[关键词]隐匿性乙型肝炎;诊断标准;中医药疗法;综述,学术性慢性乙型肝炎(CHB)是我国常见的慢性传染病之一。在乙型肝炎流行病学调查中,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)一直是乙型肝炎病毒(HBV)感染的重要依据,HBsAg转阴及抗HBs出现则认为是HBV清除和临床痊愈的标志。但近年研究显示,部分血清HBsAg阴性者的肝组织或血清中仍可检出HBV,这种现象称为隐匿性HBV感染(OBI),它与输血和器官移植传播HBV、不明原因肝炎、急慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌等密切相关。因此,加强对OBI的警惕和隐匿性CHB的认识非常重要。现将对OBI的认识和中医药治疗概况综述如下。1诊断标准:(见PDF文档)2流行病学:(见PDF文档)3发病机制:(见PDF文档)4危害和治疗困惑尽管OBI病毒复制活性被抑制,HBV-DNA多数呈低水平复制[24],但仍可造成不同程度的肝损伤。由于隐匿性CHB患者炎症进展隐匿,易被临床忽视,且缺乏病理学检测而延误病情,使疾病进展,仍可能导致肝纤维化和肝硬化的发生[25]。临床研究结果表明,OBI发生具有致癌性[26]。首先,OBI保留有显性HBV感染的致癌机制,如乙肝病毒整合进人体肝细胞的基因组,顺式激活相关基因,干扰合成乙肝病毒X蛋白、前S蛋白和HBsAg,它们使肝细胞发生转化,细胞增殖、凋亡失衡。其次,持续的低水平HBV-DNA感染导致轻微但持续的炎症坏死、再生,在肝纤维化和肝硬化的基础上,导致肝癌的发生。最后,乙肝病毒的突变及甲基化修饰在肝癌发生中也有重要作用[27]。关于隐匿性CHB的抗病毒治疗,国内外尚无明确的治疗方案,但无疑隐匿性CHB的病原学治疗仍然是急切和必要的,而且抗病毒治疗效果稳定[28,29]。如何选用不同的抗病毒药物尚无相关研究,我国《指南》也未针对隐匿性CHB提出任何有建设性的抗病毒用药推荐意见,所以其中提及的各种药物均可应用。但由于隐匿性CHB患者的HBsAg以常规试验检测为阴性,甚至抗-HBs阳性,所以其临床治疗的终点并未明确。5中医药治疗中医与中药制剂在我国乙型肝炎的治疗上曾占有重要的地位,但近年来由于从国外引进的各类抗病毒药物具有明显的疗效,中国传统药物逐步退出肝病治疗领域,这是令人遗憾的[30]。实际上,在某些领域,比如HBsAg阴性的慢性乙型肝炎病毒携带的治疗方面,中医药治疗具有独特的优势[31]。在中医药治疗慢性乙型肝炎方面,许多医家认为应从疾病本质入手,抓住“疫毒外袭,正气内亏”的发病机制,并结合脏腑特点,整体观指导治疗,以辨证论治为基础,结合辨病及现代药理学研究。治疗时扶正祛邪是总纲,在清热解毒化湿的同时,普遍重视健运脾胃,也有以补肾法为主治疗者[32]。关幼波认为慢性乙型肝炎的发生,主要是因虚致病,虚实夹杂,正虚邪恋,以正气虚为矛盾的主要方面。强调扶正的基础上,切不可忽视余邪未清、余毒未尽和湿热蕴毒的情况[33]。而扶正的要义,“调理肝脾肾,中州要当先”,因为肝病常波及于脾,治疗常采用顾护中州的药物,如脾虚时健脾常用生黄芪、党参、白术、山药等,脾湿时运脾常用茯苓、木瓜、生薏苡仁等,脾呆醒脾时常用佩兰、藿香、豆蔻、砂仁等[34]。慢性乙型肝炎的发病,多属湿热疫毒之邪内侵机体,邪毒长期深伏于肝血,暗耗正气,久而发病。清热化湿、凉血解毒,能一定程度上抑制乙型肝炎病毒的复制。此外,还有保肝、降酶、退黄的作用。通过补虚扶正,可以调节机体对乙肝病毒的免疫应答反应,有助于抗病毒治疗。另外,补虚扶正与活血化瘀、软坚通络配合,又可以改善肝纤维化的程度。中医药个体化的辨证与辨病治疗,有利于改善患者的临床不适症状,提高整体生活质量。研究中药复方及中药单体的抗病毒、调节免疫、保肝降酶退黄、抗肝纤维化等综合作用,将是今后中医药治疗慢性乙型肝炎新的研究方向[35]。多种中草药体内外实验中显示具有良好的抗HBV作用。有研究分析了截至2014年10月发表122篇文献,其中报道了82种中草药中的176种提取物或化合物具有抗HBV效应,4种对鸭乙肝病毒DNA抑制率超过50%。尤其是大黄提取物8-O-β-D-葡萄糖大黄素和黄芩提取物汉黄芩素有较强的抗HBV能力[36]。许多中药方剂也被证实具有抑制乙肝病毒作用。有研究检索到具有抑制乙肝病毒作用的方剂76首,涉及中药139味,共752频次。其中补虚药、利水渗湿药、清热药、活血化瘀药应用最多最频。分析结果表明抑制乙肝病毒的核心药物群为黄芪、白术、茯苓、甘草、柴胡、白芍、丹参、郁金、茵陈、白花蛇舌草、虎杖[37]。这提示健脾疏肝、化湿解毒是乙肝病毒感染的治疗大法。从理论上而言,OBI和隐匿性CHB与一般CHB有明显的区别:后者虽然处于免疫清除阶段,但病毒仍然复制活跃,如果不借助抗病毒药物,依靠人体自身功能很难清除病毒。而OBI和隐匿性CHB患者体内针对乙肝病毒的免疫功能得到了较充分的激活,病毒犹如百节之虫,僵而不死,此时如果给予适当的中医药治疗,发挥中医药调节免疫和抗病毒等综合优势,理论上可达满意的疗效。笔者的初步临床观察也发现,中医药治疗OBI和隐匿性CHB,不仅近期效果相当满意,长期疗效也很稳定,但限于病例数较少,无法进行更充分的研究。因此,呼吁同仁们加强中医药对OBI和隐匿性CHB患者的临床研究,充分发挥中医药治疗慢性疾病的优势。参考文献:(略)(注:本文发表于《湖南中医杂志》2016年第7期)
——《解码中药:传统中医药理学概论》与《解码食物:传统中医药食同源理论析微》序言 我当教授时,只带过两个硕士研究生,赵正孝医生是我的大弟子,我们初次见面是在16年前的2000年。那一年他报考的是中医内科,分数不错,但只有两个名额,他是第三名,于是,学校研究生科老师推荐他改读我的研究生。我从事的是医学史专业,这可以说是一个冷门,一辈子的工作无非是上台讲课,下台写书,既不能发财,也看不出有什么大好前程。记得我们约定见面是6月份的一个下午,在医史古文教研室。他给我的第一印象:不像一个青春焕发的莘莘学子,倒似一个平凡朴实的乡村教师,年纪比一般研究生大,身上有一股老夫子的味道。我的眼光果然不错,他确实是在地区师范学校毕业后,当了家乡的中学教师,业余爱好中医。白天上课,晚上回家,跟师抄方、抓药。师傅是他爱人的爷爷,一位当地很有名气的老中医,他称之为“岳老爷”。我和他整整交谈了一个下午,结果发现,不是老师在考察学生,倒像学生在考察老师。第二天一早,接到他的电话,说与“岳老爷”商量后,决定读我的研究生。给我的感觉,似乎是我被他和他的“岳老爷”破格录取了。他还当即赋古诗一首,写得颇有文采,可惜我没有记下来。不久,我搬新居,他写了一副对联,请湖南中医界的著名书法家撰写,裱好后送到我家。上书“坚翁老师迁乔志庆:出谷迁乔开泰运,滋兰树惠育英才”。他于2003年硕士研究生毕业,论文题目是:“中医中风病的诊治思想及源流研究”,洋洋洒洒近10万余言,深厚的文字功底,扎实的临床基础,不凡的学术眼光,使这篇论文大放异彩,2005年获得湖南省优秀硕士学位论文奖,是我校唯一的一篇获奖论文,我这个做导师的也沾了一点光,得了一纸获奖证书,当时他已经在读内科博士学位了。 毕业后,柳州中医院招聘临床人才,他离开了湖南。不久,回乡探亲,同我说到他有一个打算,要撰写一部上百万字的中药药理学著作,把四气五味、升降浮沉、取模拟象这些重要中药理论的来源和科学道理讲清楚,这对于培养中医人才,对于指导临床用药,都十分重要,他已经酝酿好几年了。我们师生二人的知识结构颇为相似,故心有灵犀一点通,他刚开口,我马上领会到这个课题的意义重大,如能完成,这将会是中药史上一部里程碑似的著作。但迄今为止,尚没有人写过。不是没有人想到这个课题,而是要完成这个庞大的工程,难度很大,可能需要付出毕生的心血。在得失之间,无疑有人仔细掂量过,最后知难而退。我内心十分赞同他去做,但口头上极力反对。我提出三点理由,劝他放弃:第一,你是一个临床医生,整天忙于看病,哪里有时间去钻研大量古代医史和中药文献?第二,你将来晋升临床职称,要靠临床科研论文,科研课题,你这种文献研究课题,并不与临床直接挂钩,没有社会效益,有谁会为你科研立项?即使有研究成果,对将来评主任医师也没有帮助。第三,你耗尽心血完成了这部著作,在当今这种只追求经济效益,不看重学术建树的现实社会,有哪个出版社愿意给你出版?有谁会读你的书?我说的是当今的现实,赵正孝默然以对。 当天晚上,我有一些后悔,觉得自己做老师的,在学生面前,不该太功利,太市侩,言辞过分了。我辗转难眠,思绪万千,不由自主地想起了李时珍一生的遭遇:他原本由一个有家学渊源、自学成才的乡村医生,做到了明代宫廷御医,却不甘于平庸的生活,竟然辞职回家,又不凭自己的御医金招牌看病谋生,却爬山涉水,钻研古籍,潜心修改历代本草的错误,经过27年的努力,在将近70岁时,写就了《本草纲目》这部伟大的药物学著作,他无疑认为自己是完成了一项重大的“科研课题”,把书献给朝廷,并且写信给皇帝,要求出版。据说嘉靖皇帝好歹看了一眼,然后批曰:“知道了,交礼部。”这一交,不知道放到哪个旮旯弯里去了。李时珍望眼欲穿,得不到半点消息,自己没有经济能力自费出书,又不忍心一生心血付诸东流,只好打点行李,坐船到到江苏太仓,去找江南文坛领袖、退休的礼部尚书王世贞,请他写一篇序言,予以推荐出版。王世贞对李时珍的第一印象是这样的:“余窥其人,睟然貌也,癯然身也,津津然谈议也,真北斗以南一人!解其装,无长物,有《本草纲目》数十卷。”他暗自打量李时珍,见他面容润泽,身材清瘦,谈笑自若,行装中别的什么也没有,只有厚厚的一大摞《本草纲目》书稿。一个清贫、高尚、自信的知识分子形象,活脱脱地跃然纸上。李时珍自诉为了写这部书,“岁历三十稔,书考八百余家,稿凡三易。”辛苦了大半生。王世贞官大,学问大,见识也自然不同凡响,他读完《本草纲目》后,给予很高的评价,赞誉李时珍是“北斗以南一人”,即天下第一人!尽管如此,直到李时珍去世时,《本草纲目》的出版仍然没有着落。 我们所处的时代与明朝相比,当然有了很大的进步,但在快餐文化盛行,学术研究贬值的今天,做这种不吃香、却十分费力的传统学问,能够避免李时珍及其《本草纲目》的下场吗?我怀疑赵正孝能否也像李时珍那样,抵挡住眼前的名利诱惑,愿意为学问付出一生心血。与其做不到,不如趁早打消这个念头。我并非随波逐流之辈,为了坚持自己的学术理念,曾经舍弃了许多名利,但不希望学生也同我一样历尽坎坷,他毕竟还年轻,要走的路还很长。 未曾料到,八年之后,赵正孝这两部多达60余万字的著作写成了,未曾料到,湖南科技出版社、人民卫生出版社乐意出版这两册学术著作。我的担忧是多余的,我对人、对事的估计,大错特错了!然而,值得欣慰!值得庆贺! 赵正孝写作本书的动机,始于对中医药大学《中药药理学》教材的质疑。翻开教材可见,书中从基础理论到对每一种中药的解释,都是根据药物的成分、实验研究的结果来阐释的,虽然貌似科学,其实已然沦为了用现代研究结果解释中药的粗浅工具,既没有以古代药理学的原理对每一味中药进行分析,更无法用以指导中医临床用药。我作为一个有数十年临床经验的中医,在运用某种药物治病有效之后,总是希望从中药药理学著作中得到印证,但从书中看到的结果,常常是牛唇不对马嘴,或者“王顾左右而言他”,或者阙如待考,令人大失所望!例如生石膏退高热,从张仲景的白虎汤、麻杏石甘汤到现代中医临床,都证实了其疗效,但究竟是哪种成分起到退热的作用,至今仍然找不出来。生石膏不过是化学结构为五水硫酸钙的简单无机物,现代药理学尚且研究不出来,解释不清楚,何况中药大部分是成分复杂的有机物呢?又如西洋参与高丽参,现代药理学研究的结果几乎没有差别,主要成分都含有人参皂甙,而在中医眼中,西洋参是益气养阴的,高丽参是益气温阳的,差别很大,辨证为阴虚之人,倘若服高丽参,轻则头晕、上火、流鼻血,重则血压升高、中风倒地。为什么会这样?中医理论可以讲清,药理学研究无法解释。这些都说明:用分析的、实验室的近代科学方法,来解释中药的药理,是不合适的;用这样的观点编写的中药药理学教材,只能是支离破碎、残缺不全、脱离中药临床实际。 中医药理学与中医学基础理论一样,对于药物的认识,是在长期经验积累的基础上,运用古代的方法论,即“取象比类”而概括总结出来的。受到近代“科学主义”无形中的影响,教材的编写者,也许对这种方法论缺乏深刻的认识,也许根本不认为这是一种科学方法,自然无法也不会写进教材,传授给学生。中国古代有“神农尝百草,一日而遇七十二毒”、神农“尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就”之说,生动地说明了中药发现的过程,也为中医的“药食同源”理论提供了文献依据。先民们在采集某一种植物、动物、矿物入药或者作为食物时,必然要详细观察这种药物的外形、质地、口感,以及服药后在体内的感觉,必然要综合考察药物的生长环境、气候土壤等等因素。而这种考察的思维方法,就是“取模拟象”,后来发展成为“法象药理”。显而易见:这与西药大部分是化学合成药,主要通过动物试验,通过各种实验数据来了解药物的功用有本质的不同。“取象比类”是中医药理学最重要的思维方法之一,“象思维”贯穿了整个中医药学的理论与临床。直到近现代,这种认识方法仍然为许多中医临床家所重视,最典型的是张锡纯先生。 这位提出“衷中参西”观点的近代著名中医临床家,在对药物的解析时,既能够尽量引用近代化学、药理学、营养学对中药的认识(尽管少得可怜),更多的是运用取模拟象的方法论,结合自己的临床经验,予以阐释。例如,在“黄芩解”一节中说:“黄芩味苦性凉,中空象肺,最善清肺经气分之热,由脾而下通三焦,达于膀胱以利小便。色黄属土,又善入脾胃清热,由胃而下及于肠,以治肠澼下利脓血。又因其色黄而微青,青者木色,又善入肝胆清热,治少阳寒热往来。为其中空兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之;为其中空又善清躯壳之热,凡热之伏藏于经络散漫于腠理者,皆能消除之。”这就是运用取模拟象解析中药药理的一个典型的例子。也许大多数当代中医对这种思维方法感到陌生,但几千年来,中医前辈就是这样思考的,就是这样总结归纳出中药药理学理论的,既然是学中医,用中药,就应当学会理解和运用古代中医的思维方法。可以设想,既无法用现代药理学对复杂的中药进行科学、全面的解析,又排斥取象比类的思维方法,这样的中药药理学教材,该如何编,该如何教?教出来的学生,会有什么样的质量?中医药高等教育的问题之大,由此可见一斑。 在《解码中药:传统中医药理学概论》一书中,作者详细介绍了中医药理学的发展历史,理论渊源,将药理学总结概括出四大基本理论,九大规律,四大分析方法,并对中医药理学的科学内核进行了系统的探索和阐述。 在《解码食物:中医药食同源理论析微》一书中,作者紧紧围绕着《黄帝内经·素问·藏气法时论》中的“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补益精气”之说,进行了广泛深入的阐释,并且将药食兼用的品种,拓展到近两百种。大多数都是百姓身边能够见到的寻常食物。既有很大的实用价值,又有很高的学术品位。 这两部著作的篇幅,都超过30万字,不仅逻辑严谨,观点鲜明,文字优美,行文流畅,更令人震撼的是:书中融汇的的古今中外知识如此之广博,对理论难题的探索如此之深刻,对每一味药物的剖析如此之细微,充分显示了作者深厚的学术根基,扎实的临床基础,敏锐的观察能力。毋庸置疑,这是两部呕心沥血写就的学术专著,这是在继承传统治学方法之上有重大创新的作品,将有可能成为中医药史上两座新的里程碑。 常言道:“十年磨一剑”。据我所知,这还只是他的系列作品中的两种,为了完成这个庞大的学术工程,他准备了不止十年。在出版之后,他还要向新的高峰迈进!中医事业的振兴,需要象赵正孝这种埋头苦干、不计名利、有献身精神、身怀使命感的学者!他年富力强,精力旺盛,可以为发展中医事业做出更大的贡献。作为老师,我由衷地为这个学生骄傲!期待在不久的将来,读到他更新、更好的作品!(《解码中药:传统中医药理学概论》赵正孝著湖南科技出版社2016《解码食物:传统中医药食同源理论析微》赵正孝著人民卫生出版社2016)彭坚2016年6月1日于一心花苑
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近年来,随着众多抗乙肝病毒药物的研发和上市,欧洲、亚太等纷纷规范了乙肝的治疗方案,我国也颁布了《慢性乙型肝炎防治指南》并随国际药物研究的进展而更新,我国的《慢性乙型肝炎防治指南》几乎完全抄袭国外的指南,仅片言只语提及中医对乙肝的治疗作用。由于国内医疗环境恶劣,肝病界临床医师在工作中力求稳妥,规避风险,很少单纯用中医药治疗乙肝,中医在乙肝的防治中的阵地越缩越小,群众也对中医在乙肝防治中的作用颇多质疑。陈国民教授在2013年12月《中西医结合肝病杂志》第6期撰文指出,虽然抗病毒药物的有效性从根本上改变了人类在乙型肝炎治疗中的被动局面,但从药理机制上分析,这类药物并不能清除病毒,终止乙肝病毒慢性感染。所以,慢性乙型肝炎病毒感染状态基本上是终生的,这意味着持续抗病毒治疗将持续半个世纪,这在患者的心理上和生理上以及药物的药效上均是难以接受的。强调病毒的潜在危险而忽略药品的潜在危险,因此持续抑制HBV的治疗方案是否现实与合理需要磋商。 陈国民教授的文章道出了西医抗病毒治疗的最终缺陷,提出了在乙肝治疗方面回归中医的思路,指出抑制肝细胞的免疫病理才是治疗乙型肝炎的核心,而这是中医药治疗的优势所在,所以应该恢复中药在乙型肝炎治疗中的重要作用。文章提出,对于乙肝患者,其实不是所有的病毒的复制都可怕,只有一部分引起免疫损伤的“特殊”病毒才是致病的因素。据此进一步可以得出结论:如果肝脏没有免疫损伤,抗病毒的意义就不太大;而即使肝脏有损伤,也主要是免疫损伤,通过中医药调节免疫的优势很可能能达到人与病毒和谐相处而不发病的状态。因此,抗病毒在乙肝治疗中的最终价值也应重新认识。该文观点新颖,切中时弊,引人深思。今将其文章与各位共赏。
按:近年来,肝病界对“小三阳”的认识越来越深入,以前,人们普遍认为“小三阳”比“大三阳”好,但后来逐渐发现,肝硬化和肝癌的病从90%以上却发生于“小三阳”人群。研究发现,70%以上“小三阳”人群检测不出乙肝病毒HBV-DNA,而20%以上人群可检测出乙肝病毒HBV-DNA,这部分人群在医学上称为“HBeAg阴性HBV携带者”,他们患慢性肝炎、肝硬化、肝癌的机率大大高于“大三阳”者(即HBeAg阳性HBV携带者)。为了加强对“小三阳”的认识,我撰写了这篇文章,该文章已在中医核心期刊《中医药导报》2010年第9期发表,旨在引起肝病学界加强对“小三阳”的研究。可喜的是,虽然“小三阳”西医治疗无效,但笔者发现,中医治疗“小三阳”携带者却有很好的效果,在两个疗程内可使大多数“小三阳”携带者HBV-DNA阴转。
胃肠病多是慢性疾病。慢性疾病的治疗,三分治疗,七分调养。只有治疗,没有注意饮食调养,胃肠病是很难根治的。但是近年来关于饮食指导的书籍鱼龙混杂,许多朋友面对各种说法无所适从,更有许多“专家”不从临床出发,不分体质的向每个渴望健康的群众推荐同一个食谱,这是十分有害的。 为此,我根据中医传统理论,结合大量临床观察结果,向各位朋友介绍胃肠病患者的饮食注意事项。这些观点许多和其它“专家”的观点不同,甚至刚好相反,请各位朋友仔细斟酌体会。 由于胃肠疾病的特殊性,其饮食与肝病、肾病、心脏病等患者的饮食自不相同。对于多数胃肠病患者而言,饮食宜忌大体如下: 宜吃:牛肉、羊肉、狗肉及其它多数非飞禽类动物的肉,各种动物的胃(如猪肚、狗肚,治疗胃病),各种动物的肠(如猪肠、鸡肠等,治疗肠病),生姜、胡椒。如有食辣椒的习惯,一般不忌辣椒,平时不习惯吃辣椒者,还是不吃为好。另外,如果是肠易激综合征,因辣椒刺激性太强,也不宜吃。 忌食:各种粥(稀饭)、牛奶、糯米饭(包括糯米制品如粽子、汤圆等,还有糯性强的玉米)、生冷食物(另外注意衣着,保证胸口及胃脘部不能受凉)、公鸡、啤酒(尤其是冰镇啤酒)、大蒜、洋葱、苦瓜、芥菜。进食时不宜喝汤。 平日脾胃虚寒,多食易饥者,应适当控制食量,宁可三分饥,不可十二分饱。并且应十分注意胸口和上腹部的保暖,尽量不穿西装等敞开胸腹部的衣服。 平日腹部胀气,消化不良者,不宜进食红薯、板栗、芋头等高淀粉类食物,也不能常吃大枣,因上述食物中医认为味大甘,甘则中满,更容易引起消化不良。 如患者舌苔黄厚腻且食欲差并口干口苦明显,中医辨证为湿热内蕴者,不宜牛肉、羊肉、狗肉,余同前。当然以上宜忌是相对的,比如,现在年轻一代人,有的人自幼喝奶,属于“终生不断奶”一类,其胃肠已适应了消化和吸收牛奶,所以牛奶就不用忌了,但是大多数人还是要注意的。1、问:牛肉、羊肉、狗肉,俗以为发物,为什么胃肠病患者能吃? 答:牛肉、羊肉、狗肉及其它多数非飞禽类动物的肉,各种动物的胃,各种动物的肠,均为血肉有情之品,能温补元气,长养肌肉,能提供胃肠粘膜及粘膜下层以至肌肉层的修复必需的原料,故多吃为宜。尤其是动物的胃肠,更能补充胃肠修复的原料,以脏补脏,促进胃肠病的康复。动物的肉类中,以黄牛肉为好,因中医认为,五行之中,牛为土畜,所以可以补脾(脾属土),又黄色在五行之中也属土,所以黄牛肉最宜于脾胃虚弱者。2、问:胃肠病人为什么宜吃生姜、胡椒、辣椒之类? 答:人体胃肠之病,有伤于热者,多为嗜饮烈酒,或嗜食油煎炸烤食物,久而湿热内蕴,但终究为少数,因饮烈酒或进食油煎炸烤食物后,因食物刺激,多数会出现咽痛牙肿等证,患者自会饮凉茶或采取其它办法清降火毒。所以临床上胃肠病仍以伤于寒者为多,缘于春夏天热则贪凉饮冷,秋冬寒凉亦为爱俏而衣着单薄,寒伤于人体而不自觉。故胃肠病以虚寒为多。宜生姜、胡椒、辣椒之类。如平日不习惯辣味者,则不宜吃,或缓缓增加,不能猛食伤胃。各种蔬菜,除少部分气浓味重者为热性(如大蒜、洋葱)外,其余多为凉性,如胃肠病属虚寒的,不宜多吃,欲吃时在配料中加入生姜,或加入胡椒粉为宜。部分虚寒较重的患者饮烈酒后反觉较为舒适,也是同一道理,但考虑到酒精的危害,建议适量饮用姜糖水(糖尿病不宜)。 辣椒一物,习俗都认为胃病应属禁忌,实际上并不如此。因胃肠病以虚以寒为多,虚寒则气血不畅,进食辛辣能助气血通畅。我曾以冻疮为例说服患者进食辣椒。大家都知道,冬天手足受冻后常会生冻疮,生冻疮后局部气血不畅,出现疼痛、发热等症状,这时的疼痛发热不是因为热,而是因为寒,所以治疗冻疮时,我们可以给予温阳活血的药物治疗,或者只要局部没有溃烂,我们可以给患者贴上“辣椒膏”,贴上这种含有辣椒成分的膏药后,患者冻疮局部的热痛会更加加重,但一个晚上过去,冻疮就好了。所以,当我们确定患者胃部的疼痛和烧心等是因为“胃内有寒”时,我们同样可以让患者进食辣椒,可能患者会稍有不适,但绝大多数很快就可以缓解。当然,胃部的疼痛和烧心等可以是因为“胃内有寒”,也可以是“胃内有热”,如果辨别出现了错误,治疗不仅会没效,反而可能加重病情。如何来辨证认识,就在于医者的见地和辨证功夫了。所以,凡是我平时建议患者吃辣椒,那是因为我认准了他是“寒胃”,这时,患者尽管放心吃辣椒就是了。3、问:人人都说稀粥养胃,牛奶养人,为什么胃病反有不宜? 答:人人都认为稀粥养胃,是缘于西医的说法,认为胃肠有病,以糜粥养之,可减轻胃肠负担,粗略看来似乎很有道理,但实际上是十分错误的。这犯了“一叶障目”的错误。人类自有始以来,从来都是进食粗糙的食物(早期人类还进食生鲜动物),进食精米还是近代以来才有的事。所以人类的胃完全有能力消化普通食物,普通食物根本伤不了胃。正如一个病人,平时能挑100斤的重担,患病的时候本还能挑50斤的担子,现在我们担心因他得病只让他挑20斤的担子,实在是小看他了。 但更重要的是,稀粥中含有能量太少,我们知道,一个小小的饭团就可以熬出一大碗甚至两三大碗的稀粥,所以看似量多的稀粥,只能提供给人体不多的能量,人体机能和脏腑的修复都必须以充足的能量来支持,所以吃稀粥很可能不能提供足够的能量,因而不利于胃病的康复。有的胃肠病患者一天三餐进食的都是稀饭,那更是病愈无望了。 另外,胃病的产生,很多情况下是胃酸过多分泌的结果,或者是胃粘膜暴露在过酸环境中过久的结果。当人体进食时,当眼睛看到食物时,通过条件反射,胃就会分泌胃酸为消化食物作准备;当吞咽动作发生时,胃更会分泌更多的胃酸用来消化食物。当我们进食的不管是稀饭,还是肉类,胃酸的分泌都同样在进行,但是,如果进食的是稀饭,因其含水量多,很快就从胃内排空,胃粘膜就暴露在酸性很高的环境中;如果进食的是肉类,胃的排空延迟,胃粘膜反而较少地暴露在酸性很高的环境中,所以胃粘膜受到的伤害更小。所以我们鼓励胃病患者多吃肉类,不吃稀粥。同样的道理,牛奶也是液体,应避免进食;进食汤类同样对胃肠病不宜。当然我们并不禁止喝水,但如果在进食时掺杂了太多的水,对胃肠无疑是有害的(我主张如果要喝水,可在餐前15分钟以上或餐后15分钟以后再喝)。 从另一个方面讲,中医认为,水性寒,寒易伤中,进食时含水较多易影响消化功能。 胃病的人牛奶为什么不能喝?除了上面的原因外,因中国人数千年来,多数从不喝牛奶,所以在长期有进化过程中,许多中国人(尤其是南方人)的胃肠不能适应消化和吸收牛奶,所以很容易形成消化不良。另外,中医理论中,牛属性为土,其奶色白属肺,味甘属脾,奶又为汁液,为血所生,所以牛奶是补养肺胃阴液的佳品,但据前所述,脾胃之病以虚寒(阳虚)为多,阴虚为少,以补阴之品来治疗阳虚之病,药病不宜,反不能受。4、为什么胃病患者不能进食糯米及糯米类食物? 答:糯米性质粘腻,在胃内消化过程中,由于食物不断地在胃中研磨,糯米类食物的粘性会粘起胃内稚嫩的粘膜,相当于不停的撕扯胃粘膜,所以妨碍胃粘膜的修复和再生,对于胃镜下本有糜烂的患者更为明显。5、近来有医生指出,胃病患者不宜吃鸡蛋,这种说法对不对? 答:鸡蛋是鸡的胚胎的雏形,含生殖之精,为气肉有情之物。若为受精卵,则生殖之精更旺,得阴阳之气更全。观鸡蛋一物,蛋清气清象天,蛋黄味浊象地,其中蕴含生殖之精,有天地交泰之象,故能补益精气,振奋元气,凡体质虚弱者皆宜,胃病属虚证者可进食。有人以鸡不宜于胃病,概而推导鸡蛋也不利于胃,是犯了知其一不知其二的错误。但需认识到的是,鸡蛋以补益元精为主,凡是胃病中医辨证为实证者(尤其是湿热证)或肥胖湿重者不宜。或高脂血症者或有肝胆结石者多为湿浊内蕴,鸡蛋黄味浊助湿,最不相宜。其它宜忌的道理,以后有时间再讨论。
近十年来,已将脂肪性肝病与2型糖尿病、高血压、脂代谢紊乱等慢性疾病同列为与中心性肥胖相关的代谢综合征症候群。要对脂肪肝进行有效的治疗,首先必须溯本追源,弄清脂肪肝的病因。目前认为脂肪肝有如下两个方面的患病因素:一是内因,即机体的免疫状态、营养状态、遗传背景、生活方式以及年龄、性别等条件因素;二是外因,即在一定条件下,能够引起肝细胞脂肪变性的特定因素,例如酒精、肥胖、糖尿病、高脂血症等。由此可见,脂肪肝的治疗,应采取调整饮食、合理运动等综合生活方式的干预模式作为使用药物治疗之前的基础综合治疗。其饮食干预十分重要。 脂肪肝患者大多存在肥胖和超重的问题。因此,营养治疗的目标就是尽可能维持理想体重,调节血脂和控制血糖,防止和改善慢性代谢性并发症,保证三大产能营养素和微量元素的需要量,维持正常的生理功能和社会活动。通常,我们要求患者注意以下几点: 1、减少总热能的摄入。 先稳定的减去10%的体重。对于从事轻度体力活动的患者,可以推荐每天总能量不超过21-26kcal/kg的减食方案,以防止发胖和诱发脂肪肝。对于体重超重或者肥胖的患者,可以给予20-25kcal/kg的低热能减食方案,以降低体重。 2、调节食物三大营养素的结构与质量。 流行病调查显示,脂肪肝患者的进食习惯中,饱和脂肪酸和胆固醇的摄入远远推荐量,而不饱和脂肪酸、纤维素、维生素C和E的摄入常常处于低水平。患者糖类和维生素A的消耗与肝脏的脂肪比例成正相关,而与单不饱和脂肪酸呈负相关。这个实验结果同样在动物实验中得到证实。因此,在饮食结构中,要注意减少糖和甜食的摄入。可以适当补充蔬菜、水果,尤其是水果型蔬菜(如黄瓜和番茄)。 脂肪以不超过30%总能量为宜,传统上的低脂饮食模式已被证实不适合于治疗脂肪肝。研究认为,适量的必须脂肪,才能保证脂肪从肝脏顺利运出,有利于NAFLD的治疗。烹调油应以植物油为主,因为其中富含不饱和脂肪酸和豆固醇,有较好的降脂作用。尽量选用单不饱和酸丰富的脂肪(如橄榄油)、坚果类食物、富含ω-3的鱼油。饱和脂肪酸会加重胰岛素抵抗,因此不宜进食含饱和脂肪酸高的食物(如肥肉、肥禽、重油糕点等)。胆固醇高的食物(如动物内脏等)也宜适当控制。 适当提高蛋白质的量,选用优质蛋白,有利于肝细胞的修复和再生,防止肝细胞的进一步受损。通常,蛋白质以占15%-20%的总热能比例为佳,可选用瘦肉、鱼、虾、脱脂奶、大豆制品等。动物实验显示,缺乏维生素B-蛋氨酸的饮食方式和高热能的饮食方式同样会导致脂肪肝。 3、适当补充维生素、矿物质和食物纤维。肉碱、维生素C、维生素E、维生素B12、叶酸、胆碱、锌、镁等,均对机体的正常代谢有积极作用。 4、脂肪肝患者的饮食不宜过于精细,主食应粗细杂粮搭配,多选用蔬菜、水果和藻类,以保证足够的膳食纤维的摄入,有效维持肠粘膜结构和肠道通透性,减少内毒素对肝脏的损害,还可以延缓肠道糖和其它营养物质的吸收,增加饱腹感,有利于改善糖耐量,降低血脂。还可以补充具有降脂作用的食品,如黑木耳、燕麦、玉米、海带、苹果等。问:为什么肥胖的脂肪肝患者减肥不能太快? 已有动物实验证实,早期过于快速的减肥常常会导致腹部脂肪分解产生大量的脂肪酸,内脏脂肪组织产生TNF-a水平提高,反而对肝脏原本受损细胞产生更大的打击。实际上,变性的脂肪肝细胞内的线粒体并不能适应剧烈的能量减少。许多研究显示,初期减肥的速度越快,其BMI反弹以及心脑血管硬化和肝纤维化发生的概率越大,维持理想体重也愈发困难。问:脂肪肝患者怎样控制糖和甜食的摄入? 糖类摄入过多可能通过增加三酰甘油合成,降低脂肪廓清而使得血脂水平升高。故应严格控制糖类的摄入,以占总能量的55%-60%为宜。每天供给量为100-250g。糖类的摄入应以谷类为主,避免选用蔗糖类的食品或者是精制糖类的点心。对于超重或者肥胖的患者,纯糖类的食物更应严格控制。因为蔗糖为单糖和双糖,其分子结构比谷类相对简单,极易影响餐后血糖。 但是,糖类不宜摄入过少,因为糖类过少,也会引起脂肪分解不充分而导致酮体产生过多,发生酸中毒。而且糖类的主要来源——谷类也是维生素B族的重要供体,维生素B族具有减少氧自由基产生的作用,并且作为多种物质代谢途径中不可缺乏的辅酶,对物质代谢的调节至关重要。过度的限制谷类,会导致维生素B的缺乏,从而降低肝脏对营养物质的代谢能力。3、蛋黄中含有较高的胆固醇,为什么可以适量进食? 蛋黄的主要成分为15%-18%的优质蛋白质,30%-33%的脂肪,还有大约50%的水和2%的矿物质,以及多种维生素等。其中的脂肪以单不饱和脂肪酸为主,其中一半以上为橄榄油当中的主要成分油酸。蛋黄中的维生素为脂溶性维生素A、D、E、K和水溶性的维生素B族,这些都对调节肝脏细胞的抗氧化能力,防止肝细胞纤维化,调节营养物质代谢等具有积极作用。蛋黄中还含有丰富的卵磷脂,磷脂中的胆碱对脂肪有亲和力,可以加快脂肪在肝细胞内的代谢,减少脂肪堆积。
脂肪肝的致病机制复杂,涉及生活习惯、饮食习性、家族基因遗传易感性等,所以本病强调综合治疗。其中,能量摄入过多和消耗过少是脂肪成分沉积于肝细胞的是主要原因,因此除了饮食疗法外,如何科学合理的进行规范的运动疗法也是十分重要的。 运动时,肝脏和肌肉的代谢大大增强,使能量消耗大大增加,一方面迫使更多脂肪分解,加速游离脂肪酸的氧化利用,从而减少游离脂肪酸的含量,另一方面可以加速糖的利用,降低血糖,从而减少糖向脂肪转化,减少肝脏内脂肪的合成。所以运动不仅可以增强体质,还可以降低血压、血脂和体重,控制血糖,治疗其它诱发病因(如肥胖、高血脂和糖尿病)。研究表明,高强度规则运动与肝内低脂肪成分是相关的。有学者在对20例非酒精性脂肪性肝病患者施行半年的运动疗法后发现,在持续半年的中等强度运动后,患者体重下降,所有患者肝功能改善,CT影像肝/脾密度比值升高。 脂肪肝的运动疗法应注意以下方面的内容: 1、运动方式 脂肪肝的运动疗法应以有氧运动为主。有氧运动是以身体大肌肉群参与,运动强度较低、持续时间较长、有规律地运动方式,这类运动通过有氧代谢供能,是耐力性运动,以全身运动性运动为主,局部静力性运动为辅,锻炼方法简便易行。在充分考虑个人运动习惯和爱好的同时,对运动类型以及对运动失去兴趣。由于每个人的生活方式、工作特点、运动习惯、爱好、自身的运动基础条件,当前的肝功能情况等各不相同,因而运动方案也不相同。运动处方必须体现个性化的原则。 有氧运动常分两类:第一类运动强度和心率变化不大,易于坚持,如步行、慢跑、游泳、自行车等;第二类运动强度和心率变化大而不易维持,如舞蹈和游戏等。可根据自身条件、兴趣等选用。研究显示,在常见的体育竞技中,300m跑、5000m跑、马拉松跑、1500m游泳、越野跑、滑雪、公路自行车、竞走等均为有氧运动。 2、运动强度 运动量并不是越大,达到的治疗效果就越好,适当的运动才能够取得良好的治疗效果。 在有氧运动的运动量评价中,常用最大吸氧量(VO2max)作为评定人体有氧工作能力的综合指标,它是指人体在进行有大量肌群参加的力竭性运动中,当氧运输系统中的心泵功能和肌肉的用氧能力达到本人的极限水平时,人体每单位时间所能摄取的氧量。研究表明,在低强度运动时(25%VO2max),外周脂肪分解受到强有力的刺激,尽管少量肌肉甘油三脂分解,但人体的供能主要由血糖来提供,肌肉糖原都很少被动用。而在中强度运动(65%VO2max)时,脂肪氧化所占供能比例是最高的,这时,脂肪分解全部来自外周脂肪细胞和肌肉内储备甘油三脂,并达到其最高程度。但当运动强度达到85%VO2max,由于剧烈运动造成血循环中儿茶酚胺升高,刺激肌肉的糖原分解和对葡萄糖的摄取,脂肪释放入血的速度反而受到抑制这主要是由于脂肪释放入血的速度受到抑制,脂肪氧化总量下降。所以当运动强度从65%增加到85%VO2max时,肌肉甘油三脂的分解并没有增加。美国学者观察了3000肥胖者进行有氧运动训练的结果,5年半期间体重平均降低30kg,81%的对象体力活动(步行、举重、骑车、慢跑、登梯等)增加,男女的能量消耗分别是2445千卡/周和3298千卡/周。在运动强度相当于VO2max的40%时,脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60%;持续运动达到120min时,上述比例可达70%。 由于测定VO2max很不方便,习惯上多以心率作为运动强度的参照指标。为获得理想的运动效果,同时兼顾安全,脂肪肝运动疗法时应达到的心率称为靶心率,可采用公式简易计算为:靶心率=170-年龄,并根据个体情况适当加减(上下浮动10%范围)。如患者年龄为20岁,则运动时心率应达150次/min,根据患者身体素质可在135-165次/ min中调整。 3、运动时间运动时间是指每次运动持续的时间,是组成运动量的重要因素。研究发现,一般来说,运动强度较小,持续时间越长,依靠脂肪氧化供能占人体总能量代谢的百分率就越高。长时间中小强度的运动过程中,脂肪成为主要的能源物质。所以运动时间宜较长。在治疗脂肪肝的运动方面,专家已达成共识:要消除多余的脂肪,运动时间必须达到30min,因为在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。 脂肪肝的运动疗法中,运动可以是持续运动,也可以是间歇运动。 持续运动除准备活动和整理活动外,时间为15-60min,一般为20-30min,其优点是能较快改善心血管功能。如运动强度低,则应相应延长运动时间。运动的第一周应进行中等强度运动20-30min,二周后逐渐延长到45min。 间歇运动为运动与休息交替进行,运动与休息时间比例为1:1,休息时间不能太长,且运动的总时间应长于持续运动的时间(至少不低于规定的运动持续时间)。 研究表明,在低强度运动时(25%VO2max),运动开始30 min后与2h后相比,总的脂肪和糖氧化率改变很少。但是在中强度运动时(65%VO2max)时,脂肪酸的消耗量及对血糖的利用随着时间延长不断提高。上述研究表明,运动时间和运动强度的把握同等重要。 4、运动频度 运动频度通常是指每周运动的次数。运动的效果是在每次运动对人体产生的良性作用的逐渐积累中显示出来的,是一个由量变到质变的过程,所以要求经常锻炼。日本爱知大学运动医疗中心研究发现,运动强度为60%~80% VO2max,每次运动45 min,每周至少运动4次才会取得运动减肥的良好效果。 脂肪肝的运动疗法中,运动频度取决于运动强度和每次运动持续的时间。根据需要和功能状态可每周进行3-7次。每日运动可产生较好的训练效应。 5、运动的进展速度:分3阶段:①开始阶段(4-6周):应包括伸展体操和低强度的有氧运动,使身体适应运动,不易引起损伤和肌肉酸痛。时间至少持续10-15min,然后逐渐增加。②改善阶段:运动强度在2-3周内较快的增加,达到60-80%的最大功能水平。③维持阶段(运动约8月后):心肺功能达到满意水平,要求运动负荷保持不变和维持健康状态,除步行、慢跑外,应增加有趣的其它活动,避免中断运动。 6、运动实施的时间:以晚餐后隔1小时为好。 运动的注意事项: 1、必须在严格控制饮食的基础上进行;运动结合饮食控制和生活方式的改变是脂肪肝治疗的最佳方法。尽量限制膳食的总能量,而不仅是限制脂肪的摄入量,在减肥期间碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入的重量比约4∶1∶1。 2、运动前有准备活动,运动后有放松运动;为了避免单调,可以变换运动种类。 3、个体化原则。根据患者身体状况,量力而行。要遵循循序渐进的原则,少数肥胖者因不经常运动,肌肉关节比较僵硬,心肺负荷较大,初始运动量要小,以后逐步增加;有肝功能异常者,初期运动量不宜过大,应按常规运动量减少10-20%,但运动时间可稍许延长。 4、避免低血糖的发生,最好餐后1-3小时内运动;糖尿病患者运动前适当调整胰岛素或降糖药用量,或运动时可准备少许饼干等。 5、定期测量体重、肌力,监测血糖和血脂等以评价运动疗法的效果。在消耗多余脂肪方面,一般认为,每周减肥的程度以1公斤为宜,而快速减肥时体重减少的主要成分是水分而不是脂肪。运动应坚持不懈,持之以恒。 运动疗法的禁忌症: 1、处于疾病的急性期,病情很不稳定者; 2、有明确的急性炎症存在,如体温超过38℃,白细胞计数明显升高等。 3、有明显精神症状,不合作者。 4、有大出血倾向者。 5、运动器官损伤未作妥善处理者。 6、身体衰弱,难以承受训练者。 7、癌症有明显转移倾向者。 7、剧烈疼痛,运动后加重者。 8、全身情况不佳,或脏器功能失代偿期,也应暂时禁忌运动疗法。 运动量的监测 1、运动量适宜的标志:运动结束后,心率在5-10min内恢复到运动前水平。运动后精神愉快,食欲睡眠良好。即使有疲乏、肌肉酸痛,经短暂休息即可缓解。 2、运动量过大的标志:运动有疲乏感,运动结束后,心率在10-20min以上不能恢复到运动前水平。且运动后精神欠佳,食欲不振,睡眠不佳,肌肉酸痛,经长时间休息仍不能缓解。 3、运动量不足的标志:运动中无发热、汗出等现象,心率无明显变化。(参考文献略)
西医治病,不讲究饮食宜忌的问题,但中医特别讲究,其中有许多深奥的道理,现略作阐述。肉食类宜:乌鸡、鸡蛋、鸭肉、瘦肉、鳖、泥鳅、鳝、田螺、各种动物肝脏忌:公鸡肉、羊肉、狗肉、鲤鱼、鲫鱼、海鲜、各种腌薰制品、油煎油炸品及肥腻食物注意:肝硬化腹水者可吃鲤鱼、鲫鱼;肝胆结石者不宜蛋类。果蔬饮品类宜:木耳、香菇、苦瓜、黄瓜、西红柿、梨、菠菜、苡米、山楂忌:大蒜、蒜米、洋葱、竹笋、桂圆肉、桃、牛奶、南瓜、荔枝、黄花菜、大头菜。凡辛(香)辣刺激物应尽量避免。注意:萝卜、蕹菜(空心菜)对肝病患者无不良影响。 肝病严禁饮酒、抽烟。少许酸菜对肝病治疗有利,但过量不利,尤其是伴有胃肠病者。1、问:鸡多营养,为什么不能吃鸡?为什么又可以吃乌鸡? 答:鸡为血肉有情之物,味甘而美,确能补养气血。但在中医理论中,鸡在八卦属巽,在气属风,应肝木升发之气。观夜半之后,阳气升发之时,各种动物都仍在沉睡之中,唯独鸡应时振翅而鸣,故鸡最能升发肝胆之气而能动肝风,故凡有肝风内动之虞者皆不能吃鸡(如高血压、有中风病史者)。肝在体内为体阴而用阳之脏,故人有肝病,宜于静养,如强用其阳,则伤肝阴,故吃鸡肉、进鸡汤则肝阳易动(公鸡尤其明显),肝阴易伤,肝阴伤则失濡润而变硬,故有形成肝硬化之虞。但乌骨鸡其肉与骨皆乌,乌黑色属肾,能补水,即能补肾阴和阴血,故正符合肝“体阴而用阳”的特点,故反能养阴,所以我们鼓励肝病患者多吃乌鸡。但乌骨鸡肉质不如家鸡味美,所以许多人不愿意吃,如非要吃鸡不可,则必须避免公鸡,可以选择黄母鸡。因公者,雄也,乾也,天也,其性属阳,更易引发肝亢。而黄母鸡其色黄属脾,且母者,雌也,坤也,土也,其味甘,有补养脾土之用;虽黄母鸡有动肝风之嫌,然其补养脾土之用,亦可防肝病之传变(经云,见肝之病,知肝传脾,当先实脾),所以没有大碍。2、问:肝为动物代谢器官,其中多有有毒物质储存,为什么肝病宜吃动物肝脏? 答:西医认为,肝为动物代谢器官,具有解毒功能,从胃肠道吸收入血的许多有毒物质,以及人体产生的有毒物质在随血液循环流经肝脏时,在肝细胞内解毒,故肝内有毒物质较身体其它器官尤其多。但肝脏本有解毒之用,凡健康的动物(非中毒而死的动物)的肝脏完全有能力将其内的有毒物质解毒,故其所毒物含量也十分有限。根据中医“以脏补脏”理论,以肝补肝,则肝脏的气血健旺,肝病易愈。从西医理论而言,人体进食动物肝脏后,经消化系统消化吸收,原动物肝脏分解的成分成为人体肝脏再生的重要原料,对肝病的恢复是十分有利的。近年来,国外开发了一系列动物肝脏制剂用于临床治疗肝病,也证明肝病患者宜吃动物肝脏。 其它各种食物宜不宜吃,都有深奥的道理,这里不再一一例举。我将会在我今后的著作《中医药理学》中论述,或者将来有时间我再逐步补充完整。 另:关于肝病患者能否吃牛肉的问题,我以前主张不要吃,因为看过民国时候的一个大医家张锡纯《医学衷中参西录》,里面提到他亲眼看见过一个有肝硬化腹水病史的患者因吃牛肉病情复发而不治,认为牛腹大如鼓,所以吃牛肉容易发生“鼓胀”(大致相当于肝硬化腹水)。但近来仔细研究,按中医药理学理论,腹大之物应是能治疗腹大,而不是引起腹大,而牛属土,尤其是黄牛肉更能补土,五行之中,土能制水,所以理论上讲,黄牛肉应能补土而治疗水,最宜于治疗肝硬化腹水(尤其是低蛋白血症者)。所以现在纠正以前的错误看法,主张肝病者可多食黄牛肉。众所周知,肝硬化腹水本身是一种易复发的疾病,张锡纯当年所见的吃牛肉后肝硬化复发,到底是一种巧合,还是存在必然的一种因果关系?我觉得巧合的可能性很大。张锡纯是我非常敬佩的一位大医家,但“尽信书则不如无书”,当然到底谁的意见是对的,还待实践论证。特此说明。3、发现有朋友质疑牛奶和南瓜能不能吃的问题。在此略作解释。牛奶虽然营养丰富,但多数东方人并未自幼养成喝牛奶的习惯,所以许多人饮用牛奶后很容易形成消化不良,而且牛奶为液体而味甘,主要有滋养脾胃阴液的作用。肝病患者由于病邪在肝,很容易影响到脾胃(中医所谓“见肝之病,知肝传脾”),而且病邪的性质很多是属湿热为患,所以牛奶对多数人是不宜的。又,在瓜菜之中,南瓜味最甘,所食用的部分相当于“果肉”,中医认为,“果肉主养”,所以南瓜有健脾养胃的作用,对胃肠道的修复大好处。同时,南瓜是瓜菜之中,最耐贮存的一种,普遍环境下久置而不变质,有天然对抗腐败的作用,因味甘属土,所以南瓜有“土解百毒”之象。另外,南瓜色黄兼赤而味甘,味甘则补,色黄入脾,色赤入血,所以能补脾养血,这些都是其它许多瓜菜所不具备的功用。但是,南瓜味大甘,所以性温,多食能助湿生热,所以中国古代一直视其为“发物”,认为体内有“湿热”者不能吃。慢性肝炎患者体内蕴有湿热者较多,所以南瓜最好不吃。实际上,每一种饮食物,仔细分析,都各有其好处,但也各有其缺点,能不能吃主要根据患者的体质而定,但因慢性肝病(主要指慢性乙型肝炎)病邪的特殊性,所以饮食的宜与忌,是对于大多数患者而言的,不能一概而论。
第一节 中医药理学在中药发展中的历史作用我国地域辽阔,物产丰富,天然药材资源种类繁多。我国劳动人民对于这些宝贵资源的开发与利用,已有悠久的历史,它们是我国劳动人民防病治病的主要武器,对于保障我国人民健康和民族繁衍,起到了不可磨灭的作用。中药主要来源于天然药物及其加工品,包括植物、动物和矿物,其中尤以植物药居多,所以前人说“诸药以草为本”,而记述这些药物的书籍就往往冠以“本草”之名,我国的传统药学也被称之为“本草学”。中国本草学文献十分丰富,承载了中华民族对医药学的独特认识和智慧创造,是世界优秀文化宝库的重要组成部分。由于对这些药物的认识和使用,是以中医理论为基础,有着独特的理论体系和应用形式,充分反映了我国历史文化、自然资源等方面的特点,所以我国传统药物又被称为“中药”。而所谓“中药学”,则是研究中药基本理论和各种中药的来源、性状、炮制、性能、配伍和应用为主要内容的科学,它是祖国医学的一个重要组成部分。另外,有“中草药”一词,它是中药和草药的混称。草药是指流传于民间,药材市场不流通或流通量不大,正规医院应用不大普遍,多为民间或地方医生所用,且加工炮制欠规范的药物。这些药物不少品种在历代本草中就有记载,而其中不少民间药物,由于功效显著而逐渐得到广泛应用,也就成了中药。所以中药、草药在实质上是一致的。从文献来看,我国先秦时期常用药物并不多,我国现存的第一部本草专著《神农本草经》载药365种,据考该书成于汉代。在以后的本草著作中,中药品种逐渐增多。梁代陶弘景《本草经集注》增加到730种,唐代《新修本草》发展为844种(或作850种),宋代唐慎微的《证类本草》增至1744种。明代李时珍的《本草纲目》集16世纪以前本草学之大成,收载药物达1892种(实为1897种)。清代赵学敏的《本草纲目拾遗》又在其基础上新增了大量的民间药物,使本草典籍所载药物达到2600余种。中华人民共和国成以来,在50年代至80年代中,先后进行过三次全国性的中药大普查,基本上摸清了全国(除台湾省外)中草药资源的分布于品种,总计达12807种。虽然各个时期的本草著作所记的药物数目并不是当时药物的全部,但基本反映了各个历史时期药物品种发展的概貌。回顾中医药发展的历程,我们可能得出结论:中药品种的不断丰富,与中医药理学的发展密不可分。中药品种的不断丰富,主要有以下几种情况。1、“神农尝百草”精神的传承神农尝百草的故事代代相传,中华民族先人们不畏牺牲的精神代代相传,历代医家搜集整理民间用药经验,以中药基本理论为指导,并勇于口尝身受,以身试药,使中药品种不断丰富。这是中药品种发展的主要形式。如《名医别录》的形成,就是汉代以来众多名医在《神农本草经》的基础上,搜集整理当时民间用药经验而形成的。其他如唐代陈藏器的《本草拾遗》、清代赵学敏《本草纲目拾遗》都是这方面的代表著作。2、分部位用药,增加新品种有些药物在发现最初只用某一个部位,但在运用过程中,人们越来越熟悉、彻底掌握了它们的性能后,进而根据中医药理学的基本常识对该药物原植株的其它部位进行研究,形成了新的用品品种。例如《神农本草经》即记载了栝楼根(瓜蒌根)一药,认为栝楼根“气味苦寒,无毒。主治消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。”后来,人们根据根主升,实主降的原理,认识到瓜蒌实确能清热降气,于是增加瓜蒌实入药。后来,又进而根据中医药理学基本理论,认识到瓜蒌壳轻虚形似胸廓而能宣肺降气,瓜蒌子质油润而润肺通便,于是又将瓜蒌实分为全瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌壳等多个品种。又如《名医别录》有忍冬一药,当时用其藤茎,主“寒热身肿”。后世认为,藤主通利,所以忍冬藤能清经络中风湿热邪而止疼痛,用于风湿热痹,又能清热消肿而用于痈肿疮毒,这是忍冬主“寒热身肿”的主要原因所在。然而,人们又观察忍冬的花(金银花)花香浓郁,根据花芳香主散的原理,金银花可能具有忍冬藤同样的清热解毒的作用,而花则能更好的芳香散邪,所以用花治疗疮痈疖肿可能疗效更著,实践证明了这一想法,而且证实金银花具有轻宣疏散风热的作用,所以明清时代反主要用其花,金银花也就成了新增品种。“莲”也是扩大药用部位这方面的典型。《神农本草经》中只有莲实(莲肉),认为莲肉“气味甘平,主补中养神,益气力,除百疾。久服轻身耐老,不饥延年。”《名医别录》增加了藕茎,认识到藕茎治疗“热渴,散留血,生肌。久服令人心欢。”后世进而扩大到莲须、莲心、莲蕊、荷叶、荷梗、荷蒂等共15个部位入药,从而将与莲相关的药品增加到15个品种。李时珍《本草纲目》是这样理解莲子与莲藕的功用的:“莲产于淤泥,而不为泥染;居于水中,而不为水没。根茎花实,凡品难同;清净济用,群美兼得。……石莲坚刚,可历永久,薏藏生意,藕复萌芽,展转生生,造化不息,故释氏用为引譬,妙理具存;医家取为服食,百病可却。盖莲之味甘气温而性涩,禀清芳之气,得稼穑之味,乃脾之果也。脾者黄宫,所以交媾水火,会合木金者也。土为元气之母,母气既和,津液相成,神乃自生,久视耐老,此其权舆也。昔人治心肾不交,劳伤白浊,有清心莲子饮;补心肾,益精血,有瑞莲丸,皆得此理。”“夫藕生于卑污,而洁白自若。质柔而穿坚,居下而有节。孔窍玲珑,丝纶内隐。生于嫩蒻,而发为茎、叶、花、实,又复生芽,以续生生之脉。四时可食,令人心欢,可谓灵根矣。故其所主者,皆心脾血分之疾,与莲之功稍不同云。”正是因为莲有与众不同的形态及生物学特点,所以前人从各个不同的视角对它仔细观察和品味,从而使其入药品种多样化。3、从混异品或多来源药物独立出新品种前人在日常生活过程中,或医家在采药过程中,往往会发现一些新的品种,这些新的品种与某一熟知的药物形态上极为相似,但实际上又不是该种药物。这时,医家们一般会将两种原植物及药用部位仔细研究,通过比较它们的异同,根据已有的中医药理学基本理论,初步判断它们在药性和功用等方面的区别,进而通过口尝等实践活动来证实或修正他们的认识。例如,贝母是《神农本草经》即载有的药物,贝母的来源有多种,实际上应分为以下两类:一类是川贝母,是百合科植物川贝母、甘肃贝母或棱砂贝母等的地下鳞茎,尽管川贝母的原植物有多种,但药用部分形态基本相同,作用也基本相同;二是浙贝母,是百合科植物浙贝母的地下鳞茎。两类贝母都属于百合科多年生草本植物,无论原植物和药用部位不仅形态相似,而且颜色、气味等都很相似,所以作用基本相似,都有化痰止咳、清热散结的功效。但两者毕竟有一个明显的区别:川贝母小而浙贝母大,两者相差很大,所以两者也稍有区别。后来人们又发现,葫芦科假贝母的地下鳞茎,与浙贝母的大小、形状、质地、颜色等十分相似,所以称它为“土贝母”。因为它与浙贝母相似之点较多,所以功效与浙贝母有相似之处,宋代《本草图经》的贝母药图中就附有葫芦科的土贝母一药。但是,土贝母与浙贝母至少有以下几点不同:(1)两者分属于不同的科:浙贝母属于百合科,土贝母属葫芦科,两者药源植物的形态相差太大;(2)浙贝母无论生品还是煮熟均色白,土贝母煮后变为暗棕色至半透明的红棕色,表面凹凸不平。所以土贝母只具有浙贝母的散结消肿解毒的作用,而没有入肺化痰止咳的功用。正因为它们的主要功效不尽相同,近代已把土贝母单列为新的品种。另外,从多来源药物中个别品种独立成为新的品种。如古本草中的木通,包括了毛茛科、马兜铃科、白木通科多种植物在不同地方作为木通应用,而现代药典分别把毛茛科、马兜铃科的木通分别列为川木通、关木通。又如柴胡,在《神农本草经》即有记载,说其“气味苦平无毒,主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身、明目、益精。”后世所用柴胡比较混杂,有人研究其来源达到30多个品种,其中包括银柴胡。明代汪机(1463~1539)曾说:“解散用北柴胡,虚热用海阳软柴胡为良。”海阳软柴胡可能就是银柴胡。直到李时珍的《本草纲目》(1590)仍然说“银州即今延安府神木县,五原城是其废迹。所产柴胡长尺余而微白且软,不易得也。”认为银州柴胡(实为石竹科的银柴胡)是柴胡来源的一种,只是由于产地不同而造成品质差别。后世医药学家在临床实践中,随着认识的不断深入,发现两者虽有相似之处,但形态、颜色、质地、原药植物都有明显区别,继而通过研究,发现二者功能也确实各有偏重。于是,在清代张璐《本草逢原》中将银柴胡从柴胡中分了出来,而赵学敏《本草纲目拾遗》中,银柴胡不仅是一独立的词条,而且指出,银柴胡“甘微寒无毒,行足阳明少阴,其性与石斛不甚相远,不但清热,兼能凉血。”李时珍对于柴胡和银柴胡的区别未明,在“《纲目》俱混而未析”。4、通过各种炮制方法发展新品种根据中医药理学基本理论,通过各种炮制方法可以可以改变药物的性质,有些药物炮制前后作用和性质发生了明显的变化,因而炮制后可成为一种新的品种。例如:生姜气味皆辛,能散寒解表,走而不守。“干姜干久,体质收束,气则走泄,味则含蓄,比生姜辛热过之,所以止而不行,专散里寒。”(《药品化义》),而炮姜将干姜炒黑,其辛味减而温气升,且味兼苦涩,所以能温里散寒、温经止血,所以其性质“守而不走”。如果再将干姜炒成姜炭,则辛味极少,苦涩为多,所以专于止血。再如,生地黄色红味甘苦,能入心经,清热凉血,养阴生津。生地黄加酒、砂仁、陈皮等辛温之品为辅料,经反复蒸晒,得天地之温气,所以生地黄药性转温,熟地黄内外俱黑而油润,质地柔软粘腻,所以入肝肾而补精血。5、从亲缘相近的药物或生物中分列或寻找新的品种根据中医药理学理论,如果两种植物或药用部位在形态、结构、颜色、气味、质地等方面具有很多相同的特点,则两者的功用就可能很多相似之处。而在现代植物学中,这两种植物往往是亲缘相近的物种。所以从近缘物种寻找新药种也是一条重要途径。如七十年代,发现杜鹃花科的满山红,具有很好的祛痰止咳作用,继而从其近缘的照山白、[sa2]烈香杜鹃、黄花杜鹃、紫花杜鹃等植物中,发现功效更为显著的新的祛痰止咳药物;近年从人参的近缘植物中找到了与其功效相近的刺五加,是一个更为典型的例子。反过来说,如果两种植物或药用部位在形态、结构、颜色、气味、质地等方面具有虽有很多相同的特点,两者的功用可能有很多相似之处,但如果两者在某些方面有明显的不同,则提示两者的功能有某方面有明显区别。如白术和苍术同为菊科植物的根茎,两种植物及根茎有许多相似之处,但二者实际上又有明显区别:苍术香气浓郁,味微甘而辛、苦;白术气清香,味甘、微辛,嚼之略带粘性。根据中医药理学基本理论和临床临床实际,两者功用各具特点:苍术辛温苦燥,能燥湿而健脾;白术甘温补气,能健脾而燥湿。所以在《神农本草经》中统归于“术”,而后世将它细分为白术、苍术。同样,芍药是芍药科芍药属的著名草本花卉芍药的根,《神农本草经》统说芍药“气味苦平无毒,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”后世发现,芍药花白者根亦白,花赤者根亦赤,其根鲜脆多汁,是其精华下注之象。又根据中药基本理论中“白入气,赤入血”的规律,从而将芍药分为白芍、赤芍两种。再如,《神农本草经》中的“牛膝”,“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸,逐血气,伤热火烂,堕胎。久服轻身耐老。”应包括川牛膝、怀牛膝在内。后世发现川牛膝质韧不易折断,故其力以偏生活血通经,祛风除湿,通利关节;怀牛膝质油润,故其力以补肝肾为主,故将二者分开使用。6、国外药物按中医理论来认识,丰富了中药品种自古以来,中医就非常注意不断地从邻国及边境少数民族中汲取宝贵的医药经验。古代本草中凡冠有“番”、“胡”字样的药物,多是从当时的国外传来的。这些药物,当初进入中国时,相当一部分并不是药物,而是作为食物、调料或香料引进的。而它们一旦进入中国以后,中国的医药学家就按照中国人的思维方法来重新对它们进行认识,最后它们也被归纳到中医药的体系里来。在这个认识过程中,同样遵循了中医药理学的理论体系。总之,中医药理理论在中药的发掘、品种的丰富、中药的炮制和制作过程中都发挥了重要作用。随着中药药理理论的系统化和科学化,它将在以上领域发挥的更为积极和突出的作用。第二节 中医药理学的前景展望1、在中药资源开发方面的指导作用中药资源是中国人民长期与自然及疾病作斗争的过程中利用自然资源的经验总结,既有中药本身的物质基础,又有使用的经验基础,是十分珍贵的无形资产,需要认真的整理、总结和发展。尽管中药品种随着时代的发展不断增多,但临床常用的中药品种也就只有300余种。它们是中药的精华部分,之所以在临床中得到广泛应用,与以下因素有关:①经典用药:在《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》中出现的方药,由于后人对其十分重视而受到广泛应用。②独特疗效:这300余种中药中,许多药物的作用是无法或难以用其他药物来替代的。③易获性:容易获得与栽培的药物更容易为药肆备用。尽管如此,中药资源也具有很大的可变性。随着人类过度或不合理的利用,部分中药资源逐渐枯竭甚至消失。例如,历代用人参以上党人参为正品,但长期以来的过度采挖,资源枯竭,人参赖以生存的森林生态环境遭到严重破坏,因此以山西五加科“上党人参”为代表的中原产区即山西南部、河北南部、河南、山东西部等地的人参早已绝灭。目前东北参也处于濒临绝灭的边缘。因此,如何寻找新药源,研究替代品成为我们面临的重大课题,其中,以中医药理学理论为指导思想寻找药源或研究替代品就是一个重要思路。(1)寻找替代品的主要方法回顾中药品种不断丰富的历史,我们可以获得很多的经验。当两个品种的植物与药用部分的相似点越多,则它们的性质、功效和作用越相似。比如,通过从前述的贝母品种分析我们可以知道,川贝母、甘肃贝母或棱砂贝母,同属于百合科植物,其地下鳞茎形态、气味等均相似,所以作用也相似。这就告诉我们,当我们要寻找药源的时候,尽可能在同科的植物中去筛选,因为同科的植物本身的相似点最多。如果同科的植物实在找不到,我们仍然可以在其它科的植物中去筛选。假如当我们需要选择利用浙贝母清热散结作用的时候,由于某种原因浙贝母无法供应,川贝母也不可得,如果我们发现一种药物(如土贝母)虽然与浙贝母不属同一科植物,但其药用部分很相似,则也可能代替浙贝母的功用,当然,如果这种药用部分与浙贝母的相似点越多,则相互替代的可能性越大。如颜色、形状、气味、质地均相似,则能相互替代的可能性很大。如果其中相似处较少,则可相互替代的可能性较小,或只能在个别方面可相互替代。(3)培植新的中药资源品种由于中药资源主要是植物和动物,物种可以通过繁衍再生,所以中药资源保护得当,可以得到发展和扩大,甚至培植出新的中药资源品种。中药资源作为生物资源的重要组成部分,具有物种多样性、遗传多样性和生态多样性,一方面我们可以很好地保护这种生物多样性,另一方面还可以更好地利用和开发这种多样性,利用生物技术创造出品质优良的中药新品种。在现代社会,杂交高粱、杂交玉米、无籽西瓜等,都已广泛应用于国内外生产生活中,在中国还诞生了杂交水稻之父袁隆平。因此,培植一种新的药用植物成为相对简单的技术,只是目前由于各种原因还没有在这个方面付出更大的努力。比如,川贝母和浙贝母都属百合科植物,都具有化痰止咳、清热散结的作用,但川贝母化痰止咳为优,浙贝母清热散结为优,川贝母个小量少价昂,浙贝母个大量多价廉。根据中医药理学基本理论,绝大多数药物的功用都可以通过其外在的表现(“外象”)体现出来,因此,通过中医药理学的分析方法,我们有可能明白川贝母化痰止咳为优的“外象”在何处,浙贝母清热散结为优的“外象”在何处,因而可能想办法将二者的优势“外象”进行整合,通过杂交培育等手段,培养出化痰止咳、清热散结均优的个大量多的新型贝母。2、对中医临床发展方面的指导作用中药理论的产生、发展依附于漫长的生活实践及医疗实践。随着医疗实践不断深化发展,人们对中药的认识也不断加深,当这些认识上升到一定高度便形成中药理论。在此过程中中药理论也产生不同流派,各流派理论在一定程度上反映中药作用的客观规律。在长期医疗实践中,各流派间的衍生离合,总结出中药临床应用的规律,概括中药临床应用范围、属性和特征,形成了相同或相近的理论认识,并逐渐形成了一个独立的理论体系。任何科学理论都必需为实践服务,并且接受实践的检验,只有这样科学理论才能得到进一步完善和发展,才能更好的服务于实践,它的存在才有意义。中药理论就是如此,从其产生后对维护我国人民健康,促进中华民族的繁衍作出了重要贡献,长期的医疗实践已经证明了它的科学性。这个理论无论将来怎样发展,其最终评价要以医疗实践为依据。医疗实践中有许多未知领域需要我们去探索并加以解决,这就要求我们对现有问题的认识不能局限于原有水平,应随社会的发展而不断发展创新[1]。所以,中医药理学理应在中医临床工作中起到重要的指导作用。(1)慧眼甄别古代文献,择善而从在远古时期,由于自然科学知识的贫乏,认识药物的手段缺乏,在朴素唯物主义思维的指导下,各种感官水平的信息收集以及取象比类的象思维方式成为把握药效、提炼药性的主要方法。由于个体思维受个体的知识准备、视角等的不同的影响,这种朴素的认知方式不可避免地会具有一定的随意性和一些不确定因素,从而造成了对药性认识的多样性、复杂性,甚至不可避免的甚至出现矛盾的观点。比如,前人对“丹参”的认识,多数人因丹参色赤味苦,味苦则降而清火,认为丹参性凉,但陶弘景却说丹参“久服眼赤,故应性热,今云微寒,恐谬也”。由于历史背景的原因,最初的药性确定途径不只一种,除了药效反推法以外,还有多种“取象比类”的理论预测形式。经过几千年中医临床实践的反复验证与修订,形成了稳定可靠的药性知识,但仍然杂合着一些道家、巫术等其他认知途径的历史痕迹[2]。如《神农本草经》中就有大量服药成仙的说法,如“朴消”条下,就有“炼饵服之,轻身神仙”之语;“泽泻”条下,有“久服耳目聪明,不饥,延年轻身,面生光,能行水上”之语。由于中国古代医学有崇尚经典的传统,所以后世还有不少医家对以上论述牵强附会,强加说解。对中医药理理论的系统整理,为我们明辨是非、甄别错讹提供了良好的工具。由于中医药本身是来源于经验医学,在一些本草学著作中也记载了一些医家个人对药物的见解,或将个人在用药过程中见到的个别现象视之为必然功用,或将野史小说中的用药记载引入本草著作,所以本草学著作中充斥着大量似是而非、未经广泛认证的不科学内容。如黄芩,张元素就有黄芩“补膀胱寒水”、“养阴退阳”的说法,其弟子李东垣更阐发说:“黄芩……细实而坚者,泻大肠火,养阴退阳,补膀胱寒水,滋其化源。”后世在临床实践中并未证实黄芩有养阴的作用,相反将其列为“清热燥湿”药。经考,黄芩味苦而能清热,质燥而能燥湿,其质不甘故不能补,其质不润故不能养阴。可见,在阅读前人的本草著作时,既要善于挖掘其中丰富的经验,又要善于甄别其中的错讹之处。在中药药性理论研究中,既要坚持药性存在的客观真理性,又要认识到药性起源的客观复杂性,合理认识中药药性。当然,当今社会处于一个信息高度发达的交叉学科时代。一门学科要发展,就要不断吸收现代高科技技术和成果并为己所用。对中药药性而言,就需要将现代研究领域中的成果或有效方法移植到中药药性的基础和临床研究中来,中医药理理论还将不断丰富和深化,还可能总结出更多的中医药理学规律。随着现代科学技术的不断发展,广泛地学科交叉和技术引进,将使传统中药的药性和功效得到深入阐明。因此,可能我们今日视之为错讹的,将来有朝有日又会认之为正确,所以,对于前人关于中药认识和阐发,我们要善勤于思考,择善而从,既不盲听盲从,也不自以为是。对于前人中可能存在的错讹之处,最好的态度是存疑待考。(2)准确把握药物特性,精准用药研究中医药理的一个重要目的是提高中医临床疗效。作为一名中医师,要应用中药来治疗疾病,维护人民群众的身体健康,必须在中医基础理论的指导下辨病辨证施治,当治疗原则确定以后,如何遣方用药就是重中之重,只有选准药物,才能做到有的放矢,药到病除,否则,疗效将大打折扣。要做到精准用药,就必须准确了解药物的作用特点、性味、归经,而这些都与药物的性状密切相关。所以,凡学医者,必须认识中药,继而准确掌握药物的功用,提高临床疗效。许多有识之士呼吁为医者就先识药,了解药性。如王洪喜曾发表文章指出[3]:“中医理论是于现象之中阐明气化之妙,形质之上发明无形之奥,其核心是整体观与气机学说。因此,中药用药理论,其本质是法象用药,即默运阴阳、五行、藏府、周易、运气等一系列天人相应之理,观动植飞潜之本性,穷物理造化之幽玄。诸如质地之轻重,形状之殊异,纹理之疏密,气之清浊,味之厚薄,五运六气之察赋,阴阳五行之制化等等,总括无余,然后,心裁意度,对证切机,收效宏捷。古今良医莫不于此精思深悟。否则,难得中药药理三昧,纵能医病,亦是粗工而已。余常谓悟透仲景药法,自知此理高妙。观仲景小半夏汤、生姜半夏汤,同用生姜半夏,细顽其别,寓意精深,重用生姜汁,取其至厚之气,至薄之味,“则降逆之力少而散结之力多,乃正治饮气相博,欲出不出者之良法也。”(尤在径语)“要提高这种学养功夫,药房实习询为枢纽环节。无奈如今医药歧途,从药者不知医,从医者不识药,十年药工可成中医,已成典故。现今学生实习,不过略知其调剂过程而已,以至于行医十年不识药者,比比皆是。……“物从其类,同形相趋,同气相求。如皮以治皮,节以治骨,核以治丸,子能明目,蔓藤治筋脉,枝条医四末。凡多毛多刺者,多禀坚金之象而归肺,如枇把叶治痰喘,小蓟疗咯血,辛夷通鼻窍,金银花透风热之类。凡花叶昼开夜合,朝挺暮垂有节律者,多善治失眠,如百合、紫苏、合欢、花生叶(最近报导从中取得安眠成份)等物。石膏丝丝纵列无一缕横陈,极似肌肉纹理,故善解肌肤大热。陈皮外有棕眼似毛窍,内白又象肌肉,故为肺脾二经要药。色赤走血,如桂枝、丹参、茜草之属;色白入气,如山药、白术、鸡子清之类;凡物多精汁者皆主养精补血益阴,如山药、黄精、玉竹、麦冬等物。仲景用蜘蛛治阴狐疝气,取其昼隐夜出为隐类之虫。范文甫治袁汉卿病寒热如疟绵绵不已十二年,询知素嗜荷露茶,投以二斤葵花子而愈。盖向日葵禀太阳真精,可驱荷茶阴霾之气。“万物阳极则阴,阴极则阳。麻黄大发汗而其根大止汗,西瓜大凉而其子大热。梢杪子实,其性主降。仲景用桂枝至四两,必为利小便与下肾邪,用桂枝加桂汤治奔豚,亦是取其降泄之性。莱菔子、苏子、白芥子、枳实等,也不外乎此理。《本经》谓血余炭主五癃、关格不通,岂非至高趋下,至下滋上之理?阴阳者,天地之道,万物纲纪,学者当于此深参妙悟。“阴阳五行制化之理,五运六气加临之论,非泛泛浮辞,若能妙解,可知天之微妙斯存。今人解苇根、瓜瓣治内痈,多依气味,而其气味实甚平常。察苇根生污泥之中,却具甘凉之汁;冬瓜子(甜瓜子)夏季抛入粪坑,不能腐烂,翌年施肥随地孳生之瓜最甜。是知二物最善浊中生清,故仲景法其象用治内痈大证。又如麦芽,春长夏成,得木火之气,发芽则达其木气,故能制化脾土消米谷之实。而生用善疏肝,不过取其生发之性以调肝胆之机,何足为奇。再如栀子,冬不陨叶,五月感一阴之气,白花六出,雪花亦六出,六者阴之终,其实结于枝梢,苦寒而赤(火之色),最善导泻三焦湿热。“总之,药房实习,认药识药,于法象用药之理,善会古人心法,必对日后临床大有裨益。”学习中医药理,对提高临床疗效有重大意义,许多中医大家对中医药理的理解十分深刻。历代中医临床大家,如金元时期张元素、李东垣,清代医家叶天士、吴鞠通、陈修园、徐大椿等都在中医药理方面颇多建树,他们的临床成与对中医药理的真知灼见是分不开的。以清末张锡纯为例,他被认为是清末乃至近代最大的中医临床家,他的著作《医学衷中参西录》备受近代和现代中医临床家推崇。该书收录了张氏自创的许多效方,同时也详细阐述了他本人创制新的体会,其中对药理阐发独树一帜。举该书中第一方“资生汤”为例,资生汤用来“治劳瘵羸弱已甚,饮食减少,喘促咳嗽,身热脉虚数者。亦治女子血枯不月。”药用生山药、玄参、于术、生鸡内金、牛蒡子。张氏指出,治疗本病,当以健运脾胃为主。“此汤用于术以健脾之阳,脾土健壮,自能助胃。山药以滋胃之阴,胃汁充足,自能纳食(胃化食赖有酸汁)。……鸡内金为鸡之脾胃,中有瓷、石、铜、铁,皆能消化,其善化有形郁积可知。且其性甚和平,兼有以脾胃补脾胃之妙。故能助健补脾胃之药,特立奇功,迥非他药所能及也。方中以此三味为不可挪移之品。玄参,《神农本草经》谓其微寒,善治女子产乳余疾,且其味甘胜于苦,不至寒凉伤脾胃可知,故用之以去上焦之浮热,即以退周身之烧热;且其色黑多液,《神农本草经》又谓能补肾气,故以治劳瘵之阴虚者尤宜也。牛蒡子体滑气香,能润肺又能利肺,与山药、玄参并用,大能止嗽定喘,以成安肺之功,故加之以为佐使也。地黄生用,其凉血退热之功,诚优于玄参。西人谓其中函铁质,人之血中,又实有铁锈。地黄之善退热者,不但以其能凉血滋阴,实有以铁补铁之妙,使血液充足,而蒸热自退也。又劳瘵之热,大抵因真阴亏损,相火不能潜藏。地黄善引相火下行,安其故宅。……生山药,即坊间所鬻之干山药,而未经火炒者也。此方若用炒熟山药,则分毫无效。于术色黄气香,乃浙江于潜所产之白术也。色黄则属土,气香则醒脾,其健补脾胃之功,迥异于寻常白术。若非于潜产而但观其色黄气香,用之亦有殊效,此以色、味为重,不以地道为重也。”其他的一些医家对中医药理也认识精到,如清末医家曹颖甫《经方实验录》中记载治疗某肺痈患者,“肺痈已经出险,而阴气大伤,宜《千金》黄昏汤。合欢皮如手掌大一块,用水三碗,煎至一碗半,作两次服。”曹颖甫自注说:“凡治此证,痈脓结聚肺部,当开泄肺气,清其郁热,为第一步。及肺藏气疏,咯痰不畅,则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽,而胶痰之未成脓者,尚吐之不已,则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少,肺之破碎处当用补救,则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推千金黄昏汤为最。黄昏为合欢皮,张璐玉称其两干相著,即粘合不解,取其粘性实足以补肺藏之罅漏,而收其全功,较世传白芨尤为稳当。敢布腹心,以告同仁。按合欢为马缨花,花红如马缨,五六月始开,枝干多连理,予亲见之。盖肺主皮毛,此树之皮彼此易为粘合,故能补肺之绽裂也。”本书作者在临床中也深刻认识到中医药理在临床中的重要性,并在临床中自觉用中医药理理论指导处方用药,兹举本人3例医案如下: 案1:湖南省湘阴县铁角咀镇陈××之妻,年42岁,2003年拔除左侧智齿时因用麻醉药较多,致左侧面部麻木,1月后渐至面部肌肉萎缩,较右侧面部明显塌陷。患者较为紧张,在当地治疗无效而来诊。刻诊:左侧面部麻木,左侧面部塌陷,舌正,眼无歪斜,无流涎语蹇等症。审前医用药,为桃红四物汤加丹参三七之类,并用维生素B12肌肉注射。因思拔牙后左侧面部萎缩,实为面部神经受损所致。面部之侧为胆经胃经所过,气血瘀滞,于是以四逆散疏通胆经气滞,继以丹参活血化瘀,加桔梗载药上行,加白芷走阳明胃经。考虑神经受损,重加络石藤30g煎服。患者持方购药,无奈络石藤多家药店均缺,问能否以它药代替?告之络石藤易得,即农村栽植于墙壁之爬山虎。患者即取鲜品一把与药同煎。1周后告知,面部麻木已止,继服1周,后1月来告,面部肌肉平复如初。本方取效,主要赖络石藤之用。藤走经络,故能通达气血,舒筋活络。且络石藤植根于墙脚或山下,而茎枝向上攀援,多呈扇形分布,极类面部神经分布之状。且络石藤紧贴墙壁或山石,是依靠其细根末端形与碗状的根盘吸附于墙壁与山石,形状与神经末梢也无异,所以络石藤最能修补神经之损伤。案2:柳州市铁路局退休职工刘××,年65岁,右足拇趾关节反复疼痛多年,渐至关节肿大变形,诊断为“痛风”,每作则予非甾体类消炎药及秋水仙碱治疗,3月前上症复发,因近年来胃痛又作,并出现黑便,不敢再用上药,求治于中医,在我院风湿免疫科门诊经治3月无效,于2011年6月来诊。刻诊:右足拇趾关节疼痛,行走艰难,夜间更是疼剧而不能成眠,疲惫异常,关节局部发热而身畏冷。查舌质暗苔薄黄而干。予乌头汤加知母天花粉治疗,因考虑前医也用过类似方药,用什么药才能加强疗效呢?思虑再三,遂每付药重加猫爪草30g,服药2天,患者关节疼痛顿减,足能任地,夜即安眠。2011年5月在我院中药房我见到一种药形状奇特,极似猫爪,问药师才知是猫爪草,这是我第一次见到该药,也是第一次知道有这种中药。当时就想到该药治疗手指关节和足趾关节疾病应有较好的效果,后查书了解到猫爪草为双子叶植物毛茛科小毛茛的干燥块根,是一种少用的中药,有化痰散结,解毒消肿的作用。不想一月后碰巧派上用场,而一用即效。后来患者痛风病又有发作,我再用此方,处方用猫爪草30g,谁知药房不予发药,说该药有小毒,药典用量为最大量15g,遂减量再用,疗效也大不如前。案3:某女,年龄约40余岁,2007年在因“发热待查”在柳州市人民医院住院近2周,病因仍未明确,患者偷偷往我院门诊求治,我处小柴胡汤2剂治疗而愈。患者出院后再往我院求治,说这次就诊不为其它,因她还有另一个宿疾,反复出现抽搐,经查为“低钙血症”,但低钙原因在多家医院住院及门诊反复检查不明,所以也没法根治。经询患者别无所苦,无从辨证。忽然想起彭坚老师曾说:中国人饮食习惯中并不缺钙,许多人缺钙是由于肠道对钙的吸收功能低下所致,可与鸡肠服之。因鸡为杂食性动物,其胃肠草木砂石昆虫皆可化,所以鸡的胃肠消化吸收功能特强,鸡肠也就最能改善人体的消化吸收功能。遂处参苓白术散7剂,嘱患者每日买鸡肠作食,连服1月。半年后患者欣然来告:自服药吃鸡肠后,抽搐再未发作,多次复查血钙均正常。(3)准确理解组方原理,精确组方在中医临床实践中,常常并不是使用单味药物,复方是最常用的。中药复方组方讲究君臣佐使,其实就是中医药理理论在复方中的具体应用。例如,治疗肾阳虚证,理论上可以有多种途径。可用直温肾阳的药物;也可用温补脾阳的药物,如因脾为后天,肾为先天,后天之阳气足,则可充足肾阳;还可用滋养阴液的药物,少加辛热之品。以上三种途径各有优缺点,临床上根据病情具体使用时要酌情选用。其中金匮肾气丸是治疗肾阳虚的重要方剂。方中生地黄味甘苦而质润,甘则能补,苦则能清,质润养阴,故前人称其为甘寒养阴之品;山药味甘而多粘汁,山茱萸味酸而质润,酸甘合用,滋养脾肾之阴;少佐茯苓、泽泻淡渗利湿健脾,以防滋阴助湿;少佐丹皮苦辛利气,使血气流通。然后,加肉桂、附子大辛之品,大辛则热,使全方犹如马达加油后点火燃烧,从而使肾命之火生生不息。所以,金匮肾气丸有附桂则能补阳,且以补阳为主,无附桂则只能滋阴。因此前人说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得附升而泉源不竭。”再如桂枝汤。方中桂枝气味皆辛而味兼微甘,辛甘发散为阳,故性温而能散寒,加生姜之大辛,故温性更强,配甘草、大枣之大甘,则温热之力缓和而持久。白芍味微苦酸而多汁液,故性凉,与甘草相伍则酸甘化阴而能养阴;桂枝取用枝条能条达肢体,生姜形似指掌能达肢体末端,所以,桂枝汤散温散在表之寒邪,而无伤阴之弊。清代医家吴瑭《温病条辨》堪称据中医药理理论组方并阐发组方原理以示规矩的典范。如桑菊饮方论说明以桑叶、菊花为主药的机理:“此方独取桑叶菊花者,桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风。春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余。桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。”再如清宫汤由元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬六味药物组成,用于治疗太阴温病神昏谵语者,其方论说:“此咸寒甘苦法,清膻中之方也。谓之清宫者,以膻中为心之宫城也。俱用心者,凡心有生生不已之意,心能入心,即以清秽浊之品,便补心中生生不已之生气,救性命于微芒也。火能令人昏,水能令人清,神昏,水不足而火有余,又有秽浊也。且离以坎为体,元参味苦属水,补离中之虚,犀角灵异味咸,辟秽解毒,所谓灵犀一点通,善通心气,色黑补水,亦能补离中之虚,故以二物为君。莲心甘苦咸,倒生根,由心走肾,能使心火下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心,故以为使。连翘象心,能退心热。竹叶心锐而中空,能通窍清火,故以之为佐。麦冬之所以用心者,《本经》称其主心腹结气,伤中伤饱,胃脉络绝,试问去心,焉能散结气,补伤中,通伤饱,续胃脉络绝哉?盖麦冬禀少阴癸水之气,一本横生,根颗连络,有十二枚者,有十四五枚者,所以然之故,手足三阳三阴之络,共有十二,加任之尾翳,督之长强,共十四,又加脾之大络,共十五,此物性合人身自然之妙也。惟圣人能体物象,察物情,用麦冬以通续络脉,命名与天冬并称门冬者,冬主闭藏,门主开转,谓其有开合之功能也。其妙处全在一心之用,从古并未有去心之明文。张隐庵谓不知始自何人,相沿已久而不可改。瑭遍考始知自陶宏景始也,盖陶氏惑于诸心入心,能令人烦之一语,不知麦冬无毒,载在上品,久服身轻,安能令人烦哉?如参术芪草,以及诸仁诸子,莫不有心,亦皆能令人烦而悉去之哉?陶氏之去麦冬心,智者千虑之失也。此方独取其心,以散心中秽浊之结气,故以之为臣。”该书中大量关于根据中医药理组方的论述,足可垂范后人。[1]杨国营.侯士良教授谈中药理论[J].中医研究,2005,18(12):48-49.[2]郑金生.药林外史[M].桂林:广西师范大学出版社.2007:35-70,78-83.[3]王洪喜,杨春红.法象用药与药房实习[J].中医教育.1996,15(4):34.