广东医科大学附属医院肿瘤中心科普号

我国肺癌发病率及病死率均居恶性肿瘤之首，5年生存率仅为19.7％。要想解决肺癌防治的诸多问题，关键需要进一步推广和完善肺癌筛查及早诊早治策略。中国肺癌防治联盟、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组携手国内呼吸科、胸外科和影像学科等相关领域知名专家在“肺结节诊治中国专家共识（2018年版）”基础上，参考了国内外最新研究成果和各学科相关指南及共识，制定本共识。 提高肺癌生存率最有效的方法是二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。 筛查人群 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者： （1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间＜15年； （2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； （3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； （4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。 此外，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。 肺癌筛查技术 1. 影像学 （1）常规影像 X线胸片简便、易行和放射损伤少，常被用于术后复查，虽然能够提高肺癌的检出率，但很难发现直径＜5～6 mm的病变，且存在死角。不建议用于肺癌的筛查。 （2）胸部CT 与X线胸片相比，胸部CT可提供更多关于肺结节的内部结构及边缘特征等信息，因此可克服胸片的不足，低剂量CT（LDCT）还可减少肺放射性损伤，更有利于筛查。建议条件允许的情况下尽可能使用16 层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。 进行LDCT筛查时，为避免过度诊断，筛查后可采用常规CT 或高分辨率CT 等方法进行鉴别诊断。LDCT筛查可作为高危人群肺癌筛查可靠的基础检查手段。虽然其精准性和特异性尚需提高，但使用胸部薄层CT的DICOM格式联合人工智能深度挖掘分析可辅助明确肺结节位置、形状、边缘、密度和血管生成等信息，协助鉴别诊断和指导临床治疗，进一步提高筛查的精准度。 （3）功能显像 ①PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。PET-CT在中央型肺癌的早期诊断中亦有一定作用。 由于具有PET-CT设备的医疗单位较少，加之价格昂贵，可能会影响患者参与性，因此不建议作为常规肺癌初筛手段，仅在胸部CT结果异常及有特殊要求的患者中应用。 ①对于胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节，一般不推荐应用； ②对于直径＞8 mm的实性肺结节，推荐PET-CT扫描区分良恶性； ③对于直径＞8 mm的不能定性的半实性肺结节，建议除常规扫描外，加做延迟扫描以帮助提高阳性率。 ②弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在肺癌筛查中也具有一定优势。 有研究表明，DW-MRI 对于6～7mm的肺结节的筛查敏感性和特异性分别为95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺结节的敏感性和特异性可达100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌筛查的替代检查手段。越来越多的证据表明，对于肺结节直径＞5 mm实性结节且难以接受放射性检查的患者，DW-MRI可作为LDCT或PET/CT的替代检查手段。 2.肿瘤标记物 假阳性结节的大量检出是LDCT筛查亟需解决的重要问题，需要其他筛查手段加以补充。建议根据图1所列的技术流程，优化防治策略和及时干预，以达到事半功倍的效果。 注：ctDNA为循环肿瘤DNA；cfDNA为循环游离DNA；CTC为循环肿瘤细胞；AI 为人工智能 图1 肺癌发生发展及预测诊断示意图 （1）常规肿瘤标记物 目前常用的标记物主要为： ①胃泌素释放肽前体，可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物； ②神经元特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测； ③癌胚抗原，主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察； ④细胞角蛋白19片段，对肺鳞癌诊断有参考意义； ⑤鳞状细胞癌抗原，对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 （2）新型标记物 ①肿瘤相关抗原自身抗体 通过目前通用的免疫学技术，在临床症状出现前5年即可检测到自身抗体。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指标在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我国首个批准的肺小结节血液辅助检测指标； 肿瘤免疫应答信号反映的肿瘤生物活性侵袭或惰性趋势，对于临床联合影像学评估肺小结节与发现早期肺癌有重要信息提示价值。自身抗体谱检测可能是一项有价值的早期肺癌筛查技术，但仍需进一步的中国人群最有效的组合及验证。 ②循环肿瘤细胞（CTC） CTC是指从恶性肿瘤原发部位脱落，通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞，它能够反映肿瘤组织的情况。已有研究证实，CTC与肺癌分期有关，且可能预测患者靶向治疗的疗效。 我国一项多中心大规模临床试验结果表明，通过叶酸受体靶向PCR 的CTC检测技术，肺癌检测的灵敏度和特异性分别为80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌患者的诊断灵敏度达到67.2％。该技术是目前国内唯一、也是首个经国家食品药品监督管理总局批准应用于临床肺癌CTC检测的试剂盒。此外，CTC检测联合影像学检查可以大大提高肺结节诊断的特异性。但仍需要大样本多中心和更具说服力的研究。 ③ctDNA及其他血液组分 目前NCCN 指南已批准，可通过ctDNA检测EGFR等基因突变指导非小细胞肺癌临床用药。但广泛推广这一技术进行基因突变检测仍需更多的有效性证据。 ④基于表观遗传学检测 具有简便、易行、灵敏度高、特异性高、易掌握和精准性好等优点，且具有预测性，可指导个体化预防，可用于预测肺癌风险。 3. 支气管镜筛查 影像等非创伤性技术很难回答如何对长期大量吸烟、易患中央型鳞癌的高危人群进行筛查等问题，特别是对于影像学阴性但反复血痰的患者；也难以及时诊断痰脱落细胞阳性的早期中央型肺癌。 （1）自荧光支气管镜（AFB） AFB检查技术具备灵敏度高、特异性好、有预测性及可个体化操作等优点，对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。因为常规白光支气管镜（WLB）难以发现一些黏膜和黏膜下早期病变。对于痰液发现恶性细胞而WLB检查未看到病变的患者，需要AFB检查。 对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群，特别是影像学检查阴性但反复血痰的患者，AFB检查具有重要意义。 （2）荧光共聚焦显微镜（FCFM） FCFM 是近年成功研发的技术，可与AFB结合用于肺癌早期诊断。在癌前病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化，可使用FCFM联合支气管镜早期发现支气管壁内的肿瘤。需要操作者有一定的气管镜使用经验，也需要有经济实力购置。基于以上原因，不作为常规推荐，有条件的中心可酌情开展。 4. 痰液筛查 痰液细胞学检查是肺癌诊断中较为便捷、经济的方法，且因患者易接受、特异性较高等优势而广泛应用于肺癌的筛查。 除了传统的直接涂片法，新的检查方法还包括液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片。液基薄层细胞学检测技术对肺癌诊断及分型的准确率均高于直接涂片法。痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片也是痰液检查的重要方法之一，能够进一步行免疫细胞化学染色，以明确HE染色不能分型的病例，还可以进行反复、间断切片，以便清楚地观察到各种转移性肺癌的细胞。 痰液检查仍存在一定的局限性，因此只能对肺癌诊断起提示作用，而不能作为主要筛查手段。 建议将痰液检查与其他方法联合使用，可提高阳性诊断率。 5. 推荐筛查技术： （1）LDCT LDCT可作为高危人群肺癌筛查的可靠检查手段。推荐筛查周期每年1次。 （2）肿瘤标记物 常用的标记物胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段对肺癌诊断有参考价值，但阴性不能排除肺癌。 （3）支气管镜 微创检查手术不作为常规筛查手段，但对于痰脱落细胞阳性者及影像学未见异常又高度怀疑肺癌者，临床医师需要根据患者要求酌情选择支气管镜下活检作为辅助筛查方法。 （4）痰液细胞学检查 痰液细胞学检查是一种特异性很高而敏感性较弱的手段，不作为常规肺癌筛查手段。可作为肺癌常规筛查的补充。 筛查管理 初步筛查，可参考流程图2进行初始筛查。对高危因素人群，特别是无症状者也要严格遵照医嘱定期复查。 图2 肺癌筛查推荐流程 以上内容源自：中国肺癌防治联盟，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国医师协会呼吸医师分会，肺癌工作委员会，肺癌筛查与管理中国专家共识[J] .国际呼吸杂志.2019,39(21):1604-1615.

后装放疗是妇科肿瘤特有的一种治疗方式，一般每周一次，也有的单位会一周两次。医生在操作间通过手术操作将中空的管道放置到病人体内的肿瘤局部，病人进入机房后技术员通过计算机控制后装机器将放射源送入管道内，直接给予肿瘤局部单次高剂量治疗，所以宫颈癌的治疗有效率较其他病种明显高很多。治疗结束后，后装机器将自动回收放射源，因此患者回家后不会携带放射源，对身旁接触的人是没有影响的。

目前外照射放疗比较主流的技术为调强放疗，尤其是我们科现在容积调强放疗，准备过程非常复杂，经常需要一周或更长的时间才能正式治疗，包括固定装置制作（真空垫或者体膜）、CTSim扫描（CT定位）、靶区勾画、放疗计划设计及验证、放疗前首次摆位等过程。常规的妇科肿瘤外照射治疗的时间为5-6周，周一到周五治疗，周六周日休息，每天治疗一次。

放疗前需知妇科肿瘤放疗与其他大部分肿瘤有所不同，需要医生根据患者的情况决定放疗的方式，包括单独的外照射放疗，或单独的后装放疗，或两者的组合。不同病情需要的治疗方式不同，具体根据患者肿瘤分期是否手术，术后病理情况等因素来决定。目前外照射放疗比较主流的技术为调强放疗（包括静态调强放疗和容积调强放疗），准备过程非常复杂，患者躺在每个病人个性化特制的固定装置里保持静止不动即可，不会感觉到疼痛，也不会携带放射源回家，所以是一种安全，副作用小的治疗方式。为减少腹盆腔空腔脏器的移位影响和减少放射性损伤的发生，建议CT定位扫描前、每次放疗前请尽量排空大便，排完尿后快速喝大约500ml水等待30至40分钟，待膀胱充盈后行放疗。后装放疗是妇科肿瘤特有的一种治疗方式。医生在操作间通过手术操作将中空的施源器管道放置到病人体内的肿瘤局部，病人进入机房后技术员控制后装机器将放射源送入管道内，直接给予肿瘤局部单次高剂量治疗，所以宫颈癌的治疗有效率较其他病种明显高很多。治疗结束后，后装机器将自动回收放射源，因此患者回家后不会携带放射源，对家里的老人孩子是没有影响的。治疗期间的饮食问题关于治疗期间的饮食问题以及营养支持，是众多病人及家属都十分关注的问题。可是由于各种原因，医生要求保证蛋白质摄入量的要求往往无法落到实处，而街坊邻居的诸如“饿死肿瘤”，“中药抗癌”，“民间偏方”，“发物”等等各种说法往往一遍又一遍的反复传诵反倒成为了病人最后奉若圣旨的最高指示。还有各种偏方，灵芝，虫草等。不能否认这些东西或许有效，但是无论如何不能影响蛋白质的摄入。在医学界，其实已经有定论，营养状况的好坏与肿瘤治疗的效果直接相关。营养好的病人肿瘤控制率高，手术后伤口恢复的速度快，复发转移率低。所谓的饿死肿瘤，由于肿瘤血供丰富的原因，最终都是把人给饿坏了，最后同归于尽。那么怎样才能保证治疗期间的营养？民间一般习惯饮汤，认为汤营养好。可是有一个概念叫溶解度，在液体里能够溶解的物质是有限的。那么，水里溶解度高的大部分物质都是小分子物质，包括糖，盐等，蛋白质等大分子物质的溶解度几乎为零。于是大家可以理解到，在日常生活中，就算是炖一天一夜的汤，里面也无法溶解多少蛋白质成分。因而，对于急需补充营养的肿瘤病人而言，汤的营养是远远不够的。病人需要大量摄入的是动物蛋白质，食用肉类和鸡蛋等是最直接有效的办法。民间传说鸡肉有激素，牛肉是发物等等。可是在医生眼里，营养跟上才是王道。作为病人家属，最重要的就是哄着病人吃东西。目前市面上有大量的营养粉、蛋白粉，其实是有很大的讲究的。首先，动物蛋白质优于植物蛋白质，因此如果某蛋白粉的大部分配件都是大豆等，就不是好的配方，乳清蛋白会是更好的成分。其次，妇科肿瘤病人经过腹部手术或放化疗，胃肠道吸收功能受损，最合适的蛋白粉是已经进行了蛋白水解预处理，将大分子蛋白质水解成了肽链及氨基酸的那种。这么专业的问题，还是询问一下专业人士比较好。作为一个正常人，不劳动不思考问题，整天躺在床上睡觉，也是需要消耗能量的，医学上称为“基础代谢”。普通人需要劳动，需要思考，每天消耗了大量的能量，所以，大部分情况下，我们一日三餐，吃很多东西，体重却维持基本稳定。那么作为一个病人，需要额外的消耗来应对放疗化疗或者手术，如果几乎不吃东西，或者仅仅能维持未患病时候的饮食水平，那么体重下降，营养不良几乎是一个必然的结果。因此，无论作为病人还是病人家属，放任病人胃口不好就不吃，是会最终害了病人的。放疗期间的饮食禁忌妇科肿瘤放疗期间，主要的副作用是胃肠道反应。放射线常常导致胃肠道蠕动加快，常导致病人大便次数增多。不要小看这个大便次数增多，因为这意味着食入的营养物质还来不及完全的消化吸收就排出了体外，最终导致胃肠道效率低下，病人营养不良。严重的患者还会出现大便性质改变，出现腹泻，稀便和水样便。这样的结果不仅导致营养不良，而且将导致肠道的慢性无菌性炎症，进而出现感染性炎症，成为放射性肠炎的基础。总而言之，腹泻，稀便，水样便是妇科肿瘤放疗病人的大忌，最好防范于未然；一旦出现，需要严阵以待。治疗方面，请面询医生药物处理。对食物的禁忌主要在食物的性质。一般而言，温补的食物对于胃肠道的作用是好的，而寒凉的食物，以及清热解毒的食物，促进排便的食物，都将加重腹泻，切记不可以食用。由于大部分青菜水果都是性质寒凉的，因此，一旦出现腹泻或者大便次数增多，停食一切青菜水果；如果既往胃肠道功能欠佳，那么放疗一开始就需要特别注意以上事项。同时，常规意义上的不洁食物，包括隔夜的饭菜，馊了坏了的食物，来历不明的食物，街边小店甚至五星级酒店的食物都有可能靠不住。同样的道理，冰激凌，冷饮，螃蟹等中医上认为大寒的食物，也是禁食的。以上食物的禁忌，在放疗结束以后也需要一直维持。放疗后注意事项放疗结束后一个月内每天坚持阴道冲洗或阴道用药，一个月后可2-3天一次；坚持阴道冲洗1年以上，如有不适，及时和医生取得联系或返院复诊。放疗后阴道干涩、狭窄、弹性消失是常见的并发症，可以用阴道扩张器治疗，持之以恒是成功的保证。指导患者放疗后及早的开始性生活将有助于防止阴道狭窄和粘连。激素水平低下，放疗破坏了生殖道腺体，缺乏足够的性剌激而引起阴道干涩和弹性消失，指导其局部应用激素软膏，如倍恩软膏，每日少量涂于阴道，但不能长期应用，阴道润滑剂也有较好的疗效。关于复查：治疗后2年内请每2-3月返院复查一次，第一次复查时间在放疗结束后1个月左右；2年后如无复发转移情况可半年复查一次；5年后如无复发转移情况，可一年复查一次。第一次复查内容：血常规、生化、肿瘤标志物、腹部及盆腔MRI；以后每年或每半年复查MRI，每2-3月复查血常规、生化，肿瘤标志物。如出现“里急后重感”，即要拉大便，但拉不出来很多的大便，为放射性炎症的早期表现，请尽快返院治疗，坚持使用直至症状完全消失后一个月才能停药。放疗过程中的生活小细节放疗机器位于机房里，作为一个大型设备，放疗机器产生的热量是非常大的，为了保证机器故障率尽量低，机械师会严格控制机房的温度、湿度等因素。因此，病人进入机房会感觉到温度偏低。特别是妇科病人普遍畏寒，需要持续一个多月，每天做治疗，常常出现胃肠型感冒，典型表现就是食欲差，恶心呕吐，腹泻等。对此，建议患者注意保暖，穿厚外套，腹部用热水袋热敷，平时穿衣服注意一定要把腹部的扣子扣好，拉链拉上。另外需要注意双脚以及腿部保暖，一定要穿厚棉袜，穿保护脚背足尖的鞋子。由于解剖上女性的腹腔通过输卵管伞部与外界相通，再加上子宫内膜异位症等，盆腔炎症发生率非常高，腹痛是最常见的妇科放疗反应之一。建议人手一个热水袋或者暖宝宝，腹部局部热敷，可以明显缓腹痛解症状。

肺癌已成为我国发病率最高、死亡率最高的恶性肿瘤,每年新发病的肺癌患者已超过73万名。放疗与手术、药物治疗一起成为在癌症治疗的领域里最主要的治疗方法。目前的问题是不但病人和家属不了解肺癌放疗的适应症，还有很多基层医生也常常提出类似的疑问。根据医学科学院肿瘤医院的数据，45%～50%的病人一开始就要做放射治疗，还有15%～20%的病人在以后的治疗过程当中因为疾病复发、转移也要做放射治疗，加在一起60%到70%的肺癌病人需要接受放射治疗。针对具体情况，我们做了如下分析。1局部晚期肺癌这部分患者属于临床分期为III期患者。其特点是肿瘤较大，伴有纵隔淋巴转移，但尚无远处转移。该类病人最佳的治疗方案是根治性放疗结合同期化疗，其效果优于先化疗后放疗的序贯治疗。2根治术后发现淋巴转移或切缘阳性根治性手术可以切除原发肿瘤和转移的淋巴结，但常常难以彻底清除，残留病变成为复发的根源。根治术后淋巴转移或切缘阳性的病例复发率可达到60%，而术后放疗可以将复发率降低到20%～30%，并将明显提高其生存率。3晚期肺癌晚期肺癌的治疗一般以全身治疗为主，生存期约为10个月，如今加入放疗治疗，中位生存期已达到33个月以上。尤其针对大肿块、骨转移、脑转移，放疗是最高效的方法。伴有寡转移（转移灶少于5个）的肺癌患者往往体质较好，精确放疗能够一次覆盖所有病灶，疗效显著；部分病例可以达到治愈效果。近年放疗与一些新兴的药物，如靶向、免疫等相结合，也显示出令人鼓舞的疗效。4小细胞肺癌小细胞肺癌是恶性度高、预后很差的肿瘤。作为根治性或姑息性治疗的一部分，放射治疗在所有分期的病例中均有潜在的作用。局限期小细胞肺癌同步放化疗可达完全缓解，广泛期小细胞肺癌通常接受全身化疗联合放疗为主的综合治疗，放疗是治疗肺内压迫性大肿块、颅内转移、胸壁转移最有效的方法。5早期肺癌该类病例肿瘤小于3厘米，没有淋巴转移，一般首选手术治疗。如果因为各种原因无法手术，立体定向放疗可以取得类似手术的治疗效果。

放疗是用射线的电离辐射作用杀灭肿瘤的方法，和外科、化疗并列为肿瘤治疗的三大手段之一。约70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗。相对于手术治疗和药物治疗这两个方式，放疗这一用无色无味无形无创的射线来杀灭肿瘤的治疗方式，在患者甚至是一些其他科室的医生看来一直都很神秘。而放疗过程的复杂和不透明更加让患者一头雾水。就算是接受过放疗的患者，恐怕也很难向别人描述放疗的过程和经过。如果要患者描述放疗过程，估计描述是这样的：看完放疗医生门诊后，医生让我去做CT和/或磁共振扫描。然后医生就让我去放疗了—就是把我固定在治疗床上（用放疗专用体膜或面罩），有时候还要我配合呼吸，然后机器转动照一下—这过程重复三十次左右放疗就结束了，放疗的时候我也很少见到放疗医生出现。说实话，要不是后面出现了一些如乏力或皮肤反应的副作用，我有时候都怀疑到底有没有给我治疗，毕竟打针吃药我看到药了啊，开刀好歹我也能看到伤口啊。放疗医生和放疗物理师等专业人员表示很受伤，明明我们那么努力的接受教育、培训、继续教育、一个患者花好几个小时画靶区做计划……结果在患者眼里，不过就是他被固定在治疗床上，机器照一下而已，说的跟开个大型手电筒照一下一样的，哪有这么简单？首先搞清楚放射治疗的种类：1)诊断性放疗：是指在没有获得病理活检结果的情况下实施的放疗，主要是颅内等不便穿刺活检的肿瘤，颅内生殖细胞瘤和淋巴瘤经常需要做诊断性放疗或化疗。根据治疗效果来判断诊断是否正确和继续治疗。2)根治性放疗：是指单纯或主要依靠放疗能根治的肿瘤放疗。这类肿瘤的特点是局部侵犯和淋巴结转移为主，而不是血行转移为主。但如果肿瘤T分期或者N分期很高，也会最终出现血行的全身转移。放射治疗是局部治疗，照射范围是原发灶和淋巴引流区域，T和N分期高的病人除放疗外还需要接受化疗。3)术前放疗：相当于新辅助化疗，目的是缩小原发病灶，病灶小了就有可能获得手术的机会，需要保留肛门的直肠癌是术前放疗的典型。4)辅助性放疗：：是指手术后发现有高危因素（病理级别高于预期、分期高于预期、怀疑局部残留、有转移的高风险等）但暂时又没有明确的肿瘤负荷，需要放疗来保证局部效果、减少远处转移而实施的化疗。但需要注意的是，一是放疗后局部血液循环不好导致的化疗效果不好，二是放疗后病人的耐受力明显下降（体重、免疫力、血象），所以既需要辅助性化疗又需要辅助性放疗的病人尽量先做化疗。5)姑息性放疗：类似姑息性化疗，是指局部治疗失败出现了远处转移、理论上再没有根治机会的患者。的目的是减轻症状（缓解疼痛，解除压迫等）和延长寿命。姑息性放疗包括两种情况：一是多部位病灶，只能挑重点部位照射，二是照射部位受正常组织耐受剂量的限制，剂量不能高到足以控制肿瘤。6)急诊放疗：主要是是上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫综合征，需要尽快放疗解除压迫症状，还有宫颈癌大出血需要紧急后装放疗止血等情况。放疗流程：1.模拟定位：约需要20分钟。在模拟定位机上，以病人最舒适、最容易重复的体位做体膜固定、做激光线标记，以便模拟定位CT和治疗用的直线加速器能找到准确的放疗位置（模拟定位机、模拟CT和直线加速器的参数都是一样的）。做头颈部放疗的患者需要理短发，在今后的放疗期间不要再理发；做盆腔放疗的患者需要在定位和每次放疗前排空大便、喝固定量的水充盈膀胱，以便使每次放疗时膀胱直肠的位置相对固定。2.CT扫描：约需10分钟。治疗用的CT扫描和诊断CT是不同的，需要在有体膜固定有激光线标记的情况下完成，获得的CT平扫图像用于计算电子密度和放疗剂量，CT增强图像方便医生识别肿瘤的范围。3.临床医生勾画照射靶区：时间视计划的复杂性不同，如鼻咽癌的靶区勾画需要近半天的时间。将CT图像导入计划系统后，临床医生根据放疗前的MRI或CT检查图像勾画靶区，确定需要照射的范围和剂量、限定尽量避免或者少照的正常组织器官的范围和剂量，部分患者可用MRI或派特CT的图像进行融合以提高靶区的准确性，特殊情况下还需要和外科医生、放射诊断科医生一起阅片和勾画靶区。4.制定放疗计划：简单的计划当天可以完成，鼻咽癌这样的调强计划约需要7个工作日才能完成。由放疗物理师、放疗剂量师和临床医生一起，根据病情确定照射范围和剂量，计划完成后经科室集体讨论后方可治疗。5.剂量验证：约需要半小时的时间。放疗计划实施前还必须进行放射位置和放射剂量的验证，由放射物理师完成，以保证放射位置的精确性和放射剂量的精确性。放疗过程中，如有必要，也必须随时验证。6.放射治疗：放射治疗由技术员完成，通常是每天一次、每周五次，周末休息。放疗过程非常强调连续性，没有特别原因尽量不要中断，如遇到机器故障，会在周末补上或者在最后补充总剂量；放疗机房因机器要求比较密闭和温度低，进出机房最好能带上口罩防止感冒。第一次放疗时，物理师或者医生需要和技术员一起，确定病人的体位、体膜位置和等中心位置（放疗部位），目的也是保证放疗位置的准确。以下是放射治疗的整个流程图：

（一）GGN or GGO是啥东西？答：肺毛玻璃样结节影(GGN)指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃样密度影(GGO)是指肺内浸润性病变阴影，其密度均匀，状似毛玻璃。看来GGN和GGO说的一个事儿。（二）它们是咋出现的？答：1.肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致CT值增加；2.肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，CT值亦随之增加;3.在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度。（三）它们都长什么样？图1 GGN的Suzuki分类（A.均匀一致的毛玻璃样密度；B.半实变密度，均匀一致；C.晕征不均一超过50%；D.混合密度，不均一超过50%；E.实性/毛玻璃样密度＜50%；F.纯实性）病因诊断之一：良性病变诊断标准病因鉴别局灶性间质纤维化或机化性肺炎这是造成非肿瘤性GGO的主要病变(图2、3)，局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化，CT上的特征和肿瘤性GGO可以非常相似。然而，大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形的外形，有助于与恶性肿瘤鉴别。此外，局灶性间质纤维化病灶内可含有实性成分，此实性成分多与纤维化病灶和肺泡萎陷有关。图2 患者男性，47岁。良性纯 GGO 结节。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个7 mm的纯结节GGO；B.薄层CT显示病变6个月后不减少或不消失。病理检查示局灶性肺间质纤维化图3 A.CT平扫发现右上肺叶部分显示毛玻璃样密度结节，直径测量约17.64 mm，初步诊断为细支气管肺泡癌（BAC）可能，建议3个月随访观察。B.3个月后CT扫描图像显示GGN消失，证实为局灶性非特异性炎症嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起，其中单纯嗜酸细胞增多综合征及特发性嗜酸细胞增多症可表现为GGO结节，组织学上GGO反映了肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润，其中心的实性成分符合嗜酸性细胞脓肿改变(图4)。图4患者男性，37岁。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个27 mm、含实性密度的毛玻璃样结节影（GGN），边缘模糊，边界不清。检查患者血液嗜酸性粒细胞升高；B.3周后复查CT，病变消失曲霉菌感染通常表现为中心实性伴周围GGO(CT晕征)。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。曲霉菌感染有多种类型，只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为GGO的肺结节影(图5)。图5 A.经病理证实为曲霉菌病，边界不清的GGN。病变包括一些周边固体部分和少量的毛玻璃影；B.病理涂片可见曲霉菌落及肺泡内出血其他闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，为一种特发性病变，最常表现为双侧的GGO或实变，病变分布在支气管血管周围，可表现为单个/多个结节或肿块影，病变内可见空气支气管征。胸内的子宫内膜异位或月经综合征亦可在CT上表现为GGO结节影。大多数患者有妊娠或妇产科手术史，所有的症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。症状与月经密切相关有助于本病的诊断。此外，经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，随即表现为GGO阴影(图6)。肺隐球菌感染也可以表现为孤立或多发的肺结节，伴或不伴周围GGO阴影。图6局灶性间质纤维化活检及肺损伤病因诊断之二：癌前病变非典型腺瘤样增生(AAH)多数发生在上叶，可单发或多发。CT主要表现为纯毛玻璃密度影(GGO)，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH(图7)。AAH一般为圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分，无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象，极个别案例发现大到1~2cm。图7患者女性，54岁。AAH。薄截面CT扫描脉窗显示左上肺叶一个7 mm纯毛玻璃结节。病理显示肺泡壁增厚，内衬可见单层的非典型立方样肺泡原位腺癌(AIS)新分类中的AIS，在CT上通常表现为最大径≤3cm的纯毛玻璃结节灶(图8)。病理上AIS为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、无血管或无胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。黏液AIS罕见，表现为一个单发实性结节。图8 A、B为某患者左肺上叶两幅连续的CT轴位图像，图B是随访6个月后。图A显示一非实性结节，包含几个微小泡沫样的实性密度；包括图B在内的其他层面都表现为非实结节。手术后病理证实为AIS。如果连续随访的CT图像显示病灶的实性密度随时间推移不断增加，则说明AISAB是浸润性的早期征兆微浸润腺癌癌((MIA)包括非黏液MIA和黏液MIA。非黏液MIA可能会出现一个小的固体成分，相应的区域间质浸润测量<5mm，所以可表现为部分实性的GGN或一个纯的GGN(图9);黏液MIA更加少见，但主要以实性结节为CT表现。图9患者女性，70岁。图A（轴向）及图B（通过右上肺叶冠状位）显示，主要表现为含有的固体成分中小于5 mm的GGN。病理证实为MIA浸润性腺癌鳞片状伏壁增长模式为主的浸润性腺癌通常表现为固体或部分实性结节，很少案例表现为纯GGN(图10);浸润性腺癌其余的亚型在CT上通常呈现固体或固体为主的结节，预后要明显差于鳞片状伏壁增长模式的浸润性腺癌，尤其是固体型和微乳头型。图10患者女性，70岁。表现为纯GGN的浸润性腺癌（鳞屑样生长为主）。图A~F为2005-2010年左下肺叶同一病变的CT轴位图像，病灶从最早的微薄的纯GGN逐年呈现大小和密度缓慢递增。最终手术切除证实为鳞屑样增长的浸润性腺癌（四）到底啥样的需要手术或立体定向放射治疗？答：以纯GGN表现为主，形态不规整，边界模糊，随访3个月内体积减小或消失，良性可能性大;GGN的数量与其良恶性评判无直接参考意义。对于持久性存在的GGN，主要参考其规模的大小与有无实性成分。相较于病变的大小，固体成分的含有是更重要的，纯GGO如果病灶内出现实体成分，即使病灶≤10mm，恶性程度增加，需要积极手术或立体定向放射治疗。

1、肺癌患者就诊时，需要准备哪些方面的资料？患者就诊所携带的资料主要包括四个方面：一是病理资料，如病理报告、切片等，最好还有生物标志物的检测报告，例如EGFR及ALK等；二是肺癌的分期资料，如影像学检查等；三是患者整体脏器功能的评估资料，如心功能、肝肾功能等；四是曾经的治疗经历，如用药方案，治疗效果等。2、为什么必须要进行病理检查？就诊时，患者必须携带哪些病理资料？肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子，或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而，就单纯从影像学来看，无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核，也有可能是炎症，还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性，最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多，如通过手术切除获得病理标本，或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理，还有可能是淋巴结切取活检，或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查，其次是创伤小的检查。最终，病理检查会生成一个病理报告，上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌，还是小细胞肺癌等。患者就诊时，一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例，最好能从当地医院病理科借出切片，来我院重新病理会诊。另外，就诊时，如果仅仅希望获得一个治疗方案，仍回当地治疗的患者，可不一定携带病理切片。但是，如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者，最好将切片借出来，携带切片就诊。有超过一半以上的肺腺癌患者存在驱动基因的改变，可以行靶向治疗。如果需要在我院行基因检测，可携带HE染色的片子一张及外院病理报告，同时需要4微米厚的白片15张，用于驱动基因的检测。3、肺癌的分期是什么意思？明确肺癌分期的检查资料主要包括哪些？肺癌的分期主要是了解肿瘤病变的范围，所受累的器官，有无颅内转移，有无骨转移，以及淋巴结受累情况等。不同的分期会直接影响到最佳治疗方式的选择。对于早期的肺癌，医生会建议手术切除，再根据术后的病理情况决定是否需要辅助治疗。而对于局部晚期或局部进展期的患者，例如ⅢA期的肺癌同时存在纵膈淋巴结转移，如果处理得好，接受了同步的化放疗，患者可以获得和手术相似的痊愈的治疗效果。确定肿瘤分期的资料主要是影像学检查结果，包括增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁等。有患者会疑问PET-CT是否需要？PET-CT是一个功能影像检查，对于肺癌治疗前的分期很重要，尤其是淋巴结的分期。但是，它存在一定的缺点：一是比较昂贵，医保往往不报销；二是，它对于非常小的肿瘤病变，或分化较好的肺癌显示不太好，同时对于部分不典型的结核、慢性炎症也不太容易鉴别。因此，对于肺癌的分期，最重要的检查是增强的胸腹部CT、骨扫描、脑核磁，而PET-CT检查的适应人群需要严格掌握。需要说明的是PETCT不能代替脑核磁。检查脑核磁时需要增强。4、患者整体脏器功能的评估包括哪些检查？在治疗前，医生需要评估患者的整体脏器功能，看患者有没有伴随其他疾病，例如，有无做过心脏手术，有无糖尿病、高血压，肾脏功能是否正常，以及是否感染乙肝病毒，等等。一般而言，通过抽血、心电图、超声等检查即可对整体脏器功能进行较为全面的评估。5、对于在当地治疗过的患者，关于治疗经过，需要携带哪些资料？很多的患者在找我就诊前往往已经在当地接受过治疗了，此时，最好能把过去的情况进行一个简单的描述。因为，后面的治疗建议是建立在之前治疗的基础之上的，如果医生不了解以往的治疗经过，很难给出合适的治疗方案。一般而言，患者需要简单地描述以下几个方面：曾用什么治疗方案，用过什么药，治疗几个周期，治疗后有无评估，效果如何，不良反应如何等。应用某个治疗方案后的评估，是一件相当重要的事情。患者在治疗之后，会进行相应的检查，比如CT、抽血检查等，能反应当时治疗的真实情况，为进一步的治疗提供指导和建议。有些患者，可能怀疑当地医院的检查准确性，而把当地医院的检查资料丢弃，实为大忌。也就是说，在开始新的方案治疗之前，一定要对前一个方案进行疗效及安全性的评估，此次评估也同时成为新的方案开始之前的基线检查。因此，治疗过程中的一些检查资料都非常珍贵，患者一定要保存。再次就诊时，一定要携带这些资料。6、以上提到的检查是在当地医院做，还是来就诊时，在我们附属医院做？这个问题涉及到两种情况。如果患者来就诊时，只是希望询问治疗方案，之后还回当地医院进行治疗，可以在当地进行检查，携带当地检查的资料来就诊。如果患者希望后续的治疗来我们医院，那么，后续的检查最好在我们医院做，这样可以避免重复检查，方便评估。7、为了方便医生看诊，患者就诊时是不是需要将这些资料分类整理？有的患者就诊时，会抱着一大摞的资料，没有归类，没有整理。甚至有人会拿着以往住院时的每日结账单，而有些结账单上的药物是商品名，由于药物厂家众多，医生可能都不能迅速地了解患者具体应用的是哪种药物。遇到这种情况，医生就要花大量的时间给患者整理资料，从一大堆的资料中，寻找患者以往的治疗经历。之后，医生才能梳理思路给患者沟通后续的治疗方案。我曾经经历过花费40多分钟的时间为一位患者整理资料。然而，有些患者却会按照时间的先后顺序将治疗过程梳理的清清楚楚，甚至有些人还把各项化验做成一个曲线，让医生一目了然。对于这种情况，医生很快就能全面了解他以往的治疗过程以及目前的身体状况，继而就有较充裕的时间与患者沟通今后的治疗。因此，患者就诊时，最好能将以往的资料进行分类整理。按照以上所讲到的病理、分期、全身脏器功能、以往治疗经过等四个方面进行分类整理。为方便患者就诊，请参照下表准备肺癌患者就诊时，可按下方两个表格整理所需携带的资料。表1反应患者的基本情况，可在表内简单填写大致情况，同时携带检查资料；表2是患者以往的治疗经过，可简明扼要的填写以往的治疗方案、效果，以及为评估治疗效果所做的检查等。

2015年12月，美国第39届总统吉米·卡特在接受放疗和免疫抗癌新药KEYTRUDA（PD-1抑制剂）治疗后发表声明说，医生在给他做完最近一次脑MRI后，没有发现此前在他大脑中出现的黑色素瘤或新的癌细胞。由此，PD-1抑制剂被民间称为“治愈总统的抗体”，这成功引起了PD-1免疫疗法在全世界范围的广泛关注。PD-1抗体是近年来肿瘤免疫治疗的最大热点。PD-1/PD-L1抗体属于免疫检查点阻断药物。通俗一点讲，PD-1抗体就是让肿瘤细胞把拿在手中的武器乖乖放下，然后接受来自身体内免疫细胞的攻击。这一过程说起来简单，实际是恢复了肿瘤细胞被体内自身免疫系统识别、杀伤的作用。与老百姓说说的吃某白金提高免疫力相差太多，也不是吃点中成药“提高免疫力”就能做到的。目前主要的PD-1/PD-L1抗体有五种已经审批上市了，今天介绍的是国内患者最常用的三种。包括最早上市的O药（Opdivo，纳武单抗），其次上市的K药（keytruda，派姆单抗）和T药（Tecentriq，阿特珠单抗）。O药和K药目前针对发生转移的黑色素瘤、肝癌、肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤、软组织肉瘤等。在临床治疗过程中，医生经常会被问到，有没有针对恶性肿瘤的特效药物呢，也就是所谓的神药，那么PD-1又是不是真的神药呢？只有弄清楚其中的原理，才能理性的作出正确的选择。支持它神药身份的原因如下：1.适合各种类型的恶性肿瘤。目前的临床试验表明PD-1抗体在各个类型的肿瘤中都有一定的效果，也就是一药可治多病。2.肿瘤患者一旦起效，可持续时间较长。相对于传统的治疗方案，化疗、放疗、靶向治疗，免疫治疗在体内维持的时间较长。3.副作用小，患者接受程度好。很多晚期肿瘤，传统治疗手段无法带来获益的时候，很多的人都会把pd1抗体当作最后的希望。既能杀灭肿瘤，又不会让病人太“遭罪”，这样的选择在当今注重生命尊严的时代，越来越受推崇。基于以上三点，再加上美国前总统卡特的转移性黑色素瘤被PD-1抗体治愈，这样的大新闻，给PD-1披上了神药的外衣。但是，神药背后PD-1治疗中仍然有很多问题要引起重视。1非选择性患者有效率不高，目前在黑色素瘤和非小细胞肺癌患者起效率在2030%左右，相比于传统治疗这并不是一个很高的起效率。这就给科学家出了很大的难题，目前无法区分哪些患者能从治疗中获益。目前可能预测该药有效率的指标是，肿瘤PD-L1表达水平、肿瘤突变负荷（TMB），但仍未定论。2.起效慢。PD-1抗体中位起效时间是12周。对80%可能无效患者而言，如果等到PD-1抗体治疗后12周或更长时间才调整治疗方案，有可能贻误治疗。3.进口药物费用昂贵。国产药物还在临床试验中。免疫药O药K药T药药品名称Opdivo（纳武单抗）Keytruda（帕姆单抗）Tecentriq（阿特珠单抗）生产商施贵宝默沙东罗氏作用靶点PD-1PD-1PD-L1适应症(1)头颈部鳞状细胞癌(2)霍奇金淋巴瘤(3)晚期黑色素瘤(4)非小细胞肺癌(5)膀胱癌(6)结直肠癌(7)肾癌(8)肝癌(1)恶性黑色素瘤(2)非小细胞肺癌(3)经典型霍奇金淋巴瘤(4)头颈部鳞状细胞癌(5)d-mmr突变或MSI-H恶性肿瘤(1) 非小细胞肺癌(2) 尿路上皮癌使用周期2周一次3周一次3周一次使用剂量3mg/kg或者240mg2mg/kg或者200mg1200mg滴注时间60分钟30分钟60分钟剂型规格溶液40mg/4ml；100mg/10ml溶液100mg/4ml；粉剂50mg/瓶溶液1200mg/20ml

肺癌是全球范围内发病率居于首位的恶性肿瘤，因确诊时多数患者的分期较晚，因此总体5年生存率仅仅约14%。随着现代医学的迅猛发展，非小细胞肺癌的诊断和治疗已经进入了“精准医学”时代。顾名思义，即精确的诊断，准确的治疗。它是以肿瘤基因检测为基础，结合突变状态，给予靶向药物的治疗。肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的广泛应用，为晚期非小细胞肺癌患者带来了希望。众所周知，癌症的治疗不但要重注药物的疗效，同时应兼顾患者的生活质量。肺癌靶向药物因其疗效确切，副作用小的特点得到了广泛的应用。临床实践表明，靶向药物的应用作为有基因突变的晚期非小细胞肺癌患者的一线治疗方案，使患者得到更长的生存和更好的预后。晚期及转移性肺癌，靶向治疗延长中位生存时间达到3.5年。下面，我们将围绕“精准治疗”的临床意义，为您阐释晚期非小细胞肺癌患者的最佳诊疗方案。分为以下两方面的内容。一 基因检测篇靶向治疗，顾名思义，即精确的诊断，首先要行基因检测，明确有否靶向药物治疗所对应的“靶点”。在身体和医学条件允许的情况下，所有晚期非小细胞肺癌患者，均应进行EGFR，ALK、ROS1等的检测，以明辨突变状态，进而指导下一步的治疗方案。手术切除和气管镜等获取的组织标本是最常见的用于检测的标本类型。其次，细胞学标本（如恶性胸水），也同样具有较高的可信性。对于难以获取上述标本的患者，也可以通过血液ctDNA的检测，提示基因突变的状态。在亚洲裔的非小细胞肺腺癌患者中，约有一半的人存在EGFR基因突变。它常见的类型有：19外显子的缺失、18及21外显子的单核苷酸的替换突变、20外显子的复制突变。上述突变的非小细胞肺癌患者可不同程度地从以吉非替尼（易瑞沙）、特罗凯、凯美纳为代表的小分子酪氨酸激酶抑制剂EGFR-TKIs的治疗中获益。20外显子的T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291进行治疗。ALK突变发生率，为3%-7%。常见于EGFR阴性的患者中。对于EGFR和ALK均为阴性的患者，可考虑进一步对ROS-1、MET、HER2等等进行检测。这样，在精准治疗中，我们就找到了靶向药物治疗所对应的“靶点”。如今，提高基因检测的送检率和检测质量是我们共同面对的问题。二 靶向治疗篇什么是靶向治疗呢？我们可以想象，就是有针对性的“瞄准”一个靶点。在肿瘤治疗中，它通常是指针对特定的癌细胞、或者癌细胞的某一种蛋白、某一种分子进行治疗，而不累及正常的组织及器官。与靶向治疗相对应的为全身治疗，如化疗。肺癌化学药物治疗的有效率依然偏低，以往依照临床经验选择化疗药物，不少肺癌病人并没从中获得临床获益。现根据基因检测的结果再决定应用哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物，使得肺癌的个体化治疗成为可能。既然在之前的基因检测中，我们明确了突变状态和肿瘤的“靶点”，那其实接下来的“打靶”就变得简单多了。一般来说，在身体耐受的情况下，有EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，可尝试使用口服EGFR-TKIs药物进行治疗。与传统的化疗相比，它能够结合已经明确的致癌位点，使肿瘤细胞特异性的死亡，而不会波及人体的正常组织细胞，提高客观缓解率的同时大幅降低副作用。 这里需要指出的是，不同的基因突变类型，所对应的靶向治疗方案亦有所不同。好比在打靶中，射杀不同靶位的猎物，我们需选用不同的弓箭来配合一样。晚期EGFR突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗：指南推荐口服第一代EGFR-TKIs，如吉非替尼（易瑞沙），厄洛替尼，凯美纳。晚期ALK阳性的非小细胞肺癌患者，指南推荐可应用克唑替尼作为一线方案。真对第一代靶向药物耐药的患者，鼓励再次活检检测耐药基因是否在，约60%-70%的患者会出现T790m突变与获得性耐药相关，可应用第三代靶向药物AZD9291进行治疗。鼓励第一代靶向药物耐药后再次活检检测明确耐药基因，判断是否适合服用三代靶向药物。目前第三代靶向药如AZD9291（奥希替尼）已经在中国上市，为患者的后续治疗提供更多的选择。可以说，EGFR和ALK靶向治疗药物的出现，确定了其在基因突变晚期非小细胞肺癌患者中的优势地位。靶向药物取胜于循证医学证据的充足和临床应用的经验的积累，更被越来越多的肺癌诊疗指南所推荐。肿瘤分子领域的探知和靶向药物的推陈出新，正引领着这个时代，晚期非小细胞肺癌的“精准治疗”时代。