广东总队医院内二科(消化、呼...科普号

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者出现严重急性加重时常伴血糖升高，血糖升高也往往预示着患者预后较差。二甲双胍作为 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线药物，已被证实具有多重获益，如抗炎症作用等。但二甲双胍的这种抗炎症作用是否对 COPD 患者有效尚无定论。最近一项由英国伦敦大学感染与免疫学研究所 Hitchings 教授等人开展的多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究显示，二甲双胍未能改善 COPD 急性加重住院患者的高血糖症状，对 C 反应蛋白或临床结局也没观察到明显的影响。相关研究结果在线发表在 Thorax 杂志上。研究人员纳入英国多家医院 2011 年 1 月至 2014 年 3 月间 52 例因急性加重而住院的 COPD 患者（未合并糖尿病），按照 2:1 随机分为二甲双胍组或安慰剂组。在常规治疗基础上，二甲双胍起始剂量为 500 mg/ 天，在 3 天内迅速增加剂量至 2 g/ 天，持续治疗 1 个月。主要研究终点为住院期间的平均血糖水平，次要研究终点包括血浆果糖胺和 C 反应蛋白水平，COPD 评估问卷（CAT）和 COPD 加重问卷的评分。结果显示，二甲双胍组的平均血糖水平低于安慰剂组，但不具有显著统计学差异。在各项次要研究终点比较上，二甲双胍组和安慰剂组也没有明显差异。安全性方面，使用二甲双胍治疗的患者更常见胃肠道不良事件。以上研究结果表明，急性加重住院 COPD 患者使用二甲双胍治疗与安慰剂相比在改善血糖水平上未显示出明显的优势，尽管二甲双胍组有降低血糖的趋势。研究人员分析，这可能是因为 COPD 急性加重患者引发高血糖症状的病理生理学机制与糖尿病患者的高血糖机制存在不同。而该研究也再一次说明，尽管二甲双胍作为口服降糖药已经被使用半个多世纪，却鲜有研究证实二甲双胍在急性疾病中的降糖获益。

全球现约有 3 亿人口受到哮喘的困扰，到 2025 年，这一数字会上升至 4 亿。此外，哮喘带来的巨大经济负担（住院、急诊就诊和常规治疗），会对患者及其家庭带来情绪、生理和社会活动上的负面影响。指南将哮喘的控制情况作为哮喘管理的主要指标，哮喘管理包括预防发作、改善生活质量、减少急性发作次数。良好的哮喘管理可有效减少医疗支出。在过去的数十年里，定量吸入药物是哮喘的重要治疗药物。理论上的简便性掩盖了其发展的复杂性。另一方面，这些药物能够使阻塞性肺疾病患者长久获益，而非单纯增加用药剂量。联合治疗：1+1 > 2目前，吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteroids ，ICS ）是持续性哮喘患者抗炎治疗的一线药物。其主要作用是抑制炎症过程中多种前炎性基因活化。其他的主要抗炎药物，β2 受体激动剂通过与 β2 肾上腺素受体（β2 - ARS），β2 - ARS 与刺激 G 蛋白偶联后产生一系列的效应，从而舒张气道平滑肌。从同一吸入装置中同时吸入糖皮质激素联合长效 β2 受体激动剂（ICS / LABA），较从不同装置分别吸入更能使患者获益，同时提高患者的依从性。与单用 ICS 相比，ICS / LABA 可使患者获益更多：ICS / LABA 可有效改善影响疾病的两个要素（气道炎症和气道平滑肌功能不全，如主要表现为炎症或气道重塑）。这些互补效应会带来协同作用。哮喘是一种「异质性」疾病，对临床表现不同的患者采用两种不同的药物来治疗疾病的不同要素，有助于哮喘控制。当从同一装置同时吸入 ICS 和 LABA 时，这两种药物会在肺内，在分子水平上产生协同作用，使得整体的药物学效应得以增强，更有益于治疗。体内外试验均证实 ICS / LABA 能增加 β2 受体的数目和活性。多项研究证实，ICS 能够增加 LABA 在气道的沉积。这一效应在含有更多阳离子的 LABA 中更为显著，如福莫特罗要高于亲脂性的沙美特罗。来自 5 个欧洲国家（法国、德国、意大利、西班牙和英国） 的三项研究发现，超过 50% 的哮喘患者的哮喘处于部分控制。联合治疗的优势疾病的异质性、持续暴露于诱发因素或刺激物、存在合并症以及依从性不佳是哮喘控制不佳的影响要素。尤其是依从性不佳这一状况，在哮喘中更为普遍。次优的联合治疗，治疗依从性不佳，医师和 / 或患者对哮喘控制水平的错误判断也会导致哮喘控制不佳。但哮喘控制不佳也很可能是由于患者未掌握吸入技巧。技术水平的进步，使得吸入装置的使用变得更为简易，在满足患者需求的同时，也达到了治疗目的。吸入药物和装置在哮喘控制中的地位已经得到一致的肯定，越来越多的药物和装置已经上市。ICS / LABA 的应用现状由于疗效显著，ICS / LABA 联合治疗广泛应用于不同程度的哮喘治疗。临床诊疗研究证实，轻度持续性或间歇性哮喘患者常在患病早期即接受 ICS / LABA 联合治疗，这一时间往往比指南推荐的用药时间更为提前。正确的治疗方案多数由呼吸科医生开具。意大利的一项前瞻性研究得出结论，多达 30% 的间歇性或轻度持续性哮喘患者在基层医院被开具 ICS / LABA 治疗。最常见的原因是，当新诊断为哮喘患者出现症状，需要快速且有效的治疗时，ICS / LABA 就作为一线治疗药物被开具到处方当中。值得注意的是，GINA 指南中推荐，每日 1 次吸入 ICS / LABA 作为接受每日 2 次低剂量 ICS / LABA 后，哮喘完全控制患者的降阶梯治疗方案（D 级证据，仅作维持治疗；C 级证据，维持治疗和缓解药物）。新型 ICS / LABA一项调查性研究评估了 ICS / LABA 治疗哮喘的特征。该研究总结了 6 大特征：I 剂量的可变性；ii ICS 的安全性和长期耐受性；iii LABA 的安全性和长期耐受性；iv 哮喘控制的有效性；v ICS 的抗炎作用；vi LABA 的快速支气管舒张作用。近期一种用于哮喘维持治疗的新型 ICS / LABA 定量吸入剂已经上市，成分为氟替卡松／福莫特罗（FP / FF）。FP / FF 联合治疗可做为成年和青少年哮喘患者的治疗方案。FP 作为最强有力但口服利用率低的的 ICS，其在哮喘中的治疗地位已经得到认可。FP 有效和安全的典型特征为起效迅速，体内活性强于其他常用的 LABA。因此，FP / FF 定量吸入制剂使得同一装置中的药物同时含有抗炎和舒张支气管作用。此外，该药物有多种剂量选择，使得其可用于不同程度的哮喘治疗。ICS 主要通过减低关闭多种炎症基因，阻断特定蛋白合成和基因后效应来发挥主要作用。这一作用多数是通过调节组蛋白乙酰化 / 去乙酰化来实现。由于FP受体亲和力高，但口服和全身应用生物活性率低，因此被认为是最强有力的 ICS。至于 LABA，作为高效受体拮抗剂的福莫特罗，与效力较低的拮抗剂，如沙美特罗相比，其受体磷酸化和内在活性更高。ICS / LABA 联合治疗中，LABA 的舒张支气管作用，通过类似的传导通路，可作为 ICS 治疗的补充，增强其抗炎活性和抗气道平滑肌增生。因此，ICS 联合超微颗粒 LABA 可用于重症哮喘的治疗。有研究发现，与单用 FP 相比，不同剂量的 FP / FF 治疗会降低急性加重年化率。此外，该联合制剂的剂量选择较多，使得其更适用于哮喘的升级和降阶梯治疗。

100 个最畅销药物产品在 2015 年产生的合并销售额为 2650 亿美元。10 个最畅销产品产生的合并销售额超过 800 亿美元。目前 2 款有专营权的产品其销售额超过 100 亿美元，它们是吉利德的 Harvoni 和艾伯维的修美乐（阿达木单抗），另有 14 款产品的全球年销售额超过 50 亿美元。当加在一起时，吉利德的丙肝专利产品 Harvoni 和 Sovaldi 产生的合并销售额为 190 亿美元。这两款药物占到吉利德 2015 年总销售额的 59%，而修美乐占到艾伯维 2015 年销售额的 61%。Harvoni 目前不仅是名单上的最畅销药物，而且也是最新投放市场的新药之一。其它属于该类的新一代丙肝药物有 Sovaldi 及艾伯维的 Viekira Pak。过去几年投放市场的销售排名前 100 的其它最畅销药物有富马酸二甲酯（百健艾迪，多发性硬化）、利伐沙班（拜耳 / 强生，抗凝）、阿哌沙班（百时美施贵宝，抗凝）、Stribild（吉利德，HIV）、阿柏西普（再生元 / 拜耳，年龄相关性黄斑变性）、卡格列净（强生，糖尿病）和恩杂鲁胺（安斯泰来 /Medivation，前列腺癌）。许多知名专利药物由两家或多家公司全球销售。其销售组成加合在一起，代表了这些品牌药物的销售成绩。例如，依那西普的销售额（安进 / 辉瑞）为 87 亿美元、阿柏西普（再生元 / 拜耳）为 40 亿美元、雷珠单抗（罗氏 / 诺华）为 36 亿美元、英利昔单抗（强生 / 默沙东）为 83 亿美元。与其它 9 家拥有销售排名前 100 药物的公司相比，强生在这一名单中拥有更多的产品。百时美施贵宝、诺华及罗氏都有 8 款产品，安进有 7 款，吉利德有 6 款产品。然而，吉利德名单中的药物实现了最多的销售额，达到 290 亿美元，其次是罗氏的 280 亿美元和强生的 200 亿美元。销售排名前 100 的这些药物中，用于自体免疫疾病的药物其合并销售额为 390 亿美元，占到总销售额的 15%。肿瘤治疗药物占到了最大的份额，达到 520 亿美元（20%），糖尿病药物为 290 亿美元（11%）及丙肝药物为 220 亿美元（8%）。附 2015 年全球最畅销 100 款药物名单（单位：100 万美元）

作者：中华医学会呼吸学分会，中华医学会儿科分学会流行性感冒（简称流感）病毒属于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），大多呈球形颗粒状，根据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型，目前已发现的血凝素有 16 个亚型（Hl ～ H16），神经氨酸酶有 9 个亚型（Nl ～ N9），在人类中流行的主要是甲型 H1N1 和甲型 H3N2 亚型；乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型，且宿主种类有限，较少发生流感大流行。流感流行病学最显著的特点为：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。全球每年有5%～10% 的成人和 20%~30% 的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有 300 万~500 万例重症流感，导致 25 万~50 万患者死亡。我国季节性流感疾病负担调查显示，2003~2008 年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为 18. 0110 万和 11. 3/10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达 49. 2% 和46. 2%。2009 年全球爆发新甲型 HINI 流感疫情，住院患者中有 40% ～ 66% 影像学检查显示有肺炎，其中有 22. 9% ～ 42. 0% 可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），全部住院患者的病死率为2.7% ～ 11. 0%．近年来，我国还先后出现了 H5N1 及 H7N9 禽流感疫情，截至 2015 年 2 月 23 日，我国共报告 571例人感染甲型 H7N9 禽流感确诊病例，其中 212 例（41%）死亡。同时有散发 H10N8、H5N6 禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。世界卫生组织（WHO）发布的新甲型 H1N1 流感及其他流感药物干预指南、我国卫生与计划生育委员会发布的《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》以及《人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2014 年版）》均推荐并强调早期使用抗病毒药物治疗流感，但鉴于目前流感多发及重症病例频发的形势，临床实践中流感抗病毒药物的早期诊治策略尚不明确，尤其是对于高危人群如婴幼儿、妊娠女性、老年人（年龄 ≥ 65 岁）、重症患者等的治疗策略缺乏规范。为此，中华医学会呼吸病学分会及中华医学会儿科学分会组织专家撰写此共识，以规范抗病毒药物在流感治疗与预防中的应用。流感诊断与抗病毒药物治疗（一）诊断与治疗原则在任何时期，出现发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史者（如患者发病前 7d 内曾到有流感暴发的单位或社区、与流感可疑病例共同生活或有密切接触、从流感流行的国家或地区旅行归来等）需要考虑流感。在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：1. 发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状2. 发热伴原有慢性肺部疾病急性加重3. 婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征4. 老年人新发生呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热5. 重病患者出现发热或低体温。具有临床表现，以下 1 种或 1 种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：1. 流感病毒核酸检测阳性（可采用逆转录 PCR 和实时荧光定量逆转录 PCR 法）2. 流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断3. 流感病毒分离培养阳性4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平升高 4 倍或 4 倍以上。快速流感诊断检测法（RIDT）有助于快速鉴别流感病毒感染。一项荟萃分析评价了 26 种 RIDT相对于逆转录 PCR 或病毒培养的敏感度和特异度，发现 RIDT 的总体敏感度为 62. 3%，总体特异度为98. 2%；假阴性结果较假阳性结果更为常见，尤其是在流感季节。因而，RIDT 或免疫荧光法的阴性结果不能排除疑似患者的流感诊断。起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现 48 h 内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过 48 h 的患者，观察性研究仍支持启动抗病毒治疗。推荐的抗病毒治疗疗程为 5d，治疗 5d 后患者病情仍很严重或有病毒复制依据的患者，应考虑延长疗程。（二）流感抗病毒治疗1. 成人流感患者的抗病毒治疗：实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病 48 h 内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病 48 h 后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗．2. 婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：2 岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见，确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，<1 岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为 3 mg/kg，2 次 /d。早产儿由于肾功能不成熟，对口服奥司他韦的清除较慢，对足月儿推荐的剂量在早产儿中可能导致药物浓度过高。根据美国国家过敏和传染病研究所抗病毒研究协作组有限的研究数据，矫正胎龄 << span="">38 周、38～40 周和 >40 周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为「1.0 mg/kg，2 次 /d」、「1.5 mg/kg，2 次 /d」和「3.0 mg/kg，2 次 /d」。3. 老年流感患者的抗病毒治疗：老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。4. 妊娠或产后 2 周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后 2 周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至 ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠女性发病 2d 内未行抗病毒治疗者病死率明显增加；反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。因此，妊娠或产后 2 周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。5. 重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现 48 h 内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生 48 h 后进行抗病毒治疗仍可获益。重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（eramivir）治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150 mg，2 次 /d）。（三）抗病毒药物在流感预防中的应用抗病毒药物是接种疫苗预防流感的有效辅助措施，其预防流感的有效率为 70% ～90%，但不能代替疫苗。为了减少抗病毒药物耐药病毒株的出现，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人使用抗病毒药物进行预防。以下人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防流感：接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后 2 周内）的高危人群；因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力（如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗株此次流行毒株抗原差距性较大）的高合并症风险人群；与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或 ≥ 1 岁儿童；流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群。另外，在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触，可以考虑采用奥司他韦或扎那米韦进行暴露后抗病毒药物预防。预防应选择对流行株敏感的抗病毒药物，疗程一般 1~2 周。为保证预防效果，美国疾病预防与控制中心建议在暴露或潜在暴露期间每日应用抗病毒药物，疗程持续至最后一次暴露后第 7 天。对于接种流感灭活疫苗者，建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人接种疫苗后需要约2 周时间产生抗体，儿童可能更长）。暴露后超过48 h 者不建议进行抗病毒药物预防。常用的流感抗病毒药物现有抗病毒药物主要有两类——神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）和 M2 离子通道阻滞剂。神经氨酸酶抑制剂选择性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感均有抑制作用。M2 离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性，由于当前的流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）类药物耐药，WHO 和美国 CDC 推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗（表 1）。（一）神经氨酸酶抑制剂1. 奥司他韦：奥司他韦是口服神经氨酸酶抑制剂，口服给药后在胃肠道迅速吸收，经肝脏和（或）肠壁酯酶迅速转化为活性代谢产物奥司他韦羧酸，3～4 h 达到峰浓度，成人清除半衰期约为。奥司他韦具有较高的口服生物利用度，至少75% 经首过代谢转变为奥司他韦羧酸，<5% 在尿液中以奥司他韦羧酸的形式被重吸收。奥司他韦可使流感患者的病程缩短 30%，病情严重程度减轻 38%，与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低 19%；若在发病 48 h 内使用，病死率可降低 50%（P =0. 000 1）。虽然在有限的研究中高剂量（150 mg，2次 /d）奥司他韦并未显示出更好的临床疗效，但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高，且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异，一些专家仍建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦治疗。另外，根据我国学者完成的全球最大样本量（920 例成人和 541 例儿童）新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎临床研究结果：建议对体重 40~78 kg患者使用标准剂量奥司他韦（75 mg，2 次 /d）；但对于体重 ≥ 79 kg 的患者，使用较高剂量（150 mg，2 次 /d）。目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗 5d 后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗（≥ 10 d）。奥司他韦可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏和精神并发症风险，而其对于并发症防治和抑制病毒传播方面的证据有限。WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南中，对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。这一建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。奥司他韦治疗和预防的应用策略及方案见表 1。2. 扎那米韦：扎那米韦无口服剂型，一般吸人给药，药物直接进入呼吸道。扎那米韦可与流感病毒神经氨酸酶活性部位紧密结合，高选择性地抑制神经氨酸酶。扎那米韦鼻内或经口吸人给药后平均有 10% ～ 20% 被吸收，1～2 h 达最大血浆浓度，其生物利用度平均为 2%，约 90% 以原型经尿液排泄，清除半衰期约为 3 h。扎那米韦可使成人流感患者症状缩短 0.6 d，但不减少肺炎发生率，在儿童中对肺炎的作用也不显著。在扎那米韦预防性用药研究中，受试者症状性流感发生率从 3. 26% 降至 1.27%。目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症的发生尤其是肺炎，或降低住院率和病死率。除可能诱发支气管痉挛外，扎那米韦在成人和儿童受试者中的耐受性良好。WHO 指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸人治疗。对于甲型 H1N1 流感、人感染 H7N9 禽流感及其他流感，扎那米韦在成人和儿童中治疗和预防的应用策略及方案见表 1。3. 帕拉米韦：帕拉米韦口服吸收迅速，用药后2～4 h 可达最大血浆浓度。帕拉米韦以原型药从肾脏清除，其清除缓慢，半衰期约为 7.7 ～ 20.8 h。因此可每日给药 1 次。临床研究表明，对于季节性流感，静注帕拉米韦300 mg 或 600 mg 的疗效均非劣于口服奥司他韦治疗，严重不良反应率差异无统计学意义，且帕拉米韦对儿童及有意识障碍等严重并发症的患者同样具有良好的疗效及安全性。WHO 新甲型 HINI 流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。我国《人感染 H7N9 禽流感诊疗方案》推荐，重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液。我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出其为流感重症患者、无法接受吸人或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择。帕拉米韦的应用策略及方案见表 1 。目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者中的文献报道。（二）M2 离子通道阻滞剂M2 离子通道阻滞剂阻断流感病毒 M2 离子通道，从而抑制病毒复制，仅对甲型流感病毒有抑制作用，包括金刚烷胺和金刚乙胺（Rimantadine）两种。几十年来，由于自发生的耐药突变，金刚烷胺和金刚乙胺失去了对流感病毒的有效抑制作用。美国 CDC 指出，甲型流感病毒中，>99%的 H3N2、季节性 H1N1、新甲型 H1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此，不建议用于甲型流感的防治。（三）非核苷类抗病毒药物非核苷类抗病毒药物阿比朵尔（Arbidol）是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。体外研究表明，阿比朵尔对包括甲型流感病毒在内的多种病毒有抑制作用。药代及药效动学研究表明，阿比朵尔主要经肝脏和小肠代谢，细胞色素 2A4 是其主要的代谢酶，因此阿比朵尔与细胞色素 3A4 抑制剂和诱导剂存在相互作用。临床试验表明，阿比朵尔 200 mg，3 次 /d，疗程5 -10 d，可以减少流感病程 1.7-2.65 d。WHO新甲型 HINI 流感药物治疗指南认为其尚无充分的疗效和安全性证据，因而并未推荐使用。小结抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用更能显著缓解流感症状、降低并发症的发生率，从而降低病死率。推荐使用的抗流感病毒药物为神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。

有研究指出，哮喘和慢性鼻窦炎患者若合并真菌感染可以从抗真菌治疗中获益。但是也有研究得出了截然相反的结论。目前对这一问题尚无定论。美国休斯敦贝勒医学院 Li 医学博士等近期进行研究指出，抗真菌治疗可缓解合并真菌感染的重症哮喘和慢性鼻窦炎患者临床症状。文章以壁报的形式发表于 2016 年度美国过敏、哮喘和免疫年会上。Li 博士也同时接受了 Medscape Medical News 的采访。该回顾性研究从 2012 年到 2015 年招募了 134 名因哮喘控制不理想而转诊至过敏门诊的哮喘患者。所有受试者都接受了痰真菌培养。这个研究的痰培养方法与众不同。痰培养前首先将痰液至于二硫苏糖醇（300 mg/mL）中，涡旋离心，将产生的悬浮颗粒物质接种于生长板上，若在 2 周内出现 6 个真菌定植菌落，就认为培养阳性。Li 博士指出，这种痰培养方式极其可靠，特异性和敏感性接近 100%。研究发现，134 名受试者中，112 名（83.5%）真菌培养阳性。75 名受试者给予伏立康唑、特比萘芬和氟康唑治疗（单药或联合治疗）。伏立康唑是首选，若存在药物禁忌，则换用其他药物。相比过去的类似研究，这个研究中抗真菌治疗更积极。超过 2/3 的抗真菌治疗受试者给予了一个以上的抗真菌疗程（每个疗程 3 个月）。研究发现，90% 使用伏立康唑治疗的受试者及半数使用特比萘芬的受试者哮喘症状得到显著改善。相比伏立康唑，特比萘芬的抗真菌效力略差，但特比萘芬更安全，耐受性更好。Li 博士指出，只有不到 5 名受试者因药物不良反应停用伏立康唑。75 名抗真菌治疗受试者中，62 名患者接受了随访，其中哮喘患者 23 名，慢性鼻窦炎患者 17 名，哮喘合并慢性鼻窦炎患者 22 名。所有的 62 名受试者在经过抗真菌治疗后临床症状均有显著改善。美国波士顿哈佛大学医学院 Hamilos 医学博士接受 Medscape Medical News 采访时指出：那些抗真菌治疗后哮喘症状未改善的研究很可能并未选对患者。目前这个研究中的痰真菌培养方法没有任何难操作的地方，可以在任何微生物实验室中进行。Li 博士指出，他并未打算为该真菌培养技术申请专利。他的下一步研究方向是通过前瞻性临床研究来评估抗真菌治疗的疗效。

普通感冒是人类最常见的上呼吸道感染性疾病，大部分由病毒引起，虽呈自限性，但其各种上呼吸道及全身症状会给患者带来身体不适感，影响工作和生活。若不及时恰当治疗，严重者甚至会因鼻黏膜水肿、咽喉部水肿导致呼吸不畅和气短等症状或者出现合并症。在临床中，老年人、妊娠妇女、儿童、药物易过敏者、肝肾功能不全、心脑血管疾病、消化道溃疡或出血等患者不在少数，这些特殊人群的药物使用安全和合理的用药剂量非常值得关注。普通感冒普通感冒以打喷嚏、鼻塞、流涕等症状为主，可伴咳嗽、咽痛、发热、肌肉疼痛等症状。大部分是病毒引起，鼻病毒最常见，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。无并发症的普通感冒一般 5～7 天可痊愈。与流行性感冒的鉴别：流行性感冒通常表现为起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，可有发热、全身肌肉酸痛、咳嗽，严重者可出现呼吸困难。目前治疗感冒尚无特效的抗病毒药物，因此以对症治疗、缓解感冒症状为主，并嘱患者加强休息，补充水分，保持室内空气流通，避免继发细菌感染。常见感冒药成分1. 解热镇痛药：针对发热、咽痛、全身酸痛等症状。包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等。2. 鼻减充血剂：缓解鼻塞、流涕、打喷嚏。包括：伪麻黄碱、麻黄碱。3. 抗组胺药：减轻打喷嚏、流涕。包括：氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明。4. 镇咳药：缓解咳嗽。包括：右美沙芬、可待因。治疗普通感冒的常用复方制剂成分剂量及特殊人群用药推荐各复方制剂对特殊人群的覆盖程度稍有差异，尤其对于肝功能不全者、心脑血管疾病患者、阿司匹林过敏者多有禁忌。老年人老年人基础疾病多，日常服药较多，需注意药物间相互作用。若无明确肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、消化道溃疡出血病史，可正常剂量服用。若合并上述疾病，应参考相关人群用药指导。妊娠妇女可选择对乙酰氨基酚退热治疗；不推荐止咳化痰药：孕期避免使用阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬和苯海拉明等。妊娠 3 个月内禁用右美沙芬和愈创木酚甘油醚。哺乳期避免使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等。儿童因其器官功能尚未发育完全，特别是 2 岁以下儿童，用药需特别谨慎。目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚、 布洛芬。伪麻黄碱、右美沙芬、马来酸氯苯那敏分别是儿科最常用的口服鼻减充血剂、镇咳药及抗组胺药。 需根据患儿体重计算用量，避免过量使用。药物易过敏者主要针对阿司匹林过敏者（包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹林药物过敏），禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物，解热镇痛可用对乙酰氨基酚。 如对复方制剂中某一种药物有明确过敏史，应避免使用含该药物的单独或复方制剂。肝肾功能不全患者应选择肝、肾毒性小的药物成分，注意控制用药剂量或酌情减量使用。根据专家讨论意见，ALT 和血肌酐升高在正常上限至 2.5 倍范围之内的患者可考虑减量使用，并密切监测肝、肾功能；若升高 2.5 倍以上，则不建议使用。心脑血管疾病患者心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药，故 建议使用对乙酰氨基酚解热镇痛，而不建议 NSAID 类。鼻部减充血剂推荐伪麻黄碱，不建议使用麻黄碱。消化道溃疡或出血胃、十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者不建议使用 NSAID 类及阿司匹林药物进行解热镇痛治疗，会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险。对乙酰氨基酚解热镇痛则相对安全。 部分祛痰药会增加原有胃部疾病不适感。最后，需要引起注意的是，所有患者在退热过程中，均应适当增加水分摄入，以免虚脱休克。普通感冒对症治疗 1 周后症状仍无明显好转或消失，应及时就医，明确诊断或进一步治疗。

妊娠期糖尿病是指妊娠期发现或发生的糖尿病。大多数妊娠期糖尿病患者产后能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。 糖尿病对孕妇的影响有以下几个方面：1、自然流产。如怀孕前有糖尿病而血糖未控制正常情况下妊娠者，可使胚胎畸形、死亡、流产。2、高血压疾病。为正常孕妇的3-5倍，一旦发生，母儿并发症多，预后差。3、感染。糖尿病患者抵抗力下降，易合并细菌或真菌感染，患肾盂肾炎的机会为正常者的5倍。4、羊水过多。与胎儿高血糖有关，易致胎膜早破、早产、产后出血。5、巨大胎儿。发生率达25-40%。容易导致难产及产伤。6、酮症酸中毒。如果发生，易导致孕妇及胎儿死亡。顺德第一人民医院产科郭跃文 糖尿病对围产儿的影响：1、孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，导致胎儿缺氧，严重时发生胎死宫内。2、胎儿畸形。妊娠合并显性糖尿病时胎儿畸形明显升高，达4%-12.9%，约为正常妊娠的7-10倍。常为多发畸形，心血管及神经系统畸形最常见。3、新生儿易发生呼吸窘迫综合症、低血糖、低钙、低镁及心脏病。 妊娠期糖尿病孕妇通常无自觉症状，空腹血糖可能正常，为避免漏诊，国际妊娠期糖尿病会议建议所有孕妇应做50克葡萄糖筛查，异常者再行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），以便及早诊断出妊娠期糖尿病患者。 糖筛查试验：在怀孕24-28周将50克葡萄糖溶于200 ml水中，5分钟喝完，1小时抽静脉血查血糖，血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常，应进一步行OGTT. 葡萄糖耐量试验：禁食8-14小时后查空腹血糖，然后将75克葡萄糖溶于400ml水中，5分钟内服完，自开始服糖水计时，1、2、3小时抽取静脉血查血糖，如果4项结果中有2项以上异常，可诊断为妊娠期糖尿病，1项异常诊断为妊娠期糖耐量受损。 显性糖尿病妇女怀孕前应进行全面体格检查，并应咨询内分泌科及产科医生能否妊娠及选择妊娠时机，如可以妊娠，应在妊娠前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。 妊娠期糖尿病的治疗1、 饮食控制 80%的妊娠期糖尿病患者仅需饮食控制就能维持正常血糖，主食应少量多餐，每日分5-6餐，早餐量宜少，少吃含淀粉类食品，多摄入富含纤维素食品。2、 胰岛素治疗 妊娠期糖尿病孕妇需定期监测血糖，如经严格饮食控制血糖仍不正常时，需及时加用胰岛素治疗。3、 孕妇监护 除一般的产前检查外，孕妇还需进行肾功能监护、眼底检查、监测血压、结合B超观察宫底高度变化，及时发现巨大胎儿或者羊水过多。4、 胎儿监护 显性糖尿病患者孕18-20周常规 B超检查，核对孕龄并排除胎儿致命性畸形，孕晚期应定期复查B超，监测胎儿发育情况及时发现羊水过多。还应进行彩超检查及时发现先天性心脏病。还需进行胎盘功能测定、胎心监护、脐动脉血流测定。羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度及促胎肺成熟处理。5、 妊娠期糖尿病如血糖控制良好，且无合并症，胎儿宫内情况正常，可在接近预产期终止妊娠，若血糖一直控制不满意，且合并高血压疾病、血管疾病、胎盘功能不良时应及时终止妊娠。一般糖尿病孕妇剖宫产率在50%以上。6、 新生儿处理 所有新生儿均按早产儿处理，注意保暖和吸氧，提早喂糖水，提早喂奶，监测血糖变化，并检查新生儿有无畸形。7、 产后随访 妊娠期糖尿病患者有1/3可能发展为显性糖尿病，因此产后1周内查空腹血糖以判断是否需要胰岛素治疗，产后2月复查OGTT,正常者每2年检查一次血糖，若有症状提前检查。