福建医科大学附属第一医院血液风湿科科普号

你好，亲爱的读者！今天，我们来探索一个既神秘又有趣的医学话题——抗体阴性系统性硬化症（SSc）。首先，让我们简单了解一下什么是系统性硬化症。SSc是一种免疫系统紊乱导致的疾病，它会让皮肤和其他组织变硬，就像你用很多淀粉洗衣服一样，越洗越厚。但在SSc的世界里，有一群特别的病人，他们的特点是抗核抗体（ANA，ANA谱阴性）检测呈阴性。想象一下，这就像是在一个全是左撇子的星球上发现了右撇子一样稀奇！现在，我们根据最新的研究，来看看这些ANA阴性的SSc患者都有哪些特点：男性比例较高：在SSc患者中，男性患者比例通常较低，但在ANA阴性患者中，男性比例高；血管病变较少：ANA阴性的SSc患者比起其它SSc患者来说，血管相关的问题比较少。就像是在寒冷的冬天，他们的血管不那么容易“生气”（肺动脉高压、毛细血管扩张症和数字溃疡较少见）。皮肤问题不那么严重：尽管这些患者中更常见弥漫性皮肤受累，但他们的皮肤硬化评分（mRSS）较低，说明皮肤问题可能没那么严重。可能有更多消化系统问题：这群患者似乎更容易遭遇消化系统的挑战，比如吸收不良；总体预后相似：尽管有这些不同，但ANA阴性和阳性的SSc患者在总体预后上，比如生存率，没有太大差异。这就像是不管是喜剧还是悲剧，电影的长度大体相同。最后，我们必须承认，抗体阴性的SSc仍然有许多未解之谜。参考文献SalazarGA,AssassiS,WigleyF,HummersL,VargaJ,HinchcliffM,KhannaD,SchiopuE,PhillipsK,FurstDE,SteenV,BaronM,HudsonM,TailleferSS,PopeJ,JonesN,DochertyP,KhalidiNA,RobinsonD,SimmsRW,SilverRM,FrechTM,FesslerBJ,MolitorJA,FritzlerMJ,SegalBM,Al-KassabF,PerryM,YangJ,ZamanianS,ReveilleJD,ArnettFC,PedrozaC,MayesMD.Antinuclearantibody-negativesystemicsclerosis.SeminArthritisRheum.2015Jun;44(6):680-6.doi:10.1016/j.semarthrit.2014.11.006IF:5.0Q2.Epub2014Nov28.PMID:25578738;PMCID:PMC4447614.

低剂量糖皮质激素控制症状和预防复发：低剂量糖皮质激素（每日7.5mg强的松）可以控制风湿性关节炎的症状并预防复发[1].疾病改变作用：低剂量糖皮质激素（7.5-10mg）在早期风湿性关节炎中具有疾病改变作用，比安慰剂更早更频繁地导致缓解[2].控制症状和结构进展：低剂量糖皮质激素（每天最多10mg的强的松等效剂量，最多2年）在控制风湿性关节炎症状和结构进展方面有效，但需要更多大型前瞻性试验来确定结论[4].控制早期多关节风湿性关节炎的炎症特征：低剂量强的松（强的松或甲泼尼龙）控制早期多关节风湿性关节炎的大部分炎症特征并延缓骨损伤，副作用最小[5].放慢早期风湿性关节炎的放射学进展：低剂量强的松（每天5mg）在早期风湿性关节炎中放慢放射学进展[6].治疗风湿性关节炎的争议作用：低剂量糖皮质激素（每天最多7.5mg强的松）在治疗风湿性关节炎中的作用存在争议，优势在6-12个月后消失[7].延缓风湿性关节炎患者的侵蚀发展：低剂量口服糖皮质激素可能延缓风湿性关节炎患者的侵蚀发展，但对更长时间的治疗效果更有限[8].这些研究表明，低剂量糖皮质激素在风湿病的维持治疗中对控制疾病和预防复发具有一定的作用，但具体情况需要根据患者的具体情况和医生的建议来决定。参考文献：Kirwan,J.(2010).Revitalisingglucocorticoidsfor(rheumatoid)arthritis.Clinicalmedicine,10(2),159-60.DOI:10.7861/CLINMEDICINE.10-2-159.Bijlsma,J.,Jacobs,J.,＆Buttgereit,F.(2015).Glucocorticoidsinthetreatmentofrheumatoidarthritis.Clinicalandexperimentalrheumatology,33(4Suppl92),S34-6.Machold,K.,Landewé,R.,Smolen,J.,Stamm,T.,vanderHeijde,D.M.,Verpoort,K.N.,Brickmann,K.,Vázquez-Mellado,J.,Karateev,D.,Breedveld,F.,Emery,P.,＆Huizinga,T.(2010).TheStopArthritisVeryEarly(SAVE)trial,aninternationalmulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlledtrialonglucocorticoidsinveryearlyarthritis.AnnalsoftheRheumaticDiseases,69,495-502.DOI:10.1136/ard.2009.122473.Santiago,T.,＆daSilva,J.D.(2014).SafetyofGlucocorticoidsinRheumatoidArthritis:EvidencefromRecentClinicalTrials.Neuroimmunomodulation,22,57-65.DOI:10.1159/000362726.Conn,D.(2001).Resolved:Low-doseprednisoneisindicatedasastandardtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritis.Arthritisandrheumatism,45(5),462-7.DOI:10.1002/1529-0131(200110)45:5＜462::AID-ART366＞3.0.CO;2-V.Wassenberg,S.,Rau,R.,＆Zeidler,H.(2011).Adoseofonly5mgprednisolonedailyretardsradiographicprogressioninearlyrheumatoidarthritis-theLow-DosePrednisoloneTrial.Clinicalandexperimentalrheumatology,29(5Suppl68),S68-72.Rau,R.(2014).Glucocorticoidtreatmentinrheumatoidarthritis.ExpertOpiniononPharmacotherapy,15,1575-1583.DOI:10.1517/14656566.2014.922955.Laan,R.,Jansen,T.,＆vanRiel,P.V.(1999).Glucocorticosteroidsinthemanagementofrheumatoidarthritis.Rheumatology,38(1),6-12.DOI:10.1093/RHEUMATOLOGY/38.1.6.

风湿免疫病知多少1、何为风湿免疫病？风湿免疫病在老百姓口中又叫“风湿病”，但它不是一种病，而是一系列疾病，包括痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、骨性关节炎、骨质疏松等骨和关节疾病；系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎/肌炎、抗磷脂综合征、硬皮病（进行性系统性硬化症）、自身免疫性肝病等结缔组织病；大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病、ANCA相关性血管炎等血管炎；以及IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、成人斯蒂尔病等。2、风湿免疫病有哪些常见临床表现？风湿免疫病的临床表现可以因受累组织器官等不同表现多样，当有以下临床表现时需要警惕是否得了风湿免疫病。包括不明原因的发热、关节肿痛或变形、腰背痛、臀区及髋关节疼痛、晨僵、脱发严重、指端溃疡、晒太阳脸红、双手指遇冷紧张会变色、口腔溃疡、外阴溃疡、面部红斑、皮疹、下肢结节性红斑、眼睛发炎、皮肤变硬、四肢乏力、肌肉酸痛、泡沫尿、下肢水肿、反复干咳无痰、口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大等。3、风湿免疫病能治愈吗？风湿病是一类无法彻底根治的疾病，类似于高血压、糖尿病，属于慢性病，大多数需要长期用药控制病情，但是通过长时间的治疗通常可以控制病情稳定，保持关节脏器功能稳定、正常，部分患者稳定多年可以减药或停药，但需要定期到风湿科门诊复查。4、为什么得的都是同一种风湿病治疗用药却不一样？因为风湿病多可累及多个脏器系统，即使两名患者患有同一种风湿病，但是由于病情累及脏器系统不同，病情活动度不同、药物耐受性不同或合并基础疾病等不同等原因所制定的治疗方案会有所区别，因此，并不能因为患同一种疾病治疗用药都会一样，而是根据患者的每个人的自身特点进行个体化治疗。     

直播时间：2023年02月25日14:55主讲人：侯成成副主任医师福建医科大学附属第一医院风湿免疫科问题及答案：问题：侯医生您好！咨询一下，胆碱性寒冷性荨麻疹需要做那些检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生白塞病怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：专家好！内风湿关节炎5年了，近2年一直低烧，手腕明显，一直都是指关节和手腕关节反复肿痛，怕冷视频解答：点击这里查看详情>>>问题：但是我没有红斑，后背和手臂疼视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我百度是igm高，补体低是提示狼疮的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：说错了，是补体0.13视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有类风湿关节炎怎么控制，平常注意啥。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，左侧胸部上方有放射痛，是不是心绞痛？？？腋窝向外位置也是有反射痛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：免疫球蛋白5项和自身免疫性肝病9项全阴是不是好事？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：说看不好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：眼科看没事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：像狼疮吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：免疫球蛋白m高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我补体c4低，1.3视频解答：点击这里查看详情>>>问题：干燥综合症，咽干能吃什么药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，排除结核了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长三角那家医院看干眼证比较好，谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：血沉109，c反应蛋白95，抗核抗体ANA1：80，抗U1RNP弱阳，Smith抗原弱阳视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，我夜里低烧，自行退烧，退烧时出汗，左侧淋巴结肿大视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好大夫风湿免疫科可以看哪些疾病？掉眉毛手发麻舌头发干有异味。是风免的事吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：产后手指晨僵，是免疫问题吗？需要检查什么，孕期抗核抗体1：100。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：干眼证查什么，能好吗？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：干眼证与风湿有关吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：塞来昔布和双措瑞因停了，羟氯奎需要一直吃吗？一天两次？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：会不会是抑郁症视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多肌炎一年，R052阳性，肌力正常，肌酸激酶反复升高2百多。激素1粒免疫抑制剂5粒一天，是没控制好吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：12月20阳后一周突发双下肢冰凉，至今未好，2月初验血，类风湿因子26.9，同时伴左手晨起手肿，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：类风湿性关节炎需要长期吃塞来昔布，双措瑞因，羟氯奎吗？病情已经控制了，需要减量吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：每天发作一会视频解答：点击这里查看详情>>>问题：心功能刚查的好着呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左手晨起无名脂无法伸直，疼痛，现在右手小指，无名指也有症状了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：抗核抗体没问题，羟氯喹和肝素都在用，就是SSA弱阳，现在就是需不需要加美卓乐，和蛋白视频解答：点击这里查看详情>>>问题：备孕期都要吃吗，还是怀孕了在吃。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孕妇抗核抗体1：100，其他免疫指标没有异常孕期吃了阿斯品林，纷乐，泼尼松会不会引起胎儿心脏有问题。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：狼疮肾炎治疗期间，激素量为40前天减到了35，出现了焦虑不安，心慌意乱气短等症状，请问一下应该是怎么啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：目前医院大夫开了三个药，分别是塞来昔布，双措瑞因，羟氯奎，吃着不错，我看网上说风湿关节炎需要一直吃药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医院确证的风湿性关节炎视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我吃甲强龙三个多月了，现在每天吃一片，我想停药，可以吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：候主任，我12月20阳后一周突发双下肢冰凉，至今未好。2月初验血，肝功，肾功正常，类风湿因子26.9视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我70岁了，大约四个月前因低热不退，盗汗，血沉90多，c反应蛋白也90，做全身CT疑似血管炎。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：干眼证与风湿有关系吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孕妇抗核抗体1：100，孕期吃了阿斯品林，纷乐，泼尼松会不会引起胎儿心脏有问题。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我现在孕12周+，孕前查没问题，孕后查到抗SSARo60弱阳性，现在需要上蛋白吗？需要吃美卓乐吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：目前医院大夫开了三个药，分别是塞来昔布，双措瑞因，羟氯奎，吃着不错，我看网上说风湿关节炎需要一直吃药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我姥姥今年75了，前段时间有风湿性关节炎，通过住院治好了，我在网上查的风湿性关节炎需要一直吃药，目前视频解答：点击这里查看详情>>>

在皮肤科病房，经常见到患者家属拿着住院证焦急跑到病房要求收治住院，在医生查体的过程中我们可以看到患者身上或散在或因未及时治疗引发全身可见大小不一的水疱，水疱可以融合成大疱，比葡萄还要大，而且全身多处都是水疱，初见这种水疱，的确会引起视觉冲击，患者和家属着实有点害怕，也无从下手，住在同病房的患者经常对此种病嗤之以鼻，感觉像是传染病！胆子小的患者经常会以传染病为由拒绝和这样的患友同住一个病房！其实大可不必啊。那类天疱疮到底怎样让人害怕，今天我们来一起揭开类天疱疮神秘的面纱！类天疱疮的学习类天疱疮是什么？在一个表皮和真皮交界的地方，有一个结构将表皮固定在内层的真皮上，这个结构就是“基底膜带”，桥粒和基底膜带是确保皮肤紧密完整的状态，是皮肤正常生理功能必不可少的结构。如果桥粒、基底膜带受到破坏，从而导致细胞之间失去连接，那么我们的皮肤就会出现各式各样的水疱。通常而言，类天疱疮破坏基底膜带，表皮下出现水疱；天疱疮破坏的是桥粒，表皮内出现水疱。 类天疱疮有哪些皮肤表现？好发在胸腹部和四肢近端及手足部，典型皮损为在外观正常的皮肤或者红斑基础上出现紧张性水疱或大疱，疱壁比较厚，不易破裂，疱液澄清，呈半球状，直径可从＜1CM至数厘米，破溃糜烂面上常有血痂覆盖，可成批出现，可此起彼伏，消了又长出新的水疱如何确诊是否得了类天疱疮？①抽血化验：可检测出患者的血液中有特异性BP180和BP230抗体②切皮检查：取水疱边缘行组织病理检查，表皮下水疱是本病的特征，疱腔里有以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞浸润天疱疮与类天疱疮虽然都属于自身免疫性大疱病，但是由于抗体的不同，在临床上还是有蛮大差别的，具体如下：①首先从好发年龄来讲，类天疱疮是一个好发于老年人的疾病，类天疱疮病人平均发病年龄77-78岁，所以经常能看到一些80-90岁的老年人，而且很多患者是有一些基础疾病的，尤其是一些神经系统的疾病，比如患者有一些脑梗、脑出血、帕金森病、老年痴呆病等基础病的人更容易得类天疱疮；而天疱疮相对来讲年龄要小一些，是一种中青年好发的疾病，但是天疱疮同样可以发生在老年人身上，在70-80岁见到天疱疮也不是罕见的②在临床症状上也很不一样的，类天疱疮的患者非常痒、瘙痒程度非常高，而天疱疮患者一般来讲不是特别太痒，痒感一般不是特别强，除了疱疹样天疱疮可能瘙痒以外，其他的痒感都是比较低的③在皮损表现上也是不一样的，类天疱疮的皮损称之为紧张疱，如果能摸得到疱，能看到疱非常的亮，很可能是类天疱疮；而如果疱壁非常薄、容易破，经常看到的是一些糜烂面而水疱数量很少，往往是天疱疮④天疱疮特异性抗体是：抗Dsg1抗体、抗Dsg3抗体类天疱疮特异性抗体是：BP180抗体、BP230抗体治疗：基本同天疱疮护理要点①去除恐惧心理，对待慢性病要保持乐观，树立信心，以积极的态度配合治疗②饮食护理：予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食③着棉质衣服，有破溃糜烂可用1：8000高锰酸钾洗浴，水温不宜过热，浴后及时抹药，抹药时注意室内温度，避免感冒着凉④新发水疱不宜自行用手弄破，破溃结痂处不宜用手抠，避免皮肤感染③定期门诊随访，请勿擅自停药或增减药量，谨遵医嘱用药

医院门诊52岁的保洁阿姨全身酸痛2年了，严重时不能行走，去很多医院都检查过，医生都说没发现有大的毛病，自己吃了很多止痛药（如布洛芬,依托考昔等）和中药偏方效果都不好，现在只能做一些劳动强度低的保洁工作，路过风湿科门诊时抱着试一试的心情找到医生，发现阿姨血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，根据阿姨提供的资料，诊断为“风湿性多肌痛”，给她处方了强的松（一种糖皮质激素）每次3粒，每日1次，第三天后症状明显改善。“风湿性多肌痛”是一种以手,脚，颈部，腰背肌肉疼痛的疾病，早上起床时会出现上述部位僵硬疼痛，持续时间大于30分钟，活动后会稍微好转，但症状可能持续存在，症状反复出现，而且只有50岁以上的人才发病，血液化验有血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，吃中草药，消炎止痛药效果都不佳，唯独吃激素效果好，而且要治疗至少2年，少部分在1年内可停药。

席卷全球的新冠病毒目前仍然未得到控制，期间有很多痛风患者感染新冠，令人惊奇的是有些痛风患者的新冠病毒感染引起的症状都很轻，恢复也很快，这是什么原因呢？发表在著名的老牌国际风湿病学杂志《RHEUMATOLOGYINTERNATIONAL》一篇文章介绍了两例痛风患者感染新冠后的临床症状，并分析了其中的可能原因。1例45岁吸烟男性患者自2017年起被诊断为高尿酸血症，2020年9月，他急性痛风发作，右脚第一跖趾关节红肿热痛，平常身体很好，血压为120/75mmHg，体重为98公斤，实验室检查显示红细胞沉降率（ESR）高：51mm/h，C反应蛋白（CRP）16mg/dl（正常值＜5），他接受了萘普生（一种消炎止痛药）和秋水仙碱症状缓解，医生建议他停用萘普生，继续使用秋水仙碱，同时添加了别嘌呤醇降尿酸治疗，从此以后，他没有任何新的痛风发作。3个月后，他出现肌痛、关节痛和低热（37.5°C），但没有关节肿痛，新冠核酸测试呈阳性，胸部X光检查正常，他被隔离但仍然接受秋水仙碱治疗，一周后，他感觉好多了，症状逐渐消退，相隔4周的核酸检测呈阴性，两个月后，他仍然无症状，没有任何新冠的并发症。还有1例病人与他类似，长期服用秋水仙碱期间同时感染新冠，症状也很轻。该文章分析到，新冠和痛风都是体内细胞因子失常引起的炎症反应，他们有着相似的炎性反应调控机制，比如新冠患者体内负责炎症的细胞（比如中性粒细胞和单核细胞）受到刺激后会活化，产生许多可以加重炎症的化合物，扩大炎症的范围，加重临床症状，而我们的秋水仙碱恰好可以抑制这种炎症细胞的活性；新冠病毒还可以激活一种炎症蛋白（NLRP3）损伤我们的肺，秋水仙恰好可以抑制这种炎症蛋白，进一步减轻新冠引起的咳嗽咳痰等症状。

关节腔内的所有结构，除关节软骨、半月板以外，即是通过关节腔的肌腱、韧带等均全部为滑膜所包裹。滑膜分泌滑液，在关节活动中起重要作用。 滑膜直接附着于关节软骨的边缘并向内贴附在关节囊内的非关节区域，覆盖在关节囊、关节内韧带、骨与肌腱表面。滑膜是关节囊的内层，呈淡红色，光滑质软，多由疏松结缔组织组成。 关节腔滑膜的功能： 1．制造和调节滑液 滑膜分泌滑液在关节腔内，含有高度聚合的、高黏度的透明质酸，充当着关节内的主要润滑剂，在关节的活动中起到保护关节面磨损的作用。 2．滑膜有吸收作用和吞噬功能 滑膜细胞有A、B两型。巨噬细胞样A型细胞表面有丝状伪足+浆膜内陷、囊泡、线粒体、溶酶体、胞浆纤维和高尔基体，具有吞噬功能；B型细胞缺少此种特征，但含有高浓度的内质网，具有合成包括酶在内的蛋白质。其功能是分泌透明质酸，内膜下层含有泡沫组织，有脂肪细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和巨大细胞，与滑膜平行的有弹性纤维，能防止滑膜的皱襞形成。 吞噬的方式有两种形式： a． 亲脂的小分子借助于单纯弥散，在滑膜内外移动； b．滑膜吞噬关节积血中的红细胞及血红蛋白，滑膜细胞在消化了吞噬物质后，可能离开内膜，进入滑膜下组织，成为滑膜下巨噬细胞。 关节滑膜损伤后，滑膜常出现充血、水肿，中性粒细胞等炎症细胞浸润。滑膜血管扩张，血浆及细胞外渗，产生大量的渗出液，同时滑膜细胞增生、活跃，产生大量的粘液素。渗出液中富含大量红细胞、白细胞、脂肪、粘液素和纤维素等物质、严重者关节积液呈血性，关节肿胀及活动受到不同程度的限制，若不及时处理，晚期可发生滑膜肥厚、关节内粘连及软骨变性等。反复关节受损，滑膜反应发展为慢性滑膜炎，表现为淋巴细胞及浆细胞激怒人，这些现象均为非特异性的炎性滑膜反应。 严重的关节损伤出现滑膜缺损，但因为滑膜细胞可以再生及增生，部分缺损的滑膜可自行修复，同时关节腔内其它的组织及细胞也可转化为滑膜细胞，进一步促进滑膜修复，然而严重的慢性关节炎症，产生严重的增生性关节炎，滑膜容貌水肿、肥大、增厚，形成许多大小不等、形态各异的滑膜皱襞，滑膜下结缔组织产生纤维增生，滑膜组织生物学老化，使得滑膜自身的调剂功能丧失，加重关节症状。 对于异常增生的滑膜组织，特别是反复出现关节肿胀、疼痛的情况下，且病史较长的患者需及早就诊，行微创关节镜治疗，早期切除增生的异常的滑膜组织及皱襞，改善关节症状，改善预后是必要的。

骨关节炎（OA）是占所有致残原因第二位的疾病。中国现有OA患者1.2 亿。OA严重影响退休年龄延后的预期效果，劳动生产率的提高和国民经济发展。OA是世界上老年人致残的主要原因之一，也是提高（致残约提10%）老人致死率的重要原因；而且年轻人群OA发病率也在上升。疼痛是OA的主要临床症状。预期随着人口老年化和现代生活方式的变化，OA及其相关疼痛的发生率将继续增加。 OA的管理主要包括疼痛对症治疗。传统的镇痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）能有一定的疼痛缓解但也存在有严重不良反应风险。至今尚没有能改变OA进展的方法，因此需提高对OA的外周和中枢性疼痛的认识，关节疼痛可导致外周和中枢敏化。疼痛强度，疼痛持续时间和疼痛位点的数量是重要的OA疼痛致敏性驱动因素。通过确定合理的治疗靶点，改善治疗OA与疼痛管理的疗效与安全性。 OA的特点是关节软骨的渐进侵蚀和骨重塑，伴随着疼痛，局部炎症和关节退化，是衰老，损伤与肥胖为主因，与炎症、免疫和代谢密切相关的全身性疾病。 导致软骨降解的生物学因子主要是基质金属蛋白酶（MMP）和蛋白聚糖酶（Aggrecanase)。与传统的结构分析（如放射成像）相比，OA的病理生理学的生化标志物由于其优越的灵敏度越来越被关注。例如，2016年4月的国际OA研究学会（OARSI 2016）荷兰阿姆斯特丹会议突出了神经生长因子（NGF）抗体治疗OA疼痛。而Eular2016英国伦敦会议在OA的疼痛机制研究与临床应用方面强调了以下内容，主要为非药物治疗，包括病人教育，辅助技术，治疗性运动和物理疗法等，让大家对之有新的理解。 1 运动疗法对OA疼痛的减轻和治疗方案的优化 来自M. van der Leeden博士的报告表明运动能有效的减轻膝关节OA疼痛。运动疗法对膝关节OA的作用机制尚未完全阐明。但生理因素如大腿肌肉力量的提高，关节运动和本体感觉促进疼痛改善和活动受限的改进，以及心理和健康相关的机制可能对之都有所贡献。局部和全身炎症的减少似乎对之有益。此外，大家都知道缺乏正常的体力活动是许多组织器官功能衰退的一个危险因素，“生命在于运动”：简单而言，自噬是一种高度保守与生俱来的生命现象，通过降解和回收利用细胞内多余非必需的大分子物质包括有些蛋白质与破损的细胞器维持代谢平衡和能量平衡；自噬，在细胞清除“废物”、结构重建、生长分化以及个体发育甚至健康长寿中起极其重要作用。比如在营养缺乏和运动低氧应激等的情况下，细胞通过启动自噬，体内营养有可能达到最佳最大化利用并维持细胞的内环境稳态，细胞内大分子物质可通过自噬被降解，为存活提供能量。同时，毒素、病原体和变性的胞浆成分可通过活化自噬途径被清除。因此，基于本科室和他人的相关研究，简化的建议包括实践"一半一半—半"原则，即坚持运动(一)半周(即每周3-4天)，每天适度运动（如走步慢跑6000-10000步）(一)半小时，每天吃一半（斤）水果或蔬菜，少吃一半的肥红肉（单日大多现代人偏多），等等，一般人（包括骨关节）可能多“活”10年左右。如实在不能坚持规律性地运动，非“替代”但有用的简化型选择是愉快的适度旅游。另外，严重的疼痛当然妨碍参加运动治疗的能力。膝OA患者有严重的膝关节疼痛，可能从运动疗法中受益不够。但通过优化止痛药处方，减少疼痛，从而参与运动疗法。然后，充分信赖人类自然本能如自噬而发挥自愈的作用。还有，T. Bieler博士也指出髋关节OA运动疗法会提高老年人患者的整体功能，认为运动疗法对疼痛和身体功能产生有益影响，但有些积极的影响不能长期持续的；对髋关节OA的治疗改善，有指导的长期行走优于力量训练和无指导家庭为基础的运动。 2 理疗对OA的保守治疗 不是理疗对所有膝OA患者疼痛和功能有临床意义的改善，主要是因为OA 是一种异质性非常强的疾病，需要进一步对OA分类分型。 来自H. O'leary博士等的小样本前瞻性队列研究报告表明1/3的受试者（中度与严重OA）为理疗应答者，2/3参与者为无应答者。性别、年龄和感觉减退（振动和轻触摸）在群体之间没有显着的差异。膝关节OA的治疗无应答者有不同的体感轮廓，有增加痛觉过敏和增强的疼痛持续时间累积。虽然不足以直接用来预测治疗反应，但有更大的痛觉过敏参与者则更容易成为理疗“无应答”者。确定为不太可能受益于理疗的患者需要一个替代的疗法。 3 OA疼痛和致敏 T. Neogi博士强调虽然有数据支持的结构病理学在膝OA的疼痛中的重要性，结构病变尚不能完全解释OA疼痛。而膝OA的疼痛通常是会在相关的病程活动的早期，但疼痛也可慢性出现在病程后期，提示改变的生物学途径可能在OA疼痛中起作用。由于外周和中枢神经系统的伤害性信号的变化，不足的下行信号抑制，外周和中枢敏化可以提高疼痛的敏感性。 在临床研究中致敏可以用压力疼痛阈值和痛持续时间累积来评估，而对调节性疼痛调制的评估提供下行抑制途径的效率分析。等待关节置换手术的患者疼痛调制异常，可以切除的病理组织来改变某些异常的疼痛进程，从而改善关节置换手术后效果。 相对健康对照组，就致敏方面，膝OA患者压力性疼痛阈值较低（即，更多的疼痛敏感和/或致敏）。压力性疼痛阈值较低和痛持续时间累积也预示疼痛的存在性和严重度更高，但与影像学的严重程度或病程长短没有明确的关系。然而，膝OA的炎性病变，即滑膜炎和积液，与压力疼痛阈值和疼痛时间累积相关。与此相反，骨髓病变，这主要是机械驱动的病变在膝关节OA与致敏作用是不相关的，因此，膝OA的某些功能会导致过敏，从而提供一个潜在对症治疗的途径：即减少致敏的发生，减少膝OA疼痛程度。 4 OA疼痛与关节损伤以及OA滑膜基因表达 超过50%的OA患者表现出滑膜炎症，包括在疾病的早期阶段。为了确定预测OA的软骨破坏和骨赘形成进展的通路，研究基因表达和疼痛之间的关联，A. Blom博士等把25例膝OA患者输入队列研究（髋关节和膝关节队列），利用滑膜活检取样。而后是前瞻性的患者含有与早期OA相关主诉的10年随访的研究。在X线分析标识关节间隙宽度变化（JSW）与骨赘（OP）大小的基础上，确定5年以上的疾病进展过程，并用WOMAC疼痛问卷确定疼痛水平。最后利用组织学加芯片对滑膜样品进行进一步研究。 基于关节间隙宽度变化（JSW）与骨赘（OP）大小确定患者疾病进展人群或非进展人群。发现OP进展人群特异差异表达基因中含有MMP1、9和14，而JSW进展人群仅有MMP1表达差异。还有，JSW进展人群组，巨噬细胞的标记CD14、S100A8、S100A9、MHC II等基因的表达与JSW进展呈正相关。这些因子的表达可预测OA患者软骨损伤的进展。OP进展也含大多数的以上指标表达升高。 使用功能注释聚类分析（FAC）发现炎症反应，巨噬细胞分化、血管形成、骨化和细胞迁移在JSW进展人群表现更多。血管形成、伤口愈合、骨细胞增殖多表现在OP进展人群上。组织学上，与无进展人群以及OP进展人群比，JSW进展人群的衬里层较厚，并且在亚衬里层细胞多；与无进展人群相比，JSW进展人群及骨赘进展人群显示血管形成多。FAC也指出，树突细胞的形成响应热激/应激和电压门控性离子转运系统并且与疼痛相关。令人惊讶的是，未发现炎症介质和疼痛之间有正相关，也未见有组织学炎症或衬里厚度和疼痛之间的关联。总之，软骨破损与骨赘形成进展相异。巨噬细胞的存在，尤其是在衬层与关节软骨损伤的进展有关，而MMPs滑膜中的表达对骨赘形成进展相关。 5 OA的疼痛与血管生成和炎症的关系 DA Walsh博士认为疼痛信号的产生源自于风湿性的关节并且指向新血管生长。血管生成是正常组织生长的一个部分。然而，血管生成也是慢性炎症的特点之一。各种生长因子和细胞因子刺激血管生长，可引起外周感觉神经敏感。此外，血管生长因子可以刺激神经元的生长，相反，神经生长因子也可能与血管生成相关。血管和神经元的生长之间的密切相互作用，反映在正常情况下，血管生成会有延伸的感觉神经末梢随之而来，病理情况下往往延伸到病变组织，那里正常时不会接受神经支配也不是一个疼痛来源。血管生成也可能促进炎症细胞活动，其他相关神经元的敏感因素会伴随释放并且加重结构变化。此外，血管生长是软骨内骨化的前提，直接影响到结构和关节内生物力学的改变。血管生成是与疼痛相关的其他病理过程的标志物。例如，血管侵犯骨软骨交界处的OA与纤维血管组织置换软骨下骨髓，形成MRI扫描可见的骨髓病变。 血管生成抑制剂有可能预防或缓解OA疼痛，但在人类OA中的应用受到限制，因为它可能会导致生理性血管生成或组织修复的抑制作用。通过血管生成抑制剂减少疼痛可能是间接影响炎症导致。然而，最近的研究发现多个血管内皮生长因子和其异构体的多面性，抑制血管生成因子也可能直接影响中枢神经系统的疼痛传递，独立于对血管生长的影响。持续研究OA的血管生成是可以揭示以前意想不到的关节结构和疼痛的关系。 6 关节过度活动与腰椎OA和腰背痛 Y.M. Golightly博士等利用大型队列研究关节过度活动与腰背痛和腰椎OA关系。发现关节过度活动（特别是肘、膝动作运动范围大于正常）与腰背痛呈正相关，而与腰椎OA呈负相关。躯干动作可反映肌肉肌腱（韧带）的灵活性，而更好的肌腱灵活性是与减少腰痛和腰椎OA相关。 以上Eular2016报告或专家讲座能够为以前不清楚，不确定或未知的疼痛机制研究与临床应用提供有限的新理解与思路，但至今尚未发现系统性的非药物治疗对OA疼痛疗效设计好的RCT临床实验研究。目前还需要系统地探索新生物标志物，深入地了解疼痛机制，并更好地预测疼痛的结果；并使用生物标志物的组合与新技术，如全面的定量感官测试，结合组学平台，深入理解OA动态病理过程，以便达到量身定制实现个性化的OA疼痛管理。此外，中国OA病源丰富，但OA 是一种异质性非常强的疾病且目前诊断过晚。究其原因还是缺乏敏感性高、特异性强的生物标志物，不能进行早期诊断和精确分型。因此要建立早期诊断OA 的分子分型系统，发现特异性生物标志物是中国OA 精准医疗亟待解决的关键问题。

受访专家/中山大学附属第一医院风湿免疫科主任医师 杨岫岩 文/羊城晚报记者 陈映平 　　这几年身边患痛风的人越来越多，不少人年纪轻轻也痛风了。在数次痛得死去活来的发作后，病人学聪明了，日常生活中注意少吃嘌呤高的食物。但有许多人不解地问专家“我已经很忌口了，为什么还得痛风？”在此，羊城晚报请中山大学附属第一医院资深的风湿免疫科主任医师杨岫岩教授为你解答。 为什么痛风病人越来越多？都是贪吃惹的祸 　　杨岫岩介绍，此病虽然叫“痛风”，但实际上与“风”并没有关系。倒是与吃有关系，为什么目前痛风病人这么多？“饮食结构的突然改变是国人痛风由以前‘罕见’变成如今‘多发’甚至‘高发’的祸首，也是当今东方民族痛风的发病率高于西方民族的主要原因。”杨岫岩说。 　　众所周知，痛风是因高尿酸所致，而血尿酸增高又源于高嘌呤饮食，肉类蛋白多含有高嘌呤。所以肉类食物为主者容易血尿酸增高，谷类食物为主者血尿酸比较低。一直以来，我们以谷类食物为主。但随着经济的发展，生活的富裕，我们的食物结构发生了很大变大。过去吃大米为主，如今鸡鸭鱼肉等肉食占食物比重越来越大。而祖先遗传给我们的是谷类食物为主的代谢“习惯”，突然变成以肉类食物为主，导致人的代谢系统不能适应。 　　于是，大量肉类食物中的嘌呤，就会转化为尿酸，大大超出了生理代谢和排泄能力，导致高尿酸血症，所以痛风的发病率迅速升高。当然，由于经济水平影响，高尿酸血症更加普遍存在于城市白领以上社会阶层的成年男性。由于雌性激素有促进尿酸排泄作用，女性痛风主要见于绝经期以后。 为何“忌口”后痛风仍反复发作？ 　　既然痛风是吃出来的病，通过控制饮食是否就可以达到预防痛风的目的呢？不一定。杨岫岩告诉记者，冰冻三尺非一日之寒。痛风的形成也有一个渐进的过程，因此，管住嘴，只能控制某一阶段的痛风发作。 　　杨岫岩介绍，痛风的形成分为四个阶段：（1）高尿酸血症而无尿酸盐沉积；（2）有尿酸盐沉积但无痛风症状；（3）间歇性痛风；（4）慢性痛风。他说，人们只有在痛风第一阶段，即“高尿酸血症而无尿酸盐沉积”阶段，才可以通过控制饮食，使血尿酸控制在正常值上限420umol/L以下，才可能起到预防痛风发作的作用。 　　而在后面三个阶段，因为已经有大量尿酸盐沉积在关节腔内，此时试图通过控制饮食来降低血尿酸很困难。因为已经沉积在体内的尿酸盐就像一个“尿酸池”，可以不断地向血液中释放尿酸。此时就需要借助降尿酸药物，才能有效控制血尿酸。这就是痛风病人问“我已经很严格忌口了，为什么痛风还是反复发作？”的原因所在。 严格控制饮食治痛风？性价比并不高！ 　　为了减少痛风，人们懂得要少吃肉而多吃谷类食物。可是在病人已经很忌口的前提下，痛风仍反复发作。这样严格忌口的价值究竟有多大？杨岫岩并不主张通过严格控制饮食来治疗痛风。首先，痛风病人体内的“尿酸池”已经形成，即使严格控制饮食，血尿酸也很难降下来。再说人们的食物结构，由前辈的谷类为主变为现在的以肉类为主。这个所谓的“忌口”，实际上所进食的肉类蛋白仍然远远高于过去的水平。 　　杨岫岩建议，痛风患者忌口只需要适当控制高嘌呤肉类食物的量：比如动物内脏、沙丁鱼、贝壳类食物、膏蟹、老火汤等。另外就是戒酒，不仅是烈性酒和啤酒，红酒对痛风病人也是有害的。民间流传说“痛风可以喝红酒”指的是保健性质的喝少许红酒。 Tips： 治痛风血尿酸，控制在多少才行？ 　　杨岫岩说，治疗痛风，除了急性期用药迅速控制炎症缓解疼痛外，更重要的是减低血尿酸，防止痛风反复发作。因此需要在专科医生的指导下用药，长期使用小剂量药物控制血尿酸水平。他提醒患者，不能满足于血尿酸降到正常值，因为血尿酸在血液中的饱和值是400umol/L，而男性血尿酸的正常值上限是420 umol/L，已经高于饱和值。所以控制痛风，要求血尿酸降到并长期保持在目标值以下，才可以防止痛风的反复发作和使痛风石缩小。 　　目标值是：早期痛风，指发作过1-2次者，需要将血尿酸水平维持在360umol/L以下；已经反复发作多次，或已经有痛风石的慢性痛风，要求血尿酸降到300umol/L以下。