陈太波医生的科普号

由窦房结发放冲动控制心跳节律，称为“窦性心律”，所有正常人的心律都应该是窦性心律。心脏跳动的不规整、过快或过慢或者使心室收缩的电脉冲不是从上述的正常途径一步一步传下来，都称之为心律失常。几乎每个人都经历过轻微的、偶发的心律失常，这些常常是无害和不需治疗的，但如果是反复发作或者严重的心律失常，则需要在医生的指导下进行针对性治疗。心律失常按照部位分为室性心律失常和室上性心律失常。室性心律失常来源于心室，室上性心律失常来源于心室以上的部位，通常指的是心房。按照发作时的心脏跳动的频率（电脉冲发放的频率）心律失常又可以分为缓慢性心律失常和快速性心律失常。所有射频消融和外科手术能够治疗的心律失常都属于快速性心律失常。快速性心律失常一般指心脏跳动的频率（电脉冲发放的频率）大于每分钟100次的情形。正常人在运动、紧张或者兴奋的时候，心脏跳动的频率常常超过每分钟100次，此情形虽然符合快速性心律失常的定义，但其完全是正常的生理反应，不属于病理的快速性心律失常。以目前流行的观点，快速性心律失常的基本机制主要包括触发机制和折返机制。触发机制指的是心脏某个部位的心肌“不守规矩”，不再听从来自“司令部”的统一指挥，而是自身持续或者间断地发放电脉冲。由于“不守规矩”的心肌发放电脉冲的时间更早、频率更快，它主导了心脏的跳动，导致心律失常。折返机制指的是在心脏的某个部分，因为各种各样可能的原因出现了2条头尾相连又互相独立的传导通路，2条路形成“环路”（折返环）。电脉冲可以在这个环路上循环往复“绕圈子”（折返），每绕一圈便会产生一次心跳；由于“绕圈”所需的时间是很短的，所以心跳会很快。“绕圈”的现象有点类似于2座大山（甲、乙）之间，一个声音（电脉冲）从甲传到乙产生回音，这个回音反过来到达甲后，又形成新的声音传到乙，如此循环往复。快速性心律失常包括早搏、心动过速、扑动和颤动，与发生快速性心律失常的部位相对应，分别有房性早搏（房早）、房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤），阵发性室上性心动过速（室上速），室性早搏（室早）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。其中室扑和室颤是最严重的、致命性心律失常，如果不及时抢救，病人往往很快死亡。部分室速可能会恶化为室扑或室颤，因此是一种潜在致命性心律失常。早搏是临床最常见的心律失常，但多数早搏不会有严重的临床后果甚至不需要治疗。由于高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病发病率的增长，也由于上述疾病治疗手段不断发展，相应患者的寿命不断延长，这些心血管疾病的并发疾病之一的房颤发病率也相应增加，成了心律失常领域的“流行病”。房颤可能会造成患者致残、致死的严重后果，目前房颤的治疗日益收到重视。心律失常是否有临床症状以及临床症状的表现形式影响因素很多，包括心脏的基础健康水平，心律失常的类型和严重程度，心律失常的发作频率、发作时间以及持续时间，病人的敏感性等。有些心律失常可能不会产生任何症状，相应地，自觉心悸等心律失常常见症状也并不意味着一定存在心律失常。需要强调的是，是否具有症状和心律失常的严重程度没有必然的关系，不能因为没有症状或症状轻微而忽视心律失常的治疗。快速性心律失常和缓慢性心律失常很大一部分相互重叠，不能区分。常见的心律失常症状包括：乏力、气短、心慌，大汗、黑懵、晕倒，严重的心律失常如室扑、室颤可以表现为猝死，也有的心律失常可能以其并发症为首发临床表现，如房颤，可能发现时即表现为脑卒中的症状（昏迷、偏瘫等）。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

房颤是最为常见的心律失常。在美国，约有200多万房颤患者，每年因房颤住院的患者约40万例。我国房颤的流行病学情况尚不是很清楚，估计全国房颤患者在1000万以上。一项国内近3万人的调查研究标明，中国房颤患病率大约为0.77％，男性房颤患病率（0.9％）高于女性（0.7％），患病率有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5％。从流行病学的角度来看，房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人。因此人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高，都为房颤的流行奠定了基础。在未来50年，房颤被认为将成为最流行的心血管疾病之一。本章节概述部分已经提到正常心脏的结构以及正常心脏跳动电脉冲的产生和传导过程。房颤时不同部分的心房肌“各自为政”，不再接受窦房结产生的电脉冲的主导作用，从而产生了大量的异常的电脉冲，这些电脉冲的整体效果体现为极度快速和极度紊乱。快速紊乱的心房电脉冲经过房室结传递到心室，因此导致心跳也往往很不规律并且很快。由于房室结具有天生的保护作用，虽然心房电脉冲发放极度快速，但只有少部分电脉冲能够通过房室结传递到心室，所以心室跳动虽然很快但不是“极度快速”，否则将有可能是致命的。如果房室结发生了病变，传导功能减低，那么只有极少的电脉冲能够通过它传至心室，心室跳动则会很慢。因此，房颤的患者心跳往往是很快且很不规律的，但也有可能是缓慢的甚至非常缓慢的，这依赖于房室结的功能。某些患者房颤发生后可以不经治疗自行终止，恢复正常有节律的心跳，从而形成一段时间是房颤心律，一段时间是正常心律的情况；此种情形下的房颤称作“阵发性房颤”。某些患者房颤需要经过治疗才能转变为正常节律的心跳，此类房颤称作“持续性”房颤。还有部分患者总是处于房颤状态，即使经过相应治疗后仍然无效，此类房颤称作“永久性房颤”。心房肌“各自为政”，电脉冲极度快速，因此心房不能如正常窦房结发放脉冲控制心跳那样规律收缩。丧失了收缩功能的心房，血液在里面容易发生淤滞出现血栓，血栓脱落随血液流动会堵塞小血管（栓塞）。最常见的栓塞部位是脑部（脑卒中）。由于房颤时心跳多数情况下很快且心房丧失了正常的收缩功能，长期以往患者可能出现心房增大及心力衰竭的表现。房颤前本身已经有心力衰竭者，房颤可能会恶化心力衰竭。房颤的诊断相对容易，经验丰富的医生仅通过心脏听诊有时即可以明确诊断房颤。对于持续性房颤或者永久性房颤，常规心电图可以确定诊断。对于阵发性房颤，如果不是在发作时及时就医或行心电图检查，诊断相对困难；为了增加诊断的可能性，可以行24小时心电图监测（Holter），但如果在做检查的24小时之内没有发作房颤，也无法明确诊断。房颤病人的治疗总体包括三方面内容，包括控制心跳的次数，减少过快心率对心脏功能的影响以及造成患者不适的感觉；抗血栓（抗凝）治疗，减少房颤导致血栓栓塞的风险；转复，使房颤转变为正常的窦性心律。在房颤的射频消融治疗广泛开展之前，有研究表明，转复房颤使用药物维持窦性心律和不转复房颤只是控制心跳次数及抗凝治疗来减轻房颤的后果这两种治疗策略对病人最终的生存率没有显著影响。该研究结果的部分原因是为维持窦性心律而长期使用的抗心律失常药物给患者带来的负面影响抵消了维持窦性心律本身给病人带来的好处。如果通过消融的方法维持房颤病人的窦性心律，将可能避免使用药物维持窦性心律的负面影响。目前认为，在自身条件和医疗条件（通过消融方法维持窦性心律）许可的情况下，应该尽可能维持房颤病人的窦性心律。房颤的现代消融治疗方法是基于对房颤发作机理的认识而发展起来的，最早报道见于1998年，它是近年来房颤治疗领域中的重大进展。绝大多数患者房颤的发生与肺静脉有关。肺静脉收集双肺的血液回流到左心房，继续全身的血液循环。人的肺静脉共有4条，开口于左心房的后壁。肺静脉可能会产生次数非常快的杂乱无章的电脉冲，一旦这些电脉冲传导至心房，则在心房部位发生房颤。就像汽车的点火器能够启动发动机一样，病理情况下肺静脉能够发放电脉冲启动（触发）心房发生房颤。少部分房颤病人其它与心脏相连的大静脉，如上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦也可以起到点火器的作用。房颤的消融治疗就是破坏损伤肺静脉与心房连接部位的组织，使肺静脉的异常电脉冲不再能够传导到心房而启动房颤。这里的“破坏损伤”并不会影响肺静脉的作为正常血液通道的功能，仅仅是阻断了电传导。最初房颤的消融策略是在4条肺静脉中，找到“始作俑者”进行消融隔离，甚至在某一条肺静脉中进一步寻找“敌人”（发放电脉冲的异常兴奋灶）的位置进行消融。上述方法称为“单一肺静脉消融”和“肺静脉局灶消融”。该方法治疗房颤复发率仍然很高，后来的研究发现多个病灶可以存在于不同的肺静脉中，一条肺静脉也可能存在多个病灶，而这些不同的病灶发挥功能，即发放异常电脉冲启动房颤的时间也可能不尽相同。因此现在房颤的消融治疗更为普遍的方法是“环肺静脉消融治疗”，也就是不再以寻找肺静脉内的电位（电脉冲）为手段，而是直接以解剖结构为指导，将所有的肺静脉消融隔离。通常的做法是，左侧两条肺静脉和右侧两条肺静脉各为一组，在两条肺静脉周围消融形成环状消融线。这样左右共有两条环状消融线。对于阵发性房颤，消融形成两条环状消融线即可，而对于持续性房颤，为了降低相对较高的复发率，还需要在心房后壁等部位进行消融。由于肺静脉和心房局部解剖结构比较复杂，环肺静脉消融治疗涉及的部位广泛，因此往往需要利用三维标测系统建立左心房和肺静脉的立体解剖模型来指导治疗。建立立体解剖模型有利于消融的部位更加精确，同时也可以减少术中必须使用的放射线（X线）的剂量，保护患者和手术医生、护士。利用三维标测系统进行环肺静脉消融治疗术中所用消融导管一般为冷盐水灌注消融导管，一个点接着一个点地消融，最后以点形成线。这种“点接着点”的消融方式耗时往往较长，针对这一点技术人员发明了冷球囊消融导管和专门用于肺静脉的“肺静脉消融导管”（环状消融导管）等。这些新型导管都属于线性消融导管，可以减少手术时间，理论上也可以更有效的消融隔离肺静脉并减少某些并发症，但这些新型导管目前多数还仅仅用于肺静脉的消融，不能消融左心房后壁，因此多用于阵发性房颤的消融治疗。为了减少消融手术前后脑卒中发生的可能性，消融前及消融后都需要一段时间的抗凝治疗。房颤治疗的成功率目前各地报道不一，差别很大。这与各个心脏中心使用的消融技术及技术熟练程度、术后研究随访时间以及手术成功的定义有关。一般认为，一个相对成熟的房颤消融中心治疗成功率60％～70％，阵发性房颤手术成功率更高一些，可能能够达到70％～80％。对于术后房颤复发的病人，可以考虑二次消融治疗。二次消融治疗以后，总的房颤消融成功率会有所提高，可能能够达到70％以上，阵发性房颤甚至可以达到90％以上的成功率。房颤消融病人可以进行重复消融的次数，由多种因素决定，如手术医生对术后维持窦性心律可能性的预期、患者的自身条件等，国内患者可能还涉及到经济因素。国外有房颤消融前后次数达到4～5次的报道。成功的房颤消融治疗不仅可以使患者维持正常的窦性心律，而且能够逆转已经增大的左心房，很多研究都显示房颤消融治疗以后左心房内径可以缩短10％～20％；另外在一项心力衰竭病人房颤消融术后的观察研究显示，70％的病人一年以后左心室收缩功能得到明显的改善。对房颤消融治疗的适用人群没有明确的结论，专业的建议也在发展更新中。总体而言，随着该项治疗技术的不断成熟与完善，房颤消融治疗的适应征在不断扩大。对于发作频繁的阵发性房颤，消融治疗可以作为首选方法；以下情形也可以优先考虑消融治疗：相对年轻的房颤患者，为了避免长期使用抗心律失常药物；症状明显的持续性房颤；药物治疗效果不佳的持续性房颤；心脏结构改变不明显的房颤患者（左心房内径小于55毫米）。房颤的消融治疗虽然效果明确，但其毕竟是一种有创治疗，存在出现手术并发症的可能性。可能的并发症包括心包填塞（发生率1.2%~6%），肺静脉狭窄（发生率小于10％，需要处理的肺静脉狭窄发生率约为0.6%），心房食道瘘（极其罕见，发生率小于0.25%），膈神经损伤（0～0.48％），血栓栓塞（0～7％）等。在一些大的医院，有经验的房颤消融治疗医生往往能够最大限度地减少并发症的发生。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

左室特发性室速可以通过静脉推注维拉帕米终止，因此又称为维拉帕米敏感性室速。左室特发性室速由左束支的后分支（左后分支）或前分支（左前分支）的远段形成折返环所致，前者更为常见。超声心动图检查发现，大部分患者存在左室假腱索（一种横跨心室腔内条索状肌性结构，通常认为无生理意义），因此认为假腱索可能参与了左室特发性室速的形成，但并非存在假腱索的患者都发生左室特发性室速，因此两者之间的关系并没有更为确切的证据。和右室流出道室速类似，左室特发性室速预后良好，极少（但可能）引起猝死等严重并发症。长期药物治疗包括beta受体阻滞剂、维拉帕米以及硫氮卓酮等。对于药物治疗无效或者不愿服用药物的患者可以考虑消融治疗。消融治疗位置的确定也需要通过起搏标测和激动标测两种手段。理想的消融治疗靶点位于室速发作期间，左室间隔面或前壁所能够标测到的普肯野电位（一种特殊的电脉冲信号）发生最早的地方。左室特发性室速消融的成功率在90％以上。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

快速性心律失常的成功有创治疗是心律失常治疗的里程碑，对于部分心律失常可以起到药物难以达到的效果。其历史已经有四十多年。最初是在外科手术开胸直视下进行，但手术治疗创伤大，恢复较慢；导管消融治疗快速性心律失常是心脏导管介入治疗方法的一种，具有不用开胸创伤小，效果肯定的特点。1982年始第一例通过心脏导管进行心律失常消融治疗成功，1990年以后，由于方法的改进、技术的发展，心律失常导管消融治疗得到了迅速的发展，目前该方法已经是心律失常治疗领域很成熟的治疗方法，已经基本上取代了外科手术治疗。依据消融治疗使用的能量种类不同，消融治疗又可以分为射频消融（热消融）、冷消融、超声消融、激光消融、微波消融等，其中以射频消融应用最为广泛。所有消融治疗本质上都是在心脏内部通过特定类型的能量损伤局部的病灶，从而使这些病灶不再能产生或者传导异常的心脏激动。因此，从理论上而言，消融治疗一种“治本”的方法，很多快速性心律失常都可以达到根治的目的。目前，只有导管射频消融方法在临床上得以广泛应用，导管冷消融方法在特定范围也应用较为广泛。导管射频消融方法是通过特殊的仪器产生高频电流，传导到导管的金属末端（俗称“大头”）产生热能，“大头”和组织接触便会产热破坏局部组织。由于“大头”和组织的接触面积很小，因此治疗时对病灶周围的正常组织影响很小。根据局部病灶的大小，医生可以选用长度不同的“大头”，有4毫米和8毫米之分。某些病灶由于比较顽固，涉及的面积也比较大，需要在局部给予更高的温度消融，为了减少对周围组织的损伤以及更有效地治疗，技术人员发明了冷盐水灌注消融导管。这种消融导管产热破坏局部病灶同时向“大头”周围喷洒冷盐水，起到降温“大头”周围血液和正常组织温度的作用，这里所说的“冷盐水”其实是导管室常温下的生理盐水，虽是常温，但还是低于我们身体组织的温度。较高温度可以破坏病灶组织，较低温度同样可以达到类似的效果。导管冷消融治疗方法就是通过特制的导管，在密封的状态下将制冷剂传递到冷消融导管末端，在冷消融导管末端产生很低的温度；和导管末端接触的组织形成冰冻组织，组织被不可逆地损伤破坏。由于导管末端和组织的接触面积很小，同时也由于先进的设计技术，因此也不用担心冷消融方法对正常组织的损伤。由于冷消融治疗方法造成的组织损伤不及射频消融治疗，对有些心律失常治疗效果不佳，因此其应用范围不及后者广泛，具体选择需要结合多方面因素决定。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

一般而言，常规的导管消融术仅适用于心律失常病灶单一的情形，并不适用于多源性心律失常。导管消融术在一个配备有特殊的电生理检查和导管消融设备的导管室进行。电生理检查的目的在于诊断，对心律失常的病灶进行定位，消融治疗需要在确定病灶位置以后进行，这是同一个手术的2个过程。患者平躺在手术台上，多数情况下意识清醒，少数情况下对于情绪过度紧张的病人给予适量的镇静剂。在局部麻醉下穿刺外周的大血管，建立心脏导管的通道，在X线透视下将2～5根多电极导管置入心脏不同的位置。电极导管与电生理仪相连，从而在电生理仪监视器上可以显现心脏不同位置电脉冲的波形（心内电图），这些电极也称作标测电极，用于诊断。病灶位置相对明确后，会置入消融导管，进一步精确地寻找病灶的位置并进行消融。房颤的消融手术和常规的导管消融术过程有所不同，目前多数的房颤消融术需要三维标测系统构建左心房的立体模型，然后在这个模型的指导下对相应部位进行消融。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

导管消融治疗虽然较之外科手术创伤很小，效果明确，但和任何一项临床治疗，尤其是有创的治疗一样存在发生并发症的可能性。所有的导管消融治疗共有的并发症大体上可以分为3个方面：血管穿刺、导管操作、消融过程。血管穿刺并发症有血肿、深静脉血栓、动静脉瘘、血气胸等。部分心律失常患者操作中需要进行房间隔穿刺，房间隔穿刺的并发症主要是心脏穿孔所致的心包填塞。心脏穿孔致心包填塞也是导管操作和消融过程可能产生的并发症。各种不同类型的心律失常消融治疗导管操作和消融过程中并发症的类型也可能有所差异，在以下各论内容中会有所述及。导管消融治疗已经是一种比较成熟的心律失常治疗手段，从科学的角度，发生并发症的情况不是绝对能够完全避免的，但相对来说，这个几率是非常低的。患者从消融治疗中的获益远远大于可能存在的风险，正因如此，该项治疗才能够得到推广、普及和发展，患者在诊治过程中不必过于担心并发症的发生。一般而言，在正规大型医院就医，专业医生对每一步骤可能的并发症都很了解并竭力控制在尽可能低的水平，患者大可以放心。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

房扑也是一种发生于心房的快速性心律失常。房扑的发生是因为在心房内部存在一条供电脉冲来回往返的“环形路”（折返环），电脉冲在折返环上每“行走”一周，心房就被激动一次。电脉冲在折返环上来回往返的速度很快（常见的大约每分钟300次），由于房扑折返环一般是固定不变的，因此心房总体产生的电脉冲频率也是相对固定的。心跳的频率取决于房室结允许心房电脉冲下传心室的比例，如果这个比例是恒定不变的，那么心跳的频率也是基本固定，如果下传的比例不断变化，那么心跳也将是不规则的。多数情况下，房扑的病人心跳快于正常，常常有心慌的感觉。由于心房激动的频率也很快，因此房扑和房颤一样，心房不能有效收缩，从而也会可能导致心房内血栓形成并脱落形成栓塞。同样的道理，房扑可能会导致或恶化心力衰竭。房扑根据折返环的位置分为典型房扑和非典型房扑，也有人相应地称之为I型房扑和II型房扑。如果电脉冲来回往返的折返环位于三尖瓣环（右心房和右心室交界处的一个结构）且通过峡部（三尖瓣环和下腔静脉之间的一个结构），称为典型房扑。折返环位于其它部位，不论是在左心房还是右心房，都称为不典型房扑。典型房扑更为多见，由于其电脉冲的折返环必须通过峡部，所以也称峡部依赖型房扑，相应地，不典型房扑也称作非峡部依赖型房扑。房扑的发作也有阵发性和持续性之区别。如果能够有房扑发作时的心电图记录，房扑的诊断一般不难，并且可以从体表心电图上即判断属典型抑或非典型房扑；但个别病人从体表心电图上很难和房速或房颤区分，此种情形需要通过心脏内导管检查才能识别。房扑的治疗原则和房颤类似，也包括药物控制心跳次数、抗凝治疗和转复并维持窦性心律。由于房扑时减慢心跳频率较房颤更为困难，所以对于房扑的病人，一般都建议转复并维持窦性心律。房扑的产生是因为电脉冲在一个固定的折返环上来回往复造成的，这个折返环是固定的，相对于房颤而言更易于进行消融治疗。从以上两个方面考虑，消融治疗可以作为房扑治疗的首选。典型房扑的消融治疗方法是消融右房峡部，阻断围绕三尖瓣环的折返环。非典型房扑的消融治疗相对典型房扑更为复杂一些，首先需要找到非典型房扑折返环的位置，然后才能消融阻断折返环。为了寻找非典型房扑的折返环，需要借助于三维标测系统。三维标测系统的应用使非典型房扑的消融由不可能变为可能，它不仅有助于找到房扑的折返环，而且能够帮助发现折返环上的关键部位，也即适合消融的部位。如果房扑的折返环位于左房，需要进行房间隔穿刺，以使消融导管自右心部分进入左房。房扑和房颤一样手术前后也需要一定时间的抗凝治疗，从而降低血栓栓塞的风险。典型房扑消融术中成功阻断峡部以后，由于峡部传导很容易恢复，因此往往需要继续观察20～30分钟，然后重新验证确保峡部消融成功。即使如此，1年之内大约有10％的患者房扑复发。这部分复发病人行二次峡部消融术，95％的患者可以获得成功治疗，不再复发。典型房扑消融术后复发绝大多数（75％）发生在术后半年之内。在一组非典型房扑消融治疗研究中，平均随访时间14～20个月，房扑的复发率在14％～27％之间。由于消融的面积远小于房颤，房扑消融术并发症的发生率也较房颤为低。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

房速在临床上相对少见。和房扑一样，房速通过药物控制心跳次数也比较困难。根据发作机制的不同，房速可以分为以下三种类型：局灶性房速（局部心房肌自律性增强，即触发机制所致），窦房折返性房速（窦房结与心房之间形成折返环路），心房折返性房速。房速有时与房扑不能截然区别开来，仅能根据心房激动（心房发放电脉冲）的频率来区分。房速消融治疗成功率在90％～100％，具有很高的治愈的可能性，极少发生严重的并发症。以下情形可以考虑消融治疗：药物治疗无效，药物治疗副作用明显或者病人不愿意长期服用药物治疗。局灶性房速是由心房中某一点心肌发放过快的电脉冲所致，电脉冲从该点（病灶）向心房其它部位传导，传导需要一定的时间。据此，离病灶越近的地方所能记录到的电脉冲应该越早，所能记录到的电脉冲发放最早的地方即应该其源头——病灶。正是根据这一原理，通过能够记录电脉冲的导管在右房或者左房里寻找，直至寻找到电脉冲最早的地方然后在该处进行消融。这其实也是所有触发机制引起的快速性心律失常消融的基本原理。局灶性房速多数来源于右房，左房局灶性房速相对少见；在儿童所患的房速中，左房房速更为常见一些。窦房折返性房速非常罕见，虽然其是折返机制所致的心律失常，但其消融治疗的方式却比较特殊，和触发机制的房速消融方法类似，也是寻找心房内电脉冲最早发放的地方，即心房最早的激动点。由于窦房结具有固定的解剖位置，一般都是在上腔静脉和右心房交界的地方寻找合适消融位置。心房折返性房速往往和具有心脏基础疾病或者曾经行心房手术有关。该型的房速的治疗和不典型房扑类似，也是需要先确定折返环的位置，然后进行消融。房早非常常见，由触发机制所致。由于房早通常没有严重的临床后果，也由于房早常常具有不止一个起源点的病灶从而给消融治疗带来困难，所以临床上房早的消融治疗并不积极。只有同时具备以下情形才可能考虑进行消融治疗：房早引起的症状非常明显，药物治疗效果不满意，发作频繁（例如24小时房早大于2万次）且适合消融（持续稳定地出现房早，而不是具有时段性），从体表心电图可以初步确定房早起源于单一位点或主要起源于单一位点。房早进行消融的方法与局造性房速相同。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）

房室结折返的心动过速折返环位于房室结水平。正常人房室结传导只表现为一条路径，一条路径不会形成折返。由于一些目前并不十分确切的原因，在房室结区域出现另一条路径，该路径传导较前一条路径缓慢，称为“慢径”，相应的，前一条路径称为“快径”。快径与慢径之间可能会形成折返环导致心动过速。典型的房室结折返的心动过速电脉冲在折返环中的行进方向是沿慢径前向传导（心房至心室方向），再沿快径逆向传导（心室至心房方向），周而复始，每运行一周，通常激动心房和心室各一次。少数情况下折返环也可能是沿快径前传，再沿慢径逆传，有个别患者甚至可能具有多条慢径，折返环在2条慢径之间形成。具有房室结折返的心动过速多次发作史，具有明显症状，药物治疗无效或者患者不愿意进行长期药物治疗者，可以考虑进行消融治疗。由于心动过速发作并不像早搏发作那样，可能每天甚至每小时都在发生，其是一个低频率事件，可能每个月、数月甚至一年才发作一次，针对这样的低频事件，长期服用药物减少发作是否是最佳的治疗方式尚存争议。房室结折返的心动过速消融治疗技术已经相当成熟，考虑到长期服用药物所致的不便以及药物本身潜在的副作用，对于多次发作的症状性房室结折返的心动过速，多倾向于消融治疗。房室结折返的心动过速消融治疗时，理想的情形是消融前心脏导管电生理检查发现房室结传导存在慢径，并且人为诱发房室结折返的心动过速。这样在消融后如果重复电生理检查发现慢径消失，不再能诱发心动过速，提示治疗效果比较肯定。如果未能诱发心动过速，可以术中予以适当药物，兴奋心脏的传导系统，提高诱发心动过速的可能性。临床上有明确的室上性心动过速发作的病史，电生理检查证实存在慢径传导以及慢径相关的折返环，但未能诱发房室结折返的心动过速，也可以考虑进行消融治疗。对于因为别的心律失常进行电生理检查，发现存在房室结慢径传导并诱发房室结折返的心动过速，即临床上没有发作病史，但电生理检查中诱发出了房室结折返的心动过速的情形，是否需要行针对房室结折返环的消融治疗目前尚不明确，存有争议。在历史上，房室结折返的心动过速消融治疗虽然都是破坏折返环，但有2种策略，一是消融快径，二是消融慢径。消融快径，保留慢径作为房室结的传导通路，会导致电脉冲在房室结的传导时间过长，不利于心房心室协调配合地收缩，另外发生整个房室结传导完全阻滞的可能性相对较高，慢径传导相对而言也不及快径传导稳定，因此目前已经舍弃消融快径的方法治疗房室结折返的心动过速。慢径位于三尖瓣环靠后的位置，接近冠状静脉窦开口。消融慢径时，X线透视下将消融导管置于慢径所在的大概位置，然后通过记录的电位精细标测慢径位置进行消融。消融慢径治疗房室结折返的心动过速成功率在95％以上。永久性房室结传导阻滞是最常见的比较严重的并发症，但消融慢径的策略使该项并发症发生率在0.5%以下。其它的并发症主要是一些心脏介入治疗共有的一些并发症。（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）