组织进行修复整形,能达到完美的保乳效果,当然还有临近的脂肪筋膜皮瓣、大网膜等等组织都是非常好替代材料。当然不能切除部分乳房进行修复保乳(切除范围大于50%)的时候,就到个体化保乳手术的第三个层面,需要完整彻底的切除整个乳房组织,比如说广泛的钙化,或者多个部位都有肿瘤组织,这时候我们就必须切除整个乳房组织而绝对不能简单的扩大切除进行保乳,那么这个时候个体化保乳手术就应用到非自体组织的假体组织,或者自体组织的腹部腹直肌皮瓣,而且运用腹部的腹直肌肌皮瓣对于中年女性来说既可以达到保乳丰胸,又可收腹瘦身的效果,当然对于不愿意造成更多创伤的女性朋友,个体化保乳手术还可以利用补片联合假体的方法,也可以达到完美的轻度下垂的保乳效果。总之,早期乳腺癌患者依据肿瘤的特性及个体乳房的特点,运用肿瘤整形技术进行肿瘤的彻底切除(保留乳头乳晕)重塑乳房外形的乳腺癌个体化根治手术,是早期乳腺癌的优化选择手术方式。经过完备的术前检查,精准的个体化手术设计及精准的病理检测,精准的个体化放疗治疗及术后规范化个体化的全身治疗,早期乳腺癌患者进行个体化保乳手术,可以取得和切除乳房根治术同样或者更好的生存获益,而且乳癌术后可以以更加完美骄傲的身态心态创造更辉煌的人生价值。乳腺癌不可怕,个体化保乳手术,是早期乳腺癌患者的必然选择!乳腺癌不可怕,个体化保乳手术一样给你提供完美的、骄傲的、坚挺的身材。
自体组织腹直肌背阔肌肌瓣乳房重建术女性乳腺癌目前已经成为全世界女性包括中国在内的发病率最高的恶性肿瘤,但是幸运的是,由于乳腺癌自身的特性以及相对容易早期发现等特点,乳腺癌的死亡率并没有成为首位,而且在女性恶性肿瘤中具有相对更好的预后。并且针对乳腺癌的治疗研究更是日新月异,治疗手段越来越多,但是面对现实,乳腺癌的手术模式在中国还处于单一的状况,推行个体化的乳腺癌手术必要而必须。 众所周知,乳腺癌的手术历史经历了有小变大,有大变小的过程,尤其是上世纪70年代出现的乳腺癌保乳手术是乳腺癌手术历史的革命性变革,乳腺癌的手术理念发生了根本性的变化,尤其是90年代出现的前哨淋巴结活检手术更是锦上添花,使早期乳腺癌的治疗真正进入微创手术的历史阶段,并且保乳手术在欧美国家及日本高达40——60的保乳率,但是保乳手术具有相对严格的指征及病理要求,虽然这两年的长达10年的大宗随访研究显示早期乳腺癌进行保乳手术具有更好的生存优势,但是一部分患者仍然不能进行乳腺癌保乳手术,这样自体组织的腹直肌及背阔肌乳房重建手术已经成为一个保留乳房手术的重要补充,并且已经成为重建乳房的重要手术模式,成为国内外专家的共识。 乳腺癌自体组织乳房重建手术对早期乳腺癌患者来说,不但可以避免乳房外形缺失,而且具有外形逼真,手感良好,长期还有乳房自体组织自行塑形的特点,所以自体组织乳房重建手术可以获得良好的效果,得到医生和患者的一致认可,但是相对假体乳房重建手术来讲,具有更高的技术要求,所以自体组织的乳房重建手术在大多数医院尚未开展,但是对于早期乳腺癌患者来讲,缺失乳房的生活,其实只有生存,没有高质量的生活,在长期的生活工作过程中,缺失乳房将缺失很多公开的生活,不会去公共泳池,不会穿得体修型的衣服等等,这种伴随的自卑感可能会长期影响女性的价值感自信感,生命中总有一种挥之不去的阴云雾霾。所以对于不能进行保乳手术的早期乳腺癌患者依据患者乳房的特点、肿瘤的特性进行个体化的乳房重建手术,是一条重要的也是必要的选择! 自体组织乳房重建手术,分为一期乳房自体组织重建手术和二期重建手术。我们中心早在10年前崔树德主任的带领下,在全省乃至全国率先开展,目前我们治疗团队已经将包括自体组织乳房重建手术在内的乳房重建手术作为治疗的常规手段,开展个体化的乳腺癌手术已经成为一种趋势和常规,针对每一个乳腺癌肿瘤患者,我们治疗团队可能会给你提供包括自体组织重建手术在内的多种手术方案,当然我们会告诉你你最适合的最佳的手术方案。因为只有这样才真正符合目前分级诊疗的国家政策,才能真正让每一位患者不但得到肿瘤的彻底治疗,而且要获得身心的全面康复健康!这才是早期乳腺癌患者的真正治疗之道! 自体组织乳房重建手术从患者就诊顺序上分为一期和二期,一期是指在乳腺癌初诊一期手术的同时进行乳腺癌切除后的直接乳房重建术,二期是指在乳腺癌乳房切除术后2~3年后的乳房重建手术,如果没有特殊的禁忌,一般医生会建议一期进行乳房重建手术,这样不仅一期就可以获得外形良好的乳房,更重要的是在一期手术的同时,医生可以保留足够的皮肤或者更有价值的乳头,这样的乳房重建将会获得更好的效果,我们治疗团队进行更多的是一期乳房重建,二期重建医生还要考虑更多的因素。所以有保留乳房意愿的患者如果不能进行正常的保乳手术,一期自体组织乳房重建不失为一种重要的手术策略。 自体组织乳房重建手术,包括背阔肌肌皮瓣的乳房重建手术和腹直肌肌皮瓣的乳房重建手术,这两种手术方式都是重要的自体组织重建方式,但是适应症有很大的不同,腹直肌肌皮瓣富有大量的腹部脂肪组织,所以具有组织量大的特别优势,但是带蒂的腹直肌肌皮瓣由于转移了一侧腹直肌,所以具有损害腹部张力屏障的缺点,但是腹直肌肌皮瓣重建的乳房具有更加逼真的效果,所以腹直肌肌皮瓣在乳腺癌一期或二期的乳房重建手术中有更广泛的应用。背阔肌肌皮瓣因为背部组织量相对较少,所以限制了乳房重建的应用范围,所以背阔肌肌皮瓣乳房重建手术模式更是适应于相对较小的乳房,所以在自体组织乳房重建方面背阔肌应用范围相对较小,更多应用于联合假体的乳房重建术或者个体化的保乳修复整形手术。 乳腺癌的自体组织乳房重建手术的适应症目前没有固定的标准或指南,理论上讲只要不适合保乳的早期乳腺癌患者都可以进行乳腺癌的自体组织乳房重建手术,但是我们治疗团队的乳房重建适应症把握的更为严谨,一般选择早期的不能进行个体化保乳手术的患者再进行设计乳房重建手术的方案设计,对于分期较晚的患者一般不建议进行乳腺癌的乳房重建手术,因为我们进行乳房重建手术的初衷和目的是让那些获得长期生存的患者获得更好的生活质量,晚期乳腺癌需要的更多的是延长生命,所以对于早期不能进行个体化保乳手术的患者自体组织乳房乳房重建手术是一条重要的选择。 腹直肌肌皮瓣乳房重建手术有分为带血管蒂和直接血管吻合的手术,前者手术相对直接简单快捷,后者因为手术需要显微血管吻合技术,所以相对风险更高,手术时间更长,目前开展相对较少,但是带血管蒂的腹直肌肌皮瓣手术不失是一种快速掌握安全性更高的乳房重建手术,对于乳腺肿瘤专业的外科医生更得心应手,我们治疗团队进行更多的是带蒂的腹直肌肌皮瓣乳房重建手术。 自体组织乳房重建手术作为不能进行保乳手术的早期乳腺癌患者保留乳房外形的重要手术策略,是个体化乳腺癌手术的重要手术模式,目前由于医生和患者的因素还不能广泛的开展,由于保乳手术的安全性已经得到专业的大宗的临床试验研究证实,所以更大范围的切除乳房组织后的乳房重建手术的安全性不容置疑,缺少的只是进行乳房重建手术的技术和信心,在目前国家提倡乳腺癌分级诊疗政策的指引下,作为省级医院面对一个早期乳腺癌患者,我们应该给患者更多的手术治疗模式选择,而不是仅仅提供简单的乳房切除手术,进行整形技术条件下的个体化保乳手术,及不能进行保乳的患者进行乳房重建手术已经成为省级三级甲等医院的必然选择。不给患者留下终生的遗憾将是每位省级医院医生的应该选择。
众多所周知,乳腺癌的手术历程经历了两次革命性的进展,从1894年开展的根治手术是一次开创性的手术革命,从此乳腺癌的治疗进入一个新的历程,翻开了新的一页,乳腺癌的生存率活的获得极大提高,上世纪70年代的研究发现乳腺癌保乳加放疗治疗在早期乳腺癌中同样可以获得一样的治疗效果,保乳手术的研究和开展使乳腺癌的治疗进入到一个新的时代,伴随90年代开展的前哨淋巴结活检手术,乳腺癌的手术更是进入一个新的革命性的变革,获取同样的生存质量的同时患者获取更好的生活质量和社会价值认同感,所以在欧美国家及日本新加坡保乳率一直维持在40~60%之间,近些年更是有大量的大数据研究进一步证实保乳手术的安全性及优越性,2015年岁末美国SABCS全球乳腺癌研究会议上荷兰专家发表了长达10年随访的3万多例的研究数据显示,早期乳腺癌进行保乳加放疗手术可以获取更好的生存效果,并且在小于2厘米没有淋巴结转移的早期乳腺癌患者可以获得更好无远处转移率,这个研究结论不但再次证实保乳加放疗治疗可以获得相同的治疗效果,反之可能获得更好的生存效果。但是医疗界对不同类型的乳腺癌还存在争论和疑虑,不过刚刚中国研究者通过SEER数据库发表了关于预后最差的三阴性乳腺癌的研究结果,2016年12月16日,美国《肿瘤标靶》在线发表福建医科大学附属协和医院宋传贵、复旦大学(上海医学院)附属肿瘤医院邵志敏等学者的人群研究报告,调查了保乳手术+放疗、乳房切除术对于11514例三阴性乳腺癌患者的不同结局。结果发现,在整个队列中,保乳手术+放疗患者的乳腺癌特异性生存和总体生存显著优于乳房切除术患者(对数秩P值均<0.001),在通过多变量Cox比例风险分析校正混杂变量后,保乳手术+放疗的乳腺癌特异性生存和总生存仍然略有优势。这样的大数据研究进一步证实在早期乳腺癌中进行保乳加放疗的治疗是安全可靠的,而且不但可以取得至少相同的治疗效果,而且可能获取更好的生存效果,所以我们团队提倡并广泛开展的肿瘤整形技术下的个体化保乳手术更值得推广,个体化保乳手术的开展势在必行。 但是保乳手术在我国处于较低的水平,即使在北京上海这样的一线城市最多也就在30%,为什么在我国会有这么低的保乳率哪?依据各种调研及临床观察,震惊的结论是原因主要在医务人员。我国的现状是很多医院没有专门的乳腺科,乳腺手术一般在普外科或者胸外科进行,在基层医院只能在大外科,但是乳腺癌的研究可以说是日新月异饿,突飞猛进,乳腺癌治疗模式的变化飞快,可以说很多医生尤其是非乳腺专业的医务人员的认识还保留在上世纪70年代以前,脑中始终认为乳腺全切优于保乳术的观念根深蒂固,更何况在我国没有医疗科普普及下的广大社会群众,所以普及保乳术的科普知识任重道远。 但是保乳手术不是单单有了保乳的理念和认识就可以进行保乳手术,保乳手术不是随随便便我就可以进行的手术,早期乳腺癌的治疗一定要慎重进行保乳手术,其实去写这篇科普文章的初衷也是因为我和国内某位乳腺大佬交流保乳的事,&他说没有病理条件的保乳就是害人,比如不做。这句话对我振动很大,对我一直进行提倡推广个体化保乳手术的行为产生了怀疑,因为个体化保乳手术真的需要很多必须条件,医生要依据医疗机构的条件慎重开展这项手术,同时又要慎重选择病例,同时患者也要做好慎重的选择。 开展保乳手术的第一要诀必须具备良好专业的乳腺病理的硬件和人才,医疗机构如果没有病理科,一定要联系专业的对保乳前哨有深刻研究及临床经验的病理机构进行,因为乳腺保乳手术的病理不仅仅是活检病理,保乳手术即使不能做到连续切片,但是一定要明确上下内外低底部各个部位的病理情况,否则保乳手术等于前功尽弃,或者不如不进行保乳手术。所以即使是早期乳腺癌一定要慎重,慎重。 第二必须的影像设备。彩超钼靶是进行保乳手术最基本的检查,彩超可以清楚肿块的边界,位置,钼靶可以清楚病变的钙化或毛刺症,因为广泛钙化或尖长的毛刺是进行保乳手术的相对禁忌症,这些设备可以为医生切除范围做出术前的&精确定位,一边术中结合肿瘤整形技术切除足够的范围进行肿瘤整形的个体化保乳手术,核磁也是进行保乳手术的必要设备之一,因为多灶多中心病灶都是保乳的相对禁忌症,核磁检查虽然有较高的假阳性,但是如果进行保乳手术在大医院一般都要进行核磁检查,以便术前发现隐匿的多发病灶,否则回为手术留下祸根。 第三进行保乳手术必须具备精良的放疗设备,因为如果没有放疗的治疗,一切保乳手术都是过眼烟云,纯粹瞎扯,所以进行保乳手术必须具备放疗的设备或者治疗条件,同时专业的辅助治疗团队依然非常重要,没有后续的辅助治疗,保乳手术一样等于白做。 相信随着国家经济形势的好转及医疗知识的进一步普及,保乳手术尤其是整形技术下的个体化保乳手术一定为会成为早期乳腺癌手术的主流,但是在这个过程中医生和患者真的都需要慎重慎重,没有必备的条件宁愿不做,因为医者仁心。 本文系王承正医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一切需要从百度说起,任何一个担心乳腺结节的女性朋友,一旦搜索百度乳腺结节,就可以看到乳腺结节的定义。乳腺结节就是乳腺囊性增生病,是一种非肿瘤性疾病,常见于育龄女性,绝经后自行缓解。这是百度百科误导认识的有一证据,虽然没有像魏则西一样遭受重大的人生损害,但也会误导一步患者的就诊时间。作为一名乳腺外科医生,其实乳腺结节并不是一个专业术语,只是一个通俗的语言描述,实际上在临床上没有固定的定义,只是临床医生和患者对那些临床手诊不易触及的乳腺微小肿块的俗称或统称,就像我们多对容易触及的肿块统称乳腺肿块一样,乳腺结节同样包含良性结节和恶性结节的可能,因为乳腺结节不是一个临床的标准诊断,病理学也没有这样的诊断,所以面对乳腺结节我们还需要重视,而不能像百度百科一样,认为乳香结节就是乳腺囊性曾生病,是一种非肿瘤性疾病。临床上我们会把乳腺结节分为两类,良性和恶性之分,良性的乳腺结节包括乳腺囊性曾生病,因为育龄妇女在月经周期的变化过程中,会出现乳腺小叶的囊性或实行扩增,出现一些在彩超上可以看到的低回声结构,这些低回声结构往往随着月经周期的变化而变化,这就是临床医生告诉你在月经过后10天或半月再复查彩超的原因,这些结节往往临床不可触及,或者可以触及颗粒状的结节,同时在复查彩超的时候,有时候你会惊奇的发现有些结节没有啦,所以对于这种结节确实不需要大惊小怪,这也是百度百科所描述的非肿瘤性结节。乳腺囊性增生病所形成的囊性小肿块,即我们所说的囊性结节囊肿,这种结节更不需要担心,这种结节基本不会发生恶变。乳腺纤维瘤是最常见的乳腺肿块或者乳腺结节,这种结节的特点是边界光滑,质地均匀,没有血流信号,乳腺彩超的往往会给你BRADS2-3级的分集分级,对于这种结节往往医生的建议是三月后复查彩超或建议微创手术,不同的医生会有不同的建议,但是有一点可以明白放心的是这种结节是良性肿块,很少回发生恶变。但是对于结节我们必须重视的事是,这其中有一部会是恶性肿瘤的早期表现,如果你检查彩超的时候,发现结节报告这样描述你就需要高度警惕啦,边界不清,质地不均,有明显血流信号,血流信号RI值如果大于0.70,往往都是恶性肿瘤的典型表现,即使这种结节只有几毫米,也必须手术明确诊断,这时候医生一般回建议你进行微创手术以明确诊断。当然最讨厌的是这种结节往往手不可触及,即使是专业的医生,理论上一厘米以下的肿瘤或结节都很难手诊触及,往往需要彩超检查,所以专业彩超医生的体检检查非常重要,因为这种结节即使是恶性肿瘤,也往往是早期肿瘤,小肿瘤的预后一般都非常好,而且恶性小结节发现的早期恶性肿瘤往往可以进行保乳手术保腋窝手术,基本上手术创伤很小,甚至不需要化疗治疗,所以乳腺结节你一定的要重视而不能忽视其中暗藏的杀机。另外专业的彩超医生会给你乳腺结节的裁图,有经验的医生通过图像往往做出初步的诊断,如果彩超把你的乳腺结节分为四级以上,你都要重视,这种结节往往你需要手术明确诊断。所以乳腺结节是早期发现乳腺癌的重要途径,到专业医院的专业体检非常重要,乳腺结节不可怕,但是我们不能忽视。本文系王承正医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌已经成为危害全世界女性健康的第一位恶性肿瘤杀手,在中国发病率也成明显的快速升高趋势,超越肺癌、宫颈癌等成为发病率最高的恶性肿瘤,但是所幸的是她并不是死亡率最高的恶性肿瘤,尤其是早期乳腺癌的治疗获得了明显的生存优势,那么在精准医学的今天,给予早期乳腺癌的体化的保乳手术应当成为一种优化选择。众所周知,早在1894年HASTED创立了乳腺癌的根治手术,使乳腺癌的治疗发生了革命性的变化,直到今天,乳腺癌根治手术依然是发展中国家的标准手术方式,在中国同样占据乳腺癌手术的主流,依据柳光宇在第十届上海国际乳腺癌论坛的报告,中国的根式率是88.8%,而美国的保乳及重建手术率的高达64% ,有论点认为国外女性的乳房容积较大,而中国女性较小可能是造成保乳手术率低的一个主要原因,但是同样是亚洲国家的日本、韩国、新加坡等国家的保乳率同欧美国家相仿,那么在中国早期乳腺癌保乳手术率低的主要原因是什么哪?依据我们中心的初步调查分析,造成乳腺癌保乳率低的一个重要原因是医生的思维意识问题,尤其是不同专业的医生和基层医院的医生的依然被“根治优于保乳”“切得越多越彻底”的固有思维所束缚,而我们患者的科普知识依旧处于“百度”水平或更低水平。 其实关于保乳手术开展的研究,在上个世界70年代就已经开始,保乳手术的开展从治疗学和社会学角度上讲是上天赐给乳腺癌患者的礼物,乳腺癌患者的生存质量与品质获得了极大的提高。上世纪70-80年代保乳手术里程碑式的研究美国全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划NAABP B-06试、Milan等研究显示保乳手术+放疗和根治术相比,总生存和无病生存都没有统计学差异,单从局部复发率来比较也没有统计学差异,其中EORTC 10801研究长达22.1年随访研究一样证实保乳+放疗同根治术比较患者总生存和无远处转移生存没有统计学差异。既往大量的研究数据,可靠的证实在早期乳腺癌中进行保乳手术是有理可循的手术方案选择。但是即使这样的结论,在我们国内依然没有成为所有医生的共识,保乳理念之路还有很长要走。更为令人振奋的是,2015年SABCS圣安东尼奥来自荷兰一项37207例患者关于保乳与根治术的长达10年的随访研究,更是给我们带来更多的信心与启示。研究者主要选择T1-2N0-1M0的乳腺癌患者作为研究对象,也就是肿瘤小于5厘米,淋巴结小于4个转移的患者,而这部分患者其实在临床中占据早期乳腺癌的绝大部分,换句话说,中国女性的乳腺癌患者更多属于这个分期,所以这个研究对于中国来说有更所的其实和参考价值。研究者首先比较了保乳手术与根治术患者10年的总生存,结果竟是出人意料,不论各个分期,10年的总生存,保乳手术者竟然优于根治术者,具有明显的统计学意义,注意这不是单单的相同,而是优于根治术。再比较10年的无转移生存,同样总的人群,保乳优于根治,但是进一步分层分析发现在肿瘤小于2厘米,没有淋巴结转移的早期乳腺癌组中,保乳组竟然一样是优于根治组,而在肿瘤大于2厘米,或由淋巴结转移的患者中,保乳手术和根治组没有明显统计学差异,即具有同样的结果。这个37207例患者的大型研究的结果,给了医学界巨大的震惊,虽然还有各种各样的影响因素,但是至少证明对于早期乳腺癌手术方案的选择,保乳手术是安全的,对于某些分期更早的乳腺癌,我们可能获得更好的生存效果,那么,保乳手术应该成为早期乳腺癌的优化选择。当然,保乳手术需要更多的条件和管理措施,需要多学科的良好合作,进行保乳手术不但需要具有整形理念的医生,还需要技术强硬的病理科,还需要精确的放疗设备和技术,目前在我国,尤其在我们河南这样的省份,县级医院的条件和设备可能还有些欠缺,但是至少我们的医生,在给每一个患者手术之前应该给患者一个这样的保乳机会,因为对于早期乳腺癌,大型的研究早已经证实并且继续在不断证实保乳手术的安全性和优越性,那种只有“根治最彻底”的观念真的需要重新思考定位,给每一个花一样的女性患者不仅仅是安全,更需要的是社会心理的价值体现。总而言之,保乳手术应该成为早期乳腺癌的优化手术方案,也必然会成为早期乳腺癌的优化主流方案,给每一个女性患者最简单最适合的治疗一定是最好的治疗。本文系王承正医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌真的可怕吗? (一)真的都要全部切除吗?乳腺癌,是困扰全世界女性的重要恶性疾病。我国乳腺癌的发病率近年呈明显上升趋势,已经成为女性恶性肿瘤的第一杀手。乳腺癌像一个万恶不赦的恶魔,严重的危害着女性的生理及身心健康。在一般老百姓的传统认识里,甚至在某些医务工作者的眼中,得上乳腺癌就像被判了死刑。其实,半个世纪以来,乳腺癌的研究及临床治疗水平,已经发生了突飞猛进的变化。即使作为一个乳腺肿瘤专业的医生如果不注意学习,或者不能跟紧新技术的发展,或者不能及时开展新业务新技术,你就会落伍,你就不能给患者以最佳的治疗。在老百姓的眼中,甚至一些医务工作者的眼中,诊断为乳腺癌,就只有也只有唯一的一条路,就是乳房根治手术(包括全部乳房和腋窝淋巴结的清扫手术),以为只有切得越多,就越彻底,越不会出现复发转移。切、切、切,成为唯一的选择。其实回顾乳腺癌手术的发展史,就知道这只是20世纪50-60年代以前的陈旧观点。当时盛行扩大根治手术,包含切除乳房胸大小肌,内侧肋骨切断清扫内乳淋巴结,60年代改为保留胸大肌或胸小肌的改良根治术,这个手术方式目前仍然是在基层医院或者某些医生的“立身之本”。但是70年代美国学者Fisher提出乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率。随即70-80年代乳腺癌手术进入保乳手术的时代,全球各大癌症中心研究证实,保乳加放疗可以取得与乳房切除同样的疗效。保乳手术的开展成为乳腺癌外科治疗中的一次革命,其成为早期乳腺癌的优先考虑的手术方式,目前在美国占全部乳腺癌手术的50%,但在我国,保乳比率仍然较低,即使在我们中心,也只是达到10-15%,原因是固化的思维(包括患者及某些医生)束缚了这一技术的开展。但是,20世纪80年代以前开展的所有的手术方式统统包含腋窝淋巴结的清扫手术。腋窝淋巴结清扫术后,带来的上肢水肿、感觉障碍等难以避免的并发症,像一条枷锁一样,紧紧地困扰着广大患者,使她们不敢享受恣意舞动手臂的快乐,不能随意从事很多日常家务劳动。但是医学的进步,使一部分患者可以摆脱这个烦恼。90年代开展的能够微创、精确预测腋窝淋巴结状况的前哨淋巴结活检手术,使临床腋窝未触及肿块的患者能够摆脱这些腋窝清扫术后的并发症。前哨淋巴结活检技术使人们对传统的腋窝淋巴结清扫手术进行了重新评价,目前前哨淋巴结活检技术代表了乳腺癌外科的发展水平。如果一个患者能够进行保乳加前哨淋巴结活检手术,那么她就可以基本保留乳腺的完整和上臂功能的不受影响,换句话说,虽然得了乳腺癌,但是仅仅只是做了一个小手术,丝毫不会影响你出入泳池、纵情舞场的乐趣。目前医学模式更为重视社会-心理模式,乳腺癌外科手术模式,从强调广泛切除、局部和区域根治向保留器官和最小限度的损伤发展,乳房器官的塑形和重建日益成为广大女性和肿瘤专科医生追求的目标之一。乳房塑形与重建手术已经经历了30年的历程,目前在美国16-42%的患者接受了一期或二期的乳房重建手术。结合了乳房整形手术技巧的乳房塑形手术,使一些原来不能保乳的患者得到了保乳,实现了美与治疗的双重价值。目前在我们中心,已经成熟的开展了乳腺癌的前哨淋巴结活检、保乳手术、塑形手术、乳房重建手术。我的感觉是作为一名肿瘤专业的医生,一定要给患者以最彻底的肿瘤治疗,同时也不要失去一些必要的机会。在肿瘤治疗的方面给予最充分的选择权利,不要让固化的陈旧思维成为阻碍患者选择更好治疗的理由。因为一次手术造成的创伤,使很多患者很难再决定第二次的乳房重建手术,并且也为第二次的乳房重建手术增加了难度。每当看到那些应该得到保乳、保腋窝、乳房塑形、乳房重建的患者,因为各种原因得不到这些治疗的时候,我总有一种无奈的遗憾。当然,看到我的患友,得到她应该得到的治疗的时候,我就有一种莫大的欣慰,看到她们挺胸做人充满自信的样子,更有一种无限的成就感。总之,给她应有的选择与机会,不要让她遗憾终生,是每个专业乳腺医生的职责与使命。
肿瘤的治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗,乳腺癌更是典型的表现。乳腺癌的治疗已经是规范化标准化的治疗,从诊断到治疗全世界范围内有严格的规范。所有的专家共识认识到。早期导管内癌只需要手术,不需要化疗放疗等进一步的治疗,如果一个乳腺癌患者能够在早期被发现,那么医生可以庄重而严谨的告诉你,你不但可以避免化疗放疗所带来的你难以忍受的痛苦,而且你还可能保留了完美的乳房形态,而且最重要的是医生甚至可以告诉你,你虽然患了恶性肿瘤,但是你可以得到完全的治愈的结果,你仅仅只是像得了高血压一样,仅仅需要服药和随诊就可以。 但是,得到这样的结果,对于一个医生来说,发现这样早期的病变真的不容易,对于患者而言,能够被早期发现,又何尝不是一种幸运和幸福。回顾我诊治的患者发现,大多数的患者就诊都是中期的病变,每每非常遗憾为什么不能发现更多的早期的病变呢?反而,我每每发现一例早期的乳腺癌,我都会有一种莫名的成就感,因为因为我的早期发现,让一个美丽的生命可以避免残酷的化疗的痛苦,可以骄傲而自豪的告诉患者说,你可以得到治愈。 回顾早期发现的乳腺癌, 就诊发现的情景主要有以下几种情况:1无意发现,诸如陪同她人看病,自己随意拍摄钼靶或彩超发现。2,体检发现,诸如单位组织体检,或者同事患肿瘤病后,自己但心害怕,主动到医院检查。其中第一种情况往往占了发现的主要情况。 发现的主要手段:1钼靶是最主要的检查手段。其中钼靶发现细沙砾样簇状钙化是最主要的征象,其次是结构扭曲。2彩超检查,彩超对发现超小的病变(小于1.0厘米)有重要价值,前提是彩超专家必须是经验丰富的专家。3 体检发现,是发现早期乳腺癌最少的手段,因为早期的乳腺导管内癌往往是不能体检到的,即使是经验丰富的专家。 诊断的主要手段:1.钼靶定为引导下微创旋切系统。此系统是对钙化及结构扭曲而彩超不能发现定位的早期病变的唯一精确诊断手段,不但可以达到精确地诊断,而且可以将病灶完全切除。但是因该系统价格昂贵,目前只有在大型医院乳腺中心才有(我院是河南省唯一一台)2 彩超引导下的微创旋切系统,对彩超可以定位的微小不能体检到的肿块是最精确地诊断手段,该系统目前大型医院都有。3,手术活检,手术往往对能触及的肿块发现是一个便宜而快捷的手段,但对不能触及的肿块往往不能精确定位,故发现的几率少。 所以,及时合理专业的体检是早期发现乳腺癌的唯一途径,早期发现乳腺癌是提高治愈率的最有效的最经济的手段。
乳腺癌目前是一个严重威胁女性健康的疾病, 目前有五条治疗手段:手术,化疗,放疗,内分泌治疗及分子靶向治疗。但是当一个病人能够将这些治疗手段真正都运用的时候,所带来的负面痛苦会严重影响患者的生活及心理健康,同时因治疗所带来的经济消费也是让很多家庭难以承受。所以在目前经济状态下,提高治愈率,降低复发率,降低经济消费的最佳途径就是早发现,早诊断,早治疗。 美国NCCN及国内乳腺癌的治疗方案及策略早已经是广大医务工作者治疗乳腺癌的指南。对于早期非浸润性乳腺癌仅仅依靠手术及放疗即可到达治愈的目的。小叶原位癌一般情况下观察治疗,不需要手术,导管原位癌,可以进行局部肿块切除+术后放疗治疗,二不需要化疗治疗,从而避免化疗治疗所带来的痛苦。 但是基于现实情况,我们所接诊的乳腺癌患者,绝大多数患者都属于中期的患者,真正早期的患者少之又少,分析其原因主要都归结到一条:没有进行早期的诊断,或者没有到专科医院专科门诊或有经验的专业医生进行体检诊断。追其原因患者最长说的一句话是不痛不痒何须检查,或因工作太忙,或因没有医疗知识疏于检查,一旦发现明显肿块的时候往往到了中期,那么就往往需要化疗手术放疗的综合治疗治疗,那么所带来的痛苦往往超出你日常检查所带来的麻烦,所消费的治疗费用往往让很多家庭难以承受。 早期诊断的检查很简单,首先钼靶检查,其次是彩超检查,二者之间或有互补,再着有经验的医师的体检。钼靶对于没有肿块而有沙粒样钙化的患者,具有俱佳的优势。彩超对于没有明显肿块,没有钙化的患者也可以发现一部分微小的病灶,对于有血流信号的低回声结节尤其要重视。对于这些手检不能发现肿块的钙化或低回声结节往往是早期的原为癌病变,那么就可以得到保乳而有不需要化疗等系统治疗的痛苦。
2009年已经到了最后的一月,回顾整整一年的工作,总是会有许多的惋惜与感慨,那么多乳腺恶性疾病的患者为什么总是到肿块已经明显肿大,甚至浸润皮肤,发生转移的时候才来就诊,甚至有些是政府、学校等文化界人士,为什么不能早早就已那?回顾整理不过一下几种原因:一:个人缺乏医疗常识 认为乳腺上面的肿块不疼不痒,不影响工作 ,不影响进步,不影响日常生活,认为不过乳腺增生而已,没有必要到专业的乳腺专科医院就诊,没有必要找专业的大夫查看,没有必要做相关的必要检查,所以任期发展,造成严重的后果;或者认为得了乳腺癌就等于死刑,再也不要得到任何治疗,认为治疗纯粹是浪费钱财,故放弃治疗。 预防知识:乳腺增生的症状往往是乳腺胀痛,并有可能伴随肩背部的放射性疼痛,围经期尤为明显,可表现围弥散性颗粒结节或肿块,肿块大小往往随月经周期有所变化;而乳腺恶性肿瘤往往是无痛性的肿块,所以对于无痛性的肿块更应该重视,必须得到专科医师的诊断鉴别。 必须认识到:早期乳腺癌是完全可以治愈的,早发现,早诊断,早治疗是提高治愈率的关键。二:庸医的误诊 由于乳腺增生症的普遍性及难以完全治愈性、顽固性,造成社会上大量的所谓“诊所”“乳腺专业大夫”,这些缺乏必要检查仪器的所谓"专家“,往往通过简单的望、触诊,就不论增生或是恶性疾病一律定性为”增生病“,开出大量的中成药,不但耗费患者大量的钱财,更重要的是耽误了最佳治疗时间。 预防知识:对于经过短时间经过治疗不能缩小甚至增大的乳腺肿块,一定要到正规的专科医院找专科医生就诊,通过钼钯或彩超检查,往往能够良好的鉴别,因为要知道再好的专业医生,对于一些早期的小病变也只有通过相关必要的检查甚必须微创活检才能得到确定的诊断。三:不能得到规范化个体化治疗 一些患者也已经诊断为恶性疾病,但是却不能够得到规范化个体化的治疗,尤其一些适宜早期有效治疗的患者被一些中药、膏药、针灸、理疗等不在乳腺癌治疗规范的治疗手段治疗,从而耽误了治疗。 预防知识:乳腺癌治疗已经形成标准的规范,所有的治疗都有一套标准,到专科医院一定等得到专业的规范化个体化治疗。