王正昕医生的科普号

——复旦大学附属华山医院普外科肝移植中心成功完成第1000例肝移植手术

什么是镜面人？乍一听，你可能会觉得好奇。生活中，我们在镜面中看到的右眼其实是自己的左眼，右手是自己的左手。而镜面人顾名思义，指全内脏反位的一类人。右位心的故事听过吧？而镜面人不仅是右位心这么简单，其他所有脏器都与正常人相反，比如脾脏长在右边，而肝脏长在左边。这类患者的手术难度往往成倍的增加！术前影像可以看到长在左边的肝脏和右边的脾脏我们的小主人公灿峰来自福建泉州，已经是个7岁的帅小伙了，生后就因梗阻性黄疸在儿科医院做了葛西手术，术后1年又因肠梗阻挨了第二刀。一晃7年，进行性的肝硬化还是不可避免地导致肝功能失代偿，门脉高压。家长慕名来到我院找到王正昕教授咨询肝移植手术，并且加入了肝移植等待列表。宝贵的肝源稍纵即逝，期待已久的这一刻足足等了7个月。灿峰是个镜面人，发生率数万分之一，这意味着，他的肝脾胃胰腺等脏器全都是反位的，此外灿峰还合并罕见的多脾综合征。此类患者本就罕见，肝移植更是寥寥。也许内脏反位的肝移植不少见，但全内脏反位的则相当罕见。虽然孩子存在复杂的解剖变异，下腔静脉转位，但术前我们已经做好了详细的手术方案并和家长做了充分沟通。 左图为病肝，右图为宝贵的肝源周六，下午两点半，华山医院7楼的手术室又见到各种忙碌的身影，701房间传出熟悉的麻醉声，手术团队已悉数到齐。解剖结构变异复杂，手术难度倍增，但王正昕教授和来自复旦儿科医院的陈功教授步步为营，分离、止血、结扎，新肝终于在灿峰的身体上重新灌注，充盈的肝脏表示手术已成功过半，接着沈丛欢教授通过仔细的动脉缝合，胆道重建，手术圆满顺利。从手术开始到结束，仅用了七小时不到。上图为硬化的肝脏，下图为灌注充盈的新肝好一个充实的周末，听说小朋友有个很大的愿望，就是九月份能够正常开学上课，祝福他！ 儿童镜面人肝移植，再创生命奇迹，复旦华山&复旦儿科！一切为了孩子！

儿童肝移植是肝移植手术中的高精尖，一般医院做不了。我院作为四大儿童肝移植中心，经常有些家长会担忧术后并发症难以治疗。所以我就常见的儿童肝移植术后并发症及疗效做简单的科普。最常见的动脉并发症毫无疑问是肝动脉血栓（HAT）形成，早期一般需要及时溶栓治疗、急诊手术取栓，否则容易导致移植肝失功，走上二次肝移植或者死亡的道路。在有经验的移植中心，比如我们华山医院，近几年都没有发生过肝动脉血栓的情况。其次是门静脉血栓和门静脉狭窄，这一类并发症总的来说在我中心仅发生过一两例，通过早期及时溶栓治疗，无需再次手术取栓，效果好。门静脉狭窄的患儿也可以通过介入下球囊扩张或置入支架来治疗，目前我中心和复旦儿科医院（国家儿童医学中心）合作，在这一方面的诊治经验非常丰富，疗效好，有很多外院手术的孩子家长慕名而来。胆道狭窄同门脉狭窄相仿，通过及时的球囊扩张和支架治疗效果都很好，是可以治愈的。急性排斥反应并不少见，表现为术后7-14天，肝脏转氨酶和胆红素的异常升高。这种情况，目前一般通过激素治疗，调整免疫抑制剂的类型、用法用量 ，治疗结果还是比较理想的。所以强调术后的密切随访复查。复旦儿科医院肝病科的谢新宝主任是我们的老战友了，这方面的治疗经验非常丰富。术后EB病毒还有巨细胞病毒感染并不少见，我们随访下来目前通过规范化的治疗，疗效都不错。移植后淋巴系统增生性疾病（PTLD）稍微麻烦点，但发生率很低，另外通过美罗华的治疗以及调整免疫抑制剂，我们现在仅有的几个小朋友都恢复不错！总的来说，目前儿童肝移植预后很好，各位家长，多点信心，和我们一起护佑孩子共同成长吧！总的来说，目前儿童肝移植预后很好，各位家长，多点信心，和我们一起护佑孩子共同成长吧！

按照我二十余年的肝移植诊疗经验结合国内国际的专家共识来看，我们倾向于胆道闭锁首选一期葛西手术。当然葛西手术效果不佳的患儿需要尽快考虑配型并做好移植术前的营养补充、疫苗接种、伦理准备及手术费用还有申请救助基金。儿童肝移植疗效最好的是日本和我国台湾地区，他们平均移植年龄在3岁左右，我与各位儿童肝移植移植专家和胆道闭锁专家均有过多次沟通，具体原因如下：（1） 未葛西的患儿移植时全身情况已经很差，此时手术风险会大大提高，另外，孩子年龄小，术后并发症发生率也会增加，这一点是国际共识（2） 尽管移植术后很多孩子会表现出“追赶同龄儿”生长的特点，但术后早期激素的使用及长期免疫抑制剂的应用，会增加孩子感染的风险及代谢方面并发症（3） 指南推荐婴幼儿在生后1岁内要完成基本疫苗接种，生后6个月的接种项目较多，如果过早手术，术后服用免疫抑制剂，会影响一些减毒活疫苗的接种，那么移植术后长期处于免疫抑制的孩子暴露在环境中的敌人（病毒和细菌）面前的风险也更大综上，我推荐先葛西后移植的序贯疗法，从长远的角度来说，更适合胆道闭锁的孩子，建议各位家长不要盲从，不要听信网上的流言。把孩子养大些再来！放心，我们不会跑！引用我们华山医院感染科主任张文宏教授的话来说，哪有什么岁月静好，不过是“有人”替你负重前行，而我们团队就是那个人！

在器官移植中，肝移植比较特别，肝脏被称为免疫特惠器官，为什么呢？首先，它的配型要求很低，只要血型相同即可移植。不像肾脏、骨髓，除了血型，还要通过一系列复杂的免疫测试。其次，肝脏有极强的再生能力，父母移植部分或一半的肝给孩子就够用了。普通人捐献出自己一部分的肝，未来还会再生；受体尽管接受的不是完整的肝，但也会逐渐长到符合年龄大小，就是这么神奇！一台肝移植手术时间平均在6-8小时左右，难点在于下腔静脉、门静脉、肝动脉的吻合以及胆道重建。由于儿童肝移植的主要受者为先天性胆道闭锁，年龄在1岁以内（5-6月龄）居多。低体重儿童的血管很细，肝动脉只有两三毫米，没有显微放大镜根本做不了！极大的增加了手术难度，所以儿童肝移植堪称为肝移植领域皇冠上的明珠！从 2014年起，复旦大学附属华山医院已经完成150余例儿童肝移植，已成为全国四大儿童肝移植中心！目前年均手术50例左右，手术成功率在97%以上，另外我们统计下来的3年生存率和5年生存率均在93%以上，效果非常好。但我们仍然经常会遇到不少家长及老人认为即使做了肝移植孩子也最多活几年，最终选择放弃手术。还有人认为亲体手术会影响父母一辈子，这种传统的观念在很多家庭根深蒂固，让人很遗憾。因此下面我就家长关心的几个问题做一个简单的科普，增加对儿童肝移植手术的信心，和我们携手打赢这场拯救孩子的战役。1. 手术年龄？一般6个月，体重5kg以上的儿童都适合做亲体肝移植手术，但我们也有低龄儿童（4月、5月）的手术经验，手术都很成功。2. 患儿来源？我们治疗的患儿一半以上是胆道闭锁，还有一半是遗传代谢性疾病，譬如我们之前报道的罕见的“酶”缺乏患儿，“小铜人”等等。3. 手术时机？对于胆道闭锁患儿，我们经验上建议葛西术后3月退黄不佳（指南推荐总胆红素在34-100umol/L）以及合并消化道出血、难治性腹水、复发及难以控制的胆管炎尽快考虑配型。年龄较大的患儿应争取接种疫苗后进行肝移植手术4. 亲体手术，父母有没有风险？但凡手术都有风险，但目前我们华山医院儿童肝移植团队在国内率先实现了几乎所有供体的微创手术，术后5天左右就能出院，手术出血非常少，无需输血，风险几乎为零，相关文章已在国际权威杂志投稿录用。我们目前每年都会举办儿童肝移植夏令营活动，对肝移植有顾虑的家长都可以来参加，看看肝移植的孩子，会更有信心！另外我们也会定期提供免费义诊活动，有需要的家长可以联系我们！

很多胆闭孩子的家庭前期已经负债累累，我们华山医院有对应的救助策略，就常见的问题，我在此简单介绍一下，有需要可以及时联系我们团队。问：医生，你说一台肝移植要花多少钱啊，我们家里已经负债累累了答：您好，我们目前在儿童肝移植手术方面经验丰富、规范，目前平均下来孩子从入院到出院，一般10万元基本够用，目前国家已经基本实现全面脱贫攻坚战的胜利，多数家庭应该负担得起。问：医生，我们家前前后后已经花了二十多万了，真的没有钱了答：为了家庭经济困难的问题，我和几位企业家一起携手成立了“9958王正昕-岩山沣石慈善救助基金”，这个基金会从2015年至今已经陆续救助了一百多位孩子，救助金额1000多万。尤其感谢岩山、沣石两位老总，目前每年仍然给我们提供200万的救助基金专用于儿童肝移植的救助！问：医生，等肝源要多少钱啊，有基金补助吗？答：一般来说我们还是优先建议亲体肝移植，毕竟排异小，花费低。但很多家长由于脂肪肝或者乙肝，不适合作为供体手术。从我们目前的经验来看，目前住院花费一般在25-30万左右，基金补助相对有限。问：医生，最多能补助多少钱啊，求您帮帮我吧！答：最高可以补助15万左右，也就是全免费，我们华山医院已经陆陆续续免费救助了一些孩子，具体可以关注我们的公众号《肝胆相照-华山移植汇》。微信号：hsyygyz。只要您愿意相信我们，华山医院肝移植科的大门随时为您敞开！问：医生，听说你们有免费名额，我可以申请吗，有什么条件吗？答：华山医院自2017年起，每年提供5-10例免费名额用于救助家庭经济特别困难的孩子，目前都恢复的不错，让我们倍感欣慰。只要符合我们基金会的救助条件，均可以提供对应的补助。具体有什么问题可以随时联系我或者我的助理以及基金会。徐秘书：13671985221基金会张老师：17321439958 沈医生：13916719187裴医生：19821832093

先举个例子，上海金山的小张，是全国第一个儿童肝移植受者，也被称为儿童肝移植界的“老大”，术后到目前已经20多年了。1996年，他因为先天性豆状核变性肝病而导致肝硬化失代偿，在长征医院做了肝移植手术，后来和正常人一样读书就业，2015年的时候他还喜得贵子。可见肝移植并不是大家说的“只能活几年”。世界上最早因为先天性胆道闭锁做肝移植手术的孩子到现在已经六十多岁了，仍然健在。华山医院肝移植中心的手术量和术后生存率位列全国各移植中心前列，从我们的数据来看，目前肝移植手术成功率平均90%以上，儿童肝移植手术成功率甚至可以达到97%，术后长期生存率在90%以上。国内开始做肝脏移植手术已有20余年的历史，20年的手术技术改进，高级抗生素的应用以及更好的抗排异药使得我们也越来越有信心。我个人已独立完成了2000例肝移植手术，手术时间也由最初的10小时左右缩短至六七个小时，甚至最快3个小时。术后感染控制更有效，并发症更少，给很多家庭省了一大笔费用。目前国内国际的一流移植中心，肝移植术后10年生存率在80%左右甚至更好。10年生存率这个概念要强调一下，不是很多人理解的只能活10年，而是说有80%的患者术后10年仍然健在，并且将一直生存下去。我国术后生存期超过10年的患者非常多！移植后读书、就业、结婚生子的也很多！通俗的说，如果你术后5年乃至10年都还蛮好，那恭喜你！另外特别说明一下，晚期肝癌患者因为复发风险高，术后5年存活率甚至还不到50%，也许只能活一两年，生活质量不高。术后药物及护理花费高昂，所以晚期肝癌一般不建议做肝移植手术。儿童先天性代谢性疾病和胆道闭锁患儿疗效非常好，所以我们强烈建议该做就趁早做，钱的问题我们一起想办法，具体可以看看我们的基金资助情况。术后管理方面很重要，我们华山医院及负责儿童移植术后管理的上海儿童医院和复旦大学附属儿科医院都是医院中的“国家队”，在术后调药及远期并发症的处理经验非常丰富。有许多肝移植患者甚至已经停用抗排异药物，这意味着，他们的身体已经完全接受了移植肝脏。综上，正确的认识肝移植手术并非那么可怕，相信我们会携手拥有更美好的未来！最后，祝愿各位老病友们生活美满，健康长寿。祝愿孩子们健康成长，相信我们，一切都会好起来的！ 复旦大学附属华山医院肝移植中心 全体医护人员敬上

跨越2000公里的生命礼物 ——华山医院肝移植团队完成国内首例远距离“废弃肝”儿童肝移植手术 李娟 / 2018-01-07 / 阅读：1791次 2017年12月25日，西方圣诞节。晚上6点，华山医院肝移植团队的陶一峰副教授和张晓飞医生从2000多公里外的哈尔滨取来的“废弃”的肝左外叶到了上海。晚上8点，华山医院肝移植团队王正昕教授、沈丛欢医生等与儿科医院陈功教授等专家在麻醉科、手术组护士、超声医学科、放射科、输血科及肝移植病区李娟护士长的护理团队等的全程守护下，开始为9个月大的小珺珺换上新肝。彻夜奋战至次日凌晨4点30分，手术顺利结束。如今，“小黄人”珺珺已经转到普通病房，黄疸迅速消退，漂亮活泼，人见人爱，不久就可以康复出院啦！ 说起小珺珺，可真是个不幸的娃。2017年3月27日出生的她是福建省莆田市张氏夫妇的二女儿。2个月大的时候，还沉浸在小天使出生喜悦里的家人发现小珺珺的皮肤、巩膜越来越黄，大便颜色变白。接下来的日子，一家人带着小珺珺四处奔波，莆田市涵江医院、莆田市儿童医院、福建儿童医院、福建妇幼保健院、广州市中山医院等等，各大医院一圈兜下来，最终确诊为先天性胆道闭锁。可此时，小珺珺已经3个多月了，最佳手术时机错过了。 放弃吗？实在不舍得啊！几乎濒临崩溃的夫妇俩抱着日益变黄消瘦的小珺珺，又辗转数月，找到了著名的儿外科专家、复旦大学附属儿科医院的郑珊教授。郑珊教授说，现在只有做肝移植手术才能挽救孩子的生命，去找华山医院肝移植团队的专家吧。怀着忐忑的心情，他们找到了华山医院肝移植专家王正昕教授。经过细致了解病情、讨论分析，王教授团队决定为孩子实施亲体肝移植手术。真可谓好事多磨啊，满怀信心的夫妇俩经检查，发现不能进行亲体肝移植！ 肝源在哪里啊？要等待年龄和体重相似的儿童器官捐献，概率太小了！怎么办？王正昕教授想起之前他们曾做过的“废弃肝”儿童肝移植，就把这一想法和普外科主任、著名肝脏外科专家钦伦秀教授说了。钦主任非常支持这一方案，大家一起密切关注“废弃肝”的信息。 机会总是垂青有准备的脑袋，钦主任在一次学术会议时，与哈尔滨医科大学附属第一医院党委书记、著名肝脏外科专家刘连新教授说起此事，刘教授说他们1周后就有1例成人肝左外叶血管瘤拟行肝左外叶切除术，他们可以问问患者是否愿意无偿捐献切除的“废弃肝”来救治小珺珺。沟通很顺畅，善良的患者和家属对哈尔滨医科大学第一附属医院杨海彦教授非常信任，他们愿意无偿捐献“废弃肝”来救孩子。 肝源等到了，巨额的治疗费用又在哪里啊？小珺珺的爸爸是一名乡村教师，小珺珺的妈妈无业在家，先前的辗转治疗，早已经花光了十多万的积蓄。王正昕教授决定通过“9958-王正昕儿童肝移植慈善基金”帮助小珺珺完成手术。 肝源有了，费用解决了，圣诞节的长途风雪大战打响了。在钦伦秀教授和王正昕教授的密切安排下，陶一峰副教授和张晓飞医生搭乘24日最早的班机，飞往冰天雪地的哈尔滨，直奔哈尔滨医科大学附属第一人民院。到医院后，马不停蹄地再次进行病情评估分析，最终确定手术中切除废弃的肝左外叶可以作为供肝移植给小珺珺。 25日上午10点半，陶一峰副教授在杨海彦教授等的大力配合下，开始了肝左外叶的切取手术。下午1点半，手术顺利完成。陶一峰副教授又将肝左外叶的血管瘤切除，仔细修整，判定“废弃肝”完全可以给小珺珺做肝移植手术，当即飞回上海。上海这边，翘首盼望的华山团队接手，将这份来自冰城的珍贵“礼物”稳妥地安放在了小珺珺的体内。 2018年新年伊始，哈尔滨的患者在术后一周顺利出院。新生的小珺珺也很快将出院，和她的父母一起回家过年，过她的第一个新年。

肝癌肝移植术后索拉非尼治疗过程中出现复发转移，应该考虑索拉非尼耐药。除了局部处理肿瘤外，以往建议加F0LF0X化疗。目前由于拜耳公司治疗肝癌的二线药瑞戈非尼已很快进入国内临床应用，建议换瑞戈非尼治疗。但从数据上来看，瑞戈非尼的总生存期和多吉美没有太大区别。另外日本原研药乐伐替尼是今年肝癌治疗领域中的黑马。数据显示，乐伐替尼一线治疗晚期肝癌的总体效果要优于索拉非尼。乐伐替尼实验组中位无进展时间是多吉美的2倍多，客观缓解率是索拉非尼的近三倍，副作用也较低。我们已有肝癌肝移植病人在用，效果在观察中。但乐伐替尼国内目前没有官方渠道购买，要从日本或香港买，价格比多吉美还高，有条件的病人可以考虑。最后还有PD一1，很热门，但在肝癌肝移植病人应用还没有明确意见，门诊见过1例外院移植病人在用，效果不明显，需要进一步验证。

Everolimus (RAD001)是一种有效的和可口服的mTOR抑制剂。mTOR是人类癌症中活性PI3K/Akt通路的一个关键组成部分。除了具有预防器官移植排斥的免疫抑制活性，Everolimus还具有抗肿瘤活性，目前正用于治疗肾细胞癌和其它肿瘤。2013年2月，美国食品药品管理局批准依维莫司（Zortress）用于预防成人肝移植患者的器官排除反应。 西班牙马德里Gomez-Camarero J及其同事在一家医疗中心内评估了依维莫司对肝移植后肿瘤存活率的影响及其安全性。10名移植后被诊断肿瘤的肝移植受者接受平均为期12.7（5.5-27.5）个月的依维莫司治疗，在依维莫司治疗期间，无1例患者发生排斥反应，3例患者的肾功能改善。此外，研究中很少观察到严重不良反应和感染。Gomez-Camarero 等人认为，依维莫司可安全用于患有肿瘤的肝移植受者，可以改善短期存活率，但是目前还需要开展进一步的研究以确定长期益处及安全性 Duvoux C在everolimus 预防肝癌肝移植术后肿瘤复发简要述评中提出，基础研究已经证明everolimus 和 sirolimus 在HCC动物模型中有效抑制细胞扩增和肿瘤生长。此外，在非移植肝癌患者人群调查，everolimus与低剂量化疗药物，sorafenib和VEFG抑制因子bevacizumab都有更好的协调抗肿瘤作用。一些预防肝癌肝移植复发回顾和非随机前瞻性研究的数据显示，everolimus与钙调磷酸酶抑制剂联合使用的效果显著优于单一使用钙调磷酸酶抑制剂。在三个低样本量肝癌肝移植随机前瞻性研究中，有两个数据显示单一使用everolimus，移植一年后有更低的肿瘤复发率。因此，建议mTOR 抑制为基础免疫抑制药物将成为今后肝癌肝移植术后规范化用药，特别适用于超米兰标准的受体患者，有待更大样本量的研究来支持上述结论。 我们有个别肿瘤复发患者开始服用依维莫司，具体效果有待观察。