杜继明医生的科普号

痔是最常见的影响人类健康的疾病之一，民间有十人九痔之说法，有一定道理。一项调查显示：肛周疾病的发病率58.4%，痔病占87%。痔的形成目前主要有两大学说，“肛垫下移学说”，“静脉曲张学说”。但是不论哪种学说，都不能单独的解释痔的成因，只能是相互补充。杜医生的经验认为，痔的发生与饮食，排便习惯，工作性质都有密切关系。少酒少辣饮食，保持排便通畅，不久坐久站，适当的运动，都对减少痔疮的发生有一定作业。当然了，得了痔疮不可怕，也没必要难以启齿，及时就医，大都可以通过保守治疗，缓解症状的，如果保守治疗失败，临床上才会采取手术治疗。近年来在无痛，微创，精准治疗的理念的指导下，围手术期的痛苦是非常小的，而且5天左右即可出院。甚至有的可以随治随走。

坏死性筋膜炎是临床上少见而严重的外科感染，病情凶险，病死率高达30%。肛周坏死性筋膜炎，因细菌感染引发皮下组织、筋膜、皮肤广泛坏死，并出现严重的全身中毒症状。病人可出现寒战高热。局部皮肤充血，红肿，类似于蜂窝织炎。后皮肤可出现坏死。 治疗：1.手术。坏死性筋膜炎发展异常迅速，其预后取决于是否能及时广泛的切开引流，本病一经确诊，需马上广泛切开，彻底清创，通畅引流。该病变可进行性变化，部分病例需再次手术。 2.抗感染。及时手术的同时，需应用广谱抗生素，联合、足量用药。 3.纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱及贫血。 4.高压氧治疗。可提高机体组织氧含量，提高机体免疫功能。加快组织愈合，缩短病程。

我国直肠癌的发病特点是低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠。目前，外科医生对直肠癌保肛手术的理解和认识都有一定差距。尽管国内外已发布相关临床指南和诊疗规范，但对中低位直肠癌行保肛手术尚存在一些值得思考的问题。 1.正确认识中低位直肠癌的概念 通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15 cm以内的区域为直肠。按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11~15 cm），直肠中段是6~10 cm，直肠下段癌为0~5 cm。中下段直肠癌是指从肛缘至10 cm的直肠发生的肿瘤。强调中低位直肠的概念对治疗有重要的临床意义。因为无论国际和国内的临床指南都已明确指出，中低位直肠癌的治疗需要进行临床评估，对局部进展期直肠癌需要接受术前的放化疗。 2.规范的术前分期和必要的新辅助治疔 对于直肠癌的治疗，规范的术前分期和必要的新辅助治疗可降低中低位直肠癌保肛手术难度及局部复发率。我们在临床工作中发现，从根源上分析，许多治疗不规范的病例是没有做术前分期。特别是行中低位直肠癌的保肛手术，规范的术前分期至关重要。目前，从国际的文献上看，术前分期主要采用美国癌症联合会（AJCC）的TNM 分期。国际上推荐应用盆腔的MRI和经直肠的超声检査作为分期依据。对于局部进展期的直肠癌，特别是中低位直肠癌，cT3（c意为临床分期）、cT4，或有淋巴结转移的病人，应该接受术前新辅助放化疗。 放疗剂量通常选择45.0~50.4 Gy，25次。化疗可选口服卡培他滨或持续静滴5-FU。术前新辅助放化疗的优势已经得到证实，可以降低局部复发率，增加保肛的机会。规范的中低位直肠癌的术前分期和辅助治疗是我国直肠癌外科手术面临的亟待规范解决的重要问题。科学规范的术前分期、适当应用术前新辅助治疗可以使局部复发率显著降低，使病人从新辅助治疗中获益。 3.合理选择保肛手术 对于中低位直肠癌的外科手术，保肛手术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。许多病人也非常希望能够保留肛门。但是，对于保肛手术，尽管有多种多样的手术技术报道，包括结肠肛管吻合等超低位吻合的方法，但关键是保肛术后肛门括约肌功能的保留。对于有些病人尽管采用了低位特别是超低位的吻合，术后病人生活质量却不高，控便功能不好，是临床非常常见的情况。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，根据自己掌握的操作技术和病人的自身特点，合理地选择保肛手术。一个不成功的的保肛手术给病人术后生活带来的困难是难以估量的。一味地追求保留肛门，仅仅保留了肛门的外形却没有保留完整的括约肌功能，对病人来说是灾难性的，应该引起外科医生的高度重视。 4.术中注意要点 4.1 远切缘问题 中低位直肠癌手术的关键是根治达到R0切除。手术过程中，特别是肥胖的男性病人，由于骨盆相对狭窄，远切缘的显露和安全的切缘十分重要。通常我们可以接受的远切缘是2 cm。最近一项包含7000例病人的Meta分析结果表明，远切缘＞1 cm和≤1 cm相比，局部复发率差别仅1%，且差异无统计学意义（P＞0.05）。近期文献表明，对于直肠癌低位保肛手术，远切缘的重要性及其观念发生了改变。传统2 cm安全切缘是否还有真正的临床意义，需要更多前瞻性临床试验去证实。 4.2 环周切缘（CRM）的重要性 在低位保肛手术中，除远切缘以外，CRM显得至关重要。对于CRM术前评估可能阳性的病人，推荐采用术前的新辅助治疗。而手术后的病理评估CRM阳性的病人，建议行术后辅助化疗。如果没有术前的新辅助治疗，CRM阳性的病人应该接受术后的辅助放化疗。因此，外科医生的观念要发生转变，从足够的远切缘到关注CRM。 5.前切除综合征（ARS）的防治 ARS是低位直肠癌保肛手术的重要并发症，是指在低位保肛手术后出现的便频、便急以及控便困难而导致的一些列症状，常发生于低位直肠癌保肛术后，系直肠储袋功能和排便反射功能丧失所致。低位直肠癌行保肛手术后ARS的发生率较高，特别是结肠肛管吻合的病人，其发生率高达30%。 发生ARS的病人，往往生活质量不高，出现频繁排便，使病人苦不堪言。对于中低位直肠癌行保肛手术的病人，特别是低位吻合或超低位吻合的病人，术前有效的医患沟通非常重要。首先要充分交代超低位吻合可能发生的并发症，包括ARS等，取得病人的充分理解。此外，对于ARS的预防，目前尚无统一的诊疗规范。对超低位的结肛吻合，行结肠储袋（CJP）可延缓或减轻ARS的症状。结肠储袋的长度不超过5 cm，在手术后的前1~2年，结肠储袋可以较好地发挥控便功能。保肛手术的并发症防治目前没有统一的质控标准。对症治疗是主要对策。通常采用的是通过饮食调节粪便，一些药物的使用也只是权宜之计。 6.局部切除问题 我们在临床工作中经常遇到一些病人业已在当地医院接受了直肠癌局部切除手术，这些手术最大的共同点是：（1）术前未做规范的分期，看到肿瘤不大或病人保肛愿望强烈就为病人实施了局部切除术。（2）切除的病理标本大都未行规范的标记送检，使得病理科医生无法判断病人实施的切缘是否干净。按照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和原卫生部2011年版中国结直肠癌诊疗规范的要求，直肠癌的局部切除需满足以下几点：（1）T1期肿瘤；（2）分化程度较好；（3）MRI提示没有肿大淋巴结；（4）距肛门＜8 cm； （5）肿瘤直径＜肠周总长的1/3；（6）切缘＞3 mm；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）肿瘤直径＜3 cm。由此看来，直肠癌的局部切除是有严格适应证的。另外，常见的问题是术前评价T1期肿瘤，但手术后pT2，或切缘阳性如何处理？许多医生采用了扩大切除的方法，实际上指南已明确指出，此类病人不宜行扩大切除，因为此类病人（特别是pT2的病人）发生远处或区域淋巴结转移的概率远远高于T1期肿瘤。正确选择是行根治性直肠癌手术。 对于中低位直肠癌，如何选择合理的手术方式，应该考虑到病人的最大获益，首先是达到根治目的，然后考虑保留肛门括约肌的功能。从术前分期做起，规范术前的治疗，合理选择手术，会给中低位直肠癌病人带来益处。 参考文献（略）

缺血性结肠炎也称缺血性肠病是指结肠由于血供不足导致的一系列炎症性反应和损伤。一般发生于50岁以上的老年人，致病原因可以是全身性的系统疾病如低血压所致，也可以是由于局部肠管的供血动脉的狭窄或栓塞所致。大部分情况下，很难发现确切的病因。 腹痛、腹泻和血便是急性缺血性结肠炎的主要症状，称为“缺血性结肠炎三联征”。 缺血性结肠炎的症状取决于缺血的严重程度。最常见的缺血性结肠炎的早期症状包括腹痛、轻度至中度的直肠出血。症状和体征的敏感性：腹痛(78%)，下消化道出血(62%)，腹泻(38%)，发烧超过38°C(34%)；体征：腹痛(77%)，腹部压痛(21%)。 从病因上讲，引起起结肠缺血的原因，大体可分为两大类，一类为血管阻塞型，另一类为非血管阻塞型。 1.血管阻塞型结肠缺血：主要是肠系膜血管的损伤、动脉硬化、肠系膜血管栓塞或血栓、腹主动脉重建时手术结扎肠系膜下动脉等等。 2.非血管阻塞型结肠缺血 大多为自发性，通常不伴有明显的血管阻塞，临床上难以找到明确的引发结肠缺血的原因。其中大部分患者为老年人，在发生结肠缺血性改变后，肠系膜血管造影显示的血管异常可与临床症状不相符。有多种原因可以诱发自发性结肠缺血，其中各种原因引起的低血压最为常见，如感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经性休克等，同时伴有心脏病、高血压、糖尿病以及同时服用可影响内脏血流的药物（如升压药等），可以明显增加结肠缺血的发生机会。肠系膜血供减少，引起结肠缺血；而大范围急性肠系膜血供障碍又可引起明显的不可逆性心输出量减少，因而导致肠系膜缺血的恶性循环。 缺血性结肠炎的病理改变与临床严重程度相关。在较轻型或早期的病例，主要是粘膜和粘膜下出血和水肿，可能有轻微坏死或溃疡。更严重的缺血，病理图片类似炎症性肠病的表现（即慢性溃疡、隐窝脓肿和假息肉）可能会看到。在最严重的情况下，可以看到透壁的梗死与其导致的穿孔。复苏后，肌层固有层可能被纤维组织替代。 超声检查时主要表现为结肠肠壁的水肿增厚，以结肠脾曲处最为常见，因为此处是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的血供交界区，易受缺血影响。一般肠壁增厚的范围较广。增厚的肠壁以较高回声的粘膜水肿为主，增厚水肿的粘膜充满肠腔，致肠腔呈线样狭窄，同时伴有显著的肠系膜的水肿增厚和回声增强。彩色多普勒超声显示增厚肠壁上可见星点状血流信号。 超声显示结肠壁较广泛增厚的病变主要还有溃疡性结肠炎和伪膜性肠炎。结合病史、累及部位、年龄、症状体征等不难做出鉴别。

文献报告中便秘发病率差别很大，为2%——10%，可能与便秘诊断标准的不一致有关。由于便秘发病率高、持续时间长，给病人带来极大的痛苦，严重地影响病人的生活质量，给家庭和整个社会带来了沉重的负担。便秘的治疗方法种类繁多，大部分病人可以通过保守治疗使症状得到缓解，但是仍有5%——10%的病人最终需要手术治疗。由于缺乏高质量的循证医学证据，在手术治疗便秘方面一直存在很多争议。 来源：外科创新论坛 作者：傅传刚 高显华 1.便秘不是一种疾病，而是一大类症状的统称 便秘的定义很多，甚至有些定义之间还存在冲突，而且病人和医师对便秘的理解也不一致。根据专家们的意见，美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘工作组于2005年提出使用一个简单的广义的慢性便秘的定义，将大便次数减少、大便排出困难、排便费力、排便阻塞感等各种排便异常统称为便秘。在同一年，功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准也出现了。罗马Ⅲ诊断标准是目前最常用和被广泛接受的便秘诊断标准，但是同样它也是基于专家们的共识，而非循证医学的依据。罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准如下。 （1）症状持续6个月以上，近3个月症状必须满足以下2条或多条：①排便费力；②排便为块状或硬便；③有排便不尽感；④有肛门直肠梗阻和阻塞感；⑤需要用手辅助排便；⑥排便少于每周3次。 （2）不用泻药几乎没有松软大便。 （3）不足以诊断为肠易激综合征。 由便秘的定义我们可以看出，便秘实际上是一大类症状的统称，很多疾病都可以引起这些症状，而不是某一种特定的疾病。根据病因的不同，可以将便秘分为继发性便秘和特发性（功能性）便秘两大类。便秘治疗前应尽可能明确其病因，只有在排除了继发性便秘之后才能诊断为功能性便秘。我们通常所说的便秘就是指功能性便秘，本文所讨论也是功能性便秘。 2.便秘的分类诊断 由于便秘包含一大类异质性很大的疾病和病因，便秘的分类诊断可以在很大程度上减少异质性，并且有助于便秘的发生机制研究、治疗方案的选择和疗效的评价。采用结肠传输试验和直肠肛管功能检测，可以将原发性便秘分为以下四大类：正常传输型便秘（NTC）、慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和慢传输/出口梗阻混合型便秘。出口梗阻型便秘的原因比较复杂，常多种因素同时存在，包括直肠盆底松弛性因素（直肠内套叠、直肠脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝等）和反常肛管括约肌收缩（盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌肥厚等）。 文献中报道的这四大类型便秘所占的比例差异很大。Nyam等对该院就诊的1009例便秘病人进行了结肠运输试验和直肠肛管功能检测，发现NTC占59%，STC占13%，OOC占25%，混合型占3%。而Koch等的研究则显示：90例便秘病人中，NTC 仅占8%，STC占27%，OOC占59%，混合型占6%。两个研究中各类便秘的比例差别如此之大，其原因在很大程度上 与检测方法的不同有关。Nyam等的研究采用的是直肠肛管测压法，该方法对排空障碍（出口梗阻）诊断的特异性高，但是敏感性差；而Koch的研究采用的是排粪造影，它可以同时显示直肠肛管结构和功能的改变，所以它的阳性率高。其它研究报道的各类便秘所占的比例也差别很大。由此可见，由于诊断方法的不一致性，将导致便秘分类的巨大差别，大大增加了便秘分类诊断和治疗的难度。 3.各种辅助检查在便秘手术疗效预测中的价值 目前国内尚无标准化结肠传输试验标记物生产，判断标准上国内各单位也不统一。由于结肠运输功能的不稳定性和偶然性，其准确性受到很多人为因素的干扰和外界因素的影响（包括生活环境、饮食结构的改变，清洁灌肠和使用泻药），所以，结肠运输试验具有一定程度的不可靠性和偶然性，它对手术适应证的把握有帮助，但是其预测手术效果的可靠性很低。 直肠肛管功能检测的方法包括直肠肛管测压法、球囊排出试验和排粪造影。美国主要使用前两种方法，而欧洲主要使用排粪造影。出口梗阻型便秘的诊断与检测方法密切相关。用测压法和球囊排出试验检测便秘病人，其阳性率大约为50%，其余的50%为排空正常。这两种方法不考虑直肠和盆底结构是否发生改变（如大的直肠前突或者直肠内套叠）。而采用排粪造影检测便秘病人，大便排空障碍的阳性率约为25%，大约20%无任何异常发现；其余的55%拥有可能影响排便的直肠和盆底解剖结构的改变。但是许多排粪造影发现有明显解剖结构异常的女性并没有临床症状，而一些排粪造影检査完全正常的病人却有便秘的症状（如排便不尽感，阻塞感等）。因为排粪造影发现的这些解剖结构的异常实际上只是冰山一角，而便秘病人的病理生理改变是多方面的，所以排粪造影预测疗效的作用有限，纠正这些结构异常也不一定能够缓解症状。 4.便秘的外科治疗的争议与共识 20世纪80年代中期开始，人们开始尝试通过外科手术来治疗便秘，出现了很多新的手术方式，总的来说取得了一定的疗效，但是针对各种类型便秘的手术效果、并发症发生率以及复发率等文献报道差异较大。在这方面，特别需要重视的是，尽管许多作者对其所推荐的手术方式的报道效果很好，并发症较少，甚至没有，但其它医院临床应用的结果却不尽人意，这种情况国内文献尤为突出。因此，近年来慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主，对是否应当手术以及采用何种手术方式的争议也越来越引起临床外科医生的关注。 4.1 慢传输型便秘的手术方式的选择 在各种类型的慢性便秘中，慢传输型便秘（STC）的手术效果相对较好。有多种手术方式，包括单纯的全部或部分结肠切除，通过缩短肠内容物转运的途径，达到治疗目的；结肠部分切除的同时对直肠进行比较充分的游离、盆底进行重建，同时解决结肠无力和出口梗阻的问题；以及结肠部分切除、直肠后方游离、结肠与远端直肠后方进行吻合等。此类手术解决便秘的效果较好，但创伤大，除了有较高的手术并发症，另外一个棘手的问题是如何把握结肠切除的长度。切除的长度不足，便秘得不到缓解，手术无效；切除的长度过长，则常常出现顽固性腹泻，病人的生活质量更差。但截止目前没有一个令人满意的预测手段。 全结肠切除、回肠直肠吻合术是国外文献报道最多、也是改善排便困难最有效的术式，术后便秘改善率可达90%~100%，但术后腹泻的发生率高达33.3%。结肠次全切除术、升结肠直肠吻合术是国内医生开展最多的术式，由于保留了末端回肠和回盲瓣，从而保留了吸收水分、胆汁、维生素B12和电解质等重要的功能。笔者科室采用该术式治疗100余例，术后6个月内排便次数在3~5次（中位数4次）术后6个月后排便次数1~5次（中位数2次），90%的病人为成形便或半成形便，效果比较理想。该手术的关键在于保留合适长度的升结肠和直肠。从我们的临床经验来看，升结肠以保留5~10 cm为宜，保留过长，术后便秘治疗的效果不佳，过短其降低腹泻发生的效果不明显。直肠的切除范围以切至直肠中上段为宜，如果过低，增加术后吻合口漏的发生率，以及盆腔的自主神经丛损伤的风险。 鉴于大多数顽固性便秘病人同时存在结肠慢运输和出口梗阻两种病理生理改变，单纯针对STC手术效果不够理想。一些作者在切除部分结肠的同时游离直肠，抬高并重建盆底，同时解决出口梗阻的问题。我院对80多例混合型便秘的病人采用该术式，一期修复合并的盆底疝、骶直分离、直肠前突等盆底松弛性改变，有效率达90%。嵇武等联合应用改良Duhamel术和结肠次全切除术治疗慢性顽固性便秘，手术先行结肠次全切除术，保留10 cm升结肠，保留直肠于腹膜返折水平。沿直肠后壁分离一隧道至肛提肌水平，在肛门内括约肌水平刺穿直肠后壁。用管状吻合器经肛门行升结肠和直肠后壁的端侧吻合。在直肠断端水平将升结肠前壁横行切开。将升结肠切口下缘与直肠残端后壁做间断缝合。经肛门用直线型侧侧吻合器行直肠后壁全长与升结肠侧侧吻合。再将直肠残端的前壁与升结肠横切口的上缘做间断缝合。作者最新报道采用该术式治疗105例严重顽固性便秘，没有并发症发生，术后94例大便次数每天1~3次，仅7例每天4~6次，4例有轻度便秘复发，没有大便失禁。但该手术操作复杂，创伤大，其它医院能否取得同样优秀的效果有待进一步观察。 4.2 出口梗阻型便秘的手术治疗 出口梗阻型便秘可分为痉挛性和松弛型两类。1964年Wasserman首先报道米用耻骨直肠肌部分切断术来治疗4例盆底痉挛综合症，有3 例取得了成功。之后多位学者采用该术式，但手术有效率在24%~83%不等，总体效果不佳，而且存在较高的肛门失禁的风险。所以大多数学者仍然推荐采用保守方法（生物反馈治疗）来治疗盆底痉挛综合症，经过正规的生物反馈治疗，有效率可达70%以上，只有严重的保守治疗无效的才考虑手术。 盆底松弛性便秘常同时伴有多种盆底直肠的解剖学异常，包括直肠内套叠、直肠前突、骶直分离、会阴下降和盆底疝等，尽管手术方式众多，包括直肠黏膜纵行折叠术、硬化剂注射、经直肠或阴道修补术、吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）、经肛吻合器直肠切除术（STARR）、直肠悬吊术、直肠悬吊+乙状结肠切除术等，但由于手术仅仅能够解决一个和两个解剖学改变，同时解剖学的改变与便秘的严重程度缺乏相关性，手术效果，尤其是远期效果文献报道差异性很大。虽然文献报道早期有效率可达90%，但远期复发率可达50%以上。 STARR手术曾经被广泛应用于直肠内套叠和直肠前突的治疗。但文献中报道的STARR的效果差别很大，有效率从短期的90%到18个月时的45%不等。此外，STARR的并发症较多包括出血、肛门失禁、剧烈的肛门疼痛、直肠阴道瘘，甚至致死性的盆腔脓毒症，该术式在国外的应用已越来越少。 4.3 伴有胃或小肠蠕动减慢的慢传输型便秘的手术治疗 大约有52%的STC病人同时伴有近端消化道传输异常（34%伴有胃排空延迟，10%伴有小肠蠕动减慢，8%的同时具有胃蠕动和小肠蠕动减慢），这些病人如果进行结肠切除，术后病人的腹胀、便秘症状往往得不到缓解，效果较差。因此，建议STC病人手术前应当行相关检査，排除上消化道运动功能障碍后方可考虑手术。但是，由于胃或小肠蠕动减慢可能继发于结肠蠕动减慢，而且伴有胃或小肠蠕动减慢的慢传输型便秘的病人症状更重，更需要手术来缓解痛苦。同时，尽管这部分病人有效率比胃和小肠功能正常者低，但是其有效率仍然可以达到56%。所以，也有学者认为，尽管伴有胃或小肠蠕动减慢的病人手术效果较差，仍是对于症状特别严重者，仍然可以考虑手术治疗。 4.4 其他手术治疗 对于严重顽固性便秘经保守治疗无效，但由于年老体弱、全身情况差等原因不能耐受较大手术的病人，可以考虑行回肠造口术，可使生活质量明显提高。也有报道通过顺行结肠灌洗达到排便的目的。手术可通过腹腔镜完成，手术创伤小，效果肯定。方法是在切除阑尾后，在阑尾处置入蕈状管作盲肠造瘘，然后从腹壁引出。进行灌洗时，一般在灌肠后1 h开始排便。Rongen等应用该方法治疗12例便秘病人，术后排便均有明显改善，未出现并发症。由于手术创伤小，即使失败，也不影响以后进一步的手术处理，但是部分病人不能接受盲肠造瘘。 总之，便秘病情复杂，治疗难度大，许多解剖学以外的因素，包括病人的精神心理状态等对治疗结果也具有较大的影响；目前，手术治疗便秘虽然取得了一些共识，例如若严格把握适应证，采用合理的手术方式，手术可以提高便秘病人的生活质量；继发性便秘和伴有精神心理异常的病人不宜行手术治疗等，但是具体手术适应证和手术方式的选择仍在不断地争论和探索中。采用统一准确的检査手段和诊断标准，对便秘进行进一步的分类，进而开展大样本多中心的前瞻性研究，可能是解决手术治疗便秘各种争议的根本途径。