刘双海医生的科普号

近日，一例胰十二指肠切除术患者在术后11天顺利恢复出院，我照例向家属交代以后的注意事项，家属对这种重大复杂手术如此快的顺利康复出院，在高兴的同时，也表达了对深深的遗憾和自责。为什么呢？是因为50岁的患者原来的良性疾病没能更早的及时手术而发生了癌变。这个患者因反复上腹部隐痛不适10余年，以前超声检查也发现胰腺结石，但由于症状不是很严重，也能缓解，尽管病情迁延反复，并没有引起重视，没有找外科医生进一步检查诊断和处理。在这次到我院就诊前10天开始，感到上腹部疼痛加重，且延续不止。入院后检查报告很快出来，胰管广泛结石伴有慢性胰腺炎，结石以主胰管及胰头部最多最大，同时患者的CA199轻度升高，我在进一步复读CT片时，发现胰头部部分胰腺组织可能癌变，向家属充分交代病情，并对各种手术方式的适应症及优缺点进行了充分沟通，最后决定施行胰十二指肠切除+胰管取石术。术中发现血管与胰头粘连致密，尽管手术分离较为困难，但整个根治性切除及胰管取石手术还是很顺利完成，清扫比较理想，术后病理显示胰头结石伴慢性胰腺炎、胰头腺鳞癌，有神经侵犯，切缘阴性，淋巴结未见转移。术后恢复非常顺利。这个胰腺疾病患者如果能更早一些手术，是可以避免癌变的。这也正是家属遗憾和自责的原因，但已经无法改变。这也使我想起10余年前另一个胰管多发复杂结石的病人由于及时手术，只是做了取石及引流手术，效果良好，至今未发现癌变。两个人的结果完全不同。那什么是胰管结石？它的表现及治疗有哪些呢？下面简单科普一下。胰管结石的病因迄今尚不十分明了，从大量资料统计的结果证明，胰管结石与酗酒、胆道疾病、慢性胰腺炎、遗传性因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等有关。胰管结石分为胰管内结石（真性结石）和胰实质内钙化（假性结石）。胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。根据胰管结石的发布可分为三种类型，①弥漫型：有一些大小不一的结石，广泛散布在胰腺上；②孤立型：可以是一个或多个块状的结石，大多分布在胰管内；③混合型：有粟粒状结石和块状结石并存。胰管结石可以没有明显症状，也可有部分或全部如下临床表现：1、上腹痛：隐痛、胀痛、可有绞痛并向背部放射；2、胰腺损害导致的的各种良性并发症：当胰腺萎缩后可出现营养不良、脂肪性腹泻（胰腺外分泌功能不良，胰酶分泌减少所致）、黄疸（胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致）、糖尿病；3.恶性并发症：胰石症与胰腺癌的关系极为密切。并发胰腺癌者多为大结石，半数以上为胰头部。合并胰腺癌的发病率在欧美文献记载为3.6～25%，日本为5.3%～10%。4.超声及CT、MR检查：可以发现胰管结石，特别是CT及MRI可以清楚显示结石的分布，并能对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率。5.当CEA及CA199升高是要怀疑癌变。治疗方法治疗原则是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。胰实质内钙化(假性结石)一般不需手术。胰管内结石（真性结石）应争取手术治疗。主胰管内简单的小结石也可以考虑内镜取石外科治疗原则：主胰管扩张者宜行取石引流术，无主胰管扩张，有胰腺局限性病变者，可采用胰腺部分切除术。具体术式由医生根据病情选择。胰管结石宜早发现早治疗，根据患者病情选择合适的治疗方法，是可以取得好的治疗效果的。

患者：疼痛， 无效 告诉我怎样治疗 化验、检查结果：肝右叶的血管瘤 最后一次就诊的医院：阳泉市亿元江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 1、肝脏血管瘤是否需要治疗与其大小密切相关。肝脏血管瘤为良性病变，生长较为缓慢，一般不会恶变，也不会破裂，其主要危害是长到一定大小后会压迫正常肝脏组织，肝区有胀满感。所以肝脏血管瘤较小（6～7cm以下）时不必治疗（包括药物治疗，因为药物治疗无效）），只要定期复查就可以了；血管瘤在8cm以上，应该手术切除。当然，如果患者较为年轻，血管瘤只有6～7cm时，也可考虑手术治疗；而患者年龄较大（65岁以上），血管瘤即使较大，也可不必手术治疗。另外，如果肝脏“血管瘤”难以排除恶性肿瘤时，应该早手术；如果血管瘤生长在肝脏重要血管旁，患者较为年轻，目前手术较为方便，即使血管瘤不是很大也可早些手术，因为长得较大后，手术风险会显著增加。2、血管瘤在肝脏部位合适的话，可以进行腹腔镜手术，创伤小；巨大血管瘤和部位不适合腹腔镜手术，则需开腹手术。3、反对介入治疗肝脏血管瘤，因为可能会发生胆管坏死等严重并发症。4、不必进行药物治疗，因为无效。

一般说的胆囊息肉是一个笼统的概念，常将胆囊内壁向胆囊腔内的突起小的病变均称为胆囊息肉，大多数是在体检时经B超检查时发现，均表现为在胆囊内壁上附着单个或多个小的、突入腔内的隆起性病变，不随体位改变而移动，其后方也不伴声影（胆囊结石则伴有声影）。实际上胆囊隆起性病变包括：胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌肉增生症、真性息肉、腺瘤、早期胆囊癌等病变。B超发现的胆囊息肉大多数是胆固醇结晶，胆固醇性息肉不会癌变。但真性息肉及腺瘤虽是良性病变，但有癌变的可能，极少数的胆囊息肉是胆囊癌的早期表现。对于癌变的风险，单个息肉的癌变风险较多个要大，3个以上的息肉由于绝大多数都是胆固醇性息肉，癌变的风险就极小；1cm以上的息肉的癌变风险较1cm以下息肉明显要大。而胆囊癌是一种预后很差的恶性肿瘤。大部分胆囊息肉没有症状，合并胆囊炎或胆囊结石则可能有症状。对于直径小于1cm的息肉，病人也没有不适的症状，不需任何治疗，但要每3个月至半年作一次B超进行观察，如变化不大，可暂不手术，继续观察。下列情况应手术治疗：1.胆囊息肉大于1cm；2.胆囊息肉在短期内增长较快，如3个月内增长达0.3cm以上，即使其直径未达1cm，也需手术，或严密观察；3.胆囊息肉合并胆囊炎或胆囊结石，有明显胆囊炎症状；4.B超发现胆囊息肉的基底较宽大、息肉内看见血流，尤其是单个息肉。

目前腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的金标准，腹腔镜胆囊切除术在腹壁上打洞（即戳孔）可以有一个、二个、三个、四个。其中三个及四个戳孔较为常用，一个及二个较为少用，对于医生来说，每增加一个戳孔，手术更方便快捷，每减少一个戳孔，手术难度就要增加，对患者来说，每减少一个戳孔，腹壁的疤痕就更少，特别是一个戳孔（即经脐单孔腹腔镜胆囊切除术）由于疤痕隐匿于凹陷的脐部，术后大部分患者会看不到明显疤痕，可以说是一种美容手术。我们对一个、二个、三个、四个戳孔进行腹腔镜胆囊切除术都进行过临床实施和研究，取得良好效果，认为一个、二个、三个、四个戳孔进行腹腔镜胆囊切除术各自有自己的适应症，不可盲目追求孔少，安全完成手术才是最为重要的。目前还有更潮的腹腔镜胆囊切除方法，经口腔－胃－腹腔、经阴道－腹腔，可以完全避免腹壁疤痕，但手术难度、创伤、风险明显增加，争议很大。

患了胆结石，除了药物治疗或手术治疗之外，在饮食方面也要科学地巧安排，应当做到“六要”和“五忌”。 “六要”是：一要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。二要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。三要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。四要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。五要多吃些能促进胆分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食物，如山查、乌梅、玉米须 （泡茶慢慢喝）。六要吃早餐，不可让空腹的时间太长。此外还要注意两点：一是要经常运动，防止便秘，二是肥胖者要计划减肥，维持理想体重，因为肥胖会促使胆固醇大量分泌，加重病情。 “五忌”包括： 一忌吃含胆固醇较高的的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋鱼子及巧克力等。二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、猪油、油煎油炸食品。油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂会引起胆囊收缩，导致疼痛。三忌借节日或亲友聚会时大吃大喝、暴饮暴食。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。四忌食辛辣刺激的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。五忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汗排出困难而诱发胆绞痛。 诚然，要严格做到上述方面会很困难，但建议患者对“六要”中的食物要尽量坚持， 对“五忌”中的食物要尽量控制。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我于2010年10月做过胆囊摘除手术 我想请问您现在饮食上应注意哪些?谢谢！江阴市人民医院肝胆外科刘双海：1.胆汁是由肝脏产生的，而不是胆囊产生的，胆汁能帮助食物消化吸收，胆囊是人体储存和浓缩胆汁的场所，进餐后胆囊内储存的胆汁排入肠道帮助消化。胆囊切除后失去进餐后需要高峰胆汁排入肠道，所以对于功能良好的胆囊，可能会影响人体对脂肪类食物的消化，所以术后饮食调理还是比较重要的。2.胆囊切除的初期，饮食要易于消化，减少油腻食物、高胆固醇食物（如蛋黄、蟹黄等）、油炸食品等难于消化的食物的摄入，也不要吃得过饱，以免感觉上腹饱胀、嗳气、稀便（甚至大便次数明显增加、不同程度腹泻）。可以少量多餐。如果没有明显不适或消化不良感，可以逐渐增加食物量及自己想吃的食物，但增加前述较难消化的食物的开始时，要少量，没有消化不良感后逐渐增加，千万不可一开始就猛吃一顿。绝大部分人经过上述调理可以逐渐恢复到正常饮食。3.如果经过上述饮食调理，还是感觉消化不良、大便稀溏，可以适当服用助消化药物，如：多酶片、复方消化酶、胰酶胶囊（得每通）。4.要适当锻炼身体，也可促进消化。5.有些患者的胆囊已基本甚至完全失去生理功能，胆囊切除后，反而因疾病的消除，可使消化功能得到明显的恢复。另外，胆囊切除后，胆管壁会代偿性增粗，胆管会经常将胆汁排入十二指肠，以补偿因失去胆囊储存和浓缩胆汁的功能，不至于影响脂肪的消化吸收，所以术后患者不必过分忌食荤菜。

胆囊切除术后对身体是否有影响？胆汁是由肝脏产生的，而不是胆囊产生的，胆汁能帮助食物消化吸收，胆囊是人体储存和浓缩胆汁的场所。胆囊切除后可能会影响人体对脂肪类食物的消化，但是，从另一角度，对已病变的胆囊来说，由于其胆囊本身所存在的疾病，已失去原有的生理功能，即对消化已无明显作用。相反，由于疾病的存在，导致消化功能失调，这类胆囊切除后，反而因疾病的消除，可使消化功能得到明显的恢复。另外，胆囊切除后，胆管会代偿性增粗，胆管会经常将胆汁排入十二指肠，以补偿因失去胆囊储存和浓缩胆汁的功能，不至于影响脂肪的消化吸收，所以术后患者不必过分忌食荤菜。当然，有的病人短期有消化不良的表现，经过一段时间适应和代偿调整后，症状会逐渐消失。必须要重视的是，胆囊切除后的饮食从易于消化的较为清淡的饮食恢复到常规饮食，一定要有一个过渡，一定要遵循循序渐进的过程，不可一下就恢复到正常饮食，对于自己喜欢的食物，开始要少吃一点，逐渐增加，如果突然增加很大，特别是难于消化的食物，可能会引起腹部饱胀不适，并可能出现腹泻，再来调整可能就比较麻烦。曾经有人报道胆囊切除后可能会增加结肠癌的发病率，但后来发现这结肠癌的发生与胆囊切除没有确定性关系，也就是说胆囊胆囊切除引起结肠癌发病率升高没有明确根据。总结一句话，经过肝胆外科专科医师的判断，胆囊结石及胆囊息肉如有明确手术指证还是应该手术的。

关键词：胆囊结石，手术在临床工作中常常有很多病人和家属问我，是不是有胆囊结石都必须手术治疗？是否要马上手术？实际上确实有些胆囊结石患者终身无症状，也不引起并发症，这些患者是可以不必手术的；但也有些胆囊结石患者由于未及时手术，导致了严重的并发症，如继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、甚至胆囊癌等，这些并发症及治疗较本来只需治疗胆囊结石来说，不但医疗费用大为增加，患者要经受更大的痛苦，手术更为复杂，风险更大，并且可能危及生命。从而后悔莫及、甚至遗恨终身。但到底哪患者的胆囊结石会终身没有症状或只是偶尔轻度发作，哪些患者会发生严重并发症、甚至发生胆囊癌呢？确实难以预测或无法准确预测。尽管治疗胆囊结石的方法很多，但到目前为止就整个胆囊结石人群来说，大部分患者到最后都是要通过手术治疗才能达痊愈目的。为了防止严重并发症的发生，下列情况建议尽快手术治疗。1． 反复发作胆囊炎症状。即油腻食物易诱发反复发作右上腹疼痛，常常需要吃药输液治疗，反复发作给患者的生活及工作带来很大的影响，经常药输液治疗的累计费用往往较一次手术解决问题要高很多。这些患者最后往往是需要手术治疗才能彻底解决胆囊结石所带来的病痛。2． 胆囊萎缩。慢性结石性萎缩性胆囊炎往往是胆囊结石引起胆囊炎症状反复发作、或发生一次严重的急性胆囊炎的结果。萎缩的胆囊往往已无功能或基本没有功能，它只是一个病灶，很多萎缩胆囊就是胆囊包着一包结石而已，这种萎缩的胆囊即使不发作胆囊炎疼痛的症状，但由于有较的高癌变风险，因此必须手术切除。3． 胆囊结石病史很长，如达10年甚至20年以上，或胆囊结石较大，直径达3cm以上，应该手术，因为长期的结石刺激及3cm以上的结石导致胆囊癌的风险较高。4． B超或CT发现胆囊壁钙化，医学上称为“瓷性胆囊”，是一种癌前病变，需手术治疗。5． 胆囊结石合并胆囊息肉，应该早手术，以防息肉癌变。6． B超或CT发现胆囊壁明显增厚，特别是某个局部明显增厚，增厚的部位可能已经癌变，需尽快手术治疗。7． 胆囊结石曾经排入胆总管引起肝功能损害、或发生胆源性胰腺炎，即使后来通过检查发现胆总管内的结石已不存在，胆囊结石仍需手术治疗，以防再次排石引起胆总管结石及胆源性胰腺炎。8.准备怀孕的妇女，在孕前发现有胆囊结石，特别是已经发作过的妇女，建议行先胆囊切除术，术后半年后再怀孕。因为怀孕妇女需要多吃各种营养丰富的食品，如鸡蛋、大肉等，这些食物可能会诱发胆绞痛，如果控制饮食，可能会对胎儿营养产生影响。而孕妇的胆囊结石发作时，必须要治疗，如果保守治疗，药物治疗可能给胎儿造成影响，若手术治疗，手术可能造成流产或早产。9. 胆囊结石患者合并有糖尿病、高血压、心脏病、肺气肿等疾病，且年龄已到60岁以上，但目前身体情况尚可，可以承受胆囊手术，在这种情况下，尽管胆囊结石无症状或发作少而轻，仍建议及时行胆囊切除术，以防将来而胆囊结石发作严重需要行手术治疗，但身体情况却每况愈下、难以承受手术。虽然手术治疗有一定风险，但目前胆囊切除手术已非常成熟，风险已很低，创伤也较小，特别是腹腔镜胆囊切除手术创伤很小。建议有胆囊结石的患者找肝胆外科的专科医师进行咨询，指导和选择治疗方案。

胆囊结石目前尚难以预防，但按以下原则可以减少结石的发生：（1）有规律的进食（一日三餐）是预防结石的最好办法，因为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。如果过食，当食物进入十二指肠时，反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量的粘稠和含水量有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石的形成。（2）选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。适当食用纤维素丰富的饮食，以改善胆固醇的排泄，防止结石的形成。（3)保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期郁滞。对长期禁食使用静脉内营养的病人，可使用胆囊收缩素等药物。（4)积极治疗能引起胆囊结石的一些原发病，如溶血性贫血和肝硬变，因为这些病易诱发胆囊胆色素类结石。另外，从医学角度可按以下原则：（1）初级预防：预防胆固醇过饱和胆汁形成，避免肥胖，增加钙和纤维素的摄入，减少饱和脂肪酸的摄入，定期进餐，增加运动，对高危人群进行有计划的药物治疗；（2）二级预防：建立完善的无症状胆石病的治疗方案，防止其转化为有症状胆石病，健全各种胆石病的非手术治疗方法；（3）三级预防：采用初级预防方案，纠正体内导致胆石形成的病理基础，避免结石复发，定期复查的同时进行饮食调解，避免肥胖，加强身体锻炼；（4）四级预防：行胆囊切除治疗症状性胆囊结石病，防止并发症的发生。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 脾脏囊肿江阴市人民医院肝胆外科刘双海： 一、随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜脾脏切除术开展的越来越多，下列脾脏疾病都可以用腹腔镜手术进行：1.脾脏的良性肿瘤，如：脾脏囊肿、脾脏血管瘤、脾脏脓肿、脾脏囊腺瘤、脾脏淋巴水样囊肿等；2.血液系统疾病，需要进行脾脏切除，脾切除后将改善贫血、血小板减少引起的淤斑出血等症状；3.肝硬化引起的脾脏肿大及脾功能亢进，对于一些相对不是非常巨大的脾脏是可行的；4.部分脾脏恶性肿瘤，其他部位没有转移的脾脏恶性肿瘤，手术不必进行大范围清扫，如：脾脏淋巴瘤等；二、腹腔镜脾切除的优点：开腹手术切口非常大，而腹腔镜手术只有几个小洞（有时为了保全脾脏标本的完整性，需要切一个小切口将脾脏完整拿出来，但切口较开腹手术还是小得多），不但术后恢复快，而且腹壁疤痕很小。腹腔镜脾切除术相对于开腹手术是一种微创手术。