姜文进医生的科普号

该文是在青芽介入圈的原创文章基础上修改，致谢青芽介入圈！！我国是乙肝大国，根据2014年世界卫生组织发布的数据，在中国约有2800万名乙型肝炎患者，因缺乏重视和症状不明显，很多乙肝病人并没有得到正规治疗，不少乙肝患者会进展成肝硬化。还有其他原因引起的肝硬化，比如酗酒引起的酒精性肝硬化，免疫性肝硬化，口服吡咯生物碱类药物如土三七等引起的肝窦阻塞综合征等。1肝硬化病人为什么会呕血/解黑便？肝脏是人体的合成工厂，我们吃的所有的营养物质，通过胃肠道吸收后，都要送到肝脏进行代谢合成，而负责输送营养物质给肝脏的就是门静脉。我们吃的营养物质，有一部分在胃里吸收后通过胃冠状静脉送到门静脉，大部分通过肠管吸收后，由肠系膜静脉送到门静脉，还有小部分由脾静脉汇入门静脉。门静脉相当于是各种营养物质的中转站，如下图：肝硬化的病人，肝脏结构发生了改变，门静脉的通道也受到了影响，如果说原来的通道是高速公路，对于肝硬化的病人而言，通道就变成了普通国道，血液不能快速流动，淤积在门静脉，导致门静脉压力很高，继而影响到胃冠状静脉、脾静脉、肠系膜静脉，随着压力逐步升高，胃冠状静脉的血流也开始返向，变成逆向肝的血流。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。TIPS术简介：TIPS术是经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉之间穿刺，建立门体分流通道以降低门脉压力，减少或控制食管胃底静脉曲张出血的微创手术，通过此手术，门静脉压力将会降低。由肝脏疾病引起的病征如：急性或亚急性无法控制的食道静脉出血、药物难以控制的腹水、胸腔积液等，都能得到改善。TIPS术后注意事项：1、一般情况下，TIPS术为局麻下手术，术后常规监测各项生命体征6-12h。2、术后颈静脉穿刺部位加压包扎，患者保持头部相对固定2-4h，注意观察有无局部渗血情况。3、如果术中行经股动脉及经皮经肝穿刺，同样需注意观察穿刺部位有无出血。4、注意观察有无腹部疼痛，腹胀，头昏，恶心，脸色苍白，尿量的变化情况，防止术后出现腹腔出血。5、注意观察大便情况，包括颜色（主要是了解有无黑便）、性状，有无便秘等，保持大便通畅。6、注意观察腹水的变化情况，大量腹水患者术后1周内要求每日测量腹围，观察尿量，有无突然性的变多或变少。7、饮食控制：这是最重要的一点。因为患者TIPS术后会处于相对高血氨状态，如果不能适应，则可能出现肝性脑病症状。轻者主要为头昏，双手不自主颤抖，持物无力。重者则可能出现定向力、计数能力下降，更严重者则出现行为异常，深度昏迷等。因此，术后要严格控制口服蛋白摄入量，要求控制在1g/kg d。术后以植物蛋白为主，例如豆浆豆腐等。术后2周后缓慢增加动物蛋白，每天只能吃相当于半个鸡蛋的蛋白质，蛋白量分到每餐之中，如果无明显异常，则可逐步加大蛋白摄入量，一定要阶梯性的增加，即先加大至每天1个鸡蛋 ，3天后无异常缓慢增加1个半鸡蛋，再到2个鸡蛋，平时饮食注意控制动物蛋白的摄入，这样可以使身体逐步适应术后相对高血氨状态。饮食建议少食多餐，避免长时间饥饿，分餐至4-6次/天，夜间加餐，夜间加餐选择碳水化合物为主（馒头米饭饼干等）或富含BCAA的制剂（淘宝搜BCAA可买到成品）。8、建议患者术后长期服用乳果糖，如果身体能耐受（主要是腹泻），建议1包（15ml）/天，如果无法耐受由此而致的腹泻，则可减为每2天1包，实在不行，再减为1-2包/周。总之，术后最好是避免便秘的出现。9、抗血小板药物 波立维75mg/片一天一次半年以上 拜阿司匹林 100mg一天一次长期10、术后1周、1月、3月、6月复查彩超及血液学相关检查。如一切正常，则以后每隔6月复查一次，如有不适，请立即与手术医生联系。

进食是维持生命的最基本需要，然而在许多种疾病状态下，很多人失去了经口进食能力，导致营养不良，严重时出现全身衰竭。以往这样的患者采用鼻胃管或鼻肠管，但鼻胃管或鼻肠管放置时间有限，且会带来鼻咽部及食管的不适感、甚至因长期留置营养管刺激出现粘膜糜烂、出血，引发呼吸道感染，因此并不适合长期进行。而经皮胃造瘘术为局部麻醉，术中患者意识清楚，疼痛轻微，如同针剂注射。术后恢复快、效果良好，24小时后即可经胃瘘管饮食，术后护理简单，不影响洗澡、出行等日常生活。 经皮胃造瘘术是一项微创技术，适用于各类进食障碍，需长期管饲的患者，如脑血管意外(脑梗死或脑出血)、脑肿瘤、脑外伤、帕金森病、老年痴呆、运动神经元病、神经性厌食症、鼻咽癌、头颈及面部肿瘤、食管气管瘘、短肠综合征、肿瘤放化疗等。手术时，医生在CT引导下在患者腹部打开一个5毫米左右的小孔并放入营养管道，通过这根管道可以为患者提供营养。该技术改变了以往需开腹手术的传统方式，只需要局部麻醉，操作简便、快捷，降低了患者的风险和术后并发症。胃造瘘管较普通的鼻胃肠管耐用，消除了患者鼻咽部的不适感，兼具一定的美容效果。与内镜造瘘比较，经皮胃造瘘术具有适用范围广，技术成功率高和并发症少等特点，患者置管后可以在家“自我喂食”并正常地参加各种社会活动。 目前已成为欧美各国不能经口进食但需要长期供给营养患者的首选方法，以色列前总理沙龙和剑桥大学物理学教授霍金等世界名人就是胃造瘘的受益者。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。肿瘤患者的福音，再也不用忍受天天的挨针打吊瓶，再不用担心化疗药渗漏皮肤受损了，再也不用天天手背敷土豆片了，再也不用在患孩头上找血管了。身上再也没有裸露的管子，装置完全植入体内，化疗间隙可以洗澡，甚至游泳了，夏天可以穿漂亮的衣服了，完全恢复了正常社交生活。维护也很方便，只需一月一次，不用周周跑医院了。烟台毓璜顶医院介入治疗科在烟台地区率先开展完全植入式输液港置放，解决了肿瘤患者、儿童及高龄患者输液难题。完全植入式输液港技术简介：肿瘤患者接受化学治疗过程中，因化疗药物对外周静脉的刺激与损伤，往往接受数个疗程治疗后，外周静脉严重受损难以穿刺，建立外周静脉通路困难，而患者又需要有不间断的、长期的静脉通路。此外儿童肿瘤患者、高龄长期输液的患者或因疾病导致局部水肿的患者外周浅静脉难以注射，还有部分需要长期静脉等特殊患者亦需长期安全的静脉通路。以上这些患者目前多采取经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheters，PICC)。但由于导管裸露于体外，留置超过1个月的PICC导管感染发生率明显升高。另外，留置PICC导管的非住院患者由于不能获得及时的护理，容易发生导管滑脱，空气栓塞等严重并发症。同时，裸露在体外的中心静脉导管往往干扰患者日常的生活、工作与活动，影响患者的正常社交活动。植入式静脉输液港是一种近年发展起来的新型的完全植入的长期静脉血管通道系统。静脉输液港“PORT”即皮下埋置式静脉输注系统，是一种完全植入皮下可长期留置在体内的静脉输液装置，像是一个可用于静脉输液的“港口”。该系统由穿刺的注射座和静脉导管组成，手术方法操作简单，手术时间大约30-45分钟可完成，只需要局部麻醉，经皮肤穿刺将静脉导管自锁骨下静脉或颈内静脉置入，远端送到上腔静脉和右心房的交界处。在锁骨下方作皮肤切口，将注射座埋入皮下，这样导管及输液港座埋藏在皮下组织，只在患者体表可触摸到一圆形凸起。治疗时从圆形凸起处的中心定位，将无损伤垂直针经皮垂直穿刺到注射座的储液槽，这样立即简便的建立中心静脉通路，即可输注各种药物，如化疗、补液、营养支持治疗、输血及血样采集等。静脉输液港能够建立一个长期、稳定的深静脉通道，避免了反复外周静脉穿刺。静脉输液港置入后，用药简便、安全、快捷，护理简单方便，较现在常用的PICC及其他中心静脉导管而言因埋置皮下的“输液港”外表不留任何痕迹，维护了患者的形象，不影响社交活动。同时也减少了感染机会，日常生活也不受限制，甚至可以毫无顾忌的洗澡和游泳，能帮助患者更好地回归社会，从而达到社会康复。输液港如能正确维护，使用寿命可达 10 年以上，而且静脉输液港在非治疗期间只需4周冲管1次，即减少了病人返院维护频率，又减轻了护士的工作量。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。2010年6月，新英格兰医学杂志刊登了一篇题为《Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding》的多中心随机对照试验。该研究由5个欧洲国家的9个临床中心参与完成，研究发现TIPS作为“一线”治疗用于有高危治疗失败可能的急性静脉曲张出血患者(高危治疗失败的患者被定义为Child-Pugh C级患者，或Child-Pugh B级伴有诊断性内镜下活动性出血患者)，较标准治疗能显著降低出血控制失败率、再出血率及病死率。 这项研究于2004年5月至2007年3月期间共纳入63例肝硬化急性静脉曲张出血的Child-Pugh C级患者，或Child-Pugh B级伴有诊断性内镜下活动性出血患者，随机分成药物联合内镜组(31人)及TIPS组(32人)。在药物联合内镜组中，患者按照2007年美国肝病学会公布的《静脉曲张出血治疗的临床实践指南》进行治疗(血管收缩剂联合内镜套扎或硬化控制急性出血，若治疗失败，则转行救命TIPS治疗；进一步，应用非选择性β受体阻滞剂联合单硝酸异山梨酯预防再出血)。在TIPS组中，患者在入院后72 h内直接应用覆膜支架行TIPS治疗。经中位随访16个月，与药物联合内镜治疗组相比，TIPS作为一线治疗显著降低出血控制失败率和再出血率，显著改善6周生存率(97% vs 67%)和1年生存率(86% vs 61%)，并且两组的肝性脑病发生率差异无统计学意义。 《Earlyuse of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding》全文译文如下：摘要背景 对于Child-Pugh C级的肝硬化病人或Child-Pugh B级且内镜检查证实持续出血的肝硬化病人，内科治疗失败的风险较高，且预后不良，即使对于内科治疗失败后的患者施行TIPS补救治疗，并不能明显降低治疗失败的风险及改善预后。方法 我们将入院24小时内的63例肝硬化合并急性食管胃底静脉曲张出血患者作为研究对象，所有患者在入院时均接受了血管活性药物+内镜治疗，并将他们随机分为两组，即早期TIPS治疗组（32例患者）和药物治疗-内镜套扎组（31例患者），早期TIPS治疗组在入院后72小时内行TIPS治疗（使用聚四氟乙烯覆膜支架），药物治疗-内镜套扎组则继续接受血管活性药物治疗，3-5天后给予普萘洛尔或者纳多洛尔及长期内镜套扎（EBL）治疗，在上述治疗措施失败后，再急诊行TIPS作为补救措施。结果 在平均16个月的随访期间，对照组有14例病人发生再出血或难以控制的出血，相应地，试验组仅有1例病人(P = 0.001)。一年内，保持这种没有复合终点的精确概率对照组为50%，试验组为97% (P<0.001)。两组一共16例病人死亡（试验组4例，对照组12例，P = 0.01)。一年精确生存率对照组为61%，实验组为86%(P<0.001)。对照组中有7例病人在观察期间接受tips手术对照组中有7例病人接受了tips作为补救治疗措施，其中4例病人死亡。随访期间病人在重症监护病房治疗的天数以及在随访期间住院日期所占的比率以及住院日期所占整个随访日期的比例对照组明显高于试验组，未观察到两组间严重不良事件有显著性差异。< p="">结论 对于那些因肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的住院病人，以及急性消化道出血治疗失败风险高的病人，对于那些因肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血住院且治疗失败风险高的病人，早期TIPS治疗可以明显地降低治疗失败和死亡的概率。 食道胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，也是肝硬化合并门脉高压病人的主要死亡原因。肝功能的持续恶化、难以控制的消化道出血、早期再出血以及过高的门脉压力都会直接增加此类病人的死亡率。对于急性食道胃底静脉曲张出血的病人，目前推荐的治疗方案是联合运用血管活性药物，预防性运用抗生素以及内镜下止血。然而，大约有10～15%的病人的治疗会失败而需要多次内镜下止血和反复的输血治疗。对此类病人，TIPS术是控制出血较为有效的措施，但是其死亡率同样很高，其可能的原因是由于肝功能的持续恶化导致肝功能衰竭。 在Monescillo等人的一项研究中，其对象包括治疗失败风险高的病人，如文献所述，肝静脉压力梯度超过20mmHg的病人，早期TIPS干预要比单纯的药物治疗有更好的预后。然而，其药物治疗组的病人不是用目前推荐的治疗方案，因此，其可能得到了一个比预期更差的结果。 本研究想证明，对于那些治疗失败或面临死亡风险的肝硬化食道胃底静脉曲张出血的患者，早期使用聚四氟乙烯涂层覆膜支架行TIPS术是否可以提高治疗的效果？方法病人的选择 从2004年5月～2007年3月，我们收集欧洲9个中心共63例病人（详情参见补充附件，可以从NEJM主页上得到全文）。 入组标准：肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血病人，已行血管活性药物、内镜下止血以及预防性抗生素等治疗；病人肝功能为Child-Pugh C级（10～13分）或Child-Pugh B级（7～9分）同时内镜检查时有活动性出血。Child-Pugh评分超过13分者不能入组（肝脏疾病的Child–Pugh分级中，A级提示疾病轻微；B级提示疾病中度；C级提示疾病严重、预后不良）。内镜皮圈套扎（EBL）或内镜下硬化治疗(EIS)均在病人入院12小时内行内镜检查的同时进行；同时要求病人已接受血管活性药物治疗（即特利加压素2mg/4H；生长抑素250～500μg/H；善宁50～100μg/Hg）。内镜下活动性出血的诊断标准依照《Baveno标准》。 排除标准：年龄超过75岁者；怀孕者；肝细胞癌但不符合《米兰标准》中肝移植标准者[即单发病灶<5cm或多发病灶（最多为3个）但最大者直径≤3cm]；肌酐大于265μmol/L者；Child-Pugh评分大于13分者；曾有运用药物联合内镜治疗预防出血者；曾行门体静脉分流术或TIPS术者；出血来自孤立的曲张的胃底静脉或异位的曲张静脉者；门脉主干血栓形成者；心功能不全者。 所有的病人均需签治疗知情同意书。本研究方案得到各参与医院道德伦理委员会的批准，并且完全遵照《药品临床试验管理规范》中的相关规定执行。 病人在入院24小时内被随机分组，随机编码由计算机应用隐蔽的block size of four生成，所得到的治疗方案的分配编码由协调中心保存在密封的、不透明的信封内，并连续地编号。随机分组及不同治疗方案的分配通过电话或传真由该项目的协调中心取得（协调中心内电话和传真24小时通畅）药物+内镜皮圈套扎 给予患者持续血管活性药物治疗，直到出血停止24小时以上，最好达到5天以上时，再给予非选择性B受体阻滞剂（心得安或纳多洛尔）治疗。逐步增加药物剂量（每2～3天增加一次）直至最大耐受剂量或达到最大允许剂量，即心得安160mg/BID，纳多洛尔240mg/QD。达到上述剂量后，在睡前给予10mg单硝酸异山梨酯，并逐渐增加到最大耐受剂量剂量或最大允许剂量，20 mg/BID。另外，在首次内镜下治疗后的7～14天内，行第二次选择性的内镜皮圈套扎术，以后每10～14天进行一次，直到曲张静脉完全消失（即曲张静脉完全消失或不能再进行套扎操作）。内镜皮圈套扎术使用多带套扎器(6-Shooter Saeed Multi-Band Ligator, Cook, or Speedband SuperView Super 7,Boston Scientific)，而且套扎带最先在食道-胃底结合部套扎。治疗期间所有病人均给予质子泵抑制剂直至曲张静脉消失。曲张静脉消失后的第1、第6、第12个月复查内镜，以后每年行一次内镜检查，如果发现曲张静脉，则行进一步的内镜皮圈套扎术。治疗失败的标准：出现一次严重的再出血（需要输注2个单位或2个单位以上的红细胞），或者两次不太严重的再出血，但需要行TIPS术作为补救治疗措施。早期TIPS治疗 TIPS术在在诊断性内镜检查后的72小时内（尽可能在24小时内）施行，所有患者在此之前均使用了血管活性药物治疗。术中置入的聚四氟乙烯涂层覆膜支架(Viatorr，Gore)最初直径均为8mm，若置入后门体静脉压力梯度不能下降到12mmHg以下，则将支架的直径扩张到10mm。 当重新出现门脉高压相关并发症，或经多普勒检查发现TIPS通道异常（即门静脉的血流速度<28cm/s；肝内门脉分支血流方向的改变；门脉血流速度下降超过50%），需要进一步行TIPS分流道造影检查，如果证实TIPS分流道功能障碍，则需要行分流道球囊扩张术或置入第二个聚四氟乙烯涂层覆膜支架。随访 临床追踪于术后1月、3月及以后每3个月施行一次。分别于术后1个月、6个月定期行彩色Doppler超声检查，以后每6个月行彩色Doppler超声检查。随访的终点为病人死亡、肝移植术、2年的最长随访期限或截止到本研究结束时（2007年9月）。试验终点 第一个观察终点为控制急性出血失败或在入组后的第一年内出现严重的消化道再出血。第二个观察终点为6周内和1年内病人的死亡率，难以控制的急性出血，早期再出血（5天内和6周内再出血的比率），第6周到1年内再出血的比率，以及在随访中因门脉高压引起的其它并发症，在重症监护室的住院天数，以及在整个随访期间住院天数所占的比例，其它的治疗方式的选择等等。统计学处理 在Villanueva等人的研究中，对在内镜检查证实有活动性静脉曲张破裂出血的病人，尽管联合使用药物及内镜治疗，5天内出血控制失败的病人比率仍高达27%，与之相类似，在另一项研究中，Child-Pugh B级或C级的静脉曲张破裂出血病人，经过药物联合内镜治疗仍不能控制的出血的比率达23%。假设在我们的研究中5天内不能有效控制出血的比率占25%，考虑到从第5天到1年的再出血的发生率为20%，则1年内不能有效控制出血和再次出血的累积比率估计将高达45%。我们假设早期使用e-PTFE覆膜支架可以将此风险降低到10%。因为只有证明早期使用TIPS覆膜支架要优于目前的治疗方案才能为早期应用TIPS提供理论基础，所以在该研究中我们采用单边检验来计算样本量的大小。我们计算出每组31例样本量可以有效的说明这种差异，α水平为0.05，β水平为0.20。 所有的数据按照意向治疗的基本原理，根据预先设计的统计方案分析。二分变量比较采用Fisher精确检验，非参数的持续变量采用Mann-Whitney秩和检验。达到第一个观察终点的概率以及生存率的估计则用Kaplan Meier方法，并采用log-rank检验。绝对风险降低和需要治疗的数量，使用95%的可信期间估计其精确度和效果。P小于0.05认为统计有显著性差异，所有的检验均为双侧对称。统计软件为SPSS 16.0和CIA 2.1.2(University of outhampton,United Kingdom)。结果 我们对各协作医院（单位）359例因“肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血”入院的患者进行初步筛选，共有296例患者被排除在该研究之外（(图 1)，符合入组条件的63例患者被随机分配到药物+内镜皮圈套扎组（对照组，共31例）和试验组（试验组，共32例）。入组时两组患者的基本特征无显著差异(表 1)。共有7例患者（其中对照组3例，试验组4例）失去随访（平均8个月，范围为0.5～12个月）而未能达到复合终点。对照组平均随访时间为10.6±9.9月，试验组平均随访时间为14.6±8.4月。在随访期间有6例（对照组2例，试验组4例）患者接受了肝移植。 在对照组中，有22例患者给予普萘洛尔治疗（平均剂量55mg，10～160mg），3例患者给予纳多洛尔治疗，剩下的6例患者因出现难以控制的出血、早期复发出血或死亡而从一开始就未接受非选择性β受体阻滞剂的治疗。在接受非选择性β受体阻滞剂治疗的患者中，有12例患者增加了5～硝酸异山梨酯（平均剂量25mg，10～40mg），另外13例患者由于低血压、医生的习惯或早期死亡等因素而未给予5～硝酸异山梨酯。12例患者在平均2次（1～7次）内镜皮圈套扎术后，静脉曲张得到了根治，无一例患者再出血；有4例患者出现再出血后再次内镜皮圈套扎治疗，同样也使曲张静脉到了根治。其余的15例患者曲张静脉未能得到根除，其中12例患者因达到了初步终点（7例进行了TIPS补救治疗，5例死亡），2例患者因失去随访，1例患者尽管进行了8次内镜结扎术曲张静脉也未能根除。 在试验组中，除1例患者因主动撤消同意书外，其余均早期行TIPS术。手术过程无技术失误或重大并发症。1例患者出现了突发性室上性心动过速，经药物治疗后好转。术27例患者每人置入1个支架，4例患者每人置入2个支架，平均门体静脉压力梯度从20.2±7 mmHg降到6.2±3 mmHg (P<0.001)。有2例患者支架直径扩到10mm，但门体静脉压力梯度仍大于12mmhg。2例患者进行了曲张静脉栓塞（包括前述的在tips术后门静脉压力梯度仍大于12mmhg的1例患者）。< p="">再出血 对照组有14例患者达到了主要复杂终点(表2、图 2)。在达到终点时，这些患者的终末期肝病模型（MELD）评分（6～40分，分数越高提示疾病越严重）从平均18.8±6.4分增加到22.6±11分。这14例患者中有7例患者选择了TIPS术（使用e～PTFE覆膜支架）作为解救治疗措施，虽然出血控制了，但其中4例患者在术后36天（1～36天）内死亡。这14例患者中有5例因为严重肝功能衰竭而未能行进一步治疗并最终死亡。当达到研究的主要终点时，9例死亡患者的终末期肝病模型（MELD）平均评分为28.2±9，另外2例患者在达到主要终点时又进行了内镜套扎治疗，他们在结束随访时仍然存活。 在试验组，只有1例患者达到了主要终点（与对照组相比有显著差异，P<0.001）(表 2)，该例患者在TIPS术后门体静脉压力梯度仍然高于12mmHg。试验组在出血控制和无复发出血的一年精算概率高于对照组（97% vs 50%；绝对风险减少47个百分点；95%可信区间25～69；需要治疗病例数2.1；95%可信区间1.4～4.0）(图. 2)。另外有4例患者（对照组3例，试验组1例）出现复发出血，但无临床意义（即无需住院或输血）。生存率 对照组有12例患者死亡，与试验组4例死亡有显著性差异（P=0.001）。6周生存率试验组高于对照组 (97%：67%；绝对风险减少30个百分点，95%可信区间12～48；需要治疗病例数3.3；95%可信区间2.1～8.3)。1年生存率试验组同样高于对照组(86%：61%；绝对风险减少25个百分点；95%可信区间2～48；需要治疗病例数4.0；95%可信区间2.1～50.0) (表2)。具体死亡原因见图 2。门静脉高压其他并发症 试验组发生肝性脑病的一年精算概率为28%，而对照组则为40%（12个百分点的绝对差异；95%可信区间：18～40；P=0.13）。对照组的12例患者一共发生了17次肝性脑病，而试验组的8例患者一共发生了10次肝性脑病事件(表 3)。肝性脑病多数在有出血可能性时发生。出院后，两组患者一年内发生肝性脑病事件的概率相似（对照组10%，试验组19%，P=0.80）。对照组有3例患者发生了Ⅲ级肝性脑病，试验组则有2例发生Ⅲ级肝性脑病，两组各有1例患者发生轻微、反复的肝性脑病。 新发腹水或原有腹水恶化的一年精算概率对照组为33%，试验组为13%，两组间有20个百分点的绝对差异（95%可信区间：8～47；P=0.11）。对照组中有2例患者在出血前期发生了自发性细菌性腹膜炎并死亡。两组中共有7例患者出血前期发生肝肾综合征，对照组5例，死亡4例，试验组2例均存活。对照组随访期间，住院天数占整个随访期间的15%（四分位距，5～100），相比而言试验组为4%（四分位距，2～13）（P=0.01）。其他不良事件 如表 3所示，两组间发生不良事件的病例数无显著性差异。讨论 Monescillo等人的研究发现，对于因肝静脉压力梯度等于或大于20mmHg11而无法控制的或复发出血风险高的食道胃底静脉曲张出血的患者来说，早期TIPS治疗与药物治疗相比具有更好的预后。但该研究的内科治疗组中没有包括持续药物治疗和内镜皮圈套扎，且试验组TIPS术所用的支架为裸支架。相关研究表明：使用e-PTFE覆膜支架可以减少TIPS分流道功能障碍的发生和门静脉高压相关并发症的复发。更为重要的是，该研究是基于所测的肝静脉压力梯度而决定是否行TIPS治疗，而肝静脉压力梯度的测量尚未广泛开展，特别是在急诊病人中。因此，该研究结果很难在临床实践中推广应用。 我们的研究经特意设计，探索早期应用TIPS治疗高出血风险的静脉曲张患者是否能改善其预后，TIPS术则根据目前推荐方案使用e-PTFE覆膜支架。结果发现，早期TIPS治疗能使无法控制的或复发的食道胃底静脉曲张出血的风险明显降低。 更为重要的是，早期TIPS治疗能降低患者的死亡风险。我们甚至还观察到，TIPS作为肝硬化食道胃底静脉曲张出血经药物治疗失败后的补救措施，亦能使患者的生存率获益，这也与前人的研究结果相符。引人注意的是，有5例患者因肝功能严重恶化（经MELD评分证实）而不考虑行TIPS治疗，该5例患者的MELD评分高于那些TIPS术后具有过高死亡率的患者。这些数据清楚表明，对于肝功能为Child–Pugh C或B级的活动性出血患者，最初控制出血失败或早期复发出血可导致肝功进一步能恶化，而肝功能的进一步恶化使患者预后更加不良，而且可能使患者不能接受补救性TIPS治疗。 前人的一些研究评价了TIPS在预防肝硬化食道胃底静脉曲张出血中的作用，已经证实TIPS能降低肝硬化食道胃底静脉曲张复发出血率，但却增加了其肝性脑病的发生，因此，并不能有效地提高患者的生存率。正是基于上述研究结果，TIPS目前一般被推荐仅作为肝硬化食道胃底静脉曲张出血的补救性治疗措施。显然，我们的研究结果挑战了TIPS仅作为补救性治疗措施这一建议。需要注意的是，我的研究与前人的相关研究存在不同之处，之前的研究使用的是裸支架，或是没将那些治疗失败风险极高的患者排除在外。在Escorsell等人的一项研究中，超过15%的肝硬化食道胃底静脉曲张出血的病人因为需要急诊TIPS治疗或5天内死于难以控制的出血而没有纳入研究对象。因此，风险患者亦可得益于TIPS治疗的可能性在该研究中无法得到证实。另一项研究显示，如果患者在初次治疗未能有效控制出血，其死亡率可高达66%。对于潜在的高风险患者，TIPS治疗（使用e-PTFE覆膜支架）可以高效控制出血的特点能抗衡其潜在的不良反应，以防止患者病情进一步恶化，使患者在整体上受益。相反，我们并不推荐将TIPS作为肝功能Child–Pugh A级初发病例的治疗手段，因为此类患者药物治疗的失败率和死亡率均很低。 尽管肝功能Child–Pugh C级患者治疗失败的风险要高于肝功能Child–Pugh B级患者，但我们的试验没有进行适当的亚组分析。因此，早期TIPS治疗能否使这两个亚组的患者同样获益尚需进一步评价。早期TIPS治疗并不增加肝性脑病的发生或使原有的肝性脑病病情加重。 总之，对于肝硬化食道胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，早期TIPS治疗（使用e-PTFE覆膜支架）能显著降低出血控制失败、复发出血及死亡的风险，而不增加肝性脑病的发生或使原有肝性脑病病情加重的风险。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。 肝硬化的严重并发症包括胃食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和门静脉高压胃肠病等,其本质就是门脉高压症，降低门脉高压是治疗的根本。对此除了肝移植，传统内外科处理方法对降低门脉高压效果均不理想。所以能够有效降低门静脉高压的经颈静脉肝内门腔分流术（tansjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)渐渐成为临床治疗肝硬化门静脉高压的主力军。 TIPS手术是在颈部穿刺一个约4mm的小孔，经颈静脉血管路径进入肝静脉，送入德国Optimed穿刺针在血管造影机的监视下穿刺门静脉，放置覆膜支架，建立门静脉经肝静脉到下腔静脉的分流通路，从而降低门静脉压力，从根本上消除了引起出血的病根，并且手术完成后病人身上没有任何刀口，不需要缝一针。该项手术创伤小，术后恢复快，能迅速降低门脉压力，止血效果极佳。 TIPS作为一项高精尖介入手术，目前山东省内掌握该项技术的医院凤毛麟角，而烟台毓璜顶医院介入科早在1998年就与张金山教授合作完成山东省第一例TIPS。 TIPS技术是在20多年前被引进到中国，张金山、徐克及李彦豪等先后在《中华放射学杂志》发表临床研究和实验研究报道。随后在他们的倡导下，TIPS技术逐渐在国内推广应用。早期因TIPS技术不成熟，手术并发症多，使用裸支架，分流道术后再狭窄发生率高，使TIPS一度跌入低谷。但通过徐克、韩国宏及李彦豪等教授的不断努力改进，目前TIPS做了诸多技术上的改进，并采用了新的穿刺针，使手术的时间可控制在1h左右；采用覆膜支架，提高了分流道的长期通畅率及手术安全性。 为了系统学习TIPS，我有幸于2013-10至2014-4在南方医科大学南方医院进行了为期6个月的进修学习。南方医院是介入治疗科是全国开展介入技术最早、最为齐全的科室之一，为博士后、博士、硕士授权点，首批介入培训基地，年手术量3000余台次。门静脉高压症的介入治疗是其最具优势的特色技术，李彦豪及陈勇教授在TIPS技术改进和推广做出重要贡献,陈勇教授是华南地区TIPS会诊最多的教授。 目前科室与中国医科大学徐克教授、南方医院李彦豪教授、陈勇教授等建立了良好的关系，为大规模开展经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）手术，提供了强大的技术支持。 随着TIPS技术及手术器械的改进，TIPS手术更加成熟完善，正如李彦豪教授2013年7月在中华放射学杂志专家论坛的文章中所说“TIPS的第二春已经来临了”。目前烟台毓璜顶医院介入放射科已有TIPS治疗成功经验，现做好了TIPS技术储备，TIPS大规模开展的条件成熟完善，有需要此项治疗的病人请联系我会诊，谢谢。 2014-5

治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折和骨转移瘤的介入技术—经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。 经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP）是在影像设备监视下，经椎弓根穿刺或直接经皮穿刺椎体，注入骨水泥以增加椎体强度，稳定病变椎体，防止椎体塌陷，从而起到减轻疼痛及控制肿瘤等作用。1984年法国学者Galibert等首先运用经皮椎体成形术治疗颈椎海绵状血管瘤取得了良好的镇痛效果，1990年又进一步将该技术用于骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松骨折等的治疗，1994年美国学者Garfin等首先提出了经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty,PKP），PKP是在PVP基础上，先利用球囊扩张塌陷的椎体，推挤邻近骨质，在椎体内创造出一个空间，再注射骨水泥，以恢复椎体高度，增加椎体强度等，起到解除或减轻疼痛等作用。近年来，随着对PVP和PKP治疗机理、临床疗效、并发症等方面认识的加深及介入设备的更新换代，PVP和PKP技术也得到了改进与发展。目前PVP技术在临床上得到了广泛应用，尤其在欧美地区，其价值得到普遍认可。 烟台毓璜顶院介入放射科自2003年起在国内较早开展PVP及PKP术，取得良好的临床疗效，并逐步应用于除椎体以外的骨转移瘤的治疗，也取得了很好的治疗效果。PVP与PKP的止痛和控制肿瘤的作用与以下几方面有关：①骨水泥在聚合阶段，尤其在硬化阶段有明显产热作用，最高可达82℃，这种产热作用可使邻近部分神经末梢坏死，从而产生镇痛效果。同时大于70℃的高温可将病灶内的肿瘤细胞灭活。②增加了椎体的强度，尤其PKP明显恢复了椎体的高度，提高了椎体稳定性，减轻压迫症状及避免出现新的细微骨折。③骨水泥的注入所产生的机械压迫作用部分或完全切断了肿瘤的血液供应，从而加速肿瘤组织的坏死。④骨水泥的单体的毒性作用损害神经末梢，从而使神经末梢敏感性下降而缓解疼痛，也可以灭活肿瘤细胞。PVP与PKP的优点如下：①经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将穿刺针插入椎体即可，对病人身体状况的要求低，所以适应证广；②安全性高，我科开展了200多例椎体成形术，治疗过程中无1例出现神经和血管损伤，亦无其他严重并发症发生；③疗效肯定，患者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失，并且疗效可长期维持。我科对PVP与PKP术后患者进行系统的随访观察，结果提示，椎体成形术对老年人椎体压缩骨折导致的腰背痛，疗效显著，能够尽早恢复老年人活动能力，一般术后第二天即可下地行走。同时对椎体转移瘤和其它部位的骨转移瘤控制效果好。因此，PVP与PKP术适用于老年人骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤、骨髓瘤及身体其他部位的骨转移瘤等。有需要此项治疗的病人请联系我们会诊，谢谢。烟台毓璜顶医院介入治疗科姜文进

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。 介入放射学（interventionao radiongy）是近年迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的边缘学科。涉及人体消化、呼吸、心血管、神经、泌尿、骨骼等几乎所有系统疾 病的诊断和治疗。在影像学方法的引导下采取经皮穿刺插管，对患者进行血管造影、采集病理学、生理学、细胞学、生化学检查资料，进行药物灌注、血管栓塞或扩 张形成及体腔引流等"非外科手术"方法诊断和治疗多种疾病。其特点是简便、安全、有效、微创和并发症少。许多介入方法成为了主要的治疗方法，甚至取代或淘 汰了原来的外科手术。介入放射学是临床医学和医学影像相结合的产物。介入放射学的发展与普及，不仅引起医学界的极大关注和众多患者的欢迎，而且极大地刺激 着电子、物理、化学、激光、计算机、生物医学等众多学科相互渗透、相互促进，不断研制出更多的器械，以满足介入放射学发展的需要，同时也使介入放射学在发展中不断完善。介入放射学的范围 多数学者以为介入放射学是以医学影象学引导下的导管诊断和治疗技术为特征的，并将其分为血管性介入放射技术和非血管性介入放射技术两大类： （1） 血管性介入放射学 血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、心脏瓣膜成形、血管支架、房问隔切开、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等）、 动脉导管未闭栓塞、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、TIPSS、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。 肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。 其它方面：包括脾功能亢进的治疗与激素失衡的治疗。 （2）经皮活检 胸部：包括肺、心内、胸膜、纵隔、胸壁等的肿块或病理组织。 腹部：包括腹内肿块、肝（经腹或经颈）。腹膜后肿块、胰、淋巴结、肾、肾上腺。 肌肉骨骼：包括四肢、头颅、脊柱、肋、胸等骨骼以及软组织肿块。 其它：包括甲状腺、乳房、眼眶。 （3）抽吸引流 脓肿：包行肺、肝、腹（隔下或肝下）、腹膜后。 襄肿：包括肾、肝、胰腺假襄肿、乳房，甲状腺。 胆道引流。 肾造口。 （4）其它 取石：包括泌尿道、道胆 取异物。 腔内治疗：包括肾襄肿、肝襄肿、骨襄肿、嗜伊红肉芽肿、脓肿。 刷检：包括肺、泌尿道、胆道、胃肠道。 肠扭转的压力整复。 肠套叠的压力整复。 总之，凡在影象诊断仪器指导下所作的经皮导管治疗技术，以及经皮穿刺或插管后注入造影剂作诊断的技术都应属介入放射学范畴。由于介入放射学范围教广，新的 器械和介入方法不断的产生，根据不同的器械和学科的发展情况有不同的分类方法。借助超声学引导的诊疗技术在国内已自成门类，发展成为介入超声学。内镜的介 入治疗也有很大的发展，逐渐形成内镜介入治疗学。另外，介入放射学在一些学科里发展较快，已成明显的优势，基本形成了一种较为独立的学科治疗学，如神经介 入放射学、心脏介入放射学。 介入放射学发展简史 和其它学科一样，介入放射学的发展经历了一个漫长的探索过程。今天，介入放射学技术日臻完善，在世界医学界引起了广泛的关注，掀起了一股研究和应用的热潮。介入放射学的范围在不断的扩展。由于其具有微创，有效的特 点，目前国内外许多机构都成立了介入放射科或介入治疗科，使工作开展更便利，介入治疗已经成为部分疾病的常规诊治措施，甚至取代了外科手术。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。姜文进，生琦瑞，郑延波，宋雪鹏[摘要]目的 探讨经皮骨水泥成形术治疗非椎体骨转移性肿瘤的可行性和临床应用价值。方法 对35例椎体附件和扁平骨等非椎体转移性骨肿瘤患者40个部位在透视或CT监控下行经皮骨水泥成形术，术中我们对病灶直径大于3cm者采取了自肿瘤近1/3至远侧1/3分层注射法，并于术后常规行CT扫描观察骨水泥分布、有无骨水泥渗漏及渗漏的部位。应用VAS评分评价手术疗效。结果 本组病例术后疼痛均有不同程度的缓解或消失，其中3例患者接受了同部位的再次治疗，VAS评分由术前（7.25±2.24）降到术后（2.40±1.36），P<0.05。术后3至1年复查未发现病理性骨折和严重并发症。有6例发生骨水泥渗漏，均无临床症状。结论 经皮骨水泥成形术治疗非椎体转移性骨肿瘤安全有效，骨水泥渗漏为常见并发症，但多为无临床症状性渗漏。

【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。 烟台黄务45岁的唐X，有乙肝病史6年了。4月3日晚8点左右突然出现腹痛，疼痛渐渐加剧，面色苍白出冷汗，并出现了头晕心慌等不舒服感觉，晚12点急诊来到烟台毓璜顶医院行腹部B超发现肝门区肝癌，腹腔穿刺抽出不凝血，确诊为肝癌破裂出血。当时患者血压低，处于休克状态，一般情况差，外科手术风险很大，同时肿瘤位于肝门区，手术无法完整切除，因肿瘤组织质地脆，单纯缝合有再次出血可能。这时肝胆外科医生想到了介入放射科。介入放射科医生看过病人后，立即急诊手术，在右侧大腿根部作穿刺针眼送入导管，导管进入肝动脉，注入显影剂发现了肝门区肿瘤，肿瘤靠近肝脏边缘有一小动脉破裂，向腹腔内出血，向肿瘤血管内注入混合化疗药物的碘化油，在止血的同时栓塞了肿瘤的供血血管，这样即切断了肿瘤的营养控制肿瘤的生长同时封闭了出血血管，挽救了患者的生命。术后给予输血补液等治疗，患者腹痛渐渐缓解，1天后可下床行走，5天后腹痛完全消失，一周后患者高兴的出院了，而且身上不存在手术疤痕，完全看不出做过手术。 肝癌破裂出血，是肝癌患者的一种严重而致命的并发症，死亡率高。由于发病突然、急剧，且常伴休克，外科手术风险极大，而采用介入栓塞的方法创伤小，恢复快，又能彻底解决治疗问题。 介入治疗如此神奇有效，大家却不一定听说过。介入放射学是介于传统内科学和外科学之间的新兴的第三大诊疗体系，是在医学影像设备导引下,进行影像诊断与微创性治疗的学科。具有创伤小、疗效高、针对性强、与现代高科技技术密切结合等特点，能解决许多内科外科中无法治疗或不易治疗的疾病，可以治疗肝、肺、肾及妇科肿瘤，各部位的急性出血，血管闭塞、狭窄、动脉瘤等血管性疾病，椎间盘突出及食道、胆道狭窄等非血管性病变。