作为一种经典的微创手术方式,支架越来越多地应用于临床,一些以前需要开刀才能治疗的疾病通过支架植入就能够达到同样的效果。在临床工作中,经常会有一些病友对此产生疑虑,一方面是害怕支架对人体产生排斥反应,另一方面是担心支架的植入会迫使病人终身服用药物。那么支架到底会不会被人体排斥?支架需要终身吃药来维护吗?本期,小编就针对第一个问题和大家一起来一探究竟。毋庸置疑,支架对人体来说是一种异物,那么异物是否能与排斥反应划等号呢?这要从支架的材料来说起了。支架的材料是根据人体组织的特点和病变的需求来选择的,一般来说包括金属材料和非金属材料两类。金属材料构成了支架的骨架部分(图一),起到支撑的效果,适用于一些狭窄性病变,当前常用的材料包括镍钛合金、钴铬合金等,这些材料都属于惰性金属,通常是不会刺激机体产生反应的。一些支架完全由金属骨架构成,而另一些支架除了金属以外还包括一些有机化学材料(图二),甚至还有一些支架完全由这些有机化学材料构成(图三),这些非金属的材料包括涤纶、PTFE等,均有较好的组织相容性,它们能起到膜样的隔绝效果,适用于扩张性病变或出血性病变等。以上两种材料是经过大量的动物实验和人体实验才允许上市的,上市后亦在临床上不断的观察、验证,一般来说不仅不会对人体产生排异反应等安全性问题,其临床疗效和耐久度(图四)同样也需要得到国家食品药品监督管理局的认可才能继续在临床上应用。综上所述,一款能够上市的支架都是经历过了实践的千锤百炼,所以大可不必过分担心排斥反应的发生。本期,通过小编的介绍,您应该对支架是否会产生排斥反应有了清晰的认识,也消除了一些病友心中的疑虑。下期,小编会继续和大家一起聊一聊支架需不需要终身的药物维持。敬请关注!图一 金属材料支架图二 金属和非金属材料支架图三 非金属材料支架图四 支架上市前的反复实验
在上两期科普中,小编为大家介绍了关于动静脉瘘建立和日常维护方面的知识。作为慢性肾衰病人的生命线,动静脉瘘自建立成功后就会一直受到高流量的血流冲击造成的内膜损伤,另外日常生活造成的外伤、定期的透析穿刺、透析期间的血压波动等,也会时刻威胁着动静脉瘘的安全。所以,动静脉瘘注定是要出现并发症的,只是时间迟早而已,它和瘘的质量、病人的身体状态以及日常维护的好坏有关。那么一旦动静脉瘘出现了问题该怎么办呢?本期,小编为大家继续讲解关于动静脉瘘并发症的处理。出现了问题该找谁?为了让大家更好地理解,我们有必要了解一下医院里与动静脉瘘有关的工作者们的不同职责。一个慢性肾衰患者入院后首先接触到的是肾病内科医生,他们的职责是评估慢性肾病的病情并进行相关内科治疗,一旦患者肾功能水平达到了即将需要规律透析的程度,他们就会建议患者寻求血透通路医生的帮助。血透通路医生是近年出现的概念,是指为慢性肾衰患者建立和维护血透通路的医务工作者,近年来,随着医学专业的细化,越来越多的医生加入了血透通路医生这个行列,专职为透析通路提供服务。血透通路医生帮助患者建立好动静脉瘘后,患者就会来到血透中心,在血透中心有专职的医生和护士负责患者每周2-3次的血液透析。一旦透析过程中出现了流量不足、静脉压力过高等问题,患者又会被介绍到血透通路医生那里接受帮助,他们会利用彩超、CT等检查措施找出问题所在,必要时对动静脉瘘进行维修或翻修,待动静脉瘘恢复健康后,病人就又能重新回到血透中心进行规律透析。所以可以看出,慢性肾功能衰竭的患者需要一个全面、专业、各司其职的医疗团队来提供帮助,其中血透通路医生在动静脉瘘的建立、维护和维修中起到了核心的作用,所以一旦动静脉瘘出现了问题,首先要寻求血透通路医生的帮助。血透通路出问题后处理起来麻烦吗?痛苦大吗?这个问题要根据并发症的类型来决定的,对于大多数患者来说,并发症的罪魁祸首,90%以上都是由于内瘘狭窄所致,针对内瘘狭窄治疗的主要趋势是微创治疗。所以一般而言,处理起来并不复杂,也没有太大的痛苦。这种微创的治疗方式主要是腔内治疗,血透通路医生会根据狭窄所处的位置选择一个合适的穿刺点进行局部麻醉,麻醉后用专用的穿刺针进行血管穿刺从而建立进入血管腔内的通路,由该通路置入导丝、导管,在透视或彩超引导下通过病变段血管,再沿导丝引入球囊到病变部位进行扩张,在扩张前医生也会在该处进行浸润麻醉预防扩张时引起的疼痛。通常,应用1-2个球囊扩张后,狭窄的血管就会被重新打开,血流也就恢复了通畅,再将球囊拉出体外,穿刺点压迫止血。一般来说,经过这种微创腔内操作,患者术后第二天即可正常透析,大大节省了术后恢复的时间,使患者尽早地恢复到规律透析状态。但还有一小部分并发症的处理相对来说会比较麻烦,比如说通路血管内血栓形成、动脉瘤形成、假性动脉瘤、感染等,有些也可以应用腔内治疗的方法来解决,如溶栓、碎栓、吸栓等,有些则需要外科技术来处理,如取栓、血管成形、清创引流等,但总体而言,在治疗效果保证的前提下减少创伤已经成为血透通路医生心目中的共识。在一些情况下,原动静脉内瘘已经彻底损坏、不能修复时,血透通路医生就会寻找另一个合适的地方进行新的动静脉瘘的建立,这时就可能需要临时导管的置入来维持患者的透析。总体而言,处理血透通路相关并发症的难易程度由病变的性质决定,如果能尽早发现问题,在没有严重并发症发生的情况下,处理起来就相对简单些,痛苦也小得多。因此,动静脉瘘的保养和日常监测就显得尤为重要。结束语经过这三期对动静脉瘘科普知识的讲解,相信大家对其建立、日常维护和失功后处理有了全面的了解。我们相信,通过医患双方的共同努力,动静脉瘘透析通路会更好、更长久地陪伴慢性肾衰病人,和他们一起顺利渡过风雨、走过岁月!愿所有透析患者都自信地抬起手,自豪地告诉大家,我很好,我的瘘也很好!
在上期,小编就动静脉瘘的建立为大家做了基本的介绍,相信大家应该对建瘘的原因、建瘘的时机、建瘘前的准备和瘘是如何被建立的等问题有了一定程度的了解。做为血透通路医生,我们在日常工作中见到了大量的在使用过程中动静脉瘘失功的病人,究其原因,很多是因为缺乏对日常维护基本知识造成的,这样,本可以长久发挥作用的动静脉瘘则面临提前的返修或重建,造成了医疗资源的浪费并增加了病人的痛苦。所以,一个成功且成熟的动静脉瘘的建立并不意味着使用过程中会一帆风顺,如何保持动静脉瘘的良好状态则是医务工作者和广大患者应该持续关注的话题。本期,小编就通过问答的形式为大家就动静脉瘘的日常维护进行相关介绍。动静脉瘘为什么会出问题?会出什么问题?我们知道,动静脉瘘是通过手术的方式将肢体的动脉和浅表静脉连接起来,人为地造成一段高流量的浅表血管。所以,这种方式其实是不符合人体正常生理的。首先,动脉血流部分被提前分流至静脉,可能导致远端肢体的供血不足。其次,由于压力较高的动脉血流直接流入静脉,强行地增加了静脉的压力和回心血量。第三,不管是自体动静脉瘘还是人工血管动静脉瘘,均存在有一定角度的吻合口,此处持续高速血流的冲击就会造成血管内膜的损伤、增生(图一)。再次,肢体是人体中运动较多、最容易受到外伤的部分,有些外伤会导致动静脉瘘的直接失功。最后,也是最重要的原因是此类病人需要频繁的进行血液透析,每次透析都会不可避免地扎针,造成机械性地损伤,有些病人透析期间会出现血压大幅度搏动,低血压则使通路血流量减少,增加血栓形成的风险(图二)。图一 动静脉瘘血管内膜增生图二 动静脉瘘血栓形成动静脉瘘会出什么样的问题?由于以上的原因,动静脉瘘可能会出现各种各样的问题。狭窄、闭塞问题最为常见,其次则是急性血栓形成。其他的并发症,如静脉高压征、血管瘤样变(图三)、假性动脉瘤(图四)、高输出量心力衰竭、窃血综合征、感染、血清肿等在临床上也不少见。据统计,这些并发症90%以上都是由于内瘘狭窄所造成的。所以,理论上讲动静脉瘘时时刻刻都面临着失功的风险,良好的日常维护就显得非常重要,能够有效延长动静脉瘘的寿命。图三 血管瘤样变图四 假性动脉瘤动静脉瘘该如何进行日常维护?首要的是提高维护意识,这种意识不仅要存在于医务工作者脑海中,做为动静脉瘘的拥有者,病人也要时刻警惕,这样才能减少对动静脉瘘的损伤,提前发现其可能存在的种种问题并进行及时干预,避免发展到灾难性的地步。做为动静脉瘘的使用方,医务工作者在使用瘘的过程中要注意一下几个问题:1.对病人进行宣教,告知其正确的日常养护方法和可能失功的信号;2.控制病人的基础疾病,如高血压、高血脂、高血糖等;3.在透析时规范地、有计划地进行穿刺,避免反复损伤同一部位;4.动态监测透析过程中的相关指标,如通路流量、压力等,及时发现指标的发展趋势;5.定期组织相关监测,如每次透析前都要进行视诊、触诊和听诊,每次透析完成后观察拔针后压迫时间,每3个月进行一次多普勒超声检查等。(表一)表一 动静脉瘘监测项目及频率医务工作者对动静脉瘘的观察只能在患者进行透析时,而病人则是瘘24小时的维护者,所以在某种程度上,病人的自测有时甚至比医务工作者的观察更为重要。作为动静脉瘘的拥有者,病人要通过以下几个方面进行日常维护:1.通过学习具备动静脉瘘维护的基本常识;2.改善不良的生活方式,如减少动静脉瘘所在肢体的劳动从而避免意外损伤,避免睡眠时长时间压迫动静脉瘘等;3.学会动静脉瘘的自测方法:如观察血管的走行、穿刺部位的皮肤状态有无湿疹、过敏、发红、肿胀等,血管是否变硬、皮肤紧绷,是否可以摸到条索状硬物,血管的搏动、震颤和杂音是否发生了明显变化等。以下表格(表二)是动静脉瘘自测的方法,供大家参考。表二 动静脉瘘自测方法什么时候需要寻求血透通路医生的帮助呢?通过医患的共同努力,问题可能会被较早发现,一些可能需要血透通路医生的进一步检查和干预,另一些则继续观察即可。这里有一个评分量表(表三),能够帮助大家较好地判断,在评分为3分或以上时,则需要血透通路医生的参与。表三 通路问题评分表通过小编本期的介绍,相信大家对动静脉瘘的维护有了一定程度的了解,维护的意识也会有所提高,下期我们会进行动静脉瘘失功后处理的科普介绍,敬请关注。
据不完全统计,中国目前至少有200万尿毒症患者,其中在进行血液透析治疗的约40-50万人,全年血液透析量达到5000万人次。血液透析需要通过可靠的血管通路来进行,目前血管通路的类型有两类,一种是将导管置入大静脉内,称为中心静脉插管(CVC)(图1);另外一种将自身的动脉和静脉连接在一起,根据动脉和静脉之间是否有人工血管而分为两种,没有人工血管的称为自体动静脉内瘘(AVF)(图2),有人工血管的称为移植血管动静脉瘘(AVG)(图3)。动静脉瘘(AVF/AVG)则是目前公认的血液透析的最好方式,也是目前大多数长期透析的尿毒症患者赖以生存的生命线。今天,小编就为大家普及一些关于动静脉瘘的常识,希望通过提高我们对瘘的认识使这条生命线保持良好的运行状态,提高尿毒症患者的生活质量。图1图2图3为什么要建立动静脉瘘?尿毒症患者由于肾脏无法正常的工作,身体内的水分和毒素不能排出体外,久而久之就会造成代谢紊乱,并且引起一系列的并发症,如心力衰竭、电解质紊乱、酸中毒等,这时就需要将血液引入透析机,将多余的水分和毒素过滤后再将血液回输回人体循环(图4)。那么如何将血液又好又快地引入及回输呢?一段表浅、易于穿刺且流量大的血管就显得非常重要,人体内的表浅静脉易于穿刺但流量小,而动脉流量大但较深、不易于反复穿刺,所以需要将动脉和表浅的静脉连接起来,建成一段符合透析要求的血管,这就是动静脉瘘。理想的动静脉瘘有以下几个要求:容易建立,血流量>200ml/min;最小直径大于5mm;最好能在距皮肤6mm以内;至少10cm长的一端通路或2段大于4cm长的通路;易于穿刺, 使用寿命长;并发症少, 易治疗、易护理。图4动静脉瘘什么时候建立合适?将动脉和静脉连接在一起后,随着时间的推移,表浅静脉会逐渐动脉化而增宽、增厚,通过的血流量也会日趋增大,达到透析的要求后才能正常使用,这称为动静脉瘘的成熟。一般来说,自体动静脉内瘘(AVF)的成熟时间约为8-12周,移植血管动静脉瘘的成熟时间为2-3周,所以说,AVF一般在预计使用前的3-6个月建立,AVG在预计使用前的3-6周建立。预计使用时间要根据患者的临床表现和实验室指标由肾病内科医生判断。当然,中心静脉插管没有所谓的成熟期,随插随用,对一些没有进行透析规划的患者(如急性肾衰)来说能够迅速纠正代谢紊乱,但缺点亦很突出,如感染率高、血栓形成率高、透析时间长、使用不方便、浪费静脉资源等缺点,不被推荐用于常规透析的患者。所以,对于慢性肾病患者来说,适时提前建瘘非常重要。建立动静脉瘘之前需要进行什么准备? 首先要进行动静脉瘘相关常识的学习,只有了解它才能更好地使用它。非常重要的一点是对上肢静脉进行良好的保护,避免浅表静脉的穿刺和输液,才能有效预防炎症和血栓的发生,其次避免进行上肢深静脉置管,尤其是锁骨下静脉置管,这样才能保持静脉回流的通畅。在建瘘前,对于上肢血管进行物理和仪器的相关检查,如双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验、上肢血管彩超、CTV/CTA、DSA等等,评估血管条件,为手术方案的制定打下基础。最后,调整好身体的状态,如纠正水电解质酸碱平衡紊乱、提高营养状态,保持乐观、良好心态面对手术。动脉脉瘘是如何建立的?瘘的建立方法有多种,以自体动静脉内瘘为例,分为腕部头静脉桡动脉瘘、腕部尺动脉贵要静脉瘘、肘部肱动脉头静脉瘘、肘部肱动脉贵要静脉瘘、肘部肱动脉肘正中静脉瘘等等,最常用的是腕部头静脉桡动脉(图5)。吻合的方式分为三种,端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合,最常见的是端侧吻合(图6)。手术一般来说局麻就能完成,在术中疼痛不明显,只需要保持肢体静止即可,如疼痛加重可要求医生追加局麻药物。医生会通过一个小切口寻找到目标动脉和目标静脉,再通过一根如头发丝粗细的缝线将动脉和静脉吻合在一起,止血后数针关闭切口即可。由于动脉和静脉流速存在较大差距,术后内瘘处会逐渐摸到血管的震颤,听到血管的杂音,这也是医生每天需要查看的重点内容,其次刀口需要定期的换药来保持清洁、预防感染,大约10天左后就可以拆线。为了促进动静脉瘘的成熟,医生会要求病人出院后进行肢体的活动和锻炼,如应用握力器等,另外对内瘘要进行自我检查和定期医院检查。一般来说,在建瘘后2-3个月就可以根据病人的状态进行透析尝试了。图5图6这一期我们重点讲述了动脉瘘建立的知识,下期我们将就动静脉瘘的日常使用需要注意的问题进行进一步的讲解,敬请关注。
近日,郑大五附院血管外科应用最新的血管腔内治疗手段成功治愈了一位主动脉缩窄患者。该患者男性,40岁,因间断心悸、胸闷伴心前区不适辗转于省内多家医院,均按心脏病治疗,效果不良。经介绍来郑大五附院血管外科
淋巴水肿是指机体某些部位淋巴液回流受阻引起的软组织液在体表反复感染后皮下纤维结缔组织增生,脂肪硬化,若为肢体则增粗,后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮,亦称“象皮肿”。诊断1.有丝虫感染或丹毒反复发作史,或有腋窝、腹股沟部接受淋巴结清扫术和放射治疗史。2.早期患肢肿胀,抬高后可减轻。晚期患肢肿大明显,表面角化粗糙,呈橡皮样肿。少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物。3.丝虫感染者周围血液检查可发现微丝蚴。淋巴管造影可确定淋巴管发育或受阻情况。淋巴水肿分期方法照WHO推荐淋巴水肿分期方法,将肢体淋巴水肿分为Ⅶ期。Ⅰ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后可消退,极少发生急性细菌感染或少有难闻的气味。Ⅱ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,偶然有急性细菌感染、皮肤破损或有轻度臭味。Ⅲ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,肿胀的皮肤上有一个或多个皮肤皱褶,偶然有急性细菌感染,常有皮肤破损和明显的臭味。Ⅳ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有瘤状突出物。肿胀的皮肤上有凹凸不平的硬结或瘤状结节,部分病人偶然有急性细菌感染,常有皮肤破损和臭味。Ⅴ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有皮肤深皱褶。偶然或经常发生急性细菌感染,大多数病人在脚趾或皮肤深皱褶间有皮肤破损和臭味。肿胀可扩展到膝以上。Ⅵ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有苔藓样足。在足(特别是脚趾)有许多很小、集聚成片的长形或圆形结节,形成苔藓样表现,称为苔藓样足。有急性细菌感染,几乎所有的病人在脚趾间有皮肤破损和臭味,常伴有皮肤裂口。Ⅶ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴随病人生活自理障碍,经常有急性细菌感染,巨大的下肢或上肢皮肤深皱褶,在深皱褶内和脚趾间有持续的皮肤破损和明显臭味。大多数病人的肿胀可扩展到膝以上。此期的病人不能独立进行日常活动。治疗措施淋巴水肿根据病程早晚,治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液,防止淋巴积液再生为宗旨,晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。急性期淋巴水肿以非手术治疗为主。1.体位引流 肢下下垂状态使组织间隙中淋巴液滞留加重,抬高患肢30~40cm利用重力作用可促进淋巴液回流,减轻水肿。此未能简单有效,但作用不持久,患肢下垂水肿再度加重。2.加压包扎 在体位引流基础上,在患肢指高事用弹力袜或弹力绷带加压包扎,挤压组织间隙,协助淋巴回流。弹力绷带松紧应适宜。也可用间隙加压器多次和长时间使用,对改善水肿有一定疗效。文献报道国外目前采用淋巴加压器一种更为先进有效的加压充气装置,充气装置分9~12块,每块可以单独充气加压,加压从肢体远端逐渐向近端进行,一个循环周期为25少。这种淋巴加压顺较其他简单加压装置的充气加压时间大大缩短(简单加压充气装置循环周期100秒左右),同时可产生较高压力达15.6~20.8kPa(120~160mmHg),比外科手术和单纯弹力袜在消肿方面更为有效。但它的使用较复杂,也不能减少组织间隙中的蛋白成份,只适用于急性期及术前准备等短期治疗。3.限制钠盐摄入和使用利尿剂 急性期适当限制氯化钠摄入,一般1~2g/d,以减少组织钠、水潴留。同时使用适量利尿剂、加快水钠排出。可用双氢克尿噻每次25mg,每日3次,并适当补钾,待病情稳定后停服。4.预防感染 选用抗真菌的油膏、扑粉,保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法;足趾甲床下细菌感染也较为多见,应勤剪指趾甲,清除污垢,减少细菌入侵途径。当链球菌感染全身性症状时,应选用青霉素等药物,配合卧床休息,积极控制感染。晚期淋巴水肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤。慢性淋巴水肿包括非手术治疗的烘绷治疗和各种手术治疗。1.烘绷疗法 烘绷疗法是发掘祖国医学遗产的一种治疗方法。其治疗原理是利用持续辐射热,使患肢皮肤血管扩张,大量出汗,局部组织间隙内的液体回入血液,改善淋巴循环。对于淋巴水肿尚未发生肢体皮肤严重增生者可选用烘绷疗法。有电辐射热治疗和烘炉加热两种方法。温度控制在80~100℃,每日1次,每次1小时,20次为一疗程。每个疗程间隔1~2周。每次治疗完毕,应外加弹力绷带包扎。依据临床观察经1~2个疗程后可见患肢组织松软,肢体逐步缩小,特别是丹毒样发作次数大为减少或停止发作。2.手术治疗 大多数淋巴水肿不需外科手术。约15%的原发性淋巴水肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法除截肢手术均不能治愈淋巴水肿,但可明显改善症状。⑴ 手术适应证:① 肢体功能损害:由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。② 过度肿胀伴疼痛。③ 反复发作的蜂窝织炎和淋巴管炎经内科治疗无效。④ 淋巴管肉瘤:长期淋巴水肿恶性的致死性原因。⑤ 美容:大多数原发性淋巴水肿患者为年轻妇女,对于肿胀明显并有美容要求者可考虑手术,但应以改善功能为主,美容为辅,否则疗效可能不尽人意。术前准备与术后处理:⑵ 术前准备 对手术效果有重要作用。它们包括:① 卧床休息抬高患肢:使肢体水肿减少至最低限度。有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法,下肢抬高以60o为宜。② 控制感染:对反复发作的急性蜂窝组炎和急性淋巴管炎,应选用敏感药物于术前、术中静脉或肌注给药,减少术后皮瓣感染机会。③ 清洗皮肤:达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。④ 保持术后引流通畅;分离的粗糙面可有毛细血管持续渗血。必须放置负压引流,保持皮瓣下无积血积液,减少影响皮瓣血供的因素,防止皮瓣坯死、感染,降低手术失败率。⑤ 术后继续抬高患肢,减轻患肢水肿,有利于静脉及淋巴回流。⑶ 手术分类:淋巴水肿手术可分为两类:① 病变组织广泛切除术。② 淋巴回流重建术。根据实验及临床证据,后者的部分或大部分良好效果事实上是在广泛病变组织切除的基础上取得的。单纯重建淋巴回流,手术操作十分精细,但疗效甚微。由于继发性淋巴水肿淋巴管阻塞点近远端的淋巴系统功能完好,外科手术重建区域性淋巴回流应可获得良好疗效,相反,大多数原发性淋巴水肿的近远端淋巴管发育不良,经不住期待重建淋巴回流手术能改善症状。病因学淋巴水肿的病因分类众多,兼顾病因及临床类型,主要分为原发性及继性两大类。原发性淋巴水肿大多是淋巴管扩张、瓣膜功能不全或缺如等先天发育不良所致。根据淋巴管造影,原发性淋巴水肿可分型如下:① 淋巴发育不全,伴皮下淋巴缺如;② 淋巴发育低下、淋巴结和淋巴管小而少;③ 淋巴增生,伴淋巴结和淋巴管大而多,时有扭曲和曲张。其中淋巴发育不全十分罕见,常见于先天性淋巴水肿。发育低于是最常见的类型。单纯性及咐性淋巴水肿均属先天性。早发性淋巴水肿多见于青春期女性或年轻妇女,于月经期症状加重,故推测病因可能与内分泌紊乱有关,占原发性淋巴水肿85~90%。35岁以后起病则称之迟发性淋巴水肿。继发性淋巴水肿大部分由淋巴管阻塞引起。国内最常见的是丝虫病性淋巴水肿及链球菌感染性淋巴水肿。乳癌根治术后上肢淋巴水肿亦非少见。分类:(一)原发性淋巴水肿1. 先天性:单纯性遗传性2. 早发性(二)继发性淋巴水肿1. 感染性:寄生虫、细菌、真菌等2. 损伤性:手术、放疗、灼伤等3. 恶性肿瘤性:原发性肿瘤、继发性肿瘤4. 其他:全身性疾病、妊娠等病理改变淋巴是细胞间隙中的组织液,经淋巴管回流入静脉。淋巴循环亦是人体生理功淋巴水肿能性体循环之一。淋巴系统先天性发育不良或由于某种原因发生闭塞或破坏,所属远端淋巴回流即发生障碍,组织间隙淋巴液异常增多。若发生在肢体则受累肢体均匀性增粗,起初皮肤尚光滑、柔软,抬高患肢水肿可明显消退。由于积聚的淋巴液富含蛋白质,可高达5.8g/dl,〔正常0.72g/dl〕长期刺激使结缔组织异常增生,脂肪组织为大量纤维组织替代。皮肤及皮下组织极度增厚,皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕,出现疣状增生物,形成典型的“象皮肿”。感染使炎性渗出液增加,刺激大量结缔组织增生,破坏更多的淋巴管,加重淋巴液滞留,增加继发感染机会,形成恶性循环,致使淋巴水肿日益加重。危害皮肤及皮下组织极度增厚,皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕,出现疣状增生物,形成典型的“象皮肿”。感染使炎性渗出液增加,刺激大量结缔组织增生,破坏更多的淋巴管,加重淋巴液滞留,增加继发感染机会,形成恶性循环,致使淋巴水肿日益加重。由于积聚在组织问的淋巴液含有丰富的蛋白质,为成纤维细胞的增生和细菌感染提供了条件,皮内和皮下组织逐渐纤维化,患肢亦可继发丹毒。临床表现根据上述病因分类,将其各自的临床特点分述如下:先天性淋巴水肿分为两类:1.单纯性 发病无家族或遗传因素。发病率占原发性淋巴水肿的12%。出生后即有一侧肢体局限或弥漫性肿胀,不痛、无溃疡,极少并发感染,一般情况良好,多见于下肢。2.遗传性 又称Milroy病,较罕见。同一家族中有多人患病,也即出生后发病,多为一侧下肢受累。早发性淋巴水肿女性多见,男女之比1∶3,发病年龄9~35,70%为单侧性。一般在无明显诱在下出现足踝部轻度肿胀,站立、活动、月经期及气候暖和时加重。指高患肢水肿可暂时减轻。病变逐渐加重并蔓延至小腿,但一般不超过膝关节。后期可呈典型“象皮腿”,但很少并发溃疡和继发感染。感染性淋巴水肿包括细菌、真菌、丝虫等感染。足趾皮肤裂缝或水泡是致病菌最常见的入侵淋巴水肿途径,其次下肢静脉曲张并发溃疡继发感染及其他局部损伤或感染也是细菌入侵的途径。此外,女性盆腔炎所致的盆腔淋巴结炎,可使下肢淋巴回流受阻引起患肢淋巴不肿也有报道。链球菌是继发感染的最常见病原菌。临床以反复发作的急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎为特点,全身症状严重,有寒战、高热兼伴恶心、呕吐,局部沟淋巴结肿大伴压痛。经抗炎对症治疗全身症状较快消退,但局部病变缓解较慢,易反复。每次发作后下肢肿胀加重,最终皮肤粗糙出现疣状增生物,少数可继发慢性溃疡。足癣本身或继发感染也造成淋巴水肿,一般局限于足及足背部,严重真菌感染常是急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎的先兆。控制真菌感染是预防淋巴水肿的有效措施之一。丝虫感是我国东南沿海地区下肢淋巴水肿的常见原因。发病率4~7%,男性多见。丝虫感染初期有不同程度发热及局部胀痛。反复丝虫感染使下肢局部淋巴管狭窄、闭塞、破坏,所属远端皮肤和皮下组织淋巴液回流受阻,出现淋巴水肿。足癣等局部病灶或继发的丹毒样反复发作,使淋巴引流受阻和感染互为因果,形成恶性循环,最终成为典型的“象皮腿”。其闪,阴囊淋巴水肿多非少见,晚期可致阴囊极度肿大。这也是丝虫感染性淋巴水肿的一大特点。损伤性淋巴水肿主要分手术后淋巴水肿和放疗后淋巴水肿。1.手术后淋巴水肿 常发生于淋巴结清扫术后,乳癌根治术后引起的一侧上肢淋巴水肿尤为多见。淋巴结广泛清扫后远端淋巴受阻,淋巴液刺激组织纤维化,逐使肿胀不断加重。术后发生淋巴水肿的时间差异较大,一般术后肢体开始活动即有近端肢体轻度肿胀,但也可发生于术后数周甚至数月。2.放疗后淋巴水肿 深度X线及镭锭疗法引起局部组织纤维化,淋巴管闭塞造成淋巴水肿。恶性肿瘤性淋巴水肿原发性和继发性淋巴系统恶性肿瘤都可阻塞淋巴管产生淋巴水肿。前者见于何杰金病、淋巴肉瘤、Kaposi多发性出血性肉瘤及淋巴管肉瘤。淋巴管肉瘤虽属罕见,但都是长期淋巴水肿恶变的结果,多发生于乳癌根治术后肢体出现淋巴水肿的病人,一般于术后10年发病,先皮肤出现红色或紫色斑点,呈多发性,以后融合成溃疡性肿块。发病后肢体淋巴水肿更为严重。应及时作活组织检查。诊断明确后需作截肢术。继发性淋巴系统病变为乳腺、子宫颈、阴唇、前列腺、膀胱、睾丸、皮肤、内骼等癌肿的转移灶病例。有时原发灶小,不易发现,临床表现为慢性经发性、无痛性、进行性淋巴水肿。因此对原因不明的淋巴水肿,应警惕肿瘤的可能性,必要时淋巴结活检明确诊断。此外,妊娠及许多全身性疾病如肺炎、流行性感冒、伤寒等也可导致反复发作的蜂窝织炎及淋巴管炎,同时有静脉血栓形成和淋巴管阻塞而造成淋巴水肿。易患人群第一类恶性肿瘤(如乳房癌、卵巢子宫癌、前列腺癌、肠癌、膀胱癌、黑色素瘤)病人手术后要避免患侧肢体皮肤的损伤不要在患侧肢体上打针,注意皮肤的清洁卫生。此外有过丝虫感染的病人也是易感人群。第二类经常有皮肤“丹毒”发作的病人应积极治疗导致感染的始发因素如足癣,增强机体抵抗力。如发现皮肤发红发热或身体有类似感冒等不适时应立即使用抗菌素,及时控制炎症的发展。辅助检查诊断性穿刺组织液分析皮下水肿组织液的分析,有助于疑难病例的鉴别诊断。淋巴水肿液蛋白含量通常很高,一般在1.0~5.5g/dl,而单纯静脉郁滞、心力衰竭或低蛋白血症的水肿组织液蛋白含量在0.1~0.9g/dl。检查通常用于慢性粗大的肿胀肢体,只需注射器和细针即可操作,方法简单、方便。但不能了解淋巴管的病变部位及功能情况。是一粗略的诊断方法。淋巴管造影淋巴管穿刺注射造影剂,摄片显示淋巴系统形态学的一种检查方法,是淋巴水肿的特异辅助检查。1.适应证⑴鉴别淋巴水肿与静脉性水肿。⑵鉴别原发性淋巴水肿与继发性淋巴水肿。⑶拟行淋巴-静脉吻合术者。2.淋巴管造影方法目前大多采用直接淋巴管穿刺注射造影法。先在足背第1~4跖骨水平皮下注射伊文思兰0.25~0.5ml3~5分钟后即可见蓝色细条状浅表淋巴管。局麻下切开皮肤分离浅表淋巴管,在其近、远端各绕过一根细丝线,暂时阻断近端,使淋巴液滞留,用27~30号针头穿刺淋巴管,然后注入1%普鲁卡因少许以证实确在腔内而且不漏,固定针头,通过塑料管与注射器连接,以0.1~0.2ml/分钟的均匀速度注射Ethiodol12ml(乙碘油)。注射2ml后在踝关节及盆腔摄片,鉴定造影剂有无外渗并摒除误注入静脉内。注射守毕拔出针头,结扎淋巴管以防淋巴漏,缝合皮肤。造影摄片包括:小腿前后位,大腿前后位,从腹股沟至第一腰椎的前后位、斜位或侧位。3.淋巴管造影的异常表现⑴ 原发性淋巴水肿:淋巴管瓣膜缺如或功能不全,淋巴管扩张迂曲。⑵ 继发性淋巴水肿:淋巴管中段,远端淋巴管扩张、迂曲,数目增多且不规则。转移性淋巴结可见淋巴结内充盈缺损、边缘呈虫蚀状。4.并发症⑴ 切口感染,淋巴漏。⑵ 全身性反应:发热、恶心、呕吐,由于对造影剂过敏个别可能产生周围循环衰竭。⑶ 局部淋巴管反应性炎症,使淋巴水肿加重。⑷ 肺栓塞:造影剂可能 压力增高通过吻合侧支进入静脉,引起肺栓塞,发生率为2~10%,文献有因肺栓塞致死的报道。同位素淋巴管造影由于淋巴管X线造影不能提供淋巴系统功能的定量动力学资料,也不能提供来自不同肢体部位淋巴引流的简单情况,因此目前开展一种有价值的静态淋巴系统内烁造影(核素显象),将99m锝鍊硫化物胶物0.25ml(75MBq)注射到双足第二趾蹼皮下组织。用r照相机正对患者下腹部和腹股沟区,分别在1/2、1、2和3小时作静态图象扫描,再分别计算髂腹股沟淋巴结摄取的同位素量。用同位素显象研究慢性淋巴水肿的淋巴功能,提示患肢淋巴回流的减少程度与淋巴水肿的严重程度相关。在严重淋巴水肿,同位素摄取率几乎为0,而在静脉静脉性水肿淋巴回流的吸收百分比显著增加。因此可用于淋巴性水肿与静脉水肿的鉴别,其诊断淋巴水肿的敏感度为97%,特异性为100%。与淋巴管X线造影术相比,核素显象操作简单,诊断明确。但它不能将淋巴管和淋巴结解剖定位。若考虑淋巴管手术则仍以淋巴管X线造影为佳。鉴别诊断早期由于皮肤及皮下组织改变较轻,应与其他疾病相鉴别:静脉性水肿多见于下肢深静脉血栓形成,以单侧肢体突发性肿胀急性起病,伴皮色青紫、腓肠肌及股三角区明显压痛、浅静脉显露为其临床特点,足背水肿不明显。淋巴水肿则起病较为缓慢,以足背踝部肿胀较为多见。血管神经性水肿水肿发生于外界过敏因素的刺激,起病迅速,消退也快,间歇性发作为其特点。淋巴水肿则呈逐渐加重的趋势。全身性疾病低蛋白血症,心力衰竭、肾病、肝硬化、粘液性性水肿等均可产生下肢水肿。一般为双侧对称性,并伴有各自的原发疾病临床表现。通常经详细的病史询问,仔细的体格检查及必要的化验检查即可鉴别。先天性动静脉瘘先天性动静瘘可表现为肢体水肿,但一般患肢长度与周径均大于健侧,皮温增高、浅静脉曲张、局部区域可闻及血管杂音,周围静脉血氧含量接近动脉血氧含量。上述均为其独有特点。脂肪瘤少数病变范围十分广泛的脂肪瘤或脂肪组织增生可与淋巴水肿混淆。但脂肪瘤大多呈局限性生长,病程较慢,皮下组织柔软无水肿表现,必要时可行软组织X线钼靶摄片以助确诊。淋巴水肿的预防对于继发性淋巴水肿来说有两类人是易患群体,一类是经历过恶性肿瘤(如乳房癌,卵巢癌子宫癌,前列腺癌,肠癌膀胱癌,黑色素瘤)根治手术和放射治疗的病人;另一类是经常有皮肤“丹毒”发作的病人。第一类病人手术后要避免患侧肢体皮肤的损伤不要在患侧肢体上打针,注意皮肤的清洁卫生。此外有过丝虫感染的病人也是易感人群。一旦发现水肿应立即就医。第二类病人应积极治疗导致感染的始发因素如足癣,增强机体抵抗力。如发现皮肤发红发热或身体有类似感冒等不适时应立即使用抗菌素,及时控制炎症的发展。如果发现足背肿胀应引起重视,及早就医。我科对淋巴水肿的治疗:对于淋巴水肿在治疗,我科在经淋巴造影做出诊断,对于远端通畅的患者采用淋巴-大隐静脉原位转流术,我科有丰富的手术经验,手术及术后治疗使大部分患者肿胀较前有明显减轻;对于症状较重,远端淋巴回流差的患者,并且有感染等并发症,采用病变组织广泛切除术,清除病变增生的组织,改善患者的症状;对于症状较轻者,我科拥有气压治疗仪,对患者恢复有一定的疗效。
下肢静脉曲张是一种常见疾病,尤其多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。主要表现为下肢表浅静脉扩张,伸长,迂曲,产生患肢酸胀,乏力,沉重等症状,严重者常伴有小腿溃疡或浅静脉炎等并发症。临床表现1.在下肢尤其在小腿,浅静脉隆起,扩张弯曲,甚至卷曲成团;2.病人常感有小腿酸胀,乏力;3.久站后出现足部浮肿;4.晚期,小腿和踝部皮肤常有褐色色素沉着和湿疹,轻微损伤常可导致经久不愈的慢性溃疡。诊断鉴别诊断依据1.上述主要症状和体征。2.深浅静脉瓣膜功能试验。3.交通支瓣膜功能试验。4.深静脉通畅试验。疾病治疗治疗原则1.弹力袜或弹力绷带压迫:适用于妊娠期,病情轻,年龄过大或全身情况差不能耐受手术者。2.硬化剂注射:适用于手术后残留曲张静脉的治疗。3.手术治疗:单纯浅静脉病变行大隐静脉或小隐静脉高位结扎,剥脱主干,切除扩张属支,结扎功能不全的交通支。4.深静脉瓣功能不全者,应行深静脉瓣手术。用药原则本病无有效治疗药物,以手术和其他物理方法治疗是根本办法。
下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。1.静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤(1)化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。(3)感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕药,可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝状态,产后再加卧床休息,使下肢血流滞缓,从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病,有时伴有血管壁的损伤,如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤,产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。同样,内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶的显露,均可使血小板移向血管内膜,导致凝集过程的发生。临床表现1.症状最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。2.体征体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。检查对诊断有困难的静脉血栓形成,可选用下列检查以资确诊。1.上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30-45。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80-100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部X片,再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。2.造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头,穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉,测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前,才有诊断价值。3.血管无损伤性检查法近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展,采用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法,乃是今后努力的方向。诊断1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。5.血栓脱落可致肺栓塞。6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。治疗1.卧床休息和抬高患肢患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:(1) 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;(2)对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;(3)对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。2. 抗凝血疗法这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。预防在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。
颈动脉是颅脑的主要供血血管之一,因此颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着直接的关系。而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成,严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而,颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。因此对颈动脉狭窄进行治疗,脑卒中的预防上具有重要意义,疾病病因多种原因可导致颈动脉狭窄,常见的原因有动脉粥样硬化,颈动脉夹层,与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变,如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中,年轻患者所占比例较大。临床表现部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者,称为“症状性颈动脉狭窄”。症状性颈动脉狭窄的临床表现主要有(1)脑部缺血症状:可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)TIA 局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。血管影像学检查方法目前主要应用于颈动脉的血管影像学检查方法主要包括:颈动脉超声、经颅彩色多普勒、CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)。其中,DSA为检查的“金标准”。由颈动脉狭窄导致的脑组织缺血性改变,目前主要应用于临床的脑组织检查为计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查,包括MRI平扫、MRA、DWI及PWI。除此以外,目前已有基于核磁共振的应用于临床的斑块性质学检查方法,主要是指多序列核磁显像,利用不同扫描序列核磁共振对于不同组织的敏感性,检测斑块的主要成分特点。诊断颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查方法主要包括对血管的形态学检查以及对脑组织的检查两个方面;而对于斑块的性质以及血液流变学的影像学研究则为未来的研究方向。鉴别诊断对于颈动脉狭窄的鉴别诊断,主要包括症状上的鉴别以及部位上的鉴别。症状上主要与其他脑内病变如:颅内占位、癫痫发作以及其他脑血管病等。部位上的鉴别则主要指合并其他血管狭窄性疾病时需要判断颈动脉狭窄是否为导致脑组织缺血的“责任血管”。治疗颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。1.危险因素的控制主要包括:适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。2.药物治疗药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外,药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块,尽量减少血栓形成,减缓动脉粥样硬化的进展的目的,从而降低脑缺血事件的发生,并不能从根本上去除斑块,或是达到恢复脑组织血流的目的。3.手术治疗手术治疗主要指颈动脉内膜切除术(CEA)。是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法。目前,欧美国家及中国国务院医政司推荐对于颈动脉硬化狭窄,首选CEA手术。是颈段颈动脉狭窄治疗的“金标准”。4.介入治疗颈动脉支架主要是以血管内介入技术为基础,采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位,从而达到重建颈动脉血流的目的。欧美国家认为CAS可以在特殊人群中获得相似甚至更好的结果。而我国医政司则明文规定,对于无法行CEA手术的患者,经血管外科或神经外科专家会诊,可考虑行CAS。
下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样化在下肢的重要肢体表现,可导致患者下肢缺血坏疽,甚至截肢等风险。随着社会的发展,人民生活水平的不断提高饮食结构改变,人口老龄化的进展,以及血管外科诊疗水平的不断发展,下肢动脉硬化闭塞症的发生率在中国呈增加趋势。病因及危险因素 流行病学调查结果显示动脉粥样硬化与下列因素有关:高血压、高胆固醇、吸烟、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症、紧张、高同型半胱氨酸血症等。机制和病理机制:下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂,是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高,血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下,吞噬脂质成为泡沫细胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖,脂肪斑变成纤维斑块,最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。累及部位:下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及下肢的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉,包括髂,股,胭动脉均可受累,后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊,胫前、胫后和腓动脉受累多见,血管壁粥样硬化改变不明显。原因是下肢动脉粗长承受血液的压力大,动脉内膜受内外损伤的机会比较多。大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系下肢动脉粥样硬化的症状及体征 下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失,下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。临床表现分为4期。第1期,轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足癣感染而不易控制。第2期,间歇性跛行期。当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动。如再行走一段距离后,症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。第3期,静息痛期。当病变进一步发展,而侧支循环建立严重不足,使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第4期,组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变的进展,感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿,严重者可出现全身中毒症状。实验室检查:1.血脂检查 了解血总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白。2.血糖、尿糖、血常规、同型半胱氨酸和血细胞比容测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病、贫血或红细胞增多症、以及是否存在高同型半胱氨酸。3.ABI测压 通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度,目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。大于1.下肢动脉正常,但大中动脉硬化弹性减退;下肢动脉硬化闭塞症0.9~1.1是正常;下肢动脉硬化闭塞症o.7-0.89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄,临床上下肢动脉硬化闭塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状,下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄,下肢动脉硬化闭塞症患者多有间歇性跛行或静息痛。 下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过0.15,则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。4.超声检查 此属无损伤性血管检查,简易便行,可在术前、术后多次重复使用。目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。有利于观察斑块性质,了解血流特点及管腔狭窄程度,是否合并血栓。5.下肢动脉CTA 能清晰客观的显示下肢动脉的解剖形态,侧枝建立情况,狭窄程度,但不能提供下肢动脉血流速度等信息。6.下肢MRA MRA能显示周围动脉的解剖形态,但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳,7.下肢动脉DSA造影 目前是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准。一般通过股动脉插入导管至腹主动脉注入造影剂,但如腹主动脉下端阻塞或两侧髂动脉阻塞者,可自上肢肱动脉插管至降主动脉做造影。因动脉造影具有一定危险性和并发症,且并非确诊本病所必需的方法,故不列为常规的检查步骤。下肢动脉硬化闭塞的治疗1.非手术治疗尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解,但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外,对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法,可以得到很好的临床治疗效果。 (1)戒烟:吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确,吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者。吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响(表2)。 因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高。血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%,而继续吸烟者仅42%。 (2)运动锻炼:适当的有规律的进行步行锻炼,可以使80%以上患者的症状得到缓解。通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚。以前认为运动可以使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说。目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化,使之更有效的从血流中吸取氧。从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加。运动锻炼的方法是,患者坚持步行直到症状出现后停止,待症状消失后再步行锻炼,如此反复运动每天坚持1h。 (3)降血脂药物:血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者,可用降血脂药物治疗,目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。 (4)降血压药物:动脉硬化闭塞症的病人有40%~50%伴有高血压,常给手术带来一定的危险性,故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等,需根据降压情况,调节剂量。 (5)血管扩张药物:应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。 (6)降低血黏度药物及抗凝等治疗:下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向,常用的药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液,低分子肝素等。2.血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点。经皮球囊血管成形术下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维.使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展,因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。但由于内膜回缩,远期通常率较低。血管内支架血管内支架植入通过挤压斑块和压迫管壁,克服了PTA的主要缺陷,是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段。下肢动脉硬化闭塞症通畅率要高于单纯球囊扩张。包括球囊扩张支架和下肢动脉硬化闭塞症自膨胀支架。但下肢动脉硬化闭塞症架植入远期疗效有限,主要是由于下肢动脉硬化闭塞症内膜增生导致的管腔再闭塞,再狭窄。硬化斑块旋切术硬化斑块旋切原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒,被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬,不致引起远端血管堵塞。但下肢动脉硬化闭塞症近期和下肢动脉硬化闭塞症远期疗效比PTA低得多,可能原因包括钻头振动引起对血管壁的机械性刺激。3.手术治疗对于严重的间歇性跛行、缺血性静息痛及组织缺血坏疽等均应及时采用手术疗法。选择何种术式应考虑:①病变形态、部位、性质;② 手术危险性;③ 既往治疗(即旁路术或血管扩张成形术);④ 患者预计生存期;⑤ 医疗条件与医生的经验。现将常用术式分述如下。动脉内膜剥脱术正确掌握手术适应证十分重要。一般认为,病变仅局限于髂动脉分叉处时可行动脉内膜切除术。横行或纵行切开动脉后,行内膜切除,范围包括管壁外弹力层,病变内膜需全部剥脱,将剥脱边缘的内膜予以缝合固定一般可以直接关闭动脉切口,必要时可行补片防止管腔狭窄。主一股动脉旁路转流术采用人工血管行从肾下腹主动脉到腹股沟区股动脉的旁路移植,已经成为治疗主一髂闭塞病变的标准术式。主动脉的近端可行端一端吻合,也可做端一侧吻合,端一端吻合通常适用于有瘤样变或者腹主动脉的闭塞已经累及到’肾动脉水平的患者。该术式的优点是符合血流动力学的生理要求,术后具有较高的远期通畅率。股-腘动脉旁路转流术术中根据患者病变范围可行股总动脉一腘动脉旁路转流术、股总动脉一胫后动脉旁路转流术、股浅静脉一胫前动脉旁路转流术及股总动脉一胭动脉一胫后动脉跳跃式旁路转流术等。移植血管可采用倒置大隐静脉、人工血管及大隐静脉一人工血管联合移植。4.复合手术治疗结合手术及介入治疗的优点,最大限度改善患者的临床症状,是下肢动脉粥样硬化发展的方向。