朱峰医生的科普号

 什么是腹水，简单地说就是腹腔里的水多了。腹水的产生的原因是多方面的。最常见的是腹腔的炎症引起来的，比如阑尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎；还有营养不良引起来的，过渡的消耗或者食物摄入量不足可以引起，比如上世纪60年代末，三年自然灾害的时候，很多的饿肚子，引起来的全身水肿、大肚子病；晚期肝硬化的人患者也会由于门静脉的压力升高而引起；晚期癌症患者由于腹腔里面广泛的癌细胞在腹膜上面种植也会引起。医生在面对腹水的时候总是需要仔细的鉴别诊断。今天说的事情是刘先生的事。刘先生是我一个亲戚的朋友，二年前的7月他在我这里做的手术，前几天他打电话咨询我，问我可不可以喝点酒，我才又想起他来。2022年5月的时候他忽然发现他的小便很黄，像浓茶水一样，而且眼睛黄了、身上的皮肤也黄了，还很痒，不停地挠，皮肤都抓破了，身上许多皮疹。他去当地的医院检查，化验了一个肝功能，胆红素300多了，转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶都很高，肿瘤指标CA19-9也很高，还有乙肝阳性。查了一个上腹部的CT和磁共振，发现肝脏内外的胆管都很扩张，胆总管的下端到进入十二指肠的那一段闭塞了，诊断考虑是胆总管下端癌。同时还有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那现在问题来了，诊断基本明确了，该怎么治疗呢？一般来说，胆总管下端癌是要做胰十二指肠切除的，和胰腺头部癌一样的手术方式，创伤是比较大的。可是他有腹水，医生就不能下决定手术了。他从老家来到南京的一家医院，因为他的胆总管堵塞是癌造成的，故而医生考虑他的腹水可能是癌症腹腔内转移引起来的，一般都是这样的，这样的情况是没有手术的价值的。所以医生没有建议他做大手术，而是让他做个经十二指镜放置胆道支架，解决黄疸的问题。这个思路是合理的思路，可是他的胆管已经完全堵死了，放的时候没有成功，还引起了胰腺炎。还好，胰腺不算重，经过治疗缓解了。可是下面一步怎么办呢？没有法进行进一步的治疗了。没有办法的时候，他托我的亲戚找到了我，他知道我是看肝胆胰这方面疾病的医生，于是咨询我的看法。考虑到胆管癌因为堵塞胆管引起黄疸的缘故，大多发现比较早，出现腹腔广泛转移的概率比较小，而且他还有肝硬化，血里的白蛋白水平比较低，因此，我告诉他：“你的腹水可能不一定的癌广泛转移引起的，可能与你肝硬化、营养不良有关，可以先查腹水里的癌细胞，明确是否是癌转移所致，同时进行营养支持治疗，如果营养改善了以后腹水能够全部吸收掉，就可能说明腹水是营养不良引起来的，那还有手术切除的机会。”他和家里人听我这么说，全家都升起了一线希望，就转到了我所在的医院、南京医科大学附属逸夫医院。他想试试我说的治疗方案。接手了以后，我发现他腹胀很厉害，腹腔里大量的腹水。于是我先给他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既减轻他的腹胀，又能取腹水化验找其中可能存在的脱落的癌细胞。考虑到他刚发过胰腺炎，还不能大量经口进食，我又给他放了一个鼻肠营养管，从鼻子一直放到小肠里，避免经口进食对胰腺的刺激，每天给他泵肠内营养液，同时静脉里补充白蛋白和肠外的静脉营养。查了腹水里的3次脱落细胞，均没有找到癌细胞。就这样耐心地治疗了二周，他的营养状况改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也没有再有腹水产生，这也从另一方面证实他的腹水是营养不良所引起的，排除了癌细胞腹腔种植转移的可能性。经过他和家里人的慎重考虑和我们的仔细评估，他决定行手术治疗切除肿瘤，做胰十二指肠切除术。7月底的时候他接受了手术治疗。因为有肝硬化，也发过胰腺炎，手术比较难做，也做得比较辛苦，组织很脆，一碰就出血。因为肿瘤在胆管的下端，故而胃没有切，做了保留幽门的胰十二指肠切除手术。艰难的手术做了6个多小时，还算顺利，没有什么大的波折，术后回到普通病房继续治疗。术后的恢复不是很顺畅，出现了胰瘘，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通畅，腹腔里没有聚积液体。于是一边抗感染治疗、一边肠内肠外的营养支持，差不多2个月才完全恢复出院。回家后我让他好好吃东西，同时补充胰酶帮助消化吸收，他的体重也逐渐增加，出院后2个月来看我的时候已经是面色红润了。由于肿瘤还算是比较早的，淋巴结也没有转移，因此也没有建议他做化疗放疗，现在他家里每天的生活也不错，比较惬意。回头再看看他的诊疗过程，其实纠结的点在他的腹水上，一般惯性思维多考虑是癌性腹水的可能。这样的情况下，癌性腹水是属于癌症晚期的表现，一般是不做手术切除的。我们也是仔细分析、小心地求证才排除癌性腹水的可能，最终安排手术。他的肝硬化、胰腺炎的病史导致了他的愈合能力比别人差了一些，并发症的发生率也高上一些，好在处理都比较到位，他也得以顺利的康复。最后，我要说的是，癌症患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳开惯性思维来看问题，辩证性地分析，有时候也可以给患者一片蓝天。

32岁的赵女士最近感觉自己颈部不舒服。上个月，她特意去医院检查甲状腺彩超，检查结果是得了甲状腺结节。之后又做了右侧甲状腺穿刺，结果提示为右侧甲状腺非典型细胞。甲状腺非典型细胞？医学上将非典型增生称为“癌前病变”。增生的细胞形态和结构出现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站。也就是说，赵女士很可能是得了甲状腺癌！或者将会将会得甲状腺癌。对于这种情况，是要手术切除甲状腺的。但是，传统的甲状腺手术，会在颈部留下一条明显的疤痕。传统的甲状腺手术从颈部切口，术后会留下明显的疤痕“有不留疤痕的微创甲状腺切除手术吗？”赵女士咨询了南京各大医院，发现只有少数医院在开展甲状腺切除的微创手术。慕名来到南京医科大学附属逸夫医院，找到逸夫医院普外科朱峰主任后，赵女士得到了明确的答复。“可以做甲状腺切除的微创手术，而且还能做效果最好的！”效果最好的微创甲状腺手术？无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术微创甲状腺切除术有三种路径，经口腔甲状腺切除、经胸乳甲状腺切除、经腋窝甲状腺切除。其中微创效果最小、美容效果最佳的当是“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”。与传统的微创甲状腺手术相比，“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”将切口选择在腋窝的自然褶皱缝里，利用颈部肌肉自然间隙建腔，在腔镜下利用超声刀技术完成甲状腺肿块切除和淋巴结清扫，既解决了病灶，又不会在颈部留下疤痕，颈部依然漂亮。而且，传统的腔镜下甲状腺手术需要进行二氧化碳充气，会造成大范围的皮下气肿，而“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”无需充入二氧化碳，无二氧化碳相关并发症，且持续负压吸引能保持无烟雾等清晰术腔，术后颈前区功能能得到完美保护。总之，“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”术后切口美容满意率具有明显优势，是一种更可行、安全、更美观的微创手术。“腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”术后，疤痕完美“隐藏在”腋下褶皱里赵女士决定进行手术。可麻烦事又出现了。赵女士先天性喉返神经功能不全、左侧声带麻痹，这侧声带完全不能发音，这给手术带来了很大的挑战！之所以说手术的难度突然增加了，是因为甲状腺紧贴喉返神经，甲状腺切除手术很容易对喉返神经造成损伤，造成病人术后声带麻痹、讲话嘶哑。而人的喉返神经有左右两根，对于正常患者来说，即使手术中损伤到一侧喉返神经，也能通过另一侧的代偿来实现发音功能的正常。但如果双侧损伤的话不仅发音功能丧失，还会导致双侧声带麻痹，继而声门关闭气管堵塞，乃至呼吸困难。可是对于赵女士来说，她先天性喉返神经功能不全，考虑其右侧甲状腺恶性肿瘤的情况，手术中需要解剖右侧喉返神经，进而切除右侧甲状腺并对淋巴结进行清扫。而一旦手术中右侧喉返神经受损，就会出现灾难性后果——呼吸困难，甚至必须进行气管切开。好在该手术切口从腋窝进入，由于腔镜的放大作用，喉返神经的走行可以看得更清晰，非常有利于解剖喉返神经。手术中，朱峰主任准确定位赵女士喉返神经位置，并沿着神经的走行仔细解剖。解剖并保护喉返神经——切断甲状腺下动脉及伴行静脉——沿神经路径至入喉处——离断甲状腺悬韧带、峡部——切除甲状腺右叶——切除淋巴结——切除结节。手术顺利完成！手术中切下的结节经过快速病理检测，确实是甲状腺癌！术后赵小姐恢复非常顺利，当天晚上就能喝水，能正常讲话，声音正常，还是如平常一样清爽嘹亮，第二天能吃稀饭，第三天能正常饮食，不呛咳。术后第四天出院，完美！朱峰主任手术中清晰显露，并保护好喉返神经甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年来，甲状腺癌发病率呈上升趋势，患病人群也趋于年轻化，医院接诊的很多甲状腺癌患者是“70后”、“80后”。但是，传统手术因为会在颈子上留疤，使许多爱美的女性患者望而生畏，甚至拒绝手术，进而延误病情。逸夫医院普外科开展的“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”，切口在腋窝的自然褶皱缝里，真正做到了让疤痕“隐形”。

近来接诊了好几个肠梗阻的老年人，腹胀腹痛特别厉害，肛门不排气，也十来天不大便了。住到病房里，经过治疗，肠道弄通了，再检查肠镜，还好没有看见肠道肿瘤，一场虚惊。这是严重的便秘惹的祸。还有几个老太太，也是十几天没有大便了，来的时候满肚子的腹痛，碰都不能碰，肚皮上的肌肉绷得紧梆梆地，还有的老人甚至已经出现了休克症状，全身冰冰凉，直冒冷汗，生命垂危。拍个片子，发现肝脏周围都有气体在串动——肠道穿孔了！紧急开腹手术，发现结肠破了，腹腔里全是粪便，肠子就泡在粪水中。赶紧控制破口，用大量的生理盐水把腹腔洗干净，确认肠道没有肿瘤后，再把破口修补好，然后在肚皮上做一个人工肛门，将大便改道，以保护修补好的破口，让它能长好，从机械关闭到生理的愈合。术后精心的治疗护理，所幸这几位老人都顺利的恢复了。这也是便秘惹的祸！便秘是一个很常见的症状，表现为排便次数减少、粪便干结 和（或）排便困难，各个年龄段的人都有。在老年人中的发生率更高，且患病率随年龄增加。在60岁及以上老年人群中为15% 20% ,84 岁及以上可达 20. 0%37. 3%， 在长期卧床照护的老年人中甚至高达80%。老年人便秘发生的原因是多方面，除了器质性的原因外，比如结直肠肿瘤、憩室病、痔疮、肛裂、炎症性肠病、疝气或者直肠脱垂、直肠膨出、腹腔肿瘤或其他外压性疾病所致肠梗阻，其实大多数的病人是慢性功能性的。除了肠管本身的收缩蠕动能力下降以外，更是与老年人的生活行为有关，主要是含纤维的食物减少，饮水减少、活动量低、很少主动排便。年纪大了，牙齿不好，吃东西嚼不烂，所以，不喜欢吃粗纤维的食物，每天就喝点稀饭、煮点烂面条，膳食纤维太少。有些人行动不是很方便，怕一直要上厕所，所以喝水也少，再加上年纪大的人，对口渴也不是很敏感，所以喝水就更少。年纪大的人体质差，腿脚不利索，运动也就少，这样生理机能会下降，肠管的运动能力也会减弱。几个方面的因素加起来，这就是老年人便秘高发的基础。正常的人，小肠的水进出量达8-9升，到达大肠的水约1-1.5升，粪便中的含水量仅有100ml，而结肠吸收水分的能力是每天可达4-5升。粪便的成形、软化和水化高度依赖于食物中膳食纤维的含量。进食的膳食纤维少了，就不能固住水分。饮水少了，再加上人体运动少了导致肠管运动能力下降，大便在肠管内滞留时间过长，水分被过度吸收，这就容易导致大便干结成块，不易排出。几天不大便了，又不好意思说，可能也忘记几天没有大便了，从不主动大便，这个恶性循环之下，很容易出现肠梗阻，甚至肠破裂。那么，怎么办呢？怎么办？要做好以下几个方面。关注。要有足够的关注，要有充分的认识。老年人自己要注意预防，要关注，要认识到这是一个问题，子女或者照顾老年人的人员更加要关注。老年人不好意思说，羞于启齿，护理人员要主动关心。节假日回家看老人的时候不光要问吃得好不好，血压好不好，还得问问最近大小便怎么样，几天没有大便了，几天大便一次，及时预防，可以减少很多不良的后果。 改变生活习惯。这个其实很难。改变生活习惯，说起来容易，做起来也蛮难的。有的老人有心脏病、肾脏病，不能多饮水，同时体质也差，很难增加运动量，非常纠结。每天适量饮水，也可以适当增加膳食纤维的含量，每天20-30克就可以了，比如水果、蔬菜，嚼不动，用粉碎机打打碎也可以。吃点麦片也有用的。不要一直躺在床上，尽量活动，能走的时候不要坐着，能坐的时候不要躺着，多活动活动，有利于健康。吃点益生菌类的饮品，比如酸奶、含双歧杆类的饮料都可以，这样可以改善肠道的微生态环境，对便秘有一定的帮助。第三、可以适当应用一些通大便的药，也就是泻药。泻药什么时候吃？在没有梗阻之前吃。如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者不要乱吃，否则可能会加重肠梗阻症状，甚至引起肠坏死、穿孔。泻药有很多种，具体分类如下：容积性泻药：其实就是纤维素类。代表药物有麦麸、车前草、欧车前、甲基纤维素以及聚卡波非钙。容积性泻药在肠道内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。但是如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药（如硫酸镁等）。这类药物口服后在肠道内形成高渗状态，肠管壁内的水分会进入肠腔，从而增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长。除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药，比如硫酸镁，一般用在住院术前或肠镜检查病人清洁肠道时，不建议家庭内使用，且过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等剌激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物（如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药）、 酚酞（果导）等，这类药物临床应用广泛，通便起效快，主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。这类药对肠道有“依赖”作用，也就是“肠道成瘾性”，不可以长时间应用。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，1050 ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸人性肺炎的危险，应尽量避免口服。促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。体内及体外研究显示，伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。 5-HT,受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便，主要用于排 便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响，可用于治疗老年人慢传输型便秘。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、 恶心和头痛等。促分泌药:代表药物有鲁比前列酮]、利那洛肽（令泽舒）,通过刺激肠液分泌，促进排便。微生态制剂:微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可 作为老年人慢性便秘的辅助治疗。最近有荟萃分析报道，双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。那么多的泻药怎么选择？几天不大便的人怎么处理呢？首先，突然出现大便习惯改变，反复便秘的老年人，要注意大便是否变细、大便上是否有血、有白色的粘液，要到医院去看一看，必要的时候要做一个肠镜检查，排除是否有结直肠肿瘤存在的可能性，不要自己不声不响地在家里吃泻药，把肠道可能存在的肠道肿瘤给延误诊断了。其次，对于平时大便还能排出来的人。一般来说，平时有便秘的人，可以先用些软化大便的药物，比如纤维素类的，麦麸、车前草、欧车前等，其次可以用些润滑剂，比如多库酯钠，喝点麻油也可以。如果大便是软的，可是不易排出来，难以通过，则可以用开塞露，也可以用刺激性泻药，一方面促进结肠蠕动，也能刺激肠道粘膜的分泌，或者到医院灌肠。对于大便干结的人，首选渗透性泻药，乳果糖具有很好的效果，聚二醇（福松）也是很好的选择。对于泻药难治性的老年人，可以应用促进肠道动力的药物，普芦卡必利，也可以促肠道分泌新药利那洛肽（令泽舒）或鲁比前列酮。第三，对于几天不能大便的病人，要确定是否存在有肠梗阻，肛门是否还排气。如果肛门没有排气，出现了肠梗阻，则要尽快到医院进行治疗。如果肛门排气还有的，那就先用开塞露，肛门内使用，可以二只连用，打进去了以后，尽量多保留一段时间，屏一会，然后再排便。解大便后再口服用润滑性泻药，比如多库酯、麻油、橄榄油等。最好在大便完全解出后再做一次肠镜检查，排除肠道疾病。曾经在急诊室曾经遇到一个老年便秘引起急性肠梗阻的患者，病人几天不排气、不排便，肠梗阻送到急诊室的。给她作了肛门指检发现直肠内有一个“鸭蛋”大小的粪块堵在肛门口，很坚硬。手指抠出粪块后，再灌肠治疗就好了。第四，对于长时间不大便、有剧烈腹痛的病人，特别是伴有发热的病人，要尽快送医院治疗。第五，对于反复发作肠梗阻的严重便秘的人，则需要做手术治疗。以往总认为乙状结肠冗长是便秘的原因，其实不然，很多人切除了乙状结肠便秘并没有好转。对比较重的便秘患者，则需要右半结肠切除或扩大的右半结肠切除，病人术后排便多能改善。因为右半结肠的功能主要吸收水分，如果水分吸收少了，大便量就会增多，大便就容易解了。

小姑娘出院一个多月了，今天上午来复诊，笑嘻嘻的，状态很好。其实自从当晚手术下来，她的状态就一直很好，没有很明显的术后疲劳的剧烈的腹痛。小姑娘才20 岁，大学刚毕业。来门诊找我看病的时候对了我，“医生我的胆囊炎发作了，挂了十几天的水了，一直没有好，是不是胆囊要开刀啊。”我问她，“你做了B超检查吗？胆囊里有没有结石啊？”她说“没有，就是在别有医院挂盐水、消炎的。”听了她的回答，心中一愣，“这是什么情况？”仔细地询问了她的病史，小姑娘是二周前开始出现右侧腹痛的，是持续性的隐隐作痛，不呕，也不吐，没有恶心的感觉，也不发热，不拉肚子，吃东西味口也好的，吃了东西腹痛也没有加剧。她以前也这样疼过，一直以为是胆囊炎，在外院挂了十几天的消炎的盐水，可是却没有好转，于是想到我们这里来手术。我仔细分析了她的发病经过，发现其中有很多的疑问：首先，她的腹痛症状不像胆囊炎发作的表现，胆囊炎的病人多为右上腹的一种束带状的胀痛，而且多数有例如恶心、呕吐等伴随的胃肠道症状，腹痛发作的时候会导致病人的食欲下降，没有味口、厌食，可是小姑娘却能每顿照吃不误，而且还想吃。其次，她一直说自己有胆囊炎，可是却没有做过什么针对性的检查，没有任何的影像学检查依据，只是感觉是右上腹的疼痛，就当成胆囊炎了，诊断胆囊炎的依据不足。我给她做了仔细的体格检查。小姑娘是有点胖的，腹部稍隆起，上腹部有轻度压痛，下腹部张力稍高，其它的阳性体征不多。于是，我给她做了一个腹部的B超检查，并且化验了外周血常规，结果发现小姑娘的腹腔内居然长了一个27公分的囊性肿瘤，从盆腔一直长到上腹部。告诉她要住院手术了，小姑娘很平静地和她妈妈通了一个电话后就办理了入院手续。再次加做一个腹部的增强CT，进一步明确肿瘤的性质，考虑腹腔囊性肿瘤，来源不明。根据经验，我们考虑卵巢来源的可能性大些。给她做了腹腔镜探查手术，术中证实我们的判断，肿瘤为起源于右侧卵巢肿瘤，请妇科的朱宏主任一共同完成手术，术中吸出了囊液3000ml，考虑良性可能，将肿瘤从卵巢上剥离下来，保留卵巢的功能。术中的快速冰冻切片检查也证实了我们的诊断。术后小姑娘恢复得很好，也很坚强，我们遵循“快速康复”理念，在手术结束前，给她在每个穿刺孔都加长效局部麻醉药，术后疼痛反应很轻，精神状态挺好，当天晚上就要吃东西，术后5天就出院了。她好象是一个乐天派，没有什么心里负担。和她开玩笑说，“这下开心了吧，一下子成功减肥6斤。”从这次小姑娘腹部肿瘤的诊治过程来看，给我们医生以及病人来说都有一些启示，需要我们注意。小姑娘仅仅只是有右上腹的隐痛，在外院这没做任何的检查就考虑胆囊炎，并且按胆囊炎进行治疗，太过于草率。在没有明确是否存在感染的情况下就开始应用抗生素治疗，用药的指征掌握不严格。而且用药的时间过长，在用药十几天以后症状没有改善，还没有想起来做必要的检查，没有反思诊治方案，实在是有欠妥当。医生看病就像警察破案，在治疗之前要寻找确切的依据，不可以过于臆断，在治疗的过程中还要不断地观察治疗的效果，及时调整治疗方案，不能一棍子到底。

——腔镜甲状腺手术，还你自信美丽，不仅仅只是不见疤痕周一早上，邵女士出院了，开开心心地，手抚着脖子，脸上带着满意地笑容。这天是她开完腔镜甲状腺手术后的第四天，本想昨天就回去的，正巧赶上周日下雨。其实手术前近一个月的时间里，邵女士真的是非常纠结。她查出来右侧甲状腺上长了一个瘤子，超过3.5公分， 虽然医生考虑是良性的，但是这么大的瘤子在身了，总是不放心。可是要在脖子上开一刀，有一道长长的刀疤在美丽的脖子上，那多难看啊。生病要手术已经是很难过了，再在脖子上留道丑陋的疤，影响自己的美丽就更难过了。纠结啊！邵女士抱着试试看的心态来到我们逸夫医院咨询，看看是否有什么二全的办法。我们告诉她，如果想脖子上没有疤的话，可以采用腔镜手术的方法来完成手术。手术采用微创的方法，在胸部做三个小切口，一个1cm，二个0.5cm，就可以完成手术。夏天穿低领的裙子也看不出来。当时她心中一喜，“终于还是有办法啊！”周四上午，邵女士接受了腔镜下右侧甲状腺切除手术，手术很顺利，术后她感觉很好，讲话声音还是和以往一样清脆，喝水也不呛咳，也没有钙低引起的手足麻木，她觉得非常满意。周五查房的时候，我给她在胸骨上方的窝窝里压了一块叠了好几层的纱布，她很好奇，“这里又没有刀口，盖纱布干什么？”我告诉她，“这是要重塑你美人窝”。手术的时候为了观察甲状腺，要把这里抬起来，手术后我们还是要把这个美人窝再还原出来。腔镜甲状腺手术其实不是很新的技术，但是开展的医院并不多。究其原因，一方面是因为腔镜甲状腺手术相对于开放手术来说更加复杂，对腔镜的技术要求比较高，许多老牌的大医院分科早、分科细，他们的甲状腺外科的医生大多没有从事腔镜手术的经历，因此从心理上来讲比较抗拒。另一方面是因为腔镜手术的空间相对比开放手术要小，操作起来不如开放手术方便，因此许多医生也不愿开展腔镜甲状腺手术。从病人角度来讲，他们心里想，反正是生病了，去除病灶是第一位的，漂亮是第二位的，也别管什么疤不疤的了，只要能开好就好了。可是手术完了以后心里却又堵得慌，对脖子上的疤痕十分纠结，总是想方设法来试图把脖子上的疤盖住。有的人用丝巾，有的人用粗的珍珠项链，还有的人用脖子上能围一圈的领子，反正是各显神通，来应对对脖子上疤痕的焦虑。作为一个习惯开放手术的外科医生，以前我也对腔镜甲状腺手术不以为然，追求的是手术的干脆利索和空间的开阔。直到有一天，我有个朋友做了腔镜甲状腺手术，术后，她对没有疤痕的优雅的脖颈感到非常自豪，这让我十分触动，也让我更深刻地认识到脖颈美容的重要性，也彻底改变了我对腔镜甲状腺手术的看法，也开始大量做腔镜甲状腺手术。此后，每当我看见我做的腔镜甲状腺手术病人，抚着光洁的脖子，优雅地抬着头，我便感到十分地欣慰。

今天老李又来我的门诊复诊了，看着他红润的面色，我的心中感到由衷的开心。老李第一次来找我是3月的时候，是肿瘤科的沈华主任叫他来找我的，他想来碰碰运气。说起老李，他最近20年来可谓是多灾多难，饱受了疾病的折磨。20年前他不慎因为“慢性肾炎”引起了“慢性肾功能衰竭”，每周都需要做二次血液透析来维持生命。二年后，他终于等到了肾源，做了“肾脏移植手术”。手术后虽然仍需要每天服用抗排异的药物，但是生活质量还是大大地改善，日子也好了许多。然后，在2015年的时候厄运再次降到了他的头上，他被检查出患了左侧肾癌，就是以前衰竭的肾脏上，而且在发现的时候癌细胞就已经转移到了肺上，手术已经没有做了。但是坚强的老李并没有被病魔所吓倒，他积极接受治疗，服用靶向药物“索拉非尼”，控制了病情的进展，虽然癌细胞无法消除，但也能带瘤生存。可是从今年开始，他无缘无故突然出现频发地牙龈出血、大便带血、身上青一块紫一块。到医院检查才发现他还出现了肝硬化、脾脏肿大，血中的血小板严重降低，只有正常人的十分之一到二十分之一，才1-2万，甚至有时候只有1-2千，而正常人的血小板是10-30万。血小板降低了，凝血功能就受到了大大地减弱，血液就没法凝住了。如果说把血凝块比着一堵墙的话，凝血因子就好比那水泥，而血小板就是那黄砂和砖头，没有血小板，光有凝血因子是没法形成血凝块的，凝血功能就丧失了。除了牙龈出血、便血外，最令人担心的还是害怕会出现颅内出血，那将是致命的后果。怎么办呢？老李只好一次又一次地输血小板，靠外源性补充。而每次输过了也就只能管几天，输进体内的血小板很快就给肿大的脾脏给吃掉了，所以老李输血小板的频率和数量越来越大。由于现在血源很紧张，可供输注的血小板很少，最后，血库要求老李的家人必须献血才能输血小板。可是家人也没有那么多血啊！于是，只能是家人献完血亲戚接着献，这让老李及家人苦不堪言。而血小板减低，他也不敢继续服用抗肿瘤的靶向药物，也面临肿瘤进展的风险。有人建议他把脾脏切除掉。因为，在正常的情况下脾脏是人体内衰老的血细胞的回收站，可以清除血液内衰老的血细胞，然而当脾脏肿大了以后，脾脏就会“味口”大增，会将血液内正常的血细胞也给吞噬掉。脾脏肿大以后最常引起减少的血细胞是白细胞和血小板。所以，为了解决这个问题，老李的医生建议把这个“噬血狂魔——肿大的脾脏”切除掉。家人带着老李到南京的各大医院，找知名的专家来做脾脏切除的手术，但是老李特殊的身份却让各位专家对于这个切除脾脏手术表现的尤其谨慎。这是一个晚期“肾癌”病人，伴有肺转移，而还做过肾脏移植，目前肾功能还不好，血尿素氮和肌酐均超标，而且还有肝硬化。不是说手术有多难做，而是专家们都有些害怕，都在思考做这个脾脏手术对这样一个病人来讲是否值得。而这时的老李还是只能一次一次地找人献血，找医院输血小板。专家们在犹豫，老李找到我的时候，我也很犹豫。这个晚期的癌症病人，接，还不接？对于一个生存时间可能不长的人来说，这个手术是否还值得。想起美国医生特鲁多的墓志铭上的文字：“To CureSometimes, To RelieveOften, ToComfortAlways. ”有时候能治愈，常常只是减轻痛苦，但总是要给他一些安慰。老李的晚期肿瘤我是没法帮他治愈了，也许我能帮他减轻一些痛苦，给他一些安慰吧。再次详细分析了老李的病情：他现在是肿瘤的晚期，但是，由于目前靶向药物的良好作用，他的肿瘤发展缓慢，而血小板降低使他停服抗肿瘤靶向药的话，他的肿瘤可能会加速扩散。也许切除那个肿大的脾脏会免去他反复出血、输血小板带来的痛苦，也能给他控制肿瘤的进展带来一些机会吧。接收了老李住院了，首先我们再次对老李的病情进行了评估，他是血小板减少真是脾肿大引起来的吗？脾肿大是血小板减少的原因还是结果？有的病人因为骨髓造血功能衰竭，会出现骨髓外造血，而脾脏就常常是髓外造血的器官，如是这样的话，切除了他的脾脏后，他的血小板可能更加下降了。于是，我们在血液科刘海宁主任和病理科吴波主任的共同帮助下，通过骨穿和骨活检，明确其骨髓的增生功能良好。详细评估他的心肺功能，都还不错。这也给我们手术组带来了很大的信心。一切准备就绪，再次和老李、和他的家人沟通，告诉他手术可能失败的风险，但他们的态度很坚决。老李说：“这么多年了，我老早就做好了死亡的准备，医生，你们放心地去做吧，我不怪你的”。手术了，虽然做了精心地准备，但手术的过程也还是有些惊心动魄。因为长癌而肿大的肾脏就在肿大的脾脏边上，限制了脾脏的显露，而肝硬化、门静脉高压所导致的静脉曲张，使原本非常细小菲薄的血管增粗至正常人的十几倍，凝血功能又很差，反复的出血明显增加了手术的难度。只能一点点慢慢进行，尽量减少出血量，降低术后并发症的发生率及缩短患者恢复时间。经过我们团队2个多小时的努力，老李的手术有惊无险的完成了。手术当天晚上，老李的血小板就比手术前升高了8倍，手术后第一天，血小板就升到了正常人的水平。老李和家人激动地说，“血小板从来没有这么高过，也没有想过有一天血小板会这么高”。术后老李恢复顺利，肾功能也没有恶化，等到出的时候血小板已经达到了45万，反而需要抗凝治疗了。老李再次恢复了抗肿瘤药物治疗，血小板的水平非常稳定。手术治疗成功了！老李和家人的脸上都洋溢着欢笑，而我们也感到非常欣慰。回顾起这次治疗的经历，有时心中常常在想，对于像老李这样的晚期癌症患者，我们是不是还可以做些事情。也许已经不能治愈了，但至少尽量减轻一些他的痛苦，给他一些安慰吧。

手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌1例朱峰黄瑾赵伟包万元杨岳段云飞甲状腺岛状癌即为甲状腺低分化腺癌，由Sakamoto A等人[1]和Carcangiu ML等人[2]于1983年和1984年率先描述。其形态学、生物学行为和临床表现介于高分化甲状腺癌和未分化癌之间,其治疗效果欠佳。甲状腺岛状癌报道较少，国内均为病理科医生所报道，未有对其治疗专门进行探讨。本文报道一例进展期甲状腺岛状癌的治疗过程，并结合文献复习介绍其临床特点和治疗方法。1 临床资料患者男性，58岁，因右颈部疼痛一周于2012年9月入院。无甲状腺功能亢进症状表现。入院前半年有一度声音嘶哑史，后自行缓解。平时进食好，无呑咽困难、无呼吸困难史。入院体检：颈软，右颈前上部略隆起，右侧甲状腺上部可及一肿块，约3.0*2.0cm，表面尚光滑，界限不清晰，质韧，有轻压痛，可随吞咽上下活动。周围浅表淋巴结未见明显肿大。左侧甲状腺未见明显异常。心肺腹部未见明显异常。化验检查：血常规检查、血沉、CRP均正常，肿瘤指标：CEA正常。甲状腺功能正常。MRI显示：甲状腺右叶占位，腺瘤伴出血可能。B超显示：右侧甲状腺下极可见一大小为4.1×2.6cm团块，垂直位生长，形态不规则，边界不汪，部分边缘成角，内部为低回声，分布不均，未风明显钙化灶。术中所见及手术范围：术中见右侧甲状腺明显增大，右侧甲状腺质硬，其上极有一肿块，大小约为3.5*3.0cm，界不清，与周围侵润性粘连，侵犯气管、食道的右侧壁，以及喉返神经的入喉处。周围的淋巴结肿大，并向食道后方延伸。术中冰冻切片检查提示甲状腺岛状癌可能。手术行姑息性切除右侧甲状腺腺叶及局部淋巴结，但食道后后淋巴结未予以切除，气管及食道旁有肿瘤组织残留。术中冰冻切片报告示：肿瘤性坏死结节，周围纤维组织内见异型细胞巢。术后病理：右侧甲状腺上皮源性肿瘤，符合岛状癌，伴大片坏死，见脉管侵犯，周围淋巴结见癌转移1/2。（见图1）免疫组化：AEI/AE3（+），CT(+),CAM5.2(+),CgA（-），CK19(+),HMBE-1(+),Ki-67(5-10%),Syn(-)，TG（+），TTF-1（+）。图1 甲状腺岛状癌：可见多个肿瘤结节形成，每个结节被致密的纤维组织包绕，并可见肿瘤浸润包膜；肿瘤结节内癌细胞排列成巢状、岛屿状和梁索状，以梁索状结构为主。癌细胞较小大小相对一致，呈圆形或卵圆形，细胞境界不清。（×200）术后患者开始服用左旋甲状腺素钠片治疗，控制TSH在小于0.1μIU/ml的水平。术后1月MRI检查示:甲状腺右腺未显示，相应层面气管右后方见团玦状软组织信号影，呈等T1稍长T2，压脂后呈稍高信号，增强后轻度强化，气管轻度受压，右侧颈部未见明显肿大淋巴结影。术后35天开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行外放射治疗：气管右后方原侧甲状腺区域团块软组织95%计划靶区（PTV）=66.5Gy/33fx，右颈部分Ⅱ区、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区，纵膈2R、4R淋巴引流区95%PTV1=61.32Gy/33fx。放疗过程中粘膜反应明显，予以消炎及减轻粘膜反应治疗，患者耐受情况好。随访：患者术后每2月复查一次甲状腺功能。术后至今52月，患者目前出现双侧肺转移，仍带瘤生存。2 讨论甲状腺岛状癌是一种很少见的病理类型，占所有甲状腺癌2-4%。［1, 5,6］其临床病理特点介于高分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间［2–4］。多许学者报道其是一种高侵袭性、高死亡率的癌［7］，但是作为一种低分化滤泡性甲状腺癌，岛状癌还是具有和正常甲状腺细胞和高分化甲状腺癌一样的高摄碘能加，并且能产生甲状腺球蛋白［8–12］。由于目前报道的病例数均很小，且多为老年患者，其初诊时肿瘤均较大，因此，目前对岛状癌的生物学行为及合理的治疗方案尚不明确。Gabriella Pellegriti［13］在2002年报到了13例岛状癌患者并将同期相同大小相同年龄的乳头状癌或滤泡状癌进行对照研究，发现岛状癌的的预后并不满意，其累积远处转移率几乎达到85%，而乳头状癌和滤泡状癌的累积远处转移率仅分别为19%和50%。岛状癌的患者转移的特点是既有局部淋巴结转移又有远处转移［3–5］。而滤泡状癌以远处转移为主、乳头状癌以局部淋巴结转移为主。Gabriella Pellegriti报道的13例患者中初诊时有4例存在局部淋巴结转移，在 7例存在远处转移，在随访的过程中，有7例新出现淋巴结局部转移，4例新出现远处转移。岛状癌患者远处转移常见的部位是肺和骨，少见的部位有肝脏、肾脏、卵巢、皮肤和后腹膜。岛状癌的疾病特异性死亡率约为60%，而乳状癌和滤泡状癌仅为约15%。随访5.2～190月，8/13例死亡，其中5例死于远处转移，3例死于颈部或纵膈疾病进展,在随访期间仅1 例是无瘤生存的，带瘤生存的患者均存在有远处转移。而对照的高分化甲状腺癌的无瘤生存为45%。初诊时没有远处转移的岛状癌患者平均生存期为79.7 ± 27.6月，而初诊时有远处转移的岛状癌患者平均生存期为62.4 ± 17.3 月。对照的高分化癌组分别是153.6 ± 8.5月和101.8 ± 18.9月。香港玛丽医院King-yin Lam等报道22例岛状癌患者其5年、10 年生存率分别为46% 和 42%［14］。相对于滤泡状癌5年、10 年生存率87% 和80%［15］, 乳头状癌10 年生存率92%［16］，未分化癌5年、10 年生存率15%和3%而言，其整体预后介入高分化腺癌和未分化癌之间。Agha A报道8例岛状癌中，3年生存期为37.5% (平均 26月)，对照的11例滤泡状癌和21例乳头状癌的3年生存期分别为80% (平均 59 月) 和89% (平均 126 月) ［17］。相对未分化癌而言，岛状癌的预后是较好的，积极的外科治疗对患者是有益的，由于其发病率低，因而术前多难以明确诊断。手术应该行甲状腺全切除治疗加淋巴结清扫，术后进行辅助性的放射性碘治疗，并密切随访观察。尽管分化性甲状腺癌的远处转移灶是明显摄碘的，但131碘放疗的有效率并不高，没有转移癌通过放射性碘治疗而治愈的病例。Gabriella Pellegriti报道仅2/11例岛状癌、1/9例滤泡状癌、2/5例乳头状癌通过放射性碘治疗后有效，疾病稳定或肿瘤组织变小［13］。鉴于岛状癌的高侵袭性，目前尚不明确常规应用于高分化甲状腺癌放射性碘治疗的时间的剂量对于岛状癌进行放射性碘是否有效。Gabriella Pellegriti报道1例具有活化TSH-R基因突变、高摄碘率的病例中，应用放射性碘治疗取得明显疗效，提示高剂量的放射性碘治疗可能会岛状癌有好处［13］。Russo D等人也曾做过相同的报道［18］。 由于具有很高的侵袭性，因此，对于岛状癌的病例初始治疗时应进行积极的外科治疗，包括全甲状腺切除加淋巴结清扫，以及预防放性的射性碘治疗。对于有远处转移的病例，放射性碘治疗有一定的帮助，但是常规的标准剂量的效果可能有限，仅少部分病人有效，大多数病人仍快速进展。本病例患者术前未能明确诊断为岛状癌，术中发现肿瘤广泛侵犯气管、食道及患侧的喉返神经，局部淋巴结肿大，无法做到根治性切除，当时考虑为未分化癌的可能，且肿瘤已经为晚期故未行全甲状腺切除。术后术后35天在甲状腺素内分泌治疗的基础上，开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行放射治疗，取得了较好的效果，术后三月复查时颈部病灶完全消退，现在为术后2 2月，患者原手术残留病灶消失，没有复发转移，无瘤生存。总的说来，现在的研究提示相对于滤泡状癌和乳头状癌而言，具有岛状结构的甲状腺癌具有较强的侵袭性，且预后较差。所以岛状癌应当接受积极的初始治疗，包括全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫，然后行预防性放射性碘治疗。当出现远处转移的时候，放射性碘治疗可能有帮助。但是，应用标准剂量的时候临床上仅有一小部分病人有效，大多数病人尽管接受了重复的放射性碘，但肿瘤仍快速进展。一种积极的联合治疗方式需要进行评估，包括细胞减容手术、大剂量高频率的放射性碘治疗、外放射治疗和化疗等。对于这个特殊特殊类型的甲状腺癌，新的治疗方法也需要进行不断的探索。通过本例患者的治疗，我们发现对于姑息切除术后残留病灶进行外照射放疗是有效的，但仍需进一步扩大病例观察。本文发表在2015年《中华内分泌外科杂志》2015(4)：336-337

也许我们可以再努力一下傅先生出院回家已经快三个月了，前些天他来门诊看我，看到他的气色不错，我也感到十分欣慰。这是傅先生第二次在我的床位手术了，和第一次给他手术一样，都是有些超指征的了，术后意外地取得这么好的结果，真有些出乎意料。傅先生第一次找我看病是2年前的事了。那时他的腹壁上长了一个肿瘤，仔细追查他的病史，终于理顺他的情况。2012年前傅先生因为肝上长了一个肿瘤突然破裂了，大出血，休克了，被紧急送到了当地医院进行抢救。当地的县医院很不错，急诊给他做了手术，切除了肝上的肿瘤，止住了血，也救了他一命。术后他恢复得也不错。然而，由于肿瘤在手术之前就已经破裂，因此，破碎的肿瘤细胞就随着血流到了腹腔的其它部位，也流到了手术的刀口上。于是就象一粒粒的种子在腹腔内的腹膜上和手术切口上，并且逐渐长大。2014年他来看我的时候肚皮上的肿瘤已经有快10公分了，非常疼痛，难以忍受。当地医院也束手无策，他在万般无奈之下来找我，要求我给他手术。可是仔细检查下来，发现他不仅腹壁上有肿瘤，腹腔内也长了7-8个大小不一肿瘤。这样的情况下一般是不建议手术的，因为没法做到根治性切除。我告诉他不要再开了。可是，他说，他的腹壁上的肿瘤实在太痛，“简直生不如死”。他说，“你只要帮我把腹壁上的肿瘤切除了就好了，腹腔里的肿瘤做不做有关系。”我很是犹豫，做还是不做这个手术。“Esmussein”，决心难下。我反复评估了他的情况，发现他的腹部肿瘤虽然是多发的种植转移，然而，在这广泛转移中间还是有一线生机——那就是他的种植病灶虽然很多，但是，却不似平常腹腔弥漫性播散的病人那样存在有癌性腹水，这也许就是手术的希望。这也是我们的希望，我们决定手术的依据。我们先切除了腹壁上的肿瘤，打开腹腔，发现腹内有二十多癌结节，但的确与我们术前的估计一样，并没在癌性腹水，没有弥漫性的粟粒样结节存在。我们仔细地探查腹腔，把能够发现的肿瘤都是可以切除的。我们切除了所有能够发现有肿瘤，手术也挺顺利，术后傅先生恢复也不错。术后再进行了三个疗程的化疗，也没有什么异常的反应。之后就是一直随访了。我对他手术的情况也是一直保持关注，毕竟这是很少有人在这样的情况下还接受治疗，每每想起，一直在心中默念，希望他仍然很好。就象所有的医生都不喜欢看到老病人一样，病人不来找你，那就说明他一下都还好的，我也不希望傅先生来找我。可是2016年的5月他又来找我了，他的上腹部腹腔里又长出为了一个肿瘤，肿瘤很大，把腹壁都顶了起来了，快20公分了。本来他是不想再治疗了的，可是疼啊，疼痛难忍。他又来了，又来找了，找我给他手术。他说，“只能你再救我了，二年前也是你救的，还是希望你能再救救我，开不好，我也不怪你了。”这又是一个难题，我再次仔细给他做了全面的检查。发现他的胃和胰、脾之间又长了一个很大的肿瘤，大约有22cm，肿瘤侵犯了脾脏、胰腺和胃。还好的是肿瘤还局限在这个左上腹的区域里面，没有往无处扩散，肝脏上还没有转移病灶，腹腔内的大血管还没有受到侵犯。我和他及他的家属再三进行了深入的沟通，他们意志非常坚决。我知道这坚决后面是对我们的信任。可是我们怎么办？我和我的助手们一次分析讨论了他的病情，最终拟定手术的方案。手术计划行包括肿瘤在内的胰腺体尾部切除、脾切除、和胃部分切除。术中的情况远比我们预想的复杂，由于经历过二次大手术，腹腔内粘连非常严重，肿瘤不仅与周围的脏器粘连、固定，而且已经破裂出血了。手术分离了粘连、然后按既定的方案进行，三个多小时才完成手术。完整切除了肿瘤、胰腺体尾部、脾脏和胃后外侧壁，大量的蒸馏水冲洗腹腔。术后的恢复明显不如上次了。腹腔内不仅出现了胰瘘，而且还伴发了腹腔内细菌的感染、伤口感染，术后一段时间一度还出现连续的高热，达39度以上。傅先生一家都很理解、也很配合我们的治疗。经过我们的共同努力，术后一个半月后他终于痊愈出院。随后的几次复查都还不错，没有肿瘤再次复发的迹象。这一次傅先生的治疗过程总体来说还是比较顺利，但是抉择的过程却十分的纠结。在手术的适应征不是很强的情况下，手术做还是不做全在于家属、患者和医生相互信任，在于一念之间，一方稍有犹豫，手术可能都无法进行下去。有时候，也许我们可以再努力一下，但是，我们彼此都要给大家一个再努力一下的理由。有时候，也许我们可以再努力一下，努力了，不会再有懊悔，但也可能会带来懊悔。有时候，也许我们可以再努力一下，努力了，也许后面就是一片晴朗的天。

应女儿老师邀请做个小演讲，遂做了这套PPT，以献给孩子们.

肝脏切除的手术方法很多，书也很多，年轻的医生很迷茫，对肝脏手术感觉很神秘，而一些大佬们也会越讲越神秘，告诉你很多有方法，什么精准肝切除啦，全肝血流阻断啊，半肝血流阻断啊，区域血液阻断啊，还有绕肝提拉带，还有最近很流行的ALPPS，等等。很悬乎。其实，肝脏切除手术并没有那么复杂。这些年来我自己完成了近500例肝脏手术，我以为掌握好二个要点，大部分的肝脏手术都可以安全完成。第一、肝脏手术时肝脏必须充分地游离。肝脏的充分游离的安全完成手术的前提。左肝切除游离的范围不要求很大，左半肝完全游离就可以了，但是做右半肝切除的时候，我习惯左右肝均充分游离。右侧要切断肝脏的镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带、肝肾韧带，分离肝脏与右侧肾上腺间的粘连，一直到达下腔静脉的右侧壁，有时甚至将右侧的肝短静脉全部结扎切断，将下腔静脉的前壁也游离。第二肝门也完全显露。这样在做手术的时候，可以将右侧的肝脏完全翻转过来，托在手中，病灶有时甚至可以托到切口的外面。这样在直视下面切肝就会很安全，就是有时碰到肝静脉的破裂出血，可以直接用手顶住，然后进行确切的缝合止血均非常方便，不会出现空气栓塞或大出血。第二，入肝血流阻断。入肝血流阻断，最常用的是Pringle手法，也是最为实用的。如果耐心好点，可以把左右肝动脉、门静脉解剖出来，这就是所谓的半肝阻断了，再往细里解剖，显露出各肝叶、肝段的Glisson鞘，那就是肝段切除、亚肝段切除了。其实如果病人肝功能还可以的话，间歇全肝入肝血流阻断就可以了，简单易行。就是这个手法，也有很多种做法。有用12#乳胶管的，有用圈套器的，有用8#导尿管绕肝十二指肠韧带二圈打结的，等等。我用的方法比较简单，用一根8#导尿管绕过肝十二指肠韧带，然后套一小段吸引器的管子，阻断的时候拉紧导尿管，在吸引器的管子后面夹一把小弯钳就好了，阻断放开的时候均很方便。阻断入肝血流10分钟，然后放开5分钟后再次阻断，循环进行。这样可以减少断肝的时候出血。至于断肝，没有什么多说的了。方法也很多，有吴老的一把大弯走天涯，也有精细钳夹法，还有超刀、CUSA、LIGASURE等等，都可以的，只要你用得习惯就好，妥善结扎缝扎，断面严密止血，原则都是一样。有几点心得：1、右肾上腺分离的时候有时容易出血，止血的时候首选用4-0prolene线连续缝合，不要结扎或者去电凝。2、肝中静脉上的出血点，小的筛孔用纱布压上5分钟就会自己止住了，止来住的，在直视下用6-0的prolene线缝合一个8字就好。