通过钇[90Y]微球选择性内放射治疗,可实现对中晚期肝癌的有效控制,为肝切除或肝移植等创造机会。此项技术的开展,在丰富治疗肝癌手段的同时,也将在一定程度上提升中晚期肝癌患者的治疗效果,造福广大肝癌患者。中国科大附一院独立完成钇[90Y]微球内放射治疗介入手术中国科大附一院独立完成钇【90Y】微球内放射治疗介入手术
我院介入科成功开展胆道射频消融治疗恶性胆道梗阻新技术 恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已不能切除。胆道引流及胆道支架置入已成为非手术治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法。在支架放置的同时如何积极控制肿瘤生长特别是支架腔内及支架两端的肿瘤生长成为延长支架通畅时间的关键。 射频消融术是近年兴起的肿瘤微创治疗新技术,用于实体肿瘤的治疗已逐渐趋于成熟。针对恶性胆道梗阻治疗的双极射频消融导管通过经皮肝穿刺进入胆道内,在堵塞胆道的肿瘤组织内“钻”开一个孔,并应用热消融原理,杀死孔道周围肿瘤细胞,可有效减缓射频腔道周围癌细胞生长,再联合支架植入,达到长期疏通胆道的目的,改善患者生存质量、延长患者生存时间,具有微创、并发症少、可重复性强等特点,目前已经成为部分欧美国家治疗这类疾病的治疗方法之一。 我科吕维富教授在2013年9月赴英国帝国理工大学哈默史密斯医院 (Hammersmith Hospital)向EndoHPB射频导管的发明者Habib教授进行了针对射频导管的使用及具体操作的专项学习。近日由鲁东、吕维富、肖景坤3位医师成功对2例肝癌致胆道梗阻患者施行了经皮肝穿刺胆道射频消融联合支架植入术治疗,患者术后血清总胆红素显著下降,黄疸很快消退,远期疗效尚在随访中。该治疗方法结合了传统胆道支架植入与射频消融的特点,充分发挥了二者的优势,极具发展前景,有望成为恶性梗阻性黄疸崭新的治疗手段。(介入科 鲁东 文/图 ) 经皮肝穿刺胆道造影示胆总管及右肝管内癌栓 经皮胆道射频消融术及胆道支架植入术后,胆道梗阻解除
放射性碘粒子植入--介入治疗肿瘤新手段http://www.ahslyy.com.cn/web/Content.aspx?chn=258&id=2669肿瘤性疾病是威胁人类健康最大的疾病之一,目前临床确诊的肿瘤患者多为中晚期,手术治愈率小于50%。而术后的放、化疗和肿瘤的复发,使患者生存期明显缩短且生活质量不高。组织间内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段,是恶性肿瘤综合治疗的一种有效技术,属于近距离内放射治疗的一种。已成为目前国际医学界对外科手术以及外放射的缺陷进行互补的新型治疗方法。它主要是应用计算机立体定位计划系统(TPS)设计方案,在现代影像设备引导下通过经皮穿刺的微创方式将放射性125碘粒子按肿瘤大小、形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中。碘125粒子衰变过程中发射出低剂量的伽玛射线,对肿瘤组织进行不间断的持续照射,能够杀死不同时期裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞,使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤,可以有效地治疗肿瘤而达到治疗目的。这一新型微创靶向治疗技术在临床上已广泛用于多种恶性肿瘤的治疗并取得肯定疗效。 与常规外照射相比,在CT引导下植入碘125粒子优势显著内照射射线剂量小,作用时间更长,治疗定位更准确,对肿瘤局部作用均匀,辐射半径小,对周围正常组织损伤极小,可保护机体功能及形态的效应,是一种非常好的局部治疗措施。与手术、化疗配合,治疗肿瘤的效果更加明显。该技术对肿瘤的局部治疗可以达到或接近手术和其他毁损病灶疗法的效果。对于某些经手术后,出现复发或者局限转移的肿瘤,碘125粒子植入具有明显优势。此外, 还可作为常规放射治疗的补充和协同治疗的手段,会取得更好的治疗效果。我院介入科于2011年获得了安徽省药品食品监督管理局颁发的放射性药品许可证,取得了放射性碘粒子组织间植入资质。吕维富教授带领的介入治疗团队,凭借良好的影像认识能力,细心熟练的穿刺技巧,在省内率先开展了CT引导下经皮穿刺碘125粒子植入技术,填补了我省在这一领域的空白。先后开展了“胆道支架联合经皮穿刺碘125粒子植入治疗恶性梗阻性黄疸”、“CT引导下碘125粒子植入治疗中晚期胰腺癌”、“食道碘粒子支架治疗晚期食道癌”和“碘粒子植入治疗前列腺癌”等四项三新项目。目前已开展碘粒子植入治疗恶性肿瘤100余例,治疗范围包括肝癌、肺癌、胰腺癌、肾癌、食道癌、门静脉癌栓、淋巴结转移灶、腹盆腔及软组织转移灶、骨转移灶等,所有患者均取得了满意疗效,积累了丰富的临床经验。吕维富教授建议,患者出现以下情况可来我科行此项介入治疗:①原发肿瘤,如前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肺癌等;②需要保留重要功能性组织或手术将累积重要器官的肿瘤,如脑深部肿瘤;③患者拒绝进行根治手术的病例,如甲状腺癌、子宫颈癌;④预防肿瘤局部区域性扩散,增强根治效果的预防性植入,如腹膜后肿瘤;⑤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶,如肝、肺、脊柱、淋巴结等转移灶;⑥无法手术的原发病例,如巨型肝癌、鼻咽癌;⑦外照射效果不佳或失败的病例;⑧外照射治疗剂量不足,作为局部剂量的补充;⑨中晚期肿瘤的姑息治疗(如胰腺癌)。介入门诊地址:安徽省立医院新门诊D2区237诊室;介入病房地址:医学保健大楼6层。电话:0551-2283779;科室网址:www.yxyxgl.com/jrk。(影像科 何玉圣 鲁东)
胰腺癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一,具有发现晚、转移早、进展快、预后差的特点。近数十年来,其发病率在全世界范围内逐年上升,位居恶性肿瘤的第13位,死亡率高居恶性肿瘤的第8位,发病率与死亡率基本一致,中位生存期4~10个月,5年生存率仅5%,预后较差[1,2]。因此,胰腺癌早期诊断和有效的综合治疗模式的研究具有十分重要的意义。根治性切除手术是胰腺癌的首选治疗方法,被认为是延长胰腺癌生存期的最佳选择,然而由于其早期症状不典型,待肿瘤侵及或压迫胆管出现黄疸或侵及周围组织出现疼痛症状就诊时,多数患者已属晚期,仅12% ~15%的患者可行根治术[3,4]。对大多数手术不能切除的局部晚期胰腺癌,目前主要的治疗方法有各种体内、体外放疗和以吉西他滨为主的化疗。由于胰腺癌是乏血供肿瘤,系统性全身化疗无论单药或联合方案对胰腺癌的疗效均不佳。常规放射治疗虽然对胰腺癌有一定的疗效,可改善病人的临床症状,尤其可缓解病人的疼痛;但是由于胰腺位置较深,瘤死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,限制了放疗的剂量,因而不能有效提高肿瘤局部的控制率。 组织间内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段,它主要是应用计算机立体定位计划系统(treatment plan system,TPS)设计方案,在现代影像设备引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中,通过微型放射源发出持续、短距离的放射线,使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤,最终达到治疗目的。125I粒子植入属于近距放射治疗的一种,通过持续发出的低能量(27~35keV)γ射线,毁灭杀伤肿瘤,而不损伤正常组织[5],这一新型微创靶向治疗技术在临床上已广泛用于多种恶性肿瘤的治疗并取得肯定疗效[6]。研究表明,125I粒子植入后72 h肿瘤细胞凋亡率增加,术后2周肿瘤细胞凋亡率达到峰值并维持高水平[7]。胰腺癌属低氧性肿瘤,对放射线有较强的抵抗性,应用125I粒子植入治疗胰腺癌,乏氧细胞放射护抗性降低,同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合。另外125I粒子有效半径为1.7 cm,半衰期为59.6天,植入多粒粒子,释放的γ射线能有效覆盖肿瘤以及亚肿瘤区域,能持续对肿瘤起放疗作用。这些特点致使肿瘤细胞因辐射效应遭到最大程度的毁灭性杀伤,从而达到治愈的目的。同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离的平方反比的方式下降,邻近的周围组织,如肠道、肠系膜动、静脉等受到的影响较小,减少了并发症的发生率[8]。 相比之下,125I粒子植入治疗具有外照射所不具备的优势:(1)治疗定位精确,与肿瘤形状非常吻合;(2)粒子种植范围之外,照射剂量迅速减少;(3)靶区剂量很高,且不增加正常组织的损伤;(4)计算机制定治疗计划,剂量分布更加均匀、合理;(5)与手术、化疗配合有互补作用;(6)保护机体功能及形态的效应。谢小西等[9]回顾性分析CT引导下125I粒子植入治疗各种恶性肿瘤患者资料共48例,全部患者125I粒子均植入成功,其中43例患者追踪复查1~13个月,临床总有效率为72%,且有较多病例在125I粒子植入后一个半衰期内(1~2个月)肿瘤就明显缩小或完全消失,证明了125I粒子对多种恶性肿瘤有着良好肿瘤局控制率。中山大学肿瘤防治中心[8]对26例胰腺癌进行了CT引导下放射性粒子植入治疗,通过影像学检查进行随访,以放射性粒子植入前后病灶大小的变化作为判断疗效的标准,近期有效率为57.7%,效果令人满意。罗开元等[10]报道125I粒子组织间植入治疗胰腺癌对晚期肿瘤疼痛的缓解亦有显著的效果。由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下处于休眠或耐药状态,对化疗不敏感,而植入的粒子可在植入范围内大量杀伤肿瘤细胞,并对未杀灭的细胞产生损伤作用,同时由于肿瘤负荷减少,将可能增加这些细胞对化疗药物的敏感性,有利于对肿瘤患者再作进一步综合治疗[11,12]。王忠敏等[13]对31例无法切除的晚期胰腺癌行CT引导下125I粒子植入后1周联合吉西他滨和氟尿嘧啶动脉灌注治疗,共3~4个周期,治疗后共随访2~25个月观察其治疗胰腺癌的安全性及临床疗效。术后2个月CT随访总有效率为61.3%,全组中位生存时间10.31个月。全组患者随访期间未见上消化管出血、胰腺炎、胰瘘等不良反应。 125I粒子可以手术直视下、CT、超声或腔镜引导下进行植入[14],近年来,多层螺旋CT容积扫描,成像速度快,图像清晰,为CT引导下粒子植入治疗提供了良好的手段,是目前胰腺穿刺引导的最佳方法。CT引导下植入放射性粒子治疗具有以下优点[13,15]:(1)充分利用了放射性粒子TPS,根据CT图像数据对肿瘤进行三维重建,观察肿瘤大小、形态和位置,为选定穿刺点、设计进针路线做好术前准备,确定进针方向和深度,避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官;(2)将粒子植入的处方剂量、所使用的125I粒子活度输入TPS,计算理想的靶区内粒子分布图;(3)根据CT实时图像通过改变不同体位来调节进针方向,尽可能避免血管和重要脏器的损伤,以提高疗效,并降低并发症;(4)在粒子植入术后,再通过CT对已植入的肿瘤靶体积进行扫描检查,发现粒子分布不均匀或存在空白靶区时,可适时补充粒子,以尽可能减少靶体积的缺失;(5)肿瘤局部治疗的持续时间较长,放射治疗的剂量相对较低,因此对周围正常组织的损伤较小,对肿瘤细胞的杀伤力强。 总之,CT引导下125I粒子植入技术用于胰腺癌的治疗,技术操作简单,微创安全,临床疗效肯定。但该技术目前存在的最大问题是术中引导下的放射性粒子种植技术精确度不够高,粒子空间分布与术前治疗计划仍有误差较大,直接影响着治疗效果。粒子分布出现过密(间隔<1>1.5 cm),正说明了这个问题。分析植入粒子发生位置偏差的原因有:(1)CT引导下并不是真正的实时,如果使用B型超声引导下,也许能减少误差,但是由于胰腺为腹膜间位器官,前面为胃肠遮挡,这也是使用超声引导的缺陷;(2)当穿刺针遭遇胰管和血管时,迫使改变穿刺方向;(3)植入的粒子发生游走,特别是在囊性病灶中,容易发生。胰腺作为腹膜间位器官,位置深在,穿刺针反复穿刺,亦易导致针道转移及腹膜转移。因此125I粒子植入在胰腺癌综合治疗中的地位和作用还有很多方面值得进一步研究。参考文献:略
新鲜芦荟外涂对改善阻塞性黄疸皮肤瘙痒的疗效观察来源:《中华现代护理学杂志》链接:http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdhlxzz/0823/2009-08-24-601429.shtml 全身性皮肤瘙痒是阻塞性黄疸病人的常见临床表现,虽然它不直接威胁患者生命,但却使患者感到难以忍受,严重影响患者的生活质量。瘙痒剧烈时,需要用铁刷子刷皮肤或热水洗烫,直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛,瘙痒感才暂时缓解,由于剧烈瘙痒不断搔抓,全身出现抓痕、血痂等继发皮损,有时可有湿疹样改变或色素沉着,抓伤皮肤继发细菌感染。尤其在夜间,由于瘙痒剧烈,严重影响患者睡眠,可引起头晕、精神抑郁、食欲不振等神经衰弱的症状。因此,阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒直是临床上需要解决的难题。目临床上使用的针对止痒方法各异,现将新鲜芦荟用于全身皮肤瘙痒的治疗,它有止痒抑菌促进组织恢复生长的功效,我科经过2年时间临床研究应用新鲜芦荟汁液外涂抹,止痒效果显著,现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象与分组 2006年8月至2008年7月我科收治阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒的病例63例,其中男34例,女29例,平均年龄48.7岁。随机分试验组和对照组,试验组35例,对照组28例,目前临床用于治疗阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒的常规方法有:消胆胺、去氧胆汁酸等口服药治疗,止痒地霜外涂。根据美国的某些药品科研等权威机构对芦荟有效成分做了深入研究,已开发出应用于皮肤疾患的系列粘剂、药液等。现试验组采用新鲜芦荟给予全身皮肤涂抹,对照组按照常规给予止痒地霜外涂。均为外涂止痒的方式。 1.2 入选标准 63例阻塞性黄疸引起全身性皮肤瘙痒患者,黄疸指均在288~402 mmol/L;皮肤瘙痒程度评分均在2~3分;现随机分为试验组和对照组,治疗时间均为3天。 1.3 方法 对照组治疗方法:阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒患者给予止痒地霜涂抹3次/24 h,治疗3天。试验组治疗方法:阻塞性黄疸引起全身皮肤瘙痒患者采用新鲜芦荟全身涂抹3次/24 h,治疗3天。 1.4 新鲜芦荟涂抹全身治疗阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒的护理 (1)在芦荟植株下剪取一片芦荟叶片,应选择肥而厚的叶片,表皮撕去,轻轻地将芦荟汁液涂抹全身,每隔一段时间涂抹一次,芦荟汁液具有良好的渗透性。(2)防止芦荟叶的表面干涸应随用随取,保证芦荟新鲜无污染。(3)实用中注意事项:一般新鲜芦荟叶汁外用都比较安全,但因芦荟鲜叶汁内含有一定量的草酸钙和植物蛋白质,对过敏体质者使用前先做过敏试验。使用前先取一小块(2 cm×2 cm)芦荟叶敷于上肢前臂内侧皮肤上,15~20 min后观察皮肤是否有红、痒、皮疹等过敏反应,若无反应,则可应用,本组未见有过敏现象。 1.5 皮肤瘙痒评估的方法 根据皮肤瘙痒程度评分标准如下:无瘙痒0分,轻度瘙痒1分,明显瘙痒使人烦躁2分,影响睡眠的剧烈瘙痒3分。 1.6 评价指标 有效:三天内瘙痒减轻至0~1分,皮肤受损情况得到明显改善;无效:3天内瘙痒症状未得到明显改善或临床症状加重,评分≥2分。 2 结果 两组治疗有效率的比较结果,见表1。试验组有效率明显高于对照组(P<0.05)。 表1 两组治疗有效率的比较注:χ2=3.9375,P<0.05 3 讨论 阻塞性黄疸引起的皮肤瘙痒的原因:由于胆道梗阻造成血液中胆红素增高,些血液中胆红素胆盐刺激皮肤感觉神经末梢而引起皮肤瘙痒。阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒的特性:瘙痒类型为全身性瘙痒,反复发作,久而久之会影响情绪,使人受到不良刺激,造成睡眠浅表甚至改变人的性格易于烦躁不安,不断搔抓,破坏了皮肤的保护层,可继发感染产生脓疮、毛囊炎、丹毒等。 新鲜芦荟全身外涂抹的优越功效:(1)芦荟中所含的成分约30多种,包括多种芦荟多糖、多种维生素、氨基酸、脂肪酸、糖矿物质、缓基态酶、活性酶、胆碱等。(2)汁液含有安特拉归农综合体(Anthraquinonecomplex)有消毒杀菌止痒的明显功效,还有芦荟的缓基态酶与血管紧张素来联合抵御炎症。(3)芦荟多糖对神经系统的作用:具有镇静安定的作用,能加强脑皮层的抑制过程减弱兴奋性,减弱平滑肌痉挛,用于失眠,可用治疗阻塞性黄疸所引起瘙痒导致睡眠浅表或失眠。(4)芦荟叶片中含有丰富的黏胶液体,这种液体具有防溃疡,促进伤口愈合,刺激细胞生长和止血作用,也是一种天然的湿润剂,芦荟中还含有芦荟熊果苷,可以促进组织修复,芦荟中含有胆碱有助于组织生长,可用于治疗因搔抓所引起的皮肤破损。 用新鲜芦荟治疗阻塞性黄疸引起皮肤瘙痒,减轻了患者痛苦和经济负担的同时也减轻了护理人员及家属的劳动强度,还避免了因抓破皮肤而引起感染。 芦荟易于大面积全身的涂抹,外用涂抹方法比较安全,也简单易行。应用于临床,为患者解决痛苦,并且芦荟成本低,天然产品无副作用具有临床应用意义。 采用新鲜芦荟外涂抹阻塞性黄疸引起的全身性皮肤瘙痒可明显改善瘙痒症状,促进皮肤破损的愈合,治疗效果明显,具有临床实用价值。
经历125碘粒子植入及丨次灌注治疗,度过新冠难关,病人生活回归正常,体重回升,胃口大好,睡眠也不错,正常上下班。昨天入院做了增强ct复查,今天结果出来,另人欣喜,病情得到了很好的控制,肿瘤占位面积缩小。家里人获悉都非常开心,虽然世事难料,但未来可期。感谢省立医院介入放射科鲁主任团队的精准治疗,凡事相信,凡事等待,凡事盼望!期待着涅槃重生。。。。。。
家人历经1个多月的检查、确诊胰腺癌,到初步治疗。。。。。。从得知癌症的震惊,不知所措,到等待确诊的煎熬,种种的酸涩,忧虑,艰辛。。。那种感觉只有患过类似病症的家庭才会深有同感。真的感觉炼狱般做了恶梦一般。 在数日的迷茫与担心中,有幸遇到权威专家——省立医院介入放射科鲁东主任,他告知了具体治疗方案,心里的担心与沉重才松下了些许,正如一位病友家属感概的-样,病人一疼,家人一痛。一人生大病全家生小病。 通过观看鲁东主任好大夫在线上科普号发布的论文闸述,对125碘粒子的植入手术疗程及具体实施的步骤及疗效有了一定了解,心生了盼望和期许。11月15日经过鲁主任娴熟而精准的125碘粒子植入术,11月18日出院后,病人从夜难入眠,日难饮食的状态骤然出现好转的良好迹像,生活渐渐回归自然状态。病人疼痛难忍的症状出现了阶梯式的缓转,详和而宁静。真的有点异想不到。偶然有时还会出现疼痛,但疼痛轻减很多。 病人的生活质量出现了质的飞跃,睡眠与饮食几乎回归常态,正常上班,正常下班。看着眼前逐步恢复如常的家人,心存无限感激!感谢现代医学的发展,惊叹125碘粒子微创手术精准与奇妙。感恩有幸遇到鲁东主任这样优秀、敬业而又品德兼备的专业医生,感恩生活中不幸中遇到的万幸。感恩生活,且行且珍惜!现继续用全身心的战斗力,全力配合鲁主任进行进一步的治疗。今天如期而约,住进医院,进行进一步的胰腺灌注治疗。凡事相信,凡事盼望,凡事等待! 祝有同感的家庭一切好运! 患者家属 2022年12月2日志
血管内介入治疗子宫特殊部位妊娠鲁东,吕维富,张正峰,等.血管内介入治疗子宫特殊部位妊娠.中国介入影像与治疗学.2013,10(8):465-468.摘要:目的 探讨血管内介入治疗在子宫特殊部位异位妊娠治疗中的临床意义。方法 对22例子宫特殊部位妊娠患者行双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤加栓塞术治疗,其中宫颈妊娠6例、子宫切口妊娠15例、宫角妊娠1例,分析其临床疗效。结果 20例(20/22,90.91%)患者经子宫动脉栓塞术后血β-HCG水平呈进行性显著下降,2 ~ 3 周均降至正常。6例因仍有少量阴道出血及妊娠物残留于术后5 ~ 19天行清宫术,无子宫破裂和大出血发生,随访2月后月经周期均恢复正常。结论 血管内介入治疗子宫部位异位妊娠微创、安全有效、并发症少,可保留患者子宫及生育功能。关键词:异位妊娠;甲氨蝶呤;子宫动脉栓塞The treatment of endovascular interventional in special parts of pregnancy in uterineAbstract:Objective To discuss the clinical significance of endovascular interventional treatment for special parts of pregnancy in uterine. Methods 22 cases of special parts of pregnancy in uterine patients underwent bilateral uterine artery perfusion methotrexate (MTX) combined with uterine artery embolization therapy, and its clinical efficacy were evaluated. Among them, cervical pregnancy in 6 cases, uterine incision pregnancy in 15 cases, uterine horn pregnancy in 1 case. Results After the endovascular interventional therapy, the β-HCG levels in 20 patients (20/22,90.91%) were significantly decreased, and returned to normal in 2 to 3 weeks. 6 cases were underwent curettage in the postoperative 5 to 19 day because of fleabite vaginal bleeding and residual pregnancy, no uterine rupture and hemorrhage occurred. And the menstrual cycle returned to normal in followed up for 2 months,. Conclusion The treatment of endovascular interventional in special parts of pregnancy in uterine was minimally invasive, safe and effective, fewer complications, and can preserve the patient's uterus and procreation functions.Key words: Ectopic pregnancy;Methotrexate;Uterine artery embolization 异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床的一种常见妇科急腹症,近年来由于盆腔炎发病率的增加、辅助生殖技术的应用等因素,异位妊娠发病率呈上升趋势。以输卵管妊娠最常见,特殊的子宫部位妊娠包括宫颈妊娠、子宫切口妊娠及宫角妊娠,其发生流产及致命性大出血的风险极高,传统的根治性手术方法创伤大,难以保留生育功能[1]。血管内介入治疗技术的成熟为异位妊娠的保守治疗提供了微创、有效的新手段,我院对22例子宫特殊部位妊娠患者行双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤加栓塞术治疗取得满意疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院2008年5月至2013年1月行子宫动脉血管内介入治疗的子宫特殊部位妊娠患者22例。年龄23 ~ 40岁,平均(32.3±5.0)岁。其中宫颈妊娠6例,子宫切口妊娠15例,宫角妊娠1例。外周血β-HCG水平2 ~ 73725 Iu/L不等,均经彩色多普勒超声检查(图1)及妇科临床诊查确诊,介入治疗术前17例均有少量不规则阴道出血,5例大出血患者中药流失败2例、人流术后2例、妊娠囊内注射术后1例,出血量500 ~ 1000 ml不等。1.2 血管内介入治疗技术 在GE Innova 3100 数字减影血管造影机引导下,以改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺,以5 F 多功能导管分别选择性插管至左右骼内动脉后造影,根据造影图像再进一步分别超选择插管至双侧子宫动脉,造影证实导管在位后,分别经导管在双侧子宫动脉各灌注MTX 25 ~ 50 mg,再以560 ~ 710μm的明胶海绵颗粒栓塞,至血流瘀滞,子宫动脉仅残留主干为止。术后压迫穿刺部位至无活动性出血并加压包扎,穿刺侧伸腿平卧 12小时后恢复自由位。1.3 术后观察及后续治疗 介入术后密切观察血压及有无腹痛、阴道出血及右下肢足背动脉搏动情况。同时给予抗菌消炎、预防感染,及栓塞后综合征进行对症处理。每隔 3 ~ 7天测血β-HCG,动态观察血β-HCG变化,定期 B 超检查孕囊及血流情况。如β-HCG下降不明显或仍有阴道出血及妊娠物残留则于术后5 ~ 7天行清宫术。2 结果2.1 DSA血管造影表现 所有患者双侧子宫动脉超选择插管及栓塞成功率100%。数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)均可见子宫动脉分支增粗、迂曲,盆腔内子宫区域囊状、斑片状造影剂浓聚征象(图2,图3),5例可见造影剂外溢,栓塞后造影见子宫动脉仅残留主干,其增粗的血管及分支基本消失(图4,图5)。2.1 临床效果 20例(20/22,90.91%)患者经一次子宫动脉栓塞术后血β-HCG水平呈进行性显著下降,2 ~ 3 周均降至正常。2例血β-HCG水平无明显下降者,1例因妊娠物残留而于介入术后3天行超声引导下局部注射MTX 50 mg,1例予米非司酮50 mg Bid口服,随访2月后血β-HCG水平亦降至正常。6例因仍有少量阴道出血及妊娠物残留者5例于术后5 ~ 7天行清宫术,1例于术后第19天行清宫术,术中出血量10 ~ 50 ml,平均20 ml,无子宫破裂和大出血发生,愈合良好。治疗后患者均保留生育功能,随访2月后月经周期均恢复正常。2.1 并发症及处理 栓塞术后1周内患者均出现不同程度的栓塞后综合征,主要表现为腹痛、发热、恶心呕吐等症状,经对症治疗后缓解,无严重并发症发生。3 讨论 3.1 子宫特殊部位妊娠的风险 子宫异位妊娠是子宫腔以外的子宫有关部位妊娠,包括宫颈妊娠、子宫切口妊娠及宫角妊娠,均属于危险异位妊娠[1,2]。宫颈妊娠在异位妊娠中仅占0.15%,因宫颈多为纤维结缔组织,基本无收缩功能,常造成难以控制的大出血危及患者生命[3]。胚囊种植于子宫切口部位占有剖宫产史患者异位妊娠的6.1%,妊娠物中的绒毛组织穿过子宫肌层,同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内,向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长,亦或植入切口瘢痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长,在妊娠月份较大时可导致子宫破裂出血,须尽早终止妊娠[4];而种植在宫角处的孕囊可向宫角两侧发展,向宫腔侧扩展,但胎盘仍附着于宫角,向输卵管间质部扩展者,最后会导致宫角破裂[1]。子宫特殊部位妊娠极易漏诊,且初诊误诊率高,本组患者中8例为人流或药流术后,1例为妊娠囊内注射术后,其中5例因大出血而急诊入院。故此类患者如不能及时诊断,或误诊为一般的先兆流产而行保胎治疗,或误诊为难免流产而行人工流产等不当处理都会导致无法控制的阴道大出血,通常为了挽救患者生命而不得已行全子宫切除术。3.2 血管内介入治疗的优势 异位妊娠传统的治疗方法包括期待疗法、药物治疗、内镜手术等[5]。介入医学的发展大大提高了保守治疗的成功率,子宫动脉化疗灌注加栓塞术既可治疗子宫特殊部位妊娠引起的大出血,又可作为此类患者大出血安全有效的预防及治疗措施,尤其是要求保留生育功能患者的最佳选择。 本组资料显示血管内介入治疗加上必要的后续清宫治疗等措施,总体治愈率达100%,表明血管内介入治疗对于子宫特殊部位妊娠有较好的临床治疗效果,缩短了治疗周期,减轻了患者的痛苦。子宫动脉化疗灌注加栓塞术治疗子宫特殊部位妊娠具有如下优点[6-8]:① 能有效控制子宫特殊部位妊娠所致的大出血,阻断胚胎的血供,达到止血和提高疗效的双重作用。② 通过栓塞令妊娠物缺血缺氧坏死,结合经导管灌注甲氨蝶呤,加大了子宫部位药物浓度,既能有效杀伤胚胎滋养细胞,又减少了全身毒副反应,缩短了治疗周期。③ 因栓塞了子宫动脉,可减少后续清宫时大出血的风险,大大提高了保守治疗的成功率。④ 介入治疗相对甲氨蝶呤保守治疗无孕龄周期的限制,对孕龄较大的患者治疗亦安全有效。⑤ 未生育的年轻女性,可避免子宫切除,保留生育功能。目前已成为替代子宫切除术控制盆腔大出血安全有效的治疗方法。3.3 介入术中用药及栓塞剂的选择 MTX广泛应用于异位妊娠治疗,可抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死脱落吸收,临床疗效肯定,通过动脉向局部超选择灌注MTX可加大子宫部位药物浓度。顾伟瑾等[9]通过对36 例切口瘢痕妊娠患者以60 ~ 200 mg不同剂量MTX经动脉灌注治疗,介入术后1周内血β-HCG和血孕酮的下降速度与其用量大小存在一定关系,建议对切口妊娠患者灌注MTX的有效用量为200 mg。Rabischong 等[10]却报道MTX治疗的疗效与β-HCG水平没有明确的关系。本组根据患者术前血β-HCG水平高低,通过双侧子宫动脉各灌注25 ~ 50 mg不等,术后90.91%的患者血β-HCG水平呈进行性显著下降,2 ~ 3 周均降至正常,疗效显著。 对于大出血患者止血则为首要治疗目的,明胶海绵颗粒作为一种中期栓塞剂止血迅速可靠,14 ~ 90天血管可再通。适宜大小的明胶海绵颗粒可仅栓塞至末梢动脉,保留毛细血管前动脉及毛细血管床,可保证侧支循环的畅通,降低盆腔器官坏死的风险[6],亦可避免对卵巢动脉的彻底栓塞而影响卵巢功能。本组所有患者均选择直径560 ~ 710 μm大小,对子宫动脉明显增粗者加用直径1 ~ 2 mm明胶海绵颗粒栓塞,随访均无严重并发症出现。本组有2例患者无法有效超选择插管至子宫动脉,为抢救止血而行髂内动脉栓塞术,选择的明胶海绵颗粒直径为1 ~ 2 mm,术后亦无严重并发症出现,进一步说明了选择明胶海绵作为栓塞剂的安全性。3.4 后续治疗时机的选择 评价血管性介入治疗是否有效的关键是介入术后血β-HCG值是否有效降低,孕囊包块是否缩小或消失。介入术后何时需行清宫治疗,主要决定于治疗后血β-HCG是否有效下降及妊娠物残留情况。因MTX的杀胚作用在3 ~ 4 天较完全,而明胶海绵通常于栓塞后14 ~ 21天吸收,现普遍认为在介入术后7 ~ 10 天行清宫术是较为合理的时机[11]。本组患者中6例因仍有少量阴道出血及妊娠物残留而行清宫术,其中5例选择在栓塞后5 ~ 7天,既保证能及时清除病灶,且出血量较少,又可尽快使β-HCG下降,缩短了病程和住院时间,无严重并发症出现,获得了满意疗效。 综上所述,血管内介入治疗为子宫特殊部位妊娠患者提供了一种安全有效的治疗手段,创伤小、副反应小,避免了不必要的子宫切除术,并保留患者的生殖功能,值得推广。参考文献:略
MSCTA在肝癌介入治疗术前的应用价值鲁东,吕维富,张正峰,等.MSCTA在肝癌介入治疗术前的应用价值.山东大学学报(医学版).2012,50(9):100-104.摘要:目的 评价多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography,MSCTA)在肝癌介入治疗术前的应用价值。方法 对62例肝癌患者肝动脉化疗栓塞前分别行MSCTA和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),分析肝动脉解剖、肝癌供养动脉及门静脉系统的显示情况。结果 MSCTA在显示腹腔动脉及肝动脉解剖方面与DSA高度一致。最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)与DSA对肿瘤供养动脉的显示均优于容积重建(volume rendering,VR)(P<0.05);MIP对3级肝动脉显示优于VR(P<0.05),与DSA比较无差异;4级及以上肝动脉分支的显示MIP优于VR,DSA优于MIP,差异有统计学意义(P<0.05)。MSCTA与DSA对门脉癌栓及侧枝血管的显示无统计学差异(P>0.05),对肝动脉-门静脉瘘的显示DSA优于MSCTA(P<0.05)。结论 MSCTA能准确显示肝癌供血动脉及门静脉系统,有效指导介入治疗。关键词:肝肿瘤;体层摄影术,X线计算机;血管造影术,数字减影;放射学,介入性Usefulness of MSCTA in interventional treatment of liver cancerAbstract:Objective To evaluate usefulness of multislice spiral CT angiography (MSCTA) in interventional treatment of liver cancer. Methods 62 cases of hepatocellular carcinoma patients were respectively performed MSCTA and digital subtraction angiography (DSA) examinations before transcatheter hepatic artery chemoembolization. The displaying of hepatic artery anatomy, hepatic tumorous vascular and portal vein system were compared. Results MSCTA were highly consistent with DSA in displaying the celiac artery and hepatic artery anatomy. The maximum intensity projection(MIP)and DSA was similar to show the tumor feeding artery, both were superior to volume rendering (VR)(P<0.05). MIP was better than VR(P<0.05)in demonstrating hepatic artery branches of grade 3, there were no difference with DSA. For displaying the grade 4 or above of hepatic arterial branches, DSA was superior to the MIP, the later was better than VR, the difference has statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference between MSCTA and DSA in showing tumor thrombus of portal vein and portal venous collateral vessels(P>0.05). However, DSA demonstrated hepatic artery - portal vein shunt was superior to MSCTA(P<0.05). Conclusion MSCTA can accurately display feeding artery of liver cancer and portal vein system. It provides effective guidance for interventional treatment.Key words: Liver neoplasms; Tomography, X-ray computed; Angiography, digital subtraction; Radiology, interventional 原发性肝癌发病隐匿,恶性程度高,患者首诊时多为中晚期,仅20%可手术切除,经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter hepatic artery chemoembolization, TACE)是不可切除肝癌的最常用治疗方式[1-2]。TACE术前全面了解肝动脉的解剖和变异以及肿瘤供血动脉来源、相关合并症等可有效指导介入治疗的顺利完成。本研究应用多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography, MSCTA)技术全面提供了上述信息,现总结分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2009年9月至2011年10月在我院行介入治疗的原发性肝癌患者62例,所有患者均符合卫生部“原发性肝癌诊疗规范(2011年版)”的诊断标准[3]。男50例,女12例,26~81岁,平均(53.9±13.2)岁。其中巨块型肝癌38例,弥漫型肝癌14例,多发结节型肝癌10例;伴有门静脉癌栓25例,肝动脉-门静脉瘘19例,肝动脉-肝静脉瘘3例。所有患者均在介入治疗前1周内行MSCTA检查。1.2 MSCTA扫描方法及重建技术 应用GE Lightspeed 64排VCT扫描机,患者取头足方向扫描,范围自肝顶至肾下极。扫描参数:电压120kV,电流250mAs,准直:64×0.625,层厚5 mm,螺距1.375:1,旋转时间0.5 s。增强扫描使用高压注射器,团注非离子型造影剂碘海醇(300 mgI/mL,1.5 mL/kg,总量80~120 mL),注射速率3.5 mL/s。动脉期延迟时间的确定采用对比剂触发技术,以胸11椎体层面的腹主动脉中心为感兴趣区,设定触发点阈值为100 Hu/6s,动脉期扫描延迟时间平均为24 s;门脉期扫描在动脉期扫描结束后12 s开始,扫描延迟时间平均为45 s;肝实质期扫描在门脉期扫描结束后11 s开始,扫描延迟时间平均为65 s。 对动脉期、门脉期、肝实质期的原始数据行层厚0.625 mm、间隔0.625 mm轴位重建,重建图像传至AW 4.3工作站进行三维成像后处理。三维成像方法包括最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积重建(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplanar reformation,MPR)等。1.3 腹腔动脉造影及TACE治疗 应用西门子Angiostar plus或GE Innova 3100 DSA机,采用Seldinger法穿刺股动脉,插入RH导管到腹腔动脉,用高压注射器以8 mL/s速率注入对比剂碘海醇(300 mgI/mL)30 mL,行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA),帧数2帧/s,患者严格屏气状态下持续曝光20 s,图像采集完后,反复动态观察肝动脉期、肝实质期肿瘤的显影情况。观察肿瘤供养动脉、有无门脉癌栓、肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘,并超选择插管至肿瘤供养动脉分支行TACE治疗;如发现肝脏病灶局部动脉分支稀疏或缺如,肿瘤仅部分染色存在缺损区,尤其是多次TACE术后患者,则更换5 F猪尾导管置于腹主动脉第12胸椎水平行腹主动脉造影,注射速率15 mL/s,总量30 mL,以发现变异血供,结合术前MSCTA对肝癌变异或侧枝供血动脉超选择插管后行TACE治疗。1.4 观察指标 由两位影像学高年资主治医师对MSCTA及DSA两种血管影像进行比较分析;以肝动脉左右支、门静脉左右主干为1级,其分支为2级,肝动脉4级分支及以上通认为4级。主要观察:①腹腔动脉、肝动脉血管的起源、走行及变异情况;②肝癌侧枝血供情况;③门静脉癌栓、动-静脉瘘显示情况。1.5 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,对各项评价指标行χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 对腹腔动脉与肝动脉解剖的显示 MSCTA可明确显示全组62例肝癌患者腹腔动脉及肝动脉解剖,与DSA有高度的一致性,较好地指导了TACE术前对肝癌动脉血供来源的判断及超选择插管。显示规则性腹腔动脉-肝总动脉供血54例;腹腔动脉开口向上走行4例,冗长、扭曲15例;腹腔干闭塞2例,均由肠系膜上动脉经胰十二指肠动脉弓与肝固有动脉沟通;发现肝动脉解剖变异8例,其中肝总动脉异位起源于肠系膜上动脉1例(图1),肝右动脉或副肝右动脉变异起源于肠系膜上动脉6例;发现肝癌存在寄生性供血动脉13例,其中起源于右膈下动脉12例,胃十二指肠动脉4例,右肋间动脉1例。2.2 对肝动脉及肿瘤供养动脉的显示 在对肿瘤供养动脉的显示方面,MIP与DSA大致相仿,两者无统计学差异,且均优于VR(P<0.05);对1、2 级肝动脉分支的显示MIP与DSA均为100%,与VR相比三者之间无差异(P>0.05);对3级肝动脉显示MIP与DSA相似,优于VR(P<0.05);对4级及以上肝动脉分支的显示MIP优于VR,DSA又优于MIP,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。2.3 对门静脉及其合并症的显示 MSCTA显示25例存在门静脉主干或分支癌栓,门静脉海绵样变性3例(图2),食管胃底静脉曲张8例(图3);肝动脉-门静脉瘘9例,肝动脉-肝静脉瘘1例(图4)。MSCTA与DSA对门脉癌栓及门静脉侧枝血管的显示无显著差异(P>0.05),而DSA显示肝动脉-门静脉瘘则优于MSCTA(P<0.05),外周低流量性肝动脉-门静脉瘘MSCTA显示欠佳(表2)。3 讨论 TACE作为非手术切除治疗肝癌的首选治疗方式之一,要求操作医师有熟练的血管内插管技术,这是建立在医师对肝脏血管解剖与变异及肝癌血供来源十分熟悉的基础之上的。DSA一直被认为是显示血管病变的“金标准”。随着医学影像设备及技术的飞速发展,MSCTA技术为无创显示血管影像提供了新的途径,临床应用日益广泛,在主动脉及肺动脉成像中已取代DSA成为“金标准”[4]。 肝动脉解剖变异常见且复杂,而肝癌尤其是多次介入治疗术后的动脉血供除来源于变异肝动脉,还包括寄生性肝外侧枝供血动脉[5-6]。在介入治疗实施过程中常出现部分肝癌供血动脉遗漏或始终探寻不到的情况,寻找这些异常供血的血管是TACE是否成功的关键。本组资料显示MSCTA可以提供清晰的三维重组图像,明确显示肝癌患者腹腔动脉及肝动脉解剖及变异,其与DSA高度一致。在后处理技术中MIP与DSA对1、2级肝动脉分支的显示率均为100%,与VR相比三者之间无差异,对3级肝动脉显示MIP与DSA相似,优于VR,但VR能更好地显示肿瘤与血管之间的立体关系,尤其是当存在解剖变异及侧枝供血时;DSA对4级及以上肝动脉分支的显示明显优于MIP、VR,但由于正位血管重叠太多,使得一些细小血管分支显示不清;MIP显示肿瘤供养动脉与DSA相仿,均优于VR,在肝硬化程度较重及外科切除术后复发患者中因肝动脉及其肝内分支纤细,MIP、VR则无法有效显示肿瘤供养动脉。MSCTA可使医师在TACE术前即对肝癌动脉血供来源及血管解剖走行了然于胸,评估手术操作的难易程度,利于术中针对变异肝动脉选择更合适的导管,较好地指导对肿瘤供养动脉的超选择插管[7],减少术中医师及患者的X线曝光时间。 不能手术切除的肝癌患者常合并门静脉癌栓、肝动脉-门静脉瘘以及肝动脉-肝静脉瘘。在选择是否栓塞及栓塞程度时需考虑门脉癌栓位于主干还是分支,位于主干时是否存在充分的门静脉侧枝供血等。本组资料显示MSCTA在常规扫描中即可发现门脉癌栓,与DSA比较对门脉癌栓及门静脉侧枝血管的显示无统计学差异。螺旋CT门静脉血管成像(CT portal venography, CTPV),可以直观地显示门静脉系统及侧枝循环情况,冠状位MIP显示门静脉的解剖结构最清楚,门静脉成像对于肝脏的解剖分段、肝癌的血管侵犯及门静脉癌栓显示较佳,从而为肝内病灶的准确定位及门静脉途径介入治疗提供大量的信息[8]。动静脉瘘可加速肝癌的肝内播散和肝外转移,当存在肝动脉-肝静脉瘘时盲目栓塞可导致肺栓塞风险,有无伴发肝动静瘘将直接影响患者治疗方法的选择以及患者的预后,外周低流量性肝动脉-门静脉瘘MSCTA易于遗漏,在此方面DSA优于MSCTA。而MSCTA对门静脉主干及分支的清晰显示可为经门脉途径介入治疗时经皮穿刺路径提供明确指导。 总之,在肝癌行TACE术前行腹腔动脉MSCTA可详细了解肝动脉解剖及变异、肿瘤有无变异及侧枝血供、有无门静脉系统合并症等,对介入手术中导管的选择及超选择插管、制订介入治疗方案、减少介入并发症及预后评估等均具有重要临床意义。参考文献:略
下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病, 是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现, 病变特点是以累及大中动脉为主, 呈多节段分布, 有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0. 6% - 9. 2%, 已成为血管外科的常见病。一、流行病学下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%。随着年龄的增长, 其发病率呈上升趋势, 70 岁以上人群的发病率在15% - 20% 。2000年泛大西洋协作组( Transatlantic InterSoc iety Consensus, TASC)报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为01 6% - 912%, 其中约5% - 10%发展为严重下肢缺血( cr itica l limb ischem ia, CLI)。下肢动脉硬化闭塞症与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等危险因素密切相关, 约60% - 80%的下肢动脉动脉硬化闭塞症病人至少有一支冠状动脉病变, 约12% - 281 4% 合并颈动脉狭窄。下肢动脉硬化闭塞症预后较差, 其中间歇性跛行病人5 年病死率约30%, 而静息痛、溃疡和坏疽的下肢缺血病人5 年病死率达70%, 主要死亡原因是冠心病和脑血管疾病。二、临床表现下肢动脉硬化闭塞症的主要临床症状是下肢凉、麻木、无力、间歇性跛行和静息痛、肢体缺血性溃疡、坏疽等。(一)临床分期(表1) 国内外临床常用的分期方法有两种, 即Fontatine法和Rutherford法。Fontaine分期如下。Ⅰ期: 轻微症状期。多数病人无症状或者症状轻微, 例如患肢怕冷, 行走易疲劳等。此时让病人行走一段距离再检查, 常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。Ⅱ 期: 间歇性跛行期。间歇性跛行是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。跛行时间越长,行走距离越短, 则动脉病变程度越重。临床上常以跛行距离以200m 做为间歇性跛行期的分界, Ⅱ 期常常被划分为Ⅱ a期(绝对跛行距离>200m )和Ⅱb期(绝对跛行距离<200m )。Ⅲ 期: 静息痛期。病变进一步加重, 休息时也有缺血性疼痛, 即静息痛。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆。疼痛部位多在患肢前半足或者趾端, 夜间和平卧时容易发生。疼痛时, 病人常整夜抱膝而坐, 部分病人因长期屈膝,导致膝关节僵硬。Ⅳ 期: 即溃疡和坏疽期。患肢缺血加重出现肢端溃疡, 严重者发生肢体坏疽, 合并感染加速坏疽。(二)重症下肢缺血( critical lim b ischem ia, CLI) 是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段, 持续发作的静息痛至少2周, 需要镇痛药物, 趾端或受压部位溃疡、坏疽, 踝部动脉收缩压< 50 mmH g( 1mmHg= 01 133kPa)或者趾动脉收缩压< 30 mmH g, 被定义为重症下肢缺血。表1 下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现三、诊断标准(1)符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。(2) 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。(3) 踝-肱指数( ABI ) <019。(4)趾-肱指数( TBI): < 0170。(5)影像检查证据: 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法, 可作为筛查。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案, 根据需要进一步行磁共振血管造影(MRA )、血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等检查。根据TASC分级标准将股腘动脉病变分为A、B、C、D 4级, 对临床治疗及预后具有指导意义(见表2)。表2股腘动脉病变TASC 分级原则A 级单一狭窄性病变<10 cm; 单一闭塞性病变<5cmB级复合病变(狭窄或闭塞) , 每处<5cm, 单一狭窄或闭塞病变<15cm, 未累及膝下腘动脉, 单个或复合病变,没有连续的胫动脉提供远端灌注, 严重的钙化性闭塞病变<5 cm, 单一的腘动脉狭窄C级多处狭窄或闭塞, 无论有无严重钙化, 总长度>15cm, 两次腔内治疗后, 需进一步处理的狭窄或闭塞病变D 级慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞, 包括腘动脉, 病变>20 cm, 慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端四、治疗下肢动脉硬化性闭塞症是全身病变的局部表现, 综合治疗方式包括消除危险因素、加强运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据, 一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。下肢动脉硬化性闭塞症是全身病变的局部表现, 应综合治疗, 包括消除危险因素的常规治疗、运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗以及试用基因治疗等多种方式, 应结合病人的临床症状、全身情况、TASC 分级选择治疗方案。症状较轻的病人可选药物治疗, 症状较重的间歇性跛行或LI病人应以手术或血管腔内治疗为主。综合治疗方案如下。(一)减少和消除动脉硬化的危险因素包括戒烟、肢体锻炼、控制高血压、降血脂、控制血糖等, 消除下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。吸烟与动脉硬化密切相关, 下肢动脉硬化闭塞症的病人首先应戒烟。降脂治疗使低密度胆固醇( LDL) 降至< 216mm ol/L, 可有效延缓动脉硬化的进展, 降低间歇性跛行加重的危险。糖尿病病人有效的控制餐后血糖是治疗下肢动脉硬化性闭塞症的关键。(二)药物治疗药物治疗适于轻症病人, 以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌证, 有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。阿司匹林是首选的抗血小板聚集药物, 可使下肢缺血率降低20% - 30%。美国FDA推荐将氯吡格雷作为外周动脉疾病( PAD)病人降低缺血性疾病的首选药物。TASC 推荐将西洛他唑作为治疗下肢动脉硬化性闭塞症的药物。(三)血管腔内成形术(球囊扩张、支架植入)1.球囊扩张: 对有外科干预指征的病人, 应当根据TASC 分级标准,选择治疗方法(见表3) 。股腘动脉10cm 以内狭窄或闭塞病变腔内治疗的成功率> 95%, 完全闭塞病变的再通率也可达到80%以上。表3 TASC分级与外科干预策略TASC 股腘动脉病变分级干预治疗A级病变首选血管腔内治疗B 级病变 优先选择血管腔内治疗C 级病变手术重建长期通畅率较好, 但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗D级病变首选手术治疗2.支架植入: 股浅动脉容易受压, 故不主张应用球扩支架, 应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变, 应当植入支架。有研究证明, 股浅动脉一期支架植入的远期通畅率明显高于单纯球囊扩张。(四)外科手术治疗1.动脉内膜剥脱术 适于局限性动脉狭窄或闭塞病变, 根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。其适应证人群多适合腔内治疗。2.动脉旁路术 对于TASC分级C、D级病变, 应以手术治疗为主。手术适应证: 严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌证: 动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术等。(五)围手术期的抗凝和抗血小板聚集治疗下肢动脉支架或旁路重建术的围手术期需要常规应用肝素抗凝或抗血小板聚集, 或联合抗凝和抗血小板聚集治疗, 主要根据流出道情况和移植材料而定。对于腹股沟以下动脉行球囊扩张或支架植入术后, 推荐服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物维持治疗效果。对于血管移植手术, 术中或术后早期应用肝素及低分子肝素, 以后过度抗血小板聚集或抗凝治疗。对于流出道相对不理想、估计远期通畅率差的病人, 可以应用V itK 拮抗剂进行抗凝治疗, 或联合应用抗血小板聚集及抗凝治疗。对于此类病人, 必须密切监测出凝血功能的变化, 警惕出血的风险。