江阴人民医院肝胆胰外科科普号

近日，一例胰十二指肠切除术患者在术后11天顺利恢复出院，我照例向家属交代以后的注意事项，家属对这种重大复杂手术如此快的顺利康复出院，在高兴的同时，也表达了对深深的遗憾和自责。为什么呢？是因为50岁的患者原来的良性疾病没能更早的及时手术而发生了癌变。这个患者因反复上腹部隐痛不适10余年，以前超声检查也发现胰腺结石，但由于症状不是很严重，也能缓解，尽管病情迁延反复，并没有引起重视，没有找外科医生进一步检查诊断和处理。在这次到我院就诊前10天开始，感到上腹部疼痛加重，且延续不止。入院后检查报告很快出来，胰管广泛结石伴有慢性胰腺炎，结石以主胰管及胰头部最多最大，同时患者的CA199轻度升高，我在进一步复读CT片时，发现胰头部部分胰腺组织可能癌变，向家属充分交代病情，并对各种手术方式的适应症及优缺点进行了充分沟通，最后决定施行胰十二指肠切除+胰管取石术。术中发现血管与胰头粘连致密，尽管手术分离较为困难，但整个根治性切除及胰管取石手术还是很顺利完成，清扫比较理想，术后病理显示胰头结石伴慢性胰腺炎、胰头腺鳞癌，有神经侵犯，切缘阴性，淋巴结未见转移。术后恢复非常顺利。这个胰腺疾病患者如果能更早一些手术，是可以避免癌变的。这也正是家属遗憾和自责的原因，但已经无法改变。这也使我想起10余年前另一个胰管多发复杂结石的病人由于及时手术，只是做了取石及引流手术，效果良好，至今未发现癌变。两个人的结果完全不同。那什么是胰管结石？它的表现及治疗有哪些呢？下面简单科普一下。胰管结石的病因迄今尚不十分明了，从大量资料统计的结果证明，胰管结石与酗酒、胆道疾病、慢性胰腺炎、遗传性因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等有关。胰管结石分为胰管内结石（真性结石）和胰实质内钙化（假性结石）。胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。根据胰管结石的发布可分为三种类型，①弥漫型：有一些大小不一的结石，广泛散布在胰腺上；②孤立型：可以是一个或多个块状的结石，大多分布在胰管内；③混合型：有粟粒状结石和块状结石并存。胰管结石可以没有明显症状，也可有部分或全部如下临床表现：1、上腹痛：隐痛、胀痛、可有绞痛并向背部放射；2、胰腺损害导致的的各种良性并发症：当胰腺萎缩后可出现营养不良、脂肪性腹泻（胰腺外分泌功能不良，胰酶分泌减少所致）、黄疸（胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致）、糖尿病；3.恶性并发症：胰石症与胰腺癌的关系极为密切。并发胰腺癌者多为大结石，半数以上为胰头部。合并胰腺癌的发病率在欧美文献记载为3.6～25%，日本为5.3%～10%。4.超声及CT、MR检查：可以发现胰管结石，特别是CT及MRI可以清楚显示结石的分布，并能对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率。5.当CEA及CA199升高是要怀疑癌变。治疗方法治疗原则是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。胰实质内钙化(假性结石)一般不需手术。胰管内结石（真性结石）应争取手术治疗。主胰管内简单的小结石也可以考虑内镜取石外科治疗原则：主胰管扩张者宜行取石引流术，无主胰管扩张，有胰腺局限性病变者，可采用胰腺部分切除术。具体术式由医生根据病情选择。胰管结石宜早发现早治疗，根据患者病情选择合适的治疗方法，是可以取得好的治疗效果的。

目前腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的金标准，腹腔镜胆囊切除术在腹壁上打洞（即戳孔）可以有一个、二个、三个、四个。其中三个及四个戳孔较为常用，一个及二个较为少用，对于医生来说，每增加一个戳孔，手术更方便快捷，每减少一个戳孔，手术难度就要增加，对患者来说，每减少一个戳孔，腹壁的疤痕就更少，特别是一个戳孔（即经脐单孔腹腔镜胆囊切除术）由于疤痕隐匿于凹陷的脐部，术后大部分患者会看不到明显疤痕，可以说是一种美容手术。我们对一个、二个、三个、四个戳孔进行腹腔镜胆囊切除术都进行过临床实施和研究，取得良好效果，认为一个、二个、三个、四个戳孔进行腹腔镜胆囊切除术各自有自己的适应症，不可盲目追求孔少，安全完成手术才是最为重要的。目前还有更潮的腹腔镜胆囊切除方法，经口腔－胃－腹腔、经阴道－腹腔，可以完全避免腹壁疤痕，但手术难度、创伤、风险明显增加，争议很大。

患者：化验、检查结果：江阴市人民医院肝胆外科刘双海：1.你说的“肝水泡”就是肝囊肿，B超检查一般就能明确，但也要少数囊性病变不是普通囊肿，而是肿瘤。2.一般来说肝囊肿5cm应该处理，主要是外科手术，尽量行腹腔镜手术。如怀疑是囊性肿瘤应尽早手术。4.药物治疗无效。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我于2010年10月做过胆囊摘除手术 我想请问您现在饮食上应注意哪些?谢谢！江阴市人民医院肝胆外科刘双海：1.胆汁是由肝脏产生的，而不是胆囊产生的，胆汁能帮助食物消化吸收，胆囊是人体储存和浓缩胆汁的场所，进餐后胆囊内储存的胆汁排入肠道帮助消化。胆囊切除后失去进餐后需要高峰胆汁排入肠道，所以对于功能良好的胆囊，可能会影响人体对脂肪类食物的消化，所以术后饮食调理还是比较重要的。2.胆囊切除的初期，饮食要易于消化，减少油腻食物、高胆固醇食物（如蛋黄、蟹黄等）、油炸食品等难于消化的食物的摄入，也不要吃得过饱，以免感觉上腹饱胀、嗳气、稀便（甚至大便次数明显增加、不同程度腹泻）。可以少量多餐。如果没有明显不适或消化不良感，可以逐渐增加食物量及自己想吃的食物，但增加前述较难消化的食物的开始时，要少量，没有消化不良感后逐渐增加，千万不可一开始就猛吃一顿。绝大部分人经过上述调理可以逐渐恢复到正常饮食。3.如果经过上述饮食调理，还是感觉消化不良、大便稀溏，可以适当服用助消化药物，如：多酶片、复方消化酶、胰酶胶囊（得每通）。4.要适当锻炼身体，也可促进消化。5.有些患者的胆囊已基本甚至完全失去生理功能，胆囊切除后，反而因疾病的消除，可使消化功能得到明显的恢复。另外，胆囊切除后，胆管壁会代偿性增粗，胆管会经常将胆汁排入十二指肠，以补偿因失去胆囊储存和浓缩胆汁的功能，不至于影响脂肪的消化吸收，所以术后患者不必过分忌食荤菜。

患了胆结石，除了药物治疗或手术治疗之外，在饮食方面也要科学地巧安排，应当做到“六要”和“五忌”。 “六要”是：一要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。二要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。三要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。四要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。五要多吃些能促进胆分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食物，如山查、乌梅、玉米须 （泡茶慢慢喝）。六要吃早餐，不可让空腹的时间太长。此外还要注意两点：一是要经常运动，防止便秘，二是肥胖者要计划减肥，维持理想体重，因为肥胖会促使胆固醇大量分泌，加重病情。 “五忌”包括： 一忌吃含胆固醇较高的的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋鱼子及巧克力等。二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、猪油、油煎油炸食品。油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂会引起胆囊收缩，导致疼痛。三忌借节日或亲友聚会时大吃大喝、暴饮暴食。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。四忌食辛辣刺激的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。五忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汗排出困难而诱发胆绞痛。 诚然，要严格做到上述方面会很困难，但建议患者对“六要”中的食物要尽量坚持， 对“五忌”中的食物要尽量控制。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 上腹部疼痛、有黄疸、小便黄、食欲差 B超提示胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石、胆总管扩张 能否进行腹腔镜手术江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 1.胆总管结石是否能行腹腔镜手术决定于几个方面：（1）是否有很大的上腹部手术史，主要是右上腹手术史，因为手术后相应部位会有粘连，严重粘连会明显影响腔镜手术，当然一般的粘连没有问题；（2）胆总管是否太细，一般来说胆总管直径小于0.6cm难以进行腹腔镜手术；（3）没有比较复杂的肝内胆管结石，较为简单的肝内胆管结石也可以进行腹腔镜手术；（4）排除胆道肿瘤；（5）全身情况是否可以承受麻醉及手术。2.你提供的病情应该诊断明确：慢性结石性胆囊炎、胆总管结石。有明确的手术指征，应该尽早手术。3.腹腔镜胆总管探查取石较传统的开腹胆总管探查取石有明显的优势：（1）手术疤痕小，创伤小，恢复快，这方面较传统开腹手术具有巨大优势；（2）绝大部分腹腔镜胆总管探查取石患者不必带T管，明显减少传统开腹手术带T管的长时间痛苦；（3）腹腔镜手术能同时处理胆囊结石及胆总管结石，较内镜（ERCP&EST）胆总管取石减少一次痛苦。4.腹腔镜胆囊切除及腹腔镜胆总管探查取石是我科的常规手术，积累了丰富经验，欢迎就诊。

患者：患者56岁 肝硬化晚期，胃底静脉曲张，彩超脾脏大（脾厚46mm,肋下45mm),及脾功能亢进；血常规红白细胞都降低,血小板20. 想要进行脾脏切除手术但是血小板太低了怎么办江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 你所咨询的疾病很明确：肝炎后肝硬化，脾肿大并脾功能亢进，门脉高压症，胃底食道静脉曲张。脾功能亢进会破坏血小板及白细胞以及红细胞，使血小板及白细胞减少，部分人可以贫血。胃底食道静脉曲张，严重者发生胃底食道曲张静脉破裂出血而危及生命。你咨询的患者应该行脾切除＋胃底贲门周围血管断流术，可以防以后再出血并解决脾亢引起的血小板及白细胞减少。一般术前要进行骨穿检查造血功能，排除再生障碍性贫血。你说的血小板20，不知道是2千还是2万/mm3，如果是2千，手术开始前应该输血小板10单位，如果是2万，手术不必输血小板。这种手术是常规手术，但是断流术必须断流彻底才能最大限度减少术后再出血，这一点很关键；至于巨脾切除，一般没有问题。当然这个手术对肝功能有要求的，最好能使肝功能为Child A级，B级有一定风险，C级的风险明显增大。

患者：27岁胆囊结石，无明显疼痛，有轻度腹胀，结石大小0.8X0.6CM左右，我考虑是胆固醇结石，不想手术。是否可以服用熊去氧胆酸片试试，国产的副作用大吗？进口的吃不起太贵！江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 就目前医学水平来说，胆囊结石希望通过服用溶石药物来消除是不太可能的。通过服用溶石药物，绝大部分胆囊结石是不会消除的，即使个别人排石后，小结石进入胆总管后，是不太容易从胆总管里排出去的，很可能会引起黄疸、腹痛、肝功能损害、胆源性胰腺炎，使病情及其治疗复杂化；而且长期服用熊去氧胆酸对肝脏也是有影响的。实际上胆囊结石是否会引起上腹部不适或疼痛，决定于结石是否挤卡（嵌顿）于胆囊颈部。你目前胆囊结石未引起剧烈疼痛及其他并发症，目前可以暂不手术（但最终难免需要手术治疗），但要忌油腻食物。可以适当服用消炎利胆药，但也不建议长期服用；不建议你服用熊去氧胆酸片治疗胆囊结石，某些不便于手术治疗或为巩固术后疗效的肝内胆管结石倒是可以用用熊去氧胆酸片。胆囊结石若要决定手术请参阅本人网站文章“哪些胆囊结石应该手术治疗”。

患者：疼痛， 无效 告诉我怎样治疗 化验、检查结果：肝右叶的血管瘤 最后一次就诊的医院：阳泉市亿元江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 1、肝脏血管瘤是否需要治疗与其大小密切相关。肝脏血管瘤为良性病变，生长较为缓慢，一般不会恶变，也不会破裂，其主要危害是长到一定大小后会压迫正常肝脏组织，肝区有胀满感。所以肝脏血管瘤较小（6～7cm以下）时不必治疗（包括药物治疗，因为药物治疗无效）），只要定期复查就可以了；血管瘤在8cm以上，应该手术切除。当然，如果患者较为年轻，血管瘤只有6～7cm时，也可考虑手术治疗；而患者年龄较大（65岁以上），血管瘤即使较大，也可不必手术治疗。另外，如果肝脏“血管瘤”难以排除恶性肿瘤时，应该早手术；如果血管瘤生长在肝脏重要血管旁，患者较为年轻，目前手术较为方便，即使血管瘤不是很大也可早些手术，因为长得较大后，手术风险会显著增加。2、血管瘤在肝脏部位合适的话，可以进行腹腔镜手术，创伤小；巨大血管瘤和部位不适合腹腔镜手术，则需开腹手术。3、反对介入治疗肝脏血管瘤，因为可能会发生胆管坏死等严重并发症。4、不必进行药物治疗，因为无效。

患者：化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 你说的疾病实际上是由于肝炎（有些人可能没有临床症状）等疾病引起的肝硬化，而肝硬化之所以导致脾功能亢进，是由于腹腔内脏血液回流至心脏先要经过肝脏，而肝硬化会使肝脏的血管（门静脉系统）阻力增加，且阻力会随着肝硬化的加重而增加，从而导致内脏淤血，也就是门脉高压症，其结果一是导致脾脏肿大，脾脏肿大就会导致脾功能亢进，破坏血小板及白细胞以及红细胞，使血小板及白细胞减少，部分人可以贫血。二是可以导致胃底食道静脉曲张，严重者发生胃底食道曲张静脉破裂出血而危及生命。你的情况是否手术由脾亢的程度决定，如果血小板及白血病减少较为严重，应该行脾切除术，因为脾亢到一定的程度，脾脏的坏处就会大于其好处；如果有上消化道出血史或非常严重的食道胃底静脉曲张，同时要行胃底贲门周围血管断流术，以防以后再出血。一般术前要进行骨穿检查造血功能，排除再生障碍性贫血。