近日,我们替一位长期脐部溢尿的七旬老人做了脐尿管肿瘤的根治性切除手术。术后病理:脐尿管中分化鳞状细胞癌,癌组织侵润脐尿管壁全层,脐尿管切缘膀胱切缘、周围脂肪组织均未见癌。提示已彻底切除干净。术后恢复良好,已经治愈出院并建议进一步化疗减少复发机会。脐尿管肿瘤?是什么东东我们都知道,胎儿是借助脐带与母体相连,接受胎盘提供的氧气和养分,送走代谢产物的。但大家可能有所不知,在胚胎发育的早期,我们的膀胱顶部是开放并与脐部相连固定的,随着胚胎的逐渐长大,膀胱沿腹前壁下降,在此下降过程中会遗留一条细管即脐尿管与脐部相连,在尿道形成之前便已退化闭合成一纤维索。如出生后脐尿管仍未自行纤维化闭塞便会形成脐尿管异常。脐尿管异常是一类先天性畸形,病因不明,多见于男性,发病率极低约只有1/30万。临床表现为脐部分泌物或尿液流出,易合并感染,可出现膀胱刺激征。按病情由轻到重如下图(侧面观)所示可分5种类型,如长期未处理均可发生癌变,一经发现就应尽早手术切除。脐尿管癌更是罕见,仅占膀胱癌的0.35%~0.7%,以至于有些理论学习不够系统、缺乏脐尿管病变概念的高年资泌尿科医生都会误以为是一般的脐炎或者是普外科的问题而延误病人的治疗。本例患者不是男性而是71岁女性,因“脐部溢液并下腹部红肿硬块”前来就诊,之前也曾到过医院但并未引起足够的重视。经仔细询问病史及体检,考虑是脐尿管的慢性病变,并且高度怀疑肿瘤的可能性。立即给予下腹CT检查(2015-12-10)报告为:“下腹部正中线区域脐-膀胱顶部之间软组织肿块影,性质待定:脐尿管肿瘤?炎症性病变?(见上图)”。经全面的身体状况评估、仔细研究影像学资料确定病灶的范围以及与邻近脏器的关系、排查膀胱内病变后,于2015年12月23日顺利实施了标准范围的根治术。脐尿管癌需要将脐部、脐尿管及周围淋巴脂肪组织、粘连的腹膜和部分膀胱壁整块性切除,有些病人还需切除部分腹直肌,手术过程有点复杂、层次范围较难把握且有误伤肠管的风险,需要一定量的手术经验积淀和控制风险能力。所幸并未辜负病人对医者的信任惠州市第三人民医院(广州医科大学附属惠州医院)杨伟忠2016、2
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。流行病学研究表明,前列腺癌的发生主要与年龄、种族、家族遗传背景、地理位置和饮食结构等因素有关。全世界范围内,前列腺癌是男性第二大常见的恶性肿瘤,仅次于肺癌。与发达国家相比,中国是前列腺癌的低发国家,但近10年来发病率逐年升高。主要原因普遍认为与前列腺特异性抗原(PSA)广泛应用于肿瘤的筛查以及早期前列腺癌诊断水平升高有关。前列腺癌并无特异性症状,早期无不适,当肿瘤增大到一定体积时,可出现尿频、尿急、排尿困难,少数有血尿,与良性前列腺肥大的临床表现完全一样!当肿瘤压迫或侵犯周围淋巴和血管出现下肢水肿,或发生骨转移感觉骨痛时为时已晚——已失去根治的机会。前列腺癌根治术已经是非常成熟的技术,关键是如何早期发现答案是筛查。目前,前列腺癌的门诊筛查方法很简单:1体检--直肠指诊、2抽血--前列腺特异性抗原(PSA)、3影像--经直肠B超扫描。 肛门指检 B超引导前列腺穿刺 基于我们自己临床发现的前列腺癌以晚期居多,尽管我们也见过26岁的前列腺癌患者,但绝大部分病人都在45岁以上,因此我们建议45岁以上男性应该至少每年做一次前列腺癌筛查。 一旦怀疑有前列腺癌,别犹豫,马上开始准备做一个非常小的手术——前列腺穿刺活检术是确诊前列腺癌的金标准。 穿刺方法有经直肠、也有经会阴,通常在超声引导下进行。以下情况需进行前列腺穿刺: ①直肠指检发现结节 ②PSA>10ng/ml或PSA4~10ng/ml之间同时f/tPSA比值小于0.16 ③B超发现前列腺低回声结节 术前做个核磁共振MRI的弥散成像有助于提高穿刺阳性率,以往我们只能穿8-12针,现我院已熟练掌握经直肠超声引导下19针以上饱和穿刺法:极大地提高了前列腺小肿瘤穿刺的阳性率、漏诊率可降低至极低。 肿瘤分期T1-T4示意图对已失去根治机会的前列腺癌可以选择内分泌治疗、局部放疗或冷冻消融治疗、化疗以及生物免疫治疗等。尽管效果要比其他泌尿系肿瘤好些,但,目前5年存活率仍只有48.8%即超过一半的人可能会在5年内离开人世!前列腺癌早期筛查、早期治疗、早期手术是治愈的关键,我们应该提高防癌、抗癌意识,既不必谈癌色变、杞人忧天,更不可马虎大意、贻误病情,应相信科学、医患联手、战胜病魔! 惠州市第三人民医院(广州医科大学附属惠州医院) 杨伟忠 2016-2
尿石症是一种古老的疾病,也是泌尿外科最常见的疾病之一。泌尿系结石在我国发病率一直很高,在我省更为显著。结石病会给患者带来极大痛苦,比如大家熟知的“肾绞痛”,严重时还会完全破坏肾功能甚至导致泌尿器官癌变,可谓听之色变,痛苦之至。我们自90年代始涉足泌尿微创手术,至今已积累上万例各类尿石症的微创取石经验,包括数十例在某些省级医院就诊仍认为困难或高风险的手术。曾运用输尿管镜技术完成罕见输尿管憩室合并较大结石的手术。分享如下:患者女,48岁,有风湿性心脏病史10年,心功能不全,因左侧输尿管下段结石较大外院考虑难度较大建议开刀取石,经人介绍前来求治。一年前曾在临近的某市某县级医院做过同一位置的输尿管镜取石术(可惜术后未复查X光片)。泌尿系平片+造影见左侧输尿管下段行程内一枚24*15mm大小的结石。因风湿性心脏病致二尖瓣及三尖瓣严重损害(心胸外科建议手术),在麻醉科主任建议下我们先把病人收入心血管医学中心调理,待心功能改善后转泌尿科于2013-11-28在腰硬联合麻醉下做了输尿管镜手术。镜下发现输尿管中下段广泛不规则炎性肉芽组织形成,距输尿管口上方约2~3cm处的后方有一较大输尿管憩室,口小,结石主体在憩室内,仅向输尿管管腔露出“冰山一角”,外周全是息肉及肉芽组织,是以往未曾听说或见过的较罕见病例,因角度太大以输尿管镜来完成手术几乎不可能。怎么办改开刀吗?可是病人就是不愿开刀才找到我的呀…况且这个位置在膀胱后面的最低处,开刀也不见得好做经认真评估输尿管镜身和膀胱壁可伸展的角度,凭多年的输尿管镜手术经验,我们利用输尿管导管的铁芯自制成输尿管电切电极,连接手术室普通电刀,首先将输尿管口切开1cm便于冲出碎石块,然后烧掉所有漂浮的息肉至接近根部让视野更清楚,再将堤坝样抬高的憩室口切开扩大并朝输尿管口方向开放,接下来才进行气压弹道碎石,逐步碎至憩室底部,最后结合经皮肾镜技术中的间断灌水技巧顺利将碎石块全部冲出输尿管外。术后恢复良好,第三天上午出院,免去了开刀之苦。 惠州市第三人民医院(广州医科大学附属惠州医院) 杨伟忠 2014-1
1个月前方先生突然出现右鼻出血不止,立即到我院住院,查血压高达230/122mmHg,随时会“爆血管”危及生命!即转ICU监护治疗,经大剂量静脉降压药及后续多达五种降压药联合运用后,血压才控制住。方先生是位30刚出头的青年人,但据他说10多年前就发现自己血压高了。由于长期高血压没有有效的控制,这次住院发现已经肾功能受损问题来了,我们常听说某某阿姨高血压要吃药了,某某叔叔又前几天爆血管了,这位年轻小伙到底是怎么回事啊不会搞错吧?!看官别急,且听我慢慢道来:高血压病是人们常见的慢性病。根据病因的不同,可将高血压病分为2类:原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压大多与家族遗传、肥胖、饮食、运动、吸烟、职业等因素有关,多发年龄为40-50岁左右;而继发性高血压比较常见的是由某些内分泌系统的疾病,如肾上腺肿瘤或增生所致,症状多表现为阵发或难治性高血压、晕厥、肌无力、低血钾、向心性肥胖等,多在20-30岁被发现。在电影里我们常看到这样一个情节:某人一激动就倒下了甚至活活给气死了,其实就是肾上腺素“飙升”的恶果!而原发的肾上腺疾病,即使您不激动不生气也会血压“飙升”喔我们再回到本病例:年轻人、恶性高血压继发鼻出血(幸好不是脑出血,否则即使活下来也很可能落下残疾!),符合继发性高血压特点。CT检查怀疑方先生的左侧肾上腺有一个12mm的肿瘤,右侧正常,具备泌尿外科诊疗指南的手术指征。肾上腺肿瘤又分很多类,其中嗜铬细胞瘤最为凶险,如果术前准备不足,手术死亡率高达50%。肾上腺分泌的多种激素都会令血压升高,方先生的肿瘤属于哪一类呢?激素检测及生化结果均无法明确。为安全起见我们按最危险的嗜铬细胞瘤进行术前准备,2周后施行了标准的腹腔镜手术,术中发现方先生左侧肾上腺并无肿瘤,但明显增大变厚倒像是结节样增生,于是将患侧肾上腺全部切除。 肾上腺示意图 本次手术标本术后方先生的血压逐渐正常,停用降压药血压平稳3天后出院。术后病理报告:肾上腺皮质增生。温馨提示肾上腺疾病是继发性高血压的重要病因,药物治疗效果不稳定,手术是目前最主要的治疗手段,大多数患者通过手术治疗高血压可以得到控制甚至不再需要服药,早发现早治疗将取得更好的疗效。腹腔镜治疗肾上疾病——微创、解剖精准、出血少、恢复快。惠州市第三人民医院(广州医科大学附属惠州医院)杨伟忠2016年1月
简讯患者女,68岁,惠东籍,内一区某医生的亲戚,两年前曾因输尿管结石在外院做过手术。因发现重度肾积水到我院求治。2008年10月18日下午由外三科杨伟忠主任亲自给病人施行输尿管镜检查发现:患侧输尿管口萎缩明显狭窄勉强可容5F哈氏管通过,且输尿管口上方2cm处已完全闭锁。医生采用自制电极内切开结合大小管套换等手法的将闭锁段扩开并充分扩大后放置8F猪尾巴管暂时解决了病人的问题,开创了该院输尿管闭锁这类疾病之微创治疗的先河,避免了开刀之苦,挽救了病人的肾脏。手术后3天出院。等待一个月后的输尿管球囊扩张后续治疗以期彻底治愈。