熊利华医生的科普号

肺动脉栓塞的外科治疗中山大学孙逸仙纪念医院心脏外科熊利华肺动脉栓塞的概念 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征按病情进展分为：急性肺动脉栓塞慢性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞临床特点：发病急，症状重，病程较短，可迅速出现休克甚至死亡。主要病变为外部脱落的新鲜血栓，较为松脆尚未出现肺动脉内膜增生增厚及纤维化等病理改变急性肺动脉栓塞的外科取栓手术指征：1、肺动脉主干或主要分支次全闭塞，阻塞范围>50%，且不合并固定性肺动脉高压者。 2、肺动脉栓塞后并发明显循环及呼吸功能障碍，心跳骤停、休克、血压降低，中心静脉压增高、Pao2<60mmhg< span="">、肾功能衰竭者。3、内科治疗无好转或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者。外科取栓手术特点及效果切开肺动脉直接清除血栓，不需剥脱血管内膜一般不需深低温停循环，可结合Forgarty 球囊碎栓急性肺栓塞因全身情况差，手术死亡率较高，国内外资料报道可高达8%～40%。但术后5年生存率为90.8土5.2。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）急性肺动脉栓塞约有3.8%发展为CTEPH，每年美国的新发病例达到1.2-1.5万，仅有约200例CTEPH得到手术CTEPH的治疗1、药物治疗：仅能作对症处理，最终出现肺动脉高压、右心功能衰竭，死亡率高。2、肺动脉血栓内膜摘除术（pulmonary endarterectomy，PEA）切开肺动脉直接清除血栓，常需剥脱血管内膜，为目前治疗慢性肺动脉栓塞的最佳选择。3、肺移植：晚期CTEPH患者不能行PEA的唯一选择。PEA的适应证1、纽约心功能分级：II-IV级；2、血栓主要位于手术可及部位肺动脉内；3、平均肺血管阻力（PVR）>300 (800～1000)dyn.s.cm-5；4、静息或运动状态下出现血流动力学和呼吸功能异常的有症状的患者；5、不伴存危及生命的其他严重疾患如慢阻肺、左心衰等 PEA的手术步骤和技巧双腔气管插管，便于一侧肺水肿时吸出支气管内的分泌物。胸骨正中切口，建立体外循环，自肺动脉中膜与内膜层之间剥离增厚的内膜及其表面机化的血栓。手术的关键在于寻找正确的层面，连续剥脱增厚的肺动脉内膜，直到远端有鲜红色的血液回流。术中术后并发症及其处理1、大出血 （约占10%）2、感染（约占18.8%） 3、肺缺血再灌注损伤（约占9.6%） 4、残留肺动脉高压（约占16.7%）5、神经系统并发症（约占11.2%）PEA手术效果评估:5年存活率: 药物组（51%）, 手术组 （97%）6分钟步行距离：（米) 术前 362，术后459心功能： 术前 Ⅲ～Ⅳ级，术后 Ⅰ～Ⅱ级（95%）CTEPH的预防关键是消除静脉血栓形成的条件 避免长期卧床； 下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环； 纠正心力衰竭； 血细胞比积过高者，宜行血液稀释； 对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药； 保持良好体位，避免影响下肢血液回流； 避免应用下肢静脉进行输液或输血； 一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。 结论急性肺动脉栓塞因其临床症状的非特异性，容易被误诊，因此应结合临床症状及相关的检查结果，早期诊断、早期治疗，对于降低病死率尤为重要。肺动脉内膜血栓摘除术（PTE）是对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的有效治疗手段，也是使大部分CTEPH患者避免肺移植的唯一治疗方法。图为肺动脉内取出的血栓

病因和病理 感染性心内膜炎是指微生物所致心脏内膜炎症，致病微生物可以是细菌、真菌、立克次体、衣原体或病毒。过去认为感染性心内膜炎多发生在先天性或后天性心脏病的基础上，但随着现代医学的发展，体内置管检查和治疗的增多，自体瓣膜性心内膜炎的发生率明显升高。值得注意的是，近年由于静脉吸毒导致感染性心内膜炎者有增多趋势。致病菌也发生了较大的变化。草绿色链球菌作为致病菌下降比率最明显；相反，葡萄球菌的致病明显上升，且多见于心脏手术和静脉长期用药及吸毒者。常见的病理改变是赘生物形成和心脏瓣膜破坏。赘生物易脱落形成脑栓塞或其他器官栓塞。临床表现主要与栓子大小，受累器官，栓子所致局部反应及患者的免疫和全身反应有关。受累瓣膜可因坏死而穿孔，引起瓣膜关闭不全，导致血流动力学改变。各瓣膜中最常受累的是主动脉瓣，其次是二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣较少累及。人造瓣膜性心内膜炎较自体瓣膜性心内膜炎的病理改变要严重，且不同的瓣膜其病理改变也有所差异：机械瓣膜的感染常发生于瓣环与周围组织界面，感染累及人造瓣膜周围的心内膜，致瓣环溃疡，心肌脓肿，形成瓣周漏及赘生物，严重可致心脏支架结构破坏及主动脉与左心室连接中断，这一变化以主动脉置换术后更为多见。异种生物瓣膜感染多局限于组织瓣叶，相对较少侵犯瓣环周围组织，病理以瓣叶增厚及赘生物形成引起瓣膜狭窄的血流动力学改变为主；也有以瓣叶穿孔、撕裂为主的报道。同种瓣膜感染性心内膜炎的病理改变多首发干瓣叶组织，致瓣叶毁坏，导致严重的瓣膜关闭不全。感染也较少扩散到瓣膜缝环及瓣周组织。感染性心内膜炎主动脉瓣置换术后发生率高于二尖瓣，双瓣置换术后的发生率高于单瓣。临床表现 发热，乏力，夜汗，食欲减退，心脏扩大，贫血仍是主要临床表现，而心脏杂音的改变及新杂音的出现强烈提示感染性心内膜炎。可伴有脾大，皮肤淤点，杵状指趾，0sler结，Janeways结等。并发症发生率较高，常见有心力衰竭，脑栓塞，弥漫性肾小球肾炎及肾病变，下肢栓塞，冠状动脉栓塞，肺栓塞等，这都给临床治疗带来了很大的困难，并成为预后不佳的重要因素。人造瓣膜性心内膜炎多以发热为主征，但症状相对较为严重，当出现瓣周漏、心肌脓肿、室间隔穿孔时会有相应临床表现。一些感染性心内膜炎病人常因肺部感染、肾功能不全等症状入院求诊，经过详细询问病史及全身体检多能明确诊断。实验室检查 血培养对感染性心内膜炎具有确诊价值，多次培养为同种细菌生长，是诊断的可靠依据。培养结果不仅有助于确诊，还将成为治疗的依据。其他如血沉、血常规、尿常规及血清学检查对明确病情也有一定的帮助。超声心动图 超声心动图不仅能发现赘生物，还可以提供有关瓣膜损害，血流动力学改变及并发症方面的情况，成为提供手术依据的主要手段之一。心电图 在感染性心内膜炎可疑患者，部分和完全性房室传导阻滞及室性早搏的出现意示着已有心肌炎或心脏传导束已受炎症侵犯。心梗的出现意示患者预后差，新的传导异常反映脓肿的形成，尤其是主动脉瓣下脓肿的形成，这些都是手术的指征。外科治疗 心脏瓣膜感染性心内膜炎治疗主要包括：1．内科抗感染。2．外科手术。3．全身营养支持。以往认为：外科治疗感染性心内膜炎是在经内科治疗无效情况下的一种拯救性措施，现在基本形成一种共识：即早期诊断、积极内科治疗结合外科手术，是提高感染性心内膜炎生存率的有效手段。手术目的：1．彻底清除感染病灶及组织病理改变。2．纠正血流动力学紊乱。手术指征：1、心脏超声发现赘生物且大小超过1厘米；2、瓣膜有破坏或穿孔；3、瓣环或心肌有脓肿形成；4、合并其它心脏病变需要手术处理。把握手术时机是手术成功以否及预后是否良好的关键。对内科治疗反应良好者，可以进行充分的术前准备。其优点在于抗生素的治疗可起到杀灭赘生物和转移性感染病灶中病原体的作用；其次，术前有效的治疗感染性心内膜炎并发症如脓毒败血症、肾功能衰竭、肺炎、心肌炎及神经系统并发症，可大大提高手术成功率，减小手术风险；但另一方面，如果不必要的延长手术时间，患者可能出现严重并发症而突发死亡，或因病情恶化而失去手术时机。许多文献指出感染性心内膜炎无须常规行4－6周抗炎后再进行手术治疗，即便感染性心内膜炎尚处于活动期，对于一些发热无法控制、B超发现赘生物或瓣膜穿孔导致血流动力学改变的病例，应积极行手术治疗。临床经验表明早期手术效果良好，其原因：1．早期瓣膜病变较轻，为瓣膜成形术提供了机会，2．避免了严重并发症的发生，提高了远期生存率。手术方式：一、瓣膜修复术：瓣膜病变较轻，可以修复者。瓣膜修复手术注意事项：1．清创要彻底，以防IE复发，一般应切除病变瓣叶肉眼可见病灶1－2 mm范围的组织。2．彻底探查邻近心肌组织及心瓣膜是否存在病灶成赘生物，文献报告有患者行三尖瓣修复术后，因肺动脉瓣赘生物未探查清除而导致术后肺栓塞死亡。3．修复术中所用材料尽可能选用自体材料，以防止感染复发。二、瓣膜置换术：适用于瓣膜不可修复者。主动脉瓣因其病变多较严重及血流动力学方面的情况，较少行瓣膜修复术。手术疗效：内科应用抗生素治疗感染性心内膜炎疗效较差，死亡率达30％～50％，主要原因是感染不能控制，导致多器官衰竭。外科手术死亡率为5％—20％，手术治疗的效果明显优于内科治疗。经过正规内外科联合治疗，感染性心内膜炎的近期和远期疗效均达到满意效果，5年和10年存活率均优于单纯内科药物治疗。

下肢血栓跑入肺 专家救回老伯命 金羊网 2007-06-28 09:10:33 新快报讯 （记者 肖萍 通讯员 王薇） 右下肢形成的血栓随着血液循环，跑到了肺动脉里，65岁的袁伯因此出现了胸痛、咯血、呼吸困难的症状。记者昨日从中山二院获悉，由于袁伯长期治病服用激素，无法在心脏停跳的情况下进行手术，该院心胸外科的专家便在其心脏跳动的情况下，切开肺动脉，利用胸腔镜辅助，成功地 夹出了9克多重的血栓，创下了全国首例。 据介绍，今年65岁的袁伯4月份因银屑病入住该院皮肤科。5月2日上厕所时，开始出现了气促、呼吸困难、咯血丝痰的症状，只能一直卧床休息，医院立即为袁伯进行胸部CT检查，发现他右肺动脉主干完全栓塞！这些血栓都是原本“堵在”右下肢深静脉的血栓。 6月4日，外科主任熊利华、王铭辉主刀，在患者心脏不停跳的情况下，小心地切开患者的肺动脉，利用胸腔镜辅助，准确地找到堵住肺动脉及细小分支的血检，用夹子一一地夹了出来。据了解，利用此法成功取栓在国内尚属首次。 （夏天／编制）

二尖瓣病变是多种疾病包括风湿性心脏病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、老年退行性心脏病等易于侵犯的瓣膜病变，可分为狭窄和关闭不全两大类型。各种致病因素侵犯二尖瓣,造成的病理改变最多见的是瓣膜纤维化增厚，斑块形成甚至钙化，交界融合，导致瓣口狭小,形成单纯性二尖瓣狭窄。或是引起瓣膜黏液样变性，腱索延长或断裂，瓣膜松弛，导致二尖瓣关闭不全。约1/3病例二尖瓣狭窄伴有关闭不全。病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。对于症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。目前手术方法有2种：1.二尖瓣修复成形术，即利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。2. 二尖瓣替换术, 切除二尖瓣瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上，一般适用于二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复手术的病人。近20年来二尖瓣瓣膜整形修复术取得较大进展，目前约半数的二尖瓣关闭不全病例可通过自体瓣膜的整形修复改善瓣膜启闭功能，从而避免施行术后并发症发生率较高的瓣膜替换术。一般超声心动图显示瓣膜和瓣下组织无显著钙化，瓣叶活动度较好的二尖瓣关闭不全病例均可考虑施行整形修复术。以往对于前叶脱垂的病人 , 经典采用的方法多为腱索短缩、脱垂前叶三角形切除、人工腱索替代、腱索移植等，但手术技术复杂、手术时间和体外循环时间长 , 同时有人认为腱索移植限制了前叶的活动 , 常导致二尖瓣前向血流异常。九十年代初 Alfieri 等首先报道了“缘对缘”技术 (edge to edge technique) 又称 ” 双孔 ” 技术 (double orifice technique) 用于二尖瓣成形术 , 从而引起了世人的关注，研究结果显示“双孔”技术操作简单效果优良 , 随访 4 年无再手术及二尖瓣狭窄，但长期效果如何尚存争议。二尖瓣置换手术的主要适应于：1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。二尖瓣置换术主要使用的人工瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两种，机械瓣膜有良好的耐用性，优于目前应用的生物瓣膜，但机械瓣膜易出现血栓形成和血栓栓塞等并发症，术后终生服用抗凝药物（如华法林）可防止血栓栓塞，但同时也增加了病人的出血危险性，所以必须定期检查患者的凝血情况以调整用药。相对来说，生物瓣膜避免了以上这些并发症，然而生物瓣膜会出现结构退行性改变，即人工生物瓣膜的老化问题，这种改变与时间并无简单的线性关系，而是在植入5-6年后进行性恶化，所以在选择瓣膜的时候必须考虑到这些综合因素，目前一般对于65岁以下的病人建议使用机械瓣，而65岁以上的病人则可考虑应用生物瓣。当然亦要考虑病人的总体健康状况和个人意见，随着生物瓣制作技术的改进，某些品牌的生物瓣的使用寿命可提高到15年左右。对于有以下特点的患者：1.出血倾向者；2. 因为地理或社会心理原因而无法监测抗凝水平者；3. 从事高创伤危险性职业者；4. 育龄妇女渴望怀孕者。我们不建议使用机械瓣膜。二尖瓣修复与置换两种方法治疗二尖瓣返流，究竟哪种更好，目前尚缺乏足够比较的证据。但因为二尖瓣整形保留了瓣膜-腱索-乳头肌的完整性，使左室正常的几何形状和功能得到保持，所以二尖瓣整形病人术后生存率和左室功能的改善以及生活质量均优于二尖瓣置换者。因此，瓣膜修复目前已成为治疗二尖瓣返流的首选术式。

患者：检查及化验：超声表现：1.左心房扩大：左室腔大小正常。左室壁未见增厚，收缩活动稍减弱。2二尖瓣增厚增亮，前后叶开放受限，开放呈圆拱状。M型：二尖瓣前后叶呈城墙样改变，前后叶呈同向运动。CDFI：见二尖瓣口舒张期偏高速狭窄血流速，呈红黄为主五彩镶嵌状。二尖瓣半口面积PHT法：1.03CM平方。3：主动脉瓣形状未见异常，开放不受限；CDFI：见主动脉瓣返流（轻度）。主动脉内径未见增宽，前后壁活动好。4右房大，右室内径正常，肺动脉不增宽，连续多普勒据中度三尖瓣返流估测肺动脉收缩压约为 65mmHg。超声印象：风心 1，二尖瓣狭窄（中度）2，双房大伴左室收缩活动稍减弱。3，主动脉瓣关闭不全（轻度）。4，中度三尖瓣返流伴肺动脉高压（中度）。治疗情况：目前在服用 地高辛 阿司匹林肠溶胶囊 氢氯噻嗪片 螺内酯片 琥珀酸美托洛尔缓释片 盐酸曲美他嗪片 益心舒胶囊病史：已经好几年了 以前 还好 现在 上个楼梯喘得厉害 怕冷 睡眠不好等请问医生建议怎么治疗中山大学孙逸仙纪念医院心胸外科熊利华：您的病需要尽早手术治疗了，瓣膜已有中度以上狭窄，合并明显肺动脉高压，不知你的心电图是否做了，如果还是窦性心律，那现在做手术可以预防出现心房纤颤，这对于治疗效果至关重要，拖下去有害无利，靠服药解决不了问题。风湿性心脏病造成的病理改变最多见的是瓣膜纤维化增厚，斑块形成甚至钙化，交界融合，导致瓣口狭小,形成单纯性二尖瓣狭窄。约1/3病例二尖瓣狭窄伴有关闭不全。病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。中山大学孙逸仙纪念医院心胸外科熊利华 对于症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术，如果合并有三尖瓣关闭不全，也应同时整复。您的病情需要手术治疗才能解决问题，药物可能暂时改善一下心功能，不会逆转病情进程。如果有需要做微创，我们可以做前外侧切口，对于年轻女性效果较好。目前您的检查需要做二尖瓣置换，三尖瓣术中需要探查一下，可能需要整形，考虑到您的年纪，术前最好要了解一下心脏冠状动脉有无问题。

近年来，由于我国吸毒人数的上升，因使用不洁静脉注射方式而导致细菌性心内膜炎感染的病人有所增加，这类病人在心脏三尖瓣上产生赘生物或穿孔，导致三尖瓣关闭不全。由于赘生物的脱落，造成肺动脉栓塞，可出现发热、胸闷、气急、咳嗽、咯血，并可出现胸腔血性积液以及肝、肾等多器官功能问题，严重者可出现右心衰竭而死亡。这类病人大多会隐瞒其吸毒史，使医师在接诊时往往因其它临床表现进行对症处理而未能控制病情。广州中山大学孙逸仙纪念医院心胸外科近年来收治了十多例这样的病人，起初均作为肺部感染接受抗炎治疗，未能控制症状，病情加重，生命垂危，亲属们更痛心疾首。当确诊为感染性心内膜炎致三尖瓣病变并接受手术整形或换瓣后，心衰立即得到控制并且很快改善，肺部感染消退，病人很快痊愈出院。据熊利华教授介绍，感染性心内膜炎致三尖瓣病变，心衰症状可在短期内急剧加重，任何对症处理均难以改善症状，故一旦确诊，应立即手术，以免贻误病情。熊教授也劝那些热中此道的瘾君子们洁身自好，应认识到吸毒不但危及自己的身心，也给自己的家人和社会造成沉重的负担。

前不久一年已85岁老伯突感胸骨后闷痛不适来我院就诊，心电图检查显示有前间壁心梗，冠脉造影显示左主干95%狭窄，需要立即行冠状动脉搭桥手术。家人说老伯一贯身体不错，能吃能睡，气壮如牛，此时因为疾病而躺在病床上气息奄奄。经过必要的术前准备后，我们给老伯进行了冠脉搭桥手术，搭了三根桥。术后老伯恢复很好。一天早上查房时，我们人还没走进病房，只听见病房内传出几声吼叫，“我憋死了，我要回家！" 原来老伯嫌在医院里枯燥无味，想要尽快回家过自由自在的日子。听着老伯的叫声，我们欣慰地笑了，因为这表示老伯又回到了从前健康时的状态，我们的努力没有白费。

“五一”假期羊城上演一出浪漫惊险的网恋故事 不远千里赴羊城约会网友见女友太漂亮竟当场休克。 安徽某理工大学的方同学，两年前在网络上结识了一位住在广州的女网友，两人相谈甚欢，至今年年初，发展成网恋。五一假期，方某迫不及待地赶来广州，与网恋女友见面。想不到女友比相片上更加美貌，惊喜过度当瘫倒在地昏迷不醒，生命危急。 被送往医院后，通过拍片发现，其右侧胸腔内有大量的积气和积液，即发生了血气胸。医生立即放管排气排液，当时就排出了2000毫升的血液。 次日，方某仍不见好转，医生们又采取了开胸取血手术，发现胸腔内还有3000毫升的血液和血块，且胸部的血管仍在不断的冒血，经过补血补液等一系列治疗，病人昏迷近9个小时才苏醒过来，前后总共出血达到了5000毫升。 医师评论：人体的血容量约为体重的7~8%，体重在60公斤的人其血容量约为4000~5000毫升，其中尚有部分血液停留在肝脾等储血器官中，如果急性失血达30%（即1200毫升）以上，就有可能因出现失血性休克而危及生命。新闻中方某失血达5000毫升，几乎将身体内的血丧失殆尽，如无及时补充，命将不保。故应该是先后缓慢出血，且在医院内得到输血输液补充才有可能。方同学发生的血气胸医学上叫做自发性血气胸，以区别于由于外伤引起的血气胸。气胸指胸腔内仅含气体，血胸为胸腔内血液存积，血气胸则二者并存，临床上自发性血胸常合并自发性气胸。自发性血气胸一般并无肺结核、肺气肿等基础病变，患病年龄青少年多见。多在用力负重，剧烈咳嗽、屏气后出现，少数患者诱因不明显。像方同学这样因乍见天人，惊喜过度而出现血气胸确属罕见。一般来说，自发性血气胸患者多由于肺脏结构先天性发育缺陷，部分肺泡壁结构较为薄弱，在吸入气压作用下，形成肺大泡。就像一个气球如果其壁厚薄不均匀，当你用力吹气球时，薄弱部分就会向外膨出一样。有些患者肺脏与胸膜腔内壁粘连形成粘连带，其内可含有小动脉血管。肺大泡和粘连带多位于肺尖部。当肺内压力突然升高致肺泡破裂，气体通过裂孔进入胸腔内，可造成自发性气胸；引起肺压缩时可牵拉粘连带致粘连带撕裂，粘连带中的小动脉破裂出血，产生自发性血胸。由于粘连带中的血管多与体循环相连，压力较高，加之胸膜腔内压力较低，粘连带中的血管又不易收缩。所以出血往往不易自止，可引起持续性出血，引起病人胸腔内血液存积，病人可有不同程度的内出血征象。小量血胸，出血量在500毫升以下，病人可无明显症状，胸部X线检查仅显示肋膈角消失。中量血胸（出血量在500~1000毫升）和大量血胸（出血量在1000毫升以上），尤其当急性失血时，病人可出现脸色苍白，出冷汗，脉搏细速，胸闷、气促、呼吸困难等不适。因循环血量的骤减，病人甚至可出现血压下降等低血容量休克症状。另外，中量以上的血胸可因胸腔内血液存积，压迫肺脏，使通气功能受到影响，造成呼吸功能障碍，同时胸膜腔内的大量出血，可压迫纵隔，使纵隔移位，造成血液回流受阻，加重循环功能障碍。如不及时抢救，可危及生命。方同学可能在极度兴奋的状态下，心跳加快，呼吸急促，致使肺内压力突然升高致肺泡破裂而引起血气胸。方同学能救回一命，应归功于得到了及时的救护。自发性血气胸的治疗应根据出血量的多少以及是否为进行性出血而定，一般来讲， 小量自发性血胸，可让其自然吸收，不需穿刺抽液处理，但应密切观察记录脉搏、呼吸、血压的变化，注意临床症状和体征的变化，必要时复查胸部X线胸片。为了预防胸膜腔积血的继发感染，应常规给予抗生素治疗。 如积血量较多，应尽早行胸膜腔穿刺，尽可能将积血抽净，促进肺膨胀，以改善呼吸功能。或放置胸腔闭式引流，可以更有效地排清积血，防止感染及“凝固性血胸”的发生，便于肺复张，并有助于判断有无进行性出血。如临床观察判断病人有病情继续恶化，休克症状逐渐加重，胸腔内有进行性出血时，应在积极抗休克及输全血的同时，果断进行紧急开胸止血术。如病人反复发生自发性血气胸，应考虑有肺大疱或粘连带持续存在，需留医行肺大疱或粘连带切除术。目前常用的手术方式有常规开胸手术或在胸腔镜下行肺大疱切除微创手术。自发性血气胸如未根除病因，有可能反复发作，故平时应注意防范。患者应尽量避免从事负重或剧烈体育活动如举重、潜水、激烈对抗赛等。在日常生活中，如突然感到胸闷、气促、呼吸困难、脉搏增快、面色苍白、出冷汗等不适，应及时求医，以免贻误病情，导致严重后果。

室间隔缺损为一种常见的先天性心脏病，绝大多为先天发育不全所致，少数为外伤、心肌梗塞后室间隔穿孔而致。在胚胎第四周末，原始心腔开始分隔。于房间隔形成的同时，由原始心室底部的肌肉向上生长，与心内膜垫融合，将原始心室分为左右两部分，其上方暂留一孔，称为心室间孔，构成室间隔肌部．约在第七周末，心球的膜状间隔由上向下生长，同时心内膜垫也向下延伸，闭合心室间孔，构成室间隔膜部．因此在胚胎发育过程中，室间隔肌部发育不良可形成室间隔低位缺损，如膜部融合不良，则形成室间隔高位缺损即膜部缺损。室间隔缺损主要由于存在左右心室间的血液异常交通。如果缺损较小，左向右分流量小，患者可长期无任何不适表现或仅有轻度症状，一般不影响正常发育。 如果缺损较大, 左向右分流量大，可在婴幼儿期反复出现呼吸道感染，劳累后心悸气促等，如伴有肺动脉狭窄可出现哭闹时紫绀。在外观上发育较差，体力较正常同龄人弱。医生检查时可发现心前区隆起，胸骨左缘三、四肋间扪及收缩期震颤，并闻及粗糙全收缩期杂音。如伴有肺动脉狭窄者肺动脉区第二音可不出现亢进、分裂。如未得到及时治疗，肺动脉由于血流增多而压力升高，出现肺动脉高压，则使不适症状加重。如果肺动脉压力继续升高而超过主动脉压力，导致肺小血管阻力升高，出现右向左分流，右心室含氧低的血通过缺损进入左心室，可表现为颜面、口唇及指端出现紫绀，这时我们称之为艾森曼格氏综合症。室间隔缺损的自然转归有三种可能：自行闭合、进行性加重或早期恶化、早期死亡。一般来说，室间隔缺损有可能自行闭合。小的缺损闭合率高，大的缺损闭合率低，5岁以内闭合率高，5岁以上则闭合机会较少。手术适应症：室间隔缺损大于５毫米、反复心衰、有肺动脉高压、或年龄大于6岁的小缺损未闭合者均应考虑手术治疗。缺损大、左向右分流量大者，应尽早在婴幼儿时期作手术，以避免出现肺动脉高压或心衰。小于５毫米的缺损由于左向右分流量小，对生长发育不造成太大影响，亦有可能在婴幼儿发育时期自行愈合而不需手术治疗，我们可以给予观察治疗。如果大于６岁缺损仍未闭合，则不应再等待，因为患儿有经常出现感染甚至心内膜炎的风险而危及生命。如果缺损大，出现了艾森曼格氏综合症，则患儿失去了手术机会，而只有考虑作心肺移植了。手术方法：由心脏外科医师采用人工心肺机在体外循环下进行心脏直视手术修补缺损。目前手术的安全性已很高，手术死亡率已降到0.5~1%或更低。近年来亦有人研究用导管介入技术来修补缺损，对于某些小缺损亦有比较好的效果。室间隔缺损的患儿手术后，一般都可正常生长发育，过着完全正常的生活，不会留下什么后遗症，一般也不会遗传给下一代。所以人们对于先天性心脏病，应该有正确的认识，使患者早期得到及时的治疗。先天性心脏病与母亲怀孕期间是否受到某些感染，例如感冒等之间的关系尚不完全清楚。当然，孕妇怀孕期间，最好能避免接触一些有害因素如放射线、有害气体、有害药物等，特别是在怀孕早期，胎儿更易受到有害因素的影响而出现发育异常。现在的检查手段如超声心动图等可以帮助早期诊断室间隔缺损等先天性心脏病，国外已能在孕期后期诊断胎儿是否发育正常，如果发现胎儿有先天性心脏病，有必要的话，可使先天性心脏病在胎儿期即得到诊治。

“开心”之后：性命无忧，“性”福依旧2008-2-25 http://www.J1oL.com 家庭医生在线 “开心”克林顿，“性”福难保 美国前总统克林顿9月3日上午因胸口疼痛和呼吸困难前往医院求诊，并无心脏病史的他还以为是因为运动不当和消化不良引起的。医生检查后发现克林顿心脏的几条主动脉的阻塞程度都超过90%，决定给他进行冠状动脉搭桥手术。克林顿于6日早晨进行了手术，手术相当顺利，当晚就摘掉了呼吸机。 一份著名的医学报纸列出了克林顿术后必须每天服用的药物，其中包括β受体阻滞剂。经常被爆与女性有染的克林顿可能由此会有所担忧。因为β受体阻滞剂的主要不良反应是：可使男性阳痿并严重影响男人的性能力。 摘自《信息时报》（编者按：心脏搭桥究竟如何“搭”？曾经陷入桃色绯闻的克林顿真的难以再“风流”吗？请看中山大学附属第二医院心胸外科熊利华教授的分析文章。）从克林顿心脏“搭桥”手术谈起前美国总统克林顿因为冠心病而接受了冠脉搭桥手术，一份著名的医学报纸列出了克林顿术后必须每天服用的药物，其中包括β受体阻滞剂。经常被爆与女性有染的克林顿可能由此会有所担忧。因为β受体阻滞剂的主要不良反应是：可使男性阳痿并严重影响男人的性能力。风流倜傥的他，手术后是否仍然能够一如既往，成为人们心中的疑问。心脏搭桥手术医学上称为冠状动脉血管旁路移植术，简称冠脉搭桥术。冠心病人由于其冠状动脉血管有粥样硬化斑块使血管腔变得狭窄，血流难于通过狭窄处供应远端心肌，造成心肌缺血缺氧，可出现心悸、气促、胸骨后闷痛等心绞痛症状，并可有心律失常、心力衰竭或心肌梗死，亦可能因心肌梗死而出现室壁瘤、室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全等。冠状动脉搭桥就是心脏外科医师用病人的另一根自体血管越过冠状动脉狭窄处将大血管和狭窄远端的冠状动脉重新连接起来，就像给心脏架了一座桥一样，使血液能通过这座桥越过狭窄部分重新供应远端缺血心肌组织，改善心肌缺血状态，达到治疗冠心病的目的。冠心病人出现心绞痛症状后，应及时求医，做心电图、血脂等检查，必要时应做动态心电图或负荷心电图检查，其他如超声心动图、放射性核素心肌显像等，都对诊断有一定帮助。确定诊断则需做冠状动脉造影，为手术适应症提供可靠依据。如果冠状动脉造影确定存在血管狭窄，就须考虑冠脉搭桥手术。病人术前需要进行身体检查，了解身体有无其它问题，比如病人有无高血压、糖尿病、溃疡病等，肺、肝、肾等脏器功能是否正常，如有异常，则应及时纠正，以免给手术带来不利影响。当然，有些病人担心术后仍需服用一些药物如β受体阻滞剂，担心这类药物会影响自己的性功能而雄风不再。如果病人手术很成功，术后并不需要像手术前那样服用许多对症治疗药物如β受体阻滞剂等。而且，影响性功能只是β受体阻滞剂使用中一个并不很常见的副作用，克林顿完全有可能仍然风度翩翩地周旋于其社交圈中，留下许多风流逸事。至于如何防止搭桥血管或其余血管再狭窄，则需要控制引起动脉粥样硬化危险因素，医生会建议病人终身服用阿司匹林类抗血小板药物，防止搭桥血管因粥样硬化重新出现狭窄。