李中万医生的科普号

[摘要] 目的 探讨踝关节外旋型IV度损伤的诊断及治疗方法。方法 69例踝关节外旋型IV度损伤患者，男46例，女23例，平均年龄39.6岁（17～69岁），左38例，右31例。所有病例均有内外踝骨折。腓骨外踝骨折均行腓骨解剖复位1/3圆管形钢板内固定，下胫腓联合、后踝、内踝复位后用加压空心螺纹钉固定。术后石膏托固定4～6周。结果 术后平均随访18.2个月，根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准，对术后疗效进行评价，69例中优39例，良20例，一般9例，差1例。总体优良累计59例，优良率为85.51％。结论：对于踝关节外旋型IV度损伤，早期准确的诊断和正确的外科治疗是恢复踝关节良好功能的关键。[关键词] 踝关节 骨折 骨折固定术 内Diagnosis and treatment for Grade IV external rotation ankle injury Abstract: To study the diagnosis and treatment methods of Grade IV external rotation ankle injury. Methods: There were 69 patients(46 male，23 female)with an average age of 39.6 years(ranging from 17~69 years) including 38 cases with left ankle injury and 31cases with right ankle injury．All the patients were treated with fibula open reducted anatomically and fixed by 1/3 tubular plate．The syndesmosis、posterior malleolar fracture and internal malleolar fracture were fixed by compression hollow screw after reduction. All the patients were treated by plaster external fixation for 4~6 weeks after operation. Results: when the patients were evaluated by the criteria of Meyer and Kumler, a mean follow-up of 18.2 months revealed that excellent results occurred in 39 injuries, good in 20, fair in 9,and poor in 1. The total excellent and good results were 59(85.51％) .Conclusions: Earlier，accurate diagnosis and surgical treatment for D Grade IV external rotation ankle injury is the key to the recovery function of ankle joint．Key words: Ankle；Fracture; Fracture fixation, internal 旋后外旋和旋前外旋损伤是踝关节骨折脱位中较常见的损伤，其中IV度损伤最为严重，踝穴破坏严重，踝关节失稳，因此，目前多倾向于积极手术治疗。我们对科室自2003年7月至2006年9月采用手术治疗踝关节旋后外旋和旋前外旋IV度损伤69例进行总结，报告如下。1、 材料与方法1.1 一般资料 本组69例，均为单侧，左38例，右31例，男46例，女23例，平均年龄39.6岁（17～69岁）。交通伤17例，坠落伤24例，跌倒扭伤18例，重物砸伤10例。根据Lauge-Hansen分类，其中47例为旋后外旋型损伤，22例为旋前外旋型损伤。所有患者均存在内外踝骨折。外踝骨折处用1/3圆钛板内固定，内踝骨折处空心加压螺纹钉内固定。50例后踝骨折中18例因骨折块>胫骨远端关节面的1/4，行1~2枚空心加压螺纹钉内固定。合并下胫腓联合分离的予空心加压螺纹钉内固定。Pilon骨折和开放性骨折均不入选，术前对腓骨中上段进行详细检查，排除骨折。受伤至手术时间5小时~15天。1.2 手术方法 所有患者均在连续硬膜外麻醉、止血带下行复位内固定术。固定的顺序是后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。患者采用外踝后外侧切口，充分暴露外踝，如果需要对后踝进行固定，则不剥离后踝韧带附着点，显露后踝复位后，在导针导引下用1~2枚空心加压螺纹钉从后至前固定。腓骨骨折解剖复位后用1/3圆管形钛板在腓骨外踝后侧予以固定。内踝骨折采用前内侧弧形切口，探查踝穴，清理关节内骨碎片及嵌入的软组织，内踝则用2枚直径4.0mm加压空心螺纹钉固定。对于下胫腓联合分离，在下胫腓联合上2～3mm ，由腓骨向胫骨平行胫距关节面向前倾斜25～30°钻入克氏针1枚,在C臂机透视下见钻入方向正确后,拧入直径4．0mm加压空心螺纹钉螺钉1枚，穿透3层皮质，即腓骨两层皮质，胫骨外侧皮质，以稳定下胫腓联合,取出临时克氏针。然后所有患者术后C形臂X线机下见骨折已解剖复位，踝穴及下胫腓联合恢正常。（见图1～2）。1.3 术后处理 术后石膏托固定踝关节于功能位4～6周，去石膏托后踝关节非负重功能锻炼。8～1O周后扶拐杖开始部分负重。术后2～3个月取出固定下胫腓联合处加压空心螺纹钉，患肢可以完全负重。2、 结果本组69例患者，全部接受术后随访，随访时间为9～24个月，平均18.2个月。所有患者术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位，踝穴恢复正常，下胫腓联合已复位。根据Meyer和Kumler[1]的踝关节功能评估标准：优，无疼痛，踝关节活动正常；良，剧烈活动后疼痛，<15°关节活动丧失；一般，正常活动后疼痛，15°～3O°关节活动丧失；差，持续疼痛，>30°关节活动丧失。69例中优39例，良20例，一般9例，差1例。总体优良累计59例，优良率为85.51％。3、 讨论踝关节骨折脱位分类的方法很多，Lauge-Hansen分类是目前临床运用较多的一种踝部骨折脱位分类的方法，因为其是按损伤机制进行分类，对复位和固定有着很好的指导作用。其中旋后外旋型损伤最为多见，旋前外旋型损伤也不少见。两者IV度损伤均合并内外后侧结构及下胫腓联合韧带的联合损伤，是一类严重的踝关节骨折脱位。踝关节外旋型损伤是踝关节内骨折，踝关节是一个高度适配的关节，没有正确的治疗可造成动力性踝关节不稳定，晚期出现创伤性关节炎。恢复踝穴的解剖复位和牢固固定是防止不可逆的创伤后骨关节炎的必须条件，因此大多数学者主张手术治疗。3.1 手术时机 外旋型IV度损伤因为损伤范围广，局部多肿胀严重，往往在数小时至第2天左右出现张力性水疱。理想的手术时间是伤后6～8小时以内[2]，也就是在真正肿胀或张力性水疱发生以前手术治疗，否则要在伤后1周左右待软组织肿胀消退后再行手术治疗。在此期间可将患踝手法复位后置入石膏托内抬高制动或跟骨牵引以消肿，同时可运用脱水药物进行消肿。3.2 外旋型IV度损伤的手术治疗 我们在手术治疗过程中坚持的原则是：① 踝穴要求达到解剖复位；②内固定要坚强牢固，以利于早期功能锻炼；③术中彻底清除关节内骨与软骨碎片；④手木应尽早施行。对三踝固定的顺序，临床上有着不同的观点，有先固定后踝的，也有先固定外踝的。我们在临床中体会到，如果是急诊手术病例，则先固定外踝，其次固定后踝、内踝。一般早期骨折端容易复位，将外踝解剖复位后，后踝复位也常满意。如果延期手术，后踝骨折块间常有血块或肉芽组织等，影响其复位，则按后踝、外踝、内踝的顺序固定。后踝骨折块的固定主要取决于骨折块的大小，如果骨折块>胫骨远端关节面的1/4，距骨有向后移位的趋势。复位后在导针临时固定下用空心加压螺纹钉固定，这通常在腓骨后外侧一个切口内能完成，因为胫骨后踝的骨块通常在后外侧，同时使用空心器械，能使固定一次性完成，减少损伤。腓骨外踝的解剖复位意义重大，需要注意的是：腓骨长度不能短缩；恢复腓骨干轴线与外踝轴线lO～15°外翻角；外踝或腓骨不能有旋转。腓骨固定作外侧切口，用6～8孔1/3圆管形钛板牢固固定，1/3圆管形钛板，对于腓骨特别是粉碎骨折的小骨片有环抱作用，而且1/3圆管形钛板较薄，易于塑形和易被软组织覆盖。解剖上外踝后侧平整，钛板放置腓骨外踝后侧较适合。外踝软组织覆盖少，以往我们将钛板置于外踝外侧，钛板位于皮下，常见并发症为切口裂开、钛板外露，导致感染。将钛板放置于外踝后侧，其外面有腓骨长短肌及腱鞘保护，在不损伤腓骨长短肌腱鞘的前提下，腓骨长肌腱鞘在外踝后下方是一层良好的屏障[3]。本组69例，均未出现钛板外露及感染。下胫腓联合的处理，Palk等[4]指出未经手术治疗的下胫腓联合分离自发愈合所致持久的韧带松弛是造成踝关节疼痛、不稳定、创伤后关节炎的重要原因。下胫腓联合分离的诊断：有外伤史，下胫腓联合处压痛，踝关节在外旋或外翻应力活动时疼痛加剧，X线表现为B型骨折且外踝斜行，骨折高于踝关节水平或C型骨折。小腿内旋20°位踝关节X线正位片示下胫腓间隙增宽，踝关节面不平行，距骨外移及内侧间隙增宽，Shenton线出现台阶[5]。我们术中发现，腓骨固定后，探查下胫腓联合，均有不同程度的分离，用4.0mm加压空心螺纹钉固定下胫腓联合后，踝部得到了应有的稳定性，因此固定下胫腓联合是必需的。固定下胫腓联合加压空心螺纹钉的取出时间，我们主张在术后2～3个月，完全负重前。本组病例均未出现完全负重后下胫腓联合再度分离的病例，临床观察中可体会到如果固定下胫腓联合的加压空心螺纹钉不取出，患肢踝部的肿胀很难完全消退。下胫腓联合损伤行螺钉固定，关于穿3层皮质还是4层皮质，尚未达成共识。Moore等[6]经120例临床随机对照研究后认为，3层或4层皮质固定均可，但患者术后不遵医嘱而过早负重，则3层皮质固定复位失败的倾向较高。3.3 关于内固定物选择 下胫腓联合、后踝及内踝的固定我们选择加压空心螺纹钉可以在导针的引导下提供更好的方向，空心器械的设计使固定一次完成，无需改动，没有再损伤，内固定效果更可靠。由于空心加压螺纹钉可以产生骨折端加压作用，使断端贴合更为紧密，解决了骨折块分离问题，避免用普通螺钉固定引起的固定角度不准确及拉力不足问题。在我们治疗的63例踝关节外旋型IV度损伤中，优良率为85.51％，对于此类严重的踝关节骨折脱位已是较满意的疗效，这与准确的诊断、精确复位及有效的固定密切有关。参考文献1 Meyer TL Jr，Kuruler KW．ASIF technique and ankle fracture[J]．Clin Orthop，1980，150：211-216．2 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨折内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995，413，416-417.3 潘俊晖，张建光，孙梓祥.外踝钢板后侧固定治疗踝关节周围骨折40例[J]．广西医学，2007，29（11）：1771-1772.4 Park JW ，Kin SK，Hong JS，et a1．Anterior tibiofibular ligament avulsionfracture in Weber Type B lateral malleolar fracture[J]．J Trauma，2002，52(4)：655-659．5 张海波，张培勋，谢根成.合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位诊治探讨[J]．中华创伤杂志，2003，19(2)：121-122.6 Moore JA Jr,Shank JR,Morgan SJ,et,al.Syndesmosis fixation:a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal[J]．Foot Ankle Int，2006，27（8）：567-572.术前术后

[摘要] 目的 探讨后踝的诊断及治疗方法。方法 69例合并后踝骨折的踝部骨折患者，男46例，女23例，平均年龄39.6岁（17～69岁），左38例，右31例。所有病例术前均行X片和CT检查，按照后踝骨折的分类，后外斜型（Ⅰ型）49例，内踝延伸型（Ⅱ型）19例，小片剥脱型（Ⅲ型）5例。处理后踝的手术入路有后外侧入路和后内侧入路。后踝均采用钢板固定。术后石膏托固定4～6周。结果 术后平均随访18.2个月，根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准，对术后疗效进行评价，69例中优39例，良20例，一般9例，差1例。总体优良累计59例，优良率为85.51％。结论 合并后踝骨折的踝部骨折，胫骨远端横断面CT扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线，坚强的固定恢复了踝穴关节面的平整及踝穴的正常解剖结构，保持了踝关节的稳定，对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。[关键词] 踝关节 骨折 诊断 骨折固定术 内随着对踝部骨折认识的增强，累及后踝踝穴关节面的骨折引起了大家的重视。CT在踝部骨折诊断中的应用，踝关节周围波及本身累计后踝踝穴关节面骨折同时增多，但其功能恢复并不满意[1]。我们在2006年3月至2008年6月累计治疗后踝踝穴关节面骨折69例，对其诊断方法及治疗措施进行总结。1、 资料与方法1.1 一般资料 本组69例，均为单侧，左38例，右31例，男46例，女23例，平均年龄39.6岁（17～69岁）。交通伤17例，坠落伤24例，跌倒扭伤18例，重物砸伤10例。根据X线片对骨折进行Lauge-Hansen分类，47例旋后外旋型损伤，Ⅲ度损伤30例，Ⅳ度损伤17例；22例为旋前外旋型损伤，Ⅲ度损伤15例，Ⅳ度损伤7例。受伤至手术时间5小时~15天。1.2 CT测量 本组所有的患者术前均行X片和CT检查，按照后踝骨折的分类[2]：后外斜型（Ⅰ型），特征是有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨块；内踝延伸型（Ⅱ型），特征是骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝；小片剥脱型（Ⅲ型），特征是胫骨远端关节面后唇有一个或多个壳状骨片。本组69例病例中49例（71.0%）是Ⅰ型后踝骨折，包括34例旋后外旋型损伤，15例旋前外旋型损伤；15例（21.7%）是Ⅱ型后踝骨折，包括11例旋后外旋型损伤，4例旋前外旋型损伤；5例（7.3%）是Ⅲ型后踝骨折，包括2例旋后外旋型损伤，3例旋前外旋型损伤。1.3 手术方法 1.3.1 手术入路 所有患者均在持续硬膜外麻醉或腰麻、止血带下行复位内固定术。患者取仰卧或侧卧位。后踝骨折固定入路有两种：后外侧入路和后内侧入路。如果采用后外侧入路，合并的腓骨骨折可以在同一切口；后内侧入路，合并的内踝骨折固定在同一切口。1.3.2 后踝骨折的处理 踝部骨折骨折的处理顺序是后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。入路后直视下处理后踝骨折块，清除骨折端瘀血块和碎骨片，复位骨折端，用桡骨远端钢板固定骨折端。大多数情况下后踝为粉碎性骨折，且骨折块移位较大，术中仔细观察骨折碎片并与CT 和X线影像相对应的立体分析，对涉及关节面的可固定的骨关节软骨面的骨折碎片尽可能复位，重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑。内踝和外踝骨折常规固定处理。下胫腓联合是否固定根据固定后踝、外踝、内踝后cotton试验的结果决定，如果阳性，仍需螺钉固定下胫腓联合处。同时在CT上发现下胫腓联合处前侧或后侧如果有骨碎片在关节间隙处要做清理。1.3.3 术后处理 术后石膏托固定踝关节于功能位4～6周，去石膏托后踝关节非负重功能锻炼。8～1O周后扶拐杖开始部分负重。术后2～3个月取出固定下胫腓联合处螺钉，患肢可以完全负重。2、 结果本组69例患者，全部接受术后随访，随访时间为9～24个月，平均18.2个月。所有患者术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位，踝穴恢复正常，无踝关节脱位或半脱位。根据Meyer和Kumler[3]的踝关节功能评估标准：优，无疼痛，踝关节活动正常；良，剧烈活动后疼痛，30°关节活动丧失。69例中优39例，良20例，一般9例，差1例。总体优良累计59例，优良率为85.51％。3、 讨论3.1后踝骨折的解剖及诊断 1822年,Cooper第一次描述了踝部骨折包括后踝[4]。1932年Henderson[5]对后踝做了定义，是指胫骨关节面后下缘形成的突起，并首先使用三踝骨折这一术语。但这一定义并非实际上的解剖结构，而更是依赖于踝关节侧位片上的骨骼轮廓投影[2]。后踝是指胫骨关节面后下缘形成的突起， 传统上我们把累及整个胫骨后缘的骨折和胫骨后结节的骨折等同起来看作是后踝骨折，实际上内踝的延伸后丘骨折也常在三踝骨折病例中，造成事实上的后踝骨折，并需要以后踝骨折的治疗原则处理[6]。临床上一般通过踝关节侧位的X片来判断后踝骨折块的大小，但后踝骨折内固定的适应症通常是以骨块的大小为基础的，骨块大小需要精确评估，而踝关节侧位片是单平面的，通过侧位片进行评估后踝骨块的大小是不可信的[7]。但由于后踝的主要骨折线与内外踝轴线之间的角度变化范围很大，而且骨折线常常是不规则的，因此无论以任何角度摄片，要通过X片准确评估后踝骨折块的大小及走向几乎不可能的。Ebraheim等采用外旋斜位显示后踝骨折[8]，但在临床上仍然未得到有效验证[2]。胫骨远端横断面CT扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线[2]。因此，根据CT测量胫骨远端天花板水平的后踝主要骨折线与双踝轴的夹角，说明骨折线的走形并不是都与双踝轴平行，不同CT分型有着各自的特点； 根据分型，对进钉点及进针角度选择有重要指导意义， 从而得到骨折块之间的有效加压，使得固定牢固，促进骨折愈合。同时CT可以显示关节内是否有游离骨块， 是否需要摘除， 防止术后关节内游离体的存在，减少创伤性关节炎的发生。用CT扫描对后踝骨折进行研究显示，20%的后踝骨折线延伸到内踝[2]。这种骨折类型内固定最好的手术入路是后内侧入路[9]。尽管本组研究中无明确指标证明骨折大小与预后的相关联系， 但是我们认为有必要对复杂的粉碎性后踝骨折并怀疑有延伸骨折、后踝穴关节面骨折， 进行CT 检查可以确定后踝骨片的面积、大小、部位和骨折的走行，并预检关节面复位质量，指导制定手术入路、固定材料、内固定的方向及具体手术步骤。3.2后踝骨折的治疗 在所有的踝部骨折中，合并后踝骨折的大约占有14%-44%[1,10]。后踝骨折绝大多数是由于扭转暴力引起的，幸运的是许多后踝骨折在腓骨骨折复位后自动复位。1922年Lounsbury和Metz提倡对后踝骨折进行切开复位内固定[11]。普遍认为踝穴的解剖复位和胫距关节接触面积的恢复是踝关节损伤获得好的功能的关键因素。后踝如果不充分复位可能会改变胫距关节的接触面积和关节的生物力学。至于踝关节创伤性关节炎形成最流行的理论是踝关节的不相容性减少了胫距关节的接触面积，理论上就增加了接触应力。胫距关节单位接触面积应力的提高、关节的不稳定以及关节的不相容等因素都可能会引起踝关节创伤性关节炎的形成[12]。虽然如此，后踝骨折块切开复位内固定的手术适应症仍然是有争议的[13]。后踝骨折是由于下胫腓后韧带的牵拉引起的后外侧撕脱性骨折，如果后踝骨折块大于胫骨远端关节面的25%~30%或在外踝复位后仍有2mm的移位，这胫距关节是不稳定的[13]。在尸体上研究显示，后踝骨折复位固定后，下胫腓后联合韧带和踝关节的稳定明显得到提高[14]。临床研究表明三踝骨折，后踝骨折大于关节面的25%到33%，与双踝骨折相比，预后明显变差[15,16]。实际上， 当后踝骨折块大于或等于胫骨骨折关节面的10%时，则需要手术复位和固定后踝骨折[17]。本组病例对后踝全部在直视下进行了固定，恢复了踝穴关节面的平整及踝穴的正常解剖结构，保持了踝关节的稳定。在坚强的固定下能早期功能锻练，对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。参考文献[1] Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R. Fractures of the posterior tibial margin: their role in the prognosis of malleolar fractures[J]. J Trauma. 1989;29:1565-70.[2]Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am. 2006 May;88(5):1085-92.[3] Meyer TL Jr，Kuruler KW．ASIF technique and ankle fracture[J]．Clin Orthop，1980，150：211-216．[4]Cooper AP.On dislocations of the ankle joint.In:Longman,Hurt,Reese,Orme and Brown,E.Cox and Son,eds.A Treatise on Dislocations and on Fractures of the Jiont[J].London:1822:238-357.[5] Henderson MS．Trimalleolar fractures of the ankle[J]．Surg Clin North Am．1932；1 2：867-72．[6] 郁文. 波及踝穴的后踝骨折58例手术治疗的临床疗效分[J]. 中国骨伤,2008,21(1):64-65[7] Ferries JS, DeCoster TA, Firoozbakhsh KK, Garcia JF, Miller RA. Plain radiographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size[J]. J Orthop Trauma. 1994;8:328-31.[8] Ebraheim NA, Mekhail AO, Haman SP. External rotation-lateral view of the ankle in the assessment of the posterior malleolus[J]. Foot Ankle Int. 1999;20: 379-83.[9] Bois AJ, Dust W. Posterior fracture dislocation of the ankle: technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J]. J Orthop Trauma. 2008 Oct;22(9):629-36.[10] Koval KJ, Lurie J, Zhou W, et al. Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J]. J Orthop Trauma. 2005;19:635–639.[11]Lounsbury BF,Metz AR.Lipping fracture of lower articular end of tibia[J].Arch Surg.1922;5:678-690.[12] Van den Bekerom MP, Haverkamp D, Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature[J]. J Trauma. 2009 Jan;66(1):279-84. [13] Hartford JM, Gorczyca JT, McNamara JL, Mayor MB. Tibiotalar contact area. Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament[J]. Clin Orthop Relat Res. 1995 Nov;(320):182-7.[14] Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM,et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J]. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:165-71.[15] Brown TD, Hurlbut PT, Hale JE,et al. Effects of imposed hindfoot constraint on ankle contact mechanics for displaced lateral malleolar fractures[J]. J Orthop Trauma. 1994 Dec;8(6):511-9.[16] Broos PL, Bisschop AP. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results[J]. Injury. 1991 Sep;22(5):403-6.[17] Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, et al. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J]. J Trauma,2002, 53: 55-60.

不同程度的切口问题.这些图片均来自在外院手术的病人;跟骨骨折选择好时机及医生慎之又慎!

1.Pilon骨折：1911年由法国放射科医生Destot首先使用。Pilon在拉丁语中指捣研用的杵。由于胫骨远端和Pilon相象，所以把累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折称为Pilon骨折。2.Maisonneuve骨折(maisonneuve fracture of the fibula,MFF):1840年法国医生Maisonneuve强调外旋在踝关节骨折中的重要作用。把内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）合并腓骨近端1/3骨折称为Maisonneuve骨折。3.Pott 骨折：外踝近端5~7.5 CM骨折，伴有三角韧带撕裂和距骨外侧脱位(或者定义为:凡严重外伤,发生三踝骨折时,踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位)称为Pott 骨折。4.Dupuytren骨折：1819年由法国医生Dupuytren描述。该骨折类似于Pott 骨折。外踝近端6 CM骨折，伴下胫腓联合损伤或者有内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂。它实际是Lauge -Hansen分类中旋前—外旋型 III 度。5.Tillaux骨折：1872年Tillaux首先描述了踝关节外展外旋后，胫腓前韧带胫骨附着部撕脱骨折(胫骨下端腓骨切迹前结节撕脱骨折),也可发生腓骨附着部撕脱骨折。

（一）望诊 1．踝关节肿胀 常见的原因是踝部筋伤、骨折、踝关节结核、骨性关节炎等造成肿胀。 2．足踝部畸形 （1）马蹄足：行走时前足着地负重，踝关节跖屈位，足跟悬起。 （2）仰趾足：行走时足跟着地负重，踝关节保持在背伸位，前足仰起。 （3）内翻足:足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地。 （4）外翻足:足底向外翻转，行走时足内侧缘着地。 （5）扁平足:足纵弓塌陷变平，足跟外翻，前足外展。 （6）高弓足:足的纵弓异常升高，行走时足跟和跖骨头着地。 3．足趾畸形 （1）足趾外翻：足趾向外偏斜合并第l跖骨内翻，第1、2跖骨间隙增宽，第l跖骨头内侧皮下常有增厚的滑囊，常伴有平足。 （2）足趾内翻：足趾向内偏斜，少见。 （3）爪状趾：表现为跖趾关节过伸，趾间关节屈曲，趾背常有胼胝，以第2趾多见。 （4）锤状趾：主要表现为近端趾间关节屈曲畸形。 （5）重叠小趾：为先天性畸形，多为双侧性，小趾叠于第4趾上方。 4．趾甲畸形 （1）嵌甲：趾甲缘生长时嵌入软组织内。 （2）甲下骨疣：由外伤或骨膜炎引起。趾骨骨疣可将趾骨顶起，趾甲逐渐变厚，疼痛加重。 （二）运动检查 1．踝关节背伸 嘱患者坐在检查床边，两膝关节屈曲90°，两小腿悬垂，嘱患者从中立位作踝关节背伸运动，正常可达30°。 2．踝关节跖屈 检查时体位同前，嘱患者作踝关节跖屜运动，正常可达45°。 3．跟距关节内翻 检查时体位同前，嘱患者作足内翻运动，正常内翻可达30°。 4．跟距关节外翻 检查时体位同前，嘱患者作足的外翻运动，正常可达30°。 5．跗骨间关节的内收与外展 检查时医者一手握住患者足跟部，使之保持中立位。另一手握住患者足前部，作内收、外展被动活动，正常的被动内收活动可达2旷，被动外展活动可达10°。正常时此关节无自主的内收和外展运动。 6．第l跖趾关节的屈曲与背伸 此关节屈曲可达30～40°，背伸可达45°。 7．足趾的运动 可通过被动活动检查对照。 （三）触诊 1．骨触诊 先检查内侧，第l跖骨头和第l跖趾关节，再沿足内缘向近端检查足舟骨结节，紧靠足舟骨的近端触距骨头。在内踝远端的后面可摸到距骨内侧结节，注意骨轮廓有无改变，是否有触痛。 触诊足外侧面，沿第5跖骨向近位端触诊第5跖骨粗隆，检查有无肿胀、压痛；检查外踝及其前下方的跗骨窦，指压其深部可触及距骨颈，触诊有无压痛。在距骨的近端检查下胫腓关节有无分离。 足后区检查跟骨，于跟骨跖面内侧，触诊跟内侧结节，触诊其骨轮廓，注意有无压痛。 检查足跖面时，逐个检查跖骨头，有无压痛．注意足前部的横弓是否正常。 2．软组织触诊 在第1跖趾关节的内侧触诊有无皮肤增厚及滑囊，有无触痛。在内踝下方触诊踝关节内侧副韧带，在内踝与跟腱之间触诊胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫神经、（ ）长屈肌腱，注意肌腱和韧带有无触痛，动脉有无搏动减弱，神经有无触痛、麻木。两侧作对比。 于足背部检查胫骨前肌腱、坶长伸肌腱、足背动脉、趾长伸肌腱，注意肌腱的张力，有无触痛及缺损，动脉搏动的强弱。 在外踝的前、下、后方，检查距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带有无触痛。 在足后侧检查跟腱有无触痛。检查跟骨后滑囊及跟腱滑囊有无局部增厚及触痛。 足跖面触诊有无结节和触痛。若足趾有畸形，注意受压部位有无胼胝、鸡眼，有无触痛。 （四）特殊检查 l．挤压小腿三头肌试验 患者俯卧，足垂于检查床边，医者用手挤捏患者小腿三头肌，引起足踝跖屈为正常，若无跖屆活动，提示跟腱断裂。 2．踝关节背伸试验 本试验以鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩。若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，说明比目鱼肌挛缩。若屈膝时踝关节能背伸，伸膝时踝关节不能背伸，说明腓肠肌挛缩。 3．伸踝试验 又称霍曼斯（Homans）试验，检查时嘱患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为本试验阳性。提示小腿有深静脉血栓性静脉炎。 4．前足挤压试验 患者仰卧位，医者用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为阳性征，提示有跖骨骨折。 5．跟轴线测量 患者站立位，若小腿正中线与足跟纵轴一致为正常，若跟骨轴线向小腿正中线外侧或内侧偏斜；表明有足内翻或外翻畸形。 6．足长轴与两踝连线的测量 患者仰卧位，从足跖面检查，足长轴与两踝连线相交，正常时足长轴向胫侧倾斜5°，因此两线相交的外上角正常应为95°。若两线相交成直角者，即为前足外展畸形。 7．足指数测定 足平放桌上，自足最高处到桌面的距离为足弓高度；自足跟到第2趾尖的长度为足长度。 正常足指数=足长度/足弓高度×100≈29～31 扁平足指数小于29，严重者指数在25以下，高弓足指数大于3l。 8．足顶角测定 把第l跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成1个三角形，顶角95°为正常。 高弓足顶角达60°左右，扁平足顶角达105～120°。靠跟骨侧的底角正常为60°，扁平足约在50一55°，高弓足约在65～70°。

功能性解剖足踝部生理解剖足踝部分为后足（hindfoot或rearfoot）、中足（midfoot）、前足（forefoot）三部分。后足是由距骨（talus）和跟骨（calcaneus）组成，是踝关节最重要的部分；中足由7块小骨头组成；前足为跖骨（metatarsus）以下部分。踝关节（Ankle joint）踝关节主要由包围距骨之三个关节面组成：胫距关节（talo-tibial joint），距下关节（subtalar joint），距舟关节（talo-navicular joint）。 踝关节轴线（Ankle axis）距下关节为了要应付行走时足部形状的改变，呈现S形立体交叉的关节面，其关节轴线为从内测前上方向外侧后下方倾斜。因此距下关节的关节活动系主要沿着轴线，自然产生旋前（pronation）和旋后（supination）两种动作。旋前(Pronation) 旋后(Supination)旋前（pronation）=背屈（dorsiflexion）+外展（eversion）+外翻（abduction）旋后（supination）=跖屈（plantar flexion）+内收（inversion）+内翻（adduction）足部纵向参考轴线（Axial reference line）足部之纵向中心轴线，为通过跟骨中点至第二跖骨头中点之直线。 步态动作着地期（Heel strike phase）在足跟着地时，是从跟骨外侧先触地，再向内侧翻转(Lateral-to-medial heel strike)，因为摩擦力的关系，距下关节会从轻微旋后姿势 (supination)转为旋前姿势(pronation)，这种姿势转变主要的作用就是吸收地面的反作用力（吸震作用）。检查鞋子时，足跟外侧通常磨损比内侧多一些，这是正常现象。 站立期 (Stance phase)为了吸收身体的重量与着地的冲击力，会使距下关节产生旋前动作（pronation），促使原来前足内翻（约8度）转而贴向地面，接着足跟轻微外翻，胫骨向内转(tibia internal rotation)。这种距下关节旋前角度的控制，主要是受头与关节面之影响，肌肉控制所占的角色很少。 站立中期 (Midstance phase)此期负重之下肢股骨与胫骨开始外转（external rotation），使距骨产生旋后（supination）动作，最后距下关节回复到正中位置（neutral position）。推进期 (Propulsive period)从足跟离地开始，进入推进期，此时距下关节回复到正中位置。有效率的推进，必须依赖前足和后足之骨关节互锁机制（osseous locking mechanism），互锁的主要位置在跟骰关节（calcaneocuboid joint）及相关韧带。骨盆位移（Pelvic displacement）当两脚交替着地时，骨盆不断位移，主要目的在保持平衡。膝关节外翻（genu valgum）使胫骨在站立期接近垂直地面，这会使重心偏移减少，也同时减少骨盆之位移。大体来说，正常行走时膝盖以下与地面接近垂直，如果从跟骨后方做中垂线，会与小腿下1/3之中垂线平行。距下关节之正中位置（Subtalar Neutral Position）距下关节的正常活动角度，2/3为旋后（supination）约20度，1/3为旋前（pronation）约10度。在俯卧位姿势下，一手握住踝关节前方距骨头两侧凹陷处（内外踝前下方凹窝），一手将足底外侧第四五跖骨向上推至距骨头两侧间隙一致，此时称为距骨下的正中位置（neutral position of the subtalar joint）。站立时下肢之正常角度正常站立时，胫骨呈现内翻角度为4度（tibial varum）。这使鞋垫后跟部需内建4度的原因。编注：不论前足或后足变形，矫正的结果都希望回到4度内翻的正常位置（也就是距下关节之正中位置），所以是否需要人人量身订做鞋垫实在有待商榷！若直接采用足弓大小之内翻4度标准鞋垫，将可以大大缩短制作过程，降低成本，减轻病人负担。前足底面与跟骨中分线垂直。所有跖骨头应在足底同一平面。跖骨头远端会形成一抛物线。正常人行走时双脚外开7度，站立时外开5-18度（Fick angle）。正常成人胫骨股骨角度约5度。注意在幼儿时期，这个角度是会改变的，2岁以前先是内翻，2岁以后变成逐渐外翻，约在4-5岁以后才维持稳定在5度。站立時，體重的50-60％分佈在足跟，40-50％分佈於蹠骨頭。正常行走時，足部負重是體重的1.2倍，奔跑時增為2倍，從60公分高處跳下時，負重高達5倍。行走或跑步時，腳掌會因體重下壓或衝擊而變長（約0.7公分）。内侧足弓的发展内侧弓的发展大约从2岁到7岁，8岁以后发展完毕。3岁至5岁因为有膝关节外翻现象，因此常有足弓过度旋前，这算是正常现象。有些孩童虽然足弓正常，但因脂肪较厚，容易被误认为足弓过低。正常内足弓的发展，有赖下列因素：1. 跟距关节面（Well-developed sustentaculum tali）2. 胫后肌（healthy tibialis posterior）3. 三角韧带（Adequate deltoid ligament）4. Achilles肌腱（Non-constricted Achilles tendon）5. 跟舟下韧带（properly placed inferior calcaneonavicular ligament）

患者，女，33岁，因下楼梯扭伤左踝疼痛1天入院。外院X片：提示左侧腓骨外踝和胫骨后踝骨折。入院后行CT检查CT提示左侧腓骨外踝和胫骨后踝骨折，后踝骨折波及到内踝。术中采用踝关节后外侧入路，一个切口固定的外踝和后踝，再做内侧切口，探查波及到内踝的骨折块，予空心钉固定。术后X片

引言胫骨内侧疼痛综合症并不是一个具体的诊断，它只是用来形容胫骨下三分之一后内侧部分疼痛及触痛症状的代名词，其所包含的问题有：1、胫骨内侧应力综合症2、应力性骨折3、间隔区综合症这些问题普遍见于经常在硬地上跑跳的人士，例如：短跑、长跑、蓝球、排球等项目运动员、健康舞爱好者及古典舞舞蹈家等。简介1、胫骨内侧应力综合症：骨膜、腱鞘、肌肉或骨间膜因为拉伤或机械性刺激产生发炎而引起的病症，一般症状只会在活动时出现，休息时便很快消失。2、应力性骨折：由细微的骨折开始，其后可变成肉眼可见的问题，患者的胫骨一般会有明显的触痛点，症状会于剧烈运动时出现，最后连所有负重活动甚至休息也会疼痛。3、间隔区综合症：当运动时肌肉内的压力增大，使骨膜间隙的隔区（前、外侧、深后及表后）血液循环及组织功能受至阻碍，患者只会在活动时有痛楚，休息时便很快消失，但触痛可能仍然存在；情况严重时，被该间隔区的神经线所控制的地方亦会麻痹或有麻刺感。胫骨内侧疼痛综合症的诱因1、不合适的运动鞋：穿破旧、缺乏足弓保护及避震的运动鞋不能抵消脚跟著力时的重覆震动，增加对骨的应力。鞋前端脚趾关节位置部分要能伸屈自如，否则会增加后间隔区的受力。2、足型及生物力：足部的柔韧性过高或者扁平足都会加强对胫骨后肌（部分负责支持内足弓）的应力，而足弓高则避震能力欠佳，加重胫骨的应力。3、下肢过度内收会增加足部内翻，因而增加了胫骨后肌的活动。足部过度内翻，因而增加了胫骨后肌的活动。足部过度内翻是胫骨内侧应力综合症的主要成因，跑步时髋部外旋及在田径场上转弯时过分倾斜亦会增加瞳部内翻；另外，前足著地的跑姿也会因为下肢增加受震而可能引起胫骨痛症。4、过重及体能状况差：跑步时下肢所受的力度是个人体得的倍数，所以过重的人特别容易患上胫骨痛症。体能状况越差，在同样运动量下，身体的超负荷程度便越大，这些负荷在跑步时大部分是由外侧及后间隔区的下肢肌肉承受。5、肌肉不平衡及热身不足：趾长屈肌、小腿肌肉过紧及或足内附肌过弱会导致胫骨痛症，适当的热身可以增加肌肉的柔韧性及血液运流，否则会加速轻微拉伤及发炎现象。6、训练地面不妥：经常在硬地上跑步会令肌腱劳损，使腓骨及胫骨承受扭力，在高低不平及山路上跑会增加下肢间隔区的应力。7、训练过度：过多及过急的训练容易使运动员患训练过度综合症。治疗1、积极性休息：如果症状严重及患病已久，运动员必需有一段时间的休息，避免进行引起痛楚的活动，但是仍然可以在水中跑步或踏自行车。患应力性骨折者，需要有X光片证实伤口已经愈合才可回复完全正常的训练。2、药物：医生处方的非类固醇性消炎药一般亦有帮助。3、物理治疗：冰敷及电疗可以有镇痛及消炎的功效。另外，物理治疗师亦会因应个别运动员的状况，教授特别的伸展及增强肌力运动。4、鞋垫及运动鞋：拥有避震及纠正足部内反及扁平足功能的鞋垫可以帮助减低症状，换掉破旧的鞋子吧！运动鞋要能适当地支持脚跟及足弓部分。

短趾症(Brachymetatarsia)短趾症，是跖骨的非正常短缩，最多见于第一和第四跖骨，可能是遗传性的、获得性的或医源性的。常并发其他的症状和体征，短趾症出现症状是畸形出现转移性损害或疼痛，虽然有疼痛和畸形，但主要抱怨的是足部的美观。诊断短趾症准确的诊断是短缩的跖骨近端离跖骨头抛物线弧线的距离是5mm或大于5mm。治疗方法（一）非手术治疗 非手术治疗主要包括用药物外洗、外敷减轻症状，或运用跖骨垫等支具减轻症状。非手术治疗无法解决短缩跖骨的畸形。（二）手术治疗1、直接切开植骨延长短缩跖骨。2、通过外固定支架逐步延长短缩跖骨，这样需要的治疗时间较长。