李晓南医生的科普号

钙是人体最丰富的矿物质，与儿童的体格生长和神经系统发育有着密切的关系。婴幼儿正处于生长发育最快的阶段，对钙的需要量大，如不及时补充，身体很容易缺钙。随着全民保健意识的提高，家长们认识到了钙营养的重要性。但另一方面由于受商业宣传的影响，很多家长给宝宝盲目补钙，结果是花了冤枉钱反而不利于宝宝的健康。那么我们到底该如何给宝宝补钙呢？1、首先要了解婴幼儿每天对钙和维生素D的生理需要量0～6个月的宝宝每日需钙300mg，7～12个月为400mg，1～3岁为600mg；为了加强钙的吸收，0～3岁的宝宝每日还需要维生素D400U。维生素D对维持体内正常的钙磷代谢起关键作用，长期缺乏维生素D的宝宝易患佝偻病。而维生素D与钙相比，在宝宝的食物中更易缺乏，所以家长们莫忽视给宝宝补充足够的维生素D，否则，补再多的钙也是徒劳。2、补钙或维生素D要根据宝宝的个体情况和喂养方式而定健康出生的宝宝，若是母乳喂养，只要母亲不缺钙，母乳充足，就能基本满足宝宝对钙的需求。但母乳中维生素D含量不足，故从宝宝出生后2周起需每天补充维生素D400U至2岁。若宝宝是人工喂养，由于配方奶中强化了钙质，只要宝宝每天摄奶量足够，一般不会缺钙。而维生素D在普通配方奶中的添加量并不多，平均每500ml配方奶可提供维生素D约200U,也就是婴幼儿生理需要量的一半，不足的部分可以让宝宝晒太阳来获取（尤其是夏季户外活动较多时），在秋冬季节可补充适量维生素D制剂。早产儿或双胎的宝宝，出生时体内钙和维生素D储存较少，且生后生长速度快，因此，生后需每天补充维生素D800～1000U，3个月后再改为每天补400U，同时补充适量的钙剂。若无法进行母乳喂养，可选择针对这类高危儿的配方奶（如早产儿配方奶）喂养，以保证宝宝有充分的钙来源。3、食补加户外活动是最经济的补钙方法从添加辅食阶段开始，宝宝进奶量减少，需要从食物中获取足够的钙。此时，家长要给宝宝添加一些含钙丰富的食品，如豆制品、蛋黄、肝泥等等。当宝宝自己能独立进食的时候，可以通过牛奶、鸡蛋、猪肝、虾皮、海带等食物补充钙质。此外，日光照射是维生素D的重要来源。对于尚不会走路的宝宝，家长要每天带出去1～2小时，晒晒小脸、小手和屁股，而2岁以后的孩子，活动范围变大，户外活动是最经济的维生素D的来源。4、定期带宝宝到医院体检，早期发现维生素D缺乏及钙缺乏的种种表现维生素D缺乏性佝偻病早期，宝宝可以有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等表现，家长若不重视，病情继续发展，还会引起骨骼改变，如：6个月以下的宝宝有颅骨软化，6个月以上的宝宝有方颅、肋串珠、鸡胸、手（足）镯、O形腿、X形腿等表现。骨骼畸形一旦形成，要纠正就很困难了，关键在于早期预防。此外要注意的是，宝宝有上述表现并不一定就是佝偻病。有家长把宝宝下肢的生理性弯曲误认为O形腿，把宝宝萌牙延迟、前囟晚闭误认为就是缺钙，事实上在某些生理状态或其他疾病的影响下也会有如此表现。家长只有带宝宝到医院仔细检查，排除其他疾病，才能做好早期预防措施。5、慎用维生素D和钙剂，避免宝宝摄入过量而中毒如今市场上泛滥着各种强化维生素D和钙的食品，如鲜奶、奶粉、米糊、饼干等等。商家们打着保健品的招牌，不标明成分，诱导家长盲目购买，其后果是严重的。宝宝长期大量服用维生素D制剂，易导致维生素D在体内蓄积，过量中毒，轻则表现为厌食、烦躁、呕吐、精神萎靡，重则发生肾功能衰竭而死亡。因此，维生素D和钙剂的补充，一定要在医生的指导下进行，若家长在家中发现宝宝有中毒表现，应立即带来医院诊治。宝宝补钙学问多，并不是所有的宝宝都需要补维生素D和钙剂，补也不是越多越好。年轻的爸爸妈妈们，要多了解维生素D与钙营养的知识，学会科学补钙，让宝宝在阳光雨露滋润下茁壮成长。

何谓厌食 厌食，其实是指由于不良的饮食习惯或各种急、慢性疾病引起的食欲不振，食量显著减少。严重的厌食，可影响生长发育，造成营养不良。厌食要与畏食、偏食区别开来。畏食者的食欲正常，只是由于各种各样的原因，譬如口咽溃疡、牙痛、吞咽困难等原因，畏惧和拒绝进食而致食量减少。偏食的孩子食量不小，但长期进食几种固定的食物，使得营养素供应不均衡而食量并不减少。寻根究底查病因1． 大多数的厌食症与不良的饮食习惯有关。患儿平素零食过多，餐前大量的饮料，进食时注意力不集中，例如边听故事、边看电视边吃饭等等。这种不良的习惯，可以扰乱或抑制胃酸及消化酶的分泌，从而使患儿食欲减退。2． 部分患儿的厌食，是家长长期强迫进食的恶果。这些家长缺乏喂养知识，不了解小儿个体之间食量及体重增长的差异性，以及小儿生长发育特点；更不了解小孩也需要经常换换胃口，不愿意长期进食一种固定的食物。因此，他们常常过分担心小儿营养不足，体重增长不快，进食量过小等等，因而采用"高压政策"，强迫小儿进食。这种做法，大大影响了小儿的情绪，产生了"进食等于受罪"的错觉，并逐渐形成了条件反射性拒食，最终发展成厌食。3． 多种急、慢性疾病常常伴有厌食，这可能与发热、病原体毒素的作用有关。大家比较熟悉的病毒性肝炎、结核、肠道寄生虫、贫血等疾病，都可有厌食表现。身体各系统、器官有病，尤其是消化系统受累时，均可使消化机能降低。小儿厌食怎么办？要及时找医生诊治，对因治疗除病根。锌缺乏的小儿，合理使用锌剂，可使食欲很快得到改善，平时尽可能使食谱多样化，做些美味可口、容易消化的食品。不良的饮食习惯，是引起厌食的主要原因之一，故养成良好的饮食习惯非常重要:1． 餐前，不应该给小儿进食零食，以免影响食欲；餐前饮用过多的饮料，可使胃酸和消化酶稀释，胃肠道肌张力下降，故要避免；2． 进餐时，要使小儿注意力集中，不要用讲故事、看电视或其它哄劝、引诱手段作为进食的交换条件。否则，将分散小儿的注意力，影响消化机能，并容易形成要吃饭就得讲故事、就得看电视，这样一来，吃饭时注意力不集中又影响食欲，食欲减退就更不愿进食的恶性循环就产生了。3. 不要强迫小儿进食，目前心理及临床医生趋向于采用"饥饿"疗法。首先，肯定而又郑重地告诉小孩，如果他吃饭时无理由地不吃或不好好吃，则到一定的时间（顶多一个钟头）父母就会把饭菜收起来，而他只能等到下一顿饭时才有东西吃，且在两餐之间，不准自取任何食物。在开始时，孩子不会相信父母，往往会对父母胡闹，强迫父母投降，但经过一两次饿肚皮的经验后，他自然会学乖了，会自觉地好好吃饭的。因为，一个聪明的孩子，是不会让自己活活饿死的。这种饥饿疗法，乍一听似乎很残酷，实施起来，却比任何药物都有效，对孩子的正常心理发育极有帮助。

营养咨询门诊，丁丁妈妈焦急的问医生:“宝宝快1岁了，牙也长了6颗，就是不太愿意吃饭，一用勺子喂就往外吐。但很喜欢奶瓶，每天七八百毫升毫升毫升的牛奶一点不费事”。经询问医生了解到，6个月的时候，丁丁妈妈就开始添加泥糊状的食物，试着给丁丁喂米糊，宝宝吃的少，还容易引起作呕。看宝宝喜欢奶瓶，妈妈每次就把饭菜肉一股脑绞碎了灌进奶瓶里。这样宝宝吃起来比喂的容易的多。“可也不能总这样吧”丁丁妈妈叹息的说。丁丁的表现属于喂养困难的一种，对没有身体方面器质性疾病的孩子来说，喂食障碍的原因主要与孩子的口腔运动发育不良和养育者的喂养方法有关。正常情况下当食物体积较大或食物纤维较粗时，需要靠舌一唇一颊部作较大幅度的运动协调，口腔运动不协调的主要表现为咬一嚼一吞咽的不协调 ，拒绝进食 固体和半固体的食物 ，或进食这类食物很困难。口腔功能问题往往并未被有关专业人士和家长所认识，以往的处理常常是从疾病的角度出发，服用“开 胃药”为主 ，这并不能真正解决口腔功能的问题。宝宝的口唇生来就有寻觅和吸吮的本领，但咀嚼动作的完成需要舌头、口腔、面颊肌肉和牙齿彼此协调运动，必须经过对口腔、咽喉的反复刺激和不断训练才能获得。因此，宝宝学会咀嚼吞咽需要一个过程，需要分阶段训练。逐渐增加辅食是锻炼咀嚼能力的最好办法。第一步时间：4～6个月训练重点：吞咽辅食特点：糊状、泥状可选辅食：米糊、蛋黄泥、果泥、蔬菜泥、鱼泥学会吞咽是日后摄取固体食物的重要前提。4～6个月是宝宝学习咀嚼和吞咽的起步阶段，该阶段比较适合添加泥糊状的食物。从4个月开始可用小勺给宝宝喂食泥糊状食物，如米糊、蛋黄泥等。刚开始妈妈会发现，宝宝或多或少会将食物顶出或吐出。这是正常的现象，因为之前的宝宝习惯了吸吮，尚未形成与吞咽动作有关的条件反射，妈妈要耐心多喂几次。第二步时间：6～12个月训练重点：咬、嚼辅食特点：较细的固体可选辅食：碎肉、碎菜末、碎水果粒、面包片、手指饼、小鱼干 宝宝6个月左右开始长牙，从这一时期开始，妈妈可给宝宝提供一些需要咀嚼的食物，以培养宝宝的咀嚼能力，促进牙齿的萌发。 这时的食物应由稀到稠，颗粒由细到粗，从在泥糊状食物里添加少量的小块固体食物开始，随着宝宝的适应，再慢慢添加固体食物的量。随着月龄的增长，宝宝主动进食的欲望增强，喜欢自己抓食物吃，这时妈妈可以把切碎的固体食物给宝宝，让他自己吃，培养宝宝对食物和进食的兴趣。另外，还可给宝宝吃一些专门用来磨牙的小零食，如磨牙棒、磨牙饼干。 第三步时间：12个月以上训练重点：咀嚼后的吞咽辅食特点：较粗的固体可选辅食：水饺、馄饨、米饭、其他纤维不太多的成人食物随着牙齿的萌出和完善，宝宝的口腔动作也来越丰富，咀嚼吞咽动作协调，渐渐地可以用牙齿咬碎再咀嚼。这时应给宝宝吃较粗的固体食物，多吃粗粮。家长要做好典范，利用宝宝爱模仿的特性，经常示范咀嚼动作给宝宝看，每口食物应慢慢咀嚼，最好每口咀嚼10次以上。家长要逐步指导小孩独立进餐，切不可家长喂食，或长期用奶瓶饮水、饮奶。锻炼宝宝的咀嚼能力有很多好处1．有利于唾液腺的分泌，让唾液与食物充分混合，促进食欲；2．使食物磨得比较细碎，提高消化酶活性，促进消化，有利营养素的吸收；3．有助于牙齿发育和生长。咀嚼能力不够，宝宝的颌骨发育不好，长出来的牙齿会排列不齐；4．有利于头面部骨骼、肌肉的发育，加快头部血液循环，增加大脑血流量，使脑细胞获得更多的氧气和养分；5．充分的咀嚼可以训练口腔、舌头、嘴唇等相应器官肌肉的协调性及灵活性，提高宝宝发音的清晰程度。咀嚼训练的关键期 6～12个月是宝宝发展咀嚼和吞咽技巧的关键期，过了关键期再去学习就会相对困难。当宝宝有上下咬的动作时，就表示他咀嚼食物的能力已初步具备，爸妈要及时进行针对性的锻炼。错过了关键期怎么办？ 一旦错过关键期，宝宝就会失去学习的兴趣，日后再加以训练往往事倍功半，而且技巧也会不够纯熟，往往嚼三两下就吞下去或嚼后含在嘴里不愿下咽。因此，像丁丁妈妈那样错过了关键期的家长要花费过多的精力来进行咀嚼训练，主要通过改变添加辅食的方式及喂养方式来实现： 1.从较软的食物逐渐过渡到固体食物，培养宝宝对食物的兴趣，家长切忌急躁冒进。 2.培养宝宝良好的饮食习惯，定时定量，规律饮食，家长喂食时要刻意拉长两口饭菜之间的时间间隔，尽量做到每口食物咀嚼10次以上，让宝宝充分咀嚼，体验进食的乐趣。偏侧咀嚼的影响 有的宝宝喜欢偏侧咀嚼，长此以往，会引起颌面部发育不良，面部不对称，既影响美观，又加重牙齿的磨损，还会妨碍发音，导致口齿不清，影响语言发育，因此一旦发现宝宝喜欢偏侧咀嚼，应及时纠正。总之，在婴儿添加泥糊状食物的关键期，家长应有足够的信心和耐心，使孩子有机会反复尝试新的食物，对在进食中出现的一些反应不必过多关注和焦虑，让孩子有机会反复尝试新的食物，这不仅使孩子享受到多样的美味，让"吃"成为一种乐趣。同时，让孩子获得丰富的味觉、嗅觉视觉、触觉的感知刺激，这些方面都有利于孩子的早期发展。

儿保健康检查发现，越来越多的宝宝体重超常，成为名副其实的小胖墩，这成了保健专家关注和担忧的焦点。他们担心，儿童期肥胖持续发展逐渐演变为青少年期肥胖，最终导致成年期肥胖症，产生诸多健康问题。专门从事儿童肥胖症研究的科学家发现，儿童肥胖症与婴儿哺乳期体重有很大联系。如果生命早期增重过快，将会在儿童期面临超重危险，并增加成年期肥胖和代谢综合症的危险。而家长喂养婴儿的方式与婴儿体重增加息息相关。与配方奶相比，母乳喂养婴儿早期生长相对缓慢一些。因配方奶喂养的宝宝更多的依赖母亲按配方奶的说明机械地控制宝宝对乳汁的量,忽略个体差异而使婴儿体内的饥饿和饱腹感信号减弱导致过多的摄入能量，这些受父母严格控制的孩子未来对能量摄入的自我调节能力低。相反,母乳喂养的宝宝对乳头吸吮强度因饥饿程度而不同, 乳母乳汁的分泌按需产生，其结果是母乳喂养的宝宝能够按照自己的需要自动地控制食物的摄入量。母亲对宝宝母乳摄入量及摄食频率的反应性更好。 已有研究证明，母乳喂养儿的高血压、胆固醇和肥胖的发生率较低，并且随着母乳喂养时间的延长喂养量的增多，预防效果更明显。因此，婴儿早期应鼓励和支持母乳喂养。过度喂养虽然能带来快速生长益处，但也会付出巨大代价。

【摘要】儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性的儿童健康问题，环境因素的改变特别是生活方式和饮食结构的改变在儿童肥胖发生发展中起到重要作用。如何改变肥胖儿童的认知与行为，建立健康的生活方式已成为国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长环境出发，综述了家庭、学校及社会环境的干预，对提高肥胖儿童的认知能力，改变儿童不良生活方式的作用和临床意义。儿童期肥胖已成为二十一世纪全球性重要的儿童健康问题。在全球，至少有1.55亿学龄期儿童是超重或肥胖[1]。中国自20世纪80年代中后期开始，儿童超重和肥胖检出率呈逐年上升趋势，肥胖在极低的基数上成倍增长。2006年进行的第3次全国儿童肥胖流行病学调查显示，10年来中国0～6岁儿童肥胖和超重总检出率分别为7.2%和19.8%，接近欧美发达国家水平[2]。儿童时期超重或肥胖与成人胰岛素抵抗，血脂代谢异常及高血压呈显著相关，并随年龄增长相关性越来越高[1，3]。肥胖日益扩大的流行不仅对健康产生近期或远期的影响，而且对社会经济的发展也有较大的阻碍作用[4]。 研究表明，单纯性肥胖的发生和发展取决于遗传因素和环境因素如生活方式、饮食结构和文化背景的综合作用。近年来肥胖发生率的迅速上升，遗传因素虽然可以解释部分原因，但是环境因素的改变对这种升高趋势有着更显著的影响。鉴于此，从发达国家到发展中国家都投入大量的人力、物力对肥胖病进行研究，以期制订出控制肥胖病的对策，而且把肥胖的一级预防的重点放在儿童期，作为保护社会生产力的战略措施。进行饮食和运动控制，结合行为矫正的干预已成为近十年来国内外儿科医生密切关注和研究的课题。本文从儿童生长的环境入手，从家庭、学校及社会三个角度综述改变肥胖儿童的认知与行为，对建立儿童健康生活方式的的重要作用和意义。 1.家庭 家庭是儿童生长最密切的环境，而家庭环境的主要创造者为家长，家长的认知、行为习惯、喂养方式无一不影响着儿童生活方式的养成，家庭成员参与、肥胖认知的改变、正面的引导以及长期随访，有利于改变家庭环境，建立健康的生活方式。1.1 父母参与 家庭环境中父母的行为对儿童饮食[5]和运动[6,7]以及行为习惯的养成具有有很强的影响力，尤其是年幼的儿童。因此，父母共同参与的减肥治疗较儿童个体参加效果更明显。Kamath[8]等的研究表明家长参与青少年和儿童肥胖的治疗有一定效果，尤其是在8岁或8岁以下的儿童中。家长引导的高蔬菜水果的饮食模式能降低儿童肥胖发病的危险性[9]。Haire-Joshu[10]等将当地区域1658个儿童年龄在2-5岁的家庭随机分成干预组和对照组，两组家长都完成了“国家级家长教育项目”的课程，干预组家庭给予4次登门家庭随访，每次随访给予一本宣传册，同时就营养知识、喂养方式及家庭饮食模式对家长进行健康宣教。7个月后，干预组家庭在营养知识和蔬菜水果摄入份额上明显高于对照组，提示家长饮食行为的改变对儿童早期良好饮食习惯的形成具有积极作用。目前，家长参与的方法主要有“间接参与”和“直接参与”两种。间接参与的方法有：a.仅向家长提供信息，但不要求家长必须回应；b.邀请家长和儿童一起参与研究活动；c.直接和家长或儿童和家长进行沟通，要求有回应。直接参与的方法有：a.家长被要求参加培训课程；b.家长被要求参加培训课程并定期参与家庭行为讨论。间接参与是目前使用的最普遍的方法。但比起间接参与，家长直接参与的研究，更能产生积极的效果。 1.2提高家长认知 父母对儿童肥胖认知的误区，是导致儿童肥胖发生和干预困难的主要因素之一。一些家长疏忽了超重和轻度肥胖对儿童的影响，除非儿童体重达到重度肥胖[11-16]。比起肥胖，他们更关心儿童体重是否偏瘦[12,15]。当儿童因肥胖被嘲笑或因肥胖而无法胜任某项运动时，母亲们才会意识到肥胖的严重性[12]。对儿童肥胖的忽略，导致体重持续增加，肥胖不能及早发现和干预[17]。另一方面，父母对肥胖的误判也影响了儿童的认知和生活方式的选择。医护人员在进行宣教或推荐饮食和运动时，应该首先处理好家长的认知和担忧等问题[18]。健康教育是提高认知的重要手段。通过健康教育，可以纠正家长对肥胖的错误观念，树立健康意识、促使家长改变不健康的生活方式，进而影响儿童的认知与行为。Munsch[19]等的研究也表明，对家长或家长和儿童同时进行认知行为干预，能有效减轻儿童体重，并且在干预后儿童行为问题和肥胖心理压力都有相应的缓解。 1.3 鼓励为主的行为干预 不良的生活行为是引起儿童肥胖最本质的原因，家长除参与肥胖干预，为儿童做好榜样外，还应通过控制儿童进食行为如进餐速度，食物的选择，增加户外活动，减少看电视，玩游戏等静坐活动，建立良好的生活习惯。实验证明，鼓励的纠正方式比限制更有效。Epstein[20]等以家庭为背景，家长参与，用“鼓励健康饮食”和“限制高能量饮食”两种方法对41名肥胖儿童进行了为期6月的强化干预。经过两年的随访发现，两种干预方法对体重减轻均有效，但是在12月的随访后，“鼓励健康饮食”组比“限制高能量饮食”组体重下降更明显，并且该组在2年内体重没有反弹，说明“鼓励健康饮食”能使健康饮食习惯建立得更持久。Stein[21]等也研究发现，在以家庭为背景的行为干预中，干预后儿童体重下降的幅度与父亲对儿童的承认和鼓励成正比，鼓励的方法有助于儿童良好行为习惯的养成。 1.4干预的持续性 建立并持续一种良好的生活方式是减肥成功的标志。但仅成人肥胖干预，失访率就达20-80%，儿童肥胖干预中，儿童体力活动和行为干预的顺应性要比饮食干预差 [22,23–26]，并且干预期间儿童的营养摄入是否均衡，生长发育状况如何、运动强度有否达到，体重下降是否稳定，均需要时常监控，需要家长及时与医务工作者定期联系，调整治疗方案。近几年已有报道表明短期“动力访谈”（ motivational interview，MI）的方法，可减少随访中的失访率[27-29]。动力访谈（MI）是一种以患者为中心的沟通方法，即由患者倾述，医师聆听并引导患者理解他们目前的行为可能对他们生活造成的不利影响，进而鼓励患者自己找出行为改变的意义以及行为改变的方法[30,31]。利用动力访谈（MI），和家长进行沟通，讨论他们孩子的体重和健康状态，提高家长主动配合的动力，增加顺应性，减少失访率[32]。也可利用边随访边干预的方式来减少失访率。Hsieh[33]等以家庭为背景，每月电话随访同时进行健康教育，对293名未服药的高血压患者（干预组）进行包括血压控制及调整卒中危险因素等内容的营养健康教育，另97名未服药高血压患者作为对照组进行一般健康教育，6个月后干预组高血压前期人群收缩压显著下降2.0 mmHg，高血压患者收缩压下降5.9 mmHg。这些研究结果提示，持续不间断的随访有助肥胖干预的持久和有效。 2.学校 在预防和治疗肥胖方面，学校提供了很好的条件[34-36]。老师比家长更懂得如何向儿童传授知识。更重要的是，学校可以制定相应的健康政策，开展营养知识教育，加强经常性体力活动，启发学龄儿童的行为自觉性，为儿童从小建立健康行为打下基础。 2.1 开辟专门课程，传授营养知识相比家庭，学校提供了更好的学习环境，老师对儿童来说更具有权威性。作为知识的传授者，学校除需给老师进行专门的培训外，还需开辟专门的课程，包括饮食、运动和生活习惯等，将健康知识传递到每一个学生。国外已有报道：健康教育后，肥胖儿童的知识有明显的提高，饮食和饮食行为改变[37-38]。Cason等[39]选取了两所学校，共130名年龄在9-11岁的儿童分成干预组（58人）和对照组（72人）。干预组每二周1小时的健康教育课程。内容涉及食物金字塔、体力活动金字塔、饮食行为、食品安全、正餐食物选择、健康零食选择、食品标签解读等。干预14周后，问卷评分显示干预组健康行为较干预前增多；与对照组相比，差别也有统计学意义（P、心血管疾病发病的危险因素，美国联邦政府及大部分州和市，一些国家如墨西哥等，正在考虑强制征收含糖饮料的税收，以减少其消费[54]，征收税费所得的总收入也将投入到其余促进国民健康的方案中去。美国新颁布的医疗法[55]中也明确规定新的医疗保险要覆盖“美国预防保健工作小组”（the U.S. Preventive Services Task Force ，USPSTF）推荐的体检项目，增加了癌症和心血管疾病在人群中的检出率；并授权基金为小企业或机构，如学校，拨款以提供建设健康工作场所;设立基金鼓励发展儿童肥胖的干预模式。预计，若2023年肥胖流行率下降到1998年水平，届时，美国将节约30亿美元的医疗费用支出[56]。 4. 前景 日益增加的肥胖已成为全球严重的健康问题，随着我国经济发展，中国青少年肥胖已进入快速流行期，如果不及时预防控制，发展到发达国家水平将用不了10年，抵抗肥胖的行动刻不容缓。我们应以前车之鉴，借助发达国家防治经验，让家庭、学校、医学专家、政府、企业和媒体应共同协作投入到儿童青少年肥胖的预防工作中，从而提高全民族长期健康水平和社会生产力。参考文献[1]Lobstein T, Baur L, Uauy R.IASO International Obesity Task Force.Obesity in children and young people: A crisis in public health. 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儿童单纯性肥胖症与生活方式密切相关，以营养过度、体力活动少、行为偏差为特征，是全身脂肪组织普遍过度增生的慢性疾病。在过去20年里，无论在发达国家还是发展中国家，儿童肥胖均呈日益增加和流行趋势。2004年，国际肥胖工作组（IOTF）在提交给世界卫生组织（WHO）的报告中估计，目前全球范围有10%的学龄儿童超重或肥胖，单纯性肥胖率为2%~3%[1]。我国7~18岁男、女儿童肥胖检出率从1985年的0.63%、0.60%上升至2000年的6.66%、3.52%，15年间分别增长了9.6倍和4.9倍。儿童期肥胖不仅影响儿童的身心健康、体格发育，还增加成年后患肥胖、高血压、心脏病等慢性非传染性疾病的危险，成为21世纪全球重要公共卫生问题之一。儿童单纯性肥胖的形成和发展取决于遗传因素和环境因素的综合作用。近年来，随着生活方式和饮食结构的改变，与儿童肥胖相关的饮食因素越来越受重视。但由于饮食因素的复杂性及膳食调查方法的局限性，饮食与肥胖流行间的关系尚不明确。2003年，联合国粮食农业组织/世界卫生组织（FAO/WHO）在日内瓦就饮食、营养与慢性疾病的预防展开专家讨论会，提出了饮食模式与多种慢性疾病的相关性，强调了饮食、环境因素对肥胖形成的重要影响。与传统的食物营养素分析方法相比，饮食模式从整体角度分析食物组成及饮食环境因素对机体的综合作用，被越来越多的学者用于慢性疾病的研究。本文就目前儿童肥胖相关性饮食模式的研究进展做一综述。1膳食营养素1.1能量虽然超重和肥胖通常被认为是能量摄入过多的结果，但目前尚无充分证据证明这一观点。美国健康营养调查（thenational health and nutrition examination survey，NHANES）显示，从20世纪70年代到21世纪初，随着儿童肥胖患病率的升高，儿童平均能量摄入仅有轻微变化。Nicklas等人于2001年在美国宾夕法尼亚州对儿童健康和营养状况进行的随访调查中发现，在1973~1994年间10岁儿童每日摄入的总能量保持稳定，而当摄入的能量以每公斤体重表示时，却有显著减少。另有一些小型研究也发现肥胖儿童与体重正常的同龄儿童的能量摄入量相似[2]。1.2宏量营养素多年来人们一直认为脂肪摄入过多是导致超重和肥胖的主要原因，但目前对于摄入高脂膳食在肥胖发病和维持中的作用仍存在争议。Mcgloin等人于2002年研究发现在控制混杂因素后，脂肪摄入量与儿童肥胖之间存在显著正相关。Elkasabany等人于2001年通过流行病学调查发现，近30年来美国儿童的肥胖发生率迅速增加，但儿童摄入的总能量并无明显增长，其中蛋白质及碳水化合物的供能比例增加，而脂肪供能比例反而减少。尽管过量进食脂肪会导致肥胖，但无证据支持过量摄入脂肪是儿童肥胖呈上升趋势的主要原因。2食物份量2.1大份量食物的流行随着儿童肥胖发生率的迅速上升，各种就餐环境所提供的食物份量呈持续增加趋势，其中以快餐店的食物份量增长最为明显，如汉堡、薯条等快餐食品的零售份量在近20年里增长了2~5倍[3]。家庭成员集体在外就餐的现象越来越普遍，儿童暴露在大份量食物环境中的机会也越来越多。2.2对食量及能量摄入的影响供应儿童的食物份量大小可影响其食量及能量摄入。当单餐供应的食物份量变大时，儿童的摄食量也相应增加。Fisher等[4]将53名5~6岁年龄组儿童分成大份量主餐组（供应2倍参考摄入量）和正常对照组，发现大份量主餐组的儿童食物摄入量更多，平均每餐摄入的能量比对照组高15%。另有研究发现进食大份量食物的儿童比正常饮食的儿童摄入更多的碳水化合物，从而使其平均多摄入49%的能量[5]。大份量食物促使儿童进食量和能量摄入增加，长期进食大份量食物与儿童体重增长有关，这与同时期成人的研究结果一致[6]。2.3对不同年龄组儿童的影响尽管大量研究表明大份量食物可促使儿童进食食量和能量摄入增加，但这一结果仅在2岁以上的儿童中得到证实[7]。过去20年中许多儿童食品都增加了食物份量，但1~2岁年龄段儿童的平均食物摄入量保持平稳。目前，关于食物份量对摄食量的影响随儿童年龄增长而变化的机制尚不明确。Birch等人于2000年提出低龄幼儿的摄食量并不受食物因素（如食物份量）的影响，而是根据饥饿或饱胀的生理信号进行自我调节。随着年龄增长，对食物摄取的内在调节渐渐减弱，而外在影响逐渐增大。另有学者提出，大份量食物可通过视觉影响人的判断力，使人对标准摄入量或合适摄入量的估计过大，从而诱导大份量进食行为的发生[8]。3食物能量密度研究发现结合食物份量和食物能量密度更能说明肥胖的饮食模式[9]。食物能量密度是指单位重量食物中的能量含量。在食物的构成中，水分可增加食物的重量，但不增加能量，因而降低了能量密度。而脂肪（9kcal/g）与碳水化合物或蛋白质（4kcal/g）相比，可明显增高食物的能量密度。因此，进食高能量密度食物的膳食模式更能反映肥胖风险。多数研究中，食物能量密度通过调整食物中脂肪和水的比例来控制，为排除脂肪对能量摄入的影响，Bell等人于1998年在美国宾夕法尼亚州开展了有关食物能量密度作用的试验。研究者将宏量营养素恒定而能量密度不同的主餐作为试验用餐，结果显示食物能量密度可直接影响能量的摄入，而且这一效应与食物的宏量营养素构成无关。Rolls等人于2001年在成人研究中也发现，食物的能量密度而非脂肪含量影响了妇女的能量摄入，进一步证实了食物的脂肪含量独立于能量密度变化时并不能影响能量摄入的结论。目前认为高能量密度食物的膳食模式在儿童及成人中均与肥胖显著相关。2005年，美国已将低能量密度饮食作为控制肥胖的重要策略列入国家饮食指南。对儿童饮食情况的回顾性调查也显示，平均膳食能量密度越高的儿童，其每日摄入的能量也越多。一餐中主食的能量密度增加40%可使儿童平均提高17%的能量摄入。食物能量密度与食物份量对儿童能量摄入具有独立、叠加的效应，且这一效应不受性别、年龄及个人饮食偏好的影响[4]。4进餐形式与进餐频率4.1不规律进餐进餐形式在不同年龄和性别的人群中有差别，学生更倾向于在早、中、晚三餐之后再各加一顿点心。Lazzeri等[10]研究发现进餐规律（如：一日三餐）的青少年比进餐不规律者体重保持地更理想，这一结果与后来许多研究证实的减少进餐次数与体重增长相关这一现象相符。4.2不吃早餐规律进食早餐有利于营养的均衡摄入及体重的控制，与体重正常的儿童相比，肥胖儿童不吃早餐的比例更高。国外有横断面调查显示，经常不吃早餐的儿童平均身体质量指数（BMI）更高，而且这些儿童更倾向于在一天中摄入更多的高能量点心以及在午餐及晚餐中摄入更多的蛋白质和碳水化合物。吃早餐不规律的肥胖儿童每天从晚餐中摄入的能量比正常对照组儿童平均高出700kcal[11]。长期不吃早餐的儿童更易发生肥胖，这可能与不吃早餐会打乱人体正常的生理功能，造成过度饥饿，促使儿童在一天内的其余餐次中摄入并吸收更多的能量有关。4.3进餐频率成人中有研究发现，进餐频率与超重及肥胖呈负相关，但这一结论并未在儿童研究中得到证实[12]。这可能与之前儿童研究的样本量有关。Toschke等[13]经过大样本调查，对4370名儿童的饮食资料进行回归分析后发现，儿童的进餐频率与BMI值呈负相关，进餐频率越高者，发生肥胖的危险性越小，且这一效应经校正混杂因素后依然存在。关于增加进餐频率更利于控制体重的原因目前仍不明确。部分学者认为增加进餐频率可带来更多的饭后产热效应，使能量消耗更多，但这一理论备受争论。Jenkins等人于1995年在健康男性中发现经过反复咀嚼运动，血清胰岛素水平及甘油三酯水平均有下降，提出频繁进餐者通过反复咀嚼，使体内胰岛素水平保持在偏低水平，以减少脂肪形成。4.4在外就餐随着近年来快餐连锁店的发展及家庭经济收入水平的提高，传统的家庭式就餐模式渐渐淡化，在外就餐越来越频繁。已有研究证实外出就餐的饮食模式与成人体重增加呈正相关[14]。国外也有研究发现[15]经常在外吃饭的儿童患肥胖症的风险相对较高，这可能与儿童在外就餐环境中进食甜点、含糖饮料及油炸食品等高能量密度食物的机会多有关。5其他膳食因素5.1软饮料软饮料通常指不含酒精的饮料。20年来，儿童对软饮料的消费量增长了近300%，56%~85%的学生在校期间平均每天摄入至少一种软饮料。随着儿童年龄的增长，软饮料逐渐取代了牛奶、果汁等更有营养的饮品。摄入过多软饮料与体重增长关系密切，有研究表明，每天增加一份含糖甜饮料可使儿童发生肥胖的优势比增加1.6倍[16]。多数软饮料是高糖、高能量密度组成，与固体食物相比，饮料所引起的饱腹感并不强烈，容易进食过多导致糖和热量摄入增加。当然，饮料消费量不同的儿童还存在其他饮食差异，包括与软饮料消费有关的饮食或生活方式。5.2西式快餐西式快餐多以甜点、软饮料、汉堡、薯条等油炸食品为主，因其高能量、高脂肪和低膳食纤维的特点，被认为可能是肥胖发生的重要因素之一。我国城市平均每月食用西式快餐大于1次的儿童青少年患肥胖的危险性是不吃西式快餐儿童少年的1.282倍。Bowman等[17]发现，食用快餐频率高的儿童青少年的膳食能量、总脂肪及总碳水化合物摄入均显著高于不吃快餐的儿童，而蔬菜、水果及牛奶的摄入量则较不吃快餐的儿童显著偏低。在校正了年龄、性别、种族等混杂因素后仍然存在这种差异性，进一步说明了经常食用西式快餐是影响儿童青少年肥胖的一个重要环境因素。6家庭饮食模式的影响儿童的进食行为随着年龄的增长由被动进食过渡到主动进食，在过渡阶段儿童不仅通过自身体验学习进食，还需要不断观察和模仿家庭成员的进食行为。家庭环境因素在儿童饮食模式的建立过程中起着关键作用。儿童的饮食质量受家长对食物态度的影响。具备科学饮食观的家长更注重合理选择和制备食物，指导儿童均衡膳食，避免能量过度摄入，从而提高儿童的饮食质量。同时，家庭成员共同进餐的饮食模式更能促进儿童对蔬菜、水果的摄入，提高饮食质量，并有利于儿童规律性进食早餐。另有研究发现，儿童肥胖发生率随平均每天看电视时间的延长而明显增加[18]。在进餐时有看电视习惯的家庭中，儿童摄入零食和饮料的几率越高，看电视一方面影响了儿童的能量消耗，另一方面长时间看电视的儿童从零食中获取了大量能量。电视播出的高脂、高糖食品广告也无形中影响着儿童的食物取向，诱导儿童形成不良的饮食习惯，促进肥胖的发生。7结语儿童肥胖的发生是遗传、环境等多因素共同作用的结果，是能量摄入和能量消耗长期不平衡所致。近年来肥胖率的迅速上升说明了生活方式和膳食因素对肥胖发生、发展过程的影响。进食大份量、高能量密度食物可引起儿童每餐的能量摄入增加，长期可致儿童肥胖。结合食物份量及食物能量密度的分析方法比单独分析食物宏量营养素组成更能说明与肥胖相关的饮食模式。不规律进餐、不吃早餐、高频率外出就餐的饮食习惯以及进食过多软饮料、西式快餐是儿童单纯性肥胖发生发展的重要危险因素。儿童饮食习惯形成于早期的进食体验，家庭饮食模式直接影响着儿童的饮食行为和饮食质量。因此，通过健康教育使家长了解科学的饮食模式，从小培养儿童形成良好的饮食习惯，对早期预防和干预儿童肥胖的发生具有重要意义。

暑假期间儿童医院儿保科前来就诊的肥胖儿童明显增多，不少家长已意识到儿童肥胖对健康的伤害。那么儿童减肥到底该用什么方法呢？我们将陆续介绍一些儿童适宜的减肥方法。（一）家长的作用1．提高认知 家庭的因素对儿童认知非常重要，若全家都能支持儿童减肥，为儿童减肥创造良好的家庭环境，对儿童减肥成功能产生很好的辅助作用。同时要帮助孩子提高对肥胖危害的认知，树立减肥的决心和信心。2．参与 儿童年龄小，心理承受能力及自控能力不足。家长参与孩子进食过程，陪孩子一同体育锻炼，不仅能在心理上给予孩子安慰与支持，更能在孩子心里树立榜样，引导其健康行为的持之以恒。3. 纠正不良生活习惯引导孩子学会食物选择，减少高能量食物的摄入，控制进餐速度和主餐进食量；每天保证1-2小时的户外活动，减少看电视，玩游戏等静坐时间，培养儿童健康的生活方式，有助体重持续稳定下降。4.与医生保持联系肥胖不是突然发生的，减肥也不是一朝一夕能成功的。儿童减肥比成人困难之处在于，任何减肥均不得影响儿童的生长发育。减肥期间儿童的营养摄入是否均衡，运动强度有否达到，体重下降是否稳定，这些情况需要时常监控，医生是您的最好帮手。

摘要 本文对儿童青少年肥胖的流行现状、诊断及其危害进行了阐述，指出儿童期肥胖不仅损害儿童身心健康，而且是成人期肥胖及代谢综合征的危险因素，并对其干预对策的原则进行了介绍，以引起家长和社会的关心和重视。肥胖是一种能量代谢失衡，主要表现为全身脂肪组织的过度增生，体重超常的慢性疾病。肥胖，尤其是中心性肥胖（内脏性肥胖）与胰岛素抵抗，II型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等代谢综合症的发生密切相关。流行病学调查显示，无论在经济发达国家或发展中国家生活优裕的群体，肥胖和超重正以惊人的速度在全球范围内增长，已构成21世纪全球医学和公共卫生的严重问题。令人关注的是儿童少年时期的超重和肥胖也呈日益增加和流行趋势。在美国， 6-18 岁儿童少年超重和肥胖发生率从1971－1974年的15.4% 增加到1988－1994年的25.6%。在欧洲，尤其是南欧一些国家的儿童青少年超重和肥胖发生率也高达20－35％。中国自20世纪80年代中后期开始，儿童超重和肥胖检出率呈逐年上升，肥胖在极低的基数上成倍增长。1985-2000年间三次全国学生体质健康调查显示：1986年7-22岁城男、乡男、城女、乡女四群体各年龄超重率一般仅1-2%，肥胖率在各年龄城市男女生中不足1%，许多乡村组中接近0%。但1996年四群体超重率分别上升为6.79%、2.50%、5.12%和3.56%，肥胖率分别为2.65%、0.69%、1.59%和0.48%；至2000年，超重和肥胖合并计算已分别高达16.79% 、6.75%、10.3%和5.86%[2], 表明中国青少年肥胖已进入快速流行期，如果不及时预防控制，发展到发达国家水平将用不了10年。因此，积极探讨儿童青少年肥胖发生发展的危险因素，实施成人期疾病在儿童时期的防治，已成为当今社会迫切需要解决的问题。1．儿童青少年超重和肥胖的诊断标准 和成人一样，儿童超重和肥胖的筛查使用体质指数（body mass index，BMI）分类标准，即体重/身高2（Kg/m2）。由于儿童处于生长发育期，BMI随年龄和性别不断变化，因此，需用随年龄，性别变化的曲线来表示，通常以18岁时BMI值超过25和30为超重和肥胖的界值点。目前最广泛应用的国际标准是美国疾病预防控制中心（CDC）和国立公共卫生研究所（NIH）联合制订的NCHS标准[1]和以Cole 教授为首的欧洲肥胖委员会议研制的 IOTF。考虑到种族遗传差异和生活背景，一些国家也制订出适合本民族特点的BMI分类标准。中国肥胖工作组（WGOC）于2003提出了中国青少儿筛查超重、肥胖BMI分类标准，以期对中国儿童青少年超重和肥胖做出更准确地诊断。除了BMI，腰臀围，尤其是腰围被认为是间接反映中心性肥胖的一个重要指标，而中心性肥胖与代谢综合症的关系更为密切。因此，在判断肥胖和肥胖类型时，除测量身高，体重，还需注意腰围和腰臀比值的大小。2．儿童肥胖发生的危险因素1）遗传因素 遗传在肥胖发生中的作用受到越来越多的重视。欧美一些国家进行的一系列以家庭为单位的大规模流行病学调查显示，肥胖呈明显的家族聚集性，与非肥胖父母相比，肥胖父母所生的子女中肥胖发生率高达70-80%；双亲之一肥胖，其子代约40-50%发生肥胖。对肥胖遗传结构的研究显示，肥胖的基因表型是复杂的多基因系统，且伴有基因-基因和基因-环境的相互作用，难以用单一基因的突变来解释。2）环境因素 大量调查显示，不良的饮食习惯和生活方式与儿童青少年肥胖的发生密切相关。传统饮食中的陋习如大吃大喝，逼迫式劝饮/食，重肉轻蔬；西方饮食模式的高脂快餐、饮料、甜点和炸土豆片等“垃圾食品”（JunkFood）；家长营养知识的缺乏，显富，错爱、过度喂养，过早添加辅食；体育活动少，运动量小，而以看电视，玩游戏等静坐为主的生活方式增多等等，都是儿童青少年肥胖发生的危险因素。上述这些不良的生活习惯多见于父母肥胖的家庭，在这种氛围下子女发生肥胖的机会也大大增加。3）心理因素 当小儿心理不安、紧张或受挫折时，会以不断进食填补心理不安，导致小儿进食过量的习惯。而肥胖导致的小儿心理损害又进一步诱导大量进食。3．儿童肥胖对儿童和成年后身体健康的影响任何年龄小儿均可发生肥胖，但最常见于婴儿期、5-6岁和青春期。肥胖儿童由于超重引起气喘、疲劳、乏力、关节痛及睡眠障碍等躯体症状。肥胖对心理-行为的损害也十分严重。由于肥胖，自我形象严重扭曲，使半数肥胖儿童在集体活动中受到歧视，儿童自我意识受到损害，并伴有情绪、行为问题的出现,这些可能影响儿童一生的成功。更为严重的危害是儿童期的肥胖，尤其是青少年肥胖可持续至成人，使成年期糖尿病和心血管疾病发病率增加和早龄化。儿童时期的肥胖持续至成年的可能性随年龄的增加而增加，7岁肥胖的40％，青春期肥胖的70-80%将持续至成人。哈佛大学55年的跟踪调查表明：儿童少年时期的肥胖不论是否延续到成年，其成年后的疾病发生率及早死率均显著增加。尽管生命早期内脏脂肪组织有限，但儿童期开始的内脏脂肪组织蓄聚亦与年轻的成人胰岛素抵抗，血脂代谢异常及高血压呈显著相关，并随年龄增长相关性越来越高。甚至在一些青少年中也出现肥胖并发症如胰岛素抵抗，高血脂，脂肪肝、高血压，提示与代谢紊乱密切相关的糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病起始于肥胖发生的早期。目前对于青少年肥胖时病理生理的发生发展的具体过程及其关键环节仍然缺少全面、系统的、垂直的观察，从生物医学角度推测，早期肥胖对成人疾病的发生发展既有基因遗传的根源，又有环境因素造成的表观遗传学的影响，更有可能是两者共同作用的结果。这种研究结果对于儿童期防治成人期慢性疾病的发生发展无疑是至关重要的，展开这方面的研究是今后儿科工作者的进一步目标。4．肥胖干预的原则 儿童处于生长发育时期，在身高体重不断增长中控制向肥胖发展，严禁使用饥饿或变相饥饿疗法、使用减肥药物或减肥饮品，提倡以运动处方为基础，以行为矫正为关键，饮食调整和健康教育贯彻始终，以家庭为单位，以日常生活为控制场所：肥胖儿童、家长、教师、医务人员共同参与的综合治疗方案。饮食调整不仅指对摄入热量进行严格计算和控制，有选择地进食或避免进食高脂，高热量的食物，还包括摄食行为，食物烹调方式进行调整。肥胖儿童的运动应遵循安全，有趣味，价格便宜，便于长期坚持，能有效减少脂肪的原则。采用动力型、大肌肉群参与的运动，有氧运动与无氧运动交替进行。如走路、跑步、游泳，骑车和跳舞等。行为矫正是肥胖儿童减肥治疗的关键。通过与患儿交谈，找出主要危险因素，确定行为矫正的目标，制定行为矫正的速度、奖励/惩罚，正/负诱导等具体内容。同时要创造有助肥胖儿童坚持体重控制训练的环境。5．肥胖的预防肥胖日益扩大的流行不仅对健康产生近期或远期的影响，而且对社会经济的发展也有较大的阻碍作用。鉴于此，从发达国家到发展中国家都投入大量的人力、物力对肥胖病进行研究，以期制订出控制肥胖病的对策，而且把肥胖的一级预防的重点放在儿童期，作为保护社会生产力的战略措施。欧洲儿童肥胖工作组（ECOG）在2005年会议上呼吁，抵抗肥胖的行动刻不容缓，家庭、学校、医学专家、政府、企业和媒体应共同协作投入到儿童青少年肥胖的预防工作中。政府不失时机的政策和行动是遏制儿童少年肥胖问题发展的关键 美国儿童少年的肥胖率自1980年代出开始急剧上升，科技界和美国科学院医学部等对之进行了大量研究和行动，如制定膳食指南等，随着肥胖人群的扩大以及研究的深入，对肥胖的健康后果和经济损失的认识的深化，美国政府于1999年将肥胖作为重点公共卫生问题提出，克林顿总统就肥胖的预防与膳食调整和体力活动的重要性作出了呼吁。至2005年，欧洲也有19个国家出台了“抵抗肥胖的国家行动计划（National Action Plansagainst Obesity）” 包括推动体力活动的开展，制定膳食指南，全民健康教育，肥胖高危因素的早期干预，限制学校甜饮料，快餐食品自动售货机的数目等 。学校应作为控制儿童少年肥胖的主要领域之一 美国以学校为基础进行了许多儿童肥胖的防治研究，是成功的。包括： 发动和给予老师知识和技能；学生的教育和体力活动的安排纳入学校的课程计划；发展各种灵活的加强经常性体力活动的方式，体力活动教育以营养知识为先导，不断与营养知识教育结合，启发儿童的行为自觉性。 家庭作为整体的参与 使家长真正认识到儿童肥胖的健康后果－成年期疾病的危险。提倡母乳喂养，合理添加辅食；全家共同行动，改变不良的生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构；解除儿童的心理变化—孤独、自卑，减少肥胖病发生的心理因素；提高对危险因素易感家庭的识别，及时给以医疗监督，以控制肥胖的发生发展。我们应以前车之鉴，并借助上述防治经验，积极行动起来，将培养具有科学健康生活方式，不因肥胖而使心血管、糖尿病等疾病发病危险因素增加，身心健康的一代新人，作为我国儿童保健工作的进一步的目标。